Vineri

11.01.2002

Anemii
Definiie: stare patologic datorat scderii semnificative a masei globinice totale sau hemoglobinei cu peste dou deviaii sub valoarea normal pentru vrsta i sexul respectiv i se poate asocia cu scderea hematocritului i a numrului de eritrocite. Concentraia de hemoglobin este criteriul esenial de diagnostic, dar exist i un incovenient: interpretarea Hb trebuie s se fac n funcie de condiiile de hidratare ale subiectului.

Clasificare:
1. Criteriu morfologic:
a) macrocitare: megaloblastice (deficit de B12) nemegaloblastice (afeciuni hepatice i hipotiroidii). b) normocitare: hemolitice; posthemoragice; aplastice. c) microcitare: feriprive; talasemie; piridoxin responsabile.

2. Criteriu funcional:
a) aregenerative: stimulare medular insuficient (afeciuni renale cronice, endocrinopatii, infecii cronice) rspuns medular insuficient (anemii aplastice, anemii mieloftizice) b) regenerative: eritropez eficient (anemii hemolitice, posthemoragice acute) eritropoez ineficient (sindrom talasemic, deficit B12).

3. Criteriu patogenic:
I. prin scderea produciei eritrocitare tulburarea proliferrii i diferenierii celulelor stem: multipotente (anemia aplastic), unipotente (IRC, endocrinopatii). tulburarea proliferrii i maturrii celulelor difereniate: anomalii sintez ADN (deficit B12, tulburri metabolism purin pirimidin), anomalii sintez Hb (deficit sintez hem porfirinimii, deficit sintez globin, talasemii). II. prin creterea distruciei eritrocitare sau pierderi excesive anemii hiperhemolitice intrinseci: de membran (sferocitoz, acantociz, stomatocitoz), de enzime eritrocitare (G6PD, PK, triozofosfatizomeraza), hemoglobinopatii (drepanocitoz, hemoglobinoz C), hemoglobinurie paroxistic nocturn. anemii hipehemolitice extrinseci: imunologice (autoimune, drog induse), agresiune mecanic (boli cardiace, anemie hemolitic microangiopatic), agresiune toxic (bacterian, chimic), agresiune parazitar (palludism, bartonelloz), sechestrare splenic (hipersplenism). anemii posthemoragice.

Vineri

11.01.2002

III. prin mecanism necunoscu sau multiplu anemia sideroblastic; anemia diseritropoetic congenital; anemia din bolile cronice inflamatorii; anemii nutriionale; anemii mieloftizice.

Anemia feripriv
Este exprimat hematologic printr-o anemie hipocrom i/sau microcitar.

Etiopatogenie:
Necesarul de Fe la copil este 0,5 1 mg/kg corp/zi, fiind asigurat prin aport exogen, cu excepia perioadei de sugar (primele 4-5 luni, cnd este folosit Fe din reyerva prenatal. Eficiena de absorbie fiind de 10%, aportul alimentar tebuie s fie de 8-10 mg/kg corp/zi, excepia constituind-o laptele uman, care conine 1,5 mg/l i din care este absorbit 50%. Capitalul total de Fe este 250-300 mg, din care: 175 mg Fe heminic, 50 mg Fe n rezerve, 15 mg Fe tisular, 0,5-0,7 Fe plasmatic. Cea mai mare parte a acestui Fe este de provenien matern transportat transplacentar. Cantitatea de Fe astfel transmis este 0,5 mg/zi n primul trimestru de sarcin i ajunge la 4 mg/zi n ultimele 2 luni; deci, prematurii vor avea un capital deficitar de Fe. O parte din Fe provine din tromboliza neonatal, iar ligatura cordonului ombilical aduce un plus de 40-60 mg. La n.n. la termen, acest capital se epuizeaz la 4-6 luni la cei alimentai natural, mai repede la cei alimentai artificial cu lapte de vac, datorit absorbiei deficitare a Fe i la 2-3 luni la prematur. Dup aceast vrst apare necesitatea suplimentrii alimentare la aceast categorie altfel apare anemia fiziologic a sugarului, care necesit tratament. Deci principalele mecanisme ale anemiei feriprive sunt: insuficiena rezervei prenatale (gemeni, hemoragii neonatale, transfuzii feto materne, ligaturare precoce a cordonului ombilical). aport exogen insuficient de Fe malabsorbie intestinal de Fe pierderi crescute de Fe la un necesar crescut (periode de cretere accelerate) Grupele de risc pentru AF sunt: prematuri dismaturi gemeni malnutrii copii instituionalizai encefalopatii adolescente cu menstre abundente copii n period de cretere accelerat. Etiologia AF: rezerve insuficiente de Fe aport deficitar de Fe deficit de absorbie tulburri de transport: hipotransferinemii congenitale sau dobndite (SN), disproteinemii

Vineri

11.01.2002

pierderi prin sngerri repetate (hernia diafragmatic, parazitoze, boal ulceroas, ulcerul diverticulului Meckel, epistaxis recidivant, menstre abundente, administraie de medicamente cum ar fi AINS, AIS, chelatori de Fe necesar crescut de Fe stri inflamatorii cronice, colagenoze, neoplazii, hemosideroze pseudocarena de Fe (exist Fe dar nu particip la eritropoez) Modificrile care apar n AF sunt n ordine: mobilizarea Fe din depozite scderea feritinei sericescderea Fe circulanttulburri n sinteza de Hbhipocromia, carena sever de Fe avnd rsunet medular cu scderea numrului de hematii.

Tablou clinic:
Debutul semnelor clinice apare dup 4 luni la n.n. la termen i dup 2 luni la prematur, cu 3 categorii de simptome: I. determinate de dezordinea primaretiologie II. legate de prezena anemieidepind de viteza de instalare i nu de severitate: paloare, astenie, iritabilitate, palpitaii, dispnee. III. determinate de deficitul tisular de Fe: tulburri de cretere modificri cutaneo-mucoase (koilonichia, glosita atrofic, stomatita angular) tulburri gastro-intestinale (gastrita atrofic, malabsorbie, disfagie) scderea performanelor fizice (hipoxie) manifestri C-V (tahicardie, hipertrofie miocardic, dispnee) deficit imunitar (scderea nr. de leucocite i a capacitii de fagocitoz) alterri comportamentale (iritabilitate, instabilitate, tulburri de atenie, scderea randamentului colar).

Diagnosticul pe etape al anemiilor la copii (Hb, +/-Ht)

I. Anemie hipocrom (HEM<27pg, CHEM<30%) A. Fe seric<70 hipocrom, hiposideremic: CTF CTF B. Fe seric70normo sau hipersideremic: anemie sideroblastic congenital sau dobndit (intoxicaie cu Pb, tuberculostatice) sindroame talasemice. II. Anemie normocrom (HEM>27pg, CHEM30%) A. R>10000/ml regenerativ 1. anemie 2. anemie hemolitic (reticulocite) a) Coombs+ anemie izoimun b) Coombs- : a. hemolitic congenital (talasemie, hemoglobinopatii, deficit de G6PD, microsferocitoz) a. hemolitic dobndit (toxic, septic, infecioas, mecanic) B. R<2000/ml regenerativ. Medulograma: 1. aplazie

Vineri

11.01.2002

toxic Fanconi 2. invazie cu celule patologice leucemie, boala Gaucher, osteoporoz. 3. megaloblati a. Bierman, deficit de ac. folic. 4. normal IRC.

Paraclinic:
microcitoz (VEM<703) scderea concentraiei de Hb (HEM<27pg, CHEM< 30%) scderea nr. de hematii hematii n tras la int reticulocite N sau deviaie uoar n + sau Fe seric sub 50 g% capacitatea total de saturare a transferinei indicelui de saturare a transferinei ngroarea corticalei oaselor lungi i late La nivelul mduvei osoase: hiperpalzie medular predominant pe seria eritrocitar (eriroblati feriprivi) sideroblati sub 10%coloraia Perls pentru frotiul medular este testul cel mai bun Exist mai multe forme clinice: AF nutriional fiziologic: cea mai frecvent, consecin a aportului inadecvat la copilul mic; apare i la adolescent (cloroza tinerelor fete) AF posthemoragic: prin sngerri digestive repetate AF cu deficit de Fe i Cu: este incriminat o tulburare a sintezei cerulo-plasminei AF prin interesare ???: diagnosticul se pune prin evidenierea hemosideremiei n macrofagele alveolareevoluia este spre fibroz pulmonar, corticoterapia asigurnd doar ameliorri de scurt durat.

Diagnostic diferenial: se face cu alte forme de anemii hipocrome.

Feritin Valori normale 30-142 mg N/ Fe seric 65-185g % / N CTF 250450 /N N/ CST% 20-45 N/ N/ N/ N/ hemosiderin hemosiderin macrofage sideroblati +/++ 30-800 0 N/ <10 N/ inelari,

AF Talasemii Anemii de cauz inflamatorie Anemii sideroblastice Anemii prin hipotransferinemii congenitale

Tratament
a) Profilactic

Vineri

11.01.2002

asigurarea unei alimentaii i a unei cantiti de Fe corespunztoare ligatura la timp a cordonului ombilical alimentaia corect i diversificarea corect a alimentaiei administrarea de Fe la grupele de risc (dup 2 luni la prematur, 4 luni la n.n. la termen)1-2 mg/kg corp/zi. b) Curativ obiectivele sunt: corectarea anemiei, refacerea rezervelor de Fe i nlturarea cauzei sideropeniei. Feroterapia este indispensabil: cale de admnistrare oral 4-6 mg/kg corp/zi, calculat pentru Fe elementar; doza se administrez n 3-4 prize ntre mese pentru a evita combinaiile cu fitaii sau carbonaii n absorbia Fe. Durata Fe-terapiei este de 6-8 luni, nc 3-5 luni dup corectarea tabloului hematologic pentru asigurarea refacerii rezervelor mariale. Preparatele medicamentoase pentru administrare oral sunt: srurile feroase solubile (Fe elementar 20-30% i care au o rat de absorbie crescut). Efectele adverse sunt reprezentate de: dureri epigastrice, inapeten, grea, diaree sau constipaie, colorarea n negru a scaunelor; se ntrerupe administrarea, se fac splturi cu sruri bicarbonatate, se administreaz chelatori de Fe (Depiridoxin?). Preparatele medicamentoase injectabile sunt: Fe-sorbitol, Fedextran conin Fe care se absoarbe lent de la locul injeciei (3-4 sptmni)doza de Fe injectabil se calculeaz dup formula: deficit de Hb x G x 4, adminnistrndu-se fracionat: 25 mg/doz copii sub 5 kg, 50 mg/doz copii 5/10 kg, 100 mg/doz copii>10 kg. Administrarea se face i.m. profund la 2-3 zile interval. Indicaii: malabsorbie sever, intoleran digestiv la preparatele orale. Contraindicaii: boal ulceroas, complicaii la tratament. Reacii adverse: generale: reacia anafilactic, bradicardie, hipotensiune, artralgii, mialgii, cefalee, vrsturi locale: dureri la locul injeciei, tromboflebit, fibrosarcom. Medicament Glubifer Ferronat Ferro-Gradumet Ferrrum Haussman Fe polimaltozat inj. Jectofer inj. Form drajeuri 100 mg suspensie 3% tablete 525 mg sirop fiole 100 mg/2 ml fiole 650 mg/2 ml Substan activ glutamat feros fumarat feros sulfat feros complex de glutamat feric cu dextrin hidroxid feric polimaltozat Fe sorbitol, ac. citric, dextroz Fe elementar 22% 30% 20% 30% 30% 15%

Evoluie i pronostic: favorabil cu condiia nlturrii cauzei

Anemii aplastice
Sunt determinate de reducerea global a esutului hematopoetic funcional, traduse hematologic prin pancitopenie. Dintre aceste anemii, cea hipoplastic este o entitate cu afectarea izolat a seriei roii.

Etiologie
ageni chimici: cloramfenicol, fenilbutazona, sulfonamide, sruri de aur ageni infecioi: virusuri hepatitice, micobacterii tipice i atipice, virusuri gripale, radiaii ionizante, leucemia

Vineri

11.01.2002

hemoglobinuria paroxistic nocturn sindroame ereditare necunoscut n 50-60% din cazuri.

Tablou clinic: astenie, fatigabilitate, triada paloare - purpur cutaneo-mucoas infecii repetate caracteristic pancitopeniei, absena adeno-hepato-splenomegaliei.

Paraclinic
anemie sever normocrom, normocitar, cu morfologie normal reticulocite sczute granulocitopenie trombocitopenie (prelungirea timpului de sngerare i fragilitate capilar crescut) mduva osoas cu celularitate sczut i Fe crescutbiopsia medular arat prezena i gradul aplaziei medulare, afectarea arhitectonicii, exudate fibrinoase i infiltrate limfoplasmocitare

Forme clinice: dobndit i congenital (anemia plasic Fanconi: apare rar, transmitere autosomal-recesiv; a fost incriminat consancvinitatea prinilor). Clinic, n anemia Fanconi, se ntlnete un debut insidios prin bicitopenie sau monocitopenie, cu semnele caracteristice, la care se adaug modificri cutanate (hiperpigmentare la nivelul plicilor, anomalii osoase (police trifalangian, aplazie de radius, anomalii costale, vertebrale sau de bazin), anomalii testiculare (mici, ectopici), malformaii viscerale (megavezic, rinichi n potcoav), anomalii cardiace (DSA, persistena canalului arterial), malformaii auditive, microcefalie i hipostatur. Biologic, se remarc: anemie cu macrocitoz (VEM>1203), granulocitopenie, trombocitopenie, HbF (15%), anomalii cromozomiale.

Diagnostic: dat de:

pancitopenie absena adenohepatosplenomegaliei mduv osoas deertic.

Diagnostic diferenial al pancitopeniei:

I. cu splenomegalie a) medulogram normal (histiocitoz X, hipersplenism, afeciuni granulocitopenice) b) medulogram patologic (leucemii, boala Niemen-Pick) II. fr splenomegalie a) medulogram cu celule anormale (stri preleucemice, neuroblastom) b) hipocelularitate medular pe seria roie (anemiile hipoplastice) c) hipocelularitate medular global (Fanconi)

Tratament: androgenoterapia cu
OXYMETOLOL 3-6 mg/kgc/zi p.o. TESTOSTERON 10-20 mg/kgc/spt. i.m.

Vineri

11.01.2002

La evoluie favorabil, tratamentul se administreaz toat viaa cu reducerea dozei de la doz de atac la doz normal. In cazurile cu anemie sever se impune terapia transfuzional cu mas eritrocitar, transplantul medular fiind ineficient.

Evoluie: sever, spre leucemie, neoplazii viscerale, deces la 2-4 ani de la

diagnostic n 50% din cazuri, prin complicaii infecioase sau hemoragice.

Forme de anemie aplastic dobndit

toxic produs prin idiosincrazii la cloramfenicol (deces: 70% din cazuri) postinfecioas cea posthepatitic este cea mai sever (deces: 90% din cazuri) idiopatic evolueaz favorabil sub transplant medular

Anemia Blackfun-Diamond
Este o anemie aplastic pe seria roie prin insuficiena eritropoezei. Debut dup vrsta de 6 luni, rar la n.n., excepional la vrsta colar. Se manifest prin semne clasice de anemie i malformaii congenitale: facies caracteristic(buze groase, hipertelorism), anomalii digitale (police trifalangian), anomalii cardiace i renale, osteodistrofii. Biologic, se ntlnete anemie marcat, normocrom i normocitar, cu reticulocite sczute. La examenul medular: eritroblastopenie, cu muli eritroblati, hemosiderin medular crescut. Se mai ntlnesc: creterea concentraiei de HbF, prezena antigenului I eritrocitar, eritropoetin seric crescut. Tratament: corticoterapieinial doze mari, pn la 2-3 mg/kgc/zi, pn la obinerea unui rspuns medular. Se scade apoi doza pn la 5-10 mg/spt. In caz de eec, se folosesc androgeni i de asemenea transfuzii de mas eritrocitar depalchetizat i deleucocitizat, cu o frecven necesar pentru meninerea Hb la 9-10 g/l. Prognostic: variabil n funcie de rspunsul la tratament30% remisiuni spontane, 50% remisiune sub corticoterapie, celelalte cazurievoluie nefavorabil spre leucemie i deces prin hemoscleroz. Alte anemii hipoplastice dobndite: imunologicprin bolile autoimune: lupus, dermatomiozit asociat cu timomndeprtarea tumorii, corticoterapia, duce la remisiunea anemiei anemia eritroid supraacut tranzitorie: eritroblastopenia acut din anemiile hemolitice, eritroblastopenia acut dup infeciile virale la indivizi sntoi. anemia eritrocitar cronic: idiopatic, de diverse cauze (medicamente, ageni toxici, neoplazici, IRC)