4.

OSTEOINTEGRAREA IMPLANTELOR DENTARE LA PACIENTII IRADIATI

Introducere: Incidenta cancerelor oro-maxilo-faciale este intr-o continua crestere, in special datorita numarului tot mai mare de factori de risc (fumatul, alcoolul, mestecatul betelului, lucrul in aer liber cu expunere consecutiva la ultraviolete,poluanti alimentari, etc.). Oranizatia Mondiala a Sanatii a publicat in 2001 o statistica alarmanta privitoare la numarul de cancere oro-maxilofaciale din intreaga lume, estimand ca, la nivel mondial, anual apar aproximativ 1.000.000 de noi cazuri de cancer oro-maxilo-facial, adica aproximativ 3.9% din numarul total de cancere noi annual, previzionand ca, la sfarsitul anului 2010 vor fi aproximativ 1.500.000 de noi cazuri anual. Tinand cont de aceste cifre, si de faptul ca, in general, rata medie de supravietuire la 5 ani este de aproximativ 53%, si de faptul ca de multe ori in urma exciziei unor portiuni tumorale din oasele maxilare se extrag si dintii din focarul respectiv, iar protezele totale nu sunt o solutie viabila de protezare a noilor edentatii, datorita pierderii mari de os survenite, se naste intrebarea daca edentatiile se pot trata printr-o protezare moderna, pe implante. Problema principala rezida din faptul ca, in cadrul tratamentului complex care este administrat unui pacient bolnav de cancer oro-maxilo-facial, se foloseste de multe ori radioterapia, care modifica metabolismul osos la nivelul iradiat, punand deosebite probleme ulterioare privitoare la posibilitatea unei osteointegrari in adevarata acceptiune a termenului. In continuare vom analiza influenta radioterapiei asupra metabolismului osului iradiat, fiziologia metabolismului, si nu in ultimul rand, terapii adjuvante in vederea cresterea ratei de osteointegrare in osul iradiat, precum oxigenarea hiperbara. Radioterapia: Dupa extirparea unei tumori din regiunea oro-maxilo-faciala, pot aparea defecte mari, atat scheletale cat si la nivelul tesuturilor moi. Mai mult, radioterapia cauzeaza o scadere a productiei de saliva atat de necesara in
16

mentinerea si stabilitatea unei viitoare proteze dentare. Si nu in ultimul rand,s-au citat cazuri de osteo-radio-necroza in urma presiunii exercitate de proteze pe campul edentat. Toae aceste lucruri pledeaza spre un tratament modern al edentatiei, si anume, puntea pe implante. Radioterapia are efecte atat imiediate cat si pe termen lung asupra tesuturilor, interferand puternic cu metabolismul osos si cel vascular de la nivelul osului. In urma radioterapiei, nu numai celulele tumorale sunt afectate, ci toata populatia celulara prezenta in zona de iradiere. Raspunsul tesutului la radiatii este bimodal, avand o faza acuta si una cronica. Faza acuta se caracterizeaza in special prin modificari la nivelul tesuturilor moi, si anume: mucozita; dermatita; xerostomia. afecteaza in special osul; celulele osoase mor rapid; creste susceptibilitatea la infectii ; tromboza capilarelor intraosoase; scade capacitatea de vindecare osoasa; resorbtie osoasa; necroza avasculara (osteoradionecroza).

Faza cronica se caraterizeaza prin:

Rezultatul final este un tesut hipocelular, hipovascular si hipoxic, ce nu mai tolereaza nici o insulta traumatica sau chirurgicala. Gradul de distructie celulara este direct dependent de doza si de protocolul de aplicare. In particular, pentru o doza totala de iradiere sub 48Gy (1Gy=100 rad) complicatiile sunt rare, pe masura ce se creste doza totala de radiatii, complicatiile cresc ca frecventa si intensitate, in special dupa 64Gy. Daca se practica o iradiere microfractionata, poate exista un anumit grad de reparatie celulara intre doze succesive. O incidenta crescuta a complicatiilor a fost decelata, in special cand doza totala de radiatii a fost aplicata intr-o perioada scurta de timp. In plus, diferitele tesuturi au rate diferite de vindecare, si, reactioneaza diferit la aceeasi doza de iradiere. De asemenea, s-a observat o fibroza si o pierdere progresiva a capilarelor din structura osului, care incepe

17

la aproximativ

6 luni post radioterapie si se agraveaza progresiv, lucru ce

poate sugera ca, daca se intentioneaza o terapie reconstructiva pe implante, este indicat sa se efectueze la 6 luni de la radioterapie, cand perfuzia tisulara nu este inca redusa. Unii autori recomanda oxigenarea hiperbara inainte de insertia implantelor, pentru a creste oxigenarea tisulara in zonele compromise. Date experimentale obtinute dupa oxigenarea hiperbara, au relevat o mineralizare osoasa crescuta, iar pentru desurubarea implantelor experimentale de titan, a fost nevoie de forte biomecanice crescute fata de cazurile in care nu s-a folosit oxigenarea hiperbara. Totusi, nu s-au raportat procente crescute ale succesului osteointegrarii in urma oxigenareii hiperbare, desi au fost citate mai putine complicatii ale tesuturilor moi, in urma unor studii experimentale facute pe animale de laborator. Studii clinice cu privire la implantele craniofaciale la pacientii iradiati au aratat o rata de osteointegrare crescuta la pacientii tratati prin oxigenarea hiperbara fata de cei care n-au beneficiat de oxigenarea hiperbara. Totusi, numarul pacientilor iradiati tratati prin implante orale este destul de limitat, dat fiind faptul ca radioterapia in sectorul O.M.F. este inca considerata o contraindicatie absoluta; exista totusi cateva studii in aceasta privinta. Am strans date din 8 studii clinice disponibile la ora actuala privitor la implantele de tip Branemark, pentru a putea raspunde la urmatoarele intrebari: osteointegrarea implantelor introduse in osul iradiat are loc? oxigenarea hiperbara creste rata de osteointegrare? influenteaza doza totala de radiatii rata esecului? intervalul de timp dintre radioterapie si insertia implanelor conteaza la imbunatatirea osteointegrarii? Am combinat date din 2 studii pentru ca prezinta, in parte, acelasi subiect. Intr-un studiu au fost urmarite implante introduse in maxilar, iar in celalalt implante mandibulare. De cate ori a fost posibil, am exclus pacientii care au beneficiat de grefe osoase pentru a minimiza cofactorii posibili ce pot

18

influenta osteointegrarea si/sau rata esecului. Din acelasi motiv datele din alte studii nu au fost luate in calcul. Tabelul 1 releva o rata de esec de 4.9% la mandibula, la pacientii iradiati, usor crescuta fata de edentatii total, care nu au fost iradiati (3.1% ). In contrast, la maxilarul iradiat, rata de esec a fost semnificativ marita fata de maxilarul non-iradiat. Rolul exact al oxigenarii hiperbare de specialitate. Tabel 1.Rata de esec a implantelor in osul iradiat, in functie de localizarea osoasa si de oxigenarea hiperbara ca tratament adjuvant pre-implant Total Implante inserate/esecuri Cu oxigenare hiperbara Fara oxigenare hiperbara 485/49(10.1%) 40/4(10%) 445/45(10.1%) La maxilar 99/29(29.3 %) 17/3(17.6%) 82/26(31.7 %)
(bazat pe date din 7 studii independente, procentele in paranteza reprezinta rata de esec, studiile se intind pe o perioada de pana la 9 ani si continua si acum)

ca tratament

adjuvant pre-implant, ramane de elucidat datorita daelor limitate din literatura

La mandibula 386/19(4.9%) 23/1(4.3%) 363/18(5%)

Statisticile preliminare, bazate pe tabelul 1, indica totusi faptul ca o oxigenare hiperbara preimplant nu creste rata de succes , cel putin la nivelul mandibulei, cu un procentaj semnificativ, spre deosebire de maxilar, unde, cu ajutorul terapiei oxibare, rata de esec scade aproape la jumate, o explicatie fiind si faptul ca osul maxilar este mai spongios, si absoarbe o doza mai mare de radiatii. Incercarea de a evalua o eventuala interdependenta intre o rata crescuta a esecului si doza totala primita de pacient este concretizata in tabelul 2: Tabel 2. Rata de esec a implantelor tip Branemark in osul iradiat in functie de localizarea osoasa si doza totala de iradiere Total La maxilar La mandibula

19

Implante inserate/esecuri Doza de iradiere < 55 Gy Doza de iradiere >=55 Gy

422/37(8.7%) 72/2(2.6%) 347/35(10.1%)

85/17(20%) 15/1(6.6%) 70/16(22.9 %)

337/20(5.9%) 60/1(1.6%) 277/19(6.9%)

(bazat pe date din 6 studiiindependente.Intr-unul dintre ele doza de irariere a fost impartit in <50 Gy si >= 50 Gy.procentele din paranteza reprezinta rata de esec. Toate implantele au fost inserate la aproximativ 9 luni dupa radioterapie.)

In afara de 2 cazuri, esecul osteointegrarii a avut loc predominant la pacientii care au primit mai mult de 55 Gy doza totala. Unul dintre studii a demonstrat clar rolul pozitiv al terapiei oxibare in favorizarea osteointegrarii implantelor endoosoase. La intrebarea daca insertia implantelor ar trebui temporizata cu pana la un an sau chiar mai mult post-radioterapie nu se poate raspunde inca datorita datelor inconsistente prezente in literatura de specialitate. Cele cateva studii efectuate pana in prezent nu au indicat o rata mai crescuta de esec pentru implantele inserate mai devreme de un an fata de cele inserate la un an sau mai mult dupa radioterapie. Frecvent tratamentul la pacientii cu afectiuni oncologice in sfera oromaxilo-faciala implica aditie osoasa. Un studiu pilot efectuat pe 5 subiecti la care, in urma rezectiei de mandibula li s-a facut plastie cu lambouri liber vascularizate osteo-mio-cutanate fibulare si care au fost supusi radioterapiei la 2 saptamani post-interventie, a aratat ca toate cele 20 de implante inserate erau osteointegrate cu succes la 6 luni de la insertie. La toti pacientii li s-a administrat oxigenare hiperbara si inserarea implantelor a avut loc la 3-7 luni de la radioterapie. Nu au fost raportate complicatii osoase sau a tesuturilor moi acoperitoare. In alt studiu ce evalueaza rata de supravietuire a implantelor inserate la mandibula atat in osul iradiat, cat si in cel neiradiat, toate esecurile s-au concentrat pe grupul ce a suferit radioterapie. Nu a fost administrat oxigen hiperbar, iar implantele au fost inserate la 1 an post-radioterapie. Kelly et all. (1999) a raportat un esec din totalul de 26 de implante inserate la mandibula, studiul efectuandu-se pe parcursul a 6 ani, respectiv 1993-1999. De asemenea, inserarea implantelor a fost facuta la aproximativ 16 luni postradioterapie, fara administrarea de oxigen hiperbar. Intr-un studiu

20

asemanator, Branemark a raportat in 1995 16 esecuri ale osteointegrarii implantelor dentare, dintr-un total de 136 implante inserate la mandibula. Ipoteza privitor careia radioterapia la care sunt supusi pacientii care sunt deja purtatorii unor implante dentare poate duce la rate crescute de esec a fostde asemenea amplu investigata. Implantele metalice, in special din titan, determina o crestere a iradierii locale. La interfata os-implant s-a raportat o crestere a dozei radio-terapeutice cu aproximativ 15% mai mare decat cea administrata, in studiile in-vitro. Alt studiu a demonstrat ca doza crescuta de radiatii la interfata implant-os este datorata efectului radiant secundar pe care il au unele metale, inclusiv metalul. Desi studii concludente inca nu exista, sau observat in toate cazurile aparitia unor complicatii mai ales la nivelul tesuturilor moi peri-implant, in special cand constructiile protetice nu au fost dezangrenate de pe implante. Concluzii: Radioterapia nu trebuie considerata o contraindicatie absoluta pentru tratamentul prin implante, mai ales la nivelul mandibulei, si cand doza terapeutica nu depaseste un total de 55 Gy, la locul nivelul osului la care se urmareste insertia implantelor. Oxigenarea hiperbara, ca terapie adjuvanta, se pare ca nu influenteaza rata de esec al osteointegrarii implantelor dentare la nivel mandibular, dar, la nivel maxilar, studiile au aratat ca are un rol decisiv in scaderera ratei de esec cu pana la 50%(vezi Tabel 1)

21