Sunteți pe pagina 1din 6

Lp 6 NGRIJIRI ACORDATE PACIENILOR CU AMPUTAIE A MEMBRULUI/MEMBRELOR INFERIOARE Scopul interveniei kinetice n amputaiile de MI este de a: - educa pacientului pentru a preveni

complicaiile ce pot aprea dup intervenia chirurgical; - de a crea un segment de membru reizdual optim pentru aplicarea unei protez care s asigur independena funcional a pacientului; - dezvolta i menine condiia fizic a pacientului pentru a putea merge cu protez din nou. ngrijirea bontului/membrului rezidual cuprind: A. Msuri igienice - igiena corespunztoare i ngrijirea inciziei. Odat incizia vindecat i suturile ndeprtate, persoana se poate mbia normal zilnic. tergerea se face uor prin tamponare; - masajul bontului edemaiat se face cu micri centripete i cuprind treptat toat masa muscular, avnd ca efect reducerea reticenei pacientului n ceea ce privete atingerea bontului, reducerea edemului, ameliorarea circulaiei i prevenirea aderenelor dup vindecarea inciziei. Vibraiile sunt unele dintre manevrele masajului care au efect de reducere a hipersensibilitii bonului. Masajul se aplic de dou sau trei ori pe zi timp de 10 minute, urmat de aplicarea bandajului elastic; - inspectarea/examinarea bontului prin folosirea unei oglinzi pentru zonele mai puin vizibile, mai ales la cei care prezint tulburri de sensibilitate; - meninerea elasticitii i troficiti pielii, protejarea mpotriva deshidratrii se realizeaz prin folosirea zilnic a unor creme hidratante; - dezobinuirea i interzicerea aplicrii de ctre pacient a unor remedii populare i casnice asupra bontului prin frecare cu suprafee abrazive sau aplicare de diferite substane n vederea nspririi suprafeei acestuia pentru protezare (cu toate c pielea bontului este nevoit s se adapteze presiunii nu exist dovezi c nsprirea ei ar fi benefic)!!!! - pielea poate prezenta afeciuni dermatologice: eczeme, psoriazis, arsuri. Tratamentul acestora cuprinde aplicarea de: radiaii ultravioleta (!aplicate cu precauie n cazul tulb. vasculare), baia cu bule, oxigen hiperbaric i medicaie. B. Bandajarea bontului - exist mai multe metode de bandajare a bontului: rigid, semi-rigid i elastic. - bontul va fi tumefiat/edemaiat dup intervenia chirurgical. Tumefacia/edemul limiteaz amplitudinea de micare articular i poate determina durere. - bandajarea bontului trebuie realizat imediat post-operator. Bandajarea are rol n reducerea edemului post-operator, kinetoterapeutul realizeaz i educ n acelai timp i pacientul n vederea aplicrii bandajelor. - scopul bandajrii este de a forma un bont conic printr-o presiune constant, ferm, uniform de jur mprejurul acestuia, fr a strangula fluxul sanguin; se urmrete reducerea volumului i modelarea bontului pentru a se potrivi mai bine n protez. - cea mai uzitat este bandajarea prin aplicarea de fa elastic. Sunt i alte modaliti de a reduce volumul bontului, cum ar fi pansamentele gipsate i constrictoarelor - osetele compresive, dar bandajele elastice sunt cele mai puin costisitoare, cele mai uor de gsit i cele mai uor de utilizat. Tehnica bandajrii nu este util numai imediat dup operaie, ci i n viitor, ca o modalitate de a preveni i reduce edemul, sau pentru a pregti bontul pentru o nou protez. - bandajul elastic trebuie s fie neted, fr cute sau bride acestea pot crete local presiunea asupra bontului, determinnd o modelare inegal a bontului sau chiar leziuni ale pielii. 1

se realizeaz bandajul bontul n opt, nu circular; bandajarea circular duneaz fluxul sanguin. - aplicarea unor bandaje elastice compresive este aadar permanent, att ziua ct i noaptea, cu excepia situaiilor cum ar fi igiena/splarea bonului sau duul pacientului, inspectarea sa sau aplicarea ex. kinetice, sau mici pauze n care se las cicatricea i pielea s se aeriseasc. - dac faa elastic alunec sau nu este aplicat corect de prima dat, trebuie desfcut i aplicat din nou; - niciodat nu se menine bandajul mai mult de 12 ore fr a-l schimba. Exist mai multe metode de bandajare a bontului. Badajul sau pansarea post-operatorie poate cuprinde: 1. Pansarea rigid imediat dup intervenia operatorie are urmtoarele avantaje: - limiteaz dezvoltarea edemului post-operator al bontului, reducnd astfel durerea postoperatorie i favorizeaz vindecarea rnii; - permite fixarea mai devreme a unei proteze definitive prin reducerea perioadei de timp necesare micorrii bontului; - are configuraia pentru fiecare bont n parte; Dezavantajele majore sunt: - necesit aplicarea cu grij, putnd fi fcut de ctre persoane cu cunotine despre principiile protezrii; - necesit supraveghere atent n timpul etapei de vindecare; - nu permite inspectarea zilnic a inciziei i schimbarea pansamentului. Pansamentul rigid const dintr-un pansament gipsat cu contact total, nfurat n jurul proeminenelor osoase. El limiteaz dezvoltarea edemului (permite circulaie bun la nivelul tegumentului n partea operaiei), diminu durerea i faciliteaz potenialul de vindecare. 2. Pansarea semi-rigid cuprinde utilizarea atelei cu aer care este un recipient din plastic cu perei dublii ntre care se pompeaz aer pn la nivelul dorit de rigiditate, este prevzut cu fermoar i ncadreaz ntreaga extremitate care este acoperit cu un pansament post-operator corespunztor. Avantajele acestui pansament: - controleaz edemul mai bine dect pansamentul elastic dar nu la fel de eficient ca cel rigid; - permite accesul la incizie pentru inspectare; - este relativ ieftin; - poate fi aplicat de majoritatea personalului de ngrijire fr o pregtire special; Dezavantaje: - plasticul produce cldur i umiditate, necesitnd curri dese; - grosimea pereilor umflai cu aer favorizeaz abducia oldului. Sistemul pare s fie mai eficient la pacienii cu amputaie sub genunchi dect la cei cu amputaie deasupra de genunchi. 3. Pansarea elastic este cea mai veche metod de ngrijire. Avantajele majore: - este relativ necostisitoare; - este uor i disponibil; Dezavantaje majore: - controlul relativ slab al edemului; - necesit pricepere pentru aplicare corect; - necesit reaplicare frecvent; - poate aluneca. Un dezavantaj major al bandajului elastic este aadar necesitatea rebandajrii frecvente. Micarea bontului pe aternuturi, flexia i extensia articulaiei proximale i micrile generale ale 2

corpului cauzeaz alunecarea. Personalul de ngrijire, membrii familiei, pacientul precum i kinetoterapeutul trebuie s-i asume responsabilitatea inspectrii frecvente i rebandajrii bontului. Bontul sub genunchi poate fi bandajat corespunztor din poziia aezat, acest lucru este dificil de fcut pentru membrul amputat deasupra de genunchi. Un bandaj eficient va asigura presiune distal i va permite mobilizarea articulaiei proximale. Capetele bandajului trebuie fixate cu band adeziv mai degrab dect agrafe care se pot desface i produce leziuni. Bandajul sub genunchi (fig. 1) 2 bandaje de 10 cm sunt de obicei suficiente pentru a bandaja bontul sub genunchi. Dei un bandaj elastic nu ofer la fel de mult presiune ca i un pansament rigid, trebuie folosit ct mai eficient posibil pentru a mpiedica dezvoltarea edemului, el trebuie s fie ferm ca s comprime esuturile moi. Primul bandaj pornete de la condilul lateral sau medial tibial, se duce diagonal peste suprafaa anterioar a bontului pn la captul distal. Bandajului trebuie s acopere linia de mijloc a inciziei n plan antero-posterior. Bandajul este continuat n diagonal peste suprafaa posterioar apoi napoi peste prima rsucire, ca o ancor. Acum se poate alege: bandajul poate fi dus direct peste punctul de ncepere, deasupra rotulei, sau poate fi adus n diagonal peste partea anterioare a bontului, dedesubtul rotulei, n form de X. Ultima variant este util mai ales n cazul bonturilor lungi. O rsucire n ancor peste coapsa distal se face asigurndu-se c bandajul nu acoper rotula i nu este strns n jurul coapsei distale. Dup o singur rsucire n ancor deasupra genunchiului, bandajul este readus n jurul condilului medial opus i apoi n jos ctre marginea distal a bontului. Un capt al bandajului trebuie s se suprapun peste bandajul de pe linia median a inciziei cu cel puin 1,5 cm pentru a asigura sprijinul adecvat al marginii distale. Modelul n 8 este continuat pn la terminarea bandajului. Bontul trebuie acoperit n ntregime aplicndu-se o presiune ferm i egal. Modelul este de obicei de la proximal la distal i napoi la proximal, pornind de la condilii tibiali i acoperind ambii condili precum i tendonul patelar. Rotula este lsat de regul liber pentru a facilita micarea genunchiului, dei n cazul bonturilor extrem de mici este necesar acoperirea ei pentru o suspensie mai bun. Dac este nevoie al doilea bandaj este realizat ca i primul, cu excepia faptului c se ncepe de la condilul tibial opus primului bandaj. Bandajul deasupra genunchiului (fig. 2) n cazul majoritii membrelor reziduale, 2 bandaje de 15 cm i unul de 10 cm vor acoperii corespunztor membrul. Pacientul se afl n poziie de decubit heterolateral (permind accesul terapeutului sau membrului familiei la bont. Este dificil auto-bandajarea din poziia aezat. nti se folosesc bandajele de 15 cm, primul bandaj ncepe de la plica inghinal i este adus n diagonal peste suprafaa anterioar pn la colul lateral distal, apoi n jurul captului bontului i n diagonal pn la creasta iliac i n jurul oldurilor n spic. Bandajul este nceput medial astfel nct s fie facilitat extensia oldului. Dup ntoarcere n jurul oldurilor, bandajul este nfurat n jurul prii proximale a bontului pn sus la plica inghinal apoi din nou n jurul oldurilor. Ducerea bandajului n jurul prii mediale a bontului pn sus la plica inghinal asigur acoperirea esutului moale n zona adductorului i reduce posibilitatea rostogolirii adductorului, complicaie care poate afecta purtarea confortabil a protezei. Primul bandaj este fixat cu band adeziv. Al doilea bandaj de 15 cm se nfoar la fel ca i primul doar c ncepe puin mai lateral i are rolul de a acoperii orice zon care nu fost acoperit de primul bandaj. Bandajul de 15 cm este folosit pentru a exercita cea mai mare presiune n zonele mediale i distale ale bontului. Bandajele elastice sunt aplicate cu presiune/strns nc de la nceput. Ele pot fi nfurate direct peste un pansament post-operator a.. bandajarea poate ncepe imediat dup intervenie. Se aplic un pansament de tifon pe incizie apoi bandajul compresiv. Pacientul trebuie s nvee s-i aplice singur de ndat ce ngrijirea rnii nu mai este necesar. Multe persoane vrstnice n special cele cu amputaii deasupra de genunchi nu au echilibrul i coordonarea necesar bandajrii corespunztoare a bontului. Bandajul controleaz edemul mai eficient dac se folosete ct mai puin tifon pe bont. Cteva comprese de tifon aezate doar pe incizie ofer protecia necesar fr a compromite efectul bandajului. 3

Trebuie evitate cutele sau ndoiturile deoarece pot cauza presiune excesiv asupra pielii, mai ales peste un pansament moale. Constrictoarele - sunt ca nite osete din bumbac ntrit cu fibre de cauciuc; sunt de form conic i mrimi variate. Constrictoarele reprezint o alternativ a bandajului elastic i se folosesc pentru a controla edemul bontului. Constrictoarele sub genunchi se ruleaz pe bont i este fcut s se auto-susin. Persoanele cu coapse grele pot avea nevoie de suspensie suplimentar cu jartiere sau centur de talie. Dei se aplic mai uor dect bandajele exist controverse n aplicarea/purtarea constrictoarelor; ele asigur o descretere a volumului bontului, sunt costisitoare i trebuie schimbate pe msur ce volumul bontului se modific. C. Posturrile i meninerea amplitudinii de micare articular - un alt obiectivul major al programului post-operator este prevenirea complicaiilor secundare cum ar fi contracturile i limitrile amplitudinii de micare articular . Acestea se pot dezvolta ca urmare a dezechilibrului muscular sau a tensiunii fasciale, dintr-un reflex de retragere protectiv n flexie a oldului i genunchiului, ca urmare a pierderii stimulri plantare (n extensie) sau ca rezultatul unei poziionri greite. Astfel dup amputaie muchii de la nivelul segmentului de membru restant i din vecintatea acestuia se scurteaz, plasnd articulaia ntr-o poziie flectat. - se va avea n vedere schimbarea poziiei n pat din 2 n 2 ore pentru prevenirea escarelor; - n cazul meninerii unor poziii incorecte apar contracturi i retracturi musculare, n special pe musculatura flexoare a coapsei i flexoare a genunchiului ducnd la flexum de genunchi i old; acestea pot face dificil protezarea, sau pot chiar mpiedica o protezare satisfctoare. - n timpul poziiei de DD n pat, se vor evita anumite poziii, ca de exemplu instalarea unei perne sub genunchi n cazul amputaie de gamb sau ridicarea MR pe o pern n amputaia de coaps. Dei este o postur procliv, eficient pentru prevenirea edemului poate duce la dezvoltarea flexumului de old (fig. 3). - este CI meninerea poziiei de DD cu membrul rezidual n abducie pentru a preveni contractura pe abductori (fig. 3); - n timpul ederii n scaunul rulant pacientul poate folosi un dispozitiv ataat scaunului rulant care s menin bontul de sub genunchi n extensie(fig. 3); - n cazul amputaiilor deasupra genunchiului se vor practica mobilizri n toate planurile i axele la nivelul oldului, mai ales n extensie i abducie. - n fiecare zi se adopt de mai multe ori pe zi, pentru 10-15 minute, poziia de DV punndu-se pe od un sacule de nisip, prevenindu-se astfel contractura pe flexorii oldului i flexumul de od; - n cazul amputaiei sub genunchi se vor practica micri n toate planurile i axele la nivelul oldului i genunchiului mai ales n extensie; - pentru prevenirea flexumului de genunchi se adopt de mai multe ori pe zi, meninndu-se 10-15 min., poziie de aezat cu membrul rezidual pe un scaun, astfel nct acesta s fie n continuarea coapsei, aplicndu-se scule cu nisip pe partea anterioar pentru a ntinde musculatura posterioar. D. Programul kinetic - este individualizat i cuprinde ex. de cretere a forei i coordonrii. Gradul de durere, pansamentul post-operator i vindecarea inciziei vor determina momentul cnd se vor putea ncepe ex. pt. extremitatea afectat. - pre-operator i imediat dup intervenie ex. izometrice pe cvadriceps i m. fesieri; ex. active i rezistive pt. extremitatea inferioar neafectat, trunchi i extremitatea superioar (tricepsul brahial, musculatura umerilor); tehnici FNP n funcie de tolerana pacientului, atta timp ct se evit stresul i traumatizarea membrului afectat; 4

- imediat dup operaie i pn la vindecarea inciziei sunt indicate doar ex. uoare active la nivelul articulaiei proximale inciziei. Este CI ntinderea sau tracionarea zonei de incizie. Dac pansamentul post-operator limiteaz micarea articular, se pot ncepe contraciile izometrice. - se urmrete mobilizarea timpurie care vizeaz atingerea independenei n ceea ce privete mobilitatea n pat, adoptarea poziiei verticale ct mai precoce, transferurile; mobilitatea n pat va urmrii protejarea bontului de orice traum; de ex. pacientul trebuie sftuit s nu mping n bont cnd se ntoarce de pe o parte pe alta sau cnd se ridic n aezat; - realizarea unui program de ex. de reeducare propriu-zis pentru muchii ce controleaz bontului cu rol de meninere sau cretere a forei musculare; extensori i abductorii oldului i extensorii i flexorii genunchiului sunt cu deosebire importani pentru mersul cu protez. - realizarea unui program de ex. pentru creterea forei membrului inferior sntos pentru mers; - realizarea unui program de exerciii de cretere a forei musculaturii MS necesar transferurilor, deplasrii cu scaunul rulant, folosirii crjelor sau cadrului, - programul kinetic de ex. va viza i indicai de practicare a acestora la domiciliu: extensia bontului din poziie de DD cu o pern sub bont; abducia i adducia oldului din DL; ex. pt. toate micrile i creterea forei musculaturii oldului pt. amputaii sub genunchi; - ridicarea din DD n aezat, din aezat n ortostatism pe mijloacele de asisten i transferul n scaunul rulant sunt preliminariile activitilor de antrenare a mersului de mai trziu. Reluarea ortostatismului ntre barele paralele este util pentru rectigare/antrenarea echilibrului n poziie ortostatic. - muli pacieni cu amputaie unilateral prezint dificulti n adaptrile la modificrile Cg. Ex. din poziia aezat vor urmrii creterea stabilitii prin tehnici FNP i ex. de dezechilibrare. - transferul pacientului din pat n scaunul rulant independent se realizeaz prin poziionarea scaunului rulant de partea MI indemn, se blocheaz frnele, se scoate suportul pentru brae, o mn se aeaz pe crucior iar cealalt pe marginea patului, se flecteaz trunchiul anterior trecndu-se greutatea corpului pe MI indemn, se pivoteaz i se transfer corpul n crucior; E. Mersul/ambulaia amputatului Reeducarea mersului se poate ncepe precoce, pacientul cu amputaie unilateral la extremitatea inferioar poate deveni destul de independent folosind mersul de tip balans prin utilizarea a dou crje (mersul n 2 timpi vezi lp. reeducarea mersului cu 2 crje) sau mersul cu cadru mobil (mersul n 2 timpi - vezi lp. reeducarea mersului cu cadru). Deplasarea cu ajutorul cadrului mobil/fix este din punct de vedere fiziologic i psihologic mai benefic dect cea prin utilizarea scaunului rulant, dar cadrul fix/mobil trebuie folosit doar dac pacientul nu poate nva s se deplaseze cu 2 crje sau n timpul perioadei de pre-protezare. De asemenea utilizarea doar a mersului asistat de cadru fix sau mobil limiteaz accesibilitatea amputatului n deplasarea pe scri. Dificultile reeducrii mersului cu crje sunt determinate de vrsta naintat, tulb. de echilibru i coordonare, rezistena (fitnessul) sczut. Mersul cu crje este o etap pregtitoare mersului cu protez ns mersul cu crje fr protez necesit un consum energetic superior fa de mersului cu protez. Folosirea mijlocului de asisten presupune un consum enegetic cu 65% mai mare dect normal. Acest consum variaz n raport cu nivelul amputaiei: amputaia unilateral la nivelul 1/3 inferioare a gambei consum suplimentar cu 20%; amputaia bilateral la nivelul 1/3 inferioare a gambelor - consum suplimentar cu 40%; amputaia unilateral la nivelul 1/3 inferioare a coapsei consum suplimentar cu 60-70%; amputaia bilateral la nivelul 1/3 inferioare a coapselor consum suplimentar cu 200%. Toate persoanele cu amputaie la extremitatea inferioar trebuie s nvee o form de ambulaie fr protez pe timpul nopii sau cnd proteza nu este folosit din mai multe motive. Ridicarea din pat cu ajutorul cadrului de mers presupune aezarea cadrului anterior la lungimea unui pas, piciorul indemn se aeaz cu clciul uor n spatele planului genunchiului, se sprijin mainile pe cadru i se flecteaz trunchiul anterior mpingnd n MS i MI indemn. 5

Mersul protezatului Mersul amputatului de MI protezat nu poate fi dect anormal, cci proteza cea mai perfecionat nu poate compensa dect parial pierderea elementelor indispensabile mersului normal. Obiectivul este s mpiedicm ca anomalii suplimentare s amplifice performanele unui mers deja anormal. Numeroasele perfecionri aduse protezelor ajung s compenseze: - pierderea muchilor piciorului, gleznei i genunchiului, sistemul cu resort al gleznei permite atingerea solului cu clciul, genunchiul protezei s compenseze rolul stabilizator al cvadricepsului, iar rapelul de extensie al genunchiului s nlocuiasc cvadricepsul n rolul su de accelerator al oscilaiei. La amputaii de gamb, cu o protez bine adaptat, mersul pe teren plat este practic normal. Blocul talonier i antepiciorul elastic permit o rulare satisfctoare a piciorului. Mersul se face cu o flexie mai accentuat a oldului i genunchiului pentru desprinderea piciorului de pe sol. Dac piciorul protezei nu dispune de mecanismele indicate, se constat o oarecare rigiditate a membrului i absena propulsie dup perioada de sprijin, ceea ce antreneaz o scurtare a pasului chioptarea. La amputai de coaps cu aceleai condiii de mers cnd sprijinul pe ischion este efectiv, faza de sprijin n mers este destul de apropiat de normal. n faza de oscilaie, degajarea extremitii membrului solicit o ridicare a bazinului sau o flexie mai mare a oldului.