Sunteți pe pagina 1din 91

MALARIA

BOALA INFECIOAS CU EVOLUIE ACUT SAU CRONIC, CARACTERIZAT CLINIC PRIN: FEBR, SPLENOMEGALIE ANEMIE, PROVOCAT DE UN PARAZIT DIN GENUL PLASMODIUM, TRANSMIS OMULUI PRIN INTEPATURA FEMELEI TINTARULUI ANOFEL

Malaria este o problem de sntate public: afecteaz 5% din populaia planetei. n rile tropicale se nregistreaz 300-500 mil. cazuri, cu 2-3 mil. de decese pe an. Persoanele care cltoresc n: -America Central i de Sud, -America Hispanic, -India, -Asia de Sudest, -Africa, -sa fie informate de existenta MALARIEI.

Istoric. Malaria ,asociaz dou condiii sine quva non : -o zon geografic favorabil prezenei narului anophel ( temperatura cuprinsa intre 16 si 33, umeda, cu altitudine mai mica de 2000m) -oameni infectai cu parazitul care determin malaria, (Plasmodium spp). Cea mai veche boal, originea n Africa, rspndit n zona Mediteranean, Europa, Asia i America.

Termenul, are originea n limba latin, prin asocierea a dou cuvinte mal aria = arie ( zon) geografic nefavorabil.

Primele consemnri referitoare la malarie sunt -din China cu 1700 de ani nainte de Cristos -din Egipt cu 1570 de ani nainte de Cristos Documentele vremii descriu malaria ca o boal mortal cu splenomegalie i febr. Hipocrate, primul malariolog, creditat cu prima descriere a bolii, o serie de termeni utilizai de el au rmas i astzi n practica medical (febra cotidian, ter i cvart). n literatur apar referiri la malarie n Iliada lui Homer, n lucrrile lui Chaucer i Shakespeare.

ntre sec.XVI-XIX, persoanele din Europa care cltoreau n India, Africa sub- Saharian sau America de Sud erau decimate de malarie.

ntre secolele XVIII i XIX, malaria a fost endemic in Canada i SUA, cu 500 000 de cazuri pe an.
Pn trziu n secolul 19, a circulat ideea c malaria este cauzat de miasme. Anul 1870- medicina a pornit s evolueze timid spre conceptul etiologic .

n anul 1879, Edwin Klebs i Corrado Tommasi-Crudell au identificat bacteria care cauzeaz malaria. Goana tiinific a mpins spre false cercettori, in intreaga lume fiind descrise nenumarate forme de ag. Etiologici, precum Bacillus malariae.

La 20 octombrie 1880, Charles Louis Alphonse Laveran examinnd snge proaspt de la un bolnav cu accese de malarie, a descris n hematii , formaiuni corpusculare, probabil gametocii , pe care nu i-a putut explica.

Un tnr doctor scoian aflat n Serviciul Medical Indian, Ronald Ross, a demonstrat ciclul de via al plasmodiilor. .

Pentru descrierea, identificarea agentului etiologic al malariei Laveran i Ross au primit Premiul Nobel

EPIDEMIOLOGIE
SURSA DE INFECTIE: omul infectat cu plasmodii, infecteaz femela narului anofel Perioada de contagiune a omunlui pentru anofel este diferit :Pl. Malariae- toat viaa Pl.Vivax 1-3 ani Pl. Falciparum 1an VECTORUL: femela narului anofel furnizeaz sporozoii toat viaa lor RECEPTIVITATEA: GENERAL , Corpul uman, joaca un rol important n epidemiologia malariei. Copii i tinerii au parazitemie mai mare dect adulii . n funcie de densitatea parazitemiei n zona investigat, exist: zone cu endemicitate joas (hipoendemic) 0-10% Zone cu endemicitate medie(mezoendemic)10-50% Zone cu endemicitate mare (hiperendemic)50-75% Zone cu endemicitate extrem(holoendemic) >75%

EPIDEMIOLOGIE
n zonele hiperendemice i holoendemice pentru P. falciparum , din Africa tropical i Noua Guinee, locuitorii sunt infectai de mai multe ori n cursul vieii. n Gambia, unde populaia este infectat odat pe an, mortalitatea copiilor 1-4 ani este de 25%

EPIDEMIOLOGIE
RSPUNSUL IMUN, al gazdei fa de infecia malaric, de tip
umoral i de tip celular, este iniiat de antigenele existente pe suprafaa sporozoiilor, care activeaz mononuclearele circulante i macrofagele tisulare, care duc la eliberarea interleukinei 1i 6 , care acioneaz n stadiul hepatic al parazitului prin 2 mecanisme: -prin activarea celulelor B, stimuleaz producerea de anticorpi antisporozoii, mpiedicnd ataarea i ptrunderea lor n hepatocit. -IL-1, induce sinteza reactanilor de faz acut Apariia unei imuniti , eficiente, protectoare n zonele endemice este mpiedicat de imunosupresia secundar indus de malarie prin:-activarea specific a celulelor supresoare -alterarea macrofagelor -dispariia rspunsului la stimularea policlonal

EPIDEMIOLOGIE

ETIOLOGIE: -protozoar din genul plasmodium.


La om : 4 specii de plasmodium: -P vivax, P. falciparum, P. Malariae P. ovale, protozoare intracelulare cu : multiplicare asexuata in organismul uman (schizogonia), multiplicarea sexuat are loc n organismul narului anofel. .

CICLUL EVOLUTIV AL PLASMODIILOR


a) Faza asexuata(schizogonia sau inmultirea prin diviziune directa multipla) are loc in organismul uman. a)1.faza asexuat preeritrocitara a)2.faza asexuat eritrocitar

b) Faza sexuat(sporogonia) are loc in organismul narului anofel

a)1.faza asexuat preeritrocitara


ntarul anofel inteapa omul si injecteaza odata cu saliva mii de sporozoiti care ajung in torentul circulator, apoi in 30 minute in ficat. In 4 zile rezulta criptozoiti care se dezvolta in hepatocite atasati de membrana celulara si formeaza mase plasmodiale mari. Odata cu multiplicarea nucleara rezulta merozoitii in numar impresionant, variabil de la o specie la alta : -30000 `pentruP.falvciparum, -10000 pentru P.vivax, -15000 pentru P.Ovale -zeci de mii pentru P.malariae

Merozoitii rup membrana plasmodiala si urmeaza doua directii:

I)o parte -invadeaza ALTE HEPATOCITE si reiau ciclul de diviziune directa multipla sau schizogonia preeritrocitara . Acest tip evolutiv este specific pentru P. ovale si P. vivax, putindu-se repeta luni sau ani de zile .

II)o alta parte trec in torentul circulator si patrund in hematii, cind incepe faza eritrocitar

Faza a 2-a asexuat (eritrocitar)


denumiti trofozoiti, Sunt formati dintr-un inel protoplasma= inel cu pecete .

de

Invazia hematiilor are la baza fenomenul de aderenta, printr-un receptor de pe membrana hematilor si un complex apical merozoitic. Morbiditatea i mortalitate specific prin malarie ,este legat de prezena sau absena citoaderenei hematiilor. Fenomenul citoaderenei este realizat datorit prezenei liganilor de la nivelul endoteliului celular, de care se fixeaz merozoiii maturi , printr-o protein , situat la polul apical al parazitului. Fenomenul aderenei , este variabil , pe suprafata hematiilor receptorii pot fi sau nu , explicind in acest fel rezistenta naturala a negrilor din zonele endemice, precum si susceptibilitatea crescuta a altor grupe populationale.

Trofozoitii se dezvolta repede in hematii, hranindu-se cu fractiunea globinica a hemoglobinei, depozitind hemul sub forma de granule de hematina in citoplasma. Aceste granulatii au fost denumite: -granulatiile Schuffner-P. vivax -granulatiile Ziemann -P. malariae -petele Maurer -P.falciparum -petele Jaimes -P. ovale Trofozoitii in inel , devin schizonti amiboid,, apoi devine schizont adult=prerozeta, care se divide si rezulta o rozeta cu mai multi merozoiti

Rozetele ajunse la maturitate rup membrana hematiei parazitate si elibereaza: --merozoitii care invadeaza alte hematii -pigment hemoglobinic -resturi de hematii parazitate -diferiti produsi de catabolism. Declansaza atacul malaric ! Merozoitii eliberai din hematii, invadeaza alte hematii si se reia ciclul de diviziune asexuat eritrocitar . de 48 ore pentru P. vivax si ovale, De 72 ore pentru P.malariae, De 36-48 ore pentru P. falciparum Dupa citeva cicluri de acest fel merozoitii de malariae si falciparum pierd din mobilitate si se transforma in forme sexuate gametociti. Gametocitii apar initial in organismul uman si se desavirsesc in organismul femelei de Anopheles

b) faza sexuata : Gametocitii ingerati de femela de anopheles odata cu singele omului infestat incep in organismul tintarului faza de dezvoltare sexuata . Gametocitii se matureaza si devin gameti.

Gamet XGamet= oul , in stomacul tintarului.


OUL DEVINE CHIST MOBIL(oochist) SI TRAVERSEAZA PERETELE STOMACULUI TINTARULUI, Oochistul este un depozit de spori de plasmodium. Prin ruperea oochistului sunt pui in libertate sporozoitii, mobili care ajung in glandele salivare ale tintarului incepindu-se in acest fel un nou ciclu biologic, prin inteparea pe care o face pentru a se hrani, tintarul introduce saliva care are actiune vasodilatatoare si odata cu aceasta si sporozoitii care reiau multiplicarea asexuata in organismul omului.

PATOGENIE

PATOGENIE
FACTORII CARE INTERVIN N PATOGENIA MALARIEI SUNT: 1 -anoxia anoxic-afectarea funciei de transport a sngelui datorit distrugerii masive a hematiilor n cazul parazitarilor masive

2 -anoxia tisular- determinat de vasoconstriciei masive la nivelul terminaiilor vasculare periferice , urmate de hipoxie i moarte celular i insuficien de organ (creier, ficat, inim, rinichi, plmni)

3 -anoxia citotoxic-determinat de un factor solubil care interfer cu activitatea mitocondrial, ducnd la tulburarea metabolismului celular

TABLOUL CLINIC: INCUBAIE: P.f. 10 12 zile; P.v + o 13 15 zile; P.m. 27 42 zile. Accese febrile tipice: se succed regulat; separate de perioade de afebrilitate, cu stare relativ bun; realiznd tabloul unei febre intermitente regulate;

Intervalul la care se succede accesul malaric este variabil de la o specie la alta. Malaria de primo infecie nu are accese febrile sistematizate, ci debuteaz cu frisoane repetate, febr neregulat, cefalee, dureri musculare, tulburri gastro-intestinale, realiznd un tablou clinic polimorf , dificil de diagnosticat Dup 5 18 zile, accesele malarice devin sistematizate.

Malaria cu P. Malarie (malaria cuart), evolueaz cu accese malarice la 72 de ore, i un interval liber de 2 zile de afebrilitate. Accesul malaric este similar cu al malariei tere, dar cu tendin mai mare la cronicizare. Malaria cu P. Ovale, evolueaz la fel ca i malaria ter benign, dat de P. Vivax.

Malaria cu P. Vivax (malaria ter):


STARE - accesul malaric: Frison unic solemn violent, precedat de astenie marcat trectoare. n timpul frisonului bolnavul prezint: tahicardie, hipotensiune, cianoz, hipertermie: 40 41o Transpiraii abundente; Scderea brusc a temperaturii uneori cu hipotermie, colaps, stare de epuizare fizic. Stare: accesul malaric frison unic. A doua zi bolnavul este afebril, cu stare general bun, la 48 de ore, accesul malaric reapare cu aceleai caracteristici. Accesele malarice se repet la intervale fixe cteva sptmni, apoi scad n intensitate i intr ntr-o perioad de remisiune. n timpul acceselor malarice bolnavul mai prezint hepato splenomegalie, sindrom dispeptic, herpes labial, sindrom funcional respirator, manifestri cardiovasculare, renale, neuropsihice. Biologic, se constat leucocitoz, anemie, testele inflamatorii intens pozitive. Complicaiile bacteriene adesea agraveaz prognosticul.

Formele clinice: 1.Formele pernicioase sunt produse de P. Falciparum i n funcie de intensitatea manifestrilor clinice i de gradul de afectare a unui organ sau a altuia, sunt: forma hiperpiretic:- f algid colaps ireductibil - f gastrointestinal - f cerebral

- f hemoglobinuric
2.Forma latent se manifest prin accese malarice fruste, care simuleaz alte suferine; 3.Forma cronic ete consecina unei malarii nediagnosticate i netratate care evolueaz cu anemie progresiv, hepato splenomegalie, malnutriie, imunodeficien,

DIAGNOSTIC POZITIV

date epidemiologice; date clinice; date de laborator: -EXAMEN

MICROSCOPIC: -FROTIU DIN SNGE PERIFERIC


-PICTUR GROAS

-MICROSCOPIE CU IMUNOFLUORESCEN

-EXAMEN SEROLOGIC
-BIOLOGIE MOLECULAR-PCR

DIAGNOSTIC DIFERENIAL:
cu alte boli nsoite de febr:
-BOLI INFECIOASE -VIRALE -BACTERIENE -FUNGICE -BOLI DE SISTEM -NEOPLAZII

EVOLUIE
Evoluia malariei netratate, este rapid spre com i deces, prin insuficiene funcionale ale organelor vitale. Acestea sunt consecina parazitrii masive a hematiilor i a multiplicrii parazitului numai n capilarele viscerelor. Malaria cu P. Falciparum (malaria tropic sau tera malign), forma cea mai grav de malarie cu o mortalitate crescut Manifestrile neurologice, cardiace, hepatice, renale sau respiratorii creeaz un tablou clinic dramatic, fiecare n parte putnd explica evoluia nefavorabil.

TRATAMENTUL MALARIEI Extractul din planta numit qinghao (Artemesia annua), a fost utilizat i cunoscut n practica medicinii tradiionale n China pentru terapia febrei , cu dou mii de ani n urm. Proprietile antimalarice ale qinghao au fost redescoperite n anul 1871, cnd utilizndu-se extract din aceste plante s-au observat experimental efectele antimalarice. n alt parte a lumii, n America de sud, exist un arbore denumit cinchona (Arbor febrifuga Peruviana),din coaja cruia s-a extras o substan foarte amar care scade febra. Observaia a fost facut n vremea Contelui Cinchon de Viceroy din Peru, n anul 1628. Legenda spune c soia contelui s-a mbolnvit de febr ter n Lima. Ea era bine cunoscut ca o persoan popular i veste mbolnvirii ei s-a rspndit repede n teritoriu. Btinaii, cunoteau efectul extractului din coaja acestui copac, astfel c i-au trimis contesei o cantitate din extract iar

Pn n anul 1820 nenumrate au fost ncercrile terapeutice pentru malarie cu extractul de cinchona , unele ncununate de succes altele nu, deoarece nu se cunoteau substana activ, doza , ritmul de administrare , durata administrrii, totul era empiric . n anul 1820 , doi chimiti francezi au izolat din coaja de cinchona un alcaloid qinina, au ncercat s o purifice i s o administreze n doua prize cte 100-150 mg pe zi. Dup descoperirea parazitului i elucidarea cauzei malariei de ctre Laveran, utilizarea qininei n tratamentul malariei a avut o susinere documentat.

TRATAMENTUL MALARIEI
obiective: A. Terapia etiologic B. Terapia simptomatic C. Terapia patogenic A) TRATAMENTUL ETIOLOGIC antimalarice schizonocide CLOROCHINA (Clorochin, Nivaquine), activ in formele eritrocitare de P. Vivax, P. Ovale, P. Malarie si P. Falciparum, Doza pentru adulti - 600 mg baza PO initial, - 300 mg baza PO la 6 h, - la fel in zilele 2 si 3. Doza pentru copii - 10 mg baza/kg PO initial, - 5 mg baza/kg PO la 6 ore, - la fel in zilele 2 si 3.

(doza totala fiind 25 mg baza/kg in 3 zile)

MEPACRINA (Atebrina, Quinacrin), adm po. Coloreaza tegumentele in galben. Doza: 100 mg x 3/zi PRIMACHINA UNICUL ANTIMALARIC CARE ACTIONEAZA IN formele tisulare exoeritrocitare. Eficient in malaria cu P. Vivax si P. Ovale. CHININA Actiuneschizontocida in formele eritrocitare asexuate. Doza 650 mg x 3 7 zile MEFLOCHINA (Lariam) schizontocid saghin, nu actioneaza pe schizontii exoeritrocitari sau pe gametocili. Doza: 1250 mg doza unica 25 mg/kg/zi in 3 doze separate PROGUANIL (Paludrine) actiune schizontocida pe formele preeritrocitare, tisulare primare, prezente in hepatocite si pe formele intraeritrocitare asexuate. Nu are actiune gametocida. Doza: 25 mg/saptamana. Antibiotice: Tetraciclina, Vibramicina, Clindamicina Asocieri de medicamente: - Fansidar sau Fanasil (pirimetamina+sulfadoxina) - Antemal (pirimentanina+sulfametoxipirazina) - Maloprim (pirimetamina+dapsona)

PROFILAXIA MALARIEI
SUNT POSIBILE DOU MODALITI DE ABORDARE A PREVENIEI MALARIEI:
1. EVITAREA NEPTURII PROVOCATE DE NARUL ANOPHEL, CARE POATE TRANSMITE PARAZITUL; 2. PROFILAXIA MALARIEI CU MEDICAMENTE ANTIMALARICE PENTRU PERSOANELE CARE SE DEPLASEAZ N ZONELE ENDEMICE DE MALARIE.

PROTECIA INDIVIDUAL FA DE NEPTURA NARULUI ANOPHEL

Evitarea ieirii din cas dup apusul soarelui; Folosirea hainelor de culoare deschis, cu protejarea ntregului corp; Aplicarea pe prile expuse a unor substane insectifuge; Alegerea locuinei n zone centrale; Locuina s fie bine ntreinut, cu plase de protecie la ui i ferestre; Folosirea de insecticide n interiorul ncperii; Folosirea unor plase de protecie n jurul patului.

CHIMIOPROFILAXIA:
Alegerea substanei trebuie s in seama de susele rezistente n zona n care se deplaseaz Trebuie nceput cu 7 zile nainte de intrarea n zon Nu sunt sigure pentru deplasri pe termen lung Reacii adverse importante CLOROCHINA 300MG/SPT. N ACEEAI ZI A S PTMNII 5MG/KG.C. PROGUANIL 200MG/ZI 3MG/KG.C MAFLOQUIN 250MG/SPT. N ACEEAI ZI A SPTMNII 5MG/KG.C

DOXICILIN 100MG/ZI 1.5MG/KG.C

PL. FALCIPARUM-INEL

PLASMODIUM FALCIPARUM : TROFOZOIT- SCHIZONT - GAMETOCIT

PL. FALCIPARUM
TROFOZOIT SCHIZONT-GAMETOCIT

PL. FALCIPARUM-TROFOZOIT

PL. FALCIPARUM-TROFOZOIT

PL. FALCIPARUM -INEL

PL. FALCIPARUM -INEL

PL. FALCIPARUMINEL

PL. FALCIPARUM-SCHIZONT

PL-FALCIPARUM-SCHIZONT

PL. FALCIPARUMSCHIZONT

PL. FALCIPARUMGAMETOCIT

PL. FALCIPARUM-GAMETOCIT

GAMETOCIT

PL. VIVAX:INEL SCHIZONT GAMETOCIT

PL.VIVAX-INEL

INEL

PL. VIVAX- SCHIZONT

PL.VIVAX-SCHIZONT

PL. VIVAX-SCHIZONT

PL. VIVAX-SCHIZONT

PL. VIVAX-GAMETOCIT

PL. VIVAX-GAMETOCIT

PL. OVALE: INEL - SCHIZONT - GAMETOCIT

PL.OVALE-INEL

PL. OVALE-INEL

PL. OVALE-SCHIZONT

PL.OVALE-GAMETOCIT

PL. OVALE-GAMETOCIT

PL. OVALE -GAMETOCIT

INEL - SCHIZONT - GAMETOCIT

PL .MALARIAE-INEL

INEL

INEL

PL.MALARIAE-SCHIZONT

PL. MALARIAE- SCHIZONT

PL. MALARIAE- GAMETOCIT

SCHIZONT

SCHIZONT

PL. MALARIAE-GAMETOCIT

GAMETOCIT

GAMETOCIT