Republica Moldova or.

Chiinu Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu Catedra Chirurgie 2

DIAGNOSTICUL I TRATAMENTUL ABCESELOR HEPATICE

V. Hotineanu, A. Iliadi, V. Bogdan, A. Cotone

Actualitate
Abcesele hepatice se intlnesc considerabil mai rar i este una din cele mai grave forme de afeciuni septico-purulente ale organelor cavitii abdominale. Constituind pn la 0.2 % din toi bolnavii internai, n ultima perioad de timp, abcesele hepatice au tendina spre cretere. luind in consideratie succesele metodelor moderne de diagnostic i tratament, letalitatea rmne nalt 15-70% . . Greenfield l I 1997.

Lucrarea prezinta experienta clinicii pe o perioada de 10 ani 1996-2006 asupra unui lot de 52 bolnavi cu abcese hepatice. Vrsta: de la 19 pn la 64 ani.

18 34,62%

34 65,38%

femei

barbati

1.
2.

3.

4. 5. 6. 7.

obstructie biliara de origine benigna si maligna care au fost insotite de angiocolita (22 bolnavi). Hematom hepatic posttraumatic infectat (4 bolnavi). genez parazitar - amoebiene 1 bolnav. - supurarea chistului hidatic i a cavitilor intrahepatice restante postoperatorii (10 cazuri). Anomalii congenitale ale cilor biliare (boala Caroli) 1. Procese septice extrahepatice ( 8 bolnavi). Pileflebita de genez apendicular (3 bolnavi). Cauze neidentificate (3 bolnavi).

Cauzele abceselor hepatice

Frecvena i localizarea abceselor hepatice.

intrahepatice
8

intrahepatice

100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%

44 %
solitare multiple

80,7%

19,3%

lob stang

lob drept

Tabloul clinic al abceselor hepatice este polimorf i n mare msur depinde de:
-

Factorul etiologic; Dimensiunile abcesului; localizarea; Gradul de afectare a parenchimului hepatic; Implicarea n proces a organelor adiacente.

Febra
Febra (39-40) n 95,8% cazuri era prima manifestare a bolii cu caracter remitent i intermitent. La 35 bolnavi (67,3%) elevarea temperaturii era nsoit de frisoane i transpiraii abundente.

Durerea
Durerea n 48 cazuri (92,3%) era un simptom tardiv a bolii i se manifesta polimorf. La nceput era neidentificat dup localizarea i intensitatea lor sub rebordul costal drept la limita ntre torace i abdomen. ulterior durerile au devenit localizate, si se intensificau n decubit lateral drept, efort fizic i respiratie profund.

Starea general

Slbiciune general, astenie, pofta de mncare sczut la 12 bolnavi (23,0%) fara de grea nici ntr-unul din cazuri.

Dimensiunile ficatului

Hepatomegalia este depistat la 34 de bolnavi (65,3%) dintre care prolabarea rebordului costal la 2 bolnavi, nivelarea spaiilor intercostale la 6 bolnavi.

Icterul

La 28 bolnavi (53.8%) s-a observat icter de intensitate diferit.

Variantele evoluiei clinice

Evoluie septic progresiv mbolnvirea pe fon de schimbri morfofuncionale grave ale ficatului se dezvolt n prezena proceselor bacteriene acute (colangiogen, posttraumatic). Evolutie subacuta se observ la bolnavii cu afeciuni parazitare, supurarea cavitilor hepatice restante.

Examen de laborator
n analiza general de snge la 50 bolnavi a fost observat leucocitoza moderat (12-16) 109 l, n 96,1% cu deviere spre stng. Hipoproteinemia i hiperbilirubinemia la 35 bolnavi (67,3%).

34

bacteriologie

Ultrasonografia
A permis depistarea localizrii i limitele aproximative a focarului septic, heterogen n relaie cu esut hepatic viabil. Sub controlul USG la toti bolnavii s-a efectuat puncia transcutan, transhepatic a abcesului presupus cu aspiraia ulterioar a coninutului i bacterioscopia materialului obinut, ce a confirmat diagnosticul definitiv.

Zona heterogen de afectare hepatic

Diagnosticul radiologic
-

Prezena la 29 bolnavi (55,8%) a semnelor inderecte ale abcesului hepatic: Bombarea , ascensionarea si limitarea micrilor hemidiafragmului drept (12); Denivelarea i deformarea cupolei diafragmatice (8); Semne de accentuare i condensare a desenului pulmonar n regiunea bazal, semne de pleuro pneumonie , atelectazie (6); Calicificri inelare a ficatului n afeciuni parazitare i a cavitilor restante dupa echinococectomie (3).

Nivel hidro-aeric pe fonul umbrei ficatului

Poziia nalt i ngroarea hemidiafragmului drept

Tomografia computerizat a ficatului (TC)

Efectuat la 22 bolnavi (42.3%). Se apeleaza cand ecografiea nu este concludenta Abcesele au aspect de focare cu densitate scazut avnd diferit capacitate de captare a razelor.

Tomograma computerizat a ficatului

Schimbrile evidente la TC poart un caracter nespecific i trebuie apreciate avnd n vedere semnele clinice i rezultatele paraclinice.

Rezonana magnetico-nuclear (RMN)

Efectuat la 28 de bolnavi (53,8%). Imaginea abcesului hepatic n regimul T1 marcheaz hipointensivitate a semnalului, cu areol izointensiv. n regimul T2 este marcat hiperintensivitate.

Rezonana magneticonuclear(RMN)

n abcese mici RMN este mai informativ dect TC, depistnd localizarea anatomo-topografic evideniaz prezena lor n stadiile incipiente diagnosticare a cauzei acesteia.

Abcese multiple colangiogene a ficatului

puncia sub ghidaj USG

Efectuat n 18 cazuri (37,5%). La 2 pacienti aceast metod nu a fost efectiv, ce a necesitat deschiderea chirurgical a abcesului.

Tratamentul

puncia sub ghidaj USG

Tratamentul

Abcese solitare, mici (2-3 ) la 12 bolnavi

S-a efectuat puncia si drenajul transcutanat, transhepatic , aspirarea coninutului abcesului asociata cu tratament medicamentos complex . Toate cazurile s-au soldat cu nsntoire.

puncia sub ghidaj USG

Abcesele hepatice solitare, pana la 6-8 10 bolnavi
Dup puncia i aspiraia coninutului n cavitatea abcesului a fost introdus un dren de 4 mm cu splarea permanent cu soluie antiseptic. Evoluia cavitii abcesului hepatic se aprecia sistematic prin control USG i fistulografie, fiecare 7-14 zile. Peste 14-20 zile drenul se schimba prin altul mai subire. Monitorizarea strii bolnavilor se aprecia dup rezultatele investigaiilor clinice, biochimice, precum i bacteriologice.

Tratamentul

Fistulografia

Cavitatea abcesului

Tratament chirurgical 30 bolnavi (57,7%)

-

Solitare, mari (mai mult de 6-8cm); Multiple; Complicate: Abces al lobului stng cu deschiderea n spaiul subdiafragmal stng 1 bolnav Cu deschiderea n cavitatea abdominal liber i dezvoltarea peritonitei purulente generalizate 4 bolnavi Dezvoltarea fistulelor bilio-bronhiale 2 bolnavi.

Tratament chirurgical

(accesul)
Laparotomia median a fost efectuat n 28 cazuri (93,3%) . Accesul extrapleural dup Melnikov-n 2 cazuri (6,6%) .

Tratament chirurgecal
La deschiderea abcesului n cavitatea abdominal (3 bolnavi) s-a efectuat laporotomia i tualeta minuioas, drenarea i sanarea cavitii abcesului. n abcesele hepatice multiple, la 2 bolnavi cu pileflebit de genez apendicular s-a efectuat sanarea pe calea hepatotomiei pariale cu pansamente zilnice prin plaga laparotomic.

Tratament chirurgical
n abcese colangiogene s-a folosit decompresia cilor biliare:
-

Drenarea intraoperatorie a coledocului. Endocopic s-a efectuat papilosfincterotomia i drenarea nazo-biliar cu sanarea ulterioar a arborelui biliar.

Abcesele hepatice colangiogene (fistulocolangiografia)

Cavitile abceselor

Coledoc

Duoden

Fistulocolangiografia

Coledoc Vena ombilical cateterizat Duoden

Tratament chirurgical
Componentul obligator al tratamentului complex n abcesele hepatice este introducerea antibioticelor n: Sistemul port prin cateterizarea venei ombilicale Sistemul arterial hepatic prin cateterizarea selectiv a arterei hepatice comune sau a trunchiului celiac.

Ombilicoportografia

Complicaiile postoperatorii
Peritonita purulent Insuficien hepatic Complicaii pleuro-pulmonare sepsis

Abces hepatic complicat cu fistul bilio-bronic

Fistulografie

Letalitatea postoperatorie: 3 5.8 pacienti

Concluzii

Tabloul clinic al abceselor hepatice este polimorf, nespecific si necesit metode contemporane de diagnostic USG hepatic reprezint metoda screening, electiv n aprecierea direciei investigaiilor ulterioare sofisticate. tomografiea computerizata si rezonanta magnetica nucleara ne permit de a concretiza diagnosticul topic si diferential

Concluzii

drenarea transcutan ecogidata si TC sunt metode contemporane de perspectiv Decompresia adecvat a cilor biliare este componenta obligatorie in asanarea abceselor colangiogene. antibioticoterapia selectiva,prin recanalizarea venei ombilicale si trunciului celiac,este o componenta importanta.