MINISTERUL EDUCAIEI, CERCETARII, TINERETULUI I SPORTULUI COALA POSTLICEAL SANITAR ,,CAROL DAVILA DOMENIUL- SNTATE I ASISTEN PEDAGOGIC CALIFICAREA

PROFESIONAL- ASISTENT MEDICAL GENERALIST

PROIECT DE CERTIFICARE A CALIFICRII PROFESIONALE

NDRUMATOR, Dr. Jireghie Iuliana Asist. Barbarasa Gina ABSOLVENT, CURSARU IOAN

-GALAI2011

NGRIJIREA PACIENTULUI CU ULCER VARICOS

MOTTO :

Omul are varsta arterelor lui

Prof. Leriche

Cuprins

Motto...3 Cuprins.. 4 Argument...6 Capitolul I. Anatomia si fiziologia sistemului circulator....12 I.1. Descrierea aparatului circulator..12 I.2. Inima....14 I.3. Mica si marea circulatie19 Capitolul II. Ulcerul varicos....31 1. Definitie..31 2. Date de identitate31 3. Motivele internarii32 4. Antecedente personale si hederocolaterale32 5. Istoric..32 6. Examenul general al bolnavului....32 7. Examenul local al bolnavului.....33 8. Examene de laborator si exploorari..35 9. Diadnostic pozitiv.42 10. Diagnostic diferential....42 11. Etiopatogenie.42 12. Evolutie, complicatii, prognostic..44 13. Tratament....46

Capitolul III. Studii de caz..48 Cazul nr. 148 Cazul nr. 2...57 Cazul nr.3....66 Capitolul IV. Un nou sistem de clasificare pentru boala venoasa cronica a membrelor inferioare...........76 Educatie pentru sanatate- insuficienta venoasa cronica......81 Bibliografie.. 87

ARGUMENT

1. Introducere Ingrijirea medicala este o activitate efectuata de oameni pt oameni. Cadrul medical isi va centra activitatea asupra consecintelor starii de boala, avand ca scop restabilirea starii normale a pacientului. Pentu aceata pacientul va fi ajutat sa-psi gaseasca modul de functionare normala ceea ce inseamna ca unii pacienti vor fi capabili sa se igrijeasca complet pe sine insusi, suportul medical ramane in cazul pacientilor cronici. In cadrul notiunii de ingrijire a sanatatii, fenomenele ce privesc, in general nursele sunt : reactiile individuale si de grup, problemele actuale sau potentiale de sanatate. Indiferent cu cine avem de-a face, este vorba de ingrijire,de fiecare data luam o decizie. Este un adfevarat process de judecata, deci de nursing Buna intelegere a procesului de ingrijire impune cunoasterea factorilor care au determinat dezvoltarea si influentarea lor. Florance Nightingale a fost prima care a cautat sa elibereze ingrijirile de impregnarea religioasa simorala, fiind astfel deschizatoarea de drumuri ale nursing-ului. Ea a insistat pe faptul ca ingrijirile nu pot sa demonstreze simpla calitate si aceasta trebuie sa cedeze locul unei intelegeri a problemelor sociale bazate pe pe ganditre. In principala sa lucrare Notite despre munca sa sanitara, ea descrie aceste ganduri : Avem tendinta sa credem ca medicul vindeca. Nimic nu este mai putin adevarat. Medicina este chirurgia membrelor sau organelor, nici chirurgia, nici medicina nu poate face altceva decat sa inlature obstacole, nici una nici alta nu vindeca, numai natura poate vindeca. Ceea ce face medicina in ambele cazuri este sa asigure bolnavului cele mai bune conditii pentru ca natura sa-si faca opera Gratie lucrarilor Virginiei Henderson, care a descris necesitatile fundamentale ale omului, ca baza a ingrijirilor putem realiza relatia dintre cel ingrijit si relatia cu persoana care ingrijeste. Pentru descrierea acestor necesitati este important sa intram in relatie cu persoana ingrijita. Este imposibil sa cunoastem fiecare pacient din serviciu, atata timp cat ingrijirile sunt

privite ca sarcini dinstincte efectuate in serie. In consecinta, in loc sa repartizam sarcini, repartizam ingrijiri. Profesia de asistenta medicala este o profesiune nobila, calitatea principala a unei asistente medicale fiind dragostea fata de semenii sai.

2. Scopul si motivatia Lucrarea de fata am intocmit-o pe baza cunostintelor acumulate in timpul stagiilor si din literatura de specialitate. Pe perioada celor 3 ani de studia am reusit sa-mi acumulez cunostinte necesare despre aceasta afectiune astfel pusa in situatia de a acorda ingrijirile necesare unui pacient cu simptomatologia si manifestarile bolii ulceroase de gamba, sa nu intalnesc piedici in scopul redarii acestui in cel mai scurt timp, familiei si societatii. Astfel, sper ca aceasta lucrare sa-mi fie de mare ajutor in viitoarea mea meserie de asistent medical generalist , pentru a opta in orice situatie si de a prveni recitivele bolii si daca este posibil chiar sa-I dezvolt capacitatile fiziologice si psihologice, pentru ca riscul de recitiva a bolii sa fie cat mai scazut. Am ales acest subiect deoarece boala este tot mai frecventa, datorita consecintelor sociale, factorilor de stres, factorilor favorizanti, etc. si pune probleme destul de grave asupra sanatatii individului

3. Notiuni despre boala Ulcerul de gamba este o pierdere de substanata dermoepidermica, situata sub nivelul genunchilor sau la nivelul labei piceorului care necesita mai mult de 6 sapt pt a se vindeca. Ulcerul de gamba consta intr-o ulceratie tumefiata sau un crater, cu expunerea tesutului subiacent. Pot fi de forme, marimi si culori diferite Ulcerul de gamba este frecvent o afectiune cronica si recurenta. Peste 80-80 % dintre ulcerele de gamba sunt ulcere venoase, dezvoltandu-se datorita circulatiei venoase defictare de la nivelul membrelor inferioare. Alte tipuri de ulcere de gamba include ulcerele arteriale, ce rezulta datorita circulatiei arteriale deficitare si include piceorul diabetic ( cu ulceratie) ce poate fi rezultat al diabetului. Ulcerele venoase pot fi dureroase, cauzand usturimi, pruurit si tumefiere la nivelul membrului afectat.

4. Nursingul O.M.S. i I.C.N. definesc Nursingul drept o parte a sistemului de ngrijire a sntii cuprinznd: promovarea sntii prevenirea bolii ngrijirea persoanelor bolnave (fizic, mental, psihic, personae cu nevoi

speciale) de toate vrstele, n toate unitile sanitare, aezrile comunitare i n toate formele de asisten social Nursingul : se ocup de aspectele psiho-somatice i psiho-sociale ale vieii, deoarece acestea afecteaz sntatea, boala i moarte utilizeaz cunotine i tehnici din tiinele fizice, sociale, medicale i umaniste contribuie la implicarea cetenilor pentru meninerea unei bune snti Istoria profesiunii de nursing ncepe de la 1860 odat cu nfiinarea primei coli de ctre Florence Nightingale (1820-1910)

a. Nursa : Este pregatit printr-un program de studiu incluznd: - promovarea sntii - prevenirea mbolnvirilor - ngrijirea bolnavului din punct de vedere fizic i mental Obiectivele nursei: A se apropia i a-i cunoaste mai bine pe pacieni A oferi ngrijiri: mai bune individualizate complete continue Rolul propriu al nursei este de a ajuta persoana bolnava/sntoas pentru meninerea/recastigarea sntii (sau asistarea in ultimele clipe) prin ndeplinirea sarcinilor pe care le-ar fi ndeplinit singur dac ar fi avut fora, voina sau cunotinele necesare (Virginia Henderson).

Funciile nursei Asist pacientul din proprie iniiativ, temporar sau definitiv, n: asigurarea confortului stabilirea relaiilor de ncredere cu bolnavul i aparintorii, crora le transmite informaii i nvminte ascultarea i susinerea pacientului promovarea unor condiii mai bune de via i sntate - Aplic metodele de observaie i de tratament la indicaia medicului - Observ la pacient modificrile provocate de boal/tratament i le transmite medicului Activiti interdisciplinare: aciuni de depistare a tulburrilor de ordin fizic, psihic, social aciuni de educaie pentru sntate aciuni privind organizarea i gestionarea unitilor de ngrijire Funcia profesional = cel mai important rol al nursei promovarea i meninerea sntii prevenirea mbolnvirilor ngrijirea n situaia mbolnvirii i recuperarea Funcia educativ: educare pentru sntate Funcia economic: gestionarea serviciului corelat cu comportamentul etic Funcia de cercetare

Codul pentru asistente medicale Descrie patru responsabiliti: Promovarea sntii Prevenirea mbolnvirilor Restabilirea sntii nlturarea suferinei Cerine profesionale pentru nurs - S aib pregatire pluridisciplinar - S-i nsueasc competenele de baz - S aib cunotine de psihologie - S aib atitudine potrivit fa de pacient i familia sa - S fie capabil de empatie

Nursa urmrete reaciile individuale, familiale, de grup la problemele actuale sau poteniale de sntate

Procesul de ngrijire - Reprezint o metod organizat i sistematic care permite ngrijiri individualizate, adaptate fiecrui pacient - Problemele de sntate sunt abordate n mod tiinific, situaiile sunt analizate iar ngrijirile sunt adaptate nevoilor fizice i psiho-sociale ale persoanei - Este un proces contient, planificat n scopul protejrii i promovrii sntii individului i a comunitii - Sunt identificate sursele de dificultate care impiedic satisfacerea nevoilor pe plan biopsiho-social, cultural i spiritual i se stabilesc interveniile menite a ajuta persoana s-i recapete autonomia Planul de ngrijire reprezint mijlocul cel mai eficient de comunicare ntre persoanele din echipa de ngrijire Etapele procesului de ngrijire 1. Culegerea de date 2. Analiza i interpretarea lor 3. Planificarea ngrijirilor 4. Realizarea interveniilor 5. Evaluarea

CAPITOLUL I. NOTIUNI DE ANATOMIE SI FIZIOLOGIE

I.1. Descrierea aparatului circulator Aparatul circulator sanguin este alctuit dintr-un organ central, inima sau cordul, i un sistem organizat de canale tubulare, vasele sanguine, cuprinznd arterele i venele, iar ntre ele o bogat reea de vase intermediare foarte fine, numite vase capilare. Acestea au un rol considerabil n contextul schimburilor nutritive de la nivelul esuturilor, n cadrul metabolismului celular prin importul unor materii folositoare organismului i exportul altora, spre organele de excreie. Integritatea sistemului circulator condiioneaz o bun funcionalitate a organismului, dup cum bolile vasculare scurteaz durata de via. n mod special procesele de scleroz cu calcificri ale aparatului vascular, genereaz n foarte mare msur mbtrnirea esuturilor. Pe drept cuvnt, prof. Leriche spunea c "omul are vrsta arterelor lui". n cadrul aparatului circulator sanguin exist dou circuite, deosebite ca funcionalitate: unul ntre cord i pulmon, care asigur oxigenarea sngelui, reprezentnd mica circulaie - sau circulaia pulmonar - i altul ntre cord, viscere i periferia organismului, reprezentnd marea circulaie - sau circulaia general. La nivelul circulaiei limfatice exist un sistem de capilare limfatice, vase i ganglioni limfatici cu originea la nivelul lichidului interstiial al esuturilor i cu mers centripet, prin dou trunchiuri colectoare limfatice, spre sistemul venos al marii circulaii.

I.2.Inima (cordul) este un organ cavitar, muscular care functioneaza ca o pompa ce impinge in permanenta sangele in organism, alimentand celulele cu oxigen si substante nutritive. Inima face partee din aparatul cardiovascular. Inima este singurul organ muscular care se contract ritmic, fr intrerupere, din viaa embrionar pn la moarte. Automatismul cardiac este asigurat de un centru specializat (nodul sinusal), de la care pornete stimulul cardiac.

a) Functionare Sangele sarac in oxigen este adus din organism in atriul drept. De aici, prin valva tricuspida, trece in ventriculul drept, de unde este pompat prin artera pulmonara dreapta in plamani, pentru reoxigenare (mica circulatie). Dupa ce este alimentat cu oxigen in plamani, sangele ajunge prin venele pulmonare inapoi in inima, in auriculul stang, de unde trece, prin valva mitrala, in ventriculul stang. Din ventriculul stang este pompat prin aorta in intregul organism (marea circulatie). Functionarea corespunzatoare a valvelor permite umplerea cu snge a inimii n perioada de repaos (diastol) i propulsarea dup contracie n marea i mica circulaie (sistola).

b) Dimensiuni - lungime: aproximativ 15 cm (la adulti) - diametru: 11 - 12 cm - greutate: intre 250 300 gr. aproximativ 250 gr la femei si 275 gr la brbai. - capacitate medie: 500 600 ml - frecvena cardiac normal: 70 bti pe minut - volum de snge pompat: 100 l/minut. - presiunea normala: sistolic - 120 mm Hg, diastolic - 80 mm Hg.

c) Pozitionare Inima este pozitionata in cutia toracica, intre plamani, in spatele sternului si se sprijina pe diafragma.

d) Structura Inima este un organ in forma de para rasturnata, indreptata oblic in jos si spre stanga, invelit de un sac fibros, rezistent - pericardul (sacul pericardic). Pericardul este format din 2 straturi, pericardul fibros (la exterior) si pericardul seros (la interior).

Peretii inimii sunt formati din 3 straturi:

miocardul (muschiul cardiac) reprezinta peretele muscular al inimii, fiind partea cea mai groas a peretelui cardic. Este format din tesut muscular. endocardul tesut care captuseste incaperile inimii epicardul membrana seroasa care imbraca la exterior miocardul

Morfologic inima este impartita:

de un sept longitudinal care imparte inima in 2 parti: inima stanga (contine sangele arterial bogat in oxigent care este trimis pe cale aortica in marea circulatie) si inima dreapta (contine sangele venos - sarac in oxigen - pe care il trimite in mica circulatie).

de un sept transversal care imparte fiecare sector in 2 cavitati: cavitatea atriala, situata in partea superioara a inimii, cu pereti mai subtiri si cavitatea ventriculara, situata spre varful inimii, cu pereti mai grosi.

La nivelul septului transversal se afla orificiile de comunicare intre atrii si ventricule, fiecare prevazut cu cate o valva: -valva mitrala (bicuspida) cu 2 valvule permite sangelui bogat in oxigen sa treaca din

atriulul stang in ventriculul stang. - valva tricuspida cu 3 valvule - permite sangelui venos sa treaca unidirectional, din atriul drept in ventriculul drept.

ventriculul stang prezinta un orificiu pentru artera aorta, prevazut cu o valva numita valva aortica

ventriculul drept prezinta un orificiu pentru artera pulmonara, prevazut cu o valva numita valva pulmonara

Valvele inimii:

I.3. Mica si marea circulatie

Sistemul arterial al marii circulatii este format din artera aorta si ramurile ei, de unde si denumirea de sistem aortic. Artera aorta pleaca din ventriculul stng. Traiectul ei se submparte n trei portiuni si anume: aorta ascendenta, arcul aortic si aorta descendenta. 1.Aorta ascendenta ncepe din ventriculul stng si se termina la nivelul trunchiului brahiocefalic. Ea este prevazuta cu trei valvule (valvulele sigmoide aortice). Din aorta ascendenta pornesc, la nivelul valvulelor semilunare, cele doua artere coronare, dreapta si stnga, care hranesc inima. 2.Arcul aortic se ntinde de la trunchiul brahiocefalic pna la ligamentul arterial (canalul arterial obliterat). Din arcul aortic pornesc trei artere mari:

-trunchiul brahiocefalic sau artera nenumita -artera carotida comuna stnga -artera subclavie stnga.

Trunchiul brahiocefalic se bifurca la rndul lui n artera carotida comuna dreapta si artera subclavie dreapta. a. Artera carotida comuna se ntinde de la origine pna la marginea superioara a cartilajului tiroid, unde se bifurca n artera carotida externa si artera carotida interna. La locul de bifurcare, artera carotida comuna prezinta o usoara dilatare numita sinus carotidian, n peretii caruia se afla glomusul carotidian, o formatiune cu rol n reglarea presiunii arteriale. b.Artera carotida externa se ntinde de la marginea superioara a cartilajului tiroid pna la nivelul condilului mandibulei unde se mparte n doua ramuri terminale: artera temporala superficiala si artera maxilara. nainte de bifurcare, ea da mai multe ramuri colaterale si anume arterele tiroidiana superioara, linguala, faciala, occipitala,

sternocleidomastoidiana, auriculara posterioara si faringiana ascendenta. Artera carotida externa prin ramurile ei prin ramurile ei terminale si colaterale, vascularizeaza o mare parte din organele gtului si capului, inclusiv dura mater, n afara de encefal si ochi. c.Artera carotida interna dupa ce se desparte de carotida extrerna, patrunde n craniu prin canalul carotidian, dupa care se mparte n mai multe ramuri si anume arterele: cerebrala anterioara, cerebrala mijlocie, coroidiana, oftalmica si comunicanta posterioara. Prin ramurile ei, artera carotida interna iriga portiunea anterioara si laterala a encefalului, globul ocular si anexele sale. d. Artera subclavie dreapta porneste din trunchiul brahiocefalic, iar cea stnga direct din arcul aortic. Ambele artere subclaviculare au acelasi traiect si acelasi teritoriu de irigare. Artera subclavie se ntinde de la punctul de origine pna sub clavicula, unde se continua cu artera axilara. Pe traiectul ei, artera subclavie da mai multe ramuri: vertebrala, toracica interna, tireocervicala si costocervicala.

e.Artera vertebrala patrunde n orificiile arteriale ale apofizelor transverse cervicale, intra apoi n craniu si uneste cu cea de pe partea opusa, formnd artera bazilara. Ramurile arterei bazilare, prin cele 2 artere cerebrale posterioare, iriga trunchiul cerebral, cerebelul si o parte din emisferele cerebrale. Artera bazilara se anastomozeaza cu ramurile cerebrale ale arterei carotide interne formnd poligonul arterial Willis, asezat la baza creierului, n jurul seii turcesti. f. Artera toracica interna, numita si mamara interna, iriga prin ramurile ei colaterale si terminale o parte din peretele toracic, peretele abdominal, bronhiile si diafragmul. g. Trunchiul tireocervical iriga prin ramurile lui colaterale si terminale tiroida, faringele, esofagul, traheea, laringele si muschii coloanei cervicale. h. Trunchiul costocervical iriga muschii profunzi ai cefii si primele 2 spatii intercostale. Artera transversa cervicala hraneste o parte din muschii centurii scapulare. i. Artera axilara se ntinde de la marginea inferioara a claviculei pna la marginea inferioara a muschiului marele pectoral, de unde se continua cu artera brahiala, ea da urmatoarele ramuri: torcala suprema, toracoacromiala, toracala laterala (mamara externa), subscapulara si arterele circumflexe humerale. Artera axilara, prin ramurile ei, iriga o mare parte din regiunile trunchiului. j. Artera brahiala se ntinde de la marginea inferioara a marelui pectoral pna la linia de flexie a cotului unde se bifurca n 2 ramuri terminale, si anume artera radiala si ulnara. Prin ramurile sale colaterale (artera brahiala profunda si artera colaterala ulnara), ea iriga bratul. k. Artera radiala se ntinde de la cot pna la regiunea carpiana, n dreptul degetului mare, unde se continua cu arterele minii. Artera ulnara se ntinde tot de la cot pna la regiunea carpiana, de unde se continua cu arterele minii. Prin ramurile lor colaterale, arterele radiara si ulnara iriga antebratul, iar prin ramurile terminale iriga mna. Arterele minii rezulta din anastomozarea arterei radiale si ulnare prin care se formeaza asa-numitele arcade palmara superficiala si palmara profunda. 3. Aorta toracala se ntinde de la ligamentul arterial pna la diafragm. Din ea pornesc 2 feluri de ramuri: viscerale si parietale. Ramurile viscerale sunt reprezentate de arterele esofagiene, care iriga esofagul, de arterele pericardice, care iriga pericardul, si de

arterele bronsice, care iriga bronhiile. Ramurile parietale sunt reprezentate de arterele frenice superioare si de arterele intercostale posterioare, care sunt n numar de 10 perechi si care iriga peretele toracic. Arterele intercostale alcatuiesc mpreuna cu nervul intercostal respectiv manunchiul vasculo-nervos intercostal, care se afla n santul costal din marginea inferioara a coastei. 4. Aorta abdominala se ntinde de la diafragm pna la bifurcarea ei n cele 2 artere iliace comune, la nivelul vertebrei L4. Din ea pornesc 3 feluri de ramuri: - viscerale: trunchiul celiac si arterele mezenterica superioara, mezenterica inferioara, suprarenala medie, renala si testiculara sau ovariana - parietale: artera frenica inferioara si arterele lombare - terminale: arterele iliace comune. a. Trunchiul celiac este prima ramura viscerala din care se desprind arterele gastrica stnga, hepatica si splenica, ce iriga organele respective. b. Artera mezenterica superioara da urmatoarele ramuri: pancreatico-duodenala, jejunale si ileale, ileocolica, colica dreapta si colica medie. Prin aceste ramuri, artera mezenterica superioara iriga pancreasul, intestinul subtire si jumatatea dreapta a cadrului colic. c. Artera mezenterica inferioara vascularizeaza restul colonului si partea superioara a rectului prin arterele colica stnga, sigmoidiene si rectala superioara. d. Artera suprarenala medie iriga glanda suprarenala, cea renala, rinichiul e. Arterele testiculare la barbat si ovariana la femeie iriga testicului, respectiv ovarul. Artera frenica inferioara iriga diafragmul iar arterele lombare iriga muschii spatelui si muschii lati ai abdomenului. Aorta abdominala se bifurca la nivelul vertebrei lombara 4 n 2 ramuri principale, numite arterele liace comune. Ele se ntind de la locul de bifurcare a aortei abdominale pna la articulatia sacro-iliaca, unde se bifurca n arterele iliaca interna si externa. Artera iliaca interna sau hipogastrica da ramuri viscerale si parietale. Ramurile viscerale sunt reprezentate de arterele vezicale care prin ramurile lor iriga vezica urinara

si organele genitale, de artera uterina prezenta la femeie care iriga uterul, tuba uterina, ovarul si vaginul, de artere deferentiala prezenta la barbat si care iriga canalul deferential, de artera rectala mijlocie, care contribuie la irigatia rectului, de artera rusinoasa interna, care iriga organele genitale externe si muschii perineului. Ramurile parietale sunt reprezentate de arterele fesiere, care iriga muschii fesieri, de artera laterala care iriga cavitatea pelviana, de artera ileolombara, care iriga muschii abdominali profunzi, si de artera obturatoare care iriga o parte din muschii coapsei. Artera iliaca externa se ntinde de la locul unde se bifurca artera iliaca comuna pna la iesirea din bazin (ligamentul inghinal), unde se continua cu artera femurala. De pe traiectul ei se desprind arterele circumflexa iliaca profunda, care hraneste muschii lati ai abdomenului si epigastrica inferioara, care se anastomozeaza cu epigastrica superioara. Artera femurala se ntinde de la nivelul ligamentului inghinal pna la nivelul inelului tendinos al muschiului adductorul mare, de unde se continua cu artera poplitee. De pe traiectul ei se desprind ramuri colaterale, din care cele mai importante sunt: artera epigastrica superficiala, care iriga pielea si tesutul subcutanat din regiunea abdomenului inferior, artera circumflexa iliaca superficiala, care iriga tegumentele abdomenului inferior, artera femurala profunda, care iriga articulatia coxofemurala si o parte din muschii coapsei. Artera poplitee se gaseste n groapa poplitee (regiunea postrioara a genunchiului), ntinzndu-se de la inelul tendinos al muschilui adductor mare pna la inelul tendinos al muschiului solear, unde se mparte n 2 ramuri terminale, si anume n arterele tibiala anterioara si posterioara. Ea da ramificatii colaterale care iriga articulatia genunchiului si o parte din muschii coapsei. Artera tibiala anterioara se ntinde de la inelul tendinos al muschiului solear pna la ligamentul cruciat, de unde se continua cu artera dorsala a piciorului (pedioasa). Prin ramurile ei colaterale iorga regiunile anterioara si laterala ale gambei. Artera tibiala posterioara se ntinde de la inelul tendinos al muschiului solear pna la santul retromaleolar intern, unde se bifurca n arterele plantare. Ramurile ei colaterale iriga regiunea posterioara a gambei.

Artera dorsala a piciorului este o ramura terminala a arterei tibiale anterioare. Ea se termina la nivelul primului spatiu interosos, contribuind la alcatuirea retelei arteriale a piciorului. Arterele plantare (mediala si laterala) sunt ramuri terminale ale arterei tibiale posterioare. Din artera plantara laterala ia nastere arcul plantar, din care pornesc arterele metatarsiene plantare care, la rndul lor, dau nastere arterelor digitale plantare. Sistemul arterial al micii circulatii este format din trunchiul arterei pulmonare si din ramurile lui. Trunchiul arterei pulmonare pleaca din ventriculul drept si dupa 3-4 centimetri se mparte n artera pulmonara stnga si artera pulmonara dreapta. 1.Artera pulmonara stnga are un traiect orizontal si o lungime de circa 3 centimetri. Dupa ce patrunde n plamn, ea se mparte n 2 ramuri principale pentru cei doi lobi pulmonari. Acestea, la rndul lor, se divid n ramuri din ce n ce mai mici, terminndu-se n reteaua capilara din jurul alveolelor pulmonare. Artera pulmonara stnga e legata de aorta prin ligamentul arterial, care rezulta din obstruarea canalului arterial (canalul arterial este prezent la embrion si fat si face legatura ntre cele 2 vase mari). 2.Artera pulmonara dreapta are un traiect aproape orizontal si o lungime de circa 5-6 centimetri. Dupa ce patrunde n plamn, ea da trei ramuri principale pentru cei 3 lobi pulmonari. Sistemul venos al marii circulatii este reprezentat de totalitatea venelor care conduc sngele n vena cava superioara si cava inferioara ce se deschid n atriul drept.

Vena cava superioara si afluentii ei. Vena cava superioara colecteaza sngele venos de la nivelul extremitatii cefalice, al membrelor superioare si al trunchiului (partea supradiafragmatica a acestuia). Vena cava superioara este asezata n mediastinul anterior, are o lungime de 6-8 centimetri si se ntinde de la cartilajul primei coaste pna la atriul drept. Ea are ca origine trunchiurile venoase brahiocefalice iar ca afluent marea vena azygos. a.Marea vena azygos este asezata n mediastinul posterior, pe flancul drept al coloanei vertebrale. Ea are ca origine vena lombara ascendenta dreapta, care patrunde n torace si

devine marea vena azygos. Aceasta colecteaza sangele din peretii trunchiului prin venele intercostale si prin vena hemiazygos, situata pe flancul stng al coloanei vertebrale. b.Venele brahiocefalice dreapta si stnga, numite si vene anonime, sunt 2 trunchiuri venoase care iau nastere din unirea venelor jugulare interne cu venele subclaviculare. Dintre afluentii venelor brahiocefalice mentionam venele tiroidiene inferioare, vertebrale si toracice interne. Ele culeg sngele din regiunile si organele sinonime. c. Vena jugulara interna colecteaza snge venos din craniu, orbita si partial de la fata. Ea formeaza mpreuna cu artera carotida comuna si cu nervul vag manunchiul vasculonervos al gtului. Dintre afluentii acestei vene mentionam venele tiroidiene superioare, faringiene, linguale, oftalmice si faciale. Aceste vene colecteaza sngele din regiunile si organele sinonime. Tot n vena jugulara se mai varsa sistemul venos al craniului, format din sinusurile durei mater craniene, care sunt niste cavitati sapate n grosimea acestei membrane captusite cu un endoteliu. n aceste sinusuri este colectat, prin venele encefalice superficiale si profunde, sngele din encefal. Dintre sinusurile durei mater le amintim doar pe cele mai importante si anume sinusurile sagital superior, sagital inferior si coronar, care sunt nepereche si sinusurile transvers, cavernos, petros si occipital care sunt pereche. d. Vena jugulara externa colecteaza sngele de la pielea capului, fata si gt. Ea aer un diametru mult mai mic dect jugulara interna si se afla n planurile superficiale ale regiunii laterale a gtului. Vena jugulara externa se varsa n unghiul dintre vena jugulara interna si vena subclavie. e. Vena subclavie continua vena axilara. Ea se ntinde de la marginea externa a primei coaste pna la articulatia sternoclaviculara, unde se uneste cu vena jugulara interna, formnd trunchiul venos brahiocefalic. Primeste ca afluenti venele jugulara anterioara, care aduna o parte din sngel fetei, gtului si cefei, precum si venele toracoacromiale si transversale ale gtului care aduna snge din regiunile respective. f. Vena axilara rezulta din unirea venelor brahiale la nivelul marginii inferioare a muschiului marele pectoral. Ea se ntinde pna la marginea externa a primei coaste, unde se continua cu vena subclaviculara si primeste ca afluenti venele peretelui lateral al toracelui si vena cefalica.

g.

Venele membrului superior sunt superficiale si profunde. Venele superficiale nu urmeaza traiectul arterelor, ele fiind asezate sub piele. La nivelul minii, venele superficiale sunt dispuse n 2 retele: venoasa dorsala a degetelor si venoasa dorsala a minii. La nivelul antebratului se deosebesc 3 vene superficiale mai importante: vena radiala superficiala sau cefalica, vena ulnara superficiala sau bazilica si vena mediana a antebratului. La nivelul bratului se gasesc 2 vene superficiale mai importante si anume vena cefalica, care continua vena cefalica a antebratului si vena bazilica, care urca pe partea interna a bratului pna la mijlocul lui, unde patrunde n profunzime, drennd sngele n vena brahiala. Venele profunde formeaza la nivelul minii arcadele palmare superficiala si profunda, care constituie originea venelor profunde. Fiecare artera este nsotita de 2 vene. n regiunea antebratului exista deci 2 vene ulnare si 2 vene radiale care primesc afluenti. Acestea se unesc la nivelul cotului, formnd venele brahiale sau humerale, care rpin confluenta lor formeaza vena axilara. Vena cava inferioara aduna sngele venos din organele abdominale si pelviene, din peretii cavitatii abdominale si din membrele inferioare pe care l varsa n atriul drept. Ea ezulta dun unirea celor 2 vene iliace comune si urca pe dinaintea coloanei vertebrale, fiind asezata la dreapta aortei. n drumul sau este acoperita de duoden, pancreas si ficat. Vena cava inferioara strabate diafragmul, patrunde apoi n pericard si se varsa n atriul drept. n vena cava inferioara se varsa 2 categorii de vene afluente: viscerale, care aduc sngele din viscerele abdominale si pelviene si parietale care aduc sngele de la peretii abdominali.

a. Venele viscerale afluente venei cave sunt: venele spermatice si ovariene, vena suprarenala dreapta care colecteaza sngele de la nivelul glandelor suprarenale, venele renale, venele hepatice care colecteaza sngele de la nivelul viscerelor abdominale ncepnd de la cardia si pna la rect. Acestea din urma strng sngele adus de vena porta la ficat. b. Vena porta ia nastere din unirea venei mezenterice superioare cu vena splenica, dupa ce aceasta din urma s-a contopit cu vena mezenterica inferioara. Vena splenica colecteaza sngele de la nivelul pancreasului, stomacului si duodenului. Vena mezenterica superioara aduna sngele de la intestinul subtire si de la jumatatea dreapta a colonului. Vena mezenterica inferioara colecteaza sngele de la rect si de la jumatatea stnga a colonului. Vena mezenterica inferioara se uneste cu vena splenica. Vena porta astfel formata ia parte la alcatuirea pediculului hepatic alaturi de canalul coledoc si de artera

hepatica. Ajunsa n hilul hepatic, ea se divide n ramuri din ce n ce mai mici care ajung n spatiile dintre lobulii hepatici. Ramurile venei porte din aceste spatii trimit ramificatii n lobulii hepatici unde se capilarizeaza. Din capilarele sinusoide iau nastere venele centrolobulare, care se unesc la baza lobulilor n vene sublobulare, formnd n cele din urma venele hepatice care colecteaza tot sngele din ficat si l duc n vena cava inferioara. Cele mai importante vene parietale care se varsa n vena cava inferioara sunt venele forenice inferioare care colecteaza snge de la diafragm si venele lombare care colecteaza snge de la peretii abdominali. c. Vena iliaca comuna e un trunchi venos lung de 3-4 centimetri rezultat din confluenta a 2 vene: iliaca interna si iliaca externa. Aceasta vena nu are afluenti. d. Vena iliaca interna, numita si vena hipogastrica prin afluentii ei viscerali colecteaza sngele de la uter, vagin , rect , vezica urinara si organele genitale externe, iar prin afluentii parietali alcatuiti din venele fesiere, obturatoare, sacrale laterale si ileolombare aduna sngele de la peretii bazinului. e. Vena iliaca externa e o continuare a venei femurale, se ntinde de la ligamentul inghinal pna la articulatia sacroiliaca interna si formeaza vena iliaca comuna. Pe traiectul ei primeste ca afluent vena circumflexa iliaca profunda si vena epigastrica inferioara care colecteaza snge din peretele abdominal inferior. f. Venele membrului inferior sunt superficiale si profunde. Venele superficiale nu urmeaza traiectul arterelor, fiind asezate sub piele. La nivelul piciorului, aceste vene sunt dispuse n 2 retele: reteaua venoasa dorsala si reteaua venoasa plantara. Din aceste retele se formeaza 2 vene superficiale mari: vena safena mare si mica. Vena safena mare ia nastere de pe fata dorsala a piciorului, trece naintea maleolei interne si urca pe fata interna a gambei, apoi a coapsei pna n regiunea inghinala, unde se curbeaza si se varsa n vena femurala. Vena safena mica ia nastere tot pe fata dorsala a piciorului, trece napoia maleolei externe, urca pe fata aosterioara a gambei pna la regiunea poplitee, unde strabate fascia si muschii acestei regiuni, varsndu-se n vena poplitee. Venele superficiale se anastomozeaza cu cele profunde prin venele comunicante de la diferite nivele. Venele profunde ncep la nivelul degetelor cu venele digitale plantare, ce se continua cu venele interosoase plantare, care se varsa n arcada venoasa plantara. Din aceasta arcada se formeaza venele tibiale anterioare si posterioare si venele fibulare.

Acestea urmeaza traseul artereleor omonime si formeaza vena poplitee, care se continua cu vena femurala. g. Vena femurala urmeaza traiectul arterei femurale, ntinzndu-se de la inelul muschioului adductor mare pna la ligamentul inghinal, unde se continua cu vena iliaca externa. Pe traseul ei primeste afluenti care colecteaza sngele din muschii coapsei si de la regiunea abdominala inferioara. Sistemul venos al micii circulatii: mica circulatie ncepe cu artera pulmonara care ia nastere din ventriculul drept si se termina cu venele pulmonare care se varsa n atriul stng. Arteriolele care ajung la nivelul acinilor pulmonari dau nastere capilarelor din peretele alveolocapilar. Acestea se strng apoi n venule si n vene de calibru din ce n ce mai mare, formnd n cele din urma doua vene pulmonare pentru fiecare plamn. Dupa ce strabat pediculul pulmonar, aceste vene se varsa direct n atriul stng, ducnd snge mbogatit n oxigen la inima, pentru a continua apoi din nou marea circulatie.

Inima cu venele si arterele mari+ sistemul limfatic al trunchiului

CAPITOLUL II. ULCERUL VARICOS (ULCERUL DE GAMBA)

1. Definitie: Ulcerul de gamba este o pierdere de substanta dermoepidermica, situat sub nivelul genunchilor sau la nivelul labei piciorului, care necesita mai mult de sase saptamani pentru a se vindeca. Ulcerul de gamba consta dintr-o ulceratie tumefiata sau un crater, cu expunerea tesutului subiacent. Pot fi de forme, marimi si culori diferite.

2. Date de identitate: Ulcerul de gamba este frecvent o afectiune cronica si recurenta. Peste 80-85% dintre ulcerele de gamba sunt ulcere venoase, dezvoltandu-se datorita circulatiei venoase deficitare de la nivelul membrelor inferioare. Alte tipuri de ulcere de gamba includ ulcerele arteriale, ce rezulta datorita circulatiei deficitare de la nivel arterial, si piciorul diabetic (cu ulceratie), ce poate fi un rezultat al diabetului. Ulcerele venoase pot fi dureroase, cauzand usturimi, prurit si tumefiere la nivelul membrului afectat. Ulcerele venoase de gamba devin mai frecvente cu varsta, fiind foarte rare in randul persoanelor de sub 45 de ani. S-a estimat ca in randul persoanelor de peste 80 de ani, 1 din 50 de persoane sunt afectate de ulcer de gamba. De asemenea, frecventa este crescuta in randul persoanelor obeze sau imobilizate la pat. Tratamentul ulcerului venos consta in curatarea si bandajarea ranii, precum si aplicarea unor pansamente compresive la acel nivel. Cu toate acestea, vindecarea leziunilor necesita o perioada indelungata, putand aparea recurente chiar si dupa vindecarea completa. Ulcerele venoase de gamba se pot infecta sau pot dezvolta complicatii.

3. Motivele internarii: Pierdere de substan pe gambe, edeme i eritem, plci de aspect eczematiform (sau nu), plci ocre sau pigmentare, pachete vasculare, leziuni atrofice, lipodermatoscleroz.

4. Antecedente personale si hederocolaterale: Cazuri similare de insuficien venoas n familie. La femei se pot accentua fenomenelede insuficien venoas cu ocazia sarcinilor sau a statului prelungit n picioare.

5. Istoric: data debutului; circumstanele de debut (avort, sarcin, operaii pe micul bazin); modalitatea de debut: postflebitic (trombotic), postvaricos; data apariiei ulcerului; tratamente efectuate; complicaii: inflamatorii, hemoragice, intoleran la topice; terapiile chirurgicale.

6. Examenul general al bolnavului: Trebuie s evidenieze: afeciuni vasculare (ATS, TAO, LES, SS, M.Behcet, .a.); diabetul zaharat; afeciuni hematologice (talasemia, policitemie, leucemii, crioglobulinemii,

macroglobulinemii); neoplazii; infecii bacteriene, fungice, leishmania; paniculite .a.

7. Examenul local : Din punct de vedere clinic, insuficiena venoas cronic prezin trei grade de severitate:

Gradul I.Coroan venoas (venectazii) n zona paraplantar, glezn, arcul plantar + edem maleolar vesperal. Gradul II. Hiperpigmentri (dermita ocr i pigmentar); hipopigmentri, edem, dermatoscleroz i liposcleroz. Gradul III.Ulcerul venos (florid sau vindecat).

Manifestri care preced sau nsoesc ulcerul: Edemul (flebederm, edem venos), alb, moale, nedureros, care se accentueaz n ortostatism i la cldur, evident seara, disprnd dup,repaosul nocturn; localizat perimaleolar, apoi n treimea inferioar a gambei; netratat, are tendina de cronicizare i organizare fibroas, datorit creterii presiunii venoase i exudrii de fluide. Dermita ocr i purpuric: leziuni punctiforme sau n plci i placarde; care se datoresc extravazrii eritrocitelor n derm i acumulrii de hemosiderin, precum i a creterii activitii melanocitare sub influena inflamaiei. Eczema de staz (sinonim cu eczema gravitaional, eczema varicoas, dermoepidermita eczematiform): se datorete sensibilizrii microbiene sau topice (la neomicin, bacitracin, oxiquinoleine, lanolin, cauciucul de bandaj) sau datorit secreiilor din ulcer. Se pot ntlnii toate stadiile unei eczeme, se localizeaz periulceros sau de -a lungul venelor varicoase n treimea inferioar a gambelor. Dermohiperdermita varicoas (sinonim lipodermatoscleroza, dermoscleroza, hipodermita sclerodermiform, calulita ndurativ): - se datoreaz ndurrii i fibrozrii dermului i a esutului subcutanat prin extravazare de fluide i proteine, ca i prin alterri metabolice; -n timp are loc un proces inflamator i fibrozant cronic; -treimea inferioar a gambei capt un aspect scleros, cu induraie lemnoas - aspect de "sticl de ampanie rsturnat"; -precede ulcerul varicos. Atrofia alb (Milian):

-Mici cicatrici atrofice care pot conflua; -Localizare n regiunea gleznelor (datorit unei vasculite livedoide); -se ntlnete mai frecvent la cei cu HTA i diabet. limfatic; fibroza sau anchiloza gambei; ulcere unice sau multiple;

Ulcerul venos: localizat de obicei n regiunea maleolar intern; pe un fond de limfedem cronic; membrele inferioare devin elefantiazice; papilomatoza vecin ulcerului se datorete hipertrofiei capilare i blocajului

profunzimea, de la civa mm la zeci de cm; -marginile sunt neregulate, caloase;

-suprafaa: curat, granulat (cu tendine la vindecare); scleroas (frtendine la vindecare); -rar dureros; -fenomene infecioase: erizipel (streptococ de grup A). Investigaia clinic a funciei venoase: Inspecia i palparea membrelor n ortostatism. Msurarea comparativ a circumferinei gambelor. Percuia i testul tusei (proba Sicard): se invit bolnavul s tuseasc, n cazul unei insuficiene venoase se observ o und care se propag n jos, pe vena dilatat. TestulPerthes: Se aplic o fa elastic pentru a comprima reeaua venoas superficial a gambei. se invit bolnavul s umble. n caz de obliterare a venelor profunde, dup 8-10 minute, bolnavul acuz jen i durere n gamb, care l oblig s suprime contenia. Dimpotriv, cnd venele profunde sunt permeabile, bolnavul suport bine contenia elastic ba chiar resimte o uurare. TestulTrendelemburg. Bolnavul n decubit dorsal, cu membrul inferior la zenit. Se aplic un garou la rdcina coapsei sau se comprim cu policel e crosa safenei interne. Se invit bolnavul s se ridice n ortostatism. Se ridic garoul sau policele. Dac vena safen se umple brusc de jos n sus avem insuficien valvular i deci, reflux patologic vertical. Aceast prob poate s fie repetat cu aplicarea garoului la diferite niveluri pe membrul inferior pentru a putea stabili locul exact al comunicantelor insuficiente. (Testul Mahorner-Ochsner). Proba Chervier este similar cu proba Trendelemburg, dar garoul nu se ridic. n cazul cnd venele varicoase se umplu n cteva secunde avem reflux din circulaia profund, prin venele comunicante, spre sistemul superficial (varice post trombotice). Testul celor trei garouri. Cu pacientul n ortostatism, se aplic un garou la rdcina coapsei, unul deasupra articulaiei genunchiului i unul n treimea superioar a gambei. se ridic bolnavul n picioare i se observ umplerea venelor superficiale dintre garouri.

8. Examene de laborator si explorari .

Investigarea funciei venoase prin metode paraclinice. Flebologia-examen radiologic al venelor dupa injectarea unui produs iodat. Flebografia priveste de cele mai multe ori membrele inferioare si vena cava inferioara, deoarece acestea sunt cele mai frecventa locuri de stabilire a trombozelor venoase.

Ultrasonografia Doppler.- este o metoda de apreciere a fluxului sanguine intr-un vas sau a structurii anatomice a acestui vas utilizand ultrasunetul.

Fotopletismografia: msoar variaiile n absorbia luminii de ctre hemoglobina din plexurile venoase dermice. Cnd presiunea venoas este crescut, plexurile venoase sunt pline i absorb mult lumin i viceversa. Este util ca test de screening ndiferenierea incompetenei venoase profunde de cea superficial.

Studierea funciei arteriale.

Msurarea presiunii sistolice la glezn, n comparaie cu a braului;flowmetria

Doppler; arteriografia.

Examenul Doppler cu unde continuue(CW) ofer informaii despre obstrucii i reflux.

Scanning-ul duplex (la cei cu edeme i durere).

Pletismografia cu aer (APG).

Examenul histopatologic pentru Diagnosticul diferenial (epiteliom).

Radiogrefia zonei ulcerate (osteomielita).

Tomografie osoas, biopsie, scintigrafie cu galium.

Patch test (antibiotice, excipieni).

Alte investigaii de laborator: Hemoleucograma (anemie, policitemie, leucemie); Trombocite, TS, TC, VSH; Glicemie, probe hepatice, uree, creatinin; Electroforez (hipoalbuminemie i hipergamablobulinemie); Imunoelectroforeza (disglobulinemii); Crioglobulinemie, macroglobulinemie; Celule lupice, AAN, VDRL, test HIV; Examene bacteriologice din ulceraii i antibiogram.

9. Diagnosticul pozitiv: Anamneza, aspectul clinic, examenele de laborator i alte explorri. Formulare: ulcer cronic de gamb (venos), ulcer post trombotic sau ulcer varicos. Localizarea, dimensiunile, profunzimea, aspectul marginilor, numrul, fenomenele subiective Ulcerul venos: -localizat de obicei n regiunea maleolar intern;

10. Diagnosticul diferential: lues; eritemul ndurat Bazin ulcerat (Hutchinson); Ulcere de gamb de origine arterial: ATS, diabet, HTA (Martorell); TAO Ulcere hematologice; poicitemia vera, anemie neurolitic pe fond neuropat, mal De origine limfatic. congenital, boala Milroz, limfangiomul congenital sau Ectimele streptococice: sunt multiple, au aspect inflamator i evoluie acut; Gomele luetice: evoluie subacut, anamneza, examene serologice pozitive pentru

bilateral, durere;

perforant; cptat - filarioza; De alte cauze: tumori benigne sau maligne; sclerodermie, LES; fistule (osteomielita); vechi cicatrici de arsur sau iradiere; Cancere cutanate, epiteliom bazocelular, spinocelular, sarcoame.

11. Etiopatogenie Ulcerele varicoase apar datorit disfunciei congenitale sau dobndite a venelor profunde i/sau comunicante. Aproximativ 50% dintre pacieni au un trecut de tromboz venoas profund, cauzat de incompetena valvular, care determin creterea presiunii venoase, cu efecte secundare asupra microcirculaiei i, n consecin, asupra troficitii locale.

Incompetena izolat a venelor superficiale ale sistemului safen (varice hidrostatice) determin mai rar ulcere de gamb (20%). Displaziile congenitale se gsesc n 3-4% din cazuri.

Cauzele ulcerului de gamb: 1. afeciuni vasculare: venoase; arteriale: ATS, embolii de colesterol, TAO, malformaii atrioventriculare; vasculite (vasculite alergice, LES, boala Behet, atrofia alb, poliarterita nodoas, granulomatoza Wegener); limfatice. 2. Neuropatii (diabet, tabes dorsalis, siringomielie). 3. Afeciuni metabolice (diabet zaharat, gut). 4. Afeciuni hematologice: -eritrocitare (talasemie, policitemia rubra vera), -leucocitare (leucemii), -disproteinemii (crioglobulinemii, macroglobulinemii). 5. Traumatisme (presiune, iradiere, frig, arsuri, facticial). 6. Neoplazii (epitelioame, sarcoame, limfoame, tumori metastatice). 7. Infecii: -bacteriene (ectima, embolii septice, inflamaie cu Gram-negativ sau anaerobi, mycobacteriozite tipice i atipice); -fungice (inflamaii fungice profunde, granulomul Majocci); -protozoare (leishmania); -nepturi i mucturi de insecte. 8. Paniculite (boala Weber-Cristian, necrobioza lipoidic). 9. Pyodermagangrenosum. Exist mai multe ipoteze privind mecanismele de apariie: Ipoteza manonului de fibrin, (propus de Browse&Burnard n 1982).

Destinderea patului capilar mrete porii endoteliali i permite extravazarea fibrinogenului, care formeaz un manon pericapilar de fibrin, care mpiedic schimburile vitale. n realitate,

persistena acestor manoane, dup vindecare, sugereaz faptul c ele ar putea fi efectul i nu cauza ulceraiei. Ipoteza "dopului leucocitar", (a fost introdus de ctre Coleridge-Smith i colab.). Se sugereaz ideea sechestrrii leucocitelor care ader de pereii vasculari, care vor fi activate i vor elibera mediatori ai inflamaiei, responsabili de alterrile capilare. Alt ipotez este a macromoleculelor care trec n derm (Teoria lui Falanga), ca urmare a hipertensiunii venoase, i leag sau"sechestreaz" factorii de cretere i materialul matricei, necesari pentru repararea i meninerea integritii tisulare.

12. Evolutie, complicatii, prognostic

Sunt legate de: Cauz: ulcerele venoase au prognoza mai bun dect cele arteriale, ulcerele

a)

posttrombotice i cele neuropatice avnd pronostic mai grav n timp. Ulcerele iniiale se vindec dar se redeschid dup reluarea activitii i duc la reducerea capacitii de munc, avnd un caracter cronic, recidivant. b) c) De gradul de edem cronic inflamator. De modul de aplicare al tratamentului.

Complicaii: 1. Ruptura varicelor de cauz traumatic, datorit instalrii dermitei de staz, n urma unui efort fizic deosebit. 2. Tromboflebita superficial favorizat de: factori infecioi; stri septicemice; boli metabolice, boala Vaquez; leucemii, tulburri de coagulare; cancer gastric, alergii postmedicamentoase; afeciuni arteriale. 3. Gamba acut postflebitic (edem cu pericelulit) se caracterizeaz prin gamba edematoas, cu edem moale, depresibil, dureros, rou vineiu, cald. pielea este neted, ntins, cu fisuri i limforagii. Plci de limfangit pn la coaps, flictewne i cruste melicerice. n general

se opresc brusc n treimea superioar a gambei, realiznd "carmbul de cizm" sau se profileaz o ngustare cilindric, cu tendin la scleroz. Exist i o limfangit subacut, pe fond de blocaj parial al circulaiei limfatice (tromboz limfatic, dermatoscleroz, limfangit), din cauza suprasolicitrii poziiei verticale, cldur, umiditate, suprainfecii microbiene, neglijarea tratamentului. 4. Ulcerul varicos infectat datorat streptococului, stafilococului, germenilor Gramnegativi. Clinic: dureri vii, pulsatile, edem periulceros, eritem; ulcerul poate devenii gangrenos. Pe suprafaa ulceruluise afl esut necrozat i secreie purulent. apare dermita de tip erizipelo id, treneuri de limfangit, adenopatii regionale de tip inflamator, flebite i periflebite, arterite. 5. Leziuni osteoarticulare (periostita, osteoporoza). 6. Degenerescena malign: marginile devin vegetante, cresc exuberant iar ulceraia este dureroas i urt mirositoare. 7. Calcificri subcutanate.

.13. Tratament Tratamentul insuficienei venoase cronice are drept scop corectarea sau ameliorarea ntoarcerii venoase prin: a) Clinostatism prelungit, care reduce presiunea, edemul i duritatea. b) Contenia elastic. Se realizeaz cu bandaje elastice sau combinaii diverse. Se aplic dimineaa nainte de ridicarea din pat i se scot seara la culcare. Sunt utile att pentru profilaxie ct i pentru tratamentul insuficienei venoase cronice. Mecanism: scade presiunea n venele superficiale, cu reducerea exudaiei plasmatice. c) Scleroterapia. prin injectarea intravascular a unui agent sclerozant, se produce o tromboflebit superficial care duce la ocluzia vasului respectiv. Uneori trombusul se poate canaliza. d) Tratamentul chirurgical. e) Tratamentele medicale: flebotonice topice i sistemice, diuretice, evitarea cldurii, duuri reci, scderea n greutate. Tratamentul ulcerului venos i al manifestrilor asociate: Local: a) Combaterea infeciei: antibiotice: mupiricinul i bacitracina; antiseptice. nitrat de Ag 0,5%, cloramin, clorhexidin; ser fiziologic;

violetul de genian, fucsina.

b) ndeprtarea detritusurilor celulare: -comprese umede; -debridare chirurgical; -chimic (enzime fibrinolitice sau colagenolitice). c) Stimularea granulrii. -nitrat de Ag soluie 1% sau pomad (Mikulicz); -soluie hiperton de NaCl; -soluii de glucoz, dextran, soluii hidrocoloide; -granulare excesiv: nitrat de Ag 25% sau dermatocorticoizi. d) Stimularea epitelizrii: aplicarea de ser fiziologic sau curarea marginilor plgii; e) ngrijirea tegumentelor periulceroase: -past zincat. f) Grefarea: -ulcer curat, granulat; -grefa "n pastile" sau total. Sistemic: -Antibiotice n funcie de bacteriile izolate. -Fibrinolitice: stanozolul (crete fibrinoliza). -Hemoreologice: pentoxifilina (400 mg x3/zi) scade vscozitatea sanguin, inhib agregarea plachetar, crete deformabilitatea hematiilor. -Alte medicamente: diuretice, AINS.

CAPITOLUL III. STUDII DE CAZ

Cazul nr.1 I. Culegerea datelor: Numele i prenumele :T.C. Sex : Masculin ; Vrsta : 61 ani ; Localitatea : Galati ; Ocupaia : Pensionar ; Religia : Ortodox ; Naionalitatea : Romn ; Diagnosticul la internare : - Ulcer cronic de gamb suprainfectat , gamba stng. - Insuficiena venoas cronic ; Diagnosticul la 72 de ore : - Ulcer cronic de gamb suprainfectat , gamba stng. - Insuficien venoas cronic. - Diabet zaharat tip 2; Motivele internrii : - Ulceraii masive, nsoite de edeme mari i durere la nivelul gambei stngi ; Istoricul bolii : Pacient n vrst de 61 ani, cunoscut cu ulcer de gamb de peste 15 ani, diabet zaharat tip 2 (2002), fr medicaie antidiabetic de aproximativ 2 ani. Se interneaz pentru prezena la nivelul gambei stngi a unor ulceraii masive, cu marginile neregulate, pe fundul lor cu sfaceluri purulente cu miros fetid, nsoite de edeme mari ale gambei i plantei stngi i dureri intense, tulburri trofice perilezionale. Afirmativ pacientul nu a luat de 4 luni nici un fel de medicaie vasoprotectoare i venotonic. Se interneaz n vederea investigaiilor clinice i paraclinice i a tratamentului de specialitate

Antecedente heredo-colaterale : - Nu cunoate

Antecedente personale, fiziologice i patologice: - 1982 - apendicectomie ; - 1992 - ulcer cronic gamba stng ; - 2002 - diabet zaharat, echilibrat prin diet i A.D.O. ; - 2005 - cardiopatie ischemic ; Condiii de via i munc : - Condiii corespunztoare de via ; Comportamente (fumat, alcool) : - nefumtor ; - consum ocazional alcool ; - alimentaie hipercaloric ; Medicaie adminstrat naintea internrii : - a urmat tratamentul diabetic conform prescripiei medicale ; - fr nici o medicaie vasoprotectoare i venotonic de aproximativ 4luni ; II. Examenul obiectiv- Tip constituional hipostenic Greutate= 117 kg , Talie = 177 cm , Temperatur = 36,8 C ; Starea general : influenat ; Starea de nutriie : supraponderal ; Starea de contien : pstrat ; Facies : suferind, zone depigmentate la nivelul pomeilor ; Tegumente : Ulceraii masive, nsoite de edeme mari la nivelul gambei stngi; Mucoase : normal colorate ; Fanere : unghi deformate, cu striaiuni la nivelul picioarelor ; esut conjunctiv - adipos : foarte bine reprezentat ; Sistem ganglionar : superficial, nepalpabil ; Sistem muscular : normoton, normotrof, normokinetic ; Sistem osteo-articular : integru morfofuncional ; Aparat respirator : torace uor emfizematos, murmur vezicular normal transmis bilateral, uor estompat, fr raluri. F.R. =20 respiraii /minut ; Aparat cardiovascular : arie precordial de aspect normal, oc apexian n spaiul V, IC pe LMC stng, zgomote cardiac asurzite, ritmice, greu perceptibile. AV = 62 bti /minut, TA = 130/70mmHg, fr sufluri cardiac, puls neperceptibil la artera pedioas ;

Aparat digestiv : abdomen destins de volum, elastic, moale nedureros, spontan i la palpare. Tranzit intestinal absent (constipaie) ; Ficat , ci biliare , splin : ficat palpabil la 0,5cm de rebordul costal, splin nepalpabil ; Aparat uro-genital : loje renale libere, manevra Giordano bilateral, miciuni frecvente, poliurie i nicturie, usturimi la urinare; Sistem nervos , endocrin , organe de sim : ROT prezente bilateral , fr semne de iritaie meningeal ; III. Analiza i interpretarea datelor 1. Nevoia de a respira i a avea o bun circulaie : A. Respiraia : -Poziia obinuit de confort : decubit dorsal ; -Nu prezint probleme n satisfacerea nevoii ; B. Circulaia : - Prezint insuficien venoas cronic . 2. Nevoia de a bea i a mnca : - Gust : da ; - Ajutor pentru a mnca : nu ; - Regim : da , din cauza bolii : excluderea glucidelor din alimentaie ; - Dificulti la masticaie : nu prezint ; - Dificulti la deglutiie : nu prezint . 3. Nevoia de a elimina : A. Urina : - Dificulti la eliminare : prezint polakiurie ; - Miciuni nocturne : prezint nicturie ; - Incontinen : nu prezint ; B. Scaun : - Dificulti : nu prezint ; 4. Nevoia de a se mica i a avea o bun postur : -Se deplaseaz singur , fr ajutor ; -Activitate psihic : bun . 5. Nevoia de a dormi i a se odihni : - Numrul orelor de somn : aproximativ 7 ore ; - Ajutor pentru a adormi: nu ; - Obiceiuri pentru a dormi : fr ptur ;

- Somnifere : nu sunt necesare ; 6. Nevoia de a se mbrca i dezbrca : -i satisface independent nevoia . 7. Nevoia de a menine memperature corpului n limite normale : - Acuz palpitaii la temperaturi foarte ridicate . 8. Nevoia de a fi curat , ngrijit i a proteja tegumentele i mucoasele : - Obiceiuri : baie de dou ori pe sptmn ; - Se spal singur, nu are nevoie de ajutor ; - Semne particulare : nu are ; - Tegumentele prezint ulceraii masive, nsoite de edeme mari la nivelul gambei stngi iar mucoase sunt normal colorate . 9. Nevoia de a evita pericolele : - Temperaturile crescute i creaz problem . 10. Nevoia de a comunica : - Este o persoan puin comunicativ ; 11. Nevoia de a aciona conform propriilor convingeri i valori , de a practica religia : -Practic religia : ortodox ; 12. Nevoia de a fi preocupat n vederea realizrii : -Satisfacerea nevoi se reduce la ngrijirea nepotului ; 13. Nevoia de a se recrea : -Obiceiuri : urmrete meciurile de fotbal ale echipei favorite ; 14. Nevoia de a nva cum s-i pstreze sntatea : -Urmeaz tratamentul hipertensiv si dieta aferent conform prescripiei medicale, de asemenea s-a prezentat la spital pentru tratarea ulcerului varicose.

IV.

Plan de ingrijire

Ziua 1 Problemele pacientului -stare de Obiectivele asistentei rau -supravegherea functiilor vitale -masurarea tensiunii -puls:62 batai /minut -reaspiratie:20 resp/min -TA: 130/70 mmHg -investigatii laborator de -recoltarea probelor laborator -s-a recoltat sange prin pt punctia venoasa pentru determinarea urmatoarelor examene de laborastor: hemoglobin, uree, transaminaze. VSH, glicemie, creatinina, Rezultate laborator. -VSH: mm/h; -Hb:10.4 g %; -leucocite: 9300/mm3 -EO:1%; -segmentate:78 limfocite mici; -glicemie: 239 mg%; -creatinita: 0.6 %; de Interventiile asistentei Evaluare

generala

arteriale, a pulsului, a respiratiei si notarea in foaia de abservatie

mg/dL; ASLAT: 16 U/L; ASLAT: 18 U/L; -toaleta pansarea plagii si Indepartarea sfacelelor purulente dezinfectarea plagii si -toaleta plagii cu apa oxigenata; -pe zonele infectate se aplica antibiotic unguient sau cu fase -in plagii urma si toaletei aplicarea

solutiei de betadine dispare mirosul fetid, dar infectia inca

betadine solutie;

persista;

Ziua 2 Problemele pacientului investigatii laborator Obiectivele asistentei de -recoltarea analizelor laborator de -urocultura cu antibiograma -recoltare secretii din plaga Rezultate laborator: urocultura de negativa Interventiile asistentei Evaluare

(sterile); -cultura din plaga: pseudomonas, sesibil Gentamicina, Clavulanic Ciprofloxacin; -toaleta pansarea plagii si -eliminarea riscului infectie si de extindere plagii; administrar ea tratamentul ui medicamentos -indepartarea riscului de Administrarea de antibiotic injectabil: -Gentamicina 80 mg/2x pe zi; -imbunatatirea circulatiei venoase; -tratarea plagii -Vasseldue: 1 fiola/zi; -Detralex: 2 tb/zi; -repaos in pozitia -starea generala se imbunatateste; -edemul persista; reducerea durerii in ortostatism; de -se face toaleta cu apa -infectia persista oxigenata -aplicarea de antibiotic la Acid si

a unguient pe plaga

suprainfectare;

Trendelenburg; -Tador: 3 tb/zi;

Ziua 3 Problemele pacientului consult Obiectivele asistentei la eevaluarea -s-a recoltat sange pt Rezultatele examenelor laborator: -glicemie:270 mg%; de Interventiile asistentei Evaluare

clinica de boi valorilor de nutritive si glicemiei diabet stabiliirea regimului si a conduitei terapeutice; toaleta si -

determinarea glicemiei; -se si face toaleta plagilor cu apa oxigenata

eliminarea -pe zonele infectate se aplica Infectia persista dar unguient cu antibiotic; plaga devine ma

pansarea plagii

riscului infectiei si de extindere plagii; a

curate, fara secretii.

administrarea tratamentului medicamentos;

indepartarea riscului de

Administrarea de antibiotic injectabil: -Gentamicina 80 mg/2x pe zi; -Vasseldue: 1 fiola/zi; -Detralex: 2 tb/zi; -repaos in pozitia

-stare generala buna; -regresie edeimului; -reducerea durerii in ortostatism prelungit; -nu intolerant; prezinta usoara a

suprainfectare; -tratarea insuficientei venoase; -tratarea durerii; - tratarea diabetului;

Trendelenburg; -Tador: 3 tb/zi;

Ziua 5 Probleme pacientului -toaleta pansare plagii Obiectivele asistentei si -indepartare riscului de suprainfectie; -imbunatatirea circuiatiei venoase; -administrarea tratamentului mjedicamentos -indepartare riscului de suprainfectie; -imbunatatirea circuiatiei venoase; -Administrare de antibiotic: In urma tratamentului cu Eritromicina: 2 tb x 4/zi; flebotonice si starea este mult -se face toaleta locala cu ser -apar muguri de Interventiile asistentei Evaluare

fiziologic apoi se aplica apitelizare; Curison picaturi

-Pentoxifilin retard 400mgx venotonice, 2/zi; Endoteon:2 tb/zi; -clinostatism prelungit vasculara

si imbunatatita;

contentia elastic extrema a gambei;

Cazul nr 2

1.

Culegerea datelor:

Numele i prenumele :V.I. Sex : Masculin ; Vrsta : 71 ani ; Localitatea : Sendreni (Galati) ; Ocupaia : Pensionar ; Religia : Ortodox ; Naionalitatea : Romn ; Diagnosticul la internare : Ulcer venos cronic posttrombotic, 1/3 inferioar a gambei drepte, faa intern ; Diagnosticul la 72 de ore : Ulcer venos cronic posttrombotic, 1/3 inferioar a gambei drepte, faa intern ; Motivele internrii : - Ulceraie rotund ovalar cu diametrul de aproximativ 8cm, acoperit de secreii sero-purulente, nconjurat de un placard eritematos, discret pruriginos ; Istoricul bolii : Bolnavul prezint diagnosticul de ulcer cronic posttrombotic gamba dreapt de aproximativ 20 de ani, a avut numeroase internri la Clinica de Dermato-venerologie pentru redeschiderea ulcerului, intercalate de perioade de vindecare postterapeutic. Se reinterneaz n Clinica D.V. pentru reevaluare clinic-biologic i tratament de specialitate, prezentnd n 1/3 inferioar a gambei drepte, pe faa intern, o ulceraie rotund ovalar, nconjurat de un placard eritematos, periulceros. Antecedente heredo-colaterale : - Mama insuficien venoas, diabet zaharat ; - Tatl H.T.A.; Antecedente personale fiziologice : - Bolile copilriei ; Antecedente personale patologice : - 1979: Fractur deschis gamb stng i antebraul drept; - 1989: Safenectomie; - Ulcer cronic posttrombotic de aproximativ 20 de ani, localizat la gamba dreapt ; - Epiteliom spinocelular periorbitar cauterizat; - H.T.A. (nu poate preciza exact data debutului);

Medicaie adminstrat naintea internrii : - Enap - 5mg.x2/zi; - Furosemid - 1 tablet pe zi - Detralex - 2 tablete pe zi

II. Examenul obiectiv Greutate= 80 kg , Talie = 175 cm , Temperatur = 36 C ; Starea general : bun ; Starea de nutriie : bun ; Starea de contien : pstrat ; Facies : fr modificri fenotipice ; Tegumente : normal colorate , cu excepia prezenei n 1/3 inferioar a gambei drepte, pe faa intern, a unei ulceraie rotund ovalar, nconjurat de un placard eritematos, periulceros ; Mucoase : normal colorate ; Fanere : normale ; esut conjunctiv - adipos : normal reprezentat ; Sistem ganglionar : normal ; Sistem muscular : normoton , normotroftrof , normokinetic ; Sistem osteo-articular : integru morfofuncional ; Aparat respirator : murmur vezicular normal transmis bilateral ; Aparat cardiovascular : zgomote cardiace ritmice , TA =170/80 mm/Hg (H.T.A, insuficien venoas cronic) ; Aparat digestiv : abdomen suplu , elastic , cu respiraia TI prezent ; Ficat , ci biliare , splin : ficat , splin - n limite fiziologice ; Aparat uro-genital : miciuni fiziologice ; Sistem nervos , endocrin , organe de sim : fr semne de iritaie meningian .

III. Analiza i interpretare datelor 1. Nevoia de a respira i a avea o bun circulaie : A. Respiraia : -Poziia obinuit de confort : decubit lateral dreapta ; -Nu prezint probleme n satisfacerea nevoii ;

B. Circulaia : -Prezint insuficien venoas cronic . 2. Nevoia de a bea i a mnca : - Gust : da ; -Ajutor pentru a mnca : nu ; -Regim : da , din cauza bolii : hiposodat ; -Dificulti la masticaie : nu prezint ; -Dificulti la deglutiie : nu prezint . 3. Nevoia de a elimina : A. Urina : -Dificulti la eliminare : nu prezint ; -Miciuni nocturne : n limite normale ; -Incontinen : nu prezint ;

B. Scaun : -Dificulti : nu prezint ; -Constipaie : nu ; -Diaree : nu ; -Transpiraie : n cantitate 58ormal . 4. Nevoia de a se mica i a avea o bun postur : -Se deplaseaz singur , fr ajutor ; -Activitate psihic : bun . 5. Nevoia de a dormi i a se odihni : -Numrul orelor de somn : aproximativ 8 ore ; -Ajutor : nu ; -Obiceiuri pentru a dormi : nu prezint ; -Somnifere : nu sunt necesare ; 6. Nevoia de a se mbrca i dezbrca : -i satisface independent nevoia . 7. Nevoia de a menine 58emperature corpului n limite normale : -Acuz palpitaii la temperaturi foarte ridicate . 8. Nevoia de a fi curat , ngrijit i a proteja tegumentele i mucoasele : -Obiceiuri : baie i du ; -Se spal singur, nu are nevoie de ajutor ; -Semne particulare : nu are ;

-Tegumente i mucoase normal colorate, prezint n 1/3 inferioar a gambei drepte, pe faa intern, a unei ulceraie rotund ovalar, nconjurat de un placard eritematos, periulceros 9. Nevoia de a evita pericolele : -Temperaturile crescute i creaz 59roblem . 10. Nevoia de a comunica : -Este o persoan comunicativ, i plac glumele . 11. Nevoia de a aciona conform propriilor convingeri i valori , de a practica religia : -Practic religia : ortodox ; 12. Nevoia de a fi preocupat n vederea realizrii : -Se implic n aciuni de ajutorare a btrnilor de la azil ; 13. Nevoia de a se recrea : -Obiceiuri : merge n parc pentru a se ntlni cu ali pensionari cu care poart discuii i joac ah . 14. Nevoia de a nva cum s-i pstreze sntatea : -Urmeaz tratamentul hipertensiv si dieta aferent conform prescripiei medicale, de asemenea s-a prezentat la spital pentru tratarea ulcerului varicos .

IV.

Plan de ingrijire

Ziua 1 Problemele pacientului -stare generate relative buna; Obiectivele asistentei supravegherea functiilor vitale; -masurarea tensiunii arteriale, puisului si a respiratiei si notarea lor in foaia de -pulsul: batai/minut; -respiratia:20 respiratii/minut -TA: 130/70 mmHg; 70 Interventiile asistentei Evaluare

observatii;

-investigatii de laborator

-recoltarea probelor pentru laborator

S-a recoltat sange prin punctia venoasa pentru determinarea urmatoarelor analize de laborator: -VSH; -hemoglobina; - -leucocite; -glicemie; -uree; -creatinina; -transaminaze: TGO, TGP; Ssumarul de urina;

-VSH:45mm/h; -Hb:13.4 g % -leucocite: 4300 mm3; -glicemie:98 mg %; -creatinina: 0.6mg/dL; -TGO: 18 I.; -TGP: 15 U.I -albumina,glucozaabsent -Ubg normal; -pH: 5 -sediment urinarar: -rare epiteliale; -densitate: 1025; -urocultura- sterila cellule-

-toaleta pansarea plagii

si

-aseptizarea plagii

Se efectuiaza: -toaleta plagii; -se aplica unguent cu

-toleranta antibiotic; -in urma

buna

la

aplicarii cu se reduce

antibiotic( Gentamicina);

unguentului antibiotic

riscul de infectie si de extindere a plagii.

Ziua 2 Problemele pacientului -toaleta si Obiectivele asistentei -indepartarea riscului infectie extindere plagii; administrarea tratamentului medicamentos -indepartare riscului de suprainfectie; -imbunatatirea circuiatiei venoase; -Pentoxifilin retard 400mgx 2/zi; Endoteon:2 tb/zi; -clinostatism prelungit si contentia elastic extrema a gambei; -Administrare de antibiotic: si de de a -se face toaleta plagii cu apa oxigenata; -pe zonele infectate se aplica Curison gel (Hialuronat de Zb); -infectia persista; extinderea plagii oprita; -stare generala buna; -diminuarea senzatiei "piceor greu de este Interventiile asistentei Evaluare

pansare plagii

Eritromicina: 2 tb x 4/zi;

Ziua 3 Problemele pacientului -toaleta si Obiectivele asistentei -indepartarea riscului infectie extindere plagii; administrarea tratamentului medicamentos -indepartare riscului de suprainfectie; -imbunatatirea circuiatiei venoase; -Pentoxifilin retard 400mgx 2/zi; Endoteon:2 tb/zi; -clinostatism prelungit si contentia elastic extrema a gambei; -Administrare de antibiotic: -stare generala buna; -diminuarea senzatiei de "piceor greu; si de de a -se face toaleta plagii cu apa oxigenata; -pe zonele infectate se aplica Curison gel (Hialuronat de Zb); -Plaga secretii seropurulente fara Interventiile asistentei Evaluare

pansare plagii

Eritromicina: 2 tb x 4/zi;

Ziua 4 Problemele pacientului -toaleta si Obiectivele asistentei -indepartarea riscului de -se face toaleta plagii cu apa oxigenata; -pe zonele infectate se aplica Curison gel (Hialuronat de Zb); -apar muguri de Interventiile asistentei Evaluare

pansare plagii

apitelizare;

infectie si de extindere plagii; administrarea tratamentului medicamentos -indepartare riscului de suprainfectie; imbunatatirea circuiatiei venoase; a

-Administrare

de

antibiotic:

favorabila;

evolutie

Eritromicina: 2 tb x 4/zi; -Pentoxifilin retard 400mgx 2/zi; Endoteon:2 tb/zi; -clinostatism contentia gambei; prelungit extrema si a

-imbunatatirea circulatiei venoase

elastic

Ziua 5 Problemele pacientului -toaleta si Obiectivele asistentei -indepartarea riscului infectie extindere plagii; administrarea tratamentului medicamentos -indepartare riscului de suprainfectie; -imbunatatirea circuiatiei venoase; -Administrare de antibiotic: Eritromicina: 2 tb x 4/zi; -Pentoxifilin retard 400mgx 2/zi; Endoteon:2 tb/zi; -clinostatism prelungit si contentia elastic extrema a gambei; In tratamentului flebotonice urma cu si si de de a -se face toaleta plagii cu apa oxigenata; -pe zonele infectate se aplica Curison gel . -apar muguri de Interventiile asistentei Evaluare

pansare plagii

apitelizare;

venotonice, starea vasculara este mult imbunatatita

Cazul nr.3 I. Culegerea datelor:

Numele i prenumele : M.G. ; Sex : Feminin ; Vrsta : 53 ani ; Localitatea : Bulgru (Timi) ; Ocupaia : Pensionar ; Religia : Ortodox ; Naionalitatea : Romn ; Diagnosticul la internare : Ulcer cronic , gamba stng. Dermit eczematiform minolian. Insuficien venoas cronic a membrului inferior ; Diagnosticul la 72 de ore : Ulcer cronic , gamba stng. Dermit eczematiform minolian. Insuficien venoas cronic a membrului inferior ; Motivele internrii :Ulceraie cronic aton gigant membrul inferior stng, durere local, edem perilezional ; Istoricul bolii : Pacient n vrst de 53 ani, internat n repetate rnduri n clinica D.V.pentru ulcer cronic gamb stng. Se interneaz n prezent pentru o ulceraie aton gigant, fr tendine la epitelizare, durere local, greutate n deplasare. Antecedente heredo-colaterale : - Nu cunoate ; Antecedente personale, fiziologice i patologice: - 1990 - Colecistectomie ; Condiii de via i munc : - casnic, triete n condiii corespunztoare ; Comportamente (fumat, alcool) : - nefumtoare ; - nu consum alcool; - alimentaie normal; Medicaie adminstrat naintea internrii : - Detralex ;

II.Examenul obiectiv Greutate = 80 kg , Talie = 170 cm , Temperatur = 36,5 C ; Starea general : bun ; Starea de nutriie :supraponderal ; Starea de contien : pstrat ; Facies : normal ; Tegumente : ulceraie aton gigant la nivelul gambei stngi , Mucoase : normal colorate ; Fanere : normale ; esut conjunctiv - adipos : bine reprezentat ; Sistem ganglionar : nepalpabil ; Sistem muscular : tonus normal ; Sistem osteo-articular : integru morfofuncional ; Aparat respirator : torace normal conformat. Sonorizare pulmonar n limite normale. Aparat cardiovascular : oc apexian n spaiul V i pe linia medioclavicular. Matitate cardiac n limite normale.Zgomote cardiace rotunde, bine btute ; Aparat digestiv : Abdomen cu esut adipos abundent. Tranzit intestinal prezent; Ficat , ci biliare , splin : n limite normale ; Aparat uro-genital :Miciuni spontane prezente. Loje renale libere. Manevra Giordani bilateral nrgativa; Sistem nervos , endocrin , organe de sim : ROT prezente, orientat temporospaial; III.Analiza i interpretare datelor 1. Nevoia de a respira i a avea o bun circulaie : A. Respiraia : -Poziia obinuit de confort : decubit dorsal ; -Nu prezint probleme n satisfacerea nevoii ; B. Circulaia : -Prezint insuficien venoas cronic . 2. Nevoia de a bea i a mnca : -Gust : da ; -Dezgust : nu ; -Ajutor pentru a mnca : nu ;

-Regim : nu ; -Dificulti la masticaie : nu prezint ; -Dificulti la deglutiie : nu prezint . 3. Nevoia de a elimina : A. Urina : -Dificulti la eliminare : nu prezint ; -Miciuni nocturne : nu prezint ; -Incontinen : nu prezint ; B. Scaun : -Dificulti : nu prezint ; -Constipaie : nu ; -Laxative : nu ; -Transpiraie : n cantitate normal . 4. Nevoia de a se mica i a avea o bun postur : -Se deplaseaz singur , fr ajutor ; -Activitate psihic : bun . 5. Nevoia de a dormi i a se odihni : -Numrul orelor de somn : aproximativ 6 - 7 ore ; -Ajutor : nu ; -Obiceiuri pentru a dormi : cu capul acoperit cu batic ; -Somnifere : nu sunt necesare ; 6. Nevoia de a se mbrca i dezbrca : -i satisface independent nevoia . 7. Nevoia de a menine temperatura corpului n limite normale : -Nu prezint dificulti ; 8. Nevoia de a fi curat , ngrijit i a proteja tegumentele i mucoasele : -Obiceiuri : baie ; -Se spal singur, nu are nevoie de ajutor ; -Semne particulare : nu are ; -Tegumente i mucoase normal colorate cu excepia prezenei unei ulceraii aton gigant la nivelul gambei stngi . 9. Nevoia de a evita pericolele : -Fulgerele i provoac team ; 10. Nevoia de a comunica : -Este satisfacuta

11. Nevoia de a aciona conform propriilor convingeri i valori , de a practica religia : -Practic religia : ortodox ; 12. Nevoia de a fi preocupat n vederea realizrii : -Se reduce la activitatea din gospodrie ; 13. Nevoia de a se recrea : -Obiceiuri : se uit la televizor, atunci cnd activitatea din gospodrie i permite ; 14. Nevoia de a nva cum s-i pstreze sntatea : -Tratndu-i boala cu superficialitate, a obinut un rezultat care a speriat-o, pe viitor fiind hotrt s fie mai atent n pstrarea sntii.

IV. Plan de ingrijire Ziua 1 Problemele Pacientului -stare generate relative buna; Obiectivele asistentei -supravegherea functiilor vitale; -masurarea tensiunii arteriale, puisului si a respiratiei si notarea lor in foaia de observatii; -investigatii de laborator -recoltarea probelor pentru laborator S-a recoltat sange prin punctia venoasa pentru determinarea urmatoarelor analize de laborator: -VSH; -hemoglobina; -leucocite; -transaminaze: TGO, TGP; Sumarul de urina; -leucocite: 4300 mm3; -glicemie: 98 mg % -creatinina: 0.6mg/dL; -TGO: 18 U.I.; -TGP: 15 U.I.; -pH: 5 -sediment urinar cellule epiteliale; -densitate: 1025; -urocultura- sterila -toaleta plagii -indepartarea sfacelelor purulente dezinfectia plagii -se face toaleta cu apa oxigenata; -pe zona ulceroasa se aplica un cu antibiotic -pulsul: 70 batai/minut; -respiratia:20 respiratii/minut -TA: 130/70 mmHg; -VSH:45mm/h; -Hb:13.4 g %; Interventiile asistentei Evaluare

si unguient

Cloramfenicol 5%. -Periulceros- Fugicard (corticoid)

Ziua 2 Problemele pacientului Obiectivele asistentei -se face toaleta cu apa -infectia persista; Interventiile asistentei Evaluare

-toaleta si pansarea -indepartarea plagii;

sfacelelor purulente oxigenata; si dezinfectia plagii; -pe zona ulceroasa se aplica un unguient cu antibiotic Cloramfenicol Periulceros 5%. unguient

corticoid (Fugicard); -administrarea tratamentului medicamentos; -indepartarea riscului -administrarea de suprainfectare; -ibunatatirea circulatiei venoasae; -tratarea durerii; -tratarea pruuritului; tratamentui -starea generala se

injectabil: Ceftamil 1g x imbunatateste; 2/zi; -Detralex: 2 tb/zi; Pentoxifilin: 400 mg- 1 tb/zi -Repaos in pozitia -reducerea ortostatism; -reducerea pruuritului; durerii in -edemul persista;

Trendelemburg -contentie elastica; -Ketonal (supozitoare): 2 supozitoare/zi; -Aerius: 1 tb/zi;

Ziua 3 Problemele pacientului Obiectivele asistentei Interventiile asistentei Evaluare

-toaleta si pansarea -indepartarea riscului -se face toaleta cu apa -infectia persista dar plagii; de suprainfectare; -ibunatatirea circulatiei venoasae; -tratarea durerii; -tratarea pruuritului; -administrarea tratamentului medicamentos; -indepartarea riscului -administrarea de suprainfectare; -ibunatatirea circulatiei venoasae; -tratarea durerii; -tratarea pruuritului; tratamentui -starea generala se oxigenata; plaga devine curate,

-pe zona ulceroasa se aplica fara secretii; un unguient cu heparinoiziLioton; -reducerea senzatiei de greutate a piceorului;

injectabil: Ceftamil 1g x 2/zi; imbunatateste; -Detralex: 2 tb/zi; -edemul este redus;

Pentoxifilin: 400 mg- 1 tb/zi -Repaos in pozitia -reducerea durerii in ortostatism; -reducera pruuritului;

Trendelemburg -contentie elastica; -Ketonal (supozitoare): 2 supozitoare/zi; -Aerius: 1 tb/zi;

Ziua 4 Problemele pacientului Obiectivele asistentei Interventiile asistentei Evaluare

-toaleta si pansarea -indepartarea riscului -se face toaleta cu apa -infectia persista dar plagii; infectiei si de oxigenata; plaga devine curate,

extindere a plagii;

-pe zona ulceroasa se aplica fara secretii; unguent Funcid; cu antibiotic-

-ingrijirea periulceroase

zonei -ibunatatirea circuiatiei

-aplicatii locale de unguent -senzatia de greutate a venoasae Lioton; piceorului redusa; cu mult

(tratament local);

-administrarea tratamentului medicamentos;

-indepartarea riscului -administrarea de suprainfectare; -tratarea durerii; -tratarea pruuritului; -ibunatatirea circuiatiei

tratamentui -stare

generala

mult

injectabil: Ceftamil 1g x 2/zi; ibunatatita; -Detralex: 2 tb/zi; - -edemul este redus;

Pentoxifilin: 400 mg- 1 tb/zi -durerea este redusa in -Repaos in pozitia ortostatism -contentie -pruuritus -Ketonal redus; 2 -Aerius: 1 este mai

venoasae Trendelemburg elastica; (supozitoare): supozitoare/zi; tb/zi;

(tratament local);

Ziua 5 Problemele pacientului Obiectivele asistentei Interventiile asistentei Evaluare

-toaleta si pansarea -indepartarea riscului -se face toaleta cu apa - glicemie : 130 mg % plagii; infectiei si de oxigenata; -pe zona ulceroasa se aplica unguent Funcid; -recoltare laborator de probe pt pt cu antibiotic-

extindere a plagii;

(sange)

determinarea glicemiei -ingrijirea zonei -ibunatatirea circuiatiei -aplicatii locale de unguent -senzatia de greutate a venoasae (tratament Lioton; local); piceorului se mentine dar este foarte redusa;

periulceroase;

-administrarea tratamentului medicamentos;

riscului

indepartarea -administrarea de injectabil:

tratamentui -stare generate buna; -represie marcata a

suprainfectare; - tratarea durerii; -ibunatatirea circulatiei

Ceftamil 1g x 2/zi; -Detralex: 2 tb/zi;

edemului gambier; -tendinta la epitelizare;

-Pentoxifilin: 400 mg-1 tb/zi -durere mult redusa in venoasae -Repaos in pozitia ortostatism; -pruurit diminuat pana la disparitie; 2

(tratament local); -tratarea pruuritului;

Trendelemburg -contentie elastica; -Ketonal (supozitoare):

supozitoare/zi; -Aerius: 1 tb/zi;

CAPITOLUL IV. UN NOU SISTEM DE CLASIFICARE PENTRU BOALA VENOAS CRONIC A MEMBRELOR INFERIOARE
Boala venoas cronic este o cauz important de disconfort i incapacitate i afecteaz un procent important al populaiei pe plan mondial. Tabel 1. Clasificarea ia in considerare urmatoarele criteria C A S E A P Tabel 2. Clasificarea clinica Clasa 0 Clasa 1 Clasa 2 Clasa 3 Clasa 4 Clasa 5 Clasa 6 Fara modificari vizibile sau palpabile de boala venoasa Talangiectazii sau vene reticulate Vene varicoase Edeme Modificari cutanate: pigmentare, egzeme, lipodermatoscleroza Modificari cutanate (anterioare) + ulcer vindecat Modificari cutanate (anterioare) + ulcer activ Semne clinice (grad 0-6) Pentru aspectele asimptomatice Pentru formele cu semen clinice evidente Pentru clasificare etiologica (congenitale, primare, secundare) Pentru distributia anatomica (superficial, profunde, performante, isolate sau in combinative) Pentru disfunctia fiziopatologica (reflux, obstructive, ambele)

Tabel 3. Clasificarea etiologica 1. 2. 3. Congenital (EC) Primar (EP) de cauza necunoscuta Secundar (ES) postrombotic, postraumatic, altele/

Tabel 4. Clasificare anatomica I. Vene superficial 1. 2. Talangiectazii/ Vene reticulare Savena mare Deasupra genunchiului Sub genunchi 3. 4. Safena mica Vene monosafenoase

II. Vene profunde 1. 2. Vena iliaca Vena cava inferioara Comuna Interna Externa 3. 4. 5. 6. Pelvi-gonadele, venele ligamentului larg, altele. Popliteee Tibiale Musculare-gastocnemiana, solara, altele.

III. Vene perforante 1. 2. Coapsa Gamba

Tabel 5. Clasificarea fiziopatologica Semne clinice si sintomele disfunctiei venoase pot fi rezultatul refluxului (PR), obstructiei (PO), ambele (PRO) 1. 2. 3. Reflux (PR) Obstructie (PO) Reflux + obstructive (PRO)

Tabel 6. Scor clinic 1. Durere 0 1 2 2. Edem 0 1 2 3. Claudicatie venoasa 0 1 2 4. Pigmentatie 0 1 2 5. Lipostermatoscleroza 0 1 2 6. Marimea ulcerului 0 1 2 Absent Moderata, nu necesita analgezice Severa, necesita analgezice Absent Usor/ moderat Sever Absent Usor/ moderat Sever Absent Localizata Extinsa Absent Localizata Extinsa Absent 2 cm diametru > 2 cm diametru

EDUCAIE PENTRU SNTATE - INSUFICIENA VENOAS

Recomandari pentru mbuntirea circulaiei venoase : a) Ce trebuie s facei: n timpul unei activiti statice prelungite efectuai la intervale regulate mici micri ale gambelor. Pii energic i facei mici srituri pe vrfuri, n timpul unei activiti statice prelungite. Preferai mbrcmintea ampl. Preferai nclmintea cu tocul cuprins ntre 3 - 5 cm. Corijai toate deformrile piciorului. Facei zilnic un du cu ap rece la nivelul gambelor (de jos n sus). Stai cu gambele ridicate n timpul nopii i de cte ori este posibil, mai ales n timpul sarcinii. Practicai nataia, joggingul, dansul, golful, mersul pe biciclet Prevenii constipaia. b) Ce nu trebuie s facei: Evitai imobilizarea prelungit. Evitai fotoliile foarte moi sau cu sptarele tari. Evitai activitile statice. Evitai kilogramele n plus i hainele prea strmte (jeans, osete,). Evitai inclmintea plat sau cu tocuri mai mari de 5 cm. Evitai bile calde, saunele, bile de abur i tot ceea ce nsemn cldur intens la nivelul gambelor. nvingei tentaia expunerii prelungite la soare. Evitai tenisul, gimnastica aerobic, echitaia. Atenie la celulele contraceptive. c) Urmariti cu atentie tratamentul recomandat.

BIBLIOGRAFIE

1. Dem Theodorescu - Mic atlas de anatomia omului. 2. Ortansa i Ioan Macovei - Dermato - Venerologie. 3. Virgil Feier - Dermato-venerologie. 4. Angiologia azi, No. 1. 5. www.sfatul-medicului.ro