IMPLANTOLOGIE

5
STUDIU ASUPRA EFICIENEI UNOR ANTIBIOTICE N TERAPIA PERIIMPLANTITELOR
Study on the antibiotic effectiveness in periimplants therapy
Prep. Univ. Dr. Drago-Ioan Virvescu, Prof. Dr. Norina Consuela Forna Facultatea de Medicin Dentar, Universitatea de Medicin i Farmacie ,,Gr. T. Popa, Iai

REZUMAT
Administrarea antibioticelor n cadrul terapiei periimplantitelor reprezint o metod adjuvant, care se asociaz intreveniilor chirurgicale de chiuretaj n cmp nchis sau deschis a esutului afectat i, eventual, metodelor de comblaj al defectelor osoase aprute. Este cert faptul c administrarea exclusiv de antibiotice fr ndeprtarea pungilor periimplantare i asigurarea condiiilor optime de igien ulterioare nu conduce la succes. n cadrul acestui studiu ne-am propus analiza eficienei administrrii a dou scheme de terapie antibiotic: schema A: Doxiciclin 200 mg n prima zi i apoi 100 mg/zi timp de 7 zile i schema B: metronidazol 500 mg asociat cu amoxicilin 500 mg la 8 ore timp de 10 zile. n stabilirea indicaiilor de administrare a terapiei antibiotice am utilizat algoritmul CIST (Cumulative Interceptive Supportive Therapy) propus de Mombelli i Lang (1998), care indic acest tip de terapie n cazurile de periimplantit cu pungi mai profunde de 5 mm, dar cu resorbie osoas moderat care s nu necesite intervenii chirurgicale ulterioare de corectare a defectului osos. Terapia antibiotic s-a asociat cu tratament mecanic i antiseptic. Am structurat 2 loturi de studiu: lotul 1, alctuit din 20 de pacieni, cruia i-am administrat antibioticul din schema terapeutic A i lotul de studiu 2 alctuit din 15 pacieni crora li s-a administrat schema terapeutic B. Ambele loturi au fost investigate att clinic, ct i paraclinic (radiologic i microbiologic) nainte de nceperea tratamentului. Parametrii analizai au fost: profunzimea pungilor periimplan- tare, indicele de sngerare la sondare, prezena/absena supuraiei, mobilitatea implantar i profunzimea defectului osos determinat pe radiografie. n urma studiului am observat c administrarea de metronidazol asociat cu amoxicilin conduce la o ameliorare mai important a simptomatologiei comparativ cu administrarea de doxicilin. Cuvinte cheie: periimplantit, antibioterapie

ABSTRACT
Antibiotics administration in peryimplantitis therapy represents an adjuvant method, which is associated with surgical interventions of curettage in open or closed field for affected tissue, but also with comblage of possibly bone defects. It is sure that exclusive administration of antibiotics without removing peryimplantar bags and ensuring the optimum hygiene conditions does not lead to further success. In this study we aimed to analyze the opperational efficiency of two antibiotic therapy schemes scheme A: Doxiciclina 200 mg in the first day and then 100 mg/day for 7 days; scheme B: Metronidazol 500 mg associated with amoxicillin 500 mg, every 8 hours, for 10 days. In determining the indications for antibiotic therapy management we used CIST algorithm (Cumulative Interceptive Supportive Therapy), proposed by Mombelli and Lang (1998), indicating this type of therapy in cases of pery-implantitis, with bags deeper than 5 mm, but with moderate bone resorptions, that not require further surgery to correct the bone defect. Antibiotic therapy was associated with mechanical and antiseptic treatment. We structured two study groups: group 1 consists of 20 patients to whom we administered the antibiotic regimen A and group 2 consists of 15 study patients who received therapeutical scheme B. Both groups were investigated both clinical and paraclinical (radiological and microbiologic) before treatment. The parameters analyzed were: depth of pery-implantar bags, index of probing bleeding, presence/absence of suppurations, implantar mobility and the depth of bone defect determined by radiography. At the end of the study, we observed that administration of metronidazole associated with amoxicillin leads to an improvement in symptoms

compared

with doxycycline administration. Key words: pery-implantitis, antibiotherapy

Adres de coresponden: Prep. Univ. Dr. Drago-Ioan Virvescu, Universitatea de Medicin i Farmacie Gr. T. Popa, Str. Universitii Nr. 16, Iai

REVISTA ROMN
239

DE

STOMATOLOGIE VOLUMUL LVII, NR. 4, AN 2011

240

LVII, NR. 4, AN 2011

REVISTA ROMN

DE

STOMATOLOGIE VOLUMUL

INTRODUCERE
Periimplantita a fost definit ca i entitate nosologic n 1994, n cadrul primului Workshop European de Parodontologie, de ctre Albrektsson i Isidor. S-a statuat astfel c aceast afeciune este un proces inflamator care afecteaz att esuturile dure, ct i esuturile moi la nivelul crora este integrat un implant funcional i se caracterizeaz prin apariia pungilor periimplantare i a resorbiei osoase sub form de crater. Trebuie precizat nc de la nceput faptul c periimplantita nu poate fi confundat/substituit cu eecul implantar, deoarece este o afeciune care poate fi rezolvat prin tratament n cele mai multe dintre cazuri, far a implica ndeprtarea implantului (Mombelli, 2002). Literatura propune mai multe moduri de abordare a terapiei acestei afeciuni, administrarea antibioticelor fiind, de fapt, o terapie adjuvant, asociat interveniilor chirurgicale de chiuretaj n cmp nchis sau deschis a esutului afectat i, eventual, metodelor de comblaj a defectelor osoase aprute. Este cert faptul c administrarea exclusiv de antibiotice fr ndeprtarea pungilor periimplantare i asigurarea condiiilor optime de igien ulterioare nu conduce la succes (Lang et al, 2000).

SCOPUL STUDIULUI
n cadrul acestui studiu ne-am propus analiza eficienei administrrii a dou scheme de terapie antibiotic: schema A: Doxiciclin 200 mg n prima zi i apoi 100 mg/zi timp de 7 zile i schema B: Metronidazol 500 mg asociat cu Amoxicilin 500 mg la 8 ore timp de 10 zile.

MATERIAL I METOD
Am structurat 2 loturi de studiu: lotul A alctuit din 20 de pacieni crora li s-a administrat antibioticul din schema terapeutic A i lotul de studiu B alctuit din 15 pacieni crora li s-a administrat schema terapeutic B. Pacienii inclui n ambele loturi au fost edentai parial, iar dinii restani nu prezentau afectare parodontal. Ambele loturi au fost investigate att clinic, ct i paraclinic (radiologic i microbiologic), att nainte de nceperea tratamentului, ct i imediat dup i la 6 luni de la finalizarea terapiei antibiotice. Din punct de vedere clinic am evaluat: A: Indicele de plac (Silness & Loe): Lipsa plcii bacteriene Existena unui film de plac bacterian la nivelul suprafeelor dentare cu dispunere

supragingival. Vizibil doar cu ajutorul revelatorilor de plac. Existena unui depozit moderat de plac bacterian att supra, ct i subgingival, vizibil cu ochiul liber. Existena unui depozit de plac abundent, dispus supra/subgingival, precum i la nivelul suprafeelor dentare, vizibil cu ochiul liber. B: indicele de sngerare la sondaj (BOP) 0 Lipsa sngerrii 1 Sngerare punctiform 2 Sngerare liniar Sngerare profud C: prezena/absena modificrilor de culoare, ca i semne clinice ale existenei procesului inflamator D: prezena exudatului purulent la nivelul pungilor periimplantare E: profunzimea pungilor periimplantare decelat clinic cu ajutorul sondelor parodontale, aplicnd o for moderat (0,25N) (Lang & Colab). Msurtorile au avut ca punct de referin umrul implantar. Toate determinrile clinice au fost precedate de calibrarea evaluatorilor pentru a se obine astfel rezultate reproductibile succesive i relevante din punct de vedere tiinific. Determinrile paraclinice au avut n vedere, pe de o parte, determinarea defectului osos pe radiografii retrodentoalveolare, iar pe de alt parte investigarea evoluiei florei bacteriene periimplantare prin ana- liza variaiei numrului de uniti formatoare de colonii la urmtoarele microroraganisme incrimi- nate n apariia periimplantitelor: Porphyromonas gingivalis, Actinobacyllus actinomycetemcomitans, Prevotella intermedia (Mombelli&Lang, 2000; Mombelli, 2011), ca i marker al eficienei terapiei antibiotice adresate acesteia. Radiografiile retrodentoalveolare au fot nregistrate prin tehnica clasic, utiliznd supori calibrai pentru filmul radiologic i dispozitive de centrare a conului de radiaii. S-a obiectivat astfel pierderea osoas, msurndu-se profunzimea pungii osase periimplantare, avnd drept punct de referin umrul implantului. n realizarea determinrilor microbiologice s-au luat n studiu site-urile unde numrul unitilor formatoare de colonii era l06 /ml i 20% bacterii gram negative anaerobe. Valorile au fost exprimate procentual pe lotul de studiu. Tehnica de lucru pentru cercetrile privind flora microbian periimplantar: ndeprtarea detritusurilor alimentare de la nivelul situsurilor de prelevare prin irigaii cu ser fiziologic

 Izolarea situsului de saliv Inserarea de benzilor absorbtive n sulcusul gingival 10 sec. Benzile transportate n tuburi cu 2 ml mediu de transport semisolid VGMA III prelucrare n 48 de ore Diluare n mediu bulion Wilkins (1/10-1/106 i centrifugare 60 sec.) Numr de uniti formatoare de colonii CFU diluii i cretere pe mediu geloz neselectiv n cutii Petri Cultivare n anaerobioz 10% CO2 Incubare 9 zile Distribuirea pacienilor n cadrul celor dou loturi de studiu s-a realizat n urma antibiogramelor, pentru ca rezultatele s nu fie perturbate de slaba reactivitate a microorganismelor la antibioticele administrate. n acelai timp am utilizat, pentru structurarea loturilor de studiu, algoritmul CIST (Cumulative Interceptive Supportive Therapy) propus de Mombelli i Lang (1998), care indic acest tip de terapie n cazurile de periimplantit cu pungi mai profunde de 5 mm, dar cu resorbie osoas moderat, care s nu necesite intervenii chirurgicale ulterioare de corectare a defectului osos.
TABLE 1. Cumulative Interceptive Supportive Therapy (CIST) (Table from Mrormbelli & Lang 1996)
Clinical parameters Maintena nce PH BO Supp PD RX classi P mm defe ufict rao 0 + <4 I + + <4 II + + + 4-5 + III + + + >5 + + IV + + + >5 + + ++ + V + + + >5 + + CIS T (A) A A+ BB + C A+ A+B+C +DE

Cu 10 zile anterior demarrii terapiei cu antibiotice s-a realizat igienizarea cavitii orale prin periaj i detartraj, cu instrumentar adecvat, urmat de chiuretaj n cmp nchis i irigaii cu soluie de clorhexidin 0,2% (Corsodyl).

REZULTATE I DISCUII
Administrarea antibioticelor pe cale sistemic este o metod de susinere i ameliorare a rezultatelor obinute prin urma terapiei mecanice, de ndeprtare a detritusurilor i a esuturilor necrozate de la nivelul pungilor periimpalntare prin chiuretaj n cmp nchis sau deschis, urmat de irigare cu antiseptice locale (clorhexidin 0,2%). Am ales n acest scop testarea a dou grupe de antibiotice, cu efect asupra bacteriilor gram negative anaerobe care sunt implicate n mod primordial n apariia periimplantitelor (Mombelli), dup cum urmeaz: LOTUL A Doxiciclin un antibiotic care aparine generaiei a doua de tetracicline, activ i fa de unele tulpini bacteriene rezistente la tetracicline clasice. Spectrul antimicrobian este asemntor cu al tetraciclinei, dar este mai activ dect tetraciclina fa de bacilii gram negativi aerobi. n acelai timp, dezvoltarea rezistenei bacteriene este comparativ puin important. Antibioticul s-a administrat n priz unic de 200 mg n prima zi, urmat de cte o priz unic de 100 mg, timp de 7 zile. LOTUL B Metronidazol asociat cu amoxicilin. Metronidazolul este un derivat de imidazol cu efect antibacterian, avnd indicaii n infeciile medico-chirurgicale cu germeni anaerobi sensibili; Amoxicilina face parte din grupul penicilinelor de semisintez cu spectru larg, inhib mai multe specii microbiene dect penicilina G natural. Influeneaz toi germenii sensibili la penicilina G (coci i bacili gram pozitivi, coci gram negativi, spirochete), cu aciune n general mai slab dect aceasta. Are efect asupra unor bacili gram negativi. Spectrul de activitate este asemntor ampicilinei, dar efectul bactericid este mai intens. Aceast combinaie s-a administrat dup urmtoarea schem: Metronidazol 500 mg, asociat cu Amoxicilin 500 mg la 8 ore, timp de 10 zile. Toi pacienii au fost testai n prealabil din punctul de vedere al reaciilor alergice la medicaia sistemic administrat. Determinrile clinice iniiale au relevat urmtoarele:

CIST modalities A. Mechanical cleansing using rubber cups and polishing paste, acrylic scalers for chipping off calculus. Instructions for more effective oral hygiene practices. B. Antiseptic therapy. Rinses with 0,1% to 0,2% clorhexidine digluconate for 30 seconds using approximately 10 ml, for 3 to 4 weeks, supplemented by irigating locally with chlorhexidine (preferably 0.2% to 0.5%) using a Luer or local clorhexidine gel application. C. Antibiotic theraphy 1. Systemic omidayole (2x500 mg/day or metronidayole (3x250 mg/day for 10 days or combination of metronidazole (500 mg/ day) plus amoxicilin (375 mg/day) for 10 days 2. Local: application of antibotics using controlled release devices for 10 days (25% tetracycline fibers) D. Surgical approach 1. Regenerative surgery using abundant saline rinses ar the defect, barrier membranesc, close flap adaptation and careful post-surgical monitoring for several months. Plaque control is to be asured by applying chlorhexidine gels 2. Respective surgery. Apical repositioning of the flap following osteoplasty around the defect E. Explantation using specially designed instruments

LOTUL A Indice clinicobiologic Indicele de plac Indice de sngerare la sondaj Valo Semnul clinic r med 2 Profunzimea pungilor periimplantare 2 Prezena/absena modificrilor de culoare Prezena exudatului purulent la nivelul pungilor perimplantare Valo Semnul clinic r med 2 Profunzimea pungilor periimplantare 3 Prezena/absena modificrilor de culoare Prezena exudatului purulent la nivelul pungilor perimpalntare Inde x medi 6,2 mm + + + +

Se observ astfel c, imediat dup finalizarea terapiei antibiotice, profunzimea pungilor periimpalntare diminueaz cu o medie de 2 mm, iar exudatul purulent i modificrile de culoare dispar. n acelai timp se observ c indicele de sngerare la sondaj se amelioreaz considerabil, devenind 0 n marea majoritate a cazurilor (1 caz cu indice de sngerare 1).
LOTUL B Indice clinicobiologic Indicele de plac Indice de sngerare la sondaj Valo Semnul clinic r med 0 Profunzimea pungilor periimplantare 0 Prezena/absena modificrilor de culoare Prezena exudatului purulent la nivelul pungilor perimpalntare Inde x medi 4.5 mm -

LOTUL B Indice clinicobiologic Indicele de plac Indice de sngerare la sondaj Inde x medi 6.8 mm + + + +

Din punctul de vedere al msurtorilor radiologice, situaia iniial n cazul celor dou loturi de studiu era urmtoarea:
Nr. crt. LOTUL A LOTUL B Profunzimea defectului osos 3,1 mm 3,3 mm Deviaie standard 0,45 mm 0,38 mm

Msurtoarea numrului unitilor formatoare de colonii, n situaia iniial exprimat procentual la nivelul celor dou loturi de studiu, era urmtoarea:
Denumirea microorganismului LOTUL LOTUL analizat A 71% B 73% Porphyromonas gingivalis Actinobacyllus 51% 45% actinomycetemcomitans Prevotella intermedia 13% 18% 49% 47% Fusobacterium

n cazul administrrii antibioticelor din schema terapeutic B, se observ de asemenea, c imediat posttratement, att indicii clinico-biologici studiai, ct i parametrii clinici sufer o mbuntire considerabil, astfel c pungile periimplantare se diminueaz n medie cu 2,3 mm, exudatul purulent dispare ca i modificrile de culoare. Indicele de sngerare la sondaj devine i el 0 n majoritatea cazurilor. Din punct de vedere radiologic nu s-au constatat ameliorri semnificative din punct de vedere clinic n cadrul nici unuia dintre cele dou loturi de studiu.
Nr. crt. LOTUL A LOTUL B Profunzimea defectului osos 3,0 mm 3,25 mm Deviaie standard 0,25 mm 0,16 mm

Repetarea evalurilor clinice i paraclinice s-a realizat ulterior la finalizarea terapiei antibiotice, precum i la 6 luni de finalizarea acesteia. Astfel, s-a constatat c n urma finalizrii administrrii de doxiciclin n cadrul lotului A, parametrii clinici i indicii clinico-biologici evaluai sau ameliorat, dup cum reiese din tabelul de mai jos:
LOTUL A Indice clinicobiologic Indicele de plac Indice de sn- gerare la sondaj Valo Semnul clinic ri med 0 Profunzimea pungilor periimplantare 0 Prezena/absena modificrilor de culoare Prezena exudatului purulent la nivelul pungilor Index mediu 4,2 mm -

Msurtorile microbiologice au relevat urmtoarele:

Denumirea micrororganismului analizat Porphyromonas gingivalis Actinobacyllus actinomycetemcomitans Prevotella intermedia Fusobacterium LOTUL LOTUL A 25% B 24% 19% 14% 10% 7% 17% 17%

Se constat astfel c, n cazul lotului B, are loc o scdere mult mai important a numrului de uniti formatoare de colonii din principalele specii bacteriene incriminate n apariia periimplantitelor, deci amestecul de antibiotice este mai eficient. Punem acest lucru pe seama faptului c aceast combinaie medicamentoas acoper un spectru mult mai larg de bacterii gram negative anaerobe, iar rata de absorbie local a acestora este mai mare.

La ase luni de la terminarea terapiei mecanochimice asociat cu terapia medicamentoas s-a constat c rezultatele din punctul de vedere al parametrilor clinici i indicilor clinico-biologici n cadrul lotului A se modific n sensul creterii indicelui de sngerare la sondaj de la 0 la 1, la 25% dintre pacienii (5 cazuri) la care s-au nregistrat i mo- dificri ale culorii (+) i reapariia exudatului purulent la sondaj n 5% dintre cazuri (1 caz). La pacienii din lotul B s-au constatat aceleai modificri la 6,6% dintre cazuri (1 caz), cu excepia reapariiei exudatului purulent, care nu s-a nregistrat la nici unul dintre cazuri. Din punctul de vedere al determinrilor radiologice s-au observat urmtoarele:
Nr. crt. Profunzimea defectului osos LOTUL A 2,0 mm LOTUL B 1,25 mm Deviaie standard 0,28 mm 0,15 mm

Se poate observa astfel c n cadrul lotului B valorile determinate anterior cu 6 luni se menin relativ constatante. n acelai timp se observ c n cazul lotului A se nregistreaz o uoar cretere a numrului de uniti formatoare de colonii.

CONCLUZII
n limitele acestui studiu putem afirma c asocierea metronidazol 500 mg cu amoxicilin 500 mg administrate la 8 ore timp de 10 zile este mai eficient n tratamentul antibiotic al periimplantitelor. Punem acest lucru pe seama spectrului mai larg de microorganisme acoperit, eficienei metornidazolului asupra bacteriilor gram negative precum i ratei crescute a acestora de absorbie local. S-a putut observa astfel la pacienii din lotul B o ameliorare mai important a parametrilor clinici i paraclinci i a indicilor clinico biologici evaluai precum i conservarea mai bun a rezultatelor obinute n timp, la 6 luni de la finalizarea terapiei.

Se poate observa astfel n ambele cazuri o ameliorare a profunzimii defectului osos, mai importanat n cazul lotului B. Din punct de vedere microbiologic am constatat urmtoarele:
Denumirea micrororganismului analizat Porphyromonas gingivalis Actinobacyllus actinomycetemcomitans Prevotella intermedia Fusobacterium LOTUL LOTUL A 27% B 24% 20% 15% 10% 7% 18% 17%

BIBLIOGRAFIE
1. A. Mombelli Microbiology and antimicrobial therapy of peri-implantitis, Periodontology 2000, Vol. 28, 2002, 177-189 2. 3rd European Consensus Conference (EuCC) Cologne 2008 on Peri-implantitis : Prevention Diagnosis Therapy, 2 February 2008 3. A. Mombelli, N.P. Lang The diagnosis and treatment of peri-implantitis, Periodontology 2000, Val. 17, 1998, 63-76 4. Lang N.P., Wilson T.G., Corbet E.F. Biological complications with dental implants: their prevention, diagnosis and treatment, Clin Oral Impl Res 2000: 11 (Suppl.): 146-155. 5. Quirynen M., De Soete M., van Steenberghe D. Infectious risks for oral implants: a review of the literature Clin. Oral Impl. Res. 13, 2002; 1-19 6. L.J. A. Heitz-Mayfield, N.P. Lang Comparative biology of chronic and aggressive periodontitis vs. peri-implantitis, Periodontology 2000, Vol. 53, 2010, 167-181 7. Renvert S., Roos-Jansaker A.M., Claffey N. Non-surgical treatment of peri-implant mucositis and peri-implantitis: a literature review. J Clin Periodontol 2008; 35 (Suppl. 8): 305-315.