Sunteți pe pagina 1din 49

Nevralgia cervico brahiala

Nevralgia cervico-brahiala este caracterizata prin durere in umar si in partea de sus a bratului. Este determinata de inflamarea, compresarea sau iritarea unui grup de nervi din zona gatului (plexul brahial).
Generalitati
Este deseori confundata cu un atac de cord atunci cand este localizata in bratul stang. Aceasta afectiune apare cel mai des la oamenii care duc o viata sedentara sau care desfasoara o activitate pe scaun, cum ar fi sofatul sau munca de birou. Poate aparea si dupa exercitii fizice intense, dupa repaus indelungat, ridicarea unor obiecte grele in mod inadecvat. Kineto-art poate alcatui un program de terapie personalizat care actioneaza direct asupra cauzelor nevralgiei cervico-brahiale si reduce sau elimina total simptomele.

Cauze:
Nevralgia cervico-brahiala poate fi determinata de mai multi factori. Problema poate porni din zona gatului datorita unei curbaturi anormale a vertebrelor, tumorilor, artritei, fracturilor, pozitiei incorecte, exercitiilor violente etc. Poate fi o urmare a sindromului de tunel carpian, a unor injectii, hipertensiune, diabet si o multime de alti factori.

Simptome
Principalul simptom este durerea in partea de sus a bratului, care poate sa fie constanta si foarte intensa, putand de multe ori iradia in zonele invecinate. Durerea poate fi irelugata si repetitiva, insotita uneori si de ameteli. Durerea se agraveaza la schimbarea pozitiei si la un numar redus de miscari. Uneori este mai puternic resimita noaptea. Alte simptome: dificultatea in ridicarea sau intinderea bratului, rigiditatea bratului, iradierea durerii catre extremitatea bratului. Simptomele pot dura 3-4 saptamani si pot reveni chiar si dupa o perioada de acalmie.

Cand ai nevoie de ajutor specializat

Consultarea unui medic sau a unui kinetoterapeut este recomandata inca de la primele semne ale durerii.

Examen medical
Este recomandat un examen medical inca de la primele semne de durere. Medicul va analiza in primul rand capacitatea de a ridica si misca mana. De asemenea, se observa , slabiciunea, rigiditatea sau, pierderea senzitivitatii in brat si totodata legatura cu radacinile nervilor. Medicul specialist va observa variatia simptomelor la si schimbarea de pozitie. In cazul in care ar putea fi implicata o tumora este recomandat un test de sange. Examenul radiologic la gat si torace ajuta la stabilirea mai rapida a diagnosticului. Medicul specialist poate recomanda efectuarea unei electrocardiograme sau a altor teste specifice pentru a elimina supozitia unor afectiuni coronariene.

Tratament si Auto tratament


Nevralgia cervico-brahiala netratata poate dura luni sau chiar ani de zile. Tratamentul trebuie inceput cat mai devreme. Tipul de tratament variaza in functie de cauza afectiunii, de aceea este necesara determinarea exacta a acesteia. Se recomanda odihna la pat si suplimente de calciu si magneziu. De asemenea foarte recomandate sunt de asemenea masajele si baile fierbinti.

Medicamentatie
Medicamentatia clasica este constituita din analgezice si antiinflamatorii sub forma de pastile, gel sau uleiuri care au ca scop reducerea senzatiei de durere.

Chirurgie
In cazurile avansate, foarte rare, in care durerea nu cedeaza sau exista complicatii, se poate ajunge la operatie/tratament chirurgical. Acesta este de fapt tratamentul afectiunii cauzale si, in functie de caz, poate fi tratamentul unei hernii discale, unei coaste cervicale, exereza unui neurinom ori radioterapia unei metastaze.

Alte tipuri de terapie


Gimnastica medicala de specialitate poate face minuni in ceea ce priveste simptomele dureroase iradiate si durerile intense ale coloanei cervicale. Aceasta poate fi combinata cu bai in namol cald, bai saline, carbogazoase sau sulfuroase.

Nevralgia cervico-brahiala Este o suferin radicular, cea mai frecvent dup sciatica vertebral, cu punct de plecare de la segmentul cervical al coloanei vertebrale, fiind expresia conflictului mecanic dintre unele componente ale vertebrelor cervicale i plexul brahial provenit din rdcinile nervilor rahidieni. Exist o topografie a simptomelor, proiectate la nivelul braelor i al degetelor, manifestate prin amoreli, uneori inflamai i tulburri circulatorii manifestate prin nroirea i nvineirea extremitilor destale ale braelor: pumnii, degetele i palmele. Se descriu dou forme importante de nevralgie cervico-brahial: o form simptomatic i o alta aa-zis esenial. Forma simptomatic sau secundar are ca factor determinant diverse compresiuni (adeno-patie axilar ganglioni axilari), tulberculoz (TBC) osoas sau morb Pott, neoplasme vertebrale cervicale, coast cervical congenital, infecii diverse, zona Zoster, encefalite, intoxicaie alcoolic, scleroz n plci (scleroza mduvei), tratamente prelungite cu barbiturice, n special cu Fenobarbital. Forma esenial sau primitiv apare la pacieni de peste 40 de ani, cu predilecie la femei. Suferina este generat de multe cauze: diverse viroze, focare infecioase ce influeneaz traiectul radicular i orificiile de conjugare ale nervilor rahidieni, unele procese osoase de natur osteofitic, uzuri discale, deplasri ale unei vertebre (listezis) sau unele modificri congenitale (liz), malformaii vertebrale vizibile prin bloc vertebral (unirea vertebrelor cu dispariia spaiului articular vertebral, care se pot ntlni adesea n numr de 2 sau chiar 3 vertebre n bloc, dobndite prin procese infecioase, inflamatorii, traumatice sau congenitale). Aceste blocuri pot da forme grele de nevralgii brahiale, deoarece i compresiunile radiculare pot fi mai mari i persistente, segmentul respectiv pierzndu-i funcionalitatea parial sau chiar total. Dominanta clinic este durerea, care poate aprea brusc sau lent, precedat uneori de durere n jurul gtului, nsoit uneori i de ameeli. Durerea are caracter de arsur sau de gjiiar, ce mpiedic linitea i somnul, explicata i prin modificri vasculare locale compresive. Ea iradiaz n brae pn la degete, de obicei unilateral, i corespunde cu patologia unora din cei 7 nervi rahidieni, pe toate feele braului: anterioar, posterioar, extern, intern i n degete. Uneori durerea nu are caracter chiar radicular, fiind difuz, poate iradia i spre ceaf, craniu, gt, omoplat, n coloana vertebral toracal superioar, bolnavul inndu-i uneori coloana cervical nclinat de partea bolnav (torticolis). Durata simptomelor dureroase poate persista circa 3-4 sptmni i chiar mai mult, cu intermitene n funcie de forma leziunilor i de tratamentul instituit. Durerile secundare unor procese neoplazice, primare sau metastaze, se agraveaz din ce n ce, devin rebele i pot fi calmate, cu timpul, numai de medicamente speciale de tipul morfinei. Perioadele de acalmie pot fi urmate de noi crize, datorit faptului c segmentul cervical, ca i cel lombar, sufer o uzur mai mare prin solicitare mare, prin mobilizarea mai mare mecanico-fizic, prin expunerile mai mari la frig, umezeal, cureni reci de aer, ca regiune descoperit intemperiilor. Existnd n vecintate surse de infecii (nas, faringe, sinusuri, urechi), acestea pot aciona n agravarea suferinei radiculare. Coasta cervical, malformaie congenital a apofizei traverse a vertebrei C7 (mai mare dect celelalte apofize), poate genera suferin radicular foarte rebel, la tratament, uneori necesitnd intervenie chirurgical. Evoluia bolii este, n general, bun, dei foarte dureroas, cu perioade mai scurte sau mai lungi, n funcie i de factorii locali generatori. Suferina poate duce la incapacitate temporar de munc, mai ales cnd se asociaz cu suferine reumatice de vecintate - nevralgii occipitale, de trigemen, cu puncte de plecare tot la nivel cervical. Durerile mai pot iradia spre omoplat sau pre-cordial, genernd confuzii cu suferinele coronariene (cu angorul pectoris). Explorrile cardiace sunt necesare spre a se exclude participarea coronarian. Important de reinut este faptul c suferina compresiv cervico-brahial poate avea forme tipice sau atipice de manifestare. Cele atipice trebuiesc cunoscute i tratate; trebuiesc excluse simptomele ce nu in de segmentul cervical, ca, de exemplu, cele coronariene.

Tratamentul nevralgiei cervico-brahiale este de lung durat i poate fi cauzal i simptomatic. Ca antiinflamatori se utilizeaz Indometacinui, Fehinizonul, derivai cortizonici aplicai local i per os, infiltraii locale cu Xilin 1% i derivai cortizonici, o dat sau de dou ori pe sptmin. Totui preparatele cortizonice sunt de excepie, aplicndu-se atunci cnd cele nesteroidiene nu dau rezultate. Tratamentul medicamentos se asociaz cu proceduri fizicale: cureni diadinamici (doze se-dative, cte 10 edine pe cur), bi galvanice, masaje, galvanizri, lonizri (clorur de calciu, Xilin sau sulfat de magneziu). Roentgeno-terapia este, de asemenea, un tratament eficient, (folosindu-se doze mici, de 50 r, cte 4 edine la interval de 2 zile. Nu se aplic la persoane ce au modificri n formula sanguin, leucemii sau anemii, precum i la marii hipertensivi. Aceast form de terapie este contraindicat la pacienii tineri. Gimnastica medical de specialitate este eficient att pentru durerile coloanei cervicale, cit i pentru restul simptomelor dureroase iradiate. Indicaiile balneare sunt, de asemenea, folositoare. In cadrul acestora se pot aplica nmolul cald sau bi specifice staiunilor de profil: sulfuroase, carbogazoase, saline. Tratamentul ortopedic, chirurgical trebuie efectuat mai ales cnd suferina este generat de coasta cervical, este trenant i duce la tulburri mari compresive neuro-motorii ale braelor.

RECUPERARE IN NEVRALGIA CERVICOBRAHIALA


Filed in fiziokinetoterapie on Oct.27, 2010 CUPRINS INTRODUCERE CAPITOLUL I I.1. Biomecanica coloanei vertebrale I.2. Structuri neurale I.3. Generalitati despre nevralgia cervico-brahiala CAPITOLUL II II.1. Terapia fizicala si de recuperare II.2. Balneoterapia si termoterapia II.3. Electroterapia analgetica CAPITOLUL III STUDIUL INDIVIDUAL III.1. Material si metoda de lucru III.2. Prezentarea lotului de studiat III.3. Rezultate si discutia rezultatelor CONCLUZII BIBLIOGRAFIE SELECTIVA INTRODUCERE: Motivatia alegerii temei Activitatea medicala de recuperare functionala este complexa si se desfasoara n diverse locuri: ambulatoriul de specialitate, spitale de recuperare, sanatorii balneare si alte tipuri de unitati cum sunt: centrele spa sau health resort. Dintre toate acestea, ambulatoriul de specialitate este cel mai accesibil marii majoritati a populatiei. Mijloacele folosite n activitatea de recuperare functionala sunt: hidrotermoterapia, masoterapia, electroterapia si kinetoterapia care necesita dotari specifice. Dintre acestea cele mai accesibile dotari sunt cele pentru electroterapie. Astfel, n ambulatoriul de specialitate se aplica tratamente pentru o gama foarte mare de suferinte, pentru un numar relativ mare de pacienti, fiecare pacient primind cel putin o procedura de electroterapie,gimnastica medicala . Am ales aceasta tema pentru lucrarea mea de licenta ntrucat pe parcursul stagiilor efectuate am constatat efectele favorabile ale procedurilor balneare si satisfactia pacientilor dupa acestea.. Pag 3 Pag 4 Pag 4 Pag 10 Pag 14 Pag 32 Pag. 32 Pag. 34 Pag. 36 Pag. 46 Pag. 46 Pag. 46 Pag. 50 Pag. 56 Pag.58

Desi patologia discala este de o mare complexitate si necesita o abordare terapeutica deosebita cu folosirea tuturor mijloacelor apartinand medicinei fizice, am constatat ca exista un numar de pacienti care beneficiaza de tratament fizical n ambulatoriul de specialitate. Prin realizarea acestei teme am dorit sa evaluez personal beneficiile terapeutice ale electroterapiei ,kinetoterapiei asupra durerilor cervico-brahiale. CAPITOLUL I 1.1. Biodinamica coloanei vertebrale Rolul aparatului muscular este mai complex decat cel evident functional de a mobiliza coloana; musculatura intrinseca si extrinseca a coloanei vertebrale intervine si n preluarea unei parti din greutatea corpului, dar si n repartizarea greutatii pe celelalte structuri, mai ales pe articulatiile interapofizare, conform teoriei chingii musculare. Aceasta chinga musculara abdomino-spinala contribuie la o repartizare judicioasa a greutatii corpului pe DIV, pe articulatiile interapofizare preluand si ea o parte din sarcina. Solicitarea dinamica excesiva n conditiile unei musculaturi deficitare functional va conduce n timp la o uzura precoce a structurilor discului si a celor ale articulatiilor interapofizare avand ca rezultat aparitia durerilor. Chiar tensionarea musculara prelungit mentinuta, prin acumulare de metaboliti specifici anaerobiozei determinata de ischemie, determina aparitia durerii. Mobilizarile vertebrale efectuate anormal ca amplitudine, ca viteza de executie sau asociind flexia cu o inflexiune laterala ampla, sau flexie cu torsiune vertebrala, pot reprezenta factori de degradare a inelului fibros chiar pentru cel mai normal DIV: de la producerea unor fisuri radiale pana la ruperea lui cu aparitia herniei de disc. Dinamica vertebrala defectuos executata provoaca uzura precoce si a suprafetelor articulatiilor interapofizare, a sinovialei si capsulei lor, precum si accidente acute de tipul unei luxatii articulare cu aparitia semnelor clinice ale sindromului fatetal. Factorii metabolici si nutritionali. Fenomenele degenerative ale DIV sunt amorsate de tulburarile metabolice ce survin, n mod firesc, odata cu naintarea n varsta. Principala consecinta a acestora este diminuarea capacitatii de hidropexie: de la o hidratare de 88-80% odata cu naintarea n varsta se ajunge la 70% situatie n care DIV nu-si mai poate ndeplini functiile mecanice. Deshidratarea nseamna pierderea proprietatii de ,,capcana de apa a nucleului pulpos micsorand astfel forta de tensionare a inelului fibros, care devine mult mai putin rezistent la actiunea fortelor de presiune pe verticala si la efectuarea miscarilor de basculare ale platourilor vertebrale n plan orizontal. Aceste tulburari ale mecanicii DIV creeaza tensiuni anormale asupra formatiunilor nervoase, ligamentare.

Deshidratarea DIV poate ncepe sa se instaleze chiar la subiecti tineri, dupa unii autori degenerescenta discala poate sa apara chiar la varsta de 20 ani. Acest fenomen este consecinta mai multor factori care determina o nutritie tot mai slaba a DIV, proces ce conduce la aparitia unor tulburari severe ale metabolismului discal din cauza modificarilor biochimice din nucleul pulpos induse de carenta unor substante de baza: glucoza, sulf, oxigen. Aceasta carenta se produce ca urmare a perturbarii mecanismelor de: - difuziune a substantelor solubile din mediul nconjurator spre DIV, proces fizic ce se desfasuara datorita coeficientilor de distibutie si de difuziune (studiile au demonstrat ca presiunea de umflare cu apa a proteoglicanilor poate atinge valori de 2-5 atm.); - permeabilitatea hidraulica: ce depinde de diferenta de presiune a fluidelor existenta la granita dintre osul spongios al vertebrei si DIV; - nutritia DIV este asigurata n viata embrionara de doua artere ce abordeaza DIV pe fata sa posterioara: lateral dreapta si lateral stanga. Dupa disparitia arterelor nutritive, aprovizionarea DIV cu toate substantele nutritive necesare se efectueaza de la structurile anatomice din vecinatate, n principal de la corpul vertebral (prin mecanisme fizicochimice complexe: difuziunea substantelor datorita 222b12c gradientilor de concentratie chimica, transport activ, functia de pompa mecanica a DIV), dar si de la alte structuri din jur, inclusiv de la sistemul limfatic vertebral. Cele doua componente ale discului: inelul fibros si nucleul pulpos au functii oarecum diferite, dar care se interconditioneaza n cel mai nalt grad: nucleul pulpos poate fi privit ca laboratorul biochimic n care iau nastere elemente morfologice ale rezistentei mecanice, elastice, ale D.I.V. (reamintim ca nucleul pulpos reprezinta 30-60% din ntregul D.I.V.), iar inelul fibros ar putea fi privit ca o carcasa elastica, de care depinde robustetea ntregului D.I.V. Nucleul pulpos este format din: A. matricea de colagen sau substanta fundamentala- n care sunt plasate celelalte elemente componente ale nucleului pulpos, B. celule specifice tesutului conjunctiv: fibrocite C. fibre de colagen D. apa si electroliti A. Substanta fundamentala este formata din glicozominoglicani substante care confera tesutului conjunctiv: maleabilitate, elasticitate si vascozitate, controland totodata deplasarile apei si electrolitilor n spatiile extracelulare. Aceste substante sunt specifice numai regnului animal, ele lipsesc n regnul vegetal.

Sinteza glicozaminoglicanilor are loc n fibrocitele din nucleul pulpos, materia prima fiind glucoza din care se vor forma lanturi de polizaharide ce vor fi ulterior sulfatate si apoi legate de molecule proteice rezultand, ntr-o etapa mai avansata a reactiilor biochimice, proteoglicanii. Odata cu naintarea n varsta proportia proteoglicanilor se modifica, n mod fiziologic, astfel ncat creste proportia de cherato-sulfani, substante care au mai putine sarcini anionice decat condroitinsulfatii, deci au o mai mica capacitate de hidropexie. Concomitent, diminuarea proportiei generale a condroitinsulfatilor din masa substantei fundamentale, scade mult si cantitatea totala de apa din nucleul pulpos. Aceasta deshidratare a nucleului pulpos este startul unui lant de fenomene fizico-chimice care se vor finaliza prin alterarea anatomica si functionala a ntregului DIV. B. Fibrocitele. Celulele din masa nucleului pulpos sunt fibrocitele, celulele mature ale tesutului conjunctiv, sunt nsa prezente concomitent si numeroase celule tinere: fibroblastii. Aceste celule, cu aspect fuziform, sunt asezate perechi n substanta fundamentala din ntreaga masa a nucleului pulpos, prezentand la capetele lor prelungiri filamentoase prin intermediul carora ele se unesc ntr-o retea tridimensionala. n aceste celule se desfasoara cele mai multe din procesele biochimice prin care se formeaza glicozaminoglicanii si proteoglicanii. Tot n fibrocit se realizeaza si primele etape ale procesului de formare a fibrelor de colagen plecand de la aminoacizi, urmand o schema specifica biosintezei proteinelor, dupa care aceste substante fibrilare elementare sunt expulzate din celula si vor suferi, n spatiul extracelular, alte transformari pana cand vor deveni fibre mature de colagen n substanta fundamentala. Numarul fibrocitelor din nucleul pulpos nu este mare, de unde rezulta importanta lor functionala, dar, odata cu naintarea n varsta, numarul lor scade n mod normal. Odata cu diminuarea numarului de fibrocite diminua si functia de laborator biochimic al acestora si astfel apar o serie de fenomene ce vor conduce la degenerescenta discului: scade sinteza glicozaminoglicanilor, scade sinteza proteoglicanilor, mai ales a condroitinsulfatilor, determinand astfel preponderenta cheratosulfatilor, ajungandu-se la micsorarea hidropexiei nucleului pulpos cu toate consecintele ce decurg de aici. C. Fibrele de colagen. Structura fibrelor de colagen prezinta unele particularitatii biochimice n functie de care s-au identificat pana n prezent 15 variante de colagen n regnul animal. n nucleul pulpos predomina fibrele de colagen de tip II, n proportie de 95%, fibre cu o mare putere de hidropexie, dar se gasesc si fibre de colagen de tip I (n proportie de 5%), care au o mai mica capacitate de hidropexie. n acest fel hidropexia tuturor componentelor nucleului pulpos descrise pana acum este atat de mare ncat termenul de ,,capcana de apa este perfect justificat. Modificarile biochimice ce apar n activitatea fibrocitelor odata cu naintarea n varsta determina o sinteza tot mai redusa a fibrelor de colagen de tip II si apare n nucleul pulpos o crestere a procentului de fibre de colagen de tip I avand drept consecinta scaderea cantitatii de apa din DIV. Acest fenomen

de degradare a colagenului se produce n toate organele nu numai n DIV; a fost determinat timpul de njumatatire a colagenului din diverse organe la sobolani: 200 zile pentru piele, 60 zile pentru muschi, 30 zile pentru ficat; acest proces fiind controlat de activitatea colagenazelor. D. Apa si electrolitii. Structura complexa sub aspect biochimic a nucleului pulpos poate fi redusa la o retea de lanturi de macromolecule, care prezinta numeroase sarcini electrice negative. Aceste sarcini electronegative, de fapt radicali acizi liberi, sunt cele ce vor fixa nu numai apa ci si numerosi cationi de Na, K si Ca, substante minerale pe care apa le aduce din spatiul extracelular n lanturi proteice macromoleculare. Cantitatea de apa retinuta de toate elementele chimice amintite pana aici confera nucleului pulpos forta exploziva multidirectionala prin care inelul fibros este pus ntr-o stare de tensiune permanenta, elastica. Aceasta i permite sa amortizeze sarcinile mecanice exercitate asupra sa si sa protejeze platourile vertebrale, mentinandule totodata ndepartate atat cat este necesar pentru functia respectivului segment vertebral. Inelul fibros. Lamele inelului fibros, prin constitutia lor biochimica si prin asezarea spatiala specifica, asigura o parte importanta a functiei de rezistenta mecanica a DIV. Sursa substantelor constituiente pentru structurile de colagen ale inelului fibros este tot laboratorul biochimic reprezentat de nucleul pulpos. Fibrele de colagen din inelul fibros sunt n proportie de 66% de tip I si 34% de tip II, asigurandu-se astfel o hidropexie convenabila si n aceasta structura conjunctiva fibrilara, dar nu atat de mare ca n nucleul pulpos. Durata de viata si calitatea fibrelor inelului fibros depind de evolutia proceselor biochimice din nucleul pulpos. Senescenta inelului fibros instalata paralel cu o deshidratare progresiva (fie naturala, fie patologica) conduce la diminuarea rezistentei sale mecanice si la aparitia unor procese anatomopatologice, mai rar izolate, dar de cele mai multe ori acestea sunt prezente concomite. La aparitia si evolutia degenerescentei DIV concura mai multe fenomene:

scade aportul substantelor nutritive scade numarul de fibrocite scade cantitatea globala de glicozaminoglicani, de proteoglicani, de colagen si de apa se produce o acumulare de substante specifice metabolismului de tip anaerob (si n mod normal metabolismul din DIV este de tip anaerob) creste activitatea enzimatica

Consecintele mecanice ale acestor procese degenerative: lamele inelului fibros se ngroasa , dar devin totodata mai putin elestice, mai putin rezistente,

se rup unele lame ale inelului fibros si apar fisuri dispuse radiar ce ajung pana la straturile sale cele mai superficiale, lamele externe ale inelului fibros se pot deforma si bombeaza spre exterior, mai ales spre canalul spinal; se produce astfel protruzia discala surprinsa de imaginile RMN, lamele extene se pot rupe complet, apar brese n inelul fibros prin care se exteriorizeaza spre canalul spinal portiuni mai mari sau mai mici din nucleul pulpos si se produce astfel hernia de disc nregistrata pe cliseele RMN ca un prolapas al nucleului pulpos. Toate aceste procese degenerative ale DIV pot fi surse ale durerii vertebrale. Corpii vertebrali Fiecare vertebra prezinta la exterior o carcasa de tesut osos compact, acoperita de un periost (bine inervat) si o structura complexa de tesut osos spongios situata n mijlocul vertebrei. Osul spongios reprezinta aproximativ 40% din compozitia osului. Structura osului spongios este relativ asemanatoare cu a altor structuri ale tesutului conjunctiv: substanta fundamentala (formata din complexe macromoleculare de glicozaminoglicani si proteoglicani), n care sunt asezate diferitele celule specifice osului; exista aici si o retea fibrilara densa (fibre de colagen si fibre elastice), precum si apa (n proportii variabile: 10-50%). Metabolismul local este foarte intens, demonstrat chiar si numai de faptul ca n 24 ore este schimbata ntreaga cantiatate de apa constituienta. Acest metabolism este sustinut de o vascularizatie bine reprezentata si de un flux sanguin abundent, care asigura un aport nutritiv bogat. O parte din materialul nutritiv adus de sange n os va traversa platoul vertebrei si cartilagiului vertebral si va patrunde n discurile intervertebrale vecine. Traversarea barierei dintre os si disc este posibila datorita micilor orificii existente la nivelul fiecarei placi terminale ale vertebrelor si prin mici canale ce traverseaza cartilajul hialin. Difuziunea substantelor prin aceasta ,,membrana se realizeaza, conform legilor biofizicii, prin diferenta de presiune hidrostatica si osmotica dintre cele doua medii. Aprovizionarea DIV cu substantele nutritive de care are nevoie metabolismul sau, prin acest mecanism, se desfasoara astfel perfect timp ndelungat. Odata cu naintarea n varsta se produc treptat mai multe procese degenerative generale ale ntregului organism si modificari locale, care concura la alterarea difuziunii substantelor (mai ales glucoza, sulf, O2 ) de la vertebra spre disc; aceasta perturbare se agraveaza tot mai mult si metabolismul DIV ncepe sa sufere generand aparitia proceselor degenerative ale discului prin deficit de nutritie. I.1.2. Structurile neurale n cursul dezvoltarii embrionare din structurile primare se vor forma toate organele:

din notocord, scheletul primar al sirei spinarii, ce va fi nglobat n interiorul coloanei vertebrale, vor ramane doar fragmente sub forma nucleului pulpos, din ectoderm se vor dezvolta: pielea, sistemul nervos si organele senzoriale;

din mezoderm se vor forma: structurile aparatului locomotor, aparatul circulator si aparatul uro-genital; din endoderm deriva aparatul respirator si digestiv;

din tubul neural primar, care va suferi o segmentare longitudinala, dispusa metameric, secvential, n lungul viitoarei coloane vertebrale, se vor dezvolta nervii spinali, organizati si ei tot metameric, ce se vor distribui tuturor structurilor derivate din cele trei foite primare. Protectia structurilor nervoase, medulare si radiculare, fata de agresiuni mecanice este bine asigurata. n canalul spinal maduva spinarii, conul medular terminal si radacinile ,,cozii de cal sunt protejate de meningele spinal format din: pia mater, arahnoida si dura mater. Nutritia nervilor este asigurata de o retea vasculara complexa, dar si de LCR care scalda simultan si maduva spinarii si radacinile rahidiene. Fiziopatologia durerilor vertebrale este dominata de doua tipuri de mecanisme ale agresiunii asupra structurilor nervoase: actiunea mecanica asupra nervilor si cea exercitata asupra vaselor sanguine ce asigura nutritia nervilor. Agresiunea mecanica asupra radacinilor nervoase din canalul spinal se poate manifesta ntr-o modalitate acuta printr-o hernie de disc (cel mai frecvent) sau se produce o compresiune cronica prin micsorarea dimensiunilor canalului spinal (n esenta o stenozare a acestuia) din cauze foarte diverse: stenoza idiopatica sau stenoza secundara instalata ca urmare a altor boli (de ex: hipertrofii ale articulatiilor intervertebrale, spondilolistezis, maladie Paget, spondilita ankilopoietica). Aceasta stenozare poate afecta canalul medular, canalul foraminal, sau chiar ambele canale. Separarea efectelor compresiunilor n efecte mecanice asupra nervilor si efecte mecanice asupra vaselor este doar un artificiu, deoarece aceste efecte sunt frecvent simultane sau foarte putin decalate n timp si se interconditioneaza reciproc. Compresiunea radacinilor rahidiene este urmata de aparitia unor efecte directe si a unor efecte indirecte. Efecte directe ale compresiuni radiculare. Efectele directe ale compresiunilor acute produse de o hernie de disc se pot exercita asupra radacinilor n lumenul canalului vertebral sau n canalul foraminal. n cele mai

multe cazuri hernia de disc afecteaza o singura radacina, mai rar sunt afectate mai multe radacini rahidiene. n raport direct cu dimensiunile materialului herniat din disc si n functie de dimensiunile canalului medular, radacinile rahidiene se pot ,,eschiva, n limite mici, prin deplasare laterala, fenomen aproape irealizabil n cazul herniilor ce patrund n canalul foraminal. n cazul compresiunilor minore radacinile sunt doar iritate, situatie n care apare doar durere n teritoriul dermatomului respectivei radacini. n alte cazuri compresiunea este mai severa si se produce o aplatizare a radacinii urmata de tensionarea fibrelor nervoase declansand aparitia durerilor si a paresteziilor radiculare ntr-un membru inferior. n formele grave se produc ruperi ale unor fibre din radacina respectiva, mai putine sau mai multe, situatie n care apare pareza sau paralizia radiculara, de multe ori odata cu disparitia durerii din membrul inferior, mai ales n cazul herniilor intraforaminale. Este de retinut faptul ca radacinile dorsale sunt mult mai putin rezistente la agresiunea mecanica. Instalarea iritatiei radiculare si a inflamatiei maresc mult sensibilitatea acesteia la agresiunea mecanica, deoarece s-a demonstrat, experimental, ca tractiunile moderate exercitate asupra unei radacini sanatoase nu produc aparitia durerii, dar o radacina iritata raspunde imediat cu o durere vie chiar la deformari minore. Simptomatologia radiculopatiei se poate manifesta ca durere si tulburari de conductibilitate nervoasa motorie sau senzitiva (s-a observat ca n cazurile cu compresiuni asupra mai multor radacini apar mai frecvent grave tulburari de conducere motorie). Fenomenele iritative si inflamatorii sunt agravate si de asocierea unui alt proces: iritatia chimica produsa de substantele eliberate din materialul herniat din disc: enzime, substante rezultate din catabolism anaerob al DIV, producand o adevarata ,,radiculita chimica. Tabloul clinic se complica si mai mult daca materialul discal herniat afecteza si ganglionul spinal de pe radacina dorsala n canalul foraminal. Compresiunile cronice din stenoza de canal spinal se exercita circumferential asupra mai multor radacini, procesul se instaleaza lent, n timp mai ndelungat, cu efecte fiziopatologice mai mult indirecte decat directe, dar, n evolutia bolii pot surveni accidente acute avand caracterele efectelor directe. Efecte indirecte ale compresiunii radiculare. Aceste efecte se manifesta asupra microcirculatiei radacinilor rahidiene, cu consecinte de multe ori mai grave decat efectele directe ale compresiunilor mecanice. Multa vreme suferintele radiculare au fost interpretate doar ca rezultatul actiunii mecanice asupra radacinilor rahidiene, ori studiile experimentale au scos n evidenta aparitia unor tulburari severe de nutritie responsabile de perturbarea functiilor nervoase. Leziunile nervoase se pot croniciza, mai ales n cazul stenozelor de canal spinal (cervical sau lombar) cu consecinte fiziopatologice foarte grave: 1- cronicizarea tulburarilor de nutritie a radacinilor rahidiene prin scaderea fluxului sanguin;

2- marirea permeabilitatii structurilor microvasculare determina aparitia edemului cu modificarea homeostaziei locale prin interventia unor metaboliti acizi si ionilor de Ca, reprezentand noi surse de durere; 3- edemul si fibroza odata instalate la nivelul sacului dural favorizeaza aparitia unor coalescente ntre foitele acestuia blocandu-se astfel circulatia libera a LCR-ului, proces prin care nervii sunt privati de aportul nutritiv suplimentar al LCR-ului, acecentuand defectul de nutritie al nervilor. 4- edemul si fibroza instalate n ganglionul spinal modifica functia acestuia n transmiterea informatiilor senzitive. Neuronii ganglionului spinal astfel afectati se pot activa si spontan daca se asociaza si leziuni ale nervilor periferici, situatie n care bolnavul va descrie aparitia intermitenta a unor dureri fulgurante si senzatii de arsura n membrele inferioare (asa zisele simptome pseudotabetice). 5- scade cantitatea substantelor necesare asigurarii unui transport axonal normal determinand tulburari ale propagarii impulsului nervos si privarea nervilor periferici de materialul nutritiv si plastic necesar functiei si troficitatii functiei acestora; n consecinta: apar dureri, parestezii si deficit muscular la nivelul membrelor inferioare. Aceste cunostinte de fiziopatologie ale durerilor vertebrale constituie suportul precizarii obiectivelor de tratament si a metodologie terapeutice:

protectie radiculara; combaterea energica si precoce a inflamatiei si a durerii; combaterea ischemiei structurilor nervoase; ameliorarea functiei nervilor (medicatie neurotropa sustinuta mai mult timp decat evolutia puseului dureros); restabilirea posturii si dinamicii coloanei vertebrale cat mai precoce posibil; insistenta n respectarea normelor de conduita din scoala spatelui.

Articulatiile interapofizare La toate nivelurile coloanei vertebrale aceste articulatii pot suferi modificari anatomopatologice ca si oricare alte articulatii cu implicatii importante n fiziopatologia coloanei vertebrale: n aparitia durerilor, a tulburarilor de statica si dinamica. Principalele procese patologice articulare sunt cele de tip degenerativ si cele de tip inflamator. Procesele reumatismale de tip degenerativ survin frecvent ca un corolar al naintarii n varsta, dar se pot instala precoce din cauza unor solicitari excesive prin posturi vertebrale anormale sau prin solicitari dinamice excesive. Degeneresecenta osteocartilaginoasa articulara, chiar n formele cele mai banale de artroza a interapofizarelor, constituie sursa frecventa a durerilor vertebrale prin iritarea filetelor nervoase amielinice din capsula articulara si a celor din aparatul ligamentar propriu. Acest lucru are un rasunet mai larg asupra musculaturii paravertebrale, care prin

contractura musculara reflexa se manifesta ca sursa secundara de durere. Aceste dureri cronice se pot acutiza ori de cate ori survine o inflamare accidentala a acestora. Structurile ligamentare Aparatul ligamentar al coloanei vertebrale este reprezentat de un mare numar de ligamente. Structura lor elastica permite ndeplinirea functiilor multiple: asigurarea contentiei formatiunilor anatomice si facilitarea unor functii dinamice ale coloanei vertebrale. Solicitarile normale statice sau dinamice nu produc durere la nivelul aparatului ligamentar. Tensionarile excesive ca ntindere sau cele prelungit mentinute produc iritarea filetelor nervoase si apar dureri (acest fenomen survine si n cazul aparatului ligamentar al articulatiilor periferice) Durerile ligamentare apar cel mai frecvent ca urmare a posturilor nefiziologice ale coloanei vertebrale, mai ales la nivelul coloanei lombare, odata cu accentuarea curburii sale prin posturi hiperlordotice lombare prelungit mentinute. Depistarea sursei ligamentare a durerilor vertebrale orienteza si conduita terapeutica: corectarea posturii si educatia privind evitarea suprasolicitarilor dinamice excesive. Structurile musculare Musculatura paravertebrala este implicata frecvent n fiziopatologia durerilor vertebrale cervico-lombare, n cadrul unor variate situatii etiopatogenice, mecanismul principal fiind tensionarea musculara excesiva. Ea poate surveni ca urmare a unei contracturi musculare reflexe, dupa solicitari dinamice excesive, sau prin modificari severe ale posturii coloanei vertebrale. Tonusul muscular crescut poate fi el nsusi sursa de durere, dar prin ischemia musculara consecutiva declanseaza cercul vicios Travel: durere-contractura-ischemie-durerecontractura, care odata amorsat poate evolua pe cont propriu cu dureri vertebrale sau dureri iradiate de tip miofascial, tablou clinic ce nu poate fi controlat decat prin anularea a cel putin unei verigi fiziopatologice: durerea, contractura sau ischemia, apeland la mijloace fizicale, medicamentoase sau a ambelor. 1.3. Definitie . Generalitati despre nevralgia cervico-brahiala Nevralgia cervico-brahiala este definita ca un sindrom dureros al regiunii cervicale si al umarului survenind n teritoriul de distributie ale radacinilor cervicale C5 C8. Topografia durerii este elementul esential la care se adauga paresteziile predominant distale. Mai rar acuzele bolnavului constau din simple senzatii parestezice distale pe unul sau mai multe dermatoame.

Plexul brahial, care enerveaza membrele superioare, este format din ultimele patru radacini cervicale; pe traiectul pe care acestea parasesc canalul rahidian si n special la nivelul orificiilor de conjugare, una sau mai multe radacini pot fi iritate, ca urmare a proceselor tmai pe ntelesul tuturor -excrescente osoase) de la nivelul coloanei cervicale: discartroza C5-C6 sau C6-C7 si osteoftoza. Ca urmare a iritatiei mecanice, radacinile amintite se congestioneaza si se edematiaza: atat iritatia directa, cat si inflamatia supraadaugata, determina dureri si parestezii n interiorul inervat de radacina afectata.Tinand seama ca n producerea durerii o contributie importanta o are inflamatia radiculara, principalul mijloc de tratament l constituie medicamentele antiinflamatorii, fie steroidiene (prednison, 20-40 mg/zi, timp de 2-3 saptamani), fie nesteroidiene (diclofenac sau indometacin cate 3-4 drajeuri, respectiv capsule/zi). Fizioterapia este extrem de utila: se aplica diatermie, infrarosii si masaj, ca si ionizari cu calciu sau novocainaCurele balneare sunt indicate n formele prelungite de nevralgie cervico-brahiala. Tratamentul chirurgical este necesar numai extrem de rar.

ETIOLOGIE
Etiologic, se deosebesc doua tipuri: NCB comuna, prin artroza cervicala si NCB simptomatica, care poate fi de cauza rahidiana sau intrarahidiana.

Cauzele rahidiene sunt reprezentate de: leziuni tumorale ale rahisului (metastaze osoase, hemopatii maligne, tumori osoase primitive, granuloame eozinofile), morb Pott cervical, traumatisme cervicale. spodilite cu germeni banali, hernia de disc cervicala.

CAUZELE INTRARAHIDIENE tumori meningoradiculare (neurinoame, meningeoame, epidurite metastatice) Meningoradiculite procese inflamatorii meningeale cronice (arahnoidita, meningita cervicala)

epidurite acute si cronice

ALTE CAUZE sindrom Pancoast-Tobias coasta cervicala

zona zoster include n tabloul clinic nevralgii intense, rebele la tratament si care pot persista timp ndelungat dupa disparitia eruptiei scleroza post radioterapie calus vicios post-fractura de clavicula sindrom de defileu cervico-axilar

ANATOMIE PATOLOGICA n etiologia iritatiei radiculare se ntalnesc mai frecvent: 1. Cervicartroza 2. Hernia de disc Caracteristic pentru evolutia procesului degenerativ artrozic este nucleul uncodiscoosteofitic,care prin dezvoltarea posterioara si postero-laterala poate intercepta traiectul radicular. n acest caz nevralgia apare dupa 40 de ani, sexul feminin fiind cel mai afectat. Hernia de disc cervicala, apare mult mai rar si recunoaste drept cauze favorizante mobilitatea mare a segmentului, importanta curburii fiziologice, fortele de tractiune si presiune ce se exercita la acest nivel, precum si relativa fixitate a radacinilor cervicale. Hernia de disc cervicala apare rar n urma solicitarilor axiale, aparatul discoligamentar foarte rezistent suportand ncarcari de patru ori mai mari decat structura osoasa. 0 serie de factori cum sunt degenerarea precoce a discului si asocierea anomaliilor congenitale se supraadauga, favorizand aparitia herniei. Un loc important n determinismul herniei de disc l ocupa traumatismul craniovertebral, direct sau indirect, si efortul. Hernia de disc cervicala este mai frecvent postero-laterala, n vecinatatea orificiului intervertebral. SIMPTOMATOLOGIE Simptomatologia este dominata de durere, ce are urmatoarele caracteristici: debut brutal, dimineata la sculare sau instalata progresiv

precedata de o cervicalgie de intensitate crescanda, se acompaniaza de o iradiere brahiala din ce n ce mai accentuata. ca orice durere radiculara poate fi agravata de tuse, decubit, cu exacerbare nocturna. durerile se pot nsoti frecvent de parestezii diverse: amorteli Durerea respecta un teritoriu strict monoradicular astfel: cot; n radiculopatia C5 durerea iradiaza n umar si pe fata externa a bratului pana la

n radiculopatia C6 durerea este descrisa de pacient pe fata antero-externa a umarului, bratului si antebratului pana la police; n afectarea C7 simptomatologia se nregistreaza pe fata posterioara a bratului, antebratului, fata dorsala a pumnului, index si medius; pentru C8 durerea este localizata pe fata anteroi-nterna a bratului, pumnului si n degetele 4 si 5. Pot fi prezente si iradieri toracice superioare si posterioare, precum si occipitale. Hernia C6-C7 care irita sau comprima radacina ce formeaza nervul toracic anterior sau nervul toracic anterolateral, poate da dureri precordiale. Mai pot aparea contracturi musculare ale centurii scapulohumerale, afectarea miscarilor de finete, crampe musculare. Din partea simpaticului se nregistreaza tulburari de ordin vegetativ n membrul superior (paloare, hipersudoratie), ca si la nivelul extremitatii cefalice. ANAMNEZA PACIENTULUI Anamneza este importanta pentru a identifica momentul cnd a aparut durerea, cauzele declansatoare si cele de ameliorare, alte semne subictive. Tot din anamneza putem afla antecedentele patologice ale bolnavului, uneori folositoare pentru stabilirea diagnosticului. STAREA PREZENTA Examenul fizic are n vedere deopotriva segmentul vertebral si cel brahial. Rahisul cervical examinat n statica si n dinamica, bolnavul fiind n pozitie sezanda sau n decubit, releva tulburari de atitudine de tipul redresarii sau inversarii curburii

fiziologice. Palparea spinoaselor si a masivelor articulare interapofizare este dureroasa. Poate aparea semnul soneriei anterioare care reproduce sau exacerbeaza durerea radiculara. Intensificarea durerii poate avea loc si la presiunea pe vertex, n timp ce tractiunea prudenta a extremitatii cefalice poate sa influenteze favorabil suferinta bolnavului. Miscarile rahisului sunt limitate, iar testarile n hiperflexie si lateroflexie opusa brahialgiei accentueaza simptomatologia. Examenul obiectiv continua cu studiul sindromului radicular. Probele de elongatie a bratului devin pozitive; intensitatea sindromului de iritatie neurala se apreciaza prin studiul motricitatii, sensibilitatii si reflexelor pe teritoriul aceluiasi metamer. Examenul neurologic nu releva n numeroase cazuri fenomene deosebite, dar n formele evoluate poate constata existenta unui deficit motor. Manevrele de elongatie pentru radacinile C5-C8 (pozitive n NCB) sunt reprezentate de: manevra Lasegue a membrului superior abductia maxima a bratului cu antebratul n extensie, manevra Lasegue a gatului nclinarea si rotarea capului spre partea sanatoasa. n sindromul C5 tulburarile de sensibilitate afecteaza umarul si fata externa a bratului pana la cot. Tulburarile motorii se pot exprima la nivelul deltoidului, supraspinosului, micului rotund; se deterioreaza abductia si rotatia externa a bratului. n sindromul C6 hipoesteziile apar pe fata externa a umarului, bratului si antebratului pana la police. Scaderea fortei musculare intereseaza bicepsul, lungul supinator si musculatura eminentei tenare. Sunt afectate flexia cotului si pronosupinatia. Reflexul bicipital si stiloradial pot fi abolite sau diminuate. n sindromul C7 tulburarile de sensibilitate apar pe teritoriul reprezentat de fata posterioara a umarului, bratului, antebratului, fata dorsala a pumnului, index si medius. Tulburarile motorii afecteaza tricepsul brahial, extensorii mainii si ai degetelor. Poate fi afectata extensia cotului, pumnului si degetelor. Posibilele tulburari de reflexe apar la nivelul tendonului tricepsului. n sindromul C8 hipoestezia se ntalneste pe fata interna a antebratului, pumnului, mainii si degetelor 4 si 5. Eventualele tulburari de motricitate apar la nivelul musculaturii intrinseci a mainii si pe eminenta hipotenara. Reflexul cubitopronator poate fl modificat. 1. a) CRITERII PENTRU SUSTINEREA DIAGNOSTICULUI CRITERII CLINICE

NCB comuna este forma cea mai frecventa si n favoarea ei se retin urmatoarele elemente:

terenul, reprezentat adesea de sexul feminin si menopauza; unilateralitatea unei atingeri monoradiculare cu debut insidios; existenta semnelor rahidiene cu limitare dureroasa a miscarilor rahisului; absenta semnelor neurologice obiective; prezenta unei artroze cervicale;

NCB simptomatica trebuie suspicionata n cazurile n care: exista n general atingeri pluriradiculare, dureri rebele care se agraveaza progresiv

se asocieaza cu tulburari obiective de sensibilitate majore si tulburari motorii (cu pareze, amiotrofii si abolire de ROT) la membrul superior homolateral sau/si controlateral; b) asocierea unei atingeri medulare prin evidentierea si a unei parapareze spastice; prezenta unui sindrom Claude Bernard-Horner; alterarea starii generale;. CRITERII RADIOLOGICE

Examenul radiologic este principala explorare care da informatii asupra modificarilor uncodiscale si de la nivelul gaurilor de conjugare. Pensarea spatiului discal cu osteocondensarea platourilor, osteofitoza peridiscala, hipertrofia si ncurbarea apofizelor unciforme, reducerea dimensiunilor gaurilor de conjugare sunt importante pentru diagnostic. La fel este si studiul radiocinetic al coloanei cervicale care ofera posibilitatea aprecierii elasticitatii discale, jocul articulatiilor discovertebrale si interapofizare, marcand si zonele de redoare. Mielografia, tomodensitometria si examenul RMN aduc relatii suplimentare n ceea ce priveste etiologia si importanta leziunilor rahidiene si radiculomedulare. Explorarea periferica a sistemului neuromuscular completeaza infor-matia conturand mai bine nivelul si gradul suferintei neurologice si contribuie la definirea atitudinii terapeutice, conservatoare sau chirurgicale. c) CRITERII DE LABORATOR

Uzual trebuie sa se cerceteze: VSH, glicemia, formula sanguina. Cand etiologia este mecanica sau artrozica parametrii biologici nu sunt modificati. 2. DIAGNOSTIC DIFERENTIAL

Diagnosticul diferential trebuie sa aiba n vedere alte sindroame algice cu topografie asemanatoare: Nevralgia amiotrofica (sindrom Parsonage-Turner) este o nevrita a plexului brahial cu un determinism posibil imunoalergic si exprimata clinic printr-un sindrom dureros cu debut acut, localizat la nivelul umarului, iradiind la brat, exceptional dincolo de cot. Se asociaza instalarea unui deficit motor proximal interesand electiv teritoriul trunchiului primar superior al plexului brahial (C5-C6 deltoid, biceps) si ramurile sale colaterale (supra- si subspinos, mare dintat). Rapid, n 3-10 zile se poate instala amiotrofia teritoriului atins, ROT bicipital si uneori tricipital pot fi abolite. Starea generala nu este alterata, VSH, l.c.r. sunt normale, febra absenta. Examenul electric confirma natura neurogena, pluriradiculara predominent pe C5. Evolutia este favorabila, cu regresiune n 6-12 saptamani (recuperarea motorie poate ajunge pana la un an), dar recidivele raman posibile. Nevralgia nervului suprascapular si nervului mare dintat se traduce prin dureri scapulare urmate de o paralizie a abductiei (nervul suprascapular) si a ridicarii anterioare a bratului, cu decolarea omoplatului (nerv mare dintat). Cauza acestor nevralgii este o compresiune a nervului suprascapular n incizura coracoidiana sau a nervului mare dintat n traiectul sau n scalenul mijlociu sau pe coasta a doua, compresie datorata unei greutati purtate pe umar, sau unei bursite suprascapulare sau unei contuzii a umarului Sindrom de apertura toracica superioara (incluzand sindromul coastei cervicale, sindromul defileului scalenic, sindromul costo-clavicular, sindromul de hiperabductie) trebuie evocat n prezenta durerilor si paresteziilor care apar la nivelul membrului superior, iradiind de la nivelul cefei, favorizate de manevre de ridicare sau abductie a bratului, asociate cu diminuare de forta, dar n mod deosebit de semne de atingere neurovasculara: crampe, hiperestezie la frig, paloarea tegumentelor, modificari de amploare a pulsului si tensiunii arteriale, uneori fenomene de asfixie locala cu ulcere trofice si chiar cangrena, fenomene Raynaud. Periartrita scapulo-humerala, caracterizata prin dureri n articulatia scapulohumerala, nsotite de cracmente si dureri la mobilizarea pasiva a articulatiei. Nu exista parestezii sau semne obiective neurologice iar examenul radiologic poate evidentia umbre calcare periarticulare. Sindrom algodistrofic al membrului superior (sindrom umar-mana) poate fi ntalnit ntr-un mare numar de conditii patologice: compresiuni medulare cervicale, compresiuni radiculare, afectiuni ale plexului brahial, artroza cervicala ntinsa, etc. Clinic se manifesta prin dureri n umar cu iradieri n centura scapulara si brat, dar n special n mana si degete

unde au caracter pulsatil. Se asociaza deseori tulburari vegetative cu edem al mainii, cu cianoza a tegumentelor care pot fi reci sau calde, cu tulburari trofice ale fanerelor. Treptat se pot instala amiotrofii ale centurii scapulare si muschilor mici ai mainii, imobilizarea segmentelor respective prin redori articulare si anchiloze n pozitii vicioase. 3. EVOLUTIA BOLII NCB n forma comuna are evolutie favorabila n 3-6 saptamani. n forma simptomatica evolutia este diferita, n functie de etiologie. Astfel, au prognostic negativ NCB secundare tumorilor (la orice nivel ar fi acestea), morbului Pott cervical, proceselor inflamatorii meningeale, dupa formarea unui calus vicios. Recuperarea este dificila la persoanele vrstnice, la cei cu boli cronice severe (cardiace, respiratorii) sau cu afectiuni neurologice. Exista riscul ca recuperarea sa nu se faca integral, bolnavul putnd sa ramna cu diverse parestezii ale membrului superior 8amorteli, furnicaturi, hipoestezie). CLINICA HERNIEI DE DISC CERVICALE Aspectul clinic depinde de: sediul herniei de disc cervicale amploarea fenomenelor compresive.

Simptomul dominant -nevralgia cervico-brahiala (N.C.B.) durere cervicala radiculalgie a membrului superior.

Identificarea corecta a proiectiilor fenomenelor dureroase conduce la precizarea topografiei discului afectat. DATE GENERALE INCIDENTA: Reprezinta 3-5% din patologia discala. PARTICULARITATI ANATOMICE: Radacini scurte, fixe in canalul rahidian Maduva cervicala, care contine structuri nervoase de importanta vitala.

Hernia de disc cervicala poate evolua pe o coloana normala sau pe o coloana cu modificari spondilartrozice. ETIOLOGIE: 1.procese degenerative, 2.micro-traumatisme repetate, 3.fracturi-luxatii cervicale. FRECVENTA: discurile cele mai afectate sunt C4-C5si C5-C6. SIMPTOMATOLOGIE: Contureaza 2 sindroame majore: SINDROMUL DE COMPRESIUNE RADICULARA: ?durere ?deficit senzitivo-motor SINDROMUL DE COMPRESIUNE MEDULARA Din punct de vedere topografic, radacina corespunde vertebrei subiacente fiecarei radacini ii corespunde : un miotom un dermatom un arc reflex

SINDROMUL DE COMPRESIUNE RADICULARA Hernia discului C4-C5 (radacina C5): durere in ceafa, deltoid, piept, fata laterala a bratului; deficit motor la nivelul muschilor supraspinos, subspinos, deltoid, biceps; modificarea reflexului bicipital.

Hernia discului C5-C6 (radacina C6):

durere in ceafa, regiunea scapulara, deltoid, fata laterala a bratului si antebratului, police si index; deficitul motor este localizat la nivelul bicepsului si radialului extern; diminuarea reflexelor bicipital si stiloradial.

Hernia de disc C6-C7 (radacina C7): durere in ceafa, omoplat, deltoid, fata dorsala a antebratului, index si medius; deficit motor al muschiului triceps; diminuarea reflexului tricipital.

Hernia de disc C7 (radacina C8) : durere in ceafa, regiunea interna a bratului si antebratului, degetul mic si uneori mediusul; deficit motor al muschilor extensori ai pumnului; modificarea reflexului tricipital.

EXAMEN OBIECTIV limitarea miscarilor gatului, contractura musculaturii cervicale, pozitii antalgice, pana la torticolis.

Manevra Spurling: compresiune progresiva in vertex si tractiunea membrului superior afectat. SINDROMUL DE COMPRESIUNE MEDULARA Tabloul clinic: tetrapareza, tetraplegie, sindrom Brown-Sequard tulburari sfincteriene.

EXAMENE COMPLEMENTARE Examenele radiologice: Radiografia standard Examenul CT si mielo-CT al coloanei cervicale Examinarea imagistica prin rezonanta magnetica (IRM) E.M.G.

Examene biologice: ionograma sangvina calcemie tablou sangvin VSH

DIAGNOSTIC DIFERENTIAL Nevralgiile cervico-brahiale secundare: afectiuni intrarahidiene: tumori intramedulare, siringomielie

afectiuni vertebrale: tumori, spondilodiscite, traumatism, reumatism inflamator, guta. Radiculite infectioase in contextul bolilor: zona zoster, HIV, borelioze Leziuni neurologice cu manifestari pseudo-articulare

Afectarea plexului brahial: sindromul Pancoast-Tobias (tumora de apex pulmonar)-compresiune C7, C8, D1; sindromul Claude-Bernard-Horner; plexita brahiala postiradiere; sindromul defileului toraco-brahial-C8

Afectarea nervilor periferici,din tabloul clinic lipsind durerile cervicale

sindromul de canal carpian-nervul median; sindromul canalului Guyon-nervul cubital; compresiune la nivelul cotului-nervul median si cubital;

Pseudo-radiculalgii intalnite in epicondilita si periartrita scapulo-humerala TRATAMENTUL CONSERVATOR Repaus fizic Tratament medicamentos tratament antialgic, antiinflamator miorelaxant.

TRATAMENTUL CHIRURGICAL abord anterior abord posterior

PROCEDEE CHIRURGICALE Abordul anterior +/-fuziune Abordul posterior +/-fuziune Foraminotomia posterioara keyhole Abordul endoscopic anterior sau posterior Aborduri combinate sau succesive Tratamentul chirurgical al complicatiilor aparute pe termen scurt sau lung

INDICATIA CHIRURGICALA Radiculopatie cervical cu compresiune evidentiata la nivelul spatiului discal Mielopatie cervical cu compresiune evidentiata la nivelul spatiului discal

Durere brahiala inacceptabila Simptome progresivecu aparitia ataxiei Deficit motor progresiv la nivelulmembrului superior Simptome progressive bilateral cu parestezii si neindemanare Pierderea controlului sfincterian anal si vezical

Sindroame cordonale: sindrom de cordoane anterioare, sindroame centromedulare, sindrom Brown-Sequard TETRAPAREZA SPASTICA!

NECESITATEA DE A RAPORTA INDICATIA CHIRURGICALA LA NEVOILE SI CONDITIA PACIENTULUI Sportiv de performanta Solist vocal

Pacient cu distrofie osoasa(demineralizari, osteoporoza, osteopetroza,bolide sistem, etc) Pacient activ social Pacient dispus sa coopereze Pacient tarat sau necompleant Pacient cu afectiuni psihiatrice Pacient cu leziuni osteo-disco-ligamentare cervical asociate Pacient cu contraindicatii majore pentru actul chirurgical ETC

DECOMPRESIUNEA CERVICAL POSTERIOARA Nu este necesara pentru radiculopatii unilaterale Consta intr-o laminectomie decompresiva centrata pe nivelul afectat

Se efectueaza pentru urmatoarele situatii: Leziuni discale pe mai mult de 2-3 nivelecu semne clinice de mielopatie Leziuni discale associate cu stenoza cervicala

Solisti vocali,speakeri, la care riscul de 5% de afectarea vocii, datorita leziunii nervului laringeu recurrent este inacceptabil Numita si foraminotomiakeyhole este o tehnica care decomprima individual radacinile nervoase creindmiciorificiiprinlama cervicala, care permit foraminotomiisilargiriale canaluluiradicular Se foloseste pentru:

Monoradiculopatii cauzate de un sechestru discal(moale) posterolateralal discului, sau un osteofit lateral Radiculopatiila solistivocali sau speakeri

Pentru decompresia radacinilor nervoase foarte inalte( C3, C4) sau foarte joase(C7, C8, T1) la pacienti supraponderali sau cu gatul scurt COMPLICATII LA EXPUNEREA LEZIUNII Perforarea faringelui, esofagului, traheei-minimalizate prin disectia m.longuscoli Paralizia de corzi vocale

11% temporara, 4% permanenta-evitata prin disectia cu instrumente taioase paratraheal si prin scaderea presunii de retractie traheale (raguseala, obosealarespiratiei, tuse, aspiratie, senzatie de corp strain, disfagie, oboseala vocala) Injuria a. Vertebrale prin tromboza sau dilacerare(0,3%) Evitata si reparata prin suturi cu prolene 8.0.

COMPLICATII LA EXPUNEREA LEZIUNII Complicatii secundare= sangerari, fistuleAV, pseudoanevrisme, tromboze arteriale Injuria a. carotide-tromboza, ocluzie sau dilacerare prin retractie Injuria v. jugulare

Fistula LCS reparata prin plasarea directa a unei grefe fasciale inaintea impactarii grefonului+ cap ridicat, gel de fibrinasi/sau cateter de drenaj lombar Sindromul Claude-Bernard-Horner-prin leziune de plex simpatic de-a lungul m. longuscoli, fapt pentru care disectianu trebuie sa se intinda in afara acestuia Lezarea ductului toracic-in abordarea leziunilor cervicale inferioare

AFECTAREA MADUVEI CERVICALE SI RADACINILOR SPINALE Afectarea medulara-evitata prin abordul osteofitelo rla extremitatea laterala a spatiului intervertebral-insa exista riscullezarii radacinii nervoase Evitarea hiperextensie iin timpu lin tubatiei(maiales in cazul stenozelor cervicale severe) se ia in considerare intubatia cu ajutorul fibroscopului, sau intubatia cu pacient constient Grefonul osos mai voluminos decat spatiul intervertebral-evitare prin masurarea adancimii cavitatii osoase sitestarea impactarii(raportul dintre elongatie/laxitate si inaltimea/adancimea grefonului) Apneeaindusain somn, bradicardie, instabilitate respiratorie-pentru leziunileC3C4 ,produsa prin afectarea mecanismelo rde control central ale respiratiei PROBLEME DE FUZIUNE VERTEBRALA Pseudartroza(20%) este mai asociata cu tehnica Cloward(10%), Bayley-Badgley, sau Simth-Robinson (10%) sau cu nonfuziunea sustinuta de Hirsch. Nu este necesar tratamentul in cazul pseudartrozelor asimptomatice Angularea anterioara cifotica-prezent ain 60% la tehnica Cloward, se rezolva prini mobilizarea cu guler, sau cu rezectia osului in exces(tehnicaHirsch) Extruzia grefoanelor-(2%), necesita rarre interventie, cu exceptia situatiilor cand comprima maduva posterior, sau traheea si esofagul anterior Complicatii la nivelul focarului osos din care s-a recoltat grefonul: hematoame, seroame, infectie, fractura de aripailiaca, leziune de nv.cutanat femural lateral(meralgiaparestezica), durere la nivelul cicatricei, perforatie de colon. ALTE COMPLICATII Infectia plagii<1%

Hematoame cervicale (mascate de plasarea gulerului!)

Disfagiesiraguseala-inevitabile! Daca edemul se agraveaza poate duce la obstructia traheei. Degenerarea nivelului discal adiacentcontroversata, reprezinta o sechela a alterarii biomecancii cervicale ca urmarea chirurgiei, conditiecare predispune la spondiloza cervicala-70% asimptomatica Osteoliza grefonului implantat

Disconfort postoperator: nod in gat, durer i in gat, umar, interscapular, cu duratade cateva luni Distrofia simpatica reflexa-descrisarar, prinleziunede ganglion stelat Rezultate favorabile pentru procedurile chirurgicale-90% La pacienti peste60 de ani-87% 20% dintre pacienti prezinta in timp hernii de disc la altenivele

Rata complicatiilor creste odata cu complexitatea procedurii sifolosirea materialelor de osteosinteza Mortalitate<4% Morbiditate10-23%

Caracteristic pentru evolutia procesului degenerativ artrozic este nucleul uncodiscoosteofitic,care prin dezvoltarea posterioara si postero-laterala poate intercepta traiectul radicular. n acest caz nevralgia apare dupa 40 de ani, sexul feminin fiind cel mai afectat. Hernia de disc cervicala, apare mult mai rar si recunoaste drept cauze favorizante mobilitatea mare a segmentului, importanta curburii fiziologice, fortele de tractiune si presiune ce se exercita la acest nivel, precum si relativa fixitate a radacinilor cervicale. Hernia de disc cervicala apare rar n urma solicitarilor axiale, aparatul discoligamentar foarte rezistent suportand ncarcari de patru ori mai mari decat structura osoasa. O serie de factori cum sunt degenerarea precoce a discului si asocierea anomaliilor congenitale se supraadauga, favorizand aparitia herniei.

Un loc important n determinismul herniei de disc l ocupa traumatismul craniovertebral, direct sau indirect, si efortul. Hernia de disc cervicala este mai frecvent postero-laterala, n vecinatatea orificiului intervertebral. SIMPTOMATOLOGIE Simptomatologia este dominata de durere, cu urmatoarele caracteristici: debut brutal, dimineata la sculare sau instalata progresiv, precedata de o cervicalgie de intensitate crescanda, se acompaniaza de o iradiere brahiala din ce n ce mai accentuata.

ca orice durere radiculara poate fi agravata de tuse, decubit, cu exacerbare nocturna. Durerile se pot nsoti frecvent de parestezii diverse: amorteli

Durerea respecta un teritoriu strict monoradicular astfel: cot; n radiculopatia C5 durerea iradiaza n umar si pe fata externa a bratului pana la

n radiculopatia C6 durerea este descrisa de pacient pe fata antero-externa a umarului, bratului si antebratului pana la police; n afectarea C7 simptomatologia se nregistreaza pe fata posterioara a bratului, antebratului, fata dorsala a pumnului, index si medius; pentru C8 durerea este localizata pe fata antero-interna a bratului, pumnului si n degetele 4 si 5. Pot fi prezente si iradieri toracice superioare si posterioare, precum si occipitale. Hernia C6-C7 care irita sau comprima radacina ce formeaza nervul toracic anterior sau nervul toracic anterolateral, poate da dureri precordiale. Mai pot aparea contracturi musculare ale centurii scapulohumerale, afectarea miscarilor de finete, crampe musculare.

Din partea simpaticului se nregistreaza tulburari de ordin vegetativ n membrul superior (paloare, hipersudoratie), ca si la nivelul extremitatii cefalice. Spondiloza cervicala , fiind o afectiune degenerativa a coloanei cervicale, poate interesa toate componentele anatomice ale acesteia, si in functie de structurile afectate se poate manifesta prin : -durere care apare la miscarea capului si a gatului in cazul uncartozei (afectarea aticulatiilor unciforme) -durere care apare la extensia si rotatia laterala a capului(semnul Spurling) -nevralgia cervico-brahiala-dureri de-a lungul membrului superior,cu tulburari de sensibilitate. -cefalee occipitala,ameteli, tulburari de echilibru, tulburari de stabilitate,tulburari vizuale, acufene, manifestari psihice, care se pot manifesta intermitent, si se intensifica la rotatia si extensia capului (sindromul Barre-Lieou). CAPITOLUL II 2.1. TERAPIA FIZICALA SI DE RECUPERARE

Tratamentul profilactic trebuie sa aiba n vedere prevenirea cauzelor locale sau generale care pot sa traduca suferinta trunchiurilor nervoase. Local se previne atitudinea vicioasa, traumatismele regiunii

Cauzele generale se refera la tratamentul corect al bolilor metabolice, al celor infectioase, dar si supravegherea corecta a tratamentelor cu potential toxic asupra fibrei nervoase. Tratamentul curativ este mai complex si cuprinde : tratamentul igeno-dietetic presupune o alimentatie rationala si evitarea abuzului de alcool sau de alte substante toxice. ca si n cazul oricarei alte afectiuni, indiferent de natura ei, corectia starii psihice a pacientului are deosebita importanta. Bolnavul trebuie convins ca participarea la programul recuperator are o deosebita importanta n recstigarea capacitatii functionale a minii, ca afectiunea sa nu-l face inferior fata de cei din jur si ca, respectnd programul de recuperare si indicatiile medicului se poate reface ntr-un interval de timp mai scurt sau mai lung. Bolnavul trebuie cstigat ca prieten n ntreg programul recuperator. repausul total al membrului superior afectat este impus de durerile declansate de cele mai mici miscari sau presiuni. Lupta contra edemului nu trebuie neglijata: pozitionarea antideclina a antebratului si minii, alaturi de masaj si celelalte metode lupta mpotriva instalarii edemului la nivelul acestor segmente.

Tratamentul este adaptat fazelor de boala, putand fi conservator si chirurgical.

Tratamentul conservator are urmatoarele obiective: - reducerea durerii, a iritatiei radiculare si a contracturii; - corectarea tulburarilor de statica cervicala; - tonifierea musculaturii vertebrale posterioare; - coordonarea mobilitatii coloanei cervicale cu a membrului superior si integrarea segmentului n ansamblul general al rahisului. Tratamentul se realizeaza folosind mijloace ortopedice, medicamentoase si fiziokinetice. a) MEDICATIE ANTIALGICA SI ANTIINFLAMATORIE

Tratamentul medicamentos este necesar n perioadele algice si consta din administrarea de: antiinflamatorii nesteroidiene (ibuprofen, diclofenac, indometacin, etc) si steroidiene, antalgice, decontracturante (mydocalm, clorzoxazon) sedative.

n formele medii rezultate bune dau antiinflamatoriile nesteroidiene, iar n formele hiperalgice sunt indicati corticoizii peroral (40-50 mg/zi) timp de 8-10 zile cu reducerea rapida a dozei sau n infiltratii paravertebrale, cand se prefera produsii cu actiune lenta. In cazurile cu deficit neurologic este utila medicatia neurotropa si care faciliteaza transmisia sinaptica. b) TRATAMENT ORTOPEDIC

Tratamentul ortopedic consta dintr-o serie de masuri care urmaresc punerea n repaus a segmentului cervical; colierele se folosesc n perioadele hiperalgice si pe timpul deplasarilor; repausul se efectueaza pe pat semidur cu perna mica, membrul superior fiind asezat n usoara abductie cu un suport sub umar. In pozitie sezanda se recomanda utilizarea de cotiere, tetiere si pastrarea posturii de dubla barbie. Se respecta postura corecta a coloanei vertebrale cu mentinerea curburilor fiziologice.

Pentru reducerea iritatiei radiculare se mai poate actiona efectuand tractiuni cervicale n delordoza, preferandu-se tehnicile manuale n altemanta cu manevrele de masaj si mobilizare. c) TRATAMENT CHIRURGICAL

Tratamentul chirurgical este rezervat formelor rebele si prelungite, care nu au cedat la un tratament corect aplicat trei luni de zile, ca si formelor cu fenomene neurologice de compresiune radiculara si/sau medulara. Tratamentul chirurgical consta n exereza unei protruzii osteofitice sau o artrodeza cu indicatie exceptionala n formele grave, prelungite, rezistente la tratamentul medical. n forma simptomatica, se face tratamentul afectiunii cauzale: exereza unui neurinom, a unei hernii discale, a unei coaste cervicale, radioterapia unei metastaze, antibioterapie si imobilizare ntr-o spondilodiscita

1.2. Balneoterapia si termoterapia au indicatie n etapele cronice. Reeducarea mobilitatii coloanei cervicale este o etapa importanta si obligatorie a tratamentului conservator. Ea ncepe imediat dupa ameliorarea fenomenelor acute cu miscari pasive n altemanta cu tractiuni si tehnici de masaj. Se trece apoi la efectuarea mobilizarilor active care au ca suport mecanismele de coordonare vestibulara si oculokinetica care si au sediul la nivelul segmentului cervical. Programul continua cu exercitii care au n atentie unitatea functionala a segmentului cervical cu celelalte segmente rahidiene si cu membrul superior. Tonifierea musculaturii paravertebrale si a umarului, reeducarea pro-prioceptiva contribuie la refacerea stabilitatii rahisului. Bolnavul este instruit ca si la domiciliu sa efectueze programe reeducationale si de gimnastica medicala care sa promoveze supletea coloanei, tonifierea musculara si crearea unui comportament adecvat fata de solicitarile din mediu. Acupunctura se adreseaza tulburarilor functionale : -contracturi musculare

-dureri -tulburari neurologice Acupunctura se practica cu ace sterile de unica folosinta atat in zona locala cat si la distanta (se folosesc in jur de 10 ace) Rezultatele obtinute dupa 10-12 sedinte sunt semnificative. Tehnici de kinetoterapie Obiectivele specifice scolii spatelui constientizarea posturii coloanei vertebrale, zavorarea segmentara, controlul miscarilor, controlul efortului si readaptarea la effort, controlul pozitiilor corpului n timpul miscarilor si n repaus.

Kinetoterapie individuala constientizarea pozitiei corecte vertebrale prin exercitii de dezvoltare a perceptiei

proprioceptive prin tehnica dublei perceptii: din pozitia culcat, asezat si din ortostatism, zavorarea segmentara prin exercitii de mentinere a chingii musculare activate n

conditii de mobilizare a bolnavului n spatiu( se va continua programul si la sala de CFM), controlul miscarilor: educarea bolnavului pentru a efectua mobilizari ale coloanei cervicale controland permanent viteza si amplitudinea miscarilor,

controlul efortului: instruire privind exploatarea rationala a coloanei n timpul unor solicitar icervicale de tip dinamic sau static, controlul pozitiei: nvatarea evitarii mentinerii prelungite a pozitiilor cervicale fixe sau a pozitiilor extreme ce vor fi nlocuite cu pozitii de facilitare a efortului cervical. Kinetoterapie colectiva: la sala CFM si la bazin ca continua kinetoterapie specifica, cu

accent pe: tehnici de mobilizare controlata, tehnici de stabilizare cervicala, tehnici de antrenare la efort, exercitii de control cervical static si dinamic.

Bolnavii cu o patologie specifica stadiului subcronic stabilizata beneficieaza de tratament de recuperare n statiunile cu profil de reumatologie. 2.3. ELECTROTERAPIA ANALGETICA

Durerea este un fenomen multi-factorial iar practica demonstreaza ca diferitele tipuri de durere raspund mai mult sau mai putin bine la diversele metode de fizioterapie deci si la procedurile electroterapeutice. Exista cateva mecanisme care explica efectul analgezic al electroterapiei pe langa bine- cunoscuta teorie a pragului sensibilitatii dureroase este demonstrata si cresterea productiei de opiacee endogene. Efectul analgezic este sustinut si de efectele trofice ale fluxului de curent. Miorelaxarea ndeparteaza hipertonia musculara si prin urmare durerea de origine miofasciala. Durerea este de regula definita ca o senzatie neplacuta si ca o experienta emotionala legata de deteriorarea actuala sau potentiala a tesutului. Se face deobicei dinstinctie ntre durerea acuta si cea cronica. Durerea acuta este de scurta durata (maximum cateva zile sau saptamani). Este produsa prin deteriorarea mecanica a tesutului sau datorita unei boli, apare imediat dupa aplicarea stimulului dureros si scade dupa ncetarea actiuni acestuia; intensitatea durerii depinde de intensitatea stimularii. Pe de alta parte durerea cronica este de lunga durata (mai mult de 3 luni) sau este recurenta; intensitatea sa nu depinde de intensitatea stimularii; emotiile au un rol decisiv pentru perceptia sa. Teoria actuala general acceptata a perceptiei durerii se bazeaza pe acceptarea existentei unui sistem senzorial specific care transfera informatia de la receptorii durerii (nociceptori) la sistemul nervos central prin intermediul unor fascicule nervoase speciale. Procesul este de fapt mult mai complicat si este prezentat n mod detaliat n cadrul literaturii de specialitate. Pentru a ntelege efectele electroterapiei este importanta ntelegerea n special a factorilor de modulare care pot influenta perceptia si transferul stimulului nervos:

Primul factor important de modulare este descris de teoria pragului dureros care se bazeaza pe prezumtia ca mecanismul nervos din coarnele posterioare ale maduvei actioneaza ca o mica bariera care lasa sa treaca numai un numar limitat de impulsuri nervoase ce ajung prin intermediul fibrelor aferente periferice la sistemul nervos central n functie de cat de mult este descrisa aceasta bariera.

Stimularea unor fibre particulare poate modula dimensiunea deschiderii sau nchiderii barierei pentru stimuli durerosi si astfel sa creasca sau sa scada transferul informatiilor nociceptive. O bariera asemanatoare se presupune ca exista si la nivelul talamusului. Un alt factor important de modulare este descris n cadrul teoriei neuromodulatorilor care se bazeaza pe efectul analgezic al unor substante ce apartin grupului de neuromodulatori n special endorfine si encefaline. Aceste substante sunt produse n sistemul nervos central si conform teoriei mentionate au o importanta cruciala n special pentru perceptia subiectiva a durerii. Efectul analgezic al electroterapiei este utilizat din ce n ce mai mult. Pentru ca fizioterapia sa aiba un real beneficiu pentru pacient este necesar sa fie luate n considerare urmatoarele pricipii:

1. Nu se va suprima functia de semnalizare si protejare a durerii (care este importanta n special pentru durerea acuta!), adica se va lua n considerare mai ntai informatia care a fost semnalizata de catre durere, se va determina diagnosticul corespunzator sau cel putin o ipoteza preliminara a acestuia si numai dupa aceea se va interveni mpotriva durerii. Durerea modificata de fizioterapie sau analgezice poate sa si piarda specificitatea ntr-o asemenea masura ncat ulterior sa numai poata fi descrisa. 2. Fizioterapia aplicata n scop analgezic determina reducerea considerabila a cantitatii de substante analgezice administrate. Aceasta regula este foarte importanta datorita posibilitatii de obtinere a efectului analgezic relativ tintit al fizioterapiei (un contrast cu actiunea difuza a medicamentelor) si datorita posibilelor interactiuni nedorite dintre fizioterapie si medicamente. 3. Atunci cand se alege tipul de fizioterapie se vor lua n considerare efectele probabile (conform teoriei pragului dureros si teoriei endorfinelor). 4. Pentru afectiunile cronice sau recurente cand se pot aplica diferite tipuri de curenti se va examina n prealabil sistemul locomotor (sau solicitarea examinarii acestuia de catre un specialist), pentru ca foarte frecvent sursa acestor afectiuni se afla la distanta de locul de proiectie a durerii. MODALITATI ELECTROTERAPEUTICE ANALGETICE CONVENTIONALE

Fiziologia analgeziei prin electroterapie


nca de la inceputurile aplicatiilor terapeutice cu curentii excitatori (deceniile 3 si 4) si constatarea efectului lor analgetic, s-a ncercat explicarea acestui mod de actiune. Bineanteles, s-a pornit de la studierea amanuntita a fenomenului dureros, a componentelor sale subiective si obictive, a reactiilor somatice si vegetative reflexe, ca fenomene normale de aparare, a receptiei la nivelul nociceptorilor periferici specifici, a cailor de transmisie si integrare, a zonelor de perceptie.

Este cunoscut faptul ca toti receptorii pentru durere nu sunt altceva decat ramificatii ale dendritelor neuronilor senzitivi, care iau parte la alcatuirea unui nerv cutanat. Fibrele nervilor cutanati au prag de excitabilitate diferit, fiind astfel capabile sa conduca impulsuri generate n circumstante deosebite. La om, fibrele A? conduc impulsuri pentru aparitia senzatiilor tactile, fibrele A? pentru dure bine localizata,de tipul nteparii scurte, iar fibrele C conduc impulsuri responsabile de aparitia durerii intense si difuze. Fibrele A-delta subtiri si fibrele C sunt sarace n mielina si lent conducatoare ale informatiilor nociceptive. Fibrele sensibilitatii somatice abordeaza maduva spinarii pe calea radacinii posterioare, in timp ce impulsurile viscerale prin intermediul ramurii comunicate albe. Axonii neuronilor senzitivi din ganglionul spinal fac sinapsa cu neuronii de releu localizati n substanta cenusie a cornului posterior medular. Nociceptorii cutanatii au actiune excitatoare independenta asupra a cel putin doi neuroni din cornul posterior.Unul este excitat exclusiv de impulsuri venite de la receptori de durere, iar celalalt neuron primeste excitatii si de la mecanoreceptorii senzitivi. Axonii neuronilor din straturile medulare 1, 2 si 5 se proiecteaza la nivele diferite ale encefalului, alcatuind caile durerii. Prin caile spino-talamice si spino-reticulare, informatiile sunt conduse si proiectate pe cortexul cerebral, dupa ce acestea mai fac o statie sinaptica la nivelul mezencefalului (conducere subcorticala a dureri) Pentru ntelegerea si explicarea actiunii analgetice a stimulilor electrici s-au emis o serie de ipoteze. Unele, evident incomplete si nesatisfacatoare, scoteau in evidenta efectele locale de la ischemizare si decongestionare a zonelor tratate sau nlocuirea senzatiei de durere cu senzatiile de vibratie si parestezie produse de excitatiile faradovibratoare locale. Altele , au cautat sa explice analgezia electrica pe cai reflexe si anume: actiunea hiperemizanta a curentilor excitatori de joasa frecventa cu producere de substante vasoactive mediatori ca acetilcolina , histamina s.a, mecanism de actiune asemanator celui produs de masaj; prin intermediul arcurilor reflexe scurte de la nivelul aceluiasi segment medular;

prin intermediul centrilor vegetativi supramedulari din hipotalamus si scoarta cerebrala. Cercetarile din ultimul deceniu au furnizat numeroase explicatii a caror integrare si corelare a facut posibila ntelegerea unor circumstante de analgezie .S-a observat ca releul medular prezinta o importanta deosebita n perceptia durerii , ntrucat la acest nivel intervin o serie de mecanisme care moduleaza transmisia nociceptiva. Transmiterea sinaptica a durerii este influentata la nivelul maduvei spinarii atat de influxuri venite de la periferia organismului , cat si de la nivelul unor formatiuni nervoase superioare. Numeroase observatii clinice au sugerat ideea ca durerea ar putea fi n acest caz , mai curand rezultatul pierderii capacitatii inhibitorii, decat a unor procese de stimulare propriu-zisa.

Este cunoscut faptul ca activitatea fibrelor A-alfa blocheaza la nivelul medular transmisia impulsurilor nociceptive vehiculate de fibrele A-delta si C. Asupra mecanismului care intervine n aceasta inhibitie sunt nca pareri controversate. Una din explicatiile mai interesante (si de multi specialisti acceptata) este oferita de teoria controlului de poarta propusa de Melzack si Wall (1965),care se bazeaza pe fenomenul de inhibitie presinaptica, adica printr-un proces de control axonal. Acest fenomen de inhibitie presinaptica se petrece la nivelul cornului posterior medular si este explicat astfel: stimularea fibrelor cu diametrul mare, rapid conducatoare (A-alfa), nespecifice pentru durere, ce conduc informatiile din cornul posterior medular (interneuronii inhibitori din substanta gelatinoasa Rolando), un camp electric negativ, cu scaderea activarii sistemului T (neuronul central de origine a cailor asscedente extralemniscale) si astfel, cu nchiderea portii(a barierei de control) pentru transmiterea informatiilor nociceptive prin fibrele nervoase lent conducatoare A-delta si C (figura 1). n acest mod, durerea nu este perceputa la nivelul creierului. Invers, daca stimularea periferica a fibrelor specifice pentru durere (A-delta si C) devine predominanta prin intensitate, frecventa sau conditii patologice (nevralgii postherpetice, disestezii de denervare), se deschide ,poarta de controlprin contrareactie pozitiva in straturile sus mentionate ale cordonului posterior si va avea loc n acest caz o transmitere a informatiilor dureroase si consecutiv, o percepere a dureri. Aceasta teorie a fost corectata (mai bine zis completata) de diferiti autori (Schmidt, Nathan, Wall) n unele privinte, acestia postuland si interventia unor mecanisme inhibitorii a etajelor supraspinale trunchiul cerebral, substanta cenusie a mezencefalului, scoarta cerebrala- pe care acestea le exercita descendent asupra transmiterii durerii prin fibrele corespunzatoare din structura maduvei spinari. Aceste mecanisme centrifugale de inhibitie a transmisiei si perceptiei durerii au fost confirmate de analgeziile produse prin stimulare electrica a structurilor nervoase centrale supraspi considerate similare celor produse prin actiunea opiaceelor (morfina si derivatelor) la aceleasi nivele, cu producere de encefaline polipepdite endogene care blocheaza transmiterea informatiilor nociceptive prin maduva spinarii. (Hughes) Figura 1 : conceptia lui Wall si Melzack in legatura cu controlului de poarta asupra transmiterii impulsurilor dureroase. (dupa Popoviciu si Haulica) n figura 1 este prezentata schematic conceptia lui Wall si Melzack privind teoria controlului de poarta n transmiterea impulsurilor dureroase: G- fibre nervoase cu diametrul gros; P-fibre nervoase cu diametrul subtire; T-neuronul central de origine a cailor extralemniscale; SG-substanta gelatinoasa Rolando. Semnificatiile fiziologice ale acestei teorii, cu toate ca nu este chiar unanim acceptata, au o serie de implicatii terapeutice deosebit de eficace, atat la nivel de chimioterapie cat si de electroterapie a durerii. Metode analgetice conventionale din domeniul frecventelor joase.

Curentii diadinamici sunt curenti de joasa frecventa folositi pentru efectele lor terapeutice favorabile. Principalele efecte dupa opinia quasiunanima a autorilor sunt cele analgetice, hiperemiante si dinamogene. Acestea sunt determinante de nivelul intensitati, forma curentului diadinamic si modalitatea de aplicare a electroziilor. Intensitatea curentilor se regleaza progresiv, ajungandu-se la senzatie de vibratii bine tolerate, nedureroase, deci pana la pragul dureros. Deoarece acomodarea se instaleaza repede, intensitatea sa mai creste n timpul tratamentului, sub pragul dureros. Daca se urmareste obtinerea contractiilor musculare, intensitatea se creste la pragul de contractie, fara senzatie de crampa musculara (actiune dinamogena, mai pregnanta la frecventa de 50 Hz). Trebuie mentionat faptul ca raspunsul obtinut este influentat n mare masura de particularitatile reactiei individuale si adaptarii organismului la curent, n sensul ca hiporeactia (analgezia) prin ridicarea pragului la durere si hipereactia (dinamogenia) apar diferit, de la individ la individ. Curentii Trabert sunt curentii dreptunghiulari cu efect analgetic si hiperemiant. Descrierea lor si a efectelor produse (asemanatoare cu a curentilor Leduc descoperiti n 1902) apartin lui Trabert (1957). Autori germani i mai denumesc curenti de ultrastimulare , iar n 1959, Koeppe i-a denumit masaj cu impulsuri excitatorii. Actiunea lor este cunoscuta ca pronuntat analgetica. Stimularea nervoasa electrica transcutana (TENS dupa terminologia recunoscuta pe plan international) constiutuie o metoda netraumatizanta de combatere a starilor dureroase acute si cronice de diverse cauze, utilizand curenti cu impulsuri dreptunghiulare de joasa frecventa furnizati de aparate mici, cu unu sau doua canale de iesire, prin intermediul unor electrozi aplicati pe tegumentul bolnavilor. Dupa ce Shealy le-a utilizat prima data n SUA (1972) ca screening la selectionarea bolnavilor pentru stimularea electroanalgezica a cordonului posterior medular, metoda s-a extins rapid n tratamentul starilor dureroase acute de diferite etiologii. Electropunctura. Este un mijloc de tratament ce castiga teren, fiind netraumatizat, economic, usor de executat si avand rezultate rapide cand este indicat si aplicat. Face parte din metodele reflexoterapice, avand ca loc de actiune punctele ( zonele) dureroase reflexe, care sunt identice cu punctele de acupunctura n proportie de 80%. Ca si n electroterapia segmento-neurala, datele electrice ale puncteleor cutanate stabilite( ca valori de relatie fata de suprafata nconjuratoare) trebuie sa coreleze cu anumite stari functionale ale organismului. Patologia indicata este reprezentata de tulburari functionale, diverse contracturi musculare produse prin mecanisme neuroreflexe (vertebrogene, artrogene, viscerogene). Efectul trofic si antiedematos

Este produs de hiperemia care survine n aproape toate tipurile de PT (cu exceptia crioterapiei). Deoarece mecanismul de producere a hiperemiei la diferitele tipuri de fizioterapie este diferit, este necesara cunoasterea acestor mecanisme pentru a putea selecta un anumit tip de fizioterapie. n general poate fi recomandata galvanizarea n special cea longitudinala (hiperemie capilara, tonifiere vasculara), curentii de frecventa joasa cu frecventa de 30-60 Hz si intensitatea egala sau peste pragul de activitate motorie sau ultrasunetele, laserul, lumina acromatica polarizata specific, terapia cu vacuum prin supra-presiune, etc. Efectul trofic poate fi partial produs de catre cele mai multe forme de fizioterapie, n special de laser si magnetoterapie care furnizeaza energie organismului n scopul utilizarii acesteia de catre celule pentru a-si desfasura activitatea. Efectul trofic hiperemic este utilizat si concomitent cu efectul analgezic. Efectul Antiedematos se manifesta practic concomitent cu hiperemia, tonifierea peretilor si cresterea permeabilitatii capilare. De aceea terapiile cu efect trofic au si efect antiedematos. Efectul placebo. Adversarii fizioterapiei au tendinta sa considere efectele ecesteia ca fiind placebo. Daca fizioterapia este efectuata la ntamplare, fara a cunoaste mecanismul de actiune al acesteia, fara o aplicare tintita si o dozare corecta, efectele sale pot fi considerate placebo. Datorita acestui fapt aplicarea fizioterapiei necesita a lua n considerare individualitatea pacientului si statusul sau functional actual (inclusiv starea sistemului limbic, starea psihica a pacientului, tonusul muscular, anotimpul, starea vremii, motivatia, atitudinea fata de boala a pacientului). De aceea este aproape imposibila delimitarea unui grup pentru o procesare statistica ulterioara a datelor. Crearea unui lot de referinta practic nu intra n discutie. Efectul placebo al fizioterapiei poate sa se manifeste numai n afectarea sistemului aferent. Sistemul aferent proceseaza toate datele vizuale, auditeve, tactile sau provenite de la alti analizatori. Deoarece adesea este suficient un stimul slab pentru a devia balanta functionala a organismului (chiar daca aceasta este patologica) si utilizand posibilitatile sale enorme de auto-reparare organismul se ajuta singur, nu poate fi efectuat de exemplu un experiment orb fara sa existe cel putin o excitatie minima a sistemului aferent si\sau a componentelor mai nalte ale SNC. Defectele functionale ale organelor locomotorii carora li se adreseaza principalele efecte pozitive ale fizioterapiei au tendinta la auto-reparatie n cazul n care aceasta nu este mpiedicata (de exemplu prin farmacoterapie inadecvata). Daca este indicata corect fizioterapia initiaza si accelereaza aceasta auto-reparatie care este nsa dificil de verificat cu exactitate. Table 1 principalele efecte valorificabile terapeutic ale modului de lucru cu frecvente fixe

Frecvente constante (selectate manual) 0-10 Hz 12-35 Hz 80-100 Hz 1. Efect excitant pe structurile vegetative de la nivel vascular, lanturi ganglionare orto-simpatice paravertebrale, ganglionii 1. Efecte vegetative scade stelati, zone reflexogene de la nivelul dermatoamelor si miotoamelor, inclusiv hipersimpaticotonia la pe inervatia sfincterului uretral intern si nivelul ganglionilor si a detrusorului plexurilor/lanturilor 1.Efect vegetative (ganglionul stelat, excitomotor pe 2. Descarca factori autacoizi de la sau ortosimpatic paralombar, toate fibrele nivelul tisular, cu efect vasodilatator pe cu efecte vaso-active la musculare striate musculatura neteda din peretii vasculari nivelul membrelor sup./inf.) 3. Efect sumat/corolar: vasculo2. Efect analgetic de scurta biotrofic/metabolico-tisular, durata, util hiperemizant si resorbtiv/depletiv, de pentru,,introducere crestere a clearanceului tisular si implicit antiinflamator si analgetic Contraindicatiile electroterapiei Electroterapia nu poate fi aplicata fara a tine seama de situatiile obiective care interzic acest tip de terapie. Aceste situatii pot fi sistematizate astfel:

TBC activ, boli neoplazice, boli infecto-contagioase; aplicarea n zona cordului sau a ochilor; implanturi cohleare, implanturi metalice, pace maker cardiac; afectiuni cutanate ce mpiedica aplicarea electrozilor; menstruatia, sarcina; sindrom psiho-patologice si psiho-organice

Table 2 principalele efecte valorificabile terapeutic ale modului de lucru cu frecvente variabile (spectru)

Frecvente variabile (modulatie/spectru) 0-10 Hz 0-100 Hz 1. Efect decontracturant muscular (prin alternanta ritmica lina, fiziologica, de contractii si relaxari) la intensitati submaximale, sub forma unui micromasaj profund al musculaturii striate (microelectrogimnastica)- se realizeaza astfel reinstruirea programului cibernetic a tonusului muscular ( ca balanta ntre reflexul miotatic, de crestere a tonusului muscular, si cel inhibitor tendinos, miorelaxant-terapie informationala) 1.Efect excitomotor pe toate fibrele 2. Efect asupra circulatiei, indirect, prin musculare striate actiunea asupra musculaturii scheletice (prin pompa musculara), dar si direct, prin actiunea excitomotorie pe fibrele musculare netede din peretii vasculari 3. Efect sumat/corolar (inclusiv prin descarcarea de factori autacoizi): vasculobiotrofic/metabolico-tisular, hiperemizant si resorbtiv/depletiv, de crestere a clearance-ului tisular si implicit antiinflamator CAPITOLUL III STUDIUL INDIVIDUAL III.1. Material si metoda de lucru

80-100 Hz

1. Efect analgetic (predominant) 2. Ef. vegetativ scade hipersimpaticotonia la nivelul ganglionilor si plexurilor/lanturilor vegetative (ggl. stelat sau ortosimpatic paralombar, cu efecte vaso-active la nivelul membrelor sup./inf.)

Pentru realizarea temei de licenta am alcatuit un lot de 14 pacienti care efectuau tratament fizioterapic n ambulatoriul de specialitate pentru suferinte dureroase lombare. Criterii de includere n lotul de studiu:

pacienti cu durere cervico-brahiala; pacienti cu istoric semnificativ pentru suferinta cervicala degenerativa de tip discal; pacienti cu prescriptie medicala pentru aplicatia curentilor dejoasa si medie frecventa; absenta medicatiei antiinflamatorii sau/si antialgica;

III.2. Prezentarea lotului de studiu

n lotul de studiu au fost inclusi 14 pacienti cu varsta cuprinsa ntre 21 si 75 de ani, cu media de varsta 46,57 ani. Dintre acestia 8 au fost barbati a caror medie de varsta a fost 44.12 ani si 6 au fost femei cu media de varsta 49.83 ani, 7 prezentau diagnostic de hernie de disc lombara, 4 sufereau de spondiloza lombara, 1 pacient avea spondilita ankilopoetica si 2 pacienti aveau sindroame miofasciale. n tabelul 1 este prezentata componenta lotului de studiu Table 3 lotul de studio nume MD CG CV EI CC CD RV VP CM CL GS LM BG PA varsta 52 40 64 46 57 58 21 25 49 47 47 49 22 75 sex M M M M F M M M F F M F F F Tipul patologiei Hernie de disc cervicala Hernie de disc lcervicala Spondiloza cervicala Hernie de disc cervicala Hernie de disc cervicala Spondilita ankilopoetica Hernie de disc cervicala Cervicoartroza Hernie de disc cervicala Spondiloza cervicala Hernie de disc cervicala Spondiloza cervicala Cervicoartroza Spondiloza cervicala

Distributia pacientilor pe sexe este prezentata n figura 1. Distributia pacientilor pe grupe de varsta este prezentata n tabelulsi figura. Table 4 distributia pacientilor pe grupe de varsta gr varsta nr. pacienti sub 30 ani 3 31 40 ani 1 41 50 ani 5 51 60 ani 3 peste 60 ani 2 Figure 2 distributia pacientilor pe grupe de varsta Distributia patologiei n lotul de studiu este prezentata n tabelulsi figura Table 5 distributia patologiei tip patologie nr pacienti

hernie discala cervicala 7 spondiloza cervicala 4 spondilita 1 cervicoartroza 2 III.3. Rezultate si discutia rezultatelor n tabelul 7 este prezentat sinoptic lotul studiat si valorile pe care pacientii le-au dat evolutiei durerii pe scala analoga vizuala (vas) n 4 momente ale tratamentului ambulator: la nceputul tratamentului (vas1), dupa patru zile de tratament (vas4), dupa 8 zile de tratament (vas8) si la sfarsitul tratamentului n ambulatoriul de specialitate (vas10). Astfel, media scorului vas la internare a fost 7,36 cu limite ntre 10 (durere insuportabila) si 3, iar la externare media a fost 1,43 cu limite intre 0 (absenta durerii) si 3. Table 7 evolutia scorului vas pe durata tratamentuli nume MD CG CV EI CC CD RV VP CM CL GS LM BG PA media varsta 52 40 64 46 57 58 21 25 49 47 47 49 22 75 46.57 sex M M M M F M M M F F M F F F diagnostic vas1 hc 8 hc 8 spond 3 hc 7 hc 10 sa 7 hc 7 cer. 7 hc 7 spond 7 hc 8 spond 6 cer. 8 spond 10 7.36 vas4 5 7 3 6 6 3 6 2 4 6 6 5 4 6 4.93 4 4 2 3 2 3 4 3 3 2 4 3.14 vas8 3 4 3 3 2 0 2 0 1 3 1 0 1 2 1.43 vas10 1 1 3

Analiza evolutiei scorului vas am realizat-o n functie de varsta pacientilor, de sex, tipul patologiei si tipul aplicatiei terapeutice. Table 8 evolutia scorului vas pe grupe de varsta gr varsta vas1 sub 30 ani 7.33 31 40 ani 8.00 41 50 ani 7.00 51 60 ani 8.33 peste 60 ani 6.50 vas4 4.00 7.00 5.40 4.67 4.50 vas8 2.33 4.00 3.40 3.00 3.50 vas10 1.00 1.00 1.60 1.00 2.50

Figure 5 dinamica scorului vas n functie de grupa de varsta Din analiza datelor se observa ca cea ai mare valoare a mediei scorului vas la inceperea tratamentului se nregistreaza la grupa de varsta 51 60 de ani (8,33) si cel ai mic la pacientii peste 70 de ani (6,50) Cea mai buna evolutie au avut-o pacientii din grupa de varsta 51 60 ani la care pe durata curei am nregistrat scaderea scorului de la 8,33 la 1, respectiv o variatie cu 7,33, ceea ce procentual reprezinta o scadere cu 87,99% a intensitatii durerii. Pacientii din grupa de varsta 31 40 de ani au avut o evolutie la fel de buna a scorului vas de la 8 la nceperea tratamentului la 1 la finalul lui, respectiv o scadere cu 87,5%. Intensitatea cea mai mica a scorului vas la internare a fost notata la grupa de varsta peste 70 de ani: 6,50. La acest grup se nregistreaza si cel mai mare scor vas la finalul tratamentului, respectiv 2,50. La aceasta grupa de varsta scaderea intensitatii durerii a fost de 69,23%. Avand n vedere polipatologia si varsta pacientilor evolutia mai modesta a scorului este justificata. Evolutia durerii pe durata tratamentului fizioterapic analizata prin scorul vas prezinta unele variatii n functie de sexul pacientilor sintetizate in tabelul.si figura Analizand datele din tabel se observa un scor vas mai mare la subgrupul femeilor (8) comparativ cu sublotul barbatilor (6,88). Diferenta se micsoreaza la sfarsitul curei. Table 9media scorului vas n functie de sexul pacientilor media de varsta vas1 barbati44.13 6.88 femei 49.83 8.00 vas4 4.75 5.17 vas8 3.00 3.33 vas10 1.38 1.50

Figure 5 dinamica scorului vas n functie de grupa de varsta Din analiza datelor se observa ca cea ai mare valoare a mediei scorului vas la inceperea tratamentului se nregistreaza la grupa de varsta 51 60 de ani (8,33) si cel ai mic la pacientii peste 70 de ani (6,50) Cea mai buna evolutie au avut-o pacientii din grupa de varsta 51 60 ani la care pe durata curei am nregistrat scaderea scorului de la 8,33 la 1, respectiv o variatie cu 7,33, ceea ce procentual reprezinta o scadere cu 87,99% a intensitatii durerii. Pacientii din grupa de varsta 31 40 de ani au avut o evolutie la fel de buna a scorului vas de la 8 la nceperea tratamentului la 1 la finalul lui, respectiv o scadere cu 87,5%. Intensitatea cea mai mica a scorului vas la internare a fost notata la grupa de varsta peste 70 de ani: 6,50. La acest grup se nregistreaza si cel mai mare scor vas la finalul

tratamentului, respectiv 2,50. La aceasta grupa de varsta scaderea intensitatii durerii a fost de 69,23%. Avand n vedere polipatologia si varsta pacientilor evolutia mai modesta a scorului este justificata. Evolutia durerii pe durata tratamentului fizioterapic analizata prin scorul vas prezinta unele variatii n functie de sexul pacientilor sintetizate in tabelul.si figura Analizand datele din tabel se observa un scor vas mai mare la subgrupul femeilor (8) comparativ cu sublotul barbatilor (6,88). Diferenta se micsoreaza la sfarsitul curei. Table 9media scorului vas n functie de sexul pacientilor media de varsta vas1 barbati44.13 6.88 femei 49.83 8.00 vas4 4.75 5.17 vas8 3.00 3.33 vas10 1.38 1.50

Figure 6 dinamica scorului vas n functie de sexul pacientilor Procentual scaderea intensitatii durerii la barbati a fost cu 79.94% iar la femei cu 81.25%, deci, rezultatele au fost mai bune la sublotul femeilor. n functie de frecventele folosite se constata variatiile sintetizate n tabelele 11 si 12 si n figurile 8, 9 si 10. Table 11variatia edei scorului vas n functie de frecventa fixa Frecventa fixavas1 35Hz 6.4 50Hz 7.25 80Hz 8.33 vas4 4.4 5.25 5.50 vas8 2.8 3.25 3.50 vas10 1.8 0.5 1.67

Analiza scaderii intensitatii durerii n functie de frecventa fixa prescrisa (tabelul 11) evidentiaza calitatea analgetica mai crescuta a frecventelor mai mari. Astfel, pentru frecventa de 35 Hz scorul vas a nregistrat o scadere cu 71,87%, pentru frecventa fixa de 50 Hz scaderea a fost de 76.96%, iar pentru frecventa de 80 Hz scaderea a fost de 79.95%. Privitor la distributia scorului vas n functie de frecventa fixa se constata ca alegerea frecventei este corelata cu valoarea scorului vas la inceputul tratamentului, respectiv celei mai mari valori a mediei scorului vas (8,33) i este asociata frecventa cea mai analgetica: 80 Hz, iar frecventei de 35 de Hz care are actiune vasculoactiva n principal si doar secundar analgetica prin stimularea circulatiei i este asociata o medie a scorului vas de 6,4. Figure 8 variatia mediei scorului vas pe durata tratamentului n functie de frecventa fixa aplicata

Datele referitoare la modul de lucru spectru sunt sintetizate n tabelul 12 si figura 9. Pentru modul de lucru spectru, scorul vas are o distributie asemanatoare cu modul de lucru cu frecventa fixa: la valori mai mari ale frecventei efectul antialgic este mai evident. Table 12 variatia scorului vas n functie de modul de lucru spectru spectru vas1 50-100Hz 7.25 80 100Hz7.5 CONCLUZII Pe durata desfasurarii studiului nici un pacient nu a prezentat agravarea simptomatologiei, reactii adverse neplacute la aplicatia terapeutica deci nu a fost exclus din lotul studiat. Am cules datele, le-am sintetizat si analizat n functie de:

vas4 4.5 5.5

vas8 2.75 3.5

vas10 1.5 1.5

varsta pacientilor, sexul pacientilor, tipul patologiei; modul de lucru cu frecventele de interferenta; tipul interferentei;

Si astfel, am putut sa conturez urmatoarele concluzii : Cea mai buna evolutie au avut-o pacientii din grupa de varsta 51 60

ani la care pe durata curei am nregistrat scaderea cu 87,99% a intensitatii durerii. Pacientii din grupa de varsta 31 40 de ani au avut o evolutie la fel de buna a scorului vas, respectiv o scadere cu 87,5%. La grupa de varsta peste 70 de ani scaderea intensitatii durerii a fost de 69,23%. Rezultatele au fost mai bune la sublotul femei unde scaderea intensitatii durerii a fost de 81.25% comparativ cu barbatii unde scaderea a fost de 79.94%. La pacientii cu durere cervicala de cauza discala scaderea durerii a fost cu 80%, la cei cu dureri de cauza spondilozica a fost de 69%, iar la pacientii cu cervicoartroza de 93%. Analiza scaderii intensitatii durerii n functie de frecventa fixa prescrisa

este n concordanta cu datele din literatura de specialitate: frecventele de 80 Hz, respectiv spectru 80 100 Hz sunt cele mai analgetice: pentru frecventa fixa de 80 Hz scaderea a fost de 79.95%, pentru frecventa fixa de 50 Hz scaderea a fost de 76.96%, iar pentru frecventa fixa de 35 Hz scorul vas a nregistrat o scadere cu 71,87%, Aceeasi

situatie se nregistraza si pentru modul de lucru spectru: frecventele mai mari sunt mai analgetice. Deci, n ambulatoriul de specialitate poate fi tratata cu succes patologia cronica degenerativa a coloanei vertebrale cervicale , durerea putand fi ameliorata considerabil n absenta medicatiei antialgice. Aplicatia terapeutica judicios recomandata si corect efectuata este o optiune terapeutica valoroasa pentru aceia dintre pacienti pentru care terapia medicamentoasa prezinta contraindicatii. Bibliogarfie IONEL A. BRATU , Gimnastica pentru prevenirea si corectarea deficientelor fizice, Editura Sport-Turism(1977). BRATU I. , Indicatii tehnico-metodice si concepte de lectii pentru corectarea deficientelor morfo-functionale, Editura I.C.F. 1964. IONESCU ANDREI, Despre atitudinea corecta a corpului, Bucuresti, Editura V.C.F.S. 1964. DUMITRU DUMITRU, Ghid de reeducare functionala, Editura Sport-Turism, Bucuresti 1981. ADRIANA SARA NICA, Compendiu de medicina fizica si recuperare, vol. III, Editura Universitara Carol Davila 1928. TRAIAN TOMESCU, Balneofizioterapie, Editura Medicala 1962. LAPIERRE A. Conceptia generala asupra reeducarii atitudinilor corpului, Editura Alier 1967. RADULESCU ALEX, Ortopedia chirurgicala, vol. II, Bucuresti Editura muzicala 1966 ULMEANU FLORIN, Medicina culturii fizice, Bucuresti Editura muzicala 1965. VORABIEV G. Dereglari n tinuta corpului, Editura I.D. Moscova 1972. WALTER R. Reeducarea atitudinii, Educatie Fizica si Sport, Paris 1968. GELU ONOSE, Recuperare, medicina fizica si balneocliatologie, vol. I editura medicala 2009.

A.V CIUREA, GH.CHIRITI, G. ONESE, Recuperare, medicina Fizica si Balneoclimatologie la adulti si varstnici Geriatrie ntrebari si raspunsuri, Editura Medicala Romaneasca 2008. JANKELEVITCH VLADIMIR, Fizio-kinetoterapia si recuperarea medicala n afectiunile aparatului locomotor, Editura Medicala 2008. J. KISS, Fiziokinetoterapie si recuperare medicala n afectiunile aparatului locomotor, Editura Medicala 2004. TUDOR SBENGHE, Kinetologie Profilactica, terapeutica si de recuperare, Editura Medicala, bucresti 1987. CEZAR TH.NICULESCU, VOICULESCU BOGDAN, CRISTIAN NITA, RADU CARMACIU, CARMEN SALAVASTRU, COTALIN CIORNE, Anatomia si fiziologia omului compendiu, Editura Corint Bucuresti 2001. Dr. ELENA LUMINITA SIDENCO, Bilantul muscular si articular, Editura A.P.P. Bucuresti 2000 PAPILIAN V, Anatomia omului vol I. editia a IV, Editura Didactica si Pedagogica, Bucuresti 1974 DAN ULMEANU, PETRU BORDEI, Artrologie, Editura University Press 2001