10

PRACTICA MEDICAL
REFERATE GENERALE

Lungimea colului uterin factor predictiv n naterea prematur

The length of the cervix a predictor in preterm birth
Dr. SORIN IONESCU1, Dr. CLAUDIA MEHEDINU1, Dr. MARINA ANTONOVICI1, Dr. ALEXANDRU MATEI2
1 2

Spitalul Clinic Nicolae Malaxa, Bucureti Maternitatea Polizu, Bucureti

REZUMAT
Pentru a permite naterea vaginal, colul uterin va suferi modicri care n nal duc la dilataie. Ecograa a artat c partea inferioar a uterului ncepe s manifeste modicri cu sptmni nainte de natere. Detectarea timpurie a acestor modicri este foarte important pentru a se putea interveni nainte ca patologia s e mult prea avansat, fcnd naterea prematur inevitabil. Ecograa transvaginal ar trebui utilizat n evaluarea colului uterin n scopul prediciei naterii premature. Cea mai mic determinare a lungimii colului uterin este cea mai important pentru uz clinic. O tehnic adecvat este absolut necesar pentru rezultate precise. Cu ct se evideniaz mai devreme o scurtare a lungimii colului uterin, cu att mai mare este probabilitatea de natere prematur. Factorii ce trebuie luai n considerare cnd folosim lungimea colului uterin n predicia naterii premature sunt: numrul de fei, factorii obstetricali de risc, vrsta gestaional la momentul examinrii. Cuvinte cheie: lungimea colului uterin, predicie, natere prematur

ABSTRACT
In order to allow vaginal birth, the cervix will suer modications that will ultimately lead to dilatation. Ultrasound has shown that the lower part of the uterus begins to show changes weeks before the birth. Early detection of changes is extremely important in allowing intervention the chance to work before the pathology is too far in its pathways leading towards preterm birth. Transvaginal ultrasound should be used to evaluate the cervix for prediction of preterm birth. The shortest best cervical length is the most eective measurement for clinical use. Proper technique is compulsory for accurate results. The earlier the short cervix length is detected, the higher the likelihood of preterm birth. Factors that must be considered when using cervix length for prediction of preterm birth are: number of fetuses, obstetrical risk factors, infection, gestational age at screening. Key words: cervical length, prediction, preterm birth

Predicia este baza prevenirii Scopul asistenei medicale de orice fel este prevenirea bolii. De multe ori, primul pas n prevenirea bolii este predicia acesteia din timp. n caz de natere prematur (NP), unul dintre cele mai bune, dac nu chiar cel mai bun, test pre-

dictiv s-a dovedit a ecograa de col uterin. Colul uterin trebuie s se deschid pentru a permite naterea vaginal. Precum se tie deja de zeci de ani, procesul naterii presupune luni de zile de pregtire, iar modicrile precoce pot detectate n timp util. Cu privire la colul uterin,

Adres de coresponden: Dr. Sorin Ionescu, Spitalul Clinic Nicolae Malaxa, os. Vergului Nr. 12, Bucureti

326

PRACTICA MEDICAL VOL. VI, NR. 4(24), AN 2011

PRACTICA MEDICAL VOL. VI, NR. 4(24), AN 2011

ecograa a artat c aceast parte inferioar a uterului ncepe s manifeste modicri cu sptmni nainte de eventuala natere. Chiar pentru naterea prematur, care de multe ori a fost caracterizat n trecut ca ind ceva care se ntmpl brusc i pe neateptate, schimbrile sunt progresive i, de obicei, foarte lente. De fapt, n cazul multor femei cu risc crescut ce nasc prematur, colul uterin ncepe s se scurteze cu cteva luni nainte de nceperea travaliului prematur sau de producerea rupturii premature a membranelor. Evaluarea lungimii colului uterin Evaluarea lungimii colului uterin se poate face e prin examinarea ecograc, e prin tact vaginal. Detectarea ecograc a lungimii colului uterin poate realizat prin abordare transabdominal, translabial sau transvaginal, ecare metod avnd propriile sale avantaje i limitri. Examenul obstetrical n trecut, urmrirea femeilor suspectate de insucien cervico-istmic s-a realizat prin tacte vaginale i examinri cu valve, seriate. Modicrile evideniabile la examinare, menite s dezvluie riscul de insucien de col uterin, includ bombarea membranelor, o secreie roz sau maronie sau nmuierea apreciabil a colului uterin. Dintre aceste constatri, nmuierea colului i dezvoltarea segmentului uterin inferior sunt cel mai puternic corelate cu naterea prematur. Cu toate acestea, aceste modicri de multe ori nu sunt evidente pn cnd colul uterin nu este semnicativ scurtat, avnd n vedere c acest proces ncepe de la oriciul cervical intern. Prin urmare, absena acestor constatri zice nu pot exclude insuciena colului uterin. n plus, o examinare digital s-a dovedit c este semnicativ mai puin precis dect ecograa n evaluarea lungimii colului. n medie, estimrile manuale ale lungimii colului sunt mai scurte dect msurtorile ecograce cu aproximativ 11 mm. (1) Deschiderea n plnie a oriciului cervical intern (OCI) se poate produce, n timp ce oriciul cervical extern (OCE) poate rmne complet nchis. Multe femei multipare care nasc la termen au colul uterin deja permeabil la 2 degete spre sfritul celui de-al doilea trimestru. Ecograa transabdominal Limitele acestei tehnici sunt numeroase, printre ele numrndu-se: distana crescut de la sond la colul uterin, ceea ce duce la o calitate slab a imaginii, mai ales n cazul pacientelor obeze; vezica urinar trebuie s e umplut sucient pentru o imagine de ncredere, ceea ce duce la alungirea colului uterin i la mascarea oricrei modicri la nivelul OCI i, nu n ultimul rnd, probabilitatea ca umbrele prilor fetale s fac dicil vizualizarea colului uterin este mai mare, mai ales dup 20 de sptmni de gestaie. (2-4) Hassan (11) raporteaz o sensibilitate de doar 8% n predicia naterii premature, valoare semnicativ mai mic dect n cazul altor metode; prin urmare, aceast metod ar trebui s e evitat, recurgndu-se la utilizarea ei numai atunci cnd alte tehnici nu sunt disponibile. Ecograa translabial (transperineal) Ecograa translabial, cunoscut i sub numele de ecograe transperineal, a fost folosit iniial n Frana prin anii 80, ea dovedindu-se a ceva mai util dect abordarea transabdominal. Spre deosebire de ecograa transabdominal, aceast tehnic ofer mbuntiri semnicative prin faptul c imaginea nu este obstrucionat de pri fetale, vezica urinar nu trebuie s e umplut i traductorul este mai aproape de colul uterin, permind astfel vizualizarea n ntregime a colului uterin. Alte avantaje oferite de aceast tehnic constau n faptul c acesta nu are nevoie de un alt transductor, este neinvaziv i de aceea este bine acceptat de majoritatea femeilor. Cele mai mari neajunsuri ale ultrasonograei translabiale includ posibilitatea ca gazul din rect s mpiedice vederea OCE, precum i faptul c tehnica este mai dicil de stpnit dect alte metode ecograce. (15) Ecograa transvaginal Ecograa transvaginal a fost descris pentru prima dat la sfritul anilor 80, cam n aceeai perioad cu ecograa translabial, ca o metod alternativ pentru a studia colul uterin n sarcin. Ea a devenit standardul de aur pentru msurarea lungimii colului uterin, deoarece ofer aceleai avantaje ca ecograa translabial i, totodat, vizualizarea mbuntit a colului uterin, fr interferene datorate gazelor intestinale. (3) Tehnica adecvat pentru msurarea cu precizie a lungimii colului uterin presupune nite rigori, printre care amintim: pacienta trebuie s aib vezica urinar goal; sonda acoperit de un prezervativ trebuie introdus n fundul de sac vaginal anterior; se va obine o imagine sagital care s vizualizeze ntreg canalul cervical; se va retrage sonda pn imaginea devine neclar, apoi se va aduga presiune doar ct s se obin din nou o imagine clar (spre a evita presiunea excesiv asupra cervixului, care poate s-l alungeasc); se va mri imaginea astfel nct canalul
327

PRACTICA MEDICAL VOL. VI, NR. 4(24), AN 2011

cervical s ocupe 2/3 din ecran i s e vizibile att oriciul cervical intern, ct i cel extern; se va msura lungimea colului uterin de la OCI la OCE; se vor face mai multe msurtori n decurs de 5 minute i se va reine cea mai mic msurare realizat corespunztor. Dei ecograa transvaginal este cel mai sensibil i specic test de screening, are totui unele limitri. Dilatarea OCI poate mascat n cazul n care vezica nu este complet goal sau dac sonda exercit o presiune excesiv pe colul uterin. Pe de alt parte, contracii ale uterului pot imita aspectul de dilatare a OCI. (3,6) n astfel de cazuri canalul cervical poate lua forma literei S, iar segmentul uterin inferior (n anterior, n posterior sau ambele) este ngroat i asimetric. nainte de 14 sptmni de gestaie este deseori dicil s se fac o distincie clar ntre segmentul inferior i canalul endocervical. Acest lucru se datoreaz faptului c sacul gestaional nu a ajuns la o dimensiune sucient pentru a extinde complet partea inferioar a uterului. Prin urmare, lungimea colului uterin nu ar trebui s e evaluat ecograc nainte de 14 sptmni de gestaie. (3,4) Spre deosebire de celelalte 2 tehnici ecograce, imagistica transvaginal de col uterin este uor reproductibil, cu un nivel sczut (<10%) de varibilitate inter- i intraobservator. (4) n 95% dintre cazurile studiate, diferena de lungime a colului uterin ntre 2 msurtori efectuate de ctre acelai observator i de ctre 2 observatori a fost 3.5 i, respectiv, 4.2 mm. (13) Aplicabilitate clinic Testul de screening. Ecograa transvaginal a colului uterin este testul standard de aur pentru predicia naterii premature, deoarece ndeplinete toate cerinele pentru un test de screening bun, presupunnd totodat un cost acceptabil. Exist o reproductibilitate ridicat a acestei metode de studiu atunci cnd se respect cu strictee tehnic. (3) Ecograa transvaginal este o metod sigur i acceptabil pentru studiul colului uterin, deoarece este bine tolerat de >99% dintre femei, iar durerea este resimit, conform relatrilor, n < 2% dintre cazuri. (10) O raportare a lui Carlan i co. (8) a artat c ecograa transvaginal de col uterin nu conduce la inoculare de bacterii sau risc crescut de infecie pentru mam sau ft, comparativ cu femeile care nu fac obiectul ecograei transvaginale. Ecograa transvaginal de col uterin poate s evalueze cu exactitate insuciena de col uterin ntr-un stadiu timpuriu asimptomatic, cnd msurile preventive pot folosite pentru a
328

FIGURA 1. Imagine ecograc TV canal cervical cu lungime normal (38 mm), la 23 de sptmni de gestaie

contracara natera prematur. Modicri cervicale vizibile ecograc includ deschiderea iniial a OCI, lrgirea progresiv i scurtarea canalului endocervical de la OCI la OCE i dilatarea OCE. (3) Momentele i frecvena optim pentru msurarea lungimii colului uterin prin ecograe transvaginal Pn la 14 sptmni de gestaie, aproape toate femeile, inclusiv cele cu cel mai mare risc de natere prematur, vor avea o lungime normal a colului uterin. Lungimea colului uterin <25 mm la aceast vrst gestaional este ntlnit doar la femeile care au n antecedente un avort n trimestrul al doilea de sarcin sau conizaie larg. (5) O lungime a canalului cervical de 25-50 mm este normal la 14-24 sptmni de gestaie. (Fig. 1). n rndul gravidelor cu risc sczut, lungimea colului medie la 14-30 de sptmni de gestaie este de 35-40 mm, cu valori extreme de 25 i 50 mm. (13, 17) Dup 30 de sptmni de gestaie, n mod normal colul uterin ncepe s se scurteze progresiv, aa c o lungime < 25 mm dup aceast vrst gestaional este ziologic i nu indic o natere prematur n cazul gravidelor asimptomatice. (4) La majoritatea femeilor care vor avea o natere prematur, o lungime a colului scurtat este remarcat de obicei la aproximativ 18-22 sptmni de gestaie, prin urmare, screening-ul iniial ar trebui s e nceput la aceast vrst gestaional. (7, 13) Cu ct se evideniaz mai devreme o scurtare a colului, cu att mai mare este probabilitatea de natere prematur. La gravidele cu risc foarte mare, o lungime a colului < 25 mm are o valoare predictiv pozitiv de 70% pentru natere prematur la < 35 sptmni cnd este detectat la 14-18 sptmni, i de 40% atunci cnd este depistat la 18-22 sptmni. (1,4) Aceast observaie indic faptul c ar putea benec s se fac screening pentru gravidele cu risc ridicat mai devreme de 18 sptmni pentru a determina necesitatea de intervenie (Fig. 3).

PRACTICA MEDICAL VOL. VI, NR. 4(24), AN 2011

Beneciul examenelor ecograce transvaginale repetate i intervalul ideal pentru repetare nu au fost stabilite n mod clar n raportrile publicate. Cercetrile actuale arat c msurarea ecograc a lungimii colului uterin permite mprirea gravidelor n 3 grupe: cu risc sczut, cu risc ridicat i cu risc foarte mare pentru natere prematur. Dac un program de screening s-ar realiza n cazul gravidelor cu risc relativ sczut, o ecograe transvaginal la 18-22 de sptmni de gestaie ar probabil sucient, fr a necesar repetarea ulterior. (3) n cazul gravidelor cu risc ridicat de natere prematur, se pare c 2 lungimi normale ale colului uterin, una msurat la 14-18 s pt mni de gesta ie i a doua la 18-22 sptmni sunt de ajuns. n cele din urm, la gravidele cu risc foarte ridicat, inclusiv cele cu un precedent de pierdere de sarcin n al doilea trimestru sau natere prematur la vrsta gestaional foarte mic, cel mai bine este s se efectueze examinri transvaginale seriate la ecare 2 sptmni n intervalul 14-24 sptmni de gestaie. (3, 14) Lungimea colului uterin Dei au fost evaluai multipli parametri ca factori predictivi ai naterii premature, lungimea colului uterin continu s e indicatorul cel mai reproductibil i abil. Msurtorile precise ale lungimii colului uterin ncep de la OCI, urmnd traiectul canalului endocervical, ncheindu-se la OCE. n cazul n care canalul endocervical ia un Lungimea colului funcional este denit ca parte a canalului endocervical care rmne nchis. Aceasta este msurarea, care este de obicei folosit pentru calcule i predicii ale naterii premature (Fig. 2 i 3). Un col uterin normal, nchis, are aspectul literei T. Cnd imaginea capt aspectul literei Y, se produce o scurtare a canalului cervical cu mai puin de 25%, care nu este semnicativ clinic. (16) Urmeaz imaginea n V care reprezint o plnie care se extinde semnicativ mai aproape de OCE. n cele din urm, forma cea mai de ru augur este cea a literei U, aceast form ind cea mai predictiv pentru naterea prematur. (3) Ecograa 3D Ecograa tridimensional poate utilizat pentru a evalua lungimea canalului cervical. Lungimea real a canalului cervical este mai uor de determinat cnd sunt disponibile toate

FIGURA 3. Imagine ecograc n V a canalului cervical 17 sptmni de gestaie

FIGURA 2. Imagine n U a canalului cervical 21 sptmni de gestaie

trei planurile. Uneori dilatarea OCI este detactabil n alte planuri dect cele puse la dispoziie de ecograa bidimensional. n ciuda acestor avantaje, ecograa tridimensional nu este necesar n clinic pentru a evalua lungimea canalului cervical. (3) Alte msurtori Muli ali parametri au fost studiai n ecograa transvaginal, ca factori predictivi pentru naterea prematur. Exemplele includ limea i lungimea plniei, dilatarea canalului endocervical, poziia colului uterin (orizontal sau vertical), grosimea segmentului uterin inferior, unghiul cervical, vizibilitatea corionului la nivelul OCI i vascularizaia. Printre parametri menionai, nici unul nu s-a dovedit a mai abil sau predictiv pentru naterea prematur. (3, 12) Factori ce inueneaz predicia Msurarea lungimii colului uterin cu ajutorul ecograei transvaginale s-a dovedit a predictiv
329

aspect curbiliniu, aceasta este o constatare linititoare, deoarece un cervix curb semnic de obicei, o lungime a colului > 25 mm (Fig. 1). O constatare ngrijortoare ar un canal endocervical scurt i drept. Imaginea n plnie a cervixului Imaginea n plnie de col uterin este denit ca deschiderea oricului intern pe imaginile obinute ecograc. La aproximativ 10% dintre gravidele cu risc sczut de natere prematur (5) i 25-33% dintre cele cu risc ridicat (4, 15) OCI este deschis n al doilea trimestru (Fig. 2 i 3). Partea deschis a colului uterin este lungimea plniei i diametrul intern este limea plniei.

PRACTICA MEDICAL VOL. VI, NR. 4(24), AN 2011

n toate populaiile studiate. Una dintre cele mai importante caracteristici ale acestui test de screening pentru naterea prematur este sensibilitatea sa. Aceast capacitate de predicie este foarte dependent de mai muli factori printre care enumerm: numrul de fei, factori de risc obstetricali, lungimea colului uterin, vrsta gestaional la msurarea lungimii colului uterin, prezena contraciilor sau prezena unei infecii. Cauze ale lungimii scurte a colului uterin Este neclar exact ce anume determin naterea prematur i, astfel, nu se tie exact ce cauzeaz scurtarea lungimii colului uterin n trimestrul al doilea. Aa cum am vzut, contraciile pot scurta lungimea colului uterin. Opusul este, probabil, de asemenea, adevrat, astfel c un col uterin scurt poate n cele din urm asociat cu contracii. Lungimea scurt a colului uterin este asociat uneori cu infecia intrauterin. Nu este clar, nc, dac bacteriile slbesc i scurteaz colul uterin sau dac reducerea de col uterin este cea care permite orei vaginale s invadeze i s infecteze uterul iniial steril. n cazul sarcinilor gemelare, colul uterin se scurteaz doar la sfrit, chiar nainte de apariia semnelor clinice, i nu din cauza unui col uterin anormal, dar din cauza presiunii excesive dat de extinderea rapid a uterului. Concluzii Msurarea lungimii colului uterin cu ajutorul ecograei transvaginale n trimestrul al doilea este una dintre metodele cele mai eciente de screening pentru predicia naterii premature. Pentru o predicie adecvat, trebuie urmat tehnica corect a msurrii lungimii colului uterin prin intermediul ecograei transvaginale, respectndu-se precauii speciale. Msurarea lungimii colului uterin are valoarea cea mai predictiv n cazul constatrilor realizate prin ecograe transvaginal. Predicia naterii premature variaz foarte mult n funcie de mai muli factori, n special populaia studiat. (5, 15, 18) Sensibilitatea este mare n cazul sarcinilor monofetale asimptomatice cu factori de risc pentru naterea prematur (natere prematur n antecedente, conizaie larg, anomalii Mulleriene) i n cazul sarcinilor monofetale simptomatice cu travaliu prematur. n toate populaiile, cu ct este mai scurt lungimea colului uterin i cu ct este mai devreme evideniabil n timpul sarcinii, cu att mai mare este incidena naterii premature. (9)

BIBLIOGRAFIE
1. Berghella V., Iams J.D., Newman R.B., et al Frequency of uterine contractions n asymptomatic pregnant women with or without a short cervix on transvaginal ultrasound. Am J ObstetGynecol 191:1253-1256, 2004 2. Berghella V., Owen J., MacPherson C., et al Natural history of cervical funneling n women at high risk for spontaneous preterm birth. ObstetGynecol 109:863-869, 2007 3. Berghella V., Bega G. Ultrasound evaluation of the cervix, n Callen PW (ed): Ultrasonography n Obstetrics and Gynecology (ed 5). Philadelphia, PA, Saunders Elsevier, 2008, pp. 698-720 4. Berghella V., Tolosa J.E., Kuhlman K.A., et al Cervical ultrasonography compared to manual examination as a predictor of preterm delivery. Am J ObstetGynecol 177:723-730, 1997 5. Berghella V., Talucci M., Desai A. Does transvaginalsonographic measurement of cervical length before 14 weeks predict preterm delivery n high-risk pregnancies? Ultrasound ObstetGynecol 21:140-144, 2003 6. Berghella V., Pereira L., Gariepy A., et al Prior cone biopsy: prediction of preterm birth by cervical ultrasound. Am J ObstetGynecol 191:1393-1397, 2004 7. Bujold E., Pasquier J.C., Simoneau J., et al Intra-amniotic sludge, short cervix, and risk of preterm delivery. J ObstetGynaecol Can 28:198- 202, 2006 8. Carlan S.J., Richmond L.B., OBrien W.F. Randomized trail of endovaginal ultrasound n preterm rupture of membranes. ObstetGynecol 89:458-461, 1997 9. Goldenberg R.L., Iams J., Miodovnik M., et al. The preterm prediction study: risk factors n twin gestation. Am J ObstetGynecol 175:1047-1053, 2006 10. Guzman E.R., Walters C., OReillyGreen C., et al Use of cervical ultrasonography n prediction of spontaneous preterm birth n triplet gestations. Am J Obstet Gynecol 183:1108-1113, 2000 11. Hassan S.S., Romero R., Berry S., et al Patients with ultrasonographic cervical length <15 mm have a 50% risk of early spontaneous preterm delivery. Am J ObstetGynecol 182:1458-1467, 2000 12. Iams J.D., Goldenberg R.L., Mercer B.M., et al The preterm prediction study: can low-risk women destined for spontaneous preterm be identied? Am J ObstetGynecol 184:652-655, 2001 13. Kagan K., To M., Tsoi E., et al Preterm birth: the value of sonographic measurement of cervical length. Br J ObstetGynaecol 113:52-56, 2006 (suppl 3) 14. Lewis D., Pelham J., Sawhney H., et al Uterine contractions in asymptomatic pregnant women with a short cervix on ultrasound. J Matern Fetal Neonatal Med 18:325-328, 2005 15. Owen J., Neely C., Northern A Transperineal versus endovaginal trasonographic examination of the cervix n the midtrimester: a blinded comparison. Am J ObstetGynecol 181:780-783, 1999 16. Rust O.A., Atlas R.O., Kimmel S., et al Does the presence of a funnel increase the risk of adverse perinatal outcome n a patient with a short cervix? Am J ObstetGynecol 192:1060-1066, 2005 17. Venditelli F., Mamelle N., Munoz F., et al Transvaginal ultrasonography of the uterine cervix n hospitalized women with PTL. Internat J ObstetGynaecol 72:117-125, 2001 18. Zilianti M., Azuage A., Calderon F., et al Transperineal sonography n second trimester to term pregnancy and early labor. J Ultrasound Med 10:481-485, 1991

330