Durerea. Fiziologia i patologia durerii. Sistemul antinociceptiv. Durere Definitie. 1.

senzaia specific subiectiv de durere + reacia organismului (aspectul emoional, reaciile vegetative, modificrile funciilor organelor interne, reflexele locomotorii necondiionate i sforri voluntare, ndreptate la nlturarea factorului algezic) 2. senzaie neplcut, provocat de procese care altereaz sau care sunt capabile s altereze structurile organismului perceput ca avnd originea ntr-o anumit regiune a corpului 3. form particular a sensibilitii, determinat de factorii agresivi, algogeni sau dolorigeni 4. modalitate specific de senzaie care are propriul su sistem de aferene, eferene, integrare 5. fenomen psihofiziologic complex, care se contureaz n cadrul dezvoltrii ontogenetice, la nceput sub forma durerii elementare, fizice, apoi sub forma complex, afectiv-emoional a durerii psihice 6. mecanism de protecie al organismului Semnificatiile durerii: de semnalizare: o mobilizare organism pt aparare contra factor algogen: activare fagocitoza stimulare proliferare celulara modificari circulatorii o limitare fctie organ/organism favorizare vindecare patogena (soc dureros, dereglare fctie renala/hepatica/cardiovasculara) o suprasolicitare neuro-endocrino-metabolic epuizare, tulburri umorale, leziuni tisulare o lansarea reflex n snge a adrenalinei, activarea FR, sist. hipotalamo-hipofizaro-suprarenal modificare funcii organe i sisteme: intensificarea respiraiei, creterea tensiunii arteriale, tahicardie, hiperglicemie, etc. o transformare n suferin, boal n boal Cauzele durerii: fizici chimici biologici (C% inalta chinine, H, S) Clasificarea durerii: Conform semnificatiei biologice: fiziologica patologica periferica central Conform caraterului diferit de percepie i transmitere a stimulilor algogeni: rapida = primara = epicritica lenta = protopatica Conform criteriului etiopatogenetic: hipoxie-anoxie contractie exagerata musculatura neteda inflamatie subst. chimice toxice exogene neuropatica Conform sistemului de aferente, eferente, integrare:

 viscerala somatica cutanata profunda raportata Durerea fiziologic = senzaie de scurt durat; rspuns la la stimuli de o intensitate suficient pentru a pune n pericol integritatea tisular. Durerea fiziologic iniiat din structurile somatice este mediat de sistemul nervos nociceptiv (SNNC). Neurotransmittor de baz la nivelul coarnelor dorsale spinale: Glu. Membrana postsinaptic a neuronilor senzitivi a coarnelor posterioare: conine 2 tipuri de R pt Glu: AMPA i NMDA n percepia durerii acute snt implicai preponderent receptorii AMPA! Glu + AMPA depolarizarea membranelor postsinaptice a neuronilor din coarnele posterioare MS. Patogenia durerii acute (fiziologice) Teoria specificitii durerea apare n rezultatul excitrii receptorilor specifici (nociceptorilor) de ctre un stimul puterea caruia este mai mare ca pragul de durere i este perceput ca senzaie specific. Teoria intensivitaii formarea durerii are loc la excitarea excesiv a receptorilor i a cilor nervoase prin aferenele ce vin de la analizatorii senzaiilor de baz (vedere,auz,miros,sim,gust) Teoria controlului portal SG din cornul posterior (lamina II,III) asigur controlul IN aferente spre MS i vine n rol de poart, unde se face selecia impulsurilor ce vor trece spre SNC. o nchiderea porilor n calea aferenelor terminale are loc datorit formrii de enkefaline, care blocheaz eliberarea principalului mediator al durerii subst. P. o deschiderea porilor este legat de formarea subst. P cu trecerea IN algice spre creier pentru formarea senzaiei de durere. SNC influeneaz asupra controlului portal prin intermediul eferenelor reticulare, corticispinale, piramidale. Schema patogenetica a durerii acute stimul dureros excitare nociceptori sinteza subst. P excitare fibre A-delta si C excitare SG transmisie excitatie in: tract neospinotalamic activare reg. somatosenzitiva a cortexului durere epicritica tract paleospinotalamic activare thalamus, sist. limbic, cortex durere protopatica Durerea patologic = provocat de leziuni directe ale sistemului nervos central; nemijlocit iniiat din SNNC. Se caracterizeaz prin: a) apare n lipsa oricrui stimul aparent durere spontan; b) rspunsul la stimulii supraliminari este exagerat: hiperpatie-hiperalgezie; c) pragul de declanare a durerii este sczut: alodonie; d) durerea se rspndete de la sediul inflamaiei ( leziunii) la zone adiacente: durere raportat; e) exist o interaciune patologic ntre sistemele simpatic i somatosenzitiv: distrofie simpatic, durere meninut prin intermediul sistemului nervos vegetativ. Durerea patologic determin apariia dereglrilor morfo-funcionale n organe, distrofii tisulare, dereglri ale reaciilor vegetative, ale sistemelor endocrin, imun, precum i a sferei psihoemoionale i a comportamentului. Durerea patologic de origine periferic: 1. excitarea cronic a nocireceptorilor 2. alterarea fibrelor nociceptive, a rdcinilor posterioare i a ganglionilor spinali focare de stimulare nociceptiv intensiv.

Durerea patologic de origine central: 1. hiperactivarea neuronilor algogeni spinali i supraspinali constelaii de neuroni generatori ai excitaciei patologice generare durere. Durerea epicritica: bine localizat, imediat resimit, nu depete durata aplicrii stimulului, produce un reflex de flexiune cu semnificaie de aprare, nu este recepionat n majoritatea esuturilor profunde ale corpului. Este generat de impulsurile aferente talamo-corticale, care excit neuronii zonei somatosenzoriale ale scoarei cerebrale. Durerea protopatic: distrucia tisular, poate deveni atroce, suferin prelungit, insuportabil; survine att la nivelul pielii, ct i n orice esut sau organ profund ca rezultat al activrii neuronilor talamusului anterior i al structurilor hipotalamice. Este anticipata de durerea primara 0,1-0,2s. N.B. Nu toate structurile anatomice pot fi focare de senzaie nociceptiv: organele cavitii abdominale nu sunt sensibile la aciunile chirurgicale obinuite, sunt dureroase numai mezenterul i peritoneul parietal. Toate viscerele cu esut muscular neted reacioneaz dureros la extensiune sau spasm. Sunt foarte sensibile la durere arterele, n special vasele encefalului: constricia lor sau dilatarea brusc provoac o durere acut. esutul pulmonar i pleura visceral nu sunt sensibile la excitarea dureroas, pe cnd pleura parietal este algogen. Foarte sensibil la excitaii nocigene este pericardul. Sursa Perioada latenta Continuare dupa inlaturare stimul Tip fibra mielinice Adelta amielinice C Prag dureros scazut inalt Localizare fixa difuza N.B. Numai asocierea bolii epicritice cu cea protopatica permite de a aprecia localizarea exacta a stimulului, caracterul si forta sa. Durerea prin hipoxie-anoxie (oprirea circulaiei ntr-un anumit teritoriu, vasoconstricie, tromboz, embolie, compresiune etc.) excitarea R algogeni din regiunea ischemic de ctre metaboliii ce nu pot fi oxidai sau eliminai Durerea prin contracia exagerat a musculaturii netede (colici biliare, renale, intestinale, spasme musculare etc) Durerea prin inflamaie tisular mediatori algogeni generai n focarul inflamator (bradikinina, K+, acidoz metabolic, etc.) Durerea provocat de substane chimice toxice exogene (ulei de mutar, formaldehid ,etc.) Durerea neuropatic leziuni ci senzitive centrale sau periferice. Apare spontan, sub form de paroxisme; se suprapune pe durerile cu caracter continuu; nu se determin focarul lezional n esuturile periferice; apare imediat consecutiv cauzei sau tardiv (saptmni, luni). Un subtip al durerii neuropatice cronice (varianta periferic) sunt cauzalgiile, care se caracterizeaz prin dureri complexe puternice, constante i spontane de tip arsur (kausis arsur), care apar n urma leziunilor nervilor periferici, sunt asociate cu modificri vazomotorii, secretorii i trofice i agravate de stimuli emoionali, Durerea visceral - are origine n organele intraperitoneale; - este difuz, slab localizat; - prag nalt; - exteriorizat prin dereglri vegetative pronunate: transpiraie, tachicardie sau bradicardie, scderea TA, hiperalgezie cutanat, hiperestezie, contracie muscular. Durerea somatic - strict localizat; epicritica piele, mucoase scurta incetare protopatica viscera, tesuturi interne lunga continua

- mediat de aferene somatice i neuronii spinali segmentari; - mai violent dect cea visceral; - bine localizat n jurul locului de stimulare. Poate fi cutanat i profund. Durerea raportat - heterotopica n raport cu sediul leziunii algogene = durerea i fenomenele asociate ei (redori musculare i disfuncii vegetative) resimite pe un teritoriu superficial necorespunztor(zonele Zaharin - Heid). Localizarea durerii raportate este relativ constant i previzibil pentru una i aceeai leziune algogen, ceea ce presupune existena a acelorai ci anatomice mediatoare. In MS poate avea loc convergenta excitatiei pt diferite tipuri de sensibilitati dolore. Fibrele C (durere protopatica) pot conecta cu neuronii ce transmit durerea epicritica de la receptorii pielii si mucoaselor fenomenul durerii segmentare cutano-viscerala. Exemple: o angina pectorala, infarct miocardic mina stinga, reg. subscapulara stinga o prezenta calculi in caile biliare reg. subscapulara dreapta o hepatita acuta, iritatia peritoneului parietal reg. supraclaviculara o prezenta calculi in caile urinare reg. inghinala Unele tipuri de durere raportat sunt determinate n mod secundar de contracia muscular scheletic din apropierea viscerelor, ce poart o semnificaie de aprare muscular a acestora. Fazele durerii 1. Imediat durerea nu reuete s se formeze, dar ncepe lupta activ cu sursa durerii. 2. Acut durerea apare ca senzaie, informeaz organismul despre necesitatea crerii condiiilor pentru nlturarea consecinelor leziunii. 3. Cronic are loc restructurarea mecanismelor periferice i centrale de modulare a recepiei nocigene, asociate cu modificri emoional-comportamentale. Modelul multifactorial al durerii este reprezentat de: 1. Nocicepia impulsaii venite de la nociceptori; 2. Durerea integrarea semnalelor nociceptive la nivelul madivei spinale; 3. Suferina senzaie neplcut generat n SNC i modulat prin emoii de tip depresie, stres, furie etc; 4. Comportamentul individual dureros -reprezint rspunsul motor motivat de toate componentrele susnumite. Mecanisme de formare a durerii = sist. nervos nociceptiv (SNNC) Durerea = funcie integrativ a organismului, include aa componente ca contiina, emoiile, memoria, motivarea, senzaia. Modelul multifactorial al componenilor durerii poate fi reprezentat astfel: a) nocicepia impulsaia venit de la receptorii specifici; b) durerea integrarea semnalelor nociceptive la nivelul MS; c) suferina senzaia neplcut generat n SNC i modulat prin intermediul situaiilor emoionale ca depresie, stres, team etc. d) comportament dureros rspuns motor motivat al organismului, reglat de ctre toate componentele susnumite. Receptori terminaiuni nervoase dendritice ale neuronilor senzitivi primari (rspndii n tot organismul, cu excepia esutului hepatic, renal, osos i cortical cerebral). Nociceptorii codific prezena, intensitatea, durata i localizarea stimulilor nocivi, transformnd orice tip de energie n impuls electric. Proprietatile nociceptorului: 1. Excitabilitate

2. Sensibilizare, 3. Lipsa adaptrii! Clasificarea nociceptorilor: 1) mecanici monomodali excitai doar de stimuli mecanici (fibre mielinice tip A-delta) 2) termici i mecanici bimodali excitai de stimuli mecanici i termici (fibre mielinice A-delta i C amielinice) 3) polimodali excitai de stimuli mecanici, termici, chimici (doar fibre C) Algogen = agent patogen ce cauzeaza durerea eliberarea din celulele lezate a mediatorilor durerii care actoneaza asura receptorilor specifici si nespecifici pt durere (chinine, histamine, [H+] inalta, subst. P, capsaicin, unele Pg, Ach, A, NA in cantitati nefiziologice). n perceperea subiectiv a durerii are importan pragul de durere = intensitatea minim a stimulului ce poate provoca senzaia dureroas. Variaiile individuale ale pragului sensibilitii dureroase sunt mari, reprezentnd unul din criteriile de apreciere a comportamentului fa de durere. Pragul de durere este influenat de natura i de starea afectiv-emoional a individului. Exist un paralelism ntre descrcarea electric a nociceptorilor i aprecierea subiectiv a intensitii durerii, determinat de pragul de durere. Cai conductoare Cile aferente ale durerii superficiale (cutanate): 1. fibre A-delta mielinizante, diametrul mediu de 1-4 microni, viteza de conducere de 3-20 m/s (durerea imediat) 2. fibre C nemielinizate, diametrul 0,2-1 microni, viteza de conducere 0,2-2 m/s (durerea tardiv). Ambele categorii de fibre au acelai traiect anatomic periferic, sinapse i proiecii corticale, dar nu constituie un grup specific i omogen de fibre exclusiv algoconductoare, conducnd i impulsuri ale sensubilitii tactile i termice. In fibrele aferente C i n terminaiile lor din cornul posterior: peptide implicate n funcia de neurotransmitere: subst. P, VIP, somatostatina, un peptid de tip colecistokininic i angiotenzina. n afar de aceasta, n cornul posterior se gsete Glu i Asp care au efecte excitatorii. Cile aferente ale durerii profunde transmit impulsuri provenite de la nivelul structurilor somatice subcutane (muchi, vase sanguine, tendoane, fascii, articulaii i periost) i urmeaz acelai traseu ca i fibrele sensibilitii dureroase superficiale. Distribuia lor a permis sistematizarea unor teritorii nimite scleratoame, care au o localizare mai puin constant i precis, deoarece au o distribuie nervoas pluriradicular, cu interferene multiple. Cile aferente viscerale dei urmeaz calea nervilor vegetativi, nu sunt considerate ca pri componente ale acestui sistem, deoarece au protoneuronul n ganglionii spinali, la fel ca i fibrele senzitive somatice. Fibrele sensibilitii dureroase viscerale alturi de fibrele vegetative efectoare strbat ganglionul simpatic vertebrolateral fr a face sinaps i trec ulterior prin ramura comunicant alb n nervul spinal, iar de aici n ganglionul spinal. Prelungirea centripet a neuronului ganglionului spinal ptrunde n mduv prin rdcinile posterioare n cornul posterior. Cile aferente de la nivelul structurilor cefalice sunt multiple, un rol important fiind deinut de componenta senzitiv a trigemenului. Prelungirile periferice ale acestor neuroni se grupeaz n trei ramuri: nervul oftalmic, nervul maxilar i ramura senzitiv a n. mandibular. Cile sensibilitaii dureroase: Tractul neo-spinotalamic (calea oligosinaptic): format din fibre A-delta (rapide), conduc durerea primar, bine localizat pn la nivel talamic, unde face sinaps cu cel de-al treilea neuron. Trece prin cordonul lateral din partea opus a mduvei.

Tractul paleo-spinotalamic format din fibrele C-amielinice (lente), conduc durerea tardiv. Spre deosebire de cel neospinotalamic nu este localizat topografic i nu este proiectat somatotropic n cortex, ceea ce explic caracterul difuz al durerii transmise prin el. Prin fibrele tractului neospinotalamic impulsele se propag spre talamusul ventrobazal i regiunea somatosenzitiv a scoarei. Prin fibrele tractului paleospinotalamic impulsele se propag spre FR, talamusul medial, formaiunea limbic i zona motorie a scoarei. Arcul reflex al durerii Durerea este un proces reflector, i este reprezentat prin arcul reflex al durerii. Componentele arcului reflex: 1) Aparatul receptor; 2) Cile conductoare ale durerii; 3) Structurile creerului i maduvei spinale; 4) Mediatorii, care asigur transmiterea impulsurilor algogene. Arcul reflex al durerii este format din 3 neuroni. Primul neuron localizat la nivelul ganglionului spinal, ataat rdcinii posterioare a mduvei spinrii. Al doilea neuron-este localizat n substana gelatinoas (SG) din cornul posterior al mduvei spinrii. Al treilea neuron - este localizat n nucleii ventrocaudali talamici. Fibrele algoconductoare ajung la ganglionii rahidieni (unde se afl pericarionul lor de origine, primul neuron al cii sensibilitii), fie pe calea trunchiurilor nervoase senzitive ce pornesc de la nivelul tegumentelor i mediaz durerea superficial, fie de-a lungul vaselor ce pornesc de la structurile profunde i mediaz durerea profund. Al doilea neuron aferent este localizat n substana gelatinoas. Fibrele sale formeaz tractul spinotalamic contralateral. In SG prima integrare cu mecanismele de modulare i nhibiie supra-/intra-spinale (poarta spinal). In cornul posterior medular neuronii implicai n sensibilitatea dureroas se gsesc la nivelul lamelor 1 (Waldayer), 2 i 3 (substana gelatinoas Rolando), i 5. Neuronii din coarnele posterioare, prin multiplele lor conexiuni realizeaz primele etape ale procesrii semnalului algogen. Aceste conexiuni se realizeaz cu neuroni intercalari (de la acelai nivel sau pe vertical) responsabilide modularea activitii motoare n periferie, precumi cu neuronii vegetativi din coarnele laterale care realizeaz reflexe simpatice influenate de durere. Al treilea neuron din nucleul ventro-caudal parvocelular talamic conduce impulsurile n sens cortical n aria din girusul postcentral, la nivelul creea se realizeaz localizarea i determin sensibilitatea (pragul) durerii. Din partea rostral a acelorai nuclei talamici pornesc fibre ctre cortexul frontal unde se realizeaz percepia durerii. Axonul neuronului III face sinapsa cu neuronii corticali ai ariei girusului postcentral ial lobului prefrontal, care este punctul final al transmisiei nocicepiei, unde are loc decodificareainformaiei nocigene. Neuronii lobului prefrontal realizeaz percepia durerii. durere epicritica lamele 1, 5 decusatio thalamus durere epicritica: cale extralemniscala sinapse cu neuronii FR/tuberculi optici cale talamocorticala zona somatosenzoriala/motoare a cortexului durere protopatica lamele 3, 4 = subst. Roland = subst. gelatinosa (corn posterior) decusatio partial talamus durere protopatica: cale extralemniscala sinapse cu neuronii FR formarea reactiei primitive la durere + influenta activatoare asupra cortexului integrarea senzatiei de durere raspindire IN spre thalamus, hipotalamus, sist. limbic raspuns sistemic la stimulul dureros (motor, vegetativ, emotional, comportamental) Mediatorii durerii: Substana P;

Glutamat; Aspartat; Colechininogen (peptid lincat de gena colecistochininei); Peptidul intestinal vasoactiv; Angiotensina. Formatiuni centrale creier al durerii raspuns suprasegmentar 1. FR a trunchiului cerebral 2. complex talamo-hipotalamic 3. rinencefal 4. neocortex prefrontal 5. scoarta emisfere cerebrale Rspunsul suprasegmentar este declanat de stimularea: 1. centrilor bulbari ai ventilaiei 2. centrilor hipotalamici vegetativi (predominant simpatici) 3. funciei endocrine 4. sistemului limbic const din: 1) hiperventilaie 2) hipertonus simpatico 3) creterea debitului i travaliului cardiac, a rezistenei vasculare periferice 4) intensificarea catabolismului, consumului de oxygen 5) hipersecreie medulosuprarenalian, ACTH i cortizol, ADH, glucagon 6) scade rata hormonilor cu efect anabolizant (insulin, testosteron). Formaia reticular sediul reaciilor de orientare rol integrativ. Sistemul reticular activator: stimulare tonic i fazic a proieciei talamice difuze modulare grad de stare de veghe. Semnalele nervoase ce parvin n FR determin multe dintre reaciile subcontiente la durere (indispoziie, agitaie, agresivitate, furie etc.). Hipotalamusul sediul esenial al reaciilor de stres, asigur reacii endocrine i viscerale a rspunsului la durere. Sistemul limbic rol complex modulator, supresor asupra ateniei, dispoziiei i motivaiei. Cortexul cerebral funcie discriminativ, regleaz activitatea subcortical legat de durere prin mecanisme foarte complexe. Nu este esenial pentru percepia durerii. Neocortexul prefrontal personalizeaz durerea i determin atitudinea afectiv individual, genernd reaciile de adaptare spaio-temporale. Aici stimulii dolorigeni, ajuni sub form codificat de pachete de poteniale de aciune sunt decodificai, analizai i integrai ca senzaie dureroas. durere epicritica = formata in cortex cerebral durere protopatica = formata in formatiunile subcorticale (thalamus ventral, hipotalamus) Senzatia integra de durere se formeaza prin participarea structurilor corticale si subcorticale transformarea senzatiei de durere in suferinta formare comportament specific. Patogenia durerii patologice Durerea fiziologic = activarea nocireceptorilor periferici de ctre diferii stimuli nocigeni. Durerea patologic = activarea nocireceptorilor periferici + modificri profunde n aparatul de transmitere i integrare a mesajelor nocigene. Durerea patologica include: - sensibilizarea periferic a structurilor aferente primare (receptori, fibre aferente); - sensibilizarea spinal (central) a neuronilor din cornul dorsal al mduvei; - inflamatia neurogena;

- funcionarea anormal a unor circuite nervoase(formarea sistemelor patologice algice); - modificri permanente ale sistemului nervos(demielinizarea fibrelor nervoase). Durerea cronic apare ca urmare a atenurii mecanismelor inhibitorii (antinociceptive) la nivelul coarnelor dorsale ale MS i talamusului. n creier se formeaz un generator de excitaie patologic (din cauza insuficienei mecanismelor inhibitorii). Durerea cronic se formeaz ca urmare a aferentaiei algice excesive spre SNC cu activarea brusc al sistemului hipotalamo-hipofizar, sistemului simpato-adrenal, sistemului limbic i inhibiia sistemului antinociceptiv. Orice atingere sau presiune uoar poate fi perceput ca durere. Sensibilizarea periferic Nociceptorii A-delta i C au prag nalt de excitabilitate, sunt activai de stimuli puternici, ns dup o leziune tisular, pragul de excitabilitate n zona traumatismului scade. leziune tesut/nerv eliberare algogeni: tisulari = histamina, serotonina, prostaciclina, leucotriene, citokine plasmatici = bradikinina - secretat din endoteliul vascular activare spontan a nociceptorilor, scade pragul de excitaie i crete sensibilitatea lor la excitani subpragali alte substane fosforilare receptori membranari modificare sensibilitate (ex. proteinkinaze - depolarizare fibrel nemielinizate) Clinic sensitizarea periferic se exprim prin: Hiperalgezie: sindrom algic pronunat la aciunea unui excitant de o intensitate minim. Alodinia: apariia senzaiei dureroase la aciunea excitanilor nedureroi (ex: tactili) Inflamaia neurogen Sensitizarea periferic nociceptiv hiperexcitarea neuronilor coarneor dorsale apariia n ei a sectoarelor de activitate anormal secreie sporit a neuromediatorilor durerii: Substana P; Cocalcigenina neuropeptid, lincat de gena calcitoninei. Neuromediatorii amplific semnificativ influxul nociceptiv aferent. Subst. P determin degranularea mastocitelor, cu sporirea secreiei de serotonon i histamin; n asociere cu peptida cocalcigenina modific endoteliul vascular cu eliberarea algogenilor plasmatici (chinine, NO) instalarea unei inflamaii neurogene. Clinic: inflamaia neurogen st la baza apariiei i meninerii senzaiei dureroase n membranele sinoviale, ligamente i organele viscerale. Sensibilizarea central Leziunile aferenelor nociceptive sensibilizare central = persistena Glu n fanta sinaptic activarea excesiv a receptorilor NMDA (expulzarea Mg2+ , care blocheaz canalele de Na+ i Ca2+) modificarea modului de prelucrare a informaiei periferice de ctre MS i centrii subcorticali. Efectele activrii receptorilor NMDA: 1. Fenomenul wind up sumarea temporar a excitanilor transmiterea semnalului dureros la un coninut minim de Glu. 2. Tolerana opioid rezistena receptorilor opioizi la aciunea opioizilor endogeni i exogeni. 3. Majorarea influxului ionilor de Na+ i Ca2+ n terminaiunile aferente i corpul neuronal activarea enzinei NO-sintetaza i formarea NO inhibitie canalele de K+ ntrzierea secreiei de opioide endogene + stimulare eliberare subst. P. Astfel, excitarea fibrelor C determina modificri funcionale de lung durat n cornul posterior prin: 1) excitaia neuronilor cu care aceste fibre fac contact direct monosinaptic; 2) eliminarea de mediatori cu potenial excitator lent (sumaie de poteniale lente); 3) alterarea cmpurilor receptoare.

Aciunile postsinaptice ale aferenelor produc modificri prin mecanismul perturbrii concentraiei calciului intracelular sau al altui mesager secund. Toate aceste procese modific proprietile cmpurilor receptive din cornul posterior i n acest fel i modul de percepie al stimulilor periferici i al senzaiei de durere - apare perceperea aberant cu senzaia de durere la stimuli nenocivi. Modificarea excitabilitii neuronilor din cornul posterior modific i activitatea n motoneuronii simpatici preganglionari. Reflexele simpatice vor fi exagerate i prelungite. Astfel se formeaz un circuit tip feed-back pozitiv: aferenele produc sensibilizare central, ceea ce genereaz i crete activitatea simpatic eferent, care n ultima instan poteneaz aferena (hiperalgezie noradrenalinic). Sensitizarea central determin apariia focarelor de activitate electric anomal, ce posed proprieti de generare a unui flux spontan i continuu (de durat) de impulsuri ectopice (generator de excitaie patologic). Aceste sectoare prezint focare de demielinizare, regenerare sau degenerare a celulelor nervoase de la nivelul coarnelor dorsale MS sau structurilor nervoase centrale de percepie a senzaiei dureroase. Schema patogenetica a durerii cornice (patologice) leziune tesut/nerv eliberare algogeni tisulari/plasmatici sensitizare periferica inflamatie neurogena eliberare subst. P creste influx nociceptiv sinteza Glu excitare NMDA: sensitizare centrala moarte neuron dezintegrare SANC generator de excitatie patologica durere cronica Hiperpatia durere persistent dup nlturarea stimulului algic. Hiperalgezia durere intens determina de un stimul subpragal. Alodinia durere aprut la aciunea excitanilor indolori. Rolul sistemului nervos central n formarea senzaiei de durere Rolul decisiv n apariia senzaiei algezice l deine substana gelatinoas (SG) prin inhibiia presinaptica. Mai puin sunt studiate mecanismele talamo-corticale ce particip la formarea senzaiei algezice. Se presupune, c prima durere este legat cu acea parte a sistemului anterolateral, care include nucleii posteriori ai talamusului i aria somatosensorie a cortexului cerebral, iar cea de-a doua - cu componenii mediali, filogenetic mai vechi, ai sistemului anterolateral localizat n talamusul anterior i hipotalamus. Aceste structuri i particip la formarea senzaiei algezice, precum i a reaciilor emotive i vegetative, care le nsoesc. n cazul, n care n nucleii talamusului apar focare de excitaie patologic se constat sindromul talamic, care se caracterizeaz prin accese puternice istovitoare de durere. Sistemul limbic joac un rol important n crearea coloritului emoional al comportamentului organismului ca rspuns la stimularea algezic. Cerebelul, sistemul piramidal i extrapiramidal realizeaz componentele motorii ale comportamentului in senzaia dureroas, pe cnd scoara cerebral determin componentul contient. Mecanismele umorale ale durerii Kininele, paralel cu alte efecte, determin senzaia de durere i hiperalgezie. Iniial s-a presupus, c bradikinina ar fi principala substan algogen, dar mai recent s-a ajuns la concluzia, c substanele algogenice ( pain-producing substances - PPS) nu pot fi identificate n totalitate cu nici un polipeptid cunoscut, n realitate existnd substane cu structur biochimic divers (polipeptide, proteine, lipide sau chiar ioni). Unele dintre acestea (bradikinina) constituie numai o etap important n producerea durerii. Unii metabolii presupui algogeni genereaz durerea prin producerea altor metabolii (astfel bradikinina nu provoac durere la infuzia intravenoas, dar devine puternic algogen dup infuzia serotoninei). leziuni celulare bradikinina, serotonina, histamina i Pg actiune sinergica coborre prag fibre C creste activitatea acestora

corticosteroizii inhib formarea acidului arahidonic din fosfolipide inhiba Pg aciune analgezica i antiinflamatorie Sindroame clinice durere talamica dureri episodice greu suportabile, cu localizare multipla senzatia de durere se asociaza cu dereglari vegetative, motorii, psihoemotionale cauze: lezare nuclei talamici formare focare de hiperexcitatie patologica durere fantoma durere in portiunea lipsa a corpului, de diapazon variat la mai mult de 2/3 pacienti cu amputare de membru cauze: iritarea capetelor centrale ale nervilor sectionati la amputare, unde se formeaza nevroame de amputatie (ghem de axoni in proces de regenerare) cauzalgie acces de durere arzatoare in zona nervilor lezati (trigemen, facial, glosofaringian, sciatic) la actiunea stresului psihoemotional sau a diferitor excitanti cauze: hiperexcitabilitate patologica a nociceptorilor in zona de lezare a fibrelor mielinizate Adelta; eliberare masiva de NA, subst. P sau alti mediatori ai durerii la actiunea oricarui factor nociv asupra organismului
Dureri neuropatice/somatic

Cauza Identificarea factorului algogen Localizarea durerii Caracterul durerii Inlaturarea durerii cu ajutorul analgezicelor

durere neuropatica lezare tesut nervos dificil dificil (durere difuza, migrarea senzatiei de durere) neobisnuit (insuportabil) Slaba

durere somatica lezare organe, muschi, piele usor usor (la locul de actiune a factorului algogen) obisnuit (rezimtit si la alte leziuni anterioare) Bine pronuntata

Sistemul antinociceptiv (SANC) n reglarea aferentaiei nociceptive i a modulrii eferente a senzaiilor dureroase: organizarea neuroendocrina, 4 niveluri: nivelul I (integral) opiaceele endogene nivelul II (modulator) sistemele dopaminergic, noradrenergic, serotoninergic, histaminergic nivelul III (reglator) - liberine i statine nivelul IV (efector) - tropine adenohipofizare Sistemul endogen de modulare i control al durerii este localizat n: Mduva spinrii, Trunchiul cerebral; Scoara cerebral. n norm S.A este activ continuu, meninnd pragul de sensibilitate a durerii. Scderea activitii S.A induce hiperalgezie; Creterea activitii S.A induce durere. Modularea nocicepiei i a durerii se face prin numeroase mecanisme nervoase, biochimice i psihofiziologice. mecanisme neurogene opiat

neopiat 1. frinarea IN aferente catre structurile (sub)corticale mecanisme umorale opiat neopiat 1. NA-ergica 2. S-ergica 3. opioida 4. GABA-ergica

Structurile SANC nfptuiesc controlul descendent al fluxului aferent nocigen la nivelul segmentar, provocnd inhibiia neuronilor mduvei spinrii. Mecanismele neurogene sunt determinate de impulsatia provenita de la neuronii din subst. cenusie din vecinatatea ventriculilor, hipocamp, unele nuclee ale cerebelului, FR, etc, care formeaza cai descendente ce suprima senzatia de durere. Impulsatia analgezica provenita de la acesti neuroni frineaza impulsatia ascendenta dolora. Topografic structurile sistemului antinociceptiv se gsesc la diferite nivele ale trunchiului cerebral, complexul diencefalo-hipofizar, cortexul cerebral. Astfel, stimularea electric sau excitarea chimic a unor zone din substana cenuie central, corpul amigdalar, hipocamp, nucleii cerebeloi, formaia reticular a mezencefalului provoac o analgezie pronunat. Un rol important in modularea nociceptiv l deine n.raphe magnus, precum i unele arii din formaiunea reticular a trunchiului cerebral. Sistemul inhibitor neuronal, care are originea n nucleus raphe magnus, se termin n cornul posterior i inhib selectiv neuronul nociceptiv de ordinul doi din coarnele posterioare ale mduvei spinrii. Substana gri periapeductal mezencefalic i periventricular genereaz impulsuri ce coboar prin fascicolul dorsolateral i stimuleaz interneuronii din substana gelatinoas la toate nivelele mduvei spinrii. Unii dintre aceti interneuroni conin enkefalin, ce inhib transmisia informaiei nociceptive prin prevenirea eliberrii de subst. P. Esena fenomenului analgezic al sistemului antinociceptiv const anume n activarea mecanismelor inhibitorii i nu n ntreruperea conductibilitii sistemului nociceptiv. Sistemul nociceptiv opioid Este plasat n neuronii specializai ai SNC i celulele cromafine a stratului medular al suprarenalelor, dar i n corpii carotidieni i ganglionii paraaortali. n neuroni peptidele opioide se acumuleaz n microvezicule i in componena lor se transport n butonii terminali spre sinapse. Recaptarea peptidelor opioide din sinaps nu are loc. Sistemul opiat: central I subsistem = MS i mezencefal; cuprinde peptidele opioide cu lan scurt: Metenkefalina Leienkefalina Endorfinele alfa,beta,gama II subsistem = zona hipotalamo-hipofizar i regiunea pontin anterioar; cuprinde peptidele cu lan lung; acioneaz asupra nocicepiei, s.cardiovascular, s.respirator, s.endocrin, s.neuroimun, s.sexual, termoreglrii, cogniiei, agresiei. Endorfina beta stimuleaza eliberarea pancreatica de insulina si glucagon modifica cinetica glucozei prin mecanism central. Norendorfina Dinorfina periferic peptidele proenkefalinomimetice

Opioidele periferice se sintetizeaz i acumuleaz n celulele cromafine al stratului medular al suprarenalelor i se elibereaz mpreun cu mediatorii adrenergici la activarea puternic a sistemului simpato-adrenal. Particip la inducia analgeziei, n oc traumatic i alte leziuni acute ale organismului. n norm eliberarea de peptide opioide asigur caracterul tonic al sistemelor NA/S/D/Ach-ergice. n patologie tonusul dispare i eliberarea peptidelor opioide poart un caracter exploziv, ce poate induce dereglarea activitii SNC. Opioidele endogene sunt secretate de celule localizate in: hipotalamus, lobul intermediar al hipofizei, MS, neuronii vegetati simpatico, medulara suprarenala. Receptorii opioizi Miu se cupleaz cu opioizii morfinomimetici; Sigma cu analogii fenciclidinei; Kapa cu analgeticele nonopioide; Delta cu peptidele opioide. Receptorii opioizi snt neomogeni dup localizare i proprieti. Receptorii miu Localizai n SG a mduvei spinale, nucleii trunchiului cerebral, hipotalamus, zona somatosenzitiv a scoarei cerebrale. Receptorii delta Localizai n structurile limbice, hipotalamus. Asigur amplificarea activitii simpatice i a reflexelor nociceptive vasomotorii asupra SNC, prin excitarea lor. Metenkefalina si leuenkefalina se leaga de receptorii delta. Receptorii kapa Localizai n SG, substana cenuie periapeductal, hipotalamus, scoara cerebral. Dinorfina se leaga de receptorii kapa. Receptorii sigma Localizai n SG, trunchiul cerebral, hipotalamus, scoara cerebral, substana cenuie periapeductal, talamusul medial. Sistemul nociceptiv nonopioid Neuronal serotonin... dopamin... colin... noradren-ergic Hormonal vazopresina somatostatina Sistem nonopioid adrenergic NA inhib transmiterea IN nociceptive la nivel segmentar i la nivel de trunchi, datorit interaciunii ei cu alfaadrenoreceptorii membranei postsinaptice. La activarea structurilor adrenergice centrale se formeaz analgezia. Sistem nonopioid serotoninergic Neuronii serotoninergici se atest n medula oblongat i punte, axonii lor se termin n SG. S aprofundeaz analgezia opioid, iar scderea nivelului ei determin diminuarea efectului analgezic al morfinei. Excesul de serotonin, n talamusul medial, inhib zonele ce reacioneaz la durere la nivelul n. raphe magnum - zona principal de interferen cu eferenele analgezice. Beta-endorfina produce hipotensiune mediat prin ci serotoninergice. Mecanism nonopioid colinergic Substanele colinergice excit hipocampul. Administrarea de morfin mpreun cu preparate colinergice sporeste brusc analgezia. Activarea mediaiei colinergice scade reacia motorie la durere, dar amplific

intensitatea manifestrilor emoionale. La blocarea M i N-colino-receptorilor n primele 72 ore postoperatoriu, scade reacia de orientare la durere a pacienilor. Mecanism nonopioid GABA-ergic Activitatea nociceptiv este nsoit de creerea nivelului GABA i inhibiia inactivrii lui fermentative n structurile creerului anterior. Administrarea perparatelor GABA-ergice pozitive (depakina) n comun cu preparatele opioide declaneaz o analgezie puternic. Actualmente se cunosc patru sisteme antinociceptive: neuronal opiat, hormonal opiat, neuronal neopiat i hormonal neopiat. Sistemul neuronal opiat este localizat n mezencefal, bulbul rahidian i mduva spinrii. Exist date, care confirm existena neuronilor enkefaliniergici n substana cenuie central i formaiunea reticular. n prezent se consider stabilit existena a dou sisteme neuronale opioide individualizate : sistemul enkefalinergic i endorfinergic. Neuronii enkefalinergici se evideniaz n telencefal, diencefal (nn.paraventricular, supraoptic etc.), mezencefal, formaiunea reticular, mduv. Prezena neuronilor endorfinergici este limitat la nivelul hipotalamusului medio-bazal i n zona arcuat, cu proiecii i terminaii n hipotalamusul anterior, substana gri periapeductal, punte. Astfel, n sistemele descendente de control ale durerii exist un etaj inferior medular, exclusiv enkefalinergic, i un etaj superior diencefalo-mezencefalic, cu mediaie endorfin-enkefalinergic. Participarea sistemelor opioide n reglarea algocepiei profunde i superficiale se realizeaz prin intermediul receptorilor de tip miu. Controlul mediat-inhibitor al durerii se grupeaz n dou sisteme: ascendent i descendent. Sistemul inhibitor ascendent opioid conine neuroni enkefalinergici i specifici n punctele - cheie de control ale durerii: cornul dorsal medular, nucleele rafeului bulbar, substana gri periapeductal, substana nigra, talamus. Aceste structuri exercit efecte blocante asupra percepiei durerii n talamus i cortexul cerebral. Controlul inhibitor descendent al durerii este reprezentat de sisteme opioide i neopioide. n sistemul opioid se afl locul de origine al unor fibre descendente cu efect puternic anti-nociceptiv la nivelul cornului dorsal medular. Sistemul hormonal opiat este localizat n hipotalamus i hipofiz. Impulsaia aferent din mduva spinrii provoac n aceste regiuni eliberarea corticoliberinei, corticotropinei i -lipotropinei, din care ulterior se formeaz un factor analgezic puternic -endorfina. Ultimul, nimerind n patul sanguin, inhib activitatea nocireceptorilor n mduva spinrii i talamus i excit receptorii din substana cenuie central. Opioidele sunt hipnoanalgetice cu efect central de inhibiie a durerii, provocnd blocarea (variabil) a transmiterii nociceptive n mezencefal, sistemul limbic (identificarea durerii), inhibiie la nivelul apeductului i ventriculului IV (cile extra-lemniscale), efect selectiv asupra fibrelor C nemielinizate. Ele provoac, deasemenea, inhibiia neuronilor internunciali (loc de comutare) dintre diencefal i mduv, precum i inhibiia ariei senzitive corticale frontale sediul percepiei dureroase. Sistemul neuronal neopiat este reprezentat de neuronii monoaminergici (serotonin-, dopamini noradrenergici), care formeaz nuclee n trunchiul cerebral. Stimularea structurilor monoaminergice ale trunchiului cerebral provoac o analgezie puternic. Sistemul neopioid, descendent inhibitor este reprezentat in formaiunea reticular a trunchiului cerebral : nucleele rafeului bulbar i mezencefalic etc., de unde pleac fibre noradrenergice, serotoninergice sau dopaminergice cu efect antinociceptiv la nivelul mduvei spinrii. Sistemul hormonal neopiat este reprezentat de hipotalamus, hipofiz i hormonul vasopresina. Neuronii vasopresinergici ai hipotalamusului regleaz mecanismul intrrii portale i altor sisteme analgetice. Posibil, n acest sistem particip i ali hormoni hipotalamo-hipofizari (somatostatina, etc). Mecanismele neurogene si umorale sunt intr-o strinsa interrelatie. Ele sunt capabile de a bloca impulsatia dolora la toate nivelele SNNC: receptori, cai ascendente, formatiuni SNC.

Patologia nociceptiei Analgezia = ntreruperea transmiterii impulsaiei dureroase i ale altor tipuri de sensibilitate. Se caracterizeaz prin: o abolirea/scderea sensibilitii la durerea exteroceptiv (arsuri, compresiuni, nepturi, traume mecanice, degerturi) o sensibilitatea la durerea interoceptiv este conservat (distensie, spasm, ischemie i traciunea organelor interne) Hipoalgezia = unul dintre cele mai comune semne neurologice ale isteriei. De obicei este nsoit de abolirea tuturor modalitilor senzitive ntr-o jumtate de corp, anestezia palatului sau a membrelor. Sindromul indiferenei congenitale la durere = entitate puin elucidat i se caracterizeaz prin analgezie generalizat, lipsa reaciilor neuro-vegetative la incitaii algogene. Varianta dobndit a analgeziei se observ n siringomielie, in cadrul creia are loc concreterea de esut conjunctiv in regiunea comisurii anterioare, unde converg axonii neuronilor sensibilitii dureroase. Hiperalgezia = stare de sensibilitate modificat, caracterizat prin: o scdere a pragului dureros o cretere a sensibilitii fa de stimuli subliminari o adesea durere spontan Reprezint un rspuns dureros excesiv fa de un stimul, care n mod normal nu este nocigen. Apare n special n unele leziuni ale nervilor periferici pe teritoriul cutanat corespunztor nervului lezat, n leziuni medulare i bulbare, n afeciuni inflamatorii tegumentare i n leziuni viscerale. Clasificare hiperalgezii: dupa manifestare primara secundara dupa localizare periferice centrale viscerale cefalice Exist dou tipuri de hiperalgezie: primar i secundar. Hiperalgezia primar este prezent n zona lezional i se manifest att fa de stimuli termici, ct i mecanici, pe cnd cea secundar poate fi dovedit doar fa de stimuli mecanici. Hiperalgezia primar reprezint micorarea pragului excitabilittii nociceptorilor n legtur cu acumularea mediatorilor inflamatori (serotoninei, histaminei, prostaglandinelor etc.), iar cea secundar se percepe n afara zonei de alteraie, este determinat de micorarea pragului nocicepiei. Se consider c bradikinina este un mediator al hiperalgeziei n inflamaie. Prostaglandinele produc hiperalgezie i amplific efectele inflamatorii ale altor mediatori ca aminele vasoactive, kininele. Ele sensibilizeaz nociceptorii la efectul bradikininei i a altor amine. Dereglrile funciei sistemului nervos vegetativ. Sistemul nervos vegetativ (SNV): realizare reflex a funciilor vitale (circulaia, termoreglarea, digestia, secreia glandelor endocrine .a.) meninerea homeostaziei mediului intern. SNV poate fi etajat n trei niveluri - etajul inferior, mediu i superior. Etajul inferior e constituit din structuri autonome periferice: celule interstiiale de tip Cajal la nivelul organelor, care difer de neuronii cerebrospinali, ramificnd axoni amielinici, ce influeneaz jonciunea neuromuscular, ori sinapse axo-axonale. Etajul mijlociu (segmentar) e constituit din sistemul aferent i sistemul eferent (efector).

Cile aferente = prelungirile dendritice i axonale ale neuronilor senzitivi i asigur conducerea centripet a informaiilor extero-/intero-/proprio-ceptive spre centrii nervoi cu sediul in ganglioni vegetative/MS/trunchi cerebral. Ei integreaz, stocheaz i prelucreaz informaiile primite pe ci nervoase aferente i elaboreaz reaciile somato-vegetative adecvate. Cile eferente = fibrele motorii care asigur inervaia vegetativ a musculaturii netede viscerale i a glandelor. Mediaia chimic interneuronal este asigurat de Ach att la nivelul ganglionilor parasimpatici, ct i al celor simpatici. Spre deosebire de teritoriul preganglionar, neuronii postganglionari ai cii eferente vegetative implic mediatori chimici diferii Ach la nivelul terminaiunilor parasimpatice i NA sau D la nivelul terminaiunilor simpatice. Centrii nervoi vegetativi sunt de dou feluri: de integrare (localizai n FR, hipotalamus, talamus i scoara cerebral) i de comand (localizai n mduv, bulb i mezencefal). Centrii de integrare 3 modaliti de integrare, al cror scop comun este de a asigura homeostazia: -integrarea vegetativ propriu-zis participarea exclusiv simpatico-parasimpatic prin mecanismul antagonismului reciproc; -integrarea somato-vegetativ ptrunderea uneia sau a mai multora din funciile vegetative n sfera somatic; -interrelaiile neuro-endocrine influena aferenelor senzoriale specifice i nespecifice prin intermediul FR i al complexului hipotalamo-hipofizar asupra secreia hipofizei i consecutiv a glandelor periferice i organelor int. Dispozitivul intranevraxial este constituit din centrii pupilodilatator (C8-T1), vasomotor, sudoripari, pilomotorii( T1-T12), cardioacceleratori (T1-T4), intestinoinhibitori (T6-L1), inhibitor vezico-spinal (L1-L3), ano-spinal (L2-L4), ejaculator genito-spinal (L4-L5). Centrii de comand se divid n parasimpatici i simpatici. Sistemul parasimpatic (craniosacral) trunchi cerebral mezencefalic: nucleul pupilar acomodarea vederii la distan protuberaniali: n.lacrimal regleaz secreia i irigaia glandei, n. salivar superior bulbar: n. salivar inferior se distribuie glandei parotide, n.dorsal al vagului i exercit efectul asupra multiplelor viscere: bronhii, plmni i pleur, cord, musculatura neted a vaselor, tubului digestiv etc., controlnd activitatea motorie i secretorie a acestora dispozitiv extranevraxial: partea parasimpatic a nn. oculomotor (III), facial (VII), nucleul salivar inferior ( n bulb), nucleul dorsal al nervului vag (X) mduva sacrala neuronii situai n mduva sacrat (S1 S4), ocup o poziie intermediar la nivelul mduvei, dar nu constituie o coloan distinct intermediolateral asemntoare sistemului simpatic. Fibrele postganglionare se distribuie colonului ascendent, rectului , aparatului genital i regleaz copulaia, miciunea i defecaia. Sistemul simpatic (ortosimpatic) are neuronii situai n mduva toraco-lombar (T1 - L2) , ocupnd o poziie intermediar ntre coarnele posterioare i cele anterioare, avnd o individualitate sub forma coarnelor intermedio-laterale i prezentnd o organizare segmentar. Dispozitivul extranevraxial este compus din dou lanuri ganglionare simpatice laterovertebrale fiecare fiind constituit din urmtoarele segmente: 1. simpaticul cervical (C8-T4), 2. simpaticul toracal (T1-T10) divizat n ramuri: vasculare i splanhnice toracale (spre bronhii, esofag, aort, venele azigos) ramuri splanhnice abdominale (nn. splanhnici major i minor) ramuri comunicante cenuii, care mpreun cu nervii intercostali inerveaz pereii toracelui i partea antero-lateral a abdomenului

3. simpaticul lombo-sacrat ( T11-L5), care formeaz 4-5 ganglioni n segmentul lombar i 3-4 ganglioni n segmentul sacrat. Majoritatea organelor sunt inervate att de nervii simpatici, ct i de cei parasimpatici, care exercit influene contrare. Centrii sistemului nervos vegetativ, de regul, se afl n stare de tonus permanent, iar organele interne primesc incontinuu de la ei impulsuri inhibitoare sau excitante. Din aceast cauz la abolirea inervaiei simpatice toate modificrile funcionale vor fi determinate de predominarea nervilor parasimpatici. La denervarea parasimpatic se observ tabloul contrar. Etajul superior (suprasegmentar) Centrii superiori, localizai n hipotalamus i complexul limbico-reticular, integreaz relaiile reciproce dintre diferite poriuni ale sistemului nervos vegetativ, precum i interaciunile dintre sistemul vegetativ, somatic i endocrin. Funciile vegetative superioare se compun din activiti de integrare simpatico-parasimpatic i somatic. Structurile suprasegmentare, n conformitate cu semnificaia sa biologico-funcional, se clasific n ergotrope i trofotrope. Sistemul ergotrop e considerat de activare i contribuie la amplificarea funciilor vegetative, psihice i motorii, pe cnd cel trofotrop se consider inhibitor, determinnd perioadele de odihn ale organismului Hipotalamusul, creier al vieii vegetative, considerat cea mai difereniat unitate a SNV, centrul superior de integrare vegetativ = sediul unui mare numr de centri trofotropi parasimpatici (vasodilatatori, termolitici, glucostatici) i centrii ergotropi simpatici (termogenetici i vasoconstrictori, ai foamei , a salivaiei .a). Structuri1e sistemu1ui 1imbic (hipocampul, regiunea mediobazal a lobului frontal i cel parietalal al creierului etc.) provoac efecte vegetative respiratorii, digestive, circulatorii, modific termoreglarea i diametrului pupilei. Sistemul limbic partucip la reglarea integral a funciilor vegetative, viscerale i endocrine, ndreptate la realizarea diverselor forme de activitate: comportamentul sexual i procesele reproductive, alimentaia, somnul, atenia, memoria. Sistemul limbic e considerat centrul integrrii funciilor psiho-vegetative, deinnd rol hotrtor n sfera emotiv. Formaia reticular (FR) = verig de legtur ntre hipotalamus i creierul limbic. O bun parte din cei 48 de nuclei i centri situai n ea (n.reticular lateral, paramedian, gigantocelular, reticulat al punii, al bulbului rahidian etc.) particip la reglarea circulaiei sanguine, respiraiei, digestiei, excreiei i altor funcii. Aceti centri, de rnd cu elementele somatice din FR, asigura componentul vegetativ pentru toate felurile de activitate somatic a organismului. Sistemul aferent reticular este determinat de interaciunile cu cerebelul, mduva spinrii i structurile cerebrale superioare. Descendent, de la cortexul fronto-tempo-parietal spre FR, vin fibre n componena tractului piramidal; din hipotalamus cu tractul transversal posterior; din corpii mamilari cu fasciculul tectomamilar; etagele superioare reticulare comunic cu cele inferioare prin calea tectoreticular. Manifestrile disfunciilor formaiei reticulare sunt variate i se pot referi la tulburrile activitii cardiace, tonusului vascular, respiraiei, funciilor tractului digestiv etc. Fiind un centru integrativ important, formaia reticular prezint doar o parte din sistemele integrative globale, care includ structurile limbice i neocorticale, n conexiune cu care regleaz comportamentul ndreptat spre adaptarea la condiiile mediului ambiant. Cortexul cerebral exercit o influen esenial asupra reglrii funciilor vegetative. Topografia centrilor vegetativi ai cortexului este strns legat de topografia celor somatici att n zona senzorial, ct i n cea motorie integrare concomitent n ele a funciilor somatice i vegetative. La excitarea electric a regiunilor motorii i premotorii i a circumvoluiei sigmoide se constata modificare respiraiei, circulaiei sanguine, secreiei sudorale, activitii glandelor sebacee, motilitii tubului digestiv, vezicii urinare. Dereglari vegetative Dezechilibrul vegetativ = dereglri ale funciilor vegetative elementare i ale activitii de integrare simpaticoparasimpatic i somatic, ce asigur stabilitatea mediului intern al organismului. Etiologia dereglrilor vegetative 1. factori mecanici i fizici: ntreruperea arcului reflex vegetativ la diferite niveluri

2. factori chimici: toxine exogene, metale grele, SBA endogene, substane sinaptotrope (agoniti, antagoniti, blocani, inhibitori E, preparate medicamentoase), toxine endogene (porfirie, uremia, autointoxicaie gastrointestinal, etc.) 3. dereglri endocrine (diabet zaharat, hipotireoz, paratireoidit, insuficien suprarenal etc.) 4. afeciuni imune i autoimune ( miastenia, encefalita autoimun) 5. procese inflamatoare (encefalita, encefalomielita, ganglionita, truncita, solarita, HIV, herpes, sifilis, lepra etc.) 6. tulburri psihice (nevroze, stresul acut sau cronic, suprainformatie,etc.) 7. boli familial-ereditare (sindromul Raili- Deil, sindromul Bredberi) Clasificarea dereglrilor vegetative A. Suprasegmentare Corticale (ariile vegetative corticale sunt implicate profund n integrarea i coordonarea diverselor forme de activitate somato-vegetativ - digestie, sudoraie, secreie urinar, stimularea contraciilor uterine, comportamentul sexual etc.). Trunculare ( la acest nivel sunt asigurate condiii optime de integrare a informaiei sosite pe cale nervoas sau umoral prin intermediul centrilor organo- vegetativi). Rinencefalice (talamice, hipotalamice i a formaiei reticulare) acest sistem integrativ realizeaz organizarea comportamental orientat, menit s adapteze organismul la condiiile variabile externe i interne). B Segmentare Mezencefalice ( constituie dereglri ale reflexelor pupilare, de acomodare la distan sau la lumin precum i a reflexelor statice de redresare i statokinetice). Bulbare (dereglri ale reaciilor neuro-reflexe cardio-vasculare i ventilatorii, dereglri ale reflexelor de deglutiie, salivaie i vom, sughiul). Medulare (dereglri ale reflexelor de miciune, defecaie, erecie i ejaculare; dereglri ale tonusului vascular - vasodilataie general, fenomene de oc spinal; reacii cardiovasculare, transpiraie i piloerecie la ncordare neuro-psihic). Ganglionare Joncionale Patogenia dereglrilor vegetative La baz dereglrilor vegetative stau procesele de supraexcitaie sau (i) inhibiie n neuronii vegetativi periferici, ct i afeciunile fibrelor pre- i postsinaptice corespunztoare. Dereglrile vegetative suprasegmentare: 1. de natur psihovegetativ 2. dereglri psihice: fenomene depresive, ipocondrice, astenice, isterice 3. dereglri vegetative viscerale i sistemice Patogenia sindromului psihovegetativ poate include: dereglarea homeostaziei cerebrale, starea funcional a creierului (ex. legtura dintre apariia paroxismelor vegetative i fazele ciclului menstrual, anotimp, factori meteorologici) dezechilibrul conexiunii dintre emisferele cerebrale tulburarea funciei integrative ale creierului dereglri psihovegetative manifestate prin patologii psihice, somatice i motorii rolul principal bolile psihogene stres emoional = factor ce determin dereglarea funciei sistemelor nespecifice ale creierului, provocnd sindromul dezintegrrii vegetative. La baza patologiei organice st insuficiena morfologic a stucturilor componente ale formaiunii limbicoreticulare (s-a demonstrat rolul insuficienei hipocampului drept n declanarea paroxizmelor vegetative). n patogenia dereglrilor vegetative segmentare un rol important l dein:

mecanismele locale = implicarea n procesele patologice a neuronilor vegetativi din coarnele laterale ale mduvei, a trunchului cerebral, a neuronilor ganglionilor simpatici i periferici, localizai n imediata apropiere de organele efectoare, precum i afeciunile axonilor respectivi factorii genetici (sindromul Raili-Dei) afeciune sever a axonilor neuronilor vegetativi i somatici, cauzat probabil de insuficiena NGF (neural growth factor), ct i de reinerea ontogenetic a procesului de migrare fiziologic a neuronilor. n alte patologii ereditare ale sistemului vegetativ insuficiena funcional a neuronilor, in special simpatici, se explic prin activarea proceselor de mbtrnire fiziologic (sindromul Bredberi, hipotensiunea ortostatic n boala Parkinson etc.). fundal de patologie endocrina (DZ), sistemica, autoimuna (amiloidoza) i metabolica. Se observ micorarea numrului de neuroni n coarnele laterale si n ganglionii vegetativi, dispariia fibrelor amielinice. N.B. hormonii tiroidieni i suprarenalieni provoac activarea SNS, gonadotropinele activeaz SNPs. n neuro-/plexo-/radiculo-patii n procesul patologic sunt implicate fibrele vegetative din nervii periferici (micti). Ca factori patogenetici n acest caz se relev dereglrile biochimice ereditare (neuropatia sensorial, amiotrofia arco-Mari, siringomielia). Substane farmacologice sinaptotrope: A, NA activeaz SNS; pilocarpina, fizostigmina, Ach, ezerina activeaz SNPs; atropina, scopolamina aciune parasimpaticolitica. Savanii Eppinger, Hess (1910) au creat conceptul despre sindromul vagotoniei i simpaticotoniei. Predominana simpaticului simpaticotonia = luciul ochilor i dilatarea pupilei; paliditate; activizarea respiraiei; puls rapid, creterea tensiunii arteriale; mrirea activitii motorii, tremor, parestezii,constipaii etc. E caracteristic creterea capacitii de munc ndeosebi seara, a iniiativei, nsoit fiind de diminuarea memoriei, dereglrii de somn. Predominarea parasimpaticului vagotonia = hiperhidroz i hipersalivaie; dermografism rou; bradicardie, hipotensiune arterial; aritmie respiratorie; contracia pupilei; adinamie; obezitate. E caracteristic apatia, astenia, rezistena fizic sczut, depresie, etc. Hiperfuncia stimulat a ambelor componente ale sistemului vegetativ se numete amfotonie. Hiperamfotonia e proprie perioadei pubertare, iar hipoamfotonia pentru cea senil. Manifestrile dereglrilor vegetative Dereglrile vegetative: suprasegmentare (dereglri ale unui anumit compartiment al nivelului respectiv al SNV, n special hipotalamusul i FR) afeciuni hipotalamice centrale o dereglri endocrino-metabolice o dereglare homeostazie termica afeciuni hipotalamice periferice o diabetul insipid o distrofia adipozogenital o obezitatea o caexia o amenoreea De regul, manifestrile enumerate sunt nsoite de dereglri vegetative (hiperhidroz, labilitate vasomotorie, instabilitatea presiunii arteriale i a pulsului,etc). afeciuni FR o mutismul akinetic o sindromul pseudomiopatic o hipertensiunea simptomatic

o dereglri de somn i veghe segmentare dereglarile inervatiei simpatice dereglarile inervatiei parasimpatice Antagonismul simpatic - parasimpatic n unele cazuri devine interstimulant sau se transform n veritabil sinergism (este cazul att al mediaiei colinergice ganglionare simpatice, ca modalitate de declanare a verigii adrenergice postganglionare, ct i cel a inervaiei simpatice a glandelor sudoripare, care acioneaz prin intermediul acetilcolinei. Dereglrile inervaiei simpatice. Metabolismul 1. intensificare activitate organe implicate n reaciile catabolice eliberatoare de energie de tip ergotrop (glicogenoliza n ficat, lipoliza n esutul adipos) 2. efecte hiperglicemiante, att directe (intensificarea glicogenolizei hepatice), ct i indirecte (complexul hipotalamo-hipofizo-corticosuprarenal, eliberator de ACTH i GC). Stimulnd indirect secreia de hormoni glucocorticoizi, adrenalina circulant intensific fenomenul de gluconeogenez. Efectele metabolice ale catecolaminelor sunt realizate preponderent de ctre beta - receptori. Aparatul cardiovascular 1. actiune excitatoare prin mecanism beta-adrenergic intensificare toate funciile muchiului cardiac (fora de contracie, frecvena, conducerea), crestere aportul de snge i subst. nutritive n teritoriul suprasolicitat 2. rol decisiv n meninerea tonusului vascular general prezena fibre simpatice vasoconstrictoare la nivelul: arterelor mici i mijlocii si n sectorul venos 3. adaptarea circulaiei la nevoile locale i generale ale organismului, n funcie de tonusul centrilor vasomotori i de coninutul de catabolii acizi ai sngelui. Ori de cte ori presiunea sistemic are tendina de scdere, se produc reacii neuro-reflexe compensatoare, cu participarea predominant a nervilor simpato-adrenergici. Aciunea local vasoconstrictoare a NA este potenat de lansarea concomitent n circulaie a adrenalinei din medulosuprarenale sub influena impulsurilor de la centrii vasomotori pe calea marelui splanhnic. Aparatul respirator 1. dilatare musculatura bronic facilitare schimb de gaze dintre alveole i mediu Tractul digestiv: actiune inhibitoare 1. diminuarea motoricii gastrice i intestinale 2. contracia sfincterelor TGI 3. inhib secreia glandelor Sistemul urinar 1. n. hipogastral inerveaz preponderent fundul vezicii urinare i uretra proximal nu coordoneaz actul miciunii, dar regleaz tonusul vascular i nchid sfincterul intern n actul sexual. Ochiul: controleaz diametrul pupilar i focalizarea cristalinului 1. contractie fibre radiale ale irisului dilatare pupila midriaz. Distrugerea fibrelor simpatice faciale provoac sindromul Horner, caracterizat prin mioz, ptoz, enoftalm, dilatarea vaselor i anhidroz. Glandele sudoripare, nazale, lacrimale, salivare 1. micorare volum secretie 2. creste concentraia secreiei Dereglrile inervaiei parasimpatice. Metabolismul

1. activare funcii viscere ce participa la procesele anabolice de refacere i restabilire a echilibrului de tip trofotrop 2. la nivelul ficatului vagusul determin glicogenogenez i glicogenopexie. Aparatul cardiovascular 1. deprimarea activitii ritmice a inimii Stopul cardiac produs de excitarea electric a vagului este de scurt durat, datorit fenomenului de eschivare ventricular (escape), care permite muchiului cardiac s-i reia activitatea contractil n plin stimulare vagal. 2. Vagul influeneaz indirect circulaia, prin aciunea sa cardioinhibitoare. Aparatul digestiv 1. efecte de tip anabolic i trofotrop mai evidente n teritoriul subdiafragmatic 2. activarea motilitii i secreiei gastro-intestinale. Aparatul respirator 1. bronhospasm Sistemul urinar 1. organele excretoare ( vezica, uretrele) i intensific motilitatea Ochiul 1. spasm pupilar (mioz) 2. hipersecreia glandelor lacrimale 3. procesele de acomodare contracia muchiului circular survine paralizia acomodrii. Manifestarea clinica a dereglrilor vegetative = sindroame vegetative segmentare. Se manifest n funcie de echilibrul vegetativ i de efectele fiziologice a celor dou compartimente vegetative. Sindromul simpatoalgic: dureri difuze, cu caracter compresional, dependente de presiunea atmosferic. Sindromul vascular: determinat de spasmul sau dilatarea (pareza) vaselor periferice modificarea temperaturii locale, a coloraiei tegumentelor i mucoaselor. Sindromul trofic: dereglri locale ale troficitii tisulare (tegumente, mucoase, muchi), a articulaiilor i ligamentelor. Sindroamele viscerale: variate, determinate de particularitile inervaiei vegetative ale organelor interne. Tabloul clinic va depinde de topografia leziunilor periferiei vegetative. trunchiul simpatic drept: 1. ficat 2. vezica biliar 3. colonul ascendent trunchiul simpatic stng: 1. cord 2. splin 3. pancreas 4. stomac 5. colonul descendent i sigm Reflexele vegetative cardiovasculare. Realizeaza controlul presiunii arteriale i a frecvenei cardiace. Reflexul baroreceptor. Baroreceptorii localizai n arterele mari, inclusiv carotide i aort: creterea presiunei arteriale stimulare baroreceptori transmisie IN in trunchiul cerebral inhibitie IN simpatice ctre cord i vase presiunea arterial scade pn la valorile normale. Reflexele vegetative gastrointestinale. Poriunea proximal TGI, rectul sunt controlate preponderent de reflexe vegetative. Alt exemplu: mirosul unor alimente apetisante IN spre nucleele nn. vagali, glosofaringian i salivator din trunchiul cerebral calea nervilor parasimpatici glandele secretorii din cavitatea bucal i stomac secreie sucuri digestive. Reflexele sexuale. Sunt iniiate de: stimuli psihici de la nivelul cerebral, stimuli venii de la organele sexuale. Astfel, impulsurile de la nivelul central i periferic ajung n mduva sacral; la brbai produc iniial erecie funcie parasimpatic, i apoi ejaculare funcie preponderent simpatic.

Alte reflexe vegetative includ reflexele, care intervin n reglarea secreiei pancreatice, golirea vezicii biliare, urinare, excreie renal, transpiraie, controlul glicemiei etc. Existena dualitii i antagonismului efectelor provocate de cele dou compartimente ale sistemului vegetativ au fost premizele formrii unei concepii greite, conform creea activitatea simpaticului induce diminuarea capacitii funcionale a parasimpaticului i invers. n realitate, se produce o activare compensatorie n ambele poriuni ale SNV, care are ca scop readucerea acestuia la indicii homeostatici. SNV influeneaz funcia organelor n sens stimulator sau inhibitor n concordan cu necesitile de moment ale organismului, autonomia funciilor organelor interne fiind numai relativ i suficient pentru condiii bazale.