Dor Nos Membros Inferiores

Rev. Med. (So Paulo), 80(ed. esp. pt.2):391-414, 2001.
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Dor nos membros inferiores Lower limb pain

Manoel Jacobsen Teixeira*, Lin Tchia Yeng**, Tlio Diniz Fernandes***, Arnaldo Jos Hernandez***, Miriam Aparecida Romano****, Jos Eduardo Nogueira Forni*****, Marco Amatuzzi******
Teixeira, M.J. Lin, T.Y., Fernandes, T.D., Hernandez, A.J., Romano, M.A., Forni, J.E.N., Amatuzzi, M. Dor nos membros inferiores. Rev. Med. (So Paulo), 80(ed. esp. pt.2):391-414, 2001. RESUMO: Dor fenmeno comum nos membros inferiores. Vrias so as razes de sua ocorrncia. Afeces msculo-esquelticas, dermatolgicas, vasculares, neuropticas ou viscerais abdominais. Destacam-se as msculo-esquelticas, especialmente as sndromes dolorosas miofasciais. Os dados de histria e de exame clnico e, quando necessrio, os exames subsidirios possibilitam diagnstico preciso na maioria dos casos. O tratamento da condio primria e o uso de medidas analgsicas especialmente de medicamentos antiinflamatrios ou opiides, psicotrpicos, medicina fsica, psicoterapia e, quando necessrio, intervenes neurocirrgicas funcionais aliviam a dor na maioria dos casos. DESCRITORES: Dor/patologia. Perna/patologia. Joelho/patologia. Sndromes da dor miofascial/patologia. Artropatias/patologia. Doenas neuromusculares/patologia. Doenas vasculares/patologia.
INTRODUO dor nos membros inferiores (MMII) pode decorrer de grande variedade de condies neurolgicas, msculoesquelticas, viscerais e vasculares que acometem especialmente, a coluna vertebral lombar, a medula
espinal, o encfalo, a regio lombar, abdmen, a pelve, a regio gltea, a coxa, as pernas e os ps5. AVALIAO DO DOENTE COM DOR NOS MMII Para determinao da natureza da dor necessrio
Mdico Neurocirurgio, Professor Doutor do Departamento de Neurologia da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo, diretor da Liga de Dor do Centro Academico Oswaldo Cruz da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo e do Centro Acadmico XXXI de Outubro da Escola de Enfermagem da Universidade de So Paulo. ** Mdica Fisiatra da Diviso de Medicina Fsica do Instituto de Ortopedia e Traumatologia e do Centro de Dor do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo, membro do Centro de Dor do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo e da Liga de Dor do Centro Acadmico XXXI de Outubro da Escola de Enfermagem da Universidade de So Paulo. *** Mdico Ortopedista da Diviso de Medicina Fsica do Instituto de Ortopedia e Traumatologia do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo. **** Mdica Reumatologista, colaboradora do Centro de Dor Msculo-Esqueltica da Diviso de Medicina Fsica do Instituto de Ortopedia e Traumatologia do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo. ***** Mdico Ortopedista, membro do Centro de Dor do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo. ***** Mdico Ortopedista, professor titular do Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo. Endereo para correspondncia: Rua Oscar Freire, 1380. Apto. 74. So Paulo, SP.
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Teixeira, M.J. et. al. Dor nos membros inferiores. Rev. Med. (So Paulo), 80(ed. esp. pt.2):391-414, 2001.
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conhecer os aspectos biomecnicos da coluna lombar e sacral, a anatomia e fisiologia dos elementos vasculares e msculo-esquelticos dos MMII e a anatomia e funo do plexo lombar e sacral e dos troncos nervosos oriundos dessas estruturas5. O diagnstico da causa da dor nos MMII fundamentado na histria e nos elementos do exame fsico centrado especialmente nos aspectos ortopdicos, reumatolgicos, fisitricos, neurolgicos vasculares e psquicos. A dor lancinante, em pontada ou choque que se instala subitamente na regio lombar e que se irradia ao longo dos MMII geralmente tem origem neuroptica; quando agrava-se durante a tosse, espirro e aumento da presso intra-abdominal (detruso vesical e fecal) geralmente de origem espinal; quando agravada durante a movimentao da coluna lombossacral geralmente secundria a leses vertebrais. A dor que circunscrita e irradiada em territrios que no obedecem a distribuio dos nervos perifricos e que agravada durante movimentao, provavelmente de natureza msculoesqueltica. A dor de origem vascular apresenta caractersticas peculiares de instalao, associa-se a alteraes da cor e temperatura do tegumento a anormalidades dos pulsos perifricos, a leses distrficas e edema que se modificam com as alteraes da temperatura, com a marcha e com a posio dos MMII5,41. O exame fsico deve consistir da avaliao da regio lombar e dos MMII. O exame do membro inferior (MI) deve ser realizado com o doente na posio ortosttica e em decbito dorsal e ventral. O comprimento dos MMII deve ser mensurado com o doente na posio ortosttica (mensurao real), medindo-se a distncia entre espinha ilaca ntero-superior e o malolo interno e com o paciente deitado (mensurao aparente), entre o umbigo e o malolo medial. A diferena entre estas duas medidas pode ser causada por contraturas musculares46. Durante a inspeo, o nvel de ambas as cristas ilacas, salincia gltea, patela, ombros e ngulos costo-vertebrais deve tambm ser analisado. Todos os segmentos dos MMII devem ser inspecionados para aferir-se a ocorrncia de anormalidades morfolgicas (cor, textura, umidade, caractersticas e distribuio dos pelos, ocorrncia de dilataes venosas, leses trficas incluindo lceras, deformidades e pigmentao, dificuldade para a execuo e coordenao dos movimentos e alteraes do equilbrio). Com o doente na posio de decbito dorsal, deve-se realizar inspeo das salincias musculares e sseas, a palpao dos pulsos perifricos, a movimentao das articulaes e a mensurao da circunferncia dos vrios segmentos que compem os MMII, ou seja dos ps (na regio do arcoplantar), tornozelo (um centmetro acima do malolo), perna (10 cm acima do malolo), joelho (tero superior da perna), coxa caudal (8 cm acima da patela) e da coxa
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rostral (15 cm acima da patela)5. Devem ser realizados os testes de Goldthwaith, Kernig e Lasgue, entre outros, para identificar anormalidades neurolgicas e a manobra de Gaenslen, Patrick, entre outras, para avaliar o aparelho locomotor5,41,46. Na articulao coxo-femoral devem ser avaliadas as anormalidades da movimentao e a ocorrncia de dor durante a abduo, aduo, flexo e rotao interna e externa10. Nas coxas, devem ser avaliados a ocorrncia de dor, o pulso femural e o reflexo clemastrico; na regio dos joelhos, deve-se avaliar a ocorrncia de dor, o pulso popldeo, a amplitude de flexo e extenso da articulao dos joelhos e o reflexo patelar; nas pernas, a ocorrncia de dor e o reflexo tibial; na regio dos tornozelos, a ocorrncia de dor e anormalidades da movimentao articular, o pulso tibial anterior e posterior e o reflexo aquiliano; nos ps, a temperatura e a colorao na posio horizontal elevada e pendente, a umidade, as alteraes trficas (lceras, gangrenas e distrofia unguial), edema, dor, conformao do arco plantar e deformidades5,17,27. A inspeo da coluna vertebral e das regies posteriores e anteriores do tronco e dos membros superiores possibilita avaliar curvaturas fisiolgicas (lordose cervical, cifose torcica e lordose lombar) e identificar espasmos, atrofia e hipertrofia muscular, tumores e leses cutneas17. A coluna cervical deve ser examinada pesquisando-se a amplitude dos movimentos, flexo e extenso, lateralizao e rotao; ocorrncia de dor movimentao e crepitao podem indicar leses musculares ou alteraes degenerativas da coluna. Os movimentos dos ombros devem tambm ser aferidos5. O exame deve ser complementado com a avaliao do abdmen, pelve e com o exame proctolgico, ginecolgico e urolgico e exames laboratriais (bioqumica, hematolgico e provas de atividade inflamatria)20. Havendo alteraes neurolgicas, os exames de imagem e eletrofisiolgicos e do lquido-cefalorraquidiano so recomendados. A bipsia cutnea, de nervos perifricos, cpsulas articulares, tecido sinovial e msculos podem ser necessrias em casos especiais. O exame do lquido sinovial pode ser til em casos de sinovite ou artrite. O exame de fezes e de urina podem ser indicados em casos de afeces urolgicas e coloproctolgicas. Exames de laboratrio e de imagem da coluna vertebral, retroperitnio e cavidade peritonial, articulaes, ossos e vasos podem ser indicados de acordo com os elementos da histria e do exame clnico5. DOR LOMBAR Afeces msculo-esquelticas Posturas inadequadas, traumatismos, estresses
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ocupacionais, prticas esportivas, obesidade, dficits musculares, inflamaes, tumores, infeces e anomalias congnitas (escoliose, lordose e encurtamento dos MMII) podem causar dor difusa e constante na regio lombar, que agravada durante atividades prolongadas, ortostatismo, posio sentada, decbito, esforos fsicos e movimentos. Associa-se hipertonia, espasmos musculares, deformidades ou desbalano causando alteraes nas curvaturas da coluna vertebral (lordose, cifose e escoliose). As anormalidades podem ser identificadas principalmente pelo exame fsico ou nos exames complementares5,20.
Espasmos musculares. Microtraumatismos ou traumatismos de maior monta, reaes reflexas smatosomticas, smato-viscerais dor ou afeces neurolgicas ou estresses emocionais podem induzir hipertonia muscular localizada ou difusa que freqentemente causa ou agrava a dor intensa. Os espasmos so aliviados aps a infiltrao dos pontos dolorosos ou dos nervos somticos paravertebrais. O exame fsico revela dor, espasmo muscular e zonas reflexas palpao, limitao da movimentao, retificao da lordose lombar, escoliose antlgica e ausncia de anormalidades aos exames de imagem. Quando no tratados adequadamente, os espasmos podem originar sndromes dolorosas miofasciais5,42.
uso de AAINHs e medicina fsica (calor e frio). As alteraes radiolgicas so tardias5. Anormalidades do desenvolvimento Cifose juvenil ou doena de Scheuermann . Caracteriza-se pela ocorrncia de dor crnica na regio torcica ou lombar alta, agravada durante a execuo de atividades fsicas, fadiga e percusso das apfises espinhosas. Manifesta-se preferencialmente em adolescentes (aps 12 anos) apresentando exagero da cifose torcica. O exame radiolgico evidencia as anormalidades na face anterior do corpo vertebral5,17,44. Dorso curvo postural. Outra causa da acentuao da cifose torcica provocado pelo desequilbrio muscular devido ao crescimento rpido do esqueleto. Diferencia-se da molstia de Scheuermann por no haver alteraes radiolgicas. Melhoram com medidas fisitricas. Escoliose secundria ou idioptica. Trata-se de desvio lateral da coluna no plano frontal. Na criana assintomtico, porm no adulto causa de dor em peso na regio lombar associada fadiga e acentuao das curvaturas vertebrais. Os exames de imagem evidenciam osteoartrite degenerativa5,17,43. Artropatias Artrite reumatide. raro o acometimento da regio lombossacral. causa de dor profunda, em queimor, com intensidade moderada a intensa, geralmente intermitente, localizada na regio lombar, exacerbada durante a movimentao da articulao sacro-ilaca, palpao regional e associada rigidez. A velocidade da hemossedimentao elevada, o fator reumatide positivo e o exame radiolgico revela anormalidades tpicas da condio5,10,20. Espondilite anquilosante. Causa sacroilete geralmente bilateral que gera dor na regio lombar de incio incidioso e comprometimento progressivo da movimentao. A pesquisa do HLA-B27 e exames por imagem confirmam o diagnstico de anormalidades44. Osteoartrite ou osteoatrose . afeco degenerativa que pode causar dor profunda na regio lombar agravada durante a movimentao da coluna vertebral. Outras articulaes geralmente tambm so acometidas. Os exames de imagem identificam as anormalidades20,27. Leses sseas
Leses metablicas . A osteoporose senil, a osteoporose da menopausa, a osteopenia e a osteomalcia no causam dor. Quando ocorrem micro ou macrofraturas
Sndromes dolorosas miofasciais (SDMs). A SDM do msculo quadrado lombar, lio-costal, multfidio, reto abdominal, glteo mdio, mnimo e piriforme causa de dor na regio lombar distal irradiada ou referida nos MMII desencadeada durante compresso dos pontos gatilhos (PGs) e durante a movimentao. aliviada aps o agulhamento seco ou infiltraes dos PGs, alongamento e com outros procedimentos fisitricos21,33,42.
Traumatismos. Traumatismos causam dor difusa, tenso e espasmos musculares intensas com instalao sbita e dor na regio da articulao lombossacral que so agravados durante a movimentao e aliviados com uso de analgsicos antiinflamatrios no hormonais (AAINHs), procedimentos de medicina fsica (calor e frio) ou infiltrao com anestsicos locais. Ao exame constatase dor na regio lombossacral e retificao da lordose lombar e limitao na movimentao. Quando h fratura sem leso neural, a dor aguda e intensa e agrava-se durante a movimentao e h dor palpao dos processos espinhosos, regio paravertebral e instala-se hipertonia muscular. Os exames de imagem revelam a leso ssea. A espondilose ps-traumtica caracteriza-se pela ocorrncia de dor profunda, mal localizada na regio lombossacral e limitao da movimentao da coluna lombossacral. Geralmente cede com o repouso e com o passar do tempo. O tratamento, na fase aguda, consiste do
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h dor constante e profunda na regio torcica e lombar que pode irradiar-se anteriormente e agravar-se durante atividades fsicas, mesmo triviais. O exame fsico revela dor difusa na regio da coluna vertebral e acentuao da cifose torcica, perda de altura e fraturas patolgicas. Os exames de imagem e laboratoriais confirmam o diagnstico5,17. Infeces da coluna vertebral lombar. Infeces por bactrias (estafilococos, gonococo, sfilis e tuberculose) e fungos (blastomicose e actinomicose) podem causar osteomielite e discite e, secundariamente, degenerao discal. Caracteristicamente h instalao de dor moderada ou intensa aguda, na regio lombar que se acentua noite e que se agrava palpao profunda ou percusso das apfises espinhosas ou da regio paravertebral. A dor profunda, associa-se espasmos musculares, febre, leucocitose, mal estar e outros sinais de infeco. Os exames laboratoriais e de imagem so anormais5,17. Tumores da coluna vertebral. Os tumores primrios (osteoma-osteide, hemangiomas, tumor de clulas gigantes, sarcomas, osteognicos e condrosarcomas) e as leses secundrias (metstases de carcinomas, mieloma mltiplo) causam dor lombar episdica (inicialmente noturna) que ulteriormente, tornase constante, persistente e intensa na regio lombar, sendo agravada durante a movimentao da coluna vertebral. As leses benignas ocorrem normalmente nos jovens (segunda dcada) e comprometem o compartimento vertebral posterior e, as leses secundrias, geralmente manifestam-se em indivduos com mais de 50 anos e associam-se a emagrecimento. Dor lombar sem etiologia definida
Lombalgia decorrente de fatores operantes. Dor localizada ao longo de toda a coluna vertebral ou em parte dela, que persiste alm do tempo habitual de resoluo da condio causal, que mantida ou reforada por fatores ambientais e que se associa a estresses psicossociais entidade comum. O exame clnico revela fadiga, incapacidade ou pseudoincapacidade funcional e, freqentemente, depresso e positividade de um ou mais sinais de Waddell5,41. Os exames por imagem geralmente so normais. Dor psicognica. A dor lombossacral moderada a intensa e espasmo da musculatura lombar podem ser gerados ou agravados por condies psicopatolgicas. O exame clnico evidencia hiperatividade neurovegetativa (palpitaes e taquicardia) ao lado das anormalidades psicocomportamentais. Lombalgia comum em doentes com afeces psiquitricas (desiluses, alucinaes e transtornos somatoformes)5,41.
Dor referida Afeces viscerais

Afeces urolgicas. Prostatite, uretrite, cistite e cncer de estruturas urolgicas causam dor constante na regio lombar que no melhora com repouso. Os exames proctolgicos, cistoscpicos e de laboratrio permitem o diagnstico, na maioria dos casos. Afeces renais (tumores, pieloneflite, pielite, nefrite e tuberculose) causam dor contnua na regio torcica distal, lombar lateral e no tringulo costovertebral irradiada para a regio anterior do abdmen e para a coxa que agravada durante a palpao profunda ou percusso regional, associada a nuseas, vmitos, febre, leucocitose, hematria, piria, albuminria, tumor palpvel e outros sinais e sintomas. Clculos e leses obstrutivas da artria renal (embolias, aterosclerose e glomerulonefrite aguda) causam dor aguda e intensa na regio lombar ipsolateral irradiada para a fossa ilaca, face interna da coxa, regio testicular ou grande lbio, nuseas, vmitos, febre, leucocitose, hematria, piria e albuminria, entre outros achados5,40. Leses retroperitoniais. Linfomas, sarcomas, doena de Hodgkin, linfadenopatia carcinomatosa, apndicite retro-cecal, aneurismas da artria aorta, tumores e inflamaes do pncreas, estmago e esfago distal podem causam dor moderada ou intensa na regio tracolombar. Sinais e sintomas especficos destas afeces podem estar presentes. Os exames de imagem e laboratrio confirmam o diagnstico40. Visceropatias ginecolgicas. Infeces e tumores do tero e anexos, dismenorria e retroposicionamento uterino podem causar dor contnua na regio lombossacral e ou lombar. A palpao o exame vaginal e os exames complementares possibilitam o diagnstico39. Afeces proctolgicas . Cncer, tumores benignos, distenso do clon devida a obstipao, lceras e hemorridas causam dor em peso contnuo na regio lombar distal e sacral, que, muitas vezes, aliviada aps a defecao. Ao exame proctolgico possibilita diagnstico39.
Afeces somticas no viscerais
Afeces do quadril (osteoartrite, artrite infecciosa, fraturas e SDMs) podem causar dor no quadril, na coxa e na regio lombar21,33,42. Sndromes dolorosas miofasciais . Pontos gatilhos localizados ou secundrios distncia localizados no msculo (m) quadrceps e gastrocnmio podem limitar a amplitude do movimento do joelho, do tornozelo e dos ps. Alguns doentes apresentam
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anormalidades sensitivas difusas nos MMII, geralmente matutina, sensao de frio nos ps e alteraes neurovegetativas simpticas33,42.
DOR LOMBAR IRRADIADA PARA OS MMII ASSOCIADA A EVIDNCIAS DE COMPROMETIMENTO NEUROLGICO
Afeces do canal raquidiano
DOR LOMBAR COM IRRADIAO PARA A COXA E PARA A PERNA SEM EVIDNCIAS DE COMPROMETIMENTO NEUROLGICO
Afeces vertebrais
Estenose do canal vertebral lombar. Causa dor moderada ou intensa em peso ou cimbra na regio lombar e gltea, coxa e perna durante a marcha a distncias progressivamente menores. A dor no aliviada durante o ortostatismo e sim aps a flexo da coluna lombar ou na posio sentada. Associa-se parestesias e sensao de dormncia; quando a estenose intensa, a dor pode tornarse contnua e intolervel. Os exames de imagem revelam alteraes discais e nas articulaes facetrias, espondilolise e reduo do contedo do compartimento raquidiano. Quando avanada, o potencial smatosensitivo e a eletromiografia tornam-se anormais5,17. Espondilolistese. Manifesta-se como dor em peso na regio lombar, irradiado para coxa e perna, agravado durante a atividade e aliviado durante o repouso. O exame clnico revela hipertonia da musculatura lombossacral, acentuao da lordose lombar, marcha antlgica, hipertonia dos msculos adutores da coxa e, em casos avanados, comprometimento funcional das razes nervosas abaixo do local da leso5,17. Espondilite anquilosante. A espondilite anquilosante primria caracteriza-se por dor localizado e progressivo e hipertonia muscular lombar, que se acentuam durante o despertar e melhoram durante as atividades. Ulteriormente, a dor irradia-se para a regio gltea, face posterior da coxa e joelho. Manifesta-se, geralmente durante a segunda ou terceira dcadas de vida. Os exames revelam aumento da velocidade de hemossendimentao (VHS), positividade do antgeno HLA/B 27 (em 90% dos doentes), anemia normoctica, aumento da fosfotase alcalina e evidncias de sacro-ileite aos exames de imagem. A espondilolise secundria (psoritica e coltica) caracteriza-se pelo envolvimento associado de outras articulaes, aumento da VHS e positividade do antgeno HLA/B 27 em pequena porcentagem dos casos5,20. Anormalidades sacro-ilacas. Traumatismos, infeces e inflamaes da articulao sacro-ilaca causam dor localizada na regio sacro-ilaca irradiada na regio gltea, que podem ser diagnosticadas pela cintilografia e outros exames de imagem.
Tumores extramedulares. Tumores benignos (astrocitomas, epedinoma do cone medular, neurinomas, meningiomas, malformaes vasculares, granulomas, cistos) ou malignos (carcinomatose menngea, metstases de carcinomas e linfoma linfoctico) podem causar lombalgia que inicialmente, no se modifica durante a atividade fsica ou a adoo de posturas. Ulteriormente, pode instalar-se radiculopatias e dor bilateral segmentar irradiada para a regio gltea e MMII, devida trao ou compresso das razes nervosas; a dor agravada durante a tosse, espirro e aumento da presso intra-abdominal. A dor intermitente, associa-se a parestesias nos MMII na posio ortosttica, durante a marcha ou quando h mudana da posio, mas no durante o repouso. Tardiamente, instala-se incontinncia esfincteriana, disfuno sexual e dficit motor e sensitivo nos MMII e perneo. O exame revela dficits motores e sensitivos, alteraes nos reflexos miotticos e na funo esficteriana e sexual. Sinais de afeces infecciosas ou oncolgicas podem ser evidenciados, na dependncia da leso causal. O exame do lquido cefalorraquidiano e os exames de imagem identificam a natureza e a localizao da leso5,31. Hrnias discais e discoartrose lombar . A protuso discal causa anormalidades neurolgicas e dor lombar irradiada para os MMII. Muitos doentes apresentam episdios de lombalgia precedendo os de radiculalgia. A dor aguda e intensa e a instalao intermitente. A primeira raiz sacral (S1) freqentemente comprometida e gera dor irradiada da regio lombar para a regio gltea, face posterior da coxa, lateral da perna, lateral do tornozelo e planta do p. Segue-se, em freqncia, o acometimento da quinta raiz lombar (L5) que gera dor na regio lombar irradiada para a face-lateral da coxa e ntero-lateral da perna e dorso do p. Ao exame, alm da SDM lombar e gltea, constatam-se hiperpatia, hipalgesia, alodnea e ou anestesia nos segmentos acometidos, positividade do sinal de Lasgue (dor elevao do membro inferior), dficits motores, comprometimento dos reflexos miotticos, fasciculaes e amiotrofia5,31. Fraturas vertebrais ou luxaes vertebrais. So devidas ou a traumatismos fechados ou abertos (penetrao raquidiana de projetis de arma de fogo ou arma branca) ou so secundrias a osteoporose, tumores (fraturas patolgicas), traumatismos operatrios. Podem comprometer as razes nervosas e gerar lombociatalgia e dficits neurolgicos. A leso do cone medular e da cauda
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eqina (no segmento vertebral L1 ou da cauda eqina apenas no segmento vertebral L2 ou segmentos caudais) causam dficit motor tipo neurnio motor inferior (arreflexia, paralisia flcida, amiotrofia) e dficits sensitivos multirradiculares nos MMII e comprometimento da funo vesical, intestinal e sexual. A leso do cone medular causa anormalidades neurolgicas simtricas e, a cauda eqina, anormalidades, geralmente assimtricas. A dor incomum em casos de leso do cone medular e, freqente, em leses da cauda eqina. As alteraes sensitivas so em sela em caso de leso completa do cone e h dissociao siringomilica (comprometimento da sensao dolorosa e da temperatura poupando o tato) quando sediadas na poro central do cone. As alteraes trficas so mais freqentes em casos de leses do cone medular5,17. Abscesso epidural. Abscessos e granulomas na regio lombar resultam em dor lombar irradiada para os MMII. Associa-se a hipertonia muscular regional e dor percusso da coluna vertebral associada a anormalidades neurolgicas quando h compresso e isquemia de razes nervosas. Estas condies geralmente ocorrem aps bacteremia durante perodos ps-operatrios ou infeces de vsceras plvicas5,31. Afeces osteoarticulares. A espondiloartrose, espondilolise com espondilolistese, estenose do canal raquidiano (espondilite anquilosante, disartrose), hiperostose esqueltica com calcificao menngea e a luxao e sub-luxao vertebral (artrite reumatide) podem comprimir a cauda eqina e geram dor nos MMII. Os exames de imagem auxiliam o diagnstico5,20. Outras causas. Aracnoidite, siringomielia, mielite, hemorragias raquidianas e da medula espinal e cistos intramedulares ou aracnideos (congnitos, parasitrios), neuralgia ps-herptica e herptica, tabes dorsallis e ou diabetes mellitus causam dor em queimor na regio lombar irradiada para os MMII, muitas vezes, episdios de dor lancinante podem ocorrer, especialmente em casos de casos de tabes dorsallis, de neuralgia psherptica. Ao exame observam-se sinais deficitrios uni ou multirradiculares. Em casos de neuralgia ps-herptica comumente observam-se as cicatrizes decorrentes da erupo31. Afeces articulares Artropatias da coluna lombossacral. Afeces degenerativas agudas ou crnicas da coluna lombar causam de dor com magnitude variada na regio lombar caudal e referida na coxa, perna, ou p, na dependncia do stio lesional. O comprometimento da articulao, do ligamento interespinhoso ou amarelo ou a inflamao do perisseo dos segmentos lombares rostrais resulta em dor lombar referida na face anterior da coxa; a leso no
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segmento L4 e L5 resulta em dor na face lateral da coxa e da perna; a leso dos ligamentos do primeiro e segundo segmentos sacrais resulta em dor na face posterior da coxa e da perna. A histria de traumatismo na regio lombar e a presena de sinais inflamatrios, na ausncia de anormalidades evidenciadas aos exames de imagem, firmam o diagnstico17,20. Sndrome facetria. Causa dor na regio lombar ipsolateral, freqentemente irradiada para regio gltea, coxa e perna. Pode ser agravada durante a hiperextenso da coluna sendo aliviada aps infiltrao do suprimento nervoso da articulao ou da articulao propriamente dita. Ao exame, observa-se dor palpao da regio lombar que cobre a faceta acometida e, eventualmente, edema e espasmo muscular5,17. Afeces musculares Sndromes miofaciais. A SDM do msculo longo dorsal, psoas, obturador interno, glteo mdio, piriforme e glteo mnimo acarreta dor moderada ou intensa na regio lombar distal irradiada para a face posterior, lateral ou anterior da coxa, na dependncia da localizao do ponto gatilho33,42. Fibromialgia . causa de dor msculoesqueltica generalizada, especialmente na regio da musculatura paraespinal lombar e na face lateral proximal das coxas e medial distal das coxas e de anormalidades do sono, fadiga, rigidez muscular e fenmeno de Raynaud. Ao exame, identificam-se pontos dolorosos nestas e outras regies do corpo, incluindo membros superiores e regio peitoral e cervical7. Contrao da fscia e da banda lombar. Causa de dor na regio lombar e na coxa e, muitas vezes, na perna. A contrao causa compresso e tenso dos msculos glteos e piriformes e, ocasionalmente, compresso do nervo citico. O exame clnico revela contrao da fscia, tenso do msculo glteo e piriforme e positividade do teste de Ober5.46. Espasmo muscular crnico . Os espasmos musculares causados por traumatismos e, s vezes, por radiculopatia podem causar lombalgia e ou dor irradiada para a coxa. Ao exame clnico, constatam-se hipertonia muscular, pontos dolorosos na regio dos pontos motores, bandas de tenso palpveis e anormalidades neurovegetativas (vasomotoras, sudomotores)5. Leses plexulares Tumores da pelve, tumores neurais (neurofibromas, neurinoma) e no neurais (carcinomas plvicos, adenomegalias virais, afeces, inflamatrias ou actnicas) traumatismos mecnicos (fratura do anel plvico posterior,
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articulao sacro-ilaca, disfunes sacro-ilacas) hemorragias retroperitoniais e na regio do msculo psoas, endometriose (dor cclica), persistncia da artria hipogstrica e aneurisma da artria ilaca interna podem comprometer o plexo lombossacral de seus tributrios (nervo glteo superior, tronco lombossacral, nervo obturador, raiz L5 a raiz S3) e gerar dor em queimor na regio gltea e episdios de dor lancinante irradiada na face anterior e ntero-lateral da coxa ou regio lombar, face posterior da coxa e perna e face externa da planta do p. Quando h progresso da afeco, a dor torna-se constante e intensifica-se. As alteraes cutneas sensitivas, motoras e dos reflexos miotticos, a atrofia muscular e os exames de imagem e de laboratrio possibilitam o diagnstico5,30. DOR GLTEA E SACRO-ILACA Afeces msculo-esquelticas Fraturas e luxaes do quadril (quedas, acidentes domsticos ou de trfego). Causam dor intensa, constante, instalada a partir do momento do acidente, na regio gltea e no quadril, que s melhora com a reduo e imobilizao do membro. A histria de traumatismo e a evidenciao de edema e equimose, espasmo muscular, limitao dos movimentos, encurtamento do membro e outros sinais clnicos e as anormalidades aos exames de imagem confirmam o diagnstico. Roturas musculares podem tambm ocorrer, sendo diagnosticadas palpao de massa firme e pela presena de hematoma5,10. Artrites agudas. Febre reumtica e infeces (estafilococos, estreptococos, gonococo, micoses e brucelose) causam dor aguda e intensa, freqentemente simtrica, na regio do quadril que agravada durante a movimentao da articulao e, geralmente, referida no joelho junto com sintomas e sinais sistmicos. A artrite infecciosa de quadril mais comum na infncia. O exame clnico revela edema e hiperemia na articulao do quadril, febre, prostrao e outros sinais de sintomas de afeco causal. Leucocitose, desvio esquerda e elevao da VHS so observadas aos exames de laboratrio5,20. A puno articular confirma o diagnstico. Hemartose (hemofilia, discrasias sangneas). Comumente ocorre em crianas com menos de 10 anos de idade e causa dor, limitao da movimentao e edema na articulao coxo-femoral que agravada durante a movimentao. A aspirao de sangue e exames laboratoriais possibilitam o diagnstico10. Artrites inflamatrias crnicas . Artrite reumatide, gota e psorase da articulao coxo-femoral causam dor moderada e contnua na regio gltea agravada durante a movimentao e aliviada com o repouso. Mesmo
quando a artrite reumatide progressiva, o quadril freqentemente poupado. Pode associar-se sinovite da bursa iliopsoas (massa inguinal uni ou bilateral, sem relao clara com o quadril) e da bursa trocantrica e isquitica. Inicialmente, os sintomas so sutis e caracterizados por marcha anormal e desconforto na regio inguinal; a limitao dos movimentos, ocorre quando a sinovite causa destruio da cartilagem (pannus articular). Ocorre dor, rigidez e dificuldade durante a marcha e, s vezes, contratura em flexo do quadril em casos mais graves. A incapacidade pode ser intensa quando outras articulaes dos MMII esto comprometidas. O uso de bengalas pode ser difcil devido ao acometimento dos membros superiores. Os testes laboratoriais e os exames de imagem possibilitam o diagnstico. Em casos de osteoartrose, o pinamento do espao articular maior na regio spero-lateral da articulao, a osteofitose mais intensa e a osteoporose menos acentuada. Ao exame observa-se limitao da movimentao, espasmo muscular, envolvimento de outras articulaes e anormalidades aos exames laboratoriais e de imagem10,20. Espondilite anquilosante. O quadro inicia-se na coluna vertebral e, em mais de 1/3 dos casos, acomete o quadril e o ombro. A dor muito menos proeminente do que a limitao funcional. H dificuldade para subir ou descer escadas, sentar e para ortostatismo. Inicialmente, o espasmo da musculatura para-articular contribui para a limitao dos movimentos; ulteriormente a limitao passa a dever-se anquilose. Pode gerar amiotrofia dos msculos peitorais. A contratura em flexo do quadril compensa a alterao das curvaturas da coluna e a flexo do joelho compensa a do quadril, favorecendo a postura tpica da espondilite anquilosante. As alteraes aos exames de imagem do quadril so pouco evidentes e, as da coluna vertebral, tpicas10. Polimialgia reumtica. Manifesta-se como dor na cintura escapular, irradiada para o brao; pode iniciarse com dor na cintura plvica irradiada para a perna. A rigidez do quadril pode dificultar o sair da cama pela manh. Ocorre principalmente em idosos e a velocidade de hemossedimentao (VHS) elevada10,15. Osteoartrose do quadril. Pode ocorrer por um processo primrio, em indviduos acima de 60 anos ou secundariamente a uma patologia traumtica, infecciosa ou tumoral, e gera dor em peso ou dor com incio gradual, mal localizada na regio inguinal, gltea, coxa e no joelho, associada a deformidades dos membros e a perda da movimentao nos membros. A dor evocada durante as atividades e reduz-se com o repouso; em casos avanados, manifesta-se tambm durante o repouso. Os exames de imagem revelam reduo do espao articular e cistos subcondrais na cabea do fmur e no acetbulo20.
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Sinovite vilonodular pigmentar do quadril. Ocorre em pacientes entre 20 e 40 anos de idade, comprometendo preferencialmente o joelho, seguido do quadril e tornozelo. A dor tem incio gradual, mal localizada na regio inguinal, gltea, coxa e no joelho e associa-se ao comprometimento da movimentao do membro. Ao exame, observa-se derrame articular e limitao da movimentao do quadril. Inicialmente as radiografias so normais; ulteriormente, nota-se formao de cistos e tumefao sinovial. A aspirao da articulao revela hemossiderina10,44. Bursites e tendinites do quadril. Podem decorrer de doenas inflamatrias (doena reumatide e sinovite induzida por depsito de cristais), infeces (artrite sptica contgua e infeces sistmicas) ou microtraumatismos ou movimentos repetitivos41. Bursite trocantrica . mais comum nas mulheres. Causa dor profunda em queimor ou dor na face lateral do quadril, posteriormente ao trocnter maior e irradiada distalmente na coxa. A dor acentua-se durante a marcha, ato de agachar e subir escadas e durante a flexo e rotao do quadril; costuma acentuar-se noite principalmente quando o doente deita sobre o lado comprometido e no cede com o repouso. H claudicao em 15% dos doentes. Os fatores precipitantes incluem: traumatismos localizados, leso da articulao ipsolateral, lombalgia, diferena de comprimento dos MMII, obesidade e atividades esportivas (corrida), alm de anormalidades hormonais femininas. Pode causar comprometimento da movimentao em casos graves. Durante a marcha, freqentemente h limitao da rotao interna do quadril e tenso reflexa dos msculos rotadores externos (glteo mnimo e piriforme), fenmeno que aumenta a tenso do msculo glteo maior e da banda iliotibial e que agrava a inflamao da bursa. O exame revela dor palpao ao redor do trocnter maior que se acentua com abduo resistida, edema e hiperemia na regio da bursa. H elevao da fosfatase alcalina e dos nveis urinrios de hidrxiprolina. O exame radiolgico revela discreta irregularidade do trocnter maior ou calcificao peritrocantrica da bursa, a cintilografia ssea demonstra aumento da captao na regio do quadril e a ressonncia magntica confirma o diagnstico. O diagnstico diferencial com fratura de estresse, infeco local e tumores sseos ou de tecidos moles5,10,20. Bursite do iliopsoas. A bursa iliopsoas a maior do quadril. coberta anteriormente pelo msculo iliopsoas e, em 15% dos adultos comunica-se com a articulao coxo-femoral; esta comunicao, ocorre na maioria dos casos de bursite. A sinovite do quadril gera acmulo de lquido sinovial que aumenta a bursa, via comunicao preexistente; a rotura da cpsula inflamada na bursa
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adjacente ou processo inflamatrio cria nova comunicao. A bursite liopsoas pode associar-se a vrias afeces do quadril: osteoartrite, doena reumatide condromatose sinovial, entre outras. Na maioria das vezes assintomtica ou apresenta-se como massa inguinal dolorosa, que mimetiza hrnia inguinal, outras vezes, acarreta edema ou varicosidades nos MMII secundrias compresso da veia femoral. A dor aumenta quando o msculo iliopsoas tensionado durante a flexo forada e pode ser referida ao longo da face anterior da coxa e do joelho. Os exames de imagem revelam a leso5,20. Bursite squio-gltea. Decorre da frico repetida da bursa isquitica, que ocasiona processo inflamatrio; na posio sentada, quando a coxa fletida, o bordo distal do glteo maior move-se rostralmente, deixando a tuberosidade isquitica mais superficial. O doente queixase de dor intensa no squio agravada ao sentar ou deitarse as vezes irradiada para a face posterior da perna. A flexo do tronco para frente provoca irradiao da dor ao longo do nervo cutneo femoral posterior e o sinal de Patrick freqentemente positivo5. Bursite iliopectnea. Causa dor moderada a intensa na face lateral do tringulo de Escarpa. O nervo femoral, comprometido devido ao processo inflamatrio, gera dor na face anterior da coxa e face medial da perna que agravada quando h tenso do msculo iliopsoas e compresso do quadril. Ao exame observa-se dor palpao e edema, que s vezes estende-se para a prega inguinal5. Tendinite dos adutores. Ocorre em indivduos que praticam atividades esportivas como hipismo, ginstica, dana e alguns tipos de exerccios aerbicos, especialmente quando no realizado o aquecimento adequado. A dor manifesta-se na regio inguinal e face interna da coxa e acentua-se durante a abduo passiva e aduo ativa contrarresistida da coxa. Pode haver dor irradiada no pube palpao do local prximo insero dos adutores5. Tendinite do msculo glteo mdio e mnimo. A sndrome de dor no trocnter maior caracteriza-se pela ocorrncia de dor na ndega, face lateral do quadril e regio inguinal unilateral, que melhora com a infiltrao de anestsicos e corticosteride. Freqentemente causada por tendinopatias, rotura do tendo do m. glteo mdio e tenso da banda iliotibial e microtraumatismos em frico do tendo de impacto e das bursas do m. glteo mdio e mnimo associadas ou no bursite trocantrica reativa, artrite do quadril, doena degenerativa da coluna vertebral lombar e diferena de comprimento dos MMII. Os exames de imagem precisam a natureza da afeco19. Sndrome do quadril crepitante. Caracteriza-se pela ocorrncia de dor na regio do quadril, associada
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sensao palpvel e audvel de estalido, geralmente na rea do trocnter maior, especialmente durante o ato de subir escadas e levantar da cadeira. Pode resultar do deslizamento da banda iliotibial ou do glteo mximo sobre o trocnter maior (bursite trocantrica e varo aumentado de quadril), do deslizamento do iliopsoas sobre estruturas onde se apia (cabea femoral, trocnter menor e eminncia iliopectnea), da tenossinovite estenosante da insero do m. iliopsoas, da subluxao do tendo da cabea longa do bceps femoral na sua origem, do escorregamento do ligamento iliofemoral sobre a cabea femoral anterior27 ou da compresso mecnica devida a leses intrarticulares ou corpos livres (fragmentos de fratura ou rotura do lbio acetabular). Ao exame, percebese sensao de estalido na regio do trocnter maior quando o doente flete e roda internamente o quadril. Muitas vezes, no se consegue determinar a real etiologia, o que prejudica o xito do tratamento17. Estas sndromes devem ser diferenciadas do estalido profundo e indolor que ocorre durante a movimentao do quadril normal e que no apresenta importncia clnica4. Miosite focal . um processo inflamatrio benigno que regride espontaneamente, caracterizado por miopatia inflamatria com necrose e inflamao, seguida de fibrose focal de etiologia desconhecida. Os exames laboratoriais so normais (inclusive as enzimas musculares). O diagnstico diferencial deve ser feito com tumores (sarcoma e rabdomiossarcoma) e fascete proliferativa. Os exames de imagem possibilitam o diagnstico topogrfico e nosolgico da leso5. Afeces vasculares A obstruo da artria aorta ou ilaca causa dor na regio gltea, coxa e perna, dor durante a marcha que se torna incapacitante durante execuo de exerccios prolongados e cessa aps o repouso. Ao exame, observase comprometimento ou abolio dos pulsos femorais e outros sinais de insuficincia circulatria nos MMII5. Neuropatias Radiculopatias de L2 a L4 podem causar dor referida na regio inguinal e face anterior da coxa. O exame neurolgico normal e a gerao da dor durante a extenso da coxa possibilitam o diagnstico30. Dor referida Afeces da coluna lombar podem causar dor na face posterior do quadril, referida na regio lombar e ou ndegas. Afeces da articulao traco-lombar podem causar dor referida na rea do trocnter maior. Anormalidades da articulao sacro-ilaca podem causar dor na regio gltea, com incio insidioso, associada
rigidez matinal. Estes fenmenos so aliviados com o movimento14,17. Doenas Metablicas

Hemocromatose. O depsito excessivo de ferro pode causar diabetes mellitus, cirrose e miocardiopatia. Em 20% a 50% dos doentes ocorre artropatia degenerativa nas mos, joelhos e quadris que causa de dor durante o movimento. O diagnstico baseado nos achados clnicos nos nveis sricos elevados de ferro e na saturao da transferrina5,27. Doena de Paget. Manifesta-se comumente na pelve, coluna lombar e fmur, em indivduos de idade mdia ou mais tardiamente. rara antes dos 40 anos de vida, causa fragilidade ssea resultando em fraturas e deformidades (deformidade em varo da coxa e perna), fraqueza muscular, fadiga e osteoartrose. Os exames de imagem e de laboratrio configuram o diagnstico5,10. Osteomalcea. Apresenta-se como acentuada dor ssea, deformidade plvica e pseudomiopatia caracterizada por fraqueza muscular da cintura plvica e da coxa causando marcha em bloco. Os exames de imagem possibilitam o diagnstico5,10. Tumores. Tumores benignos ou malignos podem instalar-se nas proximidades da articulao coxo-femoral e simular doenas reumticas (bursites, tofo gotoso, ndulos subcutneos e sinovite reumatide). Os exames de imagem e bipsia possibilitam o diagnstico.
Dor no quadril na infncia

Doena reumatide juvenil. O comprometimento do quadril comum e precoce. O carter progressivo do comprometimento do quadril em casos de doena crnica ativa gera contratura em flexo e em aduo progressivamente. O diagnstico deve ser lembrado quando houver pinamento articular em doentes com poliartrite5,10,27. Epifisiolistese, deslizamento da epfise da cabea femoral ou coxa vara do adolescente. Ocorre durante a fase de crescimento rpido, geralmente em meninos ou adolescentes obesos que podem apresentar hipopituitarismo. A dor referida no joelho e, muitas vezes, na regio gltea e prega inguinal. Claudicao, limitao da rotao interna e abduo no quadril que se desenvolve insidiosamente. Os exames de imagem confirmam o diagnstico, sendo necessrio radiografia panormica da bacia pois em 25 30% dos casos pode ser bilateral5,27,43. Doena de Legg-Calve-Perthes (coxa plana). a necrose avascular idioptica da cabea femoral, autolimitada que ocorre na criana, entre 3 e 12 anos, principalmente em meninos. A solicitao mecnica
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durante a marcha causa dor vaga na regio inguinal, face interna da coxa e do joelho que agravada durante a movimentao do quadril e com a marcha, sendo aliviada com o repouso e uso de AINHS. Associadamente, ocorre limitao de movimentos, principalmente da rotao interna e abduo, alm de claudicao. Espasmos musculares so evidentes nas fases iniciais da afeco. Os exames de imagem confirmam o diagnstico5,10. Sinovite transitria do quadril. a causa mais comum de dor no quadril na criana abaixo de 10 anos, trata-se de uma inflamao inespecfica, auto-limitada, temporria, muitas vezes sem causa aparente que, freqentemente, ocorre aps infeco respiratria em crianas, ou associada alergia crnica. Apresenta-se com dor na prega inguinal, contratura da coxa em flexo, aduo e rotao interna. Ao exame, constata-se dor movimentao da articulao coxo-femoral. Os exames de imagem revelam edema unilateral da cpsula articular. O diagnstico diferencial com artrite sptica e doena de Legg-Perthes. Os sintomas desaparecem espontaneamente em 3 a 21 dias sem deixar seqelas5,14. Dor no quadril no adulto Osteonecrose ou necrose asstica da cabea do fmur. Causa dor insidiosa na regio da prega inguinal ou gltea quando h sobrecarga e altera a marcha. Leses mecnicas, anormalidades do metabolismo lipdico, embolia gordurosa, alcoolismo e corticideterapia esto envolvidas em sua gnese. comum o comprometimento bilateral e de vrias articulaes. Ao exame constata-se limitao da movimentao do MI e agravamento da dor durante a rotao interna da coxa. Eventualmente, a necrose avascular evolui para osteoartrite degenerativa. Os exames de imagem, especialmente a ressonncia magntica, possibilitam diagnstico14. DOR NA COXA Afeces msculo-esquelticas
Leses traumticas do fmur. Luxaes e fraturas do quadril ou do joelho e hemorragias subperiostais causam dor moderada ou intensa na coxa, freqentemente irradiada para o quadril e para o joelho e que se acentua com a movimentao e noite. Em caso de fratura, a dor intensa e localizada e a instalao sbita. Os dados de histria, as evidncias de traumatismo, a ocorrncia de equimose, edema, dor e espasmo muscular e os exames de imagem confirmam o diagnstico5. Osteomielite (tuberculose, sfilis e micoses) do fmur. Causa dor intensa a moderada na coxa, freqentemente irradiada para a extremidade do MI, que
se acentua noite. Na criana a localizao do processo infeccioso na regio metafisria distal do fmur e o quadro clnico ser de dor palpao ssea. Os dados de histria e os sinais e sintomas de infeco (febre, leucocitose e alteraes laboratoriais) associadas s anormalidades dos exames de imagem confirmam o diagnstico5. Tumores do fmur. Sarcomas (osteossarcoma, condrossarcoma e sarcoma de Ewing )carcinoma metasttico, granuloma eosinoflico, leucemia, mieloma causam dor profunda e incapacitante na coxa que se acentua noite. Ao exame, observa-se edema e tumefao localizada. Os exames de imagem os evidenciam5. Outras afeces do fmur. Diteses hemorrgicas com hemorragia sub-periostal, ostete fibrocstica e deformante, doena de Gaucher, escorbuto e raquitismo causam dor difusa localizada na coxa que muito intensa em casos de escorbuto e de raquitismo. Outros sinais e sintomas sistmicos da afeco causal freqentemente esto presentes. Os exames laboratoriais e de imagem confirmam o diagnstico. Sndromes Dolorosas miofasciais. A SDM do m. glteo mdio, glteo mnimo, piriforme, vasto lateral e bceps femoral. Gera dor na face posterior da coxa que agravada palpao do ponto gatilho. A SDM m. glteo mnimo, vasto lateral, tensor da fscia lata causa dor na face lateral da coxa. A SDM do m. adutor longo, reto femoral, vasto intermdio e vasto mdio resulta em dor na face anterior da coxa33,42. Espasmos ps-operatrios do quadrceps. Aps cirurgias realizadas no quadril, alguns doentes apresentam crises de dor e espasmos no quadrceps durando 2 a 10 minutos espontaneamente ou desencadeadas durante o movimento da pelve. Os elementos de histria (geralmente aps artroplastia) confirmam o diagnstico5. Contuso do quadrceps. Causa dor em queimor localizada no local do traumatismo que agravada durante a flexo do joelho acima de 90. Ao exame, nota-se dor e edema palpao, dificuldade para a marcha e restrio das atividades fsicas. Rotura do quadrceps. Traumatismos podem romper o m. quadrceps resultando em dor aguda que cede em poucos minutos. Tardiamente ocorre sensao de queimor contnuo, dor e dor incapacitante sediadas nos msculos ao se contrarem. Ao exame, observa-se intensa dor, espasmo muscular, edema ou tumor no tero mdio da coxa, que consiste dos msculos retrados, e soluo de continuidade entre as extremidades do msculo roto5. Outras afeces msculo-esquelticas. Miosite, tenossinovite, abscesso da coxa, tenso da fscia, hrnia obturadora e fibromialgia causam dor moderada difusa na coxa, freqentemente irradiada no joelho e agravada
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durante a movimentao e compresso. A dor aliviada durante o repouso. Pontos dolorosos e fadiga ocorre em casos de fibromialgia5. Neuropatias Neuralgia parestsica. A neuropatia do nervo cutneo lateral da coxa pode resultar do espessamento do ligamento inguinal e da fscia proximal da coxa, traumatismos, compresses externas (roupas ntimas, cintos), aumento da presso abdominal e plvica, distenso abdominal (ascite, gravidez, tumores) e esclerose sistmica, ganho ou perda rpida de peso, doenas metablicas (diabetes mellitus), cirurgias para retirada de enxertos sseos da crista ilaca e discrepncia no comprimento dos membros inferiores 10 (tenso do ligamento inguinal no lado mais longo). mais comum no homem e caracteriza-se pela ocorrncia de dor em queimor na face ntero-lateral da coxa que agravada na posio ortosttica e durante a marcha e aliviada durante o repouso e flexo da coxa. Ao exame constatam-se sinais de neuropatia sensitiva ao longo do curso do nervo11,30. Neuropatia femoral. Inflamaes, tumores plvicos e inguinais, linfondios, hrnias inguinais, fratura da pelve ou do quadril, deformaes traumticas do quadril, avulso do m. ilaco, traumatismos durante operaes plvicas, procedimentos vaginais e partos complicados, artroplastia total do quadril, transplante renal, rotura da artria aorta, hemorragia no m. psoas e ilaco devida anticoagulao, abscesso do m. ilaco, neurofibromatose, posicionamento anormal de doentes anestesiados ou em coma, exerccios, esportes de salto e diabete podem acometer o nervo femoral que, por sua vez, inerva o msculo ilaco, o sartrio e o quadrceps e a face anterior da coxa (nervo cutneo femoral anterior) e face medial distal da perna (nervo safeno) e responsvel pelo reflexo patelar. Sua leso causa dor crnica, eventualmente episdica, na face anterior da coxa que agravada durante a extenso da coxa. Ao exame observa-se dor do tronco nervoso, sinal de Tnel e dficit funcional desta estrutura nervosa (paresia do quadrceps, hiporreflexia patelar e o dficit sensitivo na face anterior da coxa e ntero-medial da perna)5,30. Neuropatia do safeno. O nervo safeno pode ser lesado durante atividades esportivas, procedimentos ortopdicos etc, tornando-se encarcerado quando da sua emergncia no canal subsartorial; o ramo infrapatelar vulnervel entre o tendo do m. sartrio e cndilo medial femoral, podendo ser lesado em algumas cirurgias ortopdicas como na retirada de enxerto de tendo patelar5,30. Neuralgia citica. Leses proximais do nervo citico normalmente so decorrentes de traumatismos
incluindo fratura do quadril (acetbulo posterior, luxao posterior do quadril) condio geralmente associada a leses radiculares ou plexulares, fratura do tero mdio ou distal do fmur, angustiamento do seu tronco pelo m. piriforme ou patologias plvicas (tumores malignos ou benignos, glteos ou distais no fmur, aneurismas, abscessos, hematomas, inflamaes no compartimento posterior da coxa), ossificao heterotpica seguida de cirurgia ou banda miofascial que conecta a cabea curta do bceps femoral e o adutor da coxa. Na maioria das leses do nervo citico h comprometimento mais intenso do nervo fibular. A neuropatia artica causa de dor na face lateral ou plantar do p que agravada durante a elevao da coxa. O exame revela dficit funcional sensitivo-motor desta estrutura e arreflexia aquilina30. Neuralgia do nervo obturador. Decorre de traumatismos, fratura do colo de fmur, irritao qumica por injees na regio gltea especialmente em crianas ou e recm-nascidos ou doentes debilitados, injeo intraumbilical de agentes analpticos em crianas com asfixia neonatal, pseudo-aneurismas traumticos, operaes vaginais, partos complicados (frceps), procedimentos cirrgicos prolongados em doentes com polineuropatia, tumores, compresso intra-plvica pelo feto, extruso intra-plvica de cemento de prteses totais de quadril ou incorporao do nervo durante procedimentos ortopdicos trocantricos, endometriose retoperitonial ou plvica etc. Causa dor episdica com carter agudo lancinante na face medial da coxa. Ao exame observa-se dficit funcional dos msculos adutores da coxa, ampliao da base de apoio durante a marcha e alteraes sensitivas na face medial da coxa30. Neuropatia gltea inferior ou superior. Decorre de fratura da cabea do fmur, carcinoma, colorretal etc5. DOR NO JOELHO Dor o sintoma mais freqente de anormalidades na articulao do joelho. Pode decorrer de afeces prprias dessa articulao, ser secundria afeces sistmicas ou constituir dor referida de afeces da coluna vertebral, quadril, tornozelo ou p (hrnias discais, afeces degenerativas do quadril, anormalidades do alinhamento do MMII). Outros sinais e sintomas costumam estar presentes, sendo os mais comuns o falseio articular, o bloqueio, o derrame e a crepitao articular. A origem da dor pode estar relacionada s doenas congnitas ou do desenvolvimento, condies traumticas, degenerativas, infecciosas, inflamatrias, metablicas, vasculares e neuropticas. Eventualmente idioptica1,15. Leses msculo-esquelticas
Traumatismos. Leses traumticas com ou sem

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deslocamento ou fratura da rtula e da poro proximal da tbia ou distal do fmur causam dor com instalao sbita, imediatamente aps o traumatismo, seguida de dor local e de dor irradiada para a coxa, quadril e perna que agravada durante a movimentao. O exame revela limitao para movimentao do joelho e espasmos dos msculos adjacentes. As evidncias das anormalidades aos exames de imagem confirmam o diagnstico. Alm de macrotraumatismos, h condies microtraumticas em que o diagnstico mais difcil, as leses ligamentares podem no ser evidenciadas ao exame de imagem. As leses microtraumticas so secundrias esforos de repetio crnicos que acometem ligamentos e tendes, especialmente junto s suas inseres sseas e que caracterizam as entesopatias de origem mecnica. So condies insidiosas de carter progressivo e geralmente associadas dificuldade para o incio dos movimentos. Na face medial do joelho destacam-se as inflamaes do ligamento colateral medial, geralmente em sua origem no fmur, condio freqente em indivduos que utilizam o joelho durante esforos em aduo dos MMII, como para a natao, as tendinites do semimembranoso, junto interlinha articular medial, e o comprometimento da pata de ganso (tendes do sartrio, gracilis e semitendneo). As bolsas sinoviais que cobrem essas estruturas podem, isoladamente ou no, estar inflamadas e causar dor. Na face lateral do joelho, o ligamento colateral lateral pode sofrer entesites na sua origem femoral ou na insero tibial, evento comum em corredores de longa distncia. A insero femoral do tendo do msculo poplteo, junto origem do ligamento colateral lateral, pode ser sede de processos inflamatrios; sndrome do atrito da banda liotibial devida ao atrito repetitivo dessa estrutura contra o epicndilo lateral do fmur. Dor na face anterior do joelho pode ser devida a fenmenos inflamatrios do aparelho extensor do joelho, incluindo a epifisite da patela, muitas vezes erroneamente diagnosticada como tendinite patelar, ou a entesite do tendo quadriciptal no plo superior da patela. Na face posterior do joelho, a dor geralmente referida de anormalidades do compartimento ou a espasmo do msculo poplteo. As leses ocultas, especialmente as contuses sseas bone bruises, que so evidenciados no exame de ressonncia magntica (RM) podem gerar dor significativa na articulao durante perodo de tempo prolongado1,5,13. Leses ligamentares ou capsulares (ligamento colateral medial e lateral, ligamento cruzado anterior e posterior). Causam dor de mdia e grande intensidade, que agravada durante a palpao ou tenso dos ligamentos comprometidos. A dor torna-se mais intensa quando h instabilidade articular. Quando a leso do ligamento colateral medial o diagnstico realizado como teste de estresse em valgo (a perna do joelho a ser
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examinado mobilizada deslocando-se da linha mdia do corpo, com uma das mos, enquanto a outra realiza resistncia na face externa do joelho), que evidencia mobilidade anormal na face interna do joelho e causa dor regional. Quando a leso do ligamento colateral lateral, ao teste de estresse em varo, realizado de maneira anloga ao anterior, porm com movimento no sentido oposto, observa-se mobilidade anormal na face externa da articulao. Em casos de leso do ligamento cruzado anterior, o teste em estresse da gaveta anterior, realizado com o joelho com cerca de 70 graus de flexo e com as duas mos, observa-se que a tbia anterioriza-se em relao ao fmur. O ligamento pode tambm ser avaliado pela manobra de Lachmann que corresponde ao mesmo movimento, porm com 30 graus de flexo. Em casos de leso do ligamento cruzado posterior, o teste em estresse da gaveta posterior realizado de forma anloga ao anterior e resulta em deslocamento posterior da tbia5,13,46. As leses ligamentares geralmente provocam hemartrose. Leses dos meniscos. Causam dor na interlinha medial ou lateral do joelho. A compresso do menisco surge em dor aguda e em pontada. Muitas vezes, traumatismos torcionais do joelho causam apenas leses discretas nos ligamentos, apesar de a dor ser intensa devida a comprometimento dos meniscos ou da cartilagem articular (leses intrnsecas do joelho). Essas leses esto frequentemente associadas a derrame de lquido inflamatrio (hidrartrose) e podem ser acompanhadas de bloqueio articular, caracterizado pela limitao do movimento tanto em flexo como, principalmente, em extenso, em muitas ocasies, o bloqueio antlgico. Habitualmente so associadas ao deslocamento de fragmentos meniscais ou da cartilagem articular (corpo livre articular). As manobras que avaliam os meniscos so as que procuram reproduzir os sintomas: movimentos de flexo-extenso e rotaes do joelho, acompanhados de dor ou estalidos no espao articular; a rotao interna da perna sobre o fmur visa a avaliar o menisco lateral; a rotao externa avalia o menisco medial (teste de Apley). O tratamento consiste da remoo econmica dos fragmentos meniscais destacados e, quando possvel, da sutura do menisco. Quando h instabilidades ligamentares ou outras anormalidades necessria a correo de ambas as condies5,15,46. Rotura do msculo quadrceps e do tendo quadrcepital. Pode decorrer de ao violenta. A dor aguda, em queimor, durante a extenso e flexo dos joelhos. Ao exame observa-se dor profunda, ausncia de tecido muscular palpao do local da rotura, descolorao tegumentar e edema devidos hemorragia e incapacidade de fazer a extenso ativa do joelho. Artrites. Podem ser causadas por infeces (tuberculose, sfilis, gonorria, estafilococos) ou
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inflamaes (artrite reumatide, febre reumtica e gota). Resultam em dor latejante no joelho, freqentemente irradiada para a coxa, quadril e perna que agravada durante a movi-mentao e aliviada durante o repouso. A dor muito intensa, exceto em casos de sfilis e tuberculose. Ao exame clnico, observa-se dor, edema, derrame articular, hiperemia e limitao para a movimentao quando a condio aguda. Freqentemente outras articulaes so comprome-tidas. Os dados de histria, os sinais clnicos, os exames laboratoriais e de imagem confirmam o diagnstico13. Osteoartrose. Fenmenos degenerativos do joelho costumam estar presentes a partir da quinta dcada de vida e acometem todas as estruturas articulares. As manifestaes clnicas da artrose surgem geralmente aps os 50 anos. A artrose primria geralmente associada a anormalidades do alinhamento dos MMII, sendo o joelho varo a anormalidade mais freqente. O compartimento medial do joelho o primeiro a sofrer alteraes; ulteriormente, os demais compartimentos do joelho so comprometidos at ocorrer acometimento panarticular. Inicialmente, manifesta-se como sinovite, ou seja como dor moderada ou discreta; ulteriormente, ocorrem alteraes inflamatrias e instala-se dor mal localizada ao redor do joelho. Caracteristicamente, ocorre rigidez matinal que melhora com a atividade, atrofia e fraqueza do msculo quadrceps, limitao para movimentao e crepitao durante a movimentao do joelho. Tardiamente, ocorre perda da funo ligamentar e muscular e dificuldade para a marcha. As alteraes aos exames de imagem so tpicas. O processo doloroso mais intenso na fase inicial. Com o passar dos anos, a dor tornase menos intensa e o desgaste articular progride comprometendo, muitas vezes, definitivamente a funo articular. As alteraes degenerativas secundrias podem ser consequentes de fraturas articulares, leses e cirurgias meniscais, afeces metablicas (gota) ou afeces reumticas, que seguem curso distinto do da artrose primria19. Condrocalcinose. Caracteriza-se pela ocorrncia de depsitos do pirofosfato de clcio na cartilagem articular. Pode ocasionar artrose do joelho. A radiografia revela contorno duplo das superfcies da articulao e calcificao dos contornos dos meniscos; cristais de pirofosfato de clcio so identificados no lquido sinovial e a fagocitose desses cristais pelos leuccitos geram crises de pseudogota aguda. A freqncia de ocorrncia de condrocalcinose radiogrfica aumenta com o progredir da idade; afeta at 10% dos indivduos com 80 anos5. Hemartrose. Pode ser causada ou associada hemofilia, prpura de Henoch e anemia falciforme, leses traumtica, afeces da membrana sinovial em especial a sinovite vilonodular pigmentada, condio de causa
desconhecida, includa no grupo das leses pseudotumorais desencadeada, freqentemente aos traumatismos do joelho. Durante evoluo pode determinar artrose destrutiva da articulao. Podem ser causa de dor contnua ou intermitente moderada a intensa e latejante no joelho, irradiada para a face posterior da perna que agravada durante a flexo e extenso do joelho. Ao exame observa-se dor, edema, febre, leucocitose e alteraes aos exames de imagem caractersticas de cada uma dessas condies. A puno revela sangramento5,15. Hidrartose. Caracteriza-se pela ocorrncia de derrame sinovial (acmulo de lquido no espao articular). associada a processo inflamatrio articular. A puno articular auxilia o diagnstico (pioartrites, artrites inflamatrias, pesquisa de cristais de urato ou pirifosfato de clcio)5. Artralgias para-infecciosas. Dor aguda associada a edema localizado no joelho e em outras articulaes. Pode ocorrer em casos de alergia decorrente de doena do soro, sarampo e outras condies. A concomitncia de outros sinais e sintomas de alergia ou doenas generalizadas e a ausncia de alteraes aos exames de imagem permitem configurar o diagnstico5. Bursite. A bursite pr-patelar e infra-patelar e da bursa posterior do gastrocnmio causam, na fase aguda, dor moderada ou intensa em queimor na regio da bursa comprometida e na fase crnica, dor em latejamento moderada ou discreta agravada durante a flexo ou compresso da bursa. Ao exame constata-se dor local, edema e inflamao12. Sinovite aguda ou crnica. Qualquer agresso ao joelho pode gerar sinovite. H, entretanto condies em que a origem do processo sedia-se primariamente na membrana sinovial (artrite reumatide, sinovite vilonodular pigmentada), ocorrendo degenerao articular secundariamente ao processo sinovial. Condies metablicas e infeces podem tambm causar sinovite. A sinovite causa dor contnua discreta ou moderada, agravada durante a flexo e extenso do joelho. Ao exame constata-se dor moderada, sufuso articular e limitao movimentao que, secundariamente, resulta em amiotrofia do m. quadrceps. Em caso da forma vilonodular existe amplo espessamento sinovial e volumoso edema. O espessamento da membrana sinovial geralmente palpvel e visvel. Em algumas situaes, o diagnstico realizado aps bipsia da membrana, que algumas vezes revela apenas sinovite crnica inespecfica5. Cisto sinovial poplteo ou cisto de Baker. Corresponde dilatao de uma das bolsas da fossa popltea que se comunica com o espao articular. Quando h aumento na produo de lquido sinovial (artrite, osteoartrose) o cisto preenchido, uma vez que a
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comunicao com a cavidade articular ocorre via estreita comunicao com mecanismo valvular unidirecional que impede o retorno de seu contedo para a cavidade da articulao. Os cistos podem causar parestesias por compresso nervosa e edema por estase nos MMII e podem romper-se espontaneamente ou durante a realizao de exerccios; o lquido sinovial infiltra-se na panturrilha e desencadeia reao inflamatria que se manifesta como calor, edema e rubor da perna simulando tromboflebite. O diagnstico realizado com a palpao do cisto, aumento de volume da fossa popltea e presena de sinais de outras leses do joelho, que podem ser evidenciadas pelos exames de imagem. Uma vez corrigida a afeco causadora, a tendncia a regresso espontnea do cisto. O tratamento cirrgico do cisto excepcional5. Leses condrais. A dor costuma ser acompanhada de derrame articular. O tratamento geralmente insatisfatrio; novas perspectivas com o transplante autgeno (mosaicoplastia) e a partir da cultura de cartilagem so promissoras5. Corpos livres articulares . Costumam ser secundrios a leses condrais. Entretanto, em diversas ocasies no possvel determinar-se o local de sua origem. Causam dor aguda, intensa e bloqueio articular devido interposio do fragmento osteocondral, simulando leso meniscal. Caracteriza-se pela ocorrncia de derrame articular recorrente e amiotrofia do m. quadrceps. A remoo do corpo livre necessria para solucionar a condio1. Osteocondrite dissecante do joelho. Ocorre em adolescentes e em adultos jovens. Caracteriza-se pela presena de fragmento osteocondral fixo ao seu stio de origem ou parcial ou totalmente destacado, geralmente na face externa do cndilo femoral medial (regio intercondlea), ou destacado progressivamente do osso adjacente gerando corpo livre. A etiologia desconhecida (vascular e outra traumtica). Apresenta-se como dor moderada a intensa na regio do joelho aps execuo de exerccios. A separao ou a perda de fragmentos resulta em bloqueio recorrente sbito da articulao. Associa-se a derrame articular intermitente, insegurana, amiotrofia do m. quadrceps e comprometimento do movimento. O tratamento depende da condio e dos sintomas. Osteonecrose idioptica do joelho. Causa dor intensa com instalao aguda na regio do cndilo medial do fmur associada ou no efuso em indivduos com mais de 60 anos de idade, especialmente em mulheres. Apresenta evoluo clnica em cinco fases e evolui durante perodo de um a dois anos. Nas fases iniciais, h dor associada a discreta rarefao ssea seguida de aplanamento do cndilo femoral. Nas fases tardias, ocorre deformao do cndilo femoral associada a esclerose ssea
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e fenmenos artrsicos secundrios. A dor reduz-se de intensidade e limita a flexo forada do joelho. O exame revela dor presso profunda e efuso sinovial. Na fase inicial, os exames diagnsticos mais sensveis so a cintilografia ssea e a RM. O prognstico depende da magnitude da leso e da rea de superfcie articular acometida. O tratamento consiste na reduo da carga com o uso de muletas, osteotomia e artroplastia total do joelho5. Tumores do joelho. Tumores benignos (osteocondromatose e osteoma osteide) e malignos (osteossarcoma e condrossarcoma) causam dor contnua intermitente e progressiva quanto intensidade. Em caso de osteoma osteide, a dor torna-se mais intensa durante a noite. Ao exame constata-se edema, rigidez e, muitas vezes, bloqueio da articulao, devido dor. Os exames de imagem confirmam o diagnstico5. SDMs. Causam dor referida moderada a intensa na regio posterior do joelho quando o ponto gatilho localiza-se no glteo mnimo ou no bceps femoral e dor na regio anterior do joelho quando o ponto gatilho sediase no vasto medial, reto femoral ou adutor longo33,42. Joelho cronicamente doloroso . Ocorre em doentes idosos e obesos. O exame revela alteraes degenerativas5. ANORMALIDADES FMORO-PATELARES Trs condies dessa articulao produzem sintomas no joelho: disfuno fmoro-patelar, instabilidade da patela e luxao recidivante da patela. Vrias condies so associadas a estas anormalidades. O alinhamento do MI em valgo o mais comum. Desequilbrio entre a atividade de grupos musculares, particularmente amiotrofia do vasto medial oblquo, a retrao dos isquiotibiais, a retrao do retinculo lateral da patela e as anormalidades do desenvolvimento da trclea (sulco raso, hipoplasia da poro lateral) podem ser observados nestas condies. A lateralizao da tuberosidade anterior da tbia e o aumento do ngulo quadriciptal (angulo Q) e a deformidade em rotao externa da tbia levando a disfuno femuropatelar, com condromalacea dessa articulao. O quadro clnico caracterizado por dor difusa na face anterior do joelho que piora com subir escadas e descer rampas12. Os exames por imagem confirmam o diagnstico. Instabilidade e luxao de patela. Causa falseio (falha) articular e sinal da apreenso, caracterizado pela sensao de que a patela saiu do lugar ao ser lateralizada pelo examinador12. Condromalcia da patela . Consiste do amolecimento da cartilagem articular seguido de sua fissurao e fragmentao at ocorrer exposio do osso
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subcondral. causa de dor moderada a intensa, profunda na patela, que agravada durante o deslocamento da patela contra o fmur, e dor localizada aps perodo de imobilidade. Acompanha-se de crepitao e estalidos na articulao. consequncia de alteraes nutricionais da cartilagem e das solicitaes mecnicas inadequadas com conseqente distribuio anormal das presses articulares. Alteraes degenerativas secundrias (artrose) surgem tardiamente. Ao exame observa-se espasmo e crepitao na regio articular e dor sub-patelar12. Depsito doloroso de gordura sub-patelar . Causa dor no joelho associada a dor e a sensao de aumento do volume em cada lado do ligamento patelar. Muitos doentes apresentam histria de microtraumatismos crnicos5. Tendinite do patelar. Trata-se de processo inflamatrio agudo ou crnico do tendo patelar. Entre as causas destacamos excesso de atividades esportivas e secundrio a leso de Oosgod-Schultter. O diagnstico clnico podendo ser confirmado pelo ultrassom e ressonncia magntica. O tratamento preferencialmente clnico, reservando-se as cirurgias quando existe corpo livre intratendneo44. DOR NA PERNA Leses msculo-esquelticas
Fraturas ou descolamento da tbia ou da fbula. Causam dor aguda intensa no local da leso e que agravada pela carga ou palpao. A histria e o exame revelam dor, edema, hematoma, crepitao, e as vezes deformidade. Os exames de imagem confirmam o diagnstico. A fratura por estresse causa dor com o apoio que piora durante as atividades fsicas5 e diagnosticada pela cintilografia ssea44. Sndrome do estresse medial. caracterizada pela ocorrncia de dor, geralmente na borda medial da tbia que cede com o repouso. Osteomielite (tuberculose, febre tifide e micoses). Causa de dor moderada a intensa, latejante ou em peso, na regio tbia ou da fbula que se acentua noite. agravada palpao e associada a dor localizada, febre e outros sinais infecciosos. Alteraes aos exames de imagem e de laboratrio configuram o diagnstico5. Tumores. Tumores benignos (osteoma, osteide e tumor de clulas gigantes) ou malignos (osteossarcoma, sarcoma de Ewing e metstases), causam dor profunda, em peso ou latejante, que se acentua noite. Quando h fratura pode instalar-se dor aguda intensa. A palpao pode revelar presena do tumor. Emagrecimento e outros sinais de afeces malignas geralmente esto presentes. As
alteraes nos exames de imagem so compatveis com a condio5. O diagnstico pode ser confirmado por bipsia com agulha ou por cirurgia aberta. Outras afeces sseas. Epifisite, hemorragia sub-periostal, periostite, sfilis, metaplasia, cistos sseos, ostete deformante, steo-artropatia hipertrfica pulmonar e a anemia falciforme podem causar dor localizada, que muitas vezes, acentua-se noite e agravada pela presso local. A dor intensa em casos de hemorragia subperiostal. Ao exame constata-se discreto edema e dor localizada. Os exames de laboratrio e de imagem evidenciam a nosologia5. Rotura do m. gastrocnmio. Causa dor aguda e intensa na regio da panturrilha, sensao de estalo durante a execuo de movimentos ou sobrecarga muscular exagerada que so agravados durante a flexo plantar do p ou flexo do joelho. Ao exame constata-se dor local, incapacidade para marcha sem auxlio, ausncia de continuidade muscular e hematoma sub-fascial5. Rotura de tendes (Aquiles, tibial anterior e tibial posterior). Atividades musculares excessivas (corrida e salto), causam rotura do tendo de Aquiles que gera dor aguda intensa no tornozelo e na regio posterior do calcanhar; rotura do tendo tibial anterior, que causa dor na face anterior da perna ou rotura do tibial posterior, que causa dor na regio medial da perna e do p. A dor agravada durante a flexo plantar, dorsiflexo ou inverso do p. Ao exame, constata-se tenso, dor, edema, efuso no local da rotura e dificuldade para marcha sem apoio. Ocorre incapacidade para flexo plantar em casos de leses do tendo de Aquiles, dficit de dorsiflexo em casos de leso do tibial anterior e instabilidade e p plano em casos de leso do tibial posterior16,26,35. Sndromes compartimentais. Causam dor intensa na regio anterior, posterior ou ntero-lateral da perna, devida a edema e a isquemia nervosa. A dor manifesta-se gradualmente 5 a 10 minutos aps a execuo de exerccios intensos e permanece durante longos perodos. Ao exame, constata-se edema, dormncia na distribuio do nervo comprometido e persistncia de pulso pedioso. O incio do quadro aps corrida por certas distncias fundamenta o diagnstico. O diagnstico confirmado pelos exames de imagem e na medida da presso compartimental durante os esforos fsicos. O tratamento inclui uso de analgsicos, fisioterapia, mudana das atividades e reduo da carga e eliminao dos fatores predisponentes (erros de treinamento e deformidades leves). Em casos rebeldes a fasciotomia indicada5. Sndrome dolorosa miofascial. A SDM do m. sleo e do m. gastrocnmio caracteriza-se por dor na face posterior da perna, a do m. peronero longo por dor na face lateral da perna e a do m. tibial anterior por dor na face anterior da perna33,42.
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Tenossinovite. Causa dor moderada ou intensa ao longo do tendo acometido que agravada durante a funo muscular. Ao exame nota-se dor localizada, edema e hiperemia ao longo dos tendes acometidos5,35. Tendinite do tibial anterior. rara, pois embora o msculo tibial anterior seja responsvel por 80% da fora de dorsiflexo do tornozelo o seu curso quase retilneo e a solicitao mecnica mnima. Ocorre em atletas e causa dor e crepitao no tendo. O tratamento consiste do uso de AAINHs, gelo e repouso5. Tendinite do flexor longo do hlux. O tendo flexor longo do hlux sofre atrito quando se curva ao penetrar no tnel osteofibroso junto ao tubrculo do talo e borda medial do calcneo. As tendinites do flexor longo do hlux so mais comuns nos indivduos que praticam balet clssico e causam dor retromaleolar reproduzida durante a flexo plantar forada. O diagnstico diferencial com a sndrome do impacto posterior no tornozelo, principalmente quando h ostriganum. O tratamento conservador. Raramente h necessidade de liberao do tendo do tnel osteofibroso5. Tendinite ou rotura dos tendes fibulares. Podem decorrer de microtraumatismos de repetio durante a atividade fsica, traumatismos diretos, fraturas do tornozelo ou do calcneo, entorses agudos do tornozelo, instabilidade ligamentar crnica ou artrite reumatide causam dor e edema retromaleolar lateral no tornozelo, presena de sulco retromaleolar plano ou convexo, hipertrofia do tubrculo dos fibulares, os peroneum ou variaes anatmicas musculares favorecem a estenose dos tendes e, conseqentemente, a instalao de processo inflamatrio. A RM o exame diagnstico preferencial. A resseco do segmento lesado do tendo associada tenodese o tratamento35. Tendinite tibial posterior. Alteraes degenerativas neste tendo causam perda do suporte mecnico do arco longitudinal medial que resulta em p plano valgo progressivo. Inicialmente, a deformidade reversvel; com a evoluo o quadro tornar-se estruturado. Caracteriza-se pela ocorrncia de dor retromaleolar medial, edema e p plano valgo; o doente ao posicionar-se valgiza o retrop acometido. mais comum em mulheres na 5 e 6 dcadas de vida e freqentemente, unilateral. O diagnstico firmado pelo exame de ultrassom e RM. O tratamento consiste do uso de rteses apoiando arco medial e fisioterpicos. Na maioria dos doentes, entretanto necessrio tenoplastia com transferncia do flexor longo dos dedos ou artrodese do tarso5. Tendinite do tendo de Aquiles. mais comum em corredores e secundrias a erros no treinamento, aumento sbito da intensidade do exerccio, reincio de atividades aps prolongado perodo de inatividade ou
ocorrncia de problemas mecnicos como p varo ou p cavo-varo. A dor geralmente tem incio incidioso, agravase com as atividades fsicas e, tardiamente, pode comprometer a marcha. palpao, o tendo doloroso e, eventualmente, apresenta crepitao e alargamento. O diagnstico clnico. A RM pode avaliar as alteraes tendneas. O tratamento consiste do uso de gelo, exerccios de alongamento, rteses para elevar o retrop e, eventualmente, imobilizao. O tratamento cirrgico indicado em casos rebeldes5. Mialgia generalizada . Flebite, infeces generalizadas, miosite e fibromialgia causam dor generalizada na perna que se agrava durante a execuo dos movimentos. Ao exame, constata-se dor e edema localizado na perna em casos de miosite. O sinal de Homan ocorre em caso de flebite. Em casos de fibromialgia, anormalidades do sono, fadiga muscular, rigidez e fenmeno de Raynaud so comuns5,7,33,42. Espasmos musculares. Acarretam dor intensa sbita na regio da pantorrilha. So causados por traumatismos ou esforos fsicos exagerados durante a flexo plantar. Ao exame constata-se dor e espasmo muscular na panturrilha33,42. Vasculopatias Ateropatias (aterosclerose, doenas de Buerger) causa dor e claudicao intermitente na regio da panturrilha durante a marcha ou exerccio. A dor aliviada durante o repouso5. Infeces Abscessos causam dor intensa localizada na perna. Ao exame, constata-se dor localizado, edema, hiperemia e febre. Neuropatias
Neuropatia do nervo safeno. Causa sensao de queimor na face-ntero medial da perna, na distribuio do nervo safeno. Ao exame observam-se parestesias, hiperalgesia, hiperpatia ou hipalgesia no seu territrio de distribuio3,30. Neuralgia do fibular. O nervo fibular pode ser comprimido por tecido fibroso, sofrer leses extrnsecas na regio da cabea da fbula devidas trao e isquemia nervosa (ato de cruzar as pernas) especialmente em doentes que apresentam emagrecimento acentuado resultando em reduo dos tecidos que protegem o nervo, sofrer leses decorrentes de anormalidades metablicas que os tornam mais vulnerveis compresso, serem traumatizados durante atividades esportivas (marcha, corridas), ou
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quando h trombose e embolia de artrias femorais e proplteas, luxao do joelho, fraturas da fbula proximal, parto distcico, hematomas intraneurais, hematoma na fossa popltea (hemofilia), linfondos e cistos intraneurais, cistos na articulao tbio-fibular proximal ou anterior do msculo fibular longo, lipomatose da fossa popltea, mal de Hansen, cisto de Backer ou sndrome da fabela (sesamide lateralmente cabea do gastrocnmio), uso de sapatos apertados, patins, manuteno de determinadas posturas durante o sono, ato de sentar e inverses do tornozelo (angustiamento na regio da cabea da fbula). A neuropatia do nervo fibular caracteriza-se por dor em queimor na poro lateral e distal do joelho e face nterolateral da perna e do p. Ao exame, observa-se dficit sensitivo na face lateral da perna e dorso do p e dficit motor dos flexores do p. O estudo eletromiogrfico identifica o local da afeco3,30. Neuralgia tibial. O nervo tibial pode ser lesado devido a fratura da tbia, projetis de arma de fogo, tumores ao longo do nervo (cistos de Baker) ou ser encarcerado na fossa popltea por banda que conecta as cabeas do m. gastrocnmio ou pelo arco tendneo que origina o m. sleo (angustiamento na pantorrilha). Causa dor em queimor na face pstero-lateral da perna e lateral do p. Ao exame, constata-se parestesia, hiperestesia e hiperpatia na distribuio do nervo sural, dficit dos msculos flexores plantares e dor nas pernas durante os movimentos involuntrios do p, especialmente dos dedos3,30. DOR NO TORNOZELO Afeces msculo-esquelticas
Traumatismos. Fraturas e luxaes do tornozelo causam dor aguda localizada lateralmente, medialmente e ntero posteriormente no tornozelo, na dependncia da localizao da leso. A dor agravada durante a execuo dos movimentos. Ao exame constata-se dor palpao, edema, equimose no tornozelo e dificuldade para a sustentao do peso e para a ambulao5. Instabilidade ligamentar do tornozelo. Ocorre aps o entorse do tornozelo geralmente em varo, levando a dor contnua e moderada agravada durante movimentao articular. Ao exame constata-se edema, equimose e dor a movimentao da articulao5. O sinal de estresse em varo e o teste da gaveta do p pode ser positivo nas leses mais graves. O tratamento conservador nas leses menores e cirrgico nas instabilidades graves44. Artrite (artrite reumatide, gota, infeces bacterianas, gonococcia e tuberculose). Caracteriza-se pela ocorrncia de dor aguda intensa, agravada durante a execuo de movimentos. Ao exame observa-se dor,
edema e hiperemia articular. H, s vezes, envolvimento de outras articulaes (artrite reumatide), hiperuricemia (gota), febre e alteraes laboratoriais que evidenciam afeco. As alteraes aos exames de imagem so compatveis com o quadro10,27. A puno articular pode confirmar o diagnstico. Osteoartrose . Causa dor localizada que se mantm e progride durante meses ou anos. Ao exame constata-se claudicao, espessamento articular (hipertrofia ssea) e limitao dos movimentos. As alteraes aos exames de imagem (pinamento articular e esclerose mltipla) so caractersticas desta condio10. Talalgia posterior. A dor na poro posterior do calcneo apresenta muitas causas; bursite retrocalcaneana, tendinite insercional do tendo de Aquiles e deformidade de Haglund. Os sintomas e a histria clnica so similares: dor que piora com calados e durante a manh. A palpao pode identificar a dor na insero do tendo de Aquiles ou na bursa. Na sndrome Haglund, o exame radiogrfico identifica proeminncia no calcneo (ngulo FowlerPhillip). A RM pode avaliar a anatomia do tendo de Aquiles. O tratamento conservador consiste do uso de gelo, exerccios de alongamento, rteses para elevar o retrop e imobilizaes. H indcios de que os melhores resultados cirrgicos ocorrem quando a durao do quadro inferior a um ano2. Artrites no degenerativas (hemofilia, neuroptica). Causam dor localizada na regio do tornozelo que agravada durante a movimentao. Ao exame observa-se edema e dor localizada. Em caso de artrite por hemofilia pode-se aspirar sangue da articulao5. Bursite do calcneo ou sub-calcanial. Causa dor aguda ou intensa localizada na face posterior do calcneo que agravada palpao. Ao exame observa-se dor local e edema9. Deslocamento do tendo peroneano. Causa dor moderada ou intensa na regio lateral do tornozelo e dificuldade para a marcha. A palpao da regio lateral do malolo causa dor e revela sub-luxao do tendo5. Osteocondrite dissecante. H a osteocondrite do ngulo lateral do talo (traumtico) e do ngulo medial (atraumtico), mais frequente no sexo masculino (2:1). A dor tem incio insidioso, moderada que agrava-se durante a movimentao. Geralmente vo para cura espontnea em crianas abaixo dos 10 anos, porm quando o fragmento sseo j se encontra destacado necessrio procedimento cirrgico (artroscopia). Nas fases iniciais, nada constatado aos exames de imagem, nas fases intermedirias ocorrem alteraes osteocondrais discretas e, nas fases tardias, perda ssea5,43.
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Sndrome do tnel do tarso anterior. Decorre da compresso do nervo fibular profundo sobre o retinculo extensor no dorso do tornozelo. Geralmente resultante de edema, traumatismos, fraturas do tornozelo e uso de sapatos apertados. As anormalidades so geralmente sensitivas e limitadas ao interespao entre o primeiro e segundo artelho, na face dorsal do p; ocasionalmente, sinal de Tnel evidenciado na regio do tornozelo. O extensor digitorum brevis pode estar enfraquecido ou apresentar atrofia5,6,30. Sndrome do tnel do tarso posterior. Consiste do encarceramento do nervo tibial no tornozelo na rea retro-maleolar medial onde coberto pelo retinculo flexor do malolo medial que conecta ao calcneo. Geralmente associada a fraturas localizadas, tumores, extrinsecos ou no, do nervo tibial, anormalidades vasculares (varicosidade e aneurisma), diabetes mellitus, hipotiroidismo, osteoporose migratria regional, doenas do colgeno, mal de Hansen, tenossinovite, msculos acessrios, cisto sinovial, lipoma, hipertrofia do msculo do hlux ou deformidades que causam diminuio da seco transversa do tnel do tarso (valgo do retrop). Clinicamente manifesta-se como alteraes sensitivas na face plantar do p, perda da sensao da discriminao de 2 pontos. Geralmente o calcanhar poupado porque o nervo calcneo medial emerge acima do retinculo flexor. Ocasionalmente, um ramo plantar pode ser comprimido pelo msculo abdutor acessrio. A dor no calcanhar pode ser relacionada compresso de um ramo do nervo plantar lateral; o nervo plantar medial pode ser comprometido durante corridas. A dor proximal e muitas vezes, irradiase at a panturrilha ou coxa e pode ser exacerbada durante a marcha ou adoo da postura ortosttica prolongadamente. As alteraes sensitivas podem ser exacerbadas durante a compresso do tnel do tarso posterior com torniquete ou com a manuteno do p em inverso e rotao medial forada. O sinal de Tinel pode ser positivo ou no. O diagnstico realizado pelo estudo eletroneuromiogrfico e pela RM. O tratamento consiste do uso de AAINHs, medidas fisioterpicas, e rteses. A descompresso do tnel do carpo indicada em casos rebeldes6, porm 25% dos pacientes que so operados continuam com desconforto44. Nervo sural. O nervo pode ser comprimido por linfondios, cistos de Baker ou cicatrizes30.
idade. bilateral em 15% dos casos. Est associada a obesidade, longos perodos na posio ortosttica, caminhadas a longa distncia, ps cavos e doenas sistmicas. Caracteriza-se pela ocorrncia de alteraes inflamatrias na origem de fscia plantar no calcneo. H esporo em 50% dos casos (ocorre em 15% dos indivduos assintomticos). Caracteriza-se pela ocorrncia de dor com incio insidioso, manifestando-se durante as primeiras horas da manh, geralmente na face medial e plantar da tuberosidade do calcneo. Fraturas por estresse do calcneo, sndrome do tnel do tarso ou compresso do nervo pelo msculo abdutor do quinto dedo so os diagnsticos diferenciais. O tratamento conservador eficaz em 95% dos casos. A cirurgia reservada a casos resistentes ao tratamento conservador5. Osteoartrose do retrop. O retrop inclui a articulao subtalar e a de Chopart (talonavicular e calcneo-cubide). Afeces que bloqueiem uma dessas articulaes repercutem em todo o complexo articular. A artrose pode decorrer de traumatismos e varismo ou valgismo do retrop e de malformaes como as coalises tarsais. Doentes com artrose subtalar ou da articulao mediotrsica referem desconforto no tornozelo. As manobras de flexo-extenso so assintomticas na faixa central do arco do movimento. A dor ocorre principalmente movimentao forada em varo e valgo do retrop. Em casos de artrite subtalar, h dor discreta ou moderada no calcanhar irradiada da articulao subtalar que agravada durante a movimentao articular. A presso sobre o seio do tarso produz dor e, a movimentao articular, gera crepitao e dor. As alteraes aos exames de imagem so evidentes. O tratamento conservador paliativo. Dor incapacitante persistente critrio para indicao de artrodeses5. Coalises tarsais. So pontes, fibrosas, cartilagneas ou sseas anormais entre dois ou mais ossos do tarso que ocorrem em 1% da populao, e em aproximadamente 50% dos casos so bilaterais. As mais freqentes so as barras talocalcaneana e calcaneonavicular. Os sintomas manifestam-se na adolescncia, so associados a p plano valgo e causam limitao da articulao subtalar provocando entorses de repetio no tornozelo. Caracterizam-se por dor moderada ou intensa na regio do retrop resultante da adaptao espacial das estruturas sseas do retrop e do mdio p. A dor agravada durante a movimentao da articulao sub-talar devido carga e aliviada durante o repouso. Ao exame constata-se a limitao na inverso e everso do retrop. O tratamento inicialmente cirrgico e consiste na resseco da barra fibrosa; quando a artrose estruturada, a artrodese do tarso pode ser necessria34. Calcanhar doloroso. Resulta da deficincia do
DOR NO RETROP Afees msculo-esquelticas
Fascite plantar. Afeta mais mulheres de meia
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coxim do calcanhar e caracteriza-se pela ocorrncia de dor intensa sob a regio da gordura do calcneo. A palpao produz a dor e revela a perda de gordura e sua substituio por tecido cicatricial5,38. Deformidades - P cavo. Caracteriza-se pela ocorrncia de calosidades dolorosas na regio plantar sob a cabea dos metatarseanos e pela presena de dor na regio do tarso (em caso de osteoartrite). Ao exame observa-se de que o arco plantar elevado, os dedos so em martelo, que h proeminncia da cabea dos metatarseanos na planta do p e dor nos ossos deformados devido presso contra os sapatos5,28 e por compresso dos nervos digitais (Neuroma de Morton). - P plano. geralmente assintomtico em crianas. No adulto a sobrecarga no p pode resultar em dor por tendinites. Ulteriormente, a dor pode resultar de osteoartrite nas articulaes tarsais. O exame revela as anormalidades5,32. DOR NA REGIO DO MDIO P Sndrome da tenso do arco plantar. Resulta da ao do ortostatismo prolongado sobre superfcie dura ou da execuo de marchas para as quais o indivduo no est adaptado. Causa dor moderada no p. A palpao revela dor, inverso do calcneo e pronao. O ligamento plantar e a fscia podem tornar-se dolorosos8,32. Instabilidade da articulao de Lisfranc (leso da articulao cuneiforme do metatarso). A leso causada pela inverso e flexo plantar e resulta em dor na rea do mdio p. A dor agravada durante a palpao e movimentao e o exame revela edema e dor na articulao comprometida18,36. Insuficincia do tendo tibial posterior. Resulta em desestruturao do mdio p e gera dor em peso ou dor que agravada pela presso, posio ortosttica e durante a marcha. Freqentemente observa-se dor e edema localizado5. Cisto sinovial. originado na sinvia articular ou bainha dos tendes e resulta em dor presso contra o sapato. agravada palpao, presso e deambulao5. Pode ser uma das causas da Sndrome do tnel do tarso. Osteoartrose do mdio p. Pode ocorrer como seqela de traumatismos ou devido hipermobilidade do primeiro raio que gera artrose da articulao 1 cunha - 1 metatarso e causa dor devido presena de ostofito dorsal que gera atrito contra o sapato. A sintomatologia lentamente progressiva. Muitas vezes, a resseco do ostofito soluciona o problema. Em casos de recorrncia dos sintomas, indicada a artrodese regional10,18,27.
Osteocondrite do osso navicular (doena de Khler). Manifesta-se em crianas com 4 a 5 anos de idade que se queixam de dor na regio mdio-tarsal do p forando a marcha na face lateral do p (80% dos meninos). Ao exame observa-se claudicao, discreto edema na regio mdio-tarsal e dor na regio do osso navicular. As alteraes dos exames de imagem evidenciam a leso5. O tratamento sempre conservador44. DOR NO ANTE P Fraturas de estresse. Durante a execuo da atividade de marcha prolongada, corrida ou danas aerbicas pode ocorrer fratura do clo de um ou mais ossos metatarseanos; geralmente mais comum comprometendo o segundo metatarseano. Inicialmente instala-se dor no p durante a corrida ou dana que, ulteriormente, manifesta-se durante a marcha e agravada pela presso ou peso. Ao exame, observa-se dor palpao no local da fratura. As radiografias inicialmente so normais, sendo as leses evidentes aps a 3 ou 4 semana5, porm a cintilografia ssea confirma o diagnstico precocemente44. Metatarsalgia. Causa dor intensa ou moderada na regio plantar do ante-p, geralmente na regio da cabea do segundo e terceiro metatarseanos devido sobrecarga desproporcional ao peso do corpo. agravada durante a presso sobre o osso afetado e pelo peso corpreo durante a marcha. Ao exame, observa-se calo na regio plantar sob o 2 e 3 metatarseanos. A palpao revela dor que agravado quando o examinador comprime a cabea dos metatarseanos (Neuroma de Morton)5,44. Osteocondrite da cabea metatarseana (doena de Freiberg). Ocorre habitualmente em meninos (75%) aps 13 anos. Caracteriza-se pela ocorrncia de dor na articulao metatarsofalangeana que agravada na posio ortosttica e durante a marcha. Ao exame observa-se espessamento, edema local e limitao dos movimentos na articulao metatarsofalangeana. As radiografias, inicialmente so normais; revelam aumento da densidade ssea, ulteriormente43. DOR NOS DEDOS Afeces msculo-esquelticas Hlux valgo. deformidade esttica mais freqente em mulheres na proporo de 10:1. H tendncia da ocorrncia familiar associada a fatores mecnicos predisponents. Caracteriza-se por desvio lateral do 1 dedo, aumento do ngulo entre o 1 e o 2 metatarseanos e alargamento do arco transverso anterior da proeminncia medial do nvel da cabea do primeiro metatarseano. agravado com o uso de calados bico fino. Clinicamente
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manifesta-se como dor e inflamao na proeminncia medial e hipertrofia da bursa causada pelo atrito contra o calado; em alguns casos, a compresso dorso-medial nos nervos sensitivos causa parestesias no hlux. Pode ocorrer dificuldade para usar calados fechados. O tratamento conservador consiste do uso de calados macios, largos, com forma quadrada e cobertura anterior elevada para acomodar melhor os dedos. Fisioterapia e rteses so pouco eficazes. Quando o tratamento conservador insatisfatrio, a correo cirrgica recomendada25. Joanete do 5 dedo (Joanete de Alfaiate). deformidade em varo na articulao metatarsofalangeana com a cabea do 5 metatarseano descoberta lateralmente. Quando associado ao hlux valgo, o p torna-se alargado anteriormente. A dor , provocada pela inflamao da bolsa que situa-se sobre a cabea do 5 metatarseano devido ao atrito com o calado. H tambm rubor, edema e salincia lateral45. O uso de calados apropriados reduz os sintomas. A persistncia dos sintomas critrio para indicao do tratamento cirrgico que visa resseco da proeminncia lateral e ou osteotomia do 5 metatarseano5. Osteoartrose da articulao metatarsofalangeana. Resulta em p plano anterior e em desconforto5. Hlux rgido . uma artrite degenerativa articulao metatarsofalangeana, que ocorre em 2% da populao com mais de 30 anos. Os principais sintomas so dor e rigidez, especialmente dorsiflexo do hlux. O incio da sintomatologia gradual, havendo agravamento com a atividade fsica e quando h desprendimento do hlux durante a marcha. Calados muito flexveis e com salto costumam agravar a dor. Calados rgidos que limitam a dorsiflexo melhoram os sintomas. A resseco do ostofito dorsal, as resseces artroplsticas ou a artrodese so indicados em casos rebeldes24. Deformidade dos pequenos dedos . A deformidade em garra dos dedos provocada por hiperextenso das articulaes metatarsofalangeanas e flexo da interfalangeana prximal e distal, enquanto que nos dedos em martelo h hiperextenso das articulaes metatarsofalangeanas e interfalangeanas distais e flexo ao interfalangeana proximal46. Essas deformidades podem ser decorrentes de presso inadequada na extremidade dos sapatos, seqelas de traumatismos ou ser congnita ou associada a afeces neurolgicas como a doena de Charcot-Marie-Tooth. A dor devida ao atrito das calosidades no sapato. A calosidade interfere com a funo e causa dor quando h cargas nas cabeas dos metatarseanos. Ao exame observa-se deformidade e, ulteriormente, queratose. O tratamento consiste do uso de calados adequados, palmilhas com apoio retrocapital. Quando a deformidade flexvel pode sua correo com
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transferncias tendneas, quando h rigidez, as resseces artroplticas e as artrodeses podem ser necessrias29. Gota. Causa dor intensa na articulao metatarsofalangeana do primeiro dedo que se agrava palpao e movimentao do hlux. O exame revela edema, hiperemia e restrio da movimentao da articulao. A presena de cristais de cido rico no lquido sinovial e a hiperuricemia plasmtica confirmam o diagnstico. Nvel srico levemente elevado de cido rico no suficiente, na ausncia de crise, para configurar o diagnstico de gota10,27.
Leses dos sesamides. Os sesamides so ossos importantes funcionalmente porque agem como polia no mecanismo flexor do hlux e contribuem para disperso do impacto sobre a cabea do 1 metatarso. As alteraes patolgicas dos ossos sesamides do hlux incluem processos inflamatrios, fraturas por estresse e artrites. As sesamoidites so relacionadas aos estresses repetidos e devidas inflamao dos sesamide que resulta em dor que agravada durante a dorso-flexo da articulao metatarsofalangeana e com o apoio. A dor localizada abaixo da cabea do primeiro metatarso e associa-se ou no a edema. O tratamento consiste do uso de rteses para absoro do impacto e do emprego de medidas antiflamatrias locais. O tratamento cirrgico raramente necessrio28. Artrite reumatide e osteoartrite. Compromete uma mais articulaes do p e apresenta caractersticas similares s de outras artrites10,18,22,27.
Neuropatias
Neuroma interdigital (Neuroma de Morton). Os nervos digitais (ramos do nervo tibial) podem ser comprimidos pelo ligamento transverso entre as cabeas do terceiro e quarto metatarseanos e causar dor na regio do ante-p que se agrava posio ortosttica e durante a marcha e melhora com a retirada do sapato. O neuroma de Morton no um neuroma verdadeiro e sim uma fibrose perineural no nervo digital comum secundria a traumatismos repetidos do nervo contra o ligamento transverso, durante a dorsiflexo dos dedos. mais comum no 3 espao interdigital onde o nervo recebe ramo do nervo plantar lateral e outro do plantar medial; raramente ocorre no 2 espao. mais freqente em mulheres. O sintoma mais comum a dor no antep e eventualmente, sensaes parestsicas nos dedos. A dor aguda, em queimor, muitas vezes, em pontada. Episdios de dor lancinante e irradiada para o 3 e 4 artelhos so comuns. A dor reproduzida com a compresso lateral do espao intersseo no antep. O exame revela que o antep plano
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e que h espessamento do nervo digital. O ultrassom e a ressonncia magntica podem revelar o neuroma. O tratamento consiste do uso de rteses, orientao quanto ao uso de calados e, eventualmente, infiltraes com corticosterides. A neurectomia proporciona resultados satisfatrios em 95% dos casos37. Polineuropatias perifricas. Pode ser decorrente de vrias condies clnicas, destacam-se entre elas, diabete, a intoxicaes exgenas, sndromes carenciais. Caracterizam-se pela ocorrncia de sensaes de dormncia, queimor ou formigamentos localizados nas extremidades. Predominam nos MMII seguindo-se o acometimento dos membros superiores. As alteraes apresentam caracteristicamente distribuio em sapato ou em bota. O tratamento consiste do uso de medicamentos anticonvulsivantes e psicotrpicos ao lado da eliminao dos fatores causais40.
Dor fantasma. Menos de 5% dos doentes que sofre amputao apresenta dor fantasma. O fenmeno fantasma universal. A dor fantasma caracteriza-se pela fuso da imagem do membro fantasma com a imagem da dor. Macrossomia e microssomia, estticos ou dinmicos, espasmos no coto de amputao so anormalidades e concorrem para sua expresso. O tratamento semelhante ao das polineuropatias perifricas40.
peronera no h claudicao; quando h acometimento da artria popltea e da artria femoral superficial ocorre discreta claudicao na panturrilha. A dor manifesta-se em repouso quando a doena acomete vrios vasos incluindo seus colaterais. A dor durante repouso sempre acomete os ps distalmente e intensa em queimor constante, inicialmente acentua-se noite porque o doente no mantm o p pendente. Freqentemente associa-se a alteraes trficas nos ps e raramente melhora espontaneamente. Quando ocorre neuropatia a dor tornase lancinante, em choque na perna e no p. Ao exame clnico observa-se reduo ou ausncia dos pulsos e alteraes da cor do tegumento. O tratamento consiste do uso de medicao sintomtica, restaurao da circulao e, em alguns casos, de simpatectomia qumica ou cirrgica. A estimulao eltrica da medula espinal opo em casos em que as lceras no so de grande magnitude.
Trombogeite obterante. uma doena oclusiva que acomete artrias de pequena e mdio calibre e veias, principalmente das pores distais inicialmente dos membros inferiores em fumantes adultos do sexo masculino e que melhora com a interrupo do tabagismo. Caracteriza-se pela ocorrncia de processo inflamatrio em todas as camadas dos vasos de pequeno e mdio calibre, arteriais ou venosos, especialmente da artria tibial posterior e anterior, artria plantar e artrias digitais. As artrias de grande calibre so comprometidas tardiamente. Pode ocorrer trombose no segmento acometido. O quadro clnico assemelha-se ao da doena arterosclertica obstrutiva ou seja a sensibilidade ao frio com o padro de doena de Raynaud ocorre em cerca de 50% dos doentes. O doente apresenta claudicao com dor em peso ou cimbra e sensao de fadiga que melhora com o repouso. A dor em repouso geralmente acomete os dedos e o p e mais freqentemente em queimor sendo agravada durante a elevao da extremidade, pode no ser com a postura do p pendente. Tardiamente o doente pode apresentar dor com padro de neuropatia isqumica. O diagnstico realizado baseando-se nos elementos de histria e de exame fsico especialmente pela avaliao dos pulsos distais. O pulso tibial ou do dorso do p ou ambos pode estar comprometido. O tratamento consiste da interrupo do ato de fumar, uso de anticoagulantes, esterides, corticosterides, vasodilatadores, ingesto de lcool e outros agentes. O bloqueio simptico regional com anestsicos de longa durao de valor diagnstico e pode melhorar a dor temporariamente. A simpatectomia pode ser opo em casos rebeldes. Ocluso arterial aguda. Trombose primria, embolismo ou leso das artrias, geralmente de mdio dimetro dos membros inferiores e, eventualmente, sndromes compartimentais pode comprometer a
DOR DECORRENTE DE AFECES VASCULARES

Aterosclerose obliterante. componente da aterosclerose generalizada e que comumente acomete o segmento da poro distal da artria aorta, artria ilaca e seus ramos nos membros inferiores incluindo a artria femoral, artria tibial anterior e posterior e, menos extensamente, a artria peronera. Esta condio responsvel por mais de 95% das causas de afeco oclusiva vascular crnica dos membros inferiores. O ato de fumar, hiperlipidemia e a hipertenso aceleram a progresso da aterosclerose. Clinicamente manifesta-se como claudicao intermitente (fadiga extrema, sensao de cimbras ou de aperto muscular) que progride para a sensao de dor aguda e, ocasionalmente, de dormncia durante a marcha e que melhora aps alguns minutos de repouso. A distncia percorrida que induz esta condio torna-se progressivamente menor medida que a doena progride. O desconforto mais intenso quando as caminhadas so realizadas com maior velocidade. Quando o acometimento da regio arto-ilaca a claudicao ou a dor ocorrem na regio gltea, quadril, coxas e panturrilhas; quando o comprometimento do segmento tibial e poplteo a dor e a claudicao ocorrem distalmente ao joelho. Quando confinada s artrias tibiais ou artria
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circulao nos membros e causar sintomatologia que depende do grau da ocluso, magnitude da circulao colateral, local da excluso e durao da isquemia. Quando discreta, a dor peridica e temporria em peso localizada no local da ocluso; quando intensa, a dor associa-se a palidez, comprometimento dos pulsos, parestesias e paralisia. O tratamento consiste na restaurao da circulao, preferentemente antes de 8 horas aps sua instalao. A embolectomia usando catter de Fogarty, os anticoagulantes e aps bloqueios simptico podem ser teis na fase inicial. Catteres epidurais com a finalidade analgsica e vasodilatadora opo em casos rebeldes. Doena de Raynaud. caracterizada pelo comprometimento simtrico da circulao nos dedos e alteraes da colorao do tegumento que podem progredir para ulcerao nas extremidades dos dedos e, s vezes, para gangrena. Os dedos tornam-se plidos exposio ao frio, ulteriormente azulados e, finalmente, avermelhados quando aquecidos (alteraes tri-fsicas de cor). Inicialmente, apenas as extremidades dos dedos so comprometidas e ulteriormente, as pores proximais dos dedos. Em fases avanadas, as alteraes da cor podem acometer o dorso do p em repouso e, nos estados avanados, os ataques tornam-se to intensos e freqentes que so incapacitantes. Em casos discretos, medidas gerais, como evitar os ambientes frios podem ser eficazes. Em casos moderados os vasodilatadores so teis. A simpatectomia deve ser considerada em doentes com doena moderada a intensa. Acrocianose. uma condio vasoespstica que se caracteriza por hipotermia, edema e hiperhidrose nas extremidades. A sintomatologia mais expressiva no inverno e pode ser confundida com a doena de Raynaud. O tratamento consiste da orientao uma vez que apresenta evoluo benigna; deve se evitar a exposio ao frio. Em casos mais graves, os vasodilatadores podem ser necessrios. A simpatectomia procedimento de exceo.
Eritromelalgia. caracterizada pela ocorrncia de hiperemia e sensao de queimor nas extremidades devidas vasodilatao. Aspirina e metisergida entre outros agentes, proporcionam alvio da sintomatologia. Tromboflebite. Consiste da ocluso parcial ou total de uma veia por um trombo acarretando dor, endurecimento da regio comprometida, eritema e edema muitas vezes na poro distal do membro. Geralmente associasda a doenas inflamatrias da veia ou de suas vizinhanas. O trombo adere-se parede dos vasos e pode migrar. Freqentemente a dor localiza-se na panturrilha e se associa a aumento localizado da tenso e se acentua dorso-flexo do p, dilatao das veias superficiais, edema e palidez difusa na extremidade acometida. O tratamento consiste da aplicao do calor, elevao do membro inferior, uso de AAINHs, analgsicos opiides, antibitico e heparina ou heparinides. Trombose das veias profundas. Caracteriza-se pela ocorrncia de dor e aumento da tenso da panturrilha, aumento da tenso e do turgor tecidual, edema, aumento da temperatura cutnea, etc. O tratamento consiste da eliminao de fonte dos trombos, restaurao da patncia venosa, preveno da embolia pulmonar e reduo das seqelas da hipertenso venosa. O nervo inferior deve ser elevado e a dor controlada com o uso de AAINHs e opiides. O uso de anticoagulantes recomendado.
CONCLUSO Vrias so as causas de dor nos MMII. As afeces msculo-esquelticas so as causas mais freqentes de dor neste segmento corpreo. Na maioria dos casos, o diagnstico fundamentado na histria e no exame fsico, sendo os exames complementares necessrios para o diagnstico diferencial em muitos casos. O diagnstico precoce e o tratamento adequado previnem a cronificao da dor e suas repercusses biolgicas, psquicas e sociais.
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