Sunteți pe pagina 1din 101

CLASIFICARE

Diabetul zaharat tip 1:


autoimun Idiopatic

Diabetul zaharat tip 2:


cu predominanta insulinorezistentei asociata cu deficit relativ de insulina cu predominanta deficitului secretor asociat cu insulinorezistenta

Diabetul gestational
cu debut sau diagnosticat in cursul sarcinii

CLASIFICARE
Diabetul zaharat secundar:
defecte genetice ale functiei beta

celulare(MODY) defecte genetice ale actiunii insulinei boli ale pancreasului exocrin endocrinopatii diabet indus medicamentos/substante chimice forme rare induse imun sindroame genetice asociate cu diabet

PREVALENTA DIABETULUI ZAHARAT

pandemie a DZ tip 2, datorata occidentalizarii modului de viata, imbatranirii populatiei, urbanizarii, toate cauzand modificarea alimentatiei, sedentarism si obezitate predictia pentru anul 2025: prevalenta de 9% a DZ

cel putin 30% din cazuri cu DZ tip 2 sunt nediagnosticate


DZ tip 2 reprezinta 90% din cazurile de diabet zaharat

CRITERII DE DIAGNOSTIC
- Glicemie a jeun >126 mg/dl la cel putin 2 determinri - Glicemie >200mg/dl la 2 ore dupa 75 g glucoz

- Glicemie >200mg/dl in orice moment al zilei simptomatologie specifica: poliurie, polidipsie, polifagie, scadere ponderala

TEHNICA EFECTUARII TTGO


-se

efectueaza dimineata, dupa minimum 8 ore de repaus caloric -pacientul trebuie sa consume cel putin 250 g carbohidrati/zi cu 72 ore inaintea efectuarii testului -se recolteaza glicemia bazala, ulterior se ingera in 3-5 minute 75 g glucoza anhidra, dizolvata in 300 ml apa. -se recolteaza glicemia la 2 ore de la ingestia solutiei de glucoza

Interpretarea TTGO
Glicemie jeun Glicemie la 2h Diagnostic

<100 mg/dl 100-125 mg/dl

<140 mg/dl <140 mg/dl

Normal IFG izolat

<100 mg/dl

140-199 mg/dl

IGT izolat

100-125 mg/dl
>126 mg/dl

140-199 mg/dl
>200 mg/dl

IFG+IGT
Diabet zaharat

Stadii evolutive ale diabetului


Stadii evolutive Normoglicemie Hiperglicemie

Tipuri de diabet

Glicoreglare normala

Alterarea tolerantei la glucoza. Glicemie bazala modificata

Diabet zaharat

Nu necesita insulina

Necesita insulina pentru control

Necesita insulina pentru supravietuire

DZ tip 1

DZ tip 2

Alte tipuri specifice

Diabet gestational

Categoriile de persoane la risc propuse pentru screening:


Persoanele cu antecedente heredocolaterale de diabet zaharat; Persoanele obeze, mai ales cele cu obezitate abdominal; Femei cu istoric de diabet gestaional sau macrosomie; Vrsta peste 50 ani; Persoanele hipertensive; Persoane cu dislipidemie, mai ales persoanele cu trigliceride >150 mg/dl i cu HDL-colesterol <40 mg/dl pt brbai i <50 mg/dl pt femei; Persoane cu afectare vascular preexistent, coronarian, cerebrovascular sau afectare periferic; Persoane sedentare; Femei obeze cu boala ovarelor polichistice; Persoane cunoscute anterior cu IGT/IFG sau diabet gestaional remis; Anumite minoriti etnice: afro-americani, asiatici-americani, hispanici-americani.

Scorul de risc pentru diabet


Categorie rude de gradul 1 cu DZ 1. Ereditate Factori de risc Punctaj 3p

2 rude de gradul 2 cu DZ
o singur rud de gradul 2 cu DZ varsta ntre 45-55 ani

2p
1p 1p

2. Vrsta

varsta >55 ani


Sex masculin antecedente de DZ gestaional sau natere de fei macrosomi (peste 4000 gr) Talie >102 cm pt brbai cu durat a excesului ponderal > 10 ani - cu durat a excesului ponderal < 10 ani Talie>102 cm pt brbai

2p
2p

3. Sex

2p
3p 2p 3p 2p 1p 2p 1p 1p

4. Talie

Talie>88 cm pt femei cu durat a excesului ponderal <10 ani Talie >88 cm pt femei - cu durat a excesului ponderal >10 ani BMI ntre 26-30

5. IMC 6. Hipertensiune 7. Dislipidemie

BMI >30 TA >140/90 Trigliceride > 150 mg/dl sau HDL colesterol < 40 la B i <50 la F

Scorul de risc pentru diabet


total puncte > 9 total puncte 6 - 9 total puncte 2 - 5 risc foarte mare risc mare risc mediu

total puncte 0- 2

risc mic.

DIABETUL GESTATIONAL
Definitie: orice grad de tulburare de glicoreglare cu debut sau prima recunoastere in timpul sarcinii
Screening-ul pentru diabet gestational: la femeile gravide obeze la cele cu istoric de diabet gestational la sarcinile anterioare la cele cu istoric familial de diabet zaharat la femeile gravide cu glicozurie persistenta Momentul favorizant pentru dezvoltarea diabetului zaharat este in sapt. 24-28 de sarcina

DIABETUL GESTATIONAL
Diagnosticul DG:

cuprinde 2 etape: screening initial cu administrare a 50 g glucoza oral si determinarea glicemiei la 1 ora; daca glicemia este >140 mg/dl se face TTGO cu administrare a 100 g glucoza oral si determinarea glicemiei din ora in ora, timp de 3 ore Criterii de diagnostic: glicemie a jeun > 95 mg/dl glicemie la 1h > 180 mg/dl glicemie la 2h > 155 mg/dl glicemie la 3h > 140 mg/dl Tinte terapeutice: HbA1c < 6%, glicemie a jeun < 105 mg/dl, glicemie postprandiala < 130 mg/dl

DIABETUL TIP 2 Screening


Screeningul initial: Determinarea glicemiei din sangele capilar cu ajutorul glucometrului

< 100 mg/dl

<180 mg/dl

>180mg/dl

Putin probabil diabetic

Cel mai probabil diabetic

Confirmarea rezultatelor prin determinarea glicemiei a jeun (laborator)

DIABETUL tip 2
Screening
Confirmarea diagnosticului / valorile glicemiei a jeun - plasma

<100mg /dl

100 -126mg /dl

> 126 mg/dl

Pacient nediabetic nu se actioneaza

IFG se recomanda Testul de toleranta la glucoza orala

pacient diabetic

Demers terapeutic
- educatia specifica

- managementului stilului de viata - suportul psihologic - automonitorizarea - controlul tensiunii arteriale - evaluarea cardiovasculara - evaluarea oftalmologica - evaluarea renala - evaluarea neurologica - ingrijirea picioarelor

EDUCATIA TERAPEUTICA
Parte integranta din managementul diabetului

zaharat Proces educational continuu, necesar pentru obtinerea unui bun control metabolic si ameliorarea calitatii vietii Educatia poate fi individuala sau de grup si este sustinuta de persoane instruite: diabetolog, asistent educator, dieteticiana, chiropodist, psiholog Educatia terapeutica sa fie accesibila tuturor pacientilor cu diabet zaharat

MANAGEMENTUL STILULUI DE VIATA


Modificarea obiceiurilor alimentare Individualizarea dietei in functie de sex, varsta, greutate, inaltime, grad de efort fizic, preferinte alimentare, traditii, nivel de cultura Restrictionarea consumului de alimente bogate in zaharuri, grasimi, sare si a consumului de alcool Informarea asupra continutului de carbohidrati a diverselor alimente si modalitatea de calcul

MANAGEMENTUL STILULUI DE VIATA


Instruirea privind necesitatea exercitiului fizic Prelungirea si cresterea activitati fizice: 30-45 min/zi, 5-7 zile /saptamana La pacientii tratati cu insulina sau sulfonilureice se ajusteaza medicatia si aportul de carbohidrati La pacientii obezi se ia in consideratie terapia adjuvanta ce ajuta la scaderea in greutate (ex:Xenical,Reductil) Instruirea privind prevenirea si corectarea hipoglicemiilor

TINTE TERAPEUTICE ACTUALE


Mentinerea HbA1c < 6,5% reduce semnificativ riscul de aparitie a complicatiilor cronice Tintele pentru glucoza plasmatica:
- < 110 mg/dl preprandial; - < 140 mg/dl la 2 ore postprandial

Monitorizarea HbA1c: cel putin o data pe an la pacientii cu DZ tip 2 si la 3-6 luni la cei cu DZ tip 1 Atingerea tintelor terapeutice la pacientii tratati cu insulina sau cu sulfonilureice poate creste risul de hipoglicemii

TINTE TERAPEUTICE ACTUALE


Colesterol total < 175 mg/dl; LDL colesterol < 100 mg/dl;

HDL colesterol > 40mg/dl la barbati si>50 mg/dl


la femei;

Trigliceride < 150 mg/dl;


TA < 130/80 mm Hg;

IMC < 25 kg/m2

CONTROLUL TENSIUNII ARTERIALE


- HTA se asociaza cu DZ tip 2 in aprox. 30-50% din cazuri

- HTA este unul din cei mai importanti factori de risc cardiovasculari, prezenta DZ agravand prognosticul -Tinta terapeutica: <130/80 mmHg - Scaderea ponderala, dieta hiposodata, activitatea fizica reprezinta metodele nonfarmacologice de tratament - Initierea terapiei hipotensoare se face cu IECA sau cu BRAG 2 - A doua linie terapeutica este reprezentata de BCC nondihidropiridinice, iar la pacientii cu afectare coronariana se indica asocierea unui beta-blocant cardioselectiv

- A treia linie terapeutica este reprezentata de diureticele neutre metabolic (indapamid) sau blocantele adrenergice cu actiune centrala (moxonidina, metil dopa)

DIMINUAREA RISCULUI CARDIOVASCULAR


Pacientii cu DZ tip 2 au un risc cardiovascular de 2 - 4 ori mai mare decat populatia generala, fiind echivalent cu cel al persoanelor nediabetice care au suferit deja un infarct miocardic. Mortalitatea prin boli cardiovasculare la pacientii diabetici este de 75%. Abordarea riscului cardiovascular global cuprinde : identificarea factorilor de risc, a cardiopatiei ischemice si echivalentelor de cardiopatie ischemica; evaluarea riscului global si deciderea profilaxiei (primara sau secundara); interventia asupra factorilor de risc majori: hiperglicemia, hipertensiunea arteriala, dislipidemia, obezitatea (in special cea abdominala), sindromul protrombotic, microalbuminuria)

DIMINUAREA RISCULUI CARDIOVASCULAR


Abordarea terapeutica a factorilor de risc cardiovaculari implica: - normalizarea glicemiei si controlul TA; - intreruperea fumatului; - administrarea Aspirinei (75-100 mg/zi) sau a Clopidogrelului la toti pacientii diabetici cu varsta peste 40 de ani; - managementul dislipidemiei: administrarea unei statine la toti pacientii diabetici cu varsta peste 40 de ani , la cei cu boli cardiovasculare indiferent de varsta si la cei cu microalbuminurie; - la pacientii cu hipertrigliceridemie severa (TG > 500mg/dl) se asociaza de la inceput Fenofibrat;

- in cazul esecului tratamentului conventional se pot asocia si alte hipolipemiante (Ezetimib, Acid nicotinic, Acizi omega 3 polinesaturati).

Pauz

COMPLICATIILE ACUTE
CETOACIDOZA DIABETICA: provocata de insulinopenia relativa sau absoluta, instalata ca urmare a unui factor declansator: abandon terapeutic, infectii severe, IMA, AVC, afectiuni chirurgicale tabloul clinic este determinat de deshidratare si scaderea ph-ului sanguin: poliurie, polidipsie, varsaturi, dureri abdominale, astenie fizica extrema la ex. clinic se constata: tegumente uscate, limba prajita, miros de acetona, hipotensiune arteriala cu tendinta la colaps, alterarea senzoriului cu evolutie catre coma tabloul biologic se caracterizeaza prin hiperglicemie, cetonurie si acidoza metabolica orice pacient cu cetoacidoza diabetica va fi indrumat de urgenta catre cea mai apropiata unitate specializata

COMPLICATIILE ACUTE
COMA HIPEROSMOLARA HIPERGLICEMICA:
se caracterizeaza prin absenta cetoacidozei la un pacient cu hiperosmolaritate exclusiv hiperglicemica sau mixta (hiperglicemica si hipernatremica), ce depaseste 350mOsm/l criteriile de diagnostic sunt: glicemie>600 mg/dl osmolaritate plasmatica>350 mOsm/l absenta cetozei importante semne de deshidratare masiva costituie urgenta majora, mortalitatea fiind de peste 50%

COMPLICATIILE ACUTE
HIPOGLICEMIA SEVERA SI COMA HIPOGLICEMICA: hipoglicemia reprezinta cea mai frecventa reactie adversa la tratamentul oral sau cu insulina cauze: supradoza de sulfonilureice sau glinide; supradoza de insulina; aport scazut de glucide; efort fizic crescut; consum de alcool diagnosticul de coma hipoglicemica se daca pacientul este inconstient in prezenta unei glicemii<50 mg/dl se monteaza pev cu glucoza si se administreaza glucagon im/iv (NU la pacientii tratati cu sulfonilureice sau care au consumat alcool) la pacientii cu stare de costienta prezenta se administreaza glucide cu absorbtie rapida (zahar, sucuri dulci, sucuri de fructe), ulterior glucide cu absorbtie lenta (paine, cornuri)

COMPLICATIILE CRONICE
RETINOPATIA DIABETICA:
reprezinta cea mai frecventa cauza de orbire la adultii cu varsta 2054 ani aproape toti pacientii cu DZ tip 1 si peste 60% din cei cu DZ tip 2 au modificari de tip retinopatie diabetica dupa 20 de ani de evolutie a bolii aproximativ 20% din pacientii cu DZ tip 2 au retinopatie in momentul diagnosticului clasificarea retinopatiei diabetice:
retinopatia neproliferativa incipenta (background) retinopatia preproliferativa retinopatia proliferativa si glaucomul neovascular maculopatia diabetica, mai frecvent intalnita la pacientii cu DZ tip 2

COMPLICATIILE CRONICE
RETINOPATIA DIABETICA: screening-ul retinopatiei diabetice este obligatoriu la momentul diagnosticului cel putin odata pe an, in absenta leziunilor de retinopatie la 3-6 luni cand se costata prezenta sau agravarea leziunilor preexistente mai frecvent in timpul sarcinii managementul retinopatiei diabetice:
obtinerea unui control glicemic bun optimizarea TA normalizarea lipidelor serice panfotocoagulare laser in caz de retinopatie proliferativa sau edem macular

COMPLICATIILE CRONICE
NEFROPATIA DIABETICA:
boala renala diabetica este prezenta la 20-40% din pacientii diabetici cu o durata de evolutie a DZ >15 ani si reprezinta principala cauza de deces la cei cu DZ tip 1 peste 40% din cazurile noi de IRC terminala se datoreaza diabetului, in special DZ tip 2 clasificare nefropatiei diabetice: hiperfiltrare glomerulara - REA normala < 30mg/24h silentios-normoalbuminuric BDR incipienta - REA: 30 - 299mg/24h BDR clinica - REA: > 300mg//24h IRCT

COMPLICATIILE CRONICE
NEFROPATIA DIABETICA - principii de ingrijire:
determinarea anuala a REA, creatininei serice si a RFG tratamentul infectiilor urinare asociate echilibrarea metabolica (HbA1c < 6,5%) utilizarea IECA sau a BRAG2 la doza maxima tolerata intensificarea controlului TA (<130/80mmHg) medicatie hipolipemianta si antiagregant plachetar restrictia proteica (sub 0,8g/kgc/zi) in prezenta proteinuriei clinice sau a IRC monitorizarea evolutiei proteinuriei, creatininei serice, potasemiei si a RFG daca RFG < 60ml/min/1.73m2 sau exista retentie lichidiana, se indruma pacientul catre specialist nefrolog

COMPLICATIILE CRONICE
NEUROPATIA DIABETICA:
Una din cele mai frecvente complicatii cronice ale DZ 60-70% din pacientii diabetici prezinta diferite forme de neuropatie Clasificarea neuropatiei diabetice: A. Neuropatia somatica: polineuropatia senzitivo-motorie simetrica distala(cea mai frecventa forma) neuropatia diabetica acuta neuropatia diabetica hiposenzitiva neuropatia motorie proximala a membrelor inferioare mononeuropatiile neuropatia truncala

COMPLICATIILE CRONICE
NEUROPATIA DIABETICA:
B. Neuropatia vegetativa: neuropatia cardiovasculara (tahicardie fixa, hipotensiune ortostatica) neuropatia digestiva (gastropareza, diaree, diskinezie biliara hipotona) neuropatia genito-urinara (incontinenta urinara, retentie de urina, infectii recurente, disfunctie erectila) tulburari de sudoratie (anhidroza cutanata la nivelul membrelor inferioare, hipersudoratie in jumatatea superioara a corpului) osteoartropatia Charcot

COMPLICATIILE CRONICE
ARTERIOPATIA DIABETICA:
afecteaza in special vasele distale ale membrelor inferioare, de obicei bilateral simptome: claudicatie intermitenta, durere de repaus, durere spontana instalata brusc semne: absenta pulsului, paloare la ridicarea membrului inferior, cianoza periferica, modificari trofice dignostic: echo Doppler, arteriografie tratament: aspirina-75 mg/zi, sulodexide, pentoxifilin revascularizare: angioplastie, by-pass

Piciorul diabetic(1)
Piciorul diabetic reprezint o asociere de modificri rezultate din polineuropatia periferic, arteriopatie, traumatisme minore, suprainfecii, deformri ale picioarelor, care au ca element comun riscul pentru ulceraii i/sau amputaii ale membrelor inferioare. Prevenirea i tratamentul precoce i corect al ulceraiilor poate reduce cu 50-80% numrul amputaiilor. Aceasta se poate realiza numai cu ajutorul unei echipe multidisciplinare care include: medicul de familie, diabetologul, chirurgul, neurologul, ortopedul, asistente specializate i, evident, pacientul. Traumele minore (produse de tierea incorect a unghiilor, nclminte nepotrivit, calusuri ulcerate), recunoaterea tardiv a leziunilor (de ctre pacient sau de ctre medic), tulburrile de vedere i de mers, alterarea sensibilitii periferice, izolarea social i lipsa de complian a unor pacieni, sunt factori de risc importani pentru ulceraii i amputaii.

Piciorul diabetic(2)
Inspecia picioarelor pacienilor cu diabet zaharat face parte din evaluarea anual i se urmresc: istoricul de ulceraie sau amputaie, simptomatologie sugestiv de boal arterial periferic, dificultile de ordin fizic sau vizual n autongrijirea piciorului; deformrile piciorului (degete n ciocan, proeminene osoase), semne evidente de neuropatie (anhidroza plantar, calusuri, dilataii venoase) sau de ischemie incipient, leziuni ale unghiilor; evidenierea neuropatiei cu ajutorul monofilamentului, diapazonului i pin-prick test; palparea arterelor periferice (dorsal i tibial posterioar), determinarea raportului presiunii glezn/bra, Doppler cnd pulsaiile sunt diminuate (<0,9 pentru boala arterial periferic);

DIABETUL GESTATIONAL
Definitie: orice grad de tulburare de glicoreglare cu debut sau prima recunoastere in timpul sarcinii
Screening-ul pentru diabet gestational: la femeile gravide obeze la cele cu istoric de diabet gestational la sarcinile anterioare la cele cu istoric familial de diabet zaharat la femeile gravide cu glicozurie persistenta Momentul favorizant pentru dezvoltarea diabetului zaharat este in sapt. 24-28 de sarcina

DIABETUL GESTATIONAL
Diagnosticul DG:

cuprinde 2 etape: screening initial cu administrare a 50 g glucoza oral si determinarea glicemiei la 1 ora; daca glicemia este >140 mg/dl se face TTGO cu administrare a 100 g glucoza oral si determinarea glicemiei din ora in ora, timp de 3 ore Criterii de diagnostic: glicemie a jeun > 95 mg/dl glicemie la 1h > 180 mg/dl glicemie la 2h > 155 mg/dl glicemie la 3h > 140 mg/dl Tinte terapeutice: HbA1c < 6%, glicemie a jeun < 105 mg/dl, glicemie postprandiala < 130 mg/dl

Prescrierea unor doze sau medicamente inadecvate situatiei

Mecanisme de aciune ale metforminului


Pancreas Impaired Insulin secretion

Increased glucose production


Liver

Hyperglycaemia

Decreased glucose uptake Muscle

Metformin

Effects of metformin on lipid profiles in dyslipidaemic type 2 diabetic patients


Mean change from baseline (%)
5

Metformin (n=143) Placebo (n=146)

-5
p=0.001 p=0.019

-10

Total-C

LDL-C

Triglycerides

HDL-C

DeFronzo RA & Goodman AM. NEJM 1995;333:541-9; Desprs JP. Diabetes Metab 2003:6S53-61

Diabetes Prevention Program: metformin vs. intensive lifestyle intervention


Metformin
0
Risk vs. standard lifestyle (%)

Intensive lifestyle

-20
-31

-40

*
-58

-60
p<0.001 vs. *baseline, metformin

Diabetes Prevention Program Research Group. N Engl J Med 2002;346:393-403

Efectul metforminului asupra greutii corporale UK Prospective Diabetes Study


10.0 8.0

Metformin Chlorpropamide

Glibenclamide Insulin

Conventional

Mean change (kg)

6.0 4.0 2.0 0.0

0
-2.0

4 6 Time from randomisation (years)

10

UKPDS 34. Lancet 1998;352:854-65