MINISTERUL OCROTIRII SNTII I PROOTECIEI SOCIALE AL REPUBLICII MOLDOVA UNIVERSITATEA DE STAT DE MEDICIN I FARMACIE NICOLAE TESTEMIANU CATEDRA 2 CHIRURGIE

PATOLOGIA CHIRURGICAL A ESOFAGULUI

Vladimir Hotineanu
Doctor habilitat n medicin Profesor universitar Om Emerit Laureat al Premiului Naional pentru tiin i Tehnic

ANATOMIE
Segmentele esofagului. A segmentul cervical; B segmentul toracic; C segmentul abdominal.

VASCULARIZAREA
ARTERELE ESOFAGULUI
1. trunchiul tireocervical;
2. a. tiroidian inferioar; 3. ramuri esofagiene; 4. a. intercostal dreapt; 5. a. bronic dreapt, ramur a a. intercostale drepte; 6. ramuri esofagiene a a. bronice drepte; 7. a. bronic sup. stng; 8. a. bronic inf. stng; 9. artere esofagiene; 10. ramuri ascendente ale a. gastric

stng;
11.a. gastric stng.

VASCULARIZAREA
VASCULARIZAREA VENOAS A ESOFAGULUI 1. vena tiroid inf.; 2. vena intercostal stng sup.;

3. vena hemiazigos accesorie;

4. vena hemiazigos; 5. vena azigos; 6. vena mezenteric sup.;

7. vena mezenteric inf.;

8. vena lienal; 9. vene gastrice scurte; 10.vena coronarie; 11.vena porta.

DRENAJUL LIMFATIC ESOFAGIAN

A N. limfatici mediastinali superiori 1. n. parajugulari interni; 2. n. paraesofagieni sup.; 3. n. paratraheali; B N. limfatici mediastinali medii 4. n. hilului pulmonar; 5. n. carinali; 6. n. subcarinali; 7. n. paraesofagieni inf.; C N. mediastinali inferiori 8. n. parahiatali, diafragmali; D N. gastrici sup. 9. n. paracardiali; 10. n. ai a. gastric stng; E N. ai a. lienale. F N. ai a. hepatice comune. G N. ai trunchiului celiac.

FIZIOLOGIE
Funcia progresiv motilitatea esofagian progreseaz alimentele n stomac Funcia permisiv permite ptrunderea alimentelor n stomac i evacuarea aerului din el, producerea vomelor (reflexul deschiderii cardiei, sfincter inferior) Funcia restrictiv mpiedic ptrunderea aerului n stomac (sfincter superior) i refluxul n esofag (sfincter inferior)

MANIFESTRILE CLINICE ALE PATOLOGIEI ESOFAGULUI

Sindromul esofagian

Abinere de la alimentare

SEMNUL IRETULUI

METODE DE EXPLORARE
FIBROESOFAGOSCOPIE

amplificare computerizat a imaginei

FIBROESOFAGOSCOPIE

CROMATOENDOSCOPIE (cu sol. Lugoli)

CROMATOENDOSCOPIE (cu metilen blau)

cu capsul radiotelemetric

VIDEOENDOSCOPIE

ENDOSONOGRAFIE

ENDOSCOPIE CU BIOPSIE

RADIOGRAFIA TORACIC

Perforaie de esofag pneumomediastinum

Umbra esofagului dilatat n acalazie mrete umbra mediastinului spre dreapta

RADIOGRAFIA BARITAT ESOFAGIAN

POZIIA TRENDELENBURG

IMAGINE CT

Perforaie de Esofag abces mediastinal

CT, reconstrucie 3D Atrezie de esofag

ENDOSCOPIE VIRTUAL

Invazie de carcinom esofagian n trahee

Fistul esofago-bronic

ESOFAGOMANOMETRIE

pH-metrie esofagian n 24 ore

Testul Berstein

Acest test apreciaz sensibilitatea esofagului pacienilor la perfuzia de HCl. Sonda este plasat n esofagul distal i se instileaz soluie salin, HCl apoi sol NaHCO3. Pacientul este periodic chestionat despre apariia sau dispariia durerilor epigastrice caracteristice reflux-esofagitei.

Anomaliile congenitale:
CLASIFICARE

atrezie; stenoz; fistule congenitale bronho- i; traheo-esofagiane; acalazie congenital; esofag congenital scurt.

Etiopatogenia atreziilor i fistulelor bronho-, traheo-esofagiene

Esofagul se dezvolt dintr-un mugure cu pulmonii i inima diferenindu-se la 5 6 sptmn embrionar. Dereglarea diferenierii duce la formarea atreziilor esofagiene (AE) i a fistulelor traheo-esofagiene (FTE). Tipurile AE i FTE I AE cu FTE distal II AE izolat III FTE izolat IV AE cu FTE proximal V AE cu FTE dubl

EMBRIOLOGIE (canalizare)

1. Tub digestiv umplut cu celule endodermale 2. Vacuolizare 3. Canalizare Dereglarea procesului de recanalizare a esofagului va duce la stenoze, chisturi, dublicaturi, membrane congenitale Dereglarea procesului de elongare va duce la esofag scurt (brahiesofag congenital)

ATREZIE DE ESOFAG

TRATAMENTUL ATREZIILOR

Prepararea extremitilor esofagului

Introducerea sondei ghid n esofag

Plastia esofagului

ANOMALII VASCULARE CE DETERMIN DISFAGIA

A a. Subclavia dreapt retroesofagian 0,5 %

B arc aortic dublu

Clasificarea traumatismelor esofagiene (S.Oprescu, C. avlovschi, 2001)

I. Perforaii esofagiene:
1.1 Manevre endoscopice a. explorare b. biopsie c. scleroterapie d. dilataie 1.2 ntubaie esofagian 1.3 ntubaie traheal 1.4 Prin corpi strini 1.5 Spontane 1.6 Iatrogene (fistule esofagiene)

II. Rupturi esofagiene:

2.1 spontane (idiopatice) 2.2 postemice (sindrom Boerhaave) 2.3 prin suflu 2.4 traumatice

III. Plgile esofagiene:

3.1 traumatice 3.2 iatrogene

IV. Leziuni prin substane contractice

Mecanismele de producere a leziunilor esofagiene

penetraie direct caracteristic pentru leziunile endoscopice, intubaiilor esofagiene, orotraheale ct i de corpi strini; penetraie de esofag prin presiune esofagian mai mare dect rezistena organului la tensiunea circumferinial, mecanisme ce lmuresc rupturile de esofag postemice, prin suflu, traumatice; proces inflamator localizat st la baza mecanismului de perforaie a esofagului n endoscopii digestive, perforaii spontane pe esofag patologic, corpi strini etc.; perforaii iatrogene n devascularizri extinse ale esofagului.

CORPI STRINI AI ESOFAGULUI

Perforaie de esofag cu corpi strini

Perforaie de esofag (imagine intraoperatorie)

Bujul albastru a perforat esofagul

Anatomie patologic
Perforaiile esofagului cervical produc inflamaia spaiului retroesofagian cu tendin de extindere spre mediastin. Rupturile esofagului toracic n 2/3 proximale antreneaz pleura dreapt. n 1/3 inferioar - pleura distal stng. Perforaie esofagului abdominal duc la instalare peritonitei.

Durerea este violent, cu sediu variabil i de regul corespunde sediului perforaiei. Febra la debutul traumatismului poate lipsi ca treptat s creasc de la subfebril la cea hectic. Disfagia este prezent n toate cazurile, dar se poate instala i tardiv dup 24-48 ore. Dispneea apare cnd se va instala concomitent i un hidropneumatorax. Vrsaturi sunt nensemnate n perforaii instrumentale i masive. n rupturi esofagiene de alt genez, dar lipsete n RE toracic. Emfizemul subcutanat este un simptom cardinal al perforaiei esofagiene cervical i ceva mai tardiv (peste 24-48 ore) n perforaiile esofagului toracic. Rgueala i stridorul laringean vor aprea la 3-5 zi n perforaiile de esofag cervical. Defansul muscular epigastral se va instala n perforaii de esofag abdominal, ct i n sindromul Boerhaave. Semnele clinice de peritonit sunt caracteristice perforaiei de esofag abdominal.

Manifestrile clinice

Diagnosticul clinic

Diagnosticul corect al perforaiei esofagiene se pune maximum n 50% cazuri. n scopul mbuntirii diagnosticului clinic au fost propuse un ir de triade diagnostice:

- Triada Mackler, vomismente, durere toracic joas, emfizem subcutanat cervical. - Triada Barett dispnee, emfizem subcutanat, defans muscular epigastral. - Triada Anderson emfizem subcutan, polipnee, contractur abdominal.

Diagnosticvul paraclinic

Din examenele biochimice vom nota leucocitoza prezent n peste 70% cazuri.
Important este examenul radiologic. Pentru perforaie de esofag cervical la clieul panoramic cervical se va aprecia prezenta de aer n spaiul retroesofagian, nivel hidroaeric retrovisceral, emfizem subcutanat, lrgirea mediastinului, sau abces mediastinal. Radiografia toracic va evidenia hidrotorax uni sau bilateral, hidropneumatorax, infiltrare pulmonar, emfizem mediastinal, emfizem subcutanat, pneumoperitoneum, lrgirea mediastinului, simptomul Naclerio n V emfizem mediastinal localizat corespunde limitei mediastinale a pleurei.

Radiografia toracic

Emfizem subcutan

Semnul Naclerio

Esofagografia cu contrast hidrosolubil (gastrografin)

Va aprecia extravazarea substanei de contrast prin defectul esofagian n spaiul periesofagian.

PERFORAIE DE ESOFAG

Fistul esofagopulmonar

Tomografia computerizat

CT fistul esofago-pulmonar

CT PERFORAIE DE ESOFAG CU ABCES MEDIASTINAL

Macropreparat

Toracocenteza

va permite colectarea revrsatului mediastinal cu examenul ulterior biochimic.

Diagnosticul diferenial

se va efectua cu ulcer gastric sau duodenal perforat pancreatita acut, infarct enteromezenteric, perforaii ale veziculei biliare, hernie hiatal, strangulat, hernie diafragmal strangulat, aneurism aortic toracic, pneumatorax spontan sau traumatic, hidropneumotorax, embolie pulmonar, infarct miocardic acut.

Esofagoscopie
va fi aplicat n cazurile diagnosticului imprecis i vom ine cont c manevr poate facilita lrgirea defectului esofagian.

Perforaie mic de esofag, clipare endoscopic

Tratamentul perforaiilor esofagiene

va fi determinat de:

Intervalul de timp din momentul perforaiei, sutura primar de esofag aplicat dup 24 ore din momentul perforaiei va fi grevat cu risc de formare a fistulei n 50% cazuri. Localizarea anatomica a perforaiei. Dimensiunile defectului esofagului. Starea fiziologic i prelezional a esofagului. Mecanismul producerii leziunii.

Principiile de baz ale tratamentului perforaiilor de esofag

Asigurarea esofagului a unui repaus funcional pe parcurs de 14-21 zile timp necesar vindecrii plgii esofagiene; Refacerea integritii esofagului s-au n cazuri excepionale excluderea fistulei; Drenajul coleciilor paraesofagiene; Meninerea permeabilitii distale de perforaie; Combaterea ocului; Antibioticoterapie dirijat; Reechilibrarea proteic, hidro-salin, energetic; Resuscitarea funciilor organelor vital importante.

Standardele terapeutice folosite n clinic:

Conservatoare; Semiconservatoare; Agresive.

Protocoale conservative
vor fi aplicate n perforaii esofagiene de pn la 24 ore i vor include: monitorizarea bolnavului drenaj esofagian transoral /nazal repaus alimentar antibioticoterapie nutriie parenteral

Protocoalele semiconservatoare
Sunt aplicate n leziune esofagiene asociate cu supuraie periesofagian sau la distan. La manevrele terapeutice ale protocolului conservativ obligatoriu se va drena colecia paraesofagului sa cea de la distana. Drenajul coleciilor se va efectua n mod clasic sau prin procedee miniinvazive percutanat sub ghidaj radiologic, tomografic sau ecografic.

Variante ale protocolului semiterapeutic

Protocolul Lion va include manevrele descrise mai sus. Protocolul Santos-Frater la metoda descrisa mai sus realizeaz i irigaia transesofagian a mediastinului prin sond esofagian situat proximal de leziune. Protocolul Kanin-Pogodina are protocolul precedent ns sonda de lavaj local este plasat n colecia paraesofagian prin defectul esofagian. Protocolul Abbot drenajul defectului parietal realizat cu un tub n T de calibru mare asociat cu drenajul de vecintate. Protocolul cu endoprotez prevede montarea endoprotezei esofagiene cu drenaj multipli.

Protocoalele agresive
Prevd rezolvarea chirurgical a defectului esofagian. Ele la rndul sau se mpart n: - protocoale de rezolvare a defectului esofagian prin sutur esofagului; - protocoale agresive ce rezolv perforaia esofagului prin excluderea lui din pasajul digestiv.

PERFORAII DE ESOFAG tratament chirurgical

SUTURAREA PLGII ESOFAGIENE PE SOND

ACOPERIREA SUTURII CU LAMBOU DE MUCHI

Complicaiile tratamentului
abcese localizate tardive, ce se vor rezolva chirurgical clasic; empiem rezolvat prin drenaj pleural; fistule esofagiene (eso-traheale, bronice, pericardice, peritoneale, cutanate, de regul se inchid spontan; stenoze de esofag ce se rezolv de regul prin dilataie.

Rupturile esofagiene
Este a dou cauz ca frecven de traumatism esofagian.

spontane (idiopatice): postemice (sindrom Boerhaave), prin suflu, traumatice.

Clasificare:

Ruptura esofagian spontan

este o patologie destul de rar n structura traumatismelor esofagiene.

Mecanismul de producere este reprezentat de o cretere excesiv a presiunii intraluminare fa de rezistena fiziologic a peretelui esofagian pn la 0,5 kg/cm2. Cel mai frecvent apare n segmentul distal, segment nespiginit din exterior cu multiple puncte de rezisten sczut n locurile de penetrare a vaselor i nervilor. Tabloul clinic, diagnosticul paraclinic tratamentul este identic perforaiei esofagiene.

Ruptura esofagian postemic (sindromul Boerhaave)

Descris pentru prima dat n 1724 de Boerhaave. Este afectat preponderent sexul masculin 4:1, de regul la vrsta 50-65 ani. n structura traumatismului esofagian alctuiete 15%. Pentru instalarea sindromului Boerhaave vor avea nsemntate:

terenul bolnav obez; alcoolic cu stomac hipoton; suferina esofagului preexistent.

Fiziopatologie
Hipertensiunea esofagian, responsabil de apariia leziunii i are dou mecanisme de apariie:

conflictul dintre unda peristaltic anterograd normal i unda antiperistaltic retrograd produs de efortul de vrsaturi. La locul de conflict se va produce o presiune excesiv responsabil de ruptura esofagului; expulsia forat a coninutului gastric n esofag prin creterea presiunii intraabdominale, pe fondul sfincterului cricofaringean nchis. Acest mecanism explic RE produse la creterea presiunii intraabdominale n defecaie, strnut inhibat acces de vom inhibat, convulsii, travaliu, astm bronic, traumatisme abdominale.

Patomorfologie
Leziunea se prezint drept o sfiere longitudinal a
esofagului cu lezarea mucoasei mult mai mare, dect

ruptura muscular. Localizarea cea mai frecvent

este n 1/3 distal a esofagului 90%, n 8% - zona mediotoracic i 2% cea cervical.

Tabloul clinic, manifestrile paraclinice, diagnosticul, diagnosticul diferenial, tratamentul sunt identice perforaiilor esofagiene.

Esofagografie.

Masa de contrast este apreciat n afara lumenului esofagului n mediastin

Ruptura esofagian prin suflu

Este o cauz rar n timp de pace, relativ mai frecvent ntlnit pe timp de rzboi. Creterea presiunii intraesofagiene este produs de suflul exploziei care surprinde bolnavul cu gura i orificiul Killian deschis. De regul leziunea esofagului este delabrant i se asociaz cu alte leziuni prin suflu (trahee, bronhii, plmni). Tabloul clinic este determinat de asocierile lezionale. Tratamentul va fi complex cu rezolvarea leziunilor esofagiene identic pentru RE.

Rupturile esofagiene traumatice

Sunt foarte rare datorit poziiei profunde i protejate a esofagului. Leziunile traumatice a esofagului se vor produce prin compresie antero-posterioar direct la esofagul cervical sau determinat de compresia toracic (esofagul toracic) sau lezare esofagian de ctre apofizele desprinse ale vertebrelor. Importan are i hipertensiunea organului, expulsia forat a coninutului gastric n esofag. De regul leziunea este delabrant i asociat cu leziuni ale altor organe adiacente. n aspect clinic paraclinic i a tratamentului menagmentul va fi identic RE.

Cardiospasmul (acalazia cardiei)

Noiune: imposibilitatea cardiei de a se relaxa din colo de tonusul normal de repaus se numete cardiospasm sau acalazia cardiei.

Pentru prima dat clinica cardiospasmul a fost descris de Tomis Ulis n 1679. Termenul de cardiospasm este propus n 1909 de ctre Mikulich, care punea la baza spasmului sfincterului esofagian inferior dereglarea inervaiei parasimpatice. Hurst n 1914 denumete aceast boal acalazie care se dezvolt ca rezultat al dereglrii arcului neuro-refletor cu afectarea reflexului deschiderii cardiei.

Etiologia cardiospasmului rmne obscur

S-a demonstrat frecvena afectrii plexurilor nervoase mienteric, a fibrelor nervului vag, ct i a inflamaiei cronice a musculaturii netede esofagiene la nivelul sfincterului cardial. Vom nota c tabloul histopatologic este similar bolii Chagas infecie cu Trypanasoma Cruzi. Ca momente etiologie au fost fixaie factorii familiari, autoimuni, infecioi. La asocierea acalaziei cardiei cu unele afeciuni neurologice i n particular boala Parkinson apar corpi Lewy n celulele ganglionare degenerate din plexul mienteric, ct i n nucleul dorsal al nervului vag. n literatur sunt fixate i alte boli asociate cu acalazia hiperbilirubinemia conjugat, boala Hirprung, pilorul dublu, lipsa rspunsului la ACTH, osteoartropatia hipertrofic. Boala afecteaz de regul ambele sexe n msur egal, vrsta afectrii este ntre 25-60 ani. Incidena este de 0,4-0,6 la 100000 locuitori.

Fiziopatologie.
Valoarea normal a presiunii sfincterului esofagian inferior este de 102 mm Hg. n acalazia cardiei aceast presiune variaz ntre 15 i 57 mm Hg. Studiul presiunii ntraluminare esofagiene la bolnavii cu acalazia cardiei a evideniat 2 grupe de bolnavi: I grup la esofagometrie se determin presiune nalt la nivelul SEI - 242 mm Hg pentru ei este caracteristica motoric accentuat, nepropulsiva a esofagului. Reflexul de deschidere a esofagului este incomplet s-au lipsete. II grup presiunea n esofag normal s-au sczut n condiii de motoric slabit nepropulsiv al esofagului. Reflexul de deschidere al sfincterului cardial este dereglat. La prima grup de bolnavi sunt afectai neuronii preganglionari al nucleului dorsal al nervului vag i mai puin neuronii plexului mienteric, ca rezultat, muchii sfincterului cardial cpata sensibilitate mrita ctre regulatorul sau fiziologic gastrina endogen. La a dou grup se afecteaz neuronii plexului mienteric Auerbach.

Clasificarea cardiospasmului (acalaziei)

Stadiul I iniial refluxul de deschidere a cardiei este nc pstrat, dar nu este complet (plenipotent), uneori nu apare la timp. Esofagul nu este dilatat sau dilatat neesenial. Stadiul II dilatarea esofagului lipsete sau este neinsemnat, reflexul de deschidere a cardiei lipsete. Stadiul III esofagul dilatat esenial, refluxul deschiderii cardiei lipsete. Stadiul IV esofag n forma S, brusc dilatat cu pereii atonici, conine mult lichid.

Tabloul clinic
Debutul boli de regul este progresiv cu disfagii regurgitii, pierdere ponderal. n anamneza vor fi fixate traume psihice, stresuri emoionale. n 100% cazuri este prezent disfagia pentru alimente solide. La unii bolnavi poate fi prezint disfagia paradoxal esofagul este permiabil pentru hran solid i nu trec lichidele. Pentru a uura manifestarea disfagiei unii pacieni recurg la deglutiii repetate, manevre posturale (bolnavul mnnc n timp ce se plimb, si extinde posterior umerii). De regul disfagia se intensific la retriri.

Regurgitaia cu alimentele ingerate apare n 60-90% cazuri. n aceste cazuri bolnavii vor nota senzaie de sufocare nocturn din cauza regurgitrii de saliv sau resturi alimentare, ptarea pernei cu saliv n timpul nopii. Regurgitaiile nocturne vor fi cauza posibililor aspiraii cu dezvoltarea bronhiilor i a pneumoniei.

Mecanismul regurgitaiei n acalazie

Tabloul clinic
Dureri retrosternale dup primirea hranei. Mai intensive sunt durerile pe foame, deoarece sunt legate cu spasmele segmentare. Hrana picanta provoac nteirea durerilor. n caz de asociere a esofagitei, durerile surde retrosternale, se nteesc dup alimentare. La bolnavii cu cardiospasm stadiul IV apar semne de compresie a mediastinului palpitaii de cord, dispnee, dureri retrosternale. Simptomatica dispare dup eructaii. Se descriu manifestri pseudoosmotice sughi persistent, iritaie recurenial cu disfagie cauze cutiv.

Examenul paraclinic

Radiografia de panoram a toracelui poate fixa mediastinul lrgit sau un nivelul hidroaeric esofagian. Pot aprea semne radiologice de pneumonie de aspiraie. Simptomul radiologic caracteristic acalaziei cardiei este lipsa bulei de aer a stomacului La esofagografie cu mas baritat se va detecta clearanseul ntrziat sau absent al substaniei de contrast. Va fi fixat micorea pendulant a masei baritate datorit contraciilor repetitive non-peristaltice. Sfincterul esofagian nu este sincronizat cu deglutiia. La nivelul sfincterului esofagian esofagul este ngustat n form de plnie, coad de oarece, iar suprastenotic este dilatat. Dilatarea esofagului la stadiul IV al acalaziei are forma n S.

ACALAZIA imagine radiografic

ACALAZIA imagine radiografic

Esofagoscopia
Nu are semne specifice pentru acalazia cardiei, doar este util n diferenierea de pseudoacalaziei pe fundalul neoplaziei de cardie. La esofagoscopie se vizualizeaz leziunile esofagiene, prezentate prin eroziuni, ulceraii, hemoragii. n acalazie endoscopul trece uor prin cardie n stomac.

Manometria esofagiana este obligatorie

Permite fixarea obstruciei peristaltice esofagiene, relaxarea incomplet sau anormal al sfincterului esofagian inferior, presiune ridicat la nivelul cardiei, presiune intraesofagian mai mare dect cea intragastric. Lipsa undei peristaltice n esofagul distal este obligatorie pentru diagnosticul de acalazie a cardiei.

Evoluie

Acalazia evolueaz lent, progresiv, fr remisii spontane. Persistena pe parcurs de 15-20 ani face riscul de dezvoltare n 2-7% a cancerului esofagian cu celule scuamoase.

Complicaiile acalaziei vor viza de esofagita de staz, ulcer peptic esofagian, esofagul Barrett, carcinomul esofagian cu

celulle scuamoase, fistula esofago-cardial sau eso-bronic,

diverticulul esofagian distal, pneumonia de aspiraie, pericardita supurativ, disecie submucoas a esofagului, varicele esofagiene, corpi strini.

Evoluie

Diagnosticul diferenial se va face cu boala Chagas i

pseudoacalazia. Boala Chagas este endemic pentru

America de sud i Centrala, e produs din Trypanosoma

Cruzi i determina manifestri clinice identic acalaziei.

Pseudoacalazia n neoplasme va debuta violent prin disfagie progresiv, durere toracic, pierderi ponderale. Esofagoscopia cu biopsie i examen histologic al bioptatelor are nsemntate hotrtoare.

Tratamentul acalaziei
Are drept scop de a minimaliza bariera eso-cardial care se opune bolului alimentar. Tratamentul conservator medicamentos cu nitrai i blocante de canale de calciu s-a dovedit a fi cu rezultate inconstrante. Tratamentul dilatator are drept scop dilatarea mecanic a sfincterului cardial.

Dilatarea cu dilatatorul mecanic tarc se va realiza prin deschiderea branelor metalic la momentul introducerii al ultimului n segmentul stenozat. La acest moment se produce o presiune asupra peretelui esofagului, dar manevra se poate complica cu rupturi, perforaii de esofag, hemoragii.

Tratamentul acalaziei

Din punct de vedere a dirijrii valorii presiunii aplicate la nivelul eso-caediei sunt mai acceptabile dilatatorul pneumatic Gottstein, sau cel hidrostatic Plummer. Pneumodilataia eso-cardial cu dilatatorul pneumatic Gottstein permite dilatarea la debut cu balon de 25 mm de diametru, ajungnd n final la diametru 45 mm. Presiunea n balon se va mari treptat de la 180-200 pn la 300-320 mm Hg.
Durata aciunii dilatatorului este de 1-2 minute, intervalul edinelor 1-2 zile. Dar vom nota, c dilataia nu rezolv afeciunea de baz. Dup intervale de timp se produc recidive, iar bolnavul necesit repetarea proceduri.

ACALAZIE dilatare pneumatic

ACALAZIA dilatare endoscopic

Imagine endoscopic a acalaziei

Imagine endoscopic dup dilatare

Dilatare endoscopic cu balon

Tratamentul chirurgical

A debutat cu anul 1913, cnd Heller a propus operaia, ce i poart numele cardiomiotomia extramucoas. Aceast operaie n varianta simpl nu se folosete, deoarece obligatoriu va instala refluxul gastro-esofagian, motivat de insuficiena sfincterului cardial. Acest moment a stat la baza asocierii cardiomiotomiei cu hemifundoplicaie pe cale abdominal (procedeu Dor), iar pe cale toracic fundoplicaia la 2700 posterior, fundoplicaia Belsey. Cardiomiotomia extramucoas se va realiza pe circa 2 cm n jos pe versantul gastric al cardiei i circa 6 cm n sus pe versantul esofagian al cardiei, fapt ce permite anularea complect a barierei sfincteriene, manevr ce evit recidiva acalaziei. Sunt propuse procedee de realizare a cardiomiotomiei pe cale celioscopic. Rata succesului tratamentului chirurgical atinge cifra de 2-3%.

ACALAZIA tratament cirurgical

Principii: 1 nlturarea hipertonusului sfincterului esofagian prin miotomie 2 operaie antireflux

Miotomie

Operaii antireflux transabdominale

Operaii antireflux

Operaii antireflux transtoracale

Operaia Belsy (transtoracal)

Diverticulii esofagieni

Prima descriere a diverticulului esofagean aparine lui Lindlov (1764). Prima operaie pentru diverticul cervical a fost efectuat de Nicoladoni n 1877 K. Rochitanschi introduce noiunea de diverticul tracional i de pulsaie. Mai des se ntlnesc diverticulii segmentului toracic a esofagului, mai rar faringo-esofageali Zenker. Sunt afectai cu preponderent brbaii i de regul la vrsta de 40-60 ani.
Conform clasificaiei dup localizare se desting diverticuli faringoesofagieni, bifuecaionali, epifrenali, multipli.

CLASIFICARE
Dup localizare Complicaiile posibile n dependen de localizare Traheit, bronit, chist pulmonar, diverticulit Faringoesofageali perforaie cu flegmon cervical, mediastinit Zenker fistula esofago-traheala, polipoz, cancer al diverticulului Bifurcaionali Diverticulit, perforaie cu mediastinit, fistule esofago-traheale, esofago-bronhiale, perforaie in aorta toracica, v. cava superioar polipoz, cancer al diverticulului Diverticulit, perforaie cu mediastinit, empiem pleural, perforaie in v. cava inferioar, pulmon, polipoz, cancer al diverticulului De regula, complicaiile numite nu se observ, nu necesit tratament chirurgical

Epifrenali Multipli: a. cicatriceali; b. relaxaionali.

Diverticulii faringoesofageali Zenker. Localizarea este peretele posterior al trecerii faringelui n esofag (triunghiul Laimer-Gekerman) neacoperit cu muchi (Des. 47). Cauza formrii diverticulilor - este presiunea mrita n regiunea faringoesofageana i discordana contraciilor musculare. Diverticulii bifurcationali - se localizeaz pe
peretele anterior i drept al esofagului, nu sunt att de mari ca diverticulii Zenker. Cauza apariiei lor este legat de procesele inflamatorii n nodulii limfatici, cicatrizarea lor cu tracia n unda peristaltic a peretelui esofagului. Ulterior la mecanismul tracional se asociaz i cel de pulsaie.

s-au drept al esofagului n 1/3 inferioar. Poate avea dimensiuni mari. Peretele diverticulului epifrenal este prezentat de stratul mucos i submucos al esofagului. Aceti diverticuli sunt pulsatili. Rolul principal n apariia lor l are defectul congenital de dezvoltare a peretelui esofagului. Adesea aceti diverticuli se asociaz cu herniile hiatului esofagean al diafragmului i acalazie. Diverticulii relaxaionali /funcionali/ se dezvolt ca rezultat al dereglrii inervaiei esofagului i prezint proeminarea limitat a esofagului n momentul mririi presiunii intraluminare /momentul deglutiiei/. La relaxarea esofagului dispar. Diverticulii cicatriceali - au geneza tracionala i sunt nemijlocit legai de procesele inflamatorii din mediastin. Apar n peristaltica esofagului i dispar la repaus.

Diverticulul epifrenal - se localizeaz pe peretele anterior

prin discomfort nedeterminat. n dimensiuni mari - disfagie ca rezultat a compresiei esofagului, care dispare dup eliberarea coninutului din diverticul. La dezvoltarea esofagitei segmentare, diverticulitei, sunt posibile dureri, ce iradiaza dup ceafa, retrosternal, regiunea interscapulara. Regurgitarea n timpul somnului poate fi cauza o complicaiilor pulmonare. Ulceraiile, perforaiile, hemoragiile sunt complicaiile mai frecvente n acest variant de diverticul. Mai rar malignizare. La diverticuli gigantici n regiunea gtului se poate evidenia o tumora elastic, care la compresie poate disparea - ca rezultat al evacurii coninutului din diverticul.

Diverticulul Zenker - se poate manifesta numai

Tabloul clinic

Diverticulii bifurcaionali - cei mici cu colet larg decurg,

Tabloul clinic

de obicei, asimptomatic i se depisteaz n tmplator la examen radiologic. Simptomele principale al diverticolului simptomatic vor fi determinate de disfagie de intensitate divers, dureri retrosternale sau n spate. Disfagia n aceti diverticuli este cauzat de esofagita segmentar n regiunea coletului diverticulului i de spazmul esofagului. Durerile sunt cauzate, de obicei, de diverticulita sau esofagita segmentar. Diverticulii bifurcationali des se asociaza cu herniile hiatului esofagean al diafragmei i n aceste cazuri tabloul clinic este determinat de manifestarile refluxesofagitei - pirosis, eructatii, dureri epigastrale. Complicatiile diverticulului cele mai frecvente ale diverticolului bifurcaional viziaz de diverticulit, perforaie, medistinit, fistule esofado-bronice.

Diverticulii epifrenali - la dimensi uni mici ale

Tabloul clinic

diverticulului i colet larg - decurg asimptomatic. La dimensiuni mari - disfagie, eructii, dureri retrosternale, greutate retrosternal dup mncare. n unele cazuri durerile amintesc dureri la stenocardie. n alte cazuri tabloul clinic este identic celui a cardiospasmului s-au herniilor hiatului esofagean al diafragmului. Pn la 20% cazuri aceti diverticuli se asociaz cu herniile hiatului esofagean al diafragmului, ce ngreuneaz diagnosticul.

Diagnostic
Radiografia baritat a esofagului are ca scop stabilirea localizrii diverticulului pe traiectul esofagului, coletul este ngust sau larg, ct i timpul de reinere a masei baritate n diverticul, persistena dereglrilor de evacuare a esofagului. Metoda permite stabilirea sau excluderea esofagitei, cancerului n diverticul, a fistulelor diverticulo-traheale, -bronhiale, pulmonare. Esofagoscopia - este indicata n suspecie la cancer, fistule esofagorespiratorii, polipi, diverticul cu hemoragie.

Tratamentul

Conservativ n diverticuli mici, fr complicatii sau va avea ca scop profilaxia dezvoltrii diverticulitei, mai ales la bolnavii, ce au contraindicaii la tratament chirurgical. Pacienilor vom recomanda administrarea nainte de mncare a 1 lingure de ulei vegetal. Mncare se va ingera la T0 moderat. Se exclud mncarile picante, alcoolul. Mncarea va fi se mistuit bine, iar n unele cazuri se indic mncare semilichid. La asocierea diverticulului cu hernia hiatului esofagean al diafragmului vom recurge i la tratamentul reflux esofagitei.

complicaii a diverticulului - diverticulita, ulceraii, fistule, hemoragii, cancer. Pentru un diverticul Zenker va fi folosit tactica operatorie de diverticulectomie din acces cervical Razumovschi. La diverticulii bifurcaionali s-au epifrenali diverticulectomie s-au invaginarea diverticulului. Diverticulectomia se efectueaz prin toracotomie pe stnga n spaiu intercostal 6-7. Se precizeaz localizarea diverticulului, dup incizia pleurei mediastinale se prepara diverticulul pn la colet, se exciziaz i se aplica sutura pe stratul muscular, cu auto sau aloplastie a suturii esofagiene.

Tratamentul chirurgical va fi indicat n caz de

Tratamentul

DIVERTICULI ESOFAGIENI diverticul Zenker

DIVERTICULI ESOFAGIENI diverticul Zenker

DIVERTICUL ZENKER Tratament

Diverticulectomia diverticului Zenker

DIVERTICULI ESOFAGIENI

DIVERTICULI ESOFAGIENI

DIVERTICULI ESOFAGIENI rezecia diverticului

DIVERTICULI ESOFAGIENI Rezecia diverticului

DIVERTICULI ESOFAGIENI nfundarea diverticului

Tumorile benigne ale esofagului

Frecventa - 0.04% din numrul total de patologii esofagiene

Clasificare

Dup creterea tumorii I grup Intraluminare (n form de polip) I. Epiteliale polipi adenomatoi papilome chisturi leiomiom rabdomiom lipom fibrom hemangiom nevrinom mixom Intramurale II. Neepiteliale Dup structura histologic II grup

hondrom
hamartrom

Tumorile intraluminare mai des se localizeaz n 1/3 superioara i inferioar a

esofagului. Tumorile intramurale - mai des n 1/3 inferioar a esofagului (Des. 49). Mai des se ntlneste leiomiomul, care alcatuiete 50-70% din numrul total de tumori benigne. Leiomiomul - se localizeaz n grosimea peretelui esofagean i este acoperit de stratul muchilor i mucoasa esofagului (Fig. 36). Histologic - este o tumor a muschilor netezi. Chisturile esofagului - ocup al 2 loc dup leiomiom. Pot fi dobndite (retenionale) sau congenitale (bronhogene, enterogene). Chisturile retentionale se dezvolt ca rezultat al ocluziei ducturilor glandelor esofagului, plasate n stratul submucos. Aceste chisturi sunt mici, multipli i nu prezint interes chirurgical.Fig.36. Leiomiom. Chistul bronhogen, enterogen se dezvolt ca rezultat al dereglrii dezvoltrii traheei primare i a tubului digestiv. Chistul bronhogen - este o tumor rotund cu perei subiri, mplut cu lichid vscos de culoare deschisa i conine celule epiteliale descvamate. Interior la examen histologic chistul e acoperit cu epiteliu bronhogen, exterior - capsula fibrotic cu incluziuni de muchi netezi, elemente de esut cortilaginos, vase sangvine. Chisturile enterogene din interior sunt acoperite cu epiteliul tractului digestiv. Fibrom, lipom, mixom, hemangiom se ntlnesc rar.

TUMORILE BENIGNE ALE ESOFAGULUI

LEIOMIOM

Tablou clinic - simptomatologia poate fi devitat n 2 grupuri: Simptoame caracteristice afectrii esofagului disfagie, dureri, rareori greuri, vom, pirozis. Simptoame caracteristice tumorilor mediastinale (legat de compresia organelor mediastinului tuse, dispnee, palpitatii, aritmii, cianoza). Diagnostic - radiologic, esofagoscopia. Tratament - chirurgical - enucleaia tumorilor. Tratamentul chirurgical este indicat din cauza riscului malignizrii tumorilor a hemoragiilor din tumori, perforaia chisturilor. Tumorile intraluminare - de dimensiuni mici se pot nltura prin endoscop. n tumori mari recurgem la toracotomie, esofagotomie cu enucleaia tumorii.

TUMORILE BENIGNE ALE ESOFAGULUI

LEIOMIOM

TUMORILE BENIGNE ALE ESOFAGULUI

ENUCLEAREA LEIOMIOMEI

EXCIZIA ENDOSCOPIC A PAPILOMEI

ESOFAGIT CANDIDIC

ANATOMIA ZONEI ESO-CARDIALE

ESOFAGITA DE REFLUX

TRATAMENTUL ESOFAGITEI DE REFLUX (Endo-GIA)

TRATAMENTUL ESOFAGITEI DE REFLUX (Endo-GIA)

TRATAMENTUL ESOFAGITEI DE REFLUX (Stretta)

INELUL SCHATZKI

ESOFAGUL BARRET

Spasmul esofagian

Spasmul difuz esofagian

Spasmul segmentar esofagian (s-m Barsoni Tessendorf)

Operaia Biocca. Miotomie longitudinal a esofagului toracic

ESOFAGITE ACUTE chimice i complicaiile lor

STENTAREA STRICTURII POSTCAUSTICE

STRICTURI POSTCAUSTICE