Sunteți pe pagina 1din 2

NUME_______________________PRENUME___________________Nr. de telefon_______________ EXAMINATOR_______________________________________________________________________ V rugm s bifai o singur csu. 1. Vrsta (n ani): ______ 2.

Sex: Masculin Feminin Liceale /coal profesional Studii superioare

3. Nivel de studii: Primare /gimnaziale 4. Ocupaia __________________________

5. Anul n care ai obinut permisul de conducere _______ 6. Aproximai ct de des conducei n prezent: n fiecare zi 2-3 zile pe sptmn Aproximativ o dat pe sptmn Mai rar

7. Estimai aproximativ ci km ai condus dvs. personal n ultimul an: Mai puin de 8.000 km 25.000-32.000 8.000-16.000 Peste 32.000 km 16.000-25.000

8. Conducei ctre locul de munc i napoi? n fiecare zi n majoritatea zilelor Ocazional Niciodat

9. V rugm s indicai care dintre urmtoarele tipuri de drumuri le utilizai n mod frecvent (alegei o singur variant de rspuns). Autostrzi Alte drumuri principale Drumuri urbane Drumuri de ar

10. n decursul ultimilor 3 ani, n cte accidente minore de trafic ai fost implicat? (Un accident minor este unul n care nici o persoan nu a avut nevoie de ngrijiri medicale I costurile reparrii vehiculelor sau proprietii au fost sub 2000 RON. Numrul accidentelor minore ____ (dac nu ai avut nici unul trecei 0). 11. n decursul ultimilor 3 ani, n cte accidente majore de trafic ai fost implicat? (Un accident major este unul n care FIE una sau mai multe persoane au avut nevoie de ngrijiri medicale FIE costurile reparrii vehiculelor sau proprietii a fost mai mari de 2000 RON, FIE ambele). Numrul accidentelor majore ____ (dac nu ai avut nici unul trecei 0). 12. n decursul ultimilor 3 ani ai fost vreodat sancionat /arestat pentru: a) Depirea limitei de vitez Da Nu

b) Condus imprudent sau periculos

Da Nu Da Nu Da Nu

c) Condus sub influena alcoolului sau drogurilor d) Alt abatere n trafic - v rugm s specificai