TRADUCCION RICARDO ALVAREZ N FONOAUDIOLOGO (JOURNAL OF VOICE ) La fatiga vocal y su relacin con hiperfuncin vocal.

NANCY PEARL SOLOMON Walter Reed Army Medical Center, Washington, DC USA Resumen Este artculo revisa la literatura actual sobre la fatiga vocal y considera su posible relacin con hiperfuncin vocal. La fatiga vocal se define por sus sntomas. En concreto, el usuario percibe un aumento de esfuerzo fonatorio de la voz con el tiempo, que pueden ser acompaada de disminucin de la funcin fonatoria. La fatiga vocal se puede presentar como un estado puro, de tal manera que no existe etiologa especfica evidente, o como componente de otros trastornos de la voz. Las bases subyacentes de la fatiga vocal parecen incluir los efectos neurofisiolgicos y biomecnicos de largos perodos de la fonacin. Tambin puede ser una funcin de las estrategias utilizadas para adaptarse a largos perodos de la fonacin, tales como el uso de excesiva tensin muscular y la postura subptima de las cuerdas vocales. Los estudios que han tratado de identificar las respuestas que son observables de forma fiable asociada con la fatiga vocal se han reunido con avances limitados, pero los ltimos en la metodologa de la investigacin son alentadores. Esta revisin se refiere a los enfoques actuales del estudio de la fatiga vocal, especialmente en cuanto a seleccin de los sujetos, las variables de diseo, y las variables de medicin. Los estudios futuros deberan abordar la relacin entre la fatiga vocal y otros trastornos de la voz, las diferencias en las respuestas individuales a las tareas de carga vocal, y la evaluacin diferencial y el tratamiento de los procesos neuromusculares, biomecnica, y el centro involucrado en la fatiga vocal. Palabras clave: Fatiga vocal, hiperfuncin, esfuerzo, carga vocal. Introduccin La fatiga ha sido ampliamente estudiada como una construccin fisiolgica, psicolgica y patolgica en la documentacin, relativa a todo el cuerpo, la postura, y la integridad fsica en la actividad. Ha sido menos estudiado en el mbito de la produccin del habla con una notable excepcin: fatiga vocal. La fatiga vocal ha sido un interesante y persistente mbito de estudio en el mbito clnico, y hay una atencin en la literatura cientfica acerca de este tema. Los objetivos principales de este artculo es describir la naturaleza de la fatiga vocal basado en la literatura terica y emprica actual, y considerar los enfoques para el estudio de la fatiga vocal con nfasis en la seleccin de la poblacin y variables de diseo. A lo largo de esta revisin, se considerarn las conexiones entre la fatiga vocal y hiperfuncin vocal, es decir, si hiperfuncin vocal causa fatiga vocal, si es una consecuencia de la fatiga vocal, o es independiente de la fatiga vocal. La naturaleza de la fatiga vocal

Tradicionalmente, el trmino de fatiga vocal ha sido utilizado e implcitamente entendido. Sin embargo, ha eludido una definicin universalmente aceptada. La mayora de la gente tiene un sentido interno de lo que la fatiga vocal es, existen individuos que dicen saber cmo se sienten. Sin embargo, una definicin operativa es necesaria para ayudar a unificar la literatura, perfeccionar las metodologas de investigacin, y permitir la comparacin de datos a travs de laboratorios. Esta revisin tiene en cuenta el sello de la fatiga vocal para el auto-informe de un mayor sentido de esfuerzo con la fonacin prolongada, si existe o no funcin fonatoria observable. Desafortunadamente, las acciones exteriores vlidas para identificar la aparicin o la presencia de fatiga vocal no han sido aclaradas aun. En consecuencia, los oyentes no tienen conocimiento de la presencia de fatiga vocal, sino por el informe del usuario de la voz. La fatiga vocal puede ocurrir en relativo aislamiento, y por lo tanto se considera una ''pura'' condicin. Adems, puede ser, y con frecuencia es, reportado como un componente de otros trastornos de la voz. Por lo general, fatiga vocal se define clnicamente por sus sntomas. Los sntomas, como se identifica mediante una encuesta las personas con fatiga vocal, incluyen (1) el aumento esfuerzo vocal y el malestar, (2) Gama de paso reducido y flexibilidad, (3) reduccin de la proyeccin vocal o el poder, (4) reduccin del control de calidad de voz, (5) un aumento en los sntomas durante todo el da hablando, y (6) mejora despus de descansar (Colton, Casper, y Leonard, 2006; Gotaas y Starr, 1993; kitch y Oates, 1994; Stemple, esmalte, y Klaben, 2000). Los informes del deterioro de la funcin vocal a travs del tiempo, tales como las que aparecen como sntomas del 2 al 4, son comnes, aunque los oyentes no identifican de forma fiable dichos cambios. Es posible que el odo bien afinado puede or cambios sutiles que sobrevienen con la fatiga vocal, aunque esta observacin no es suficiente para un adecuado diagnstico. Tambin se podra deducir de estos sntomas que los cambios se pueden medir acsticamente. Sin embargo, la investigacin no ha logrado hasta la fecha identificar los marcadores coherentes acsticos de la fatiga vocal . Los resultados de los anlisis de imgenes de aerodinmica y laringoscopia son un poco ms alentador, pero no son especficos o suficientemente fiables para ser considerador como marcadores de la fatiga vocal. Debido a que la fatiga puede ocurrir a pesar de una laringe de apariencia normal y una voz que suena normal, hay que confiar en el informe del usuario de la voz, de un mayor esfuerzo con el continuo uso de la voz y el alivio de los sntomas despus de descansar, para el diagnstico de la fatiga vocal. La fatiga es clsicamente definida como la incapacidad para continuar una tarea en un nivel predeterminado (Edwards, 1981), por lo que el momento de la fatiga se produce cuando el rendimiento cae por debajo de ese nivel. Tareas de resistencia capitalizan este concepto. Al levantar pesas o apretando un dinammetro, es sencillo identificar el momento de la fatiga, cuando outputs neuromusculares (fatiga perifrica) y/o la motivacin (Fatiga central) no es adecuada para continuar la tarea. Decrecimientos en el desempeo vocal son ms difciles de identificar debido a la dificultad para determinar un parmetro en particular que cambia constantemente. Debido a que un fracaso del momento vocal no ha sido fiablemente identificado, algunos investigadores han rehuido utilizando el trmino fatiga vocal en sus escritos. En su lugar, se puede describir la actividad o tarea que se espera para conducir a la fatiga vocal. Las descripciones incluyen ''tarea vocalmente fatigosa, ''uso prolongado de la voz, ''desafo vocal o carga vocal. Algunos autores describen el deterioro de la funcin vocal que puede ocurrir con fatiga vocal, como desgaste vocal (Sapir, 1993; Sivansankar y Fisher, 2003). Es opinin de este autor que el trmino de fatiga vocal debe mantenerse en la clnica y en la literatura de investigacin. La historia ha demostrado que claramente existe como un fenmeno clnico separado o combinado con los signos de la patologa vocal o disfona. Una mejor

comprensin del fundamento base o bases de fatiga vocal mejorar nuestra capacidad para evaluar y tratar este trastorno de la voz. Tres estudios recientes han ofrecido definiciones tiles que servirn como punto de partida para la discusin que sigue. Welham y Maclagan (2003) definen la fatiga vocal, en una definicin adaptada de la dada por Scherer et al. (1991), como adaptacin vocal negativa que ocurre como consecuencia del uso prolongado de la voz (p. 22). Ellos describieron adaptacin vocal negativa como ''un concepto perceptivo, acstico o fisiolgico, lo que indica cambios no deseado o inesperado en el estado funcional del mecanismo de la laringe (p. 22). Esta definicin hace hincapi en los cambios en la manera de producir la voz. Vilkman (2004) define la fatiga vocal como ''un trmino subjetivo, que se refiere a sensaciones negativas relacionadas con la expresin (p. 222), que hace hincapi en la percepcin de s mismo de la fatiga. McCabe y Titze (2002) capitalizados en una definicin bien aceptada de la fatiga de la literatura de kinesiologa y fisiologa (y Enoka Stuart, 1985, 1992), que incluye tanto la percepcin de uno mismo y las consecuencias observables de comportamiento de la actividad fsica prolongada, en su definicin: ''un aumento progresivo del esfuerzo de la fonacin acompaado de una disminucin progresiva de las capacidades fonatorias''(p. 357). Los conceptos planteados por estas definiciones frente a las potenciales contribuciones de los mecanismos neurofisiolgicos, tanto a nivel central y perifrico, as como contribuciones biomecnica a la fatiga vocal. Los posibles mecanismos que contribuyen a la fatiga vocal La gnesis de la fatiga no es clara, pero, como Titze afirm en 1983, varios factores biomecnicos y neuromusculares son los candidatos. Estos incluyen la fatiga de los msculos respiratorios y la laringe, la fatiga de los tejidos no musculares de las cuerdas vocales, y cambios en las propiedades viscosas de las cuerdas vocales. Estos factores son intervenciones perifricas, es decir, que afectan los nervios perifricos y su interfaz con msculos, as como las propiedades biomecnicas de los pliegues vocales. Otros factores son intervenciones centrales, y por lo general entran en la categora de central o fatiga mental. Se trata de la autopercepcin del mayor esfuerzo que puede ocurrir con actividad prolongada. La fatiga neuromuscular. La fatiga en el sistema nervioso perifrico y los msculos que inerva puede ocurrir cuando los msculos estn activos durante perodos prolongados, sobre todo en niveles altos. Uno podra imaginar que los msculos de las vas respiratorias y del sistema fonatorio pueden fatigarse y contribuir al deterioro de la funcin vocal o la percepcin de un aumento de esfuerzo vocal. El estudio de la fatiga muscular respiratoria se ha motivado principalmente por trastornos como la apnea del sueo y sndrome de muerte sbita del lactante, y por cuestiones relacionadas con el ejercicio. Esta literatura, en general, ha demostrado es poco probable que los msculos respiratorios se fatiguen, a menos que ejercicios de cuerpo entero se realizen con esfuerzo excesivo (vase la revisin de McKenzie y Bellemare, 1995). La mayora de las actividades vocales no exigen al sistema respiratorio significativamente, a pesar de que ciertos atletas vocales hagan uso toda la gama de la capacidad respiratoria (Watson y Hixon, 1985). Los msculos intrnsecos larngeos del ser humano son los principales resistentes a la fatiga, basado en estudios histoqumicos. De hecho, la gran mayora de las fibras de los msculos intrnsecos de la laringe humana son resistentes a la fatiga (Tipos I y IIa) en lugar de fatigables (tipo IIb o de otras fibras hbridas) (Claassen y Werner, 1992; Rodeno, Snchez-Fernndez, Y Rivera Pomar, 1993, Wu, Crumley, Armstrong, y Caiozzo, 2000). Hay una cierta diferenciacin

entre los msculos intrnsecos de la laringe en este sentido. Por ejemplo, el msculo cricoaritenoideo posterior, especialmente el compartimento vertical, tiene una mayor proporcin de contraccin lenta, no fatigables (O altamente resistentes a la fatiga) fibras de Tipo I, que el msculo tiroaritenoideo (TA) (Brandon et al. 2003). Curiosamente, la resistencia a la fatiga en estos msculos , reflejada por la proporcin de fibras de tipo I y de tipo II, es considerablemente mayor en los seres humanos que en otros animales preparativos, incluido el perro, gato, y cerdo, especies que suelen utilizarse como modelos animales para la comprensin de la funcin larngea. (Mascarello & Veggetti, 1979; Wu et al., 2000). La clasificacin histoqumica del tipo de fibra le permite a uno hacer inferencias in vivo sobre el funcionamiento de los msculos, pero para estar seguro acerca de esa funcin, los msculos deben ser estudiados directamente. Usando una preparacin canina, Cooper y Rice (1990) estimularon elctricamente el nervio larngeo recurrente por 30 60 minutos en siete perros anestesiados, y documentaron el aumento de la fuerza incial, pero poco cambio a largo plazo en la contraccin de la tensin del msculo TA. Esta resistencia a la fatiga en la laringe canina ofrece an ms fuertes pruebas inferenciales de resistencia a la fatiga en la laringe del ser humano, dada la mayor proporcin de fibras de tipo I del msculo en humanos que en la laringe canina. Un prometedor mtodo para indicar fatiga en los msculos de despierto, en humanos intactos consiste en determinar un cambio en el espectro de la seal de EMG. Debido principalmente a la disminucin de la velocidad de conduccin de las fibras musculares, disminuye el espectro de la frecuencia media o la mediana de la EMG (conocido como compresin espectral) despus de las contracciones sostenidas. Basado en la seal de EMG obtenidos a travs electrodos via intramuscular, Boucher, Ahmarani, y Ayad (2006) documentaron la compresin espectral con el tiempo en los msculos cricoaritenoideos laterales (ACV) en siete usuarios de la voz inexpertos. Para la fatiga de la voz, los sujetos leen en voz alta durante 3 minutos cada 12-15 minutos por 12 a 14 horas. Curiosamente, la compresin espectral no fue lineal, sino que la frecuencia alcanz 5.5-8 horas despus de comenzar el estudio y cay por debajo de los valores iniciales ms all de ese tiempo. Este ambicioso estudio proporciona la primera evidencia conocida publicada de la fatiga de los msculos larngeos en forma activa en la fonacin de los seres humanos. Los estudios futuros tambin deberan incluir control en sujetos que no participan en actividades de carga vocal. Esto ayudar a revelar cambios naturales en el espectro de EMG durante todo el da, y los posibles efectos de la prolongada colocacin por va intramuscular de los electrodos de alambre fino, que podra ser agravado por las perturbaciones mecnicas impuestas por el movimiento del cuerpo y la deglucin. En conjunto, la literatura disponible hasta la fecha indica que los msculos del sistema respiratorio y fonatorio son altamente resistentes a la fatiga, tal vez menos si la actividad tiene lugar durante muchas horas. Se debe sealar que la neurona motora inferior y la unin neuromuscular no estn tpicamente implicadas como loci de la fatiga perifrica, a menos que se produzca un particular proceso de la enfermedad, como la miastenia gravis. (Chang, Lee, y Kuo, 2004; Mao et al, 2001.; Montero-Odasso, 2006). Las adaptaciones neuromusculares que pueden contribuir a fatiga vocal son la posicin externa de la laringe y la postura interna de las cuerdas vocales. La actividad muscular de tirar puede ejercer fuerzas sobre estructuras de la laringe que podran alterar la posicin vertical de la laringe en el cuello y el incremento del apoyo global y la rigidez de la laringe. La tensin excesiva de los msculos intrnsecos de la laringe pueden resultar de la co-contraccin de los msculos agonistas, tales que ms aductores larngeos son reclutados de lo necesario, o msculos antagonistas, ejerciendo as fuerzas aductoras y abductoras o alargando las cuerdas vocales y acortando fuerzas simultneamente.

Si tal ineficiente es el uso de la contraccin muscular se espera que conduzca a la fatiga vocal, con su consiguiente incremento del esfuerzo fonatorio, disfona o la tensin muscular (MTD), con su caracterstica calidad vocal tensa. Angsuwarangsee y Morrison (2002)postulan la hiptesis de que la tensin excesiva en los msculos extrnsecos de la laringe conduce a un aumento crnico del tono muscular y posicin anormal de la laringe. Ellos examinaron 465 pacientes con trastornos de la voz por tensin muscular extrnseca larngea, y encontr una relacin significativa entre la tensin del msculo tirohioideo la y el MTD (llamado disfona de mal uso muscular en su paper). El posicionamiento de los cartlagos aritenoides durante la fonacin determina la anchura glotal. La mayora de la configuracin eficiente las cuerdas vocales para la fonacin aparece cuando las cuerdas vocales estn apenas aducidas (Lucero, 1998; Verdolini y Titze, 1995). Cuando las cuerdas vocales estn muy comprimidos medialmente o notablemente abducidas, la fonacin se espera que sea realice con ms esfuerzo, lo que conduce a la fatiga vocal. Medidas directas de fuerzas aductoras interaritenoideas en los seres humanos son difciles de obtener, pero los datos limitados indican que la fuerza de contacto entre las cuerdas vocales es mayor a tonos ms bajos, los resultados de sonoridad vocal son equvocos (Hess, Verdolini, Bierhals, Mansmann, y Gross, 1998; Yamana y Kitajima, 2000). La fuerza de contacto da una indicacin general de la activacin de la aduccin muscular. Adems, los movimientos larngeos de abduccin y aduccin que se producen durante el habla (por ejemplo, consonantes fonas y las inhalaciones rpidas entre las frases) podan ser fatigantes. Titze, Hunter, y Svec (2007) determin que durante un da de trabajo de un profesor, la voz se activa y desactiva alrededor de 20.000veces.Cada una de estas maniobras requiere medidas neuromusculares para la aduccin y abduccin de los pliegues vocales. Fatiga del tejido no muscular y viscosidad. La ftiga mecnica no es un tema comn en la literatura kinesiolgica, pero es un tema importante en el material de las ciencias. Este tipo de fatiga refleja la cantidad de cepa (una medida de alargamiento o deformacin) que un material puede soportar antes de descomponerse. La fatiga es el dao estructural que resulta de la progresiva la tensin (fuerza por unidad de rea) impuestas por la tensin en el material. Debido a que la laringe est cubierta por flexible, tejidos no musculares, y se somete a frecuentes y rpidas vibraciones, la fatiga biomecnica es muy pertinente. La mucosa de las cuerdas vocales se somete a la tensin mecnica en cada ciclo de oscilacin de las cuerdas vocales durante la fonacin, debido a su deformacin de la lmina propia y el esfuerzo cortante ejercida en los extremos de los tejidos (es decir, la mcula flava). Esfuerzo de traccin se aplica ms a los tonos altor debido a la prolongacin antero-posterior de las cuerdas vocales a travs de la accin de los msculos cricotiroideos. La aproximacin de las cuerdas vocales en el proceso vocal de los cartlagos aritenoides puede crear la tensin del contacto y el contacto de la vibracin de partes de las cuerdas vocales crea inercia. Titze (1994) examin los diversos tipos de mecnicas y su contribucin probable durante la fonacin. Evidentemente, la fatiga del tejido no muscular puede daar la mucosa larngea, pero las magnitudes y duraciones de las distintas tensiones estn an indeterminadas. Los estudios que evalan la fonacin continua a lo largo de largos periodos de prueba han encontrado que la fonacin se produce entre 17 - 40% del tiempo durante una jornada de trabajo de un docente, con la media de estudios de aproximacin del 25% (Masuda, Ikeda, Manako, y Komiyama, 1993; Sala et al, 2002.; Granqvist, Hammarberg, y Szabo, 2002). En una jornada de 8 horas, esto equivale a 2 horas de voz. Para profesoras mujeres, entonces, con una frecuencia media fundamental de 200 Hz, las cuerdas vocales que vibran en el orden de 1,4 millones de veces durante un da de enseanza (Titze et al, 2007.; Vilkman, 2004). Estos ciclos frecuentes que involucran aproximacin y separacin de los tejidos ofrecen muchas oportunidades para el estrs y la tensin biomecnica. Sin embargo, los perodos de silencio frecuentes entre episodios fonatorios ofrecen importantes oportunidades para la recuperacin. Otra caracterstica no muscular de los tejidos de las cuerdas vocales es el de la viscosidad. La

viscosidad se refiere a la resistencia de un lquido o semi-lquido fluya. La viscosidad de los tejidos es afectada por la composicin de la matriz extracelular de la cuerda vocal y microambiente. Las propiedades viscosas de las cuerdas vocales van a permitir que lubricacin y absorcin de impactos. La evidencia indica que tanto hidratacin interna (sistmica) y externa (superficial) afectan la funcin vocal (Fisher et al. 2001; Sivasankar y Fisher, 2002; Verdolini et al. 2002; Verdolini, Titze, y Fennell, 1994; Yiu y Chan, 2003), y las personas que ya experimentan fatiga vocal pueden ser particularmente susceptibles a problemas de la voz de hidratacin reducida (Sivasankar y Fisher, 2003). Prolongadamente, la fonacin aguda puede conducir a una mayor prdida de energa por friccin, el aumento de la disipacin de calor y aumento de la viscosidad del tejido (Cooper y Titze, 1985). Sin la normal flexibilidad de los tejidos vocales, el estrs y la tensin en los tejidos tienden a exacerbar la fatiga de los tejidos. La importancia de la biomecnica no muscular, las propiedades de la funcin vocal hace que el estudio de fatiga vocal sea ms complejo que el estudio de la fatiga en otros msculos esquelticos. El sentido del esfuerzo. Adems de los sitios en la periferia, el sistema nervioso central puede ser un lugar de la fatiga. Cuando el rendimiento se deteriora debido a la reduccin de la activacin central de la neurona motora inferior del sistema nervioso perifrico, a continuacin, central, o mental, la fatiga est implicada. Esto se refleja perceptualmente como una mayor sensacin de esfuerzo (y Enoka Stuart, 1992). Por lo tanto, reduccin de la funcin puede no ser externamente observable, sino que el sistema nervioso central hace los ajustes para permitir el desempeo de continuar en el mismo nivel o similar de precisin. Elaborar tcnicas y algo invasoras han sido utilizado con fines de investigacin para identificar la contribucin de la fatiga central a la fatiga general, pero, con fines clnicos, la evaluacin implica principalmente cuestionarios y escalas de calificacin (Solomon, 2006). Ancdotas clnicas incluyen a menudo los informes de fatiga general que afecta a la voz, sobre todo de la poblacin de profesionales de la voz. Este fenmeno no se puede medir directamente, pero los intentos de han realizado para evaluar el papel de la fatiga central en el habla o la voz con las tareas del comportamiento (Salomn, Mitchinson, Van Daele, y Luschei, 1996) y escalas de evaluacin de s mismo (Vintturi, Alku, Sala, Sihvo, y Vilkman, 2003). Diversos estudios han demostrado un aumento en el esfuerzo respiratorio de msculos inspiratorios y espiratorios en respuesta a la carga (Gandevia, Killian, Y Campbell, 1981; SUPINSKI, Clary, Corteza, y Kelsen, 1987, Suzuki, Suzuki Ishii, Akahori, y Okubo, 1992). Del mismo modo, el esfuerzo fonatorio se ha reportado que aumenta en las tareas vocales de carga (Chang y Karnell, 2004, Solomon y DiMattia, 2000; Stemple, Stanley, Y Lee, 1995; Vilkman, 2004). Reposo vocal y la recuperacin. Parte de la definicin de fatiga vocal es que sntomas y signos disminuidos y se resuelven con el descanso. Informes de los sntomas reducidos de la voz despus de un perodo de descanso vocales estn disponibles (Chang &Karnell de 2004, Solomon y DiMattia, 2000; Vintturi et al, 2001;. Welham y Maclagan, 2004; Yiu y Chan, 2003), con perodos de descanso de entre 15 minutos a 24 horas. Titze et al. (2007) se aproxim a la cuestin de reposo vocal mediante la adquisicin de datos con respecto a cunto tiempo se dedica a vocalizar, as como a cunto tiempo gasta en silencios vocales. Monitorearon profesores durante un perodo de 2 semanas, y encontraron que durante conversaciones, pasaron ms tiempo en silencio(por lo tanto,de recuperacin) que en fonacin. Durante una conferencia, la proporcin de expresar en silencio era sin duda, ms grande, lo que indica que hubo menos tiempo para que los msculos de la laringe y los tejidos para recuperarse antes del enunciado siguiente. La recuperacin puede implicar la redistribucin de los fluidos y la restauracin del flujo sanguneo a los tejidos de laringe, o el restablecimiento de lnea de base de las propiedades biomecnicas y fisiolgicas de la los msculos

activos. Cada uno de estos mecanismos ha cursado tiempos diferentes, que se estima a partir de segundos o minutos para el primero y quizs horas para el de despus (Titze et al., 2007). Modelos de la fatiga vocal Para orientar la investigacin programtica, los investigadores han propuesto modelos de fatiga vocal en los ltimos aos. Vilkman (2004) y sus colegas desarrollaron un modelo en el que se ve dentro del contexto de la fatiga vocal de un continuo. El factor fundamental es la carga vocal, o fonacin en niveles mayores de lo habitual (por ejemplo, la frecuencia o intensidad) y / o duraciones. El continuo comienza con una voz clida y, como uso de la voz contina, con el tiempo conduce a fatigas vocales. Finalmente, la carga vocal se incrementa y a la voz se le permite descansar y recuperarse. Estos autores proponen calentamientos vocales de aproximadamente 45 minutos. No hay estimaciones de tiempo se prev la fases de la fatiga vocal o reposo vocal en este modelo, porque se cree que son diferentes para cada interlocutor. Otro modelo de la fatiga vocal fue propuesto por McCabe y Titze (2002). Describieron un modelo cclico de fatiga vocal en donde lleva a la fonacin cambios neuromusculares incluyendo respuestas tpicas fisiolgicas a la contraccin del msculo como agotamiento de glucgeno y aumento del flujo sanguneo, y cambios biomecnicos, incluido el aumento de la viscosidad y la rigidez del tejido. Estos procesos de la fatiga perifrica pueden conducir a cambios en la calidad de voz, que a su vez puede conducir a la fatiga central fenmeno de aumento de esfuerzo vocal. El sentimiento de mayor esfuerzo conduce al usuario voz, consciente o inconscientemente, a hacer cambios compensatorios en la funcin vocal. Por ejemplo, el interlocutor puede reclutar los msculos antagonistas, lo que resulta en una contraccin isomtrica no productiva, o los msculos agonistas que podran conducir a un exceso de fuerzas aductoras. Estas compensaciones hiperfuncionales pueden exacerbar el problema, lo que conducen a ms cambios neuromusculares contraproducentes. Si se produce una cantidad suficiente de comportamiento negativo, a continuacin, un umbral de ''cambios de los tejidos blandos'' se puede cruzar. Esto a continuacin, da lugar a cambios en los tejidos de la lmina propia de las cuerdas vocales. A su vez, la calidad vocal se afecta, y el ciclo contina hasta que la fonacin cese. Este modelo va ms all de la nocin habitual de la fatiga vocal, lo que hace una distincin entre fatiga vocal y otras patologas vocales que puede abarcar el sntoma de fatiga vocal (Welham y Maclagan, 2003). Relacin de fatiga vocal con hiperfuncin vocal El papel clave de los cambios funcionales compensatorios en el modelo descrito por McCabe y Titze (2002) da paso a la consideracin de la relacin entre la fatiga vocal e hiperfuncin vocal. En su mayor parte, la discusin hasta ahora ha presumido que los cambios en la zona central, perifrica y que los procesos biomecnicos asociados con la fatiga vocal son consecuencias normales de la fonacin prolongada. Sin embargo, cuando se someten a un desafo vocal, los usuarios de la voz pueden responder al abstenerse de hablar, lo que impide la recuperacin de la fatiga. Alternativamente, una estrategia de mala adaptacin podra ser la de hacer ajustes posturales y musculares que pueden precipitar la fatiga. Ciertos sntomas de fatiga vocal implican hiperfuncin de los msculos implicados en la fonacin. Por ejemplo, el sntoma de malestar es a veces reportado como ''dolor''. Esta sensacin pudiera derivarse de un uso excesivo de msculos intrnsecos y /o extrnsecos de la laringe, los msculos base de la lengua, los msculos de la faringe, o los msculos posturales de la cabeza, el cuello y el torso. El uso excesivo e ineficiente de estos msculos puede conducir a una mayor sensacin de esfuerzo como voz se esfuerza por mantener el rendimiento. Despus de que el umbral de cambio de partes blandas es violado, el problema puede ser considerado una patologa vocal ms de fatiga vocal pura. Si persiste la hiperfuncin y conduce a una forma tensa perceptible o de otra manera voz disfnica, el trastorno puede ser diagnosticado como disfona de tensin muscular (MTD). La

interdependencia de la fatiga vocal, hiperfuncin vocal, y MTD se evidencia por la queja comn de fatiga vocal de las personas con MTD (Hillman, Holmberg, Perkell, Walsh y Vaughan, 1989). Se podra hipotetizar que hiperfuncin vocal puede precipitar la fatiga vocal, y, alternativamente, podra ser una consecuencia de la fatiga vocal. En cualquier caso, si los comportamientos desadaptativos continan, el interlocutor tiene potencial para desarrollar MTD. Alternativamente, la fatiga vocal pudiera derivarse de procesos de mediacin central y no dar lugar a hiperfuncin vocal. Esto puede representar diferentes subtipos de la fatiga vocal que se pueden clasificar segn su etiologa, si se pudiese determinar. Si la fatiga vocal es causada por hiperfuncin vocal, es el resultado de la misma, o puede ocurrir sin que sea desconocido. La explicacin ms parsimoniosa es que cada una de estas opciones pueden tener varios grados, y las combinaciones para los diferentes usuarios de la voz diferente y bajo diferentes exigencias vocales. Enfoques para el estudio de la fatiga vocal Los estudios de investigacin que se centran en la fatiga vocal tienen una relativamente corta historia. Aparte de un puado de experimentos (Kostyk y Rochet, 1988; Neils y Yairi, 1987, Stone & Sharf, 1973) y artculos de revisin (Sander y Ripich, 1983; Titze, 1983), la investigacin frente a este problema clnico comn comenz a aparecer en la literatura en la dcada de 1990. Encuesta de estudios de todo el mundo (Hamdan, Sibai, Srour, Sabra, Deeb, 2007; Russell, Oates, y Greenwood, 1998; Smith, Kirchner, Taylor, Hoffman, y Lemke, 1998; Smolander y Huttunen, 2006) han aclarado la magnitud del problema y proporcionan los descriptores para identificar los sntomas asociados con fatiga vocal. La mayora de los experimentos incluyen tareas con la intencin de provocar fatiga vocal, por lo general usuarios de la voz asintomticos. La literatura est cambiando para incluir ms situaciones tpicas de la vida real con los usuarios de voz que se encuentran en alto riesgo de desarrollar trastornos de la voz o que presentan fatiga vocal. Por otra parte, algunas recientes investigacines se ocupan de cmo la voz se recupera de una carga vocal prolongada. La discusin que sigue se centra en las cuestiones metodolgicas relacionadas con el estudio de la fatiga vocal, incluyendo la seleccin de tema, variables de diseo, y las variables de medicin. Poblaciones Las tareas de fatiga vocal se han impuesto en interlocutores normales, cantantes profesionales, y en personas con sntomas de fatiga vocal. Las mujeres han sido ms estudiadas que los hombres, debido a que trastornos de la voz son ms comunes en mujeres y estn bien representadas en profesiones dominadas por mujeres, especialmente la enseanza (Roy et al, 2004;. Smith et al, 1998.). Sin embargo, los profesores hombres pueden experimentar el mismo tipo de efectos como mujeres a lo largo de un da de enseanza (y Laukkanen Kankare, 2006). La mayora de los estudios diseados para inducir experimentalmente fatiga vocal han reclutado saludablemente, sujetos vocalmente normales. Esta poblacin es, obviamente, ms fcil para acceder en muchos mbitos de investigacin (es decir, universidades), y tambin ofrece una muestra de sujetos menos complicados. Resultados de los estudios son ms propensos a ser el resultado de un ejercicio vocal especfico que otros acompaamientos fsicos, conductista o confusiones psicolgicas. Estos estudios se basan en la hitesis de que extenuante (por ejemplo, fuerte, de tono alto), la fonacin prolongada puede causar, o es un componente causal primario, de fatiga vocal. Los resultados a menudo son muy variables o negativos, quizs reflejando el hecho de que algunas personas son ms resistentes a la fatiga vocal que otros, y que, por la naturaleza del proceso de seleccin, los participantes pueden llegar a ser vocalmente flexibles. Los intentos de inducir a la fatiga adicional de personas que ya presentan fatiga vocal son desafiantes, sobre todo debido a la heterogeneidad tema, dificultad con la interpretacin de los datos, y las posibles preocupaciones ticas sobre el uso de los temas de derechos humanos. La literatura en la induccin de la fatiga vocal a menudo se complica por las personas incluidas en lesiones de laringe, disfona, o un surtido de sntomas vocales sin diagnstico formal. Incluso temas

seleccionados por tener slo sntomas de fatiga vocal suelen producir variables base y los datos de los resultados. Intrpretes entrenados profesionalmente tienen altas apuestas en mantener la condicin vocal excelente, pero tambin tienen altas exigencias vocales, lo que los convierte en una importante poblacin de estudio. Varios estudios han examinado la funcin vocal antes y despus de forma real o simulada a las actuaciones de los actores (Novak, Dlouha, Capkova, y Vohradnik, 1991) y cantantes (Kitch, Oates, y Greenwood, 1996; Welham y Maclagan, 2004), pero los resultados son en gran medida equvocos. Resultados acsticos son inconclusos, y la variabilidad individual es alta. Las poblaciones ms comunes reclutadas en los ltimos estudios de fatiga vocal, son aquellos que que estn en riesgo de desarrollar fatiga vocal basado en sus ocupaciones. De hecho, el impulso para el floreciente inters en fatiga vocal parece surgir principalmente de la creciente evidencia de que la fatiga vocal puede ser un comn y costoso problema para los trabajadores. Las personas en ciertas profesiones que requieren altas exigencias vocales son particularmente susceptibles a la disfuncin vocal (Williams y cardado, 2005). Los profesores lideran esta lista por el momento (Bovo, Galceran, Petruccelli, y Hatzopoulos, 2007;. Roy et al, 2004; Russell et al, 1998;. Sala et al, 2002;.. Smith et al, 1998; Vilkman, 2004). Curiosamente, otras ocupaciones con gran demanda vocal, tales como subastas, presentan baja incidencia de trastornos de la voz (McHenry y Carlson, 2004). Una amplia gama de trastornos de la voz a menudo son representadas en estas encuestas, pero la mayora van acompaados por la queja de la fatiga vocal. El impacto obvio de la disfona en los salarios perdidos y la productividad ha motivado a los investigadores en muchos pases para estudiar voz profesional. Claramente, los trastornos de la voz, incluyendo la fatiga vocal, han logrado estatus internacional como un tema de seguridad en el trabajo y la salud. Por desgracia, como algunos gobiernos estn dedicando los fondos de investigacin para la identificacin de los problema y la prevencin del desarrollo y gestin de estrategias, otros han impuesto regulaciones para negar la clasificacin de los trastornos de la voz como no orgnico, hiperfuncin especialmente vocales, como trastornos de la voz profesional (Sulkowski y Kowalska, 2005). Variables de diseo La variable principal de diseo en casi cualquier estudio de fatiga vocal es la duracin de la tarea de la fonacin. La tarea podra consistir en hablar en voz alta o hablar habitualmente durante las actividades tpicas durante el da, pero la duracin de la tarea, y especficamente la duracin de la fonacin, es crtica. Tareas de fonacin y la supervisin de la fonacin van desde minutos a horas e incluso semanas de duracin. Sobre la base de la exposicin a impactos vibratorios en el tejido, Titze, S vec, y Popolo (2003) se estim que el tiempo de interpretacin vocal fuerte para leer en voz alta es de aproximadamente 35 minutos. Teniendo en cuenta esta estimacin, la mayora de los estudios de carga vocal deben ser adecuados a la duracin de inducir a por lo menos fatiga vocal, y tal vez a provocar cambios en el tejido vocal. Otras variables de inters implican el tono y los niveles de volumen utilizados para realizar tareas experimentales vocales. En general, tonos altos y/o agudos de la fonacin, son ms eficaces para inducir cambios en la voz (Scherer et al, 1991;. Stone & Sharf, 1983; Vilkman, 2004). Los estudios que tratan de dilucidar los mecanismos y comportamientos que pueden contribuir a la fatiga vocal han manipulado otros factores, incluyendo la hidratacin interna y externa (Chang y Karnell, 2004, Solomon y DiMattia, 2000; Salomn et al,. 2003; Vintturi et al, 2003), la posicin del cuerpo (Vintturi. et al., 2003), y si hay o no ejercicios de calentamiento vocal anteriores a la tarea fatigosa (Milbrath y Salomn, 2003; Motel, Fisher, y Leydon, 2003). De estas manipulaciones durante las tareas de fatiga vocal, la hidratacin reducida ha tenido algunos efectos negativos sobre

la funcin vocal, y hablando de pie como resultado de una mayor incomodidad postural que cuando se est sentado. Los resultados de tales estudios que comparan estas manipulaciones deben ser tiles en el diseo de programas de manejo de la fatiga vocal y trastornos relacionados. Una consideracin de diseo es el ajuste para los datos de coleccin. Los estudios que examinan la fatiga vocal se establecen en los laboratorios, reas de simulacin de rendimiento, simulacin de entornos de trabajo, en los lugares de trabajo, y en varios lugares de la vida cotidiana. Nueva tecnologa de microprocesamiento ha permitido el desarrollo de pequeos dispositivos de recopilacin de datos que pueden rastrear comportamiento fonatorio durante muchas horas (Airo, Olkinuora, y Sala, 2000; Carroll et al, 2006; Hillman, Heaton, Masaki, Zeitels, y Cheyne, 2006; Titze et al, 2003). A medida que avanzan los estudios de laboratorio de ajustes de campo, el nivel de experimentacin disminuye el control, pero el naturalismo y la vida real aumenta la aplicabilidad. Cada establecimiento tiene sus ventajas y desventajas, y la diversidad de los resultados colectivos se compromete a informar a la literatura en su conjunto. Medicin de variables Los indicadores de la funcin vocal generalmente implican autopercepcin y clasificaciones, la percepcin auditiva por oyentes, anlisis acstico, el anlisis aerodinmico, y clasificaciones de percepcin visual de las imgenes de la laringe. La literatura sobre la fatiga vocal incluye todas estas. Auto-percepcin y valoraciones. Para comprender el mayor esfuerzo que se produce por la fatiga vocal, se les pide a menudo a los participantes que calificaran su nivel de esfuerzo o nivel de fatiga. Escalas de calificacin de riesgo tienen la forma de escalas ordinales, la igualdad de apariencia de intervalo, directo de magnitud estimacin, y escalas visuales analgicas (EVA). Las escalas de evaluacin se han utilizado en varios estudios de fatiga vocal, algunos de los cuales han documentado informes de aumento de esfuerzo o fatiga durante un periodo prolongado de hablar en voz alta (Buekers de 1998, Chang y Karnell, 2004; Solomon y DiMattia, 2000; Vintturi et al, 2003), y otros que no han apoyado a este efecto (Milbrath y Salomn, 2003, Salomn y otros, 2003.; Welham y Maclagan, 2004). En un estudio diseado para simular el tiempo de un da tpico de enseanza, Vintturi et al. (2003) evaluaron la auto-percepcin del centro de fatiga con estos dos temas en un cuestionario de 17 tems: ''Me encanta. . . No me gusta ms'' y ''Me est haciendo bien. . . Estoy cansado''. No est claro si estos cuestionarios particulares evalan con precisin la fatiga central. En Finlandia, la palabra para fatiga y para cansancio es la misma, consultando sobre el esfuerzo podra haber sido informativo. Otras preguntas dirigidas a la sintomatologa muscular y postural, sequedad, sensaciones en la garganta, y los sntomas vocales. Respuestas a todas las reas temticas aumentan despus de tres sesiones consecutivas de 45 minutos, separados por pausas de 15 minutos, de habla continua (es decir, antes de la hora del almuerzo). Posteriormente, dos sesiones adicionales se llevaron a cabo, despus de lo cual hubo una ligera reduccin en todos las reas con excepcin de las cuestiones relacionadas con fatiga central (Vintturi et al, 2003; Vilkman, 2004). Esto indica que su aversin por la tarea y el sentimiento de cansancio no se recuper tan fcilmente como otros sntomas despus de un descanso. La recuperacin de los niveles de esfuerzo ha recibido la atencin de estudios adicionales. Calificaciones del esfuerzo, las siguientes tareas de fatiga vocal, se han encontrado para disminuir un poco de restos vocales despus de unos 15 minutos (Solomon y DiMattia, 2000) y resolver completamente 2-24 horas ms tarde (Chang y Karnell, 2004; Welham y Maclagan, 2004). La limitacin primaria de los estudios citados aqu se muestra en pequea tamao. Ampliar los estudios de campo que se ocupan de esta y otras cuestiones estn empezando a aparecer en la literatura (Laukkanen, Ilomaki, Leppanen, y Vilkman, 2006; Lehto, Laaksonen, Vilkman, y Alku, 2006). Esta

investigacin se compromete a proporcionar los datos crticos para la comprensin de los efectos de los desafos vocales diarios en funcin vocal, que puede conducir directamente a la gestin de estrategias. Percepcin auditiva de las caractersticas de la voz. Estudios tempranos evaluaron las percepciones de los oyentes de la calidad de la voz antes y despus de las tareas de carga vocal, y no encontraron cambios reflexivos de la fatiga vocal (Stone &Sharf, 1973; Neils y Yairi, 1987). Estos resultados negativos pueden haber desalentado a otros investigadores desde la evaluacin auditiva de percepcin de las caractersticas del discurso. En cambio, las medidas acsticas se han buscado tal vez para detectar cambios sutiles en la voz. Caractersticas acsticas de la voz. Muchos estudios han analizado las grabaciones de voz para las caractersticas acsticas de expresin relacionadas con la fatiga vocal, con resultados mixtos. La variable ms a menudo identificado como afectados por las tareas de carga vocal es la frecuencia fundamental de la voz. La mayora de estudios reportan un aumento en F0 despus de un habla prolongada fuerte (Gelfer, Andrews, y Schmidt, 1991; Hill, Oates, Healey, y Russell, 1988; Stemple et al, 1995;. Vilkman, Alku Lauri, Sala, y Sihvo, 1999), mientras que otros han informado de una disminucin (NiebudekBogusz, Fiszer, Kotylo, y Sliwinska-Kowalska, 2006; Thomas, de Jong, Kooijman, Donders, y Cremades, 2006) o ningn cambio (Gelfer et al, 1991;. Neils y Yairi, 1987). Novak et al. (1991) report un aumento de F0 para los hombres y una disminucin de F0 para las mujeres en su estudio. Gelfer et al. (1991) report un aumento de la F0 de las mujeres no cantantes y ningn cambio para las mujeres cantantes. Obviamente, el efecto de la carga vocal en F0 habitual es an concluyente. Una reduccin en el rango de F0 con fatiga vocal, frecuencia por usuarios de voz sintomtica, tampoco ha sido apoyada por anlisis acstico (Stemple et al., 1995), aunque el tono ms bajo se ha encontrado para ser elevado despus de tareas de carga vocal (Stemple et al, 1995;. Vilkman et al., 1999). Medidas de perturbacin acstica, es decir, las fluctuaciones y brillo, tambin estn a la altura de proporcionar evidencia coherente de deterioro vocal despus de tareas de carga vocal (Burzynski y Titze, 1986; Gelfer et al, 1991.; Niebudek-Bogusz et al, 2006;. Scherer et al, 1991.; Verstraete, Forrez, Mertens, y Debruyne, 1993).Desafortunadamente, los estudios que han incluido tanto evaluacin de s mismo de la fatiga y las medidas acsticas no han sido capaz de demostrar una fuerte correlacin entre ellos (Buekers, 1998; Lehto et al, 2006.; Rantala y Vilkman, 1999). Medidas aerodinmicas. Las medidas aerodinmicas aparecen para proveer un tipo muy til de evaluacin porque se centran en las fuerzas de interaccin proporcionada por el sistema respiratorio y la laringe. Sorprendentemente, algunos estudios no han demostrado un cambio constante en las caractersticas del flujo de aire con carga vocales (Neils y Yairi, 1987;. Stemple et al,1995), aunque otros han informado del flujo de aire elevado (Vilkman et al., 1999). El umbral de la presin de fonacin (PTP o PTH) muestra promesa para la evaluacin de los cambios sutiles en la funcin vocal que puede ocurrir con carga vocal. El PTP es la presin pulmonar mnima requerida para iniciar la oscilacin del pliegue vocal (Titze, 1988, 1992). A pesar de que el PTP representa la presin pulmonar (alveolar), puede ser evaluado de la boca, siempre que la laringe es abducida (como en una consonante sorda) y cesa el flujo de durante el momento de la medicin. Si estas condiciones no se cumplen, PTP es probable que se subestime. PTP ha recibido merecida atencin en la literatura de voz, tal vez porque puede ser determinado de forma no invasiva y refleja inherentes propiedades de las cuerdas vocales. Titze (1988) postul la hiptesis de

que el PTP se determina por las propiedades estticas, vibratorias y viscosas de las cuerdas vocales. Las propiedades estticas incluyen anchura media glotal, o la mitad de la distancia entre los procesos vocales de los cartlagos aritenoides justo antes de que la vocalizacin comience, y las cuerdas vocales de seccin transversal de espesor. La velocidad de la onda mucosa es el componente vibratorio, y un coeficiente de amortiguacin representa las propiedades viscosas del tejido. PTP se incrementa con el terreno de juego (Solomon, Ramanathan, y Makashay, 2006; Titze, 1992), presumiblemente debido a que las cuerdas vocales son delgadas y estiradas, hacindolas ms rgidas. PTP tambin aumenta con la reduccin de la hidratacin. La mayora de los estudios citados anteriormente en relacin con los cambios en la funcin vocal con la hidratacin utiliza PTP como su principal mtrica. Varios estudios han reportado aumento de PTP, sobre todo en tonos altos, despus de una tarea de carga vocal (Chang y Karnell de 2004, Solomon y DiMattia,2000, Salomn y otros, 2003). PTP tambin refleja la facilidad fonatoria, y se ha demostrado que son equivalentes a cierto grado de esfuerzo fonatorio de auto-percepcin (Chang y Karnell, 2004;. Salomn et al, 2003). Aspecto larngeo. Imgenes de la laringe puede revelar los cambios fisiolgicos y biomecnicos que no se pueden desprender de la evaluacin de la produccin acstica vocal o por la percepcin auditiva. Los cambios en la onda mucosa durante la fonacin, aparentemente reflejan aspectos no musculares de la funcin larngea, incluyendo la rigidez, el edema, la hidratacin, y el engrosamiento vocal. Adems, los cambios en el posicionamiento de las cuerdas vocales durante la fonacin pueden reflejar contribuciones musculares para la aduccin de las cuerdas vocales. Despus de las tareas de carga vocal, edema (Scherer et al. 1991) y configuraciones glotales inusuales, incluyendo grieta anterior glotal y la glotis en forma de huso (Linville, 1995; Solomon y DiMattia, 2000; Salomn et al, 2003;.. Stemple et al, 1995), han sido observados, pero otros estudios no informaron cambios en la aparicin de la laringe (Gelfer, Andrews, y Schmidt, 1996; Niebudek-Bogusz et al, 2006). Estas configuraciones puede revelar los desequilibrios en las contribuciones musculares, tal vez atribuible a la diferencia de la fatiga de ciertos msculos de la laringe, o acciones compensatorias ineficientes. Otros indicadores. Otras medidas de la funcin de vibracin de la cuerda vocal y la actividad muscular larngea han sido utilizadas de vez en cuando. Buekers (1998) incluy un anlisis del grfico electroglotal de la vibracin de las cuerdas vocales para caracterizar los movimientos de los pliegues vocales ciclo a ciclo. Despus de 30 minutos de varios ejercicios vocales, estos datos revelaron que los sujetos (las mujeres con y sin fatiga vocal) demostraron una disminucin del contacto de las cuerdas vocales. Boucher et al. (2006) proporciona una evidencia de compresin espectral, lo que indica fatigas neuromusculares, de la actividad de TA en el transcurso de un da incluidas las tareas intermitentes de carga vocal, como se describe anteriormente. Resumen de las cuestiones de diseo y medicin El estudio de la fatiga vocal es difcil, debido en parte a la identificacin de temas difciles, las respuestas individuales a la carga vocal, la seleccin de tareas significativas y las medidas de interpretar y la conciliacin de las diferencias observadas en ajustes. Unas pocas variables parecen estar emergiendo como los ms informativos. Vilkman (2004) se refiri a tres variables que se consideran para representar al mayor riesgo para la funcin vocal como trada infeliz. Estas variables son: (1) Umbral de la fonacin elevada, (2) elevada frecuencia fundamental de la

voz, y (3) un mayor esfuerzo. Estos factores probablemente contribuyen al crculo vicioso descrito por McCabe y Titze (2002), y puede llevar al usuario de la voz de un camino de simple fatiga a compensaciones negativas asociadas con hiperfuncinvocal de eventual dao al tejido. Estrategias de prevencin y gestin

La fatiga vocal y otros trastornos de la voz relacionados se pueden prevenir. Las mejores estrategias para la identificacin de los candidatos y los procedimientos para la prevencin de trastornos de la voz parece ser (1) dirigir personas en un grupo de trabajo de alto riesgo para la identificacin, y (2) identificar a las personas dentro de ese grupo que experimentan un aumento en el esfuerzo de hablar. El prximo paso sera disear e implementar programas para mejorar la tcnica vocal, incluso para los hablantes cuyo sonido de voz es normal. En pocas palabras, la educacin y la formacin de un uso ms eficiente y el cuidado apropiado del mecanismo vocal puede ser la clave para prevenir fatiga vocal para aquellos que son susceptibles. Adems, la modificacin del entorno de trabajo, estrategias compensatorias, y la preparacin de la de voz para las situaciones difciles vocalmente puede ser til. La obtencin de los seguros para la prevencin de programas ser un reto, pero es un caso de fuerte evolucin en la literatura para el riesgo de prdida de trabajo, de horas y de productividad. La idea de que los ajustes de compensacin funcional aceleran la transicin a la problemtica de cambios en los tejidos blandos puede explicar, en parte, por qu algunas personas son ms susceptibles a la fatiga vocal que otros. Otras son las diferencias individuales, tales como pequeas variaciones en la anatoma macroscpica (por ejemplo, la morfologa aritenoides) y microanatoma (microestructura por ejemplo, epiteliales, espesor de la membrana basal), la propensin hacia los procesos de reparacin (es decir, la curacin), y las diferencias en la expresin gnica (Duflo, Thibeault, Li, Smith, Schade, y Hess,2006) puede dar cuenta de cada susceptibilidad o resistencia a la fatiga vocal. El tratamiento directo de la fatiga vocal generalmente se centra en la tensin muscular como mecanismo subyacente. Por lo tanto, las estrategias propuestas por Roy (2008) en este tema son muy importantes. Pocos estudios de tratamiento incluyen sujetos con fatiga vocal sola, sino que muchos de ellos incluyen sujetos con una variedad de trastornos de la voz asociados con el mal uso funcional de la de voz. Un ejemplo del primero es un estudio de McCabe y Titze (2002), que contrat cuatro profesores que se presentaron con fatiga vocal, pero no patologa vocal o entrenamiento de la voz. Los participantes fueron inscritos en una terapia de dos semanas de duracin, de seis sesiones del programa de terapia de canto y, alternativamente, un tratamiento de placebo de habla conversacional. Antes y despus de cada programa de tratamiento, los participantes fueron desafiados leyendo en voz alta durante 2 horas. Los resultados revelaron mejora en las pruebas de auto-evaluacin de esfuerzo vocal y la calidad de la voz, y en corto tiempo de recuperacin despus, los profesores participaron en la terapia de canto en comparacin con un tratamiento placebo. Este estudio preliminar basado en un tipo de terapia conductual sugiere que los efectos nocivos de la carga vocal pueden disminuir o retardar con eficientes tcnicas fonatorias. La evidencia adicional apoya la nocin de que los vocalistas bien entrenados tienden a ser menos susceptibles a la fatiga vocal que los usuarios de la voz sin entrenamiento vocal (kitch et al, 1996;. Scherer et al, 1991.). As, un usuario de la voz que responde a un cambio vocal mientras mantiene tcnicas fonatorias eficientes y sin entrar en estrategias compensatorias puede evitar la tensin muscular excesiva que

define hiperfuncin vocal. Para que la fatiga desaparezca, un perodo de descanso vocal simples y recuperacin sera suficiente. Para los usuarios de la voz que responden a un trabajo de carga vocal con hiperfuncin vocal, el descanso y la recuperacin puede tomar ms tiempo, y la formacin directa de tcnica vocal se espera que sea beneficiosa. La estrategia ms eficaz y de larga duracin para las personas que tienden a la hiperfuncin vocal probablemente requiere ejercicios de acondicionamiento vocal y la formacin tcnica-vocal guiada por una voz profesional. A pesar de la inclusin de los procesos centrales de la definicin de la fatiga vocal, el tratamiento de la literatura no se ha centrado en la percepcin del esfuerzo. Estrs y manejo de la ansiedad parece ser un probable enfoque para algunas personas que reportan fatiga vocal (Bovo et al, 2006;. Seifert y Killbrunner, 2006; Thomas et al., 2006). El objetivo del enfoque fsico o mental para el tratamiento de la fatiga en la voz y la otra parte es para optimizar la eficiencia del desempeo. Es decir, la mejor salida debe ser obtenida con la menor cantidad de esfuerzo. Esto se traduce en reducir al mnimo la activacin muscular, alcanzables, presumiblemente mediante la mejora de la postura y relajar los msculos (Angsuwarangsee Y Morrison, 2002; Boucher et al, 2006.; Kooijman et al, 2005;. Rubin, Blake, y Mathieson, 2006), y el desarrollo de una calidad de voz resonante (Chen, Hsiao, Hsiao, Chung, y Chiang, 2007; Verdolini, Druker, Palmer, y Samawi, 1998). Direcciones para futuras investigaciones En su revisin de la literatura sobre la fatiga vocal, Welham y Maclagan (2003) sugieren varios temas que necesitan un estudio adicional. Estos incluyen (1) la relacin entre la fatiga y otros trastornos de la voz, (2) las diferencias individuales en las respuestas a la fatiga vocal, (3) realizar estudios ecolgicamente vlidos, (4) examinar los aspectos psicolgicos de la fatiga vocal, (5) y las cuestiones de tratamiento. Basado en esta revisin de la literatura reciente, parece que varios de estos temas estn empezando a recibir atencin. Un tema primordial inherente a estos temas es como la fatiga neuromuscular, la fatiga biomecnica, y la fatiga central diferencialmente contribuyen a la fatiga vocal. Estudios encaminados a desentraar estos factores requieren tareas cuidadosamente seleccionadas, materiales y medidas. La medicin de los signos y sntomas en consonancia con la fatiga vocal parecen estar mejorando, y esta evolucin puede facilitar tales investigaciones. Por ejemplo, usando la compresin espectral de la seal EMG para evaluar la fatiga en los msculos de la laringe puede abordar con eficacia si los msculos realmente muestran evidencia de fatiga neuromuscular con uso de la voz prolongada. Otras estrategias para identificar la fatiga neuromuscular podran implicar el mantenimiento o repitiendo una contraccin muscular en particular (por ejemplo,tono alto prolongado o ejercicios de aduccin de las cuerdas vocales) hasta que el rendimiento se deteriora. Resultados de estudios previos sugieren que este tipo de experimentos no puede ser viable en seres humanos, pero un diseo inteligente puede eludir aparentes obstculos. Medidas aerodinmicas, sobre todo PTP, parece til para la evaluacin de los cambios fonatorios con las tareas de fatiga, especialmente en relacin con tejidos vocales no musculares. La investigacin adicional es necesaria para mejorar la tarea de evaluacin del PTP con el fin de reducir la variabilidad de los resultados obtenidos con esta tcnica. Imgenes de la laringe se deben utilizar para tratar de determinar cundo, por qu y cmo los cambios del tejido de laringe pueden progresar a una carga vocal. Para evaluar el esfuerzo de fonacin, as como los efectos a largo plazo del uso vocal en la vida cotidiana, la dosimetra vocal acompaado de autoevaluaciones de esfuerzo fonatorio pueden ser valiosas. Basado en la variedad de los procesos de la fatiga que puede afectar percibir y observar la funcin fonatoria, no es sorprendente que haya grandes diferencias en las respuestas individuales a problemas vocales. Sin embargo, este sigue siendo un tema desconcertante. Algunas personas usan sus voces enrgicamente, que se extiende durante largos perodos de tiempo, y parecen no verse

afectados por los sntomas de la fatiga vocal o el eventual desarrollo de cambios patolgicos de voz, mientras que otras personas sucumbe a la fatiga vocal con demandas mucho menores. Estas diferencias en la susceptibilidad tal vez podran derivarse de las diferencias individuales en la anatoma o diferencias en la manera de adaptarse a la tarea. Las diferencias anatmicas pueden afectar cambios en la viscosidad de las cuerdas vocales, la elasticidad de la lmina propia de las cuerdas vocales, la postura de las cuerdas vocales, o capacidad de recuperacin de los acontecimientos neurofisiolgicos y biomecnicos. Adems de las respuestas desadaptativas descritas anteriormente (por ejemplo, excesiva tensin muscular o un cambio en la postura ineficaz de las cuerdas vocales), otros factores de riesgo incluyen el uso subptimo de la resonancia nasal o frontal y apertura de la boca para enriquecer y proyecto de sonido. La sensacin general de esfuerzo y tensin muscular tambin podran verse afectadas por funciones respiratorias ineficientes y la postura del cuerpo (Kooijman et al. 2005; Rubin et al, 2006;. Sliwinska-Kowalska et al,. 2006). Por otra parte, la historia previa de los sntomas de la voz o la ansiedad elevada o psicolgica y el estrs, pueden aumentar la susceptibilidad a los problemas de voz (Thomas, de Jong, Kooijman, Donders, y Cremades, 2006). Una de las claves para entender la mejor manera de prevenir y el tratamiento de la fatiga vocal es el estudio de las diferencias en las respuestas individuales a la carga vocal, incluyendo los interlocutores ms y menos resistentes vocalmente. Una nota final sobre la investigacin futura se refiere a la gestin de la fatiga vocal. Los experimentos deben ir poniendo a prueba hiptesis de McCabe y Titze (2002) que las compensaciones funcionales desadaptativas contribuyen a la fatiga vocal y a los cambios del tejido vocal. Estos pueden adoptar la forma de observar y documentar cambios compensatorios, o la formacin eficiente de adaptaciones funcionales a los retos vocales para evitar o retrasar la fatiga vocal. Estudios de formacin son fundamentales para el desarrollo de programas de tratamiento que sean eficaces a los procesos subyacentes que contribuyen a la fatiga vocal. Conclusiones El creciente cuerpo de literatura sobre la fatiga vocal ha revelado importantes conocimientos, la experiencia y las necesidades para estudios futuros. Gran parte de nuestra comprensin de la fatiga vocal se deriva de supuestos tericos y la sabidura clnica. Son pocos los estudios con los correspondientes controles experimentales o de un nmero suficiente de participantes que estn disponibles en el apoyo de la prctica clnica. Afortunadamente, la investigacin cientfica ha despertado, tal vez debido a una mayor claridad de definiciones, la promesa de mejorar los mtodos de evaluacin, y, sobre todo, el reconocimiento del impacto de los trastornos de la voz sobre la salud de los empleados y la productividad del trabajo. Como resultado de los conocimientos obtenidos de la literatura en las ltimas dos dcadas, es posible ofrecer la siguiente definicin de la fatiga vocal. La fatiga vocal es una percepcin por el usuario de la voz, que se manifiesta principalmente como un sentido de mayor esfuerzo vocal que aumenta con el tiempo de uso de la voz, y cede con el reposo de la voz. Los cambios en la fonacin pueden o no ser audibles o de otra ndole identificables por un oyente o por acsticos o medidas fsicas. La fatiga vocal se puede producir en ausencia de disfona o cambios en los tejidos patolgicos, pero estos cambios pueden ocurrir si las demandas vocales siguen sin disminuir, o si el interlocutor se involucra en malas estrategias de adaptacin compensatorias. El riesgo de la fatiga vocal, y, adems, el riesgo de disfona, es visto como un peligro para las personas, en ocupaciones particulares. El ms comn de ellos es la enseanza, especialmente cuando el trabajo implica horas de continua instruccin en el aula a diario. Gran parte de esta literatura incluye a profesores que experimentan disfona que es lo suficientemente grave como para afectar el trabajo. Dado que la fatiga vocal es detectada por el utilizador de la voz, pero no suelen ser odas por un observador, puede ser considerado un trastorno invisible a un empleador, que no pueden ser sensibles a sus ramificaciones.

A pesar de la correspondencia esperada entre la fatiga vocal e hiperfuncin vocal, algunas personas tienen notables capacidades compensatorias, especialmente con este mecanismo complejo y flexible como el sistema fonatorio. La comprensin de las diferencias individuales en la respuesta a las tareas de fatiga vocal proporciona informacin sobre la prevencin y gestin de este trastorno de la voz penetrante.
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