Sunteți pe pagina 1din 2

V rugm returnai formularul de participare completat la: Toni Mandin - Coordonator Eveniment Email:

DATE INSTITUIE:

FORMULAR DE PARTICIPARE Oral Implant Study Club Complicaii n Implantologia Oral Mod ern
17 aprilie 2013, Sala Galai, JW Marriott Bucharest Grand Hotel

INSTITUIA_______________________________________________________________________________________________________ _ TELEFON__________________________FAX____________________ EMAIL______________________________________________ PERSOANA DE CONTACT_____________________________________________________TEL.MOBIL______________________________ COD FISCAL___________________________________BANCA______________________________________________________________

ADRESA________________________________________________COD_______ORA_________________JUDE_________________

CONT IBAN_______________________________________________________________________________________________________ Categorie Pachet 1 PARTICIPARE cele 3 ediii Oral Implant Study Club Pre Coninutul Pachetului Participare la toate cele 3 ediii ale Programului Oral Implant Study Club: Ediia I, 17 aprilie 2013

1.250 lei (TVA inclus)

Ediia a II- a, 19 iunie 2013 Ediia a III-a, 24 septembrie 2013 Kitul evenimentului (map eveniment, ecuson, notebook, diplom de participare) Cin tip bufet Participare la una dintre cele 3 ediii ale Seminarului Oral Implant Study Club (v rugm precizai mai jos ediia) Kitul evenimentului (map eveniment, ecuson, notebook, diplom de participare) Cin tip bufet Participare la una dintre cele 3 ediii ale Seminarului Oral Implant Study Club (v rugm precizai mai jos ediia) Kitul evenimentului (map eveniment, ecuson, notebook, diplom de participare) Cin tip bufet Cazare pentru o noapte n camer single la JW Marriott Bucharest Grand Hotel

Pachet 2 PARTICIPANT o ediie

550 lei (TVA inclus)

Pachet 3 PARTICIPANT o ediie cu CAZARE

1.050 lei (TVA inclus)

NSCRIERE: Confirmm prin prezenta participarea urmtorilor reprezentani: NUME PRENUME FUNCIE/INSTITUIE

TIP PACHET

MODALITI DE PLAT: Transfer bancar n cont IBAN RO13TREZ4065069XXX001281, la Trezoreria * Bifai dac primii gratuit newsletterul electronic www.medicalmanager.ro, cu informaii din do Iai sau n contdorii IBAN s RO45BTRL02401202419979XX deschis la Banca Transilvania Iai. medical. Termene de anulare a participrii i returnarea taxei : 100% cu 15 zile nainte de eveniment; 50% cu 7 zile nainte de eveniment. Anulare cu mai puin de 7 zile nainte de eveniment i/sau n caz de neprezentare, taxa nu va fi returnat. Anularea se anun n scris. Termen limit de plat: 10 zile de la data eliberrii facturii.