Sunteți pe pagina 1din 57

Bogdan Dragos Grigoriu

Ianuarie 2009
Aceasta prezentare a fost realizata utilizand iconografie si
date furnizate de urmatorii colegi carora le multumesc
calduros
Dr. Lucian Stoica
Conf. Dr. Carmen Grigoriu
Rapel anatomic
Delimitarea mediastinului
Anterior plastronul costal

Posterior coloana vertebrala

Inferior : diafragmul

Superior: defileul cervico-

mediastinal (apertura toracica


superioara)
Lateral cele doua pleure
Rapel anatomic
Impartire variabila
Anatomisti ≠ chirurgi ≠ radiologi

3 zone anteroposterioare (ant, mijlociu, posterior)

3 zone verticale (superior, mijlociu, inferior)

Impartire pur teoretica deoarece nu exista planuri

anatomice sau fascii care separa aceste compartimente.


Utilitate: ajuta in clasarea bolilor/tumorilor in functie de

origine si localizare
Compartimentarea mediastinului I
Plan orizontal T4 - unghiul sternal al lui Louis
Mediastin superior
Mediastin inferior:
 Anterior - Mijlociu (cardio-pericardic) - Posterior

5
Compartimentarea
mediastinului II

Picture 4
Compartimentarea mediastinului III
• Mediastin anterior : Intre stern si fata anterioara a cordului si vaselor
brahiocefalice;
• Mediastin posterior: Intre cord si trahee anterior si coloana vertebrala
posterior;
• Mediastin mijlociu: Intre cele doua compartimente = ocupat de cord
Compartimentare mediastin IV

8
Continutul mediastinului anterior
2/3 inf. - cardiopericardic
1/3 sup. (deasupra spatiului III
intercostal)
 Timusul sau vestigiile sale;
 Plan venos brahiocefalic (post.);
 Tesut conjunctiv si grasime;
 Citeva vase de singe;
 Marginile anterioare ale pleurei
(sinusurile costomediastinale) ;
 Plan arterial, crosa aortei si
trunchiurile supraaortice (TABC,
ACS,AscLdt);
 Nervii frenici si vagi;
 Tesut celulo-limfatic si ganglionar
Continutul mediastinului anterior
Continutul mediastinului mijlociu

Traheea si bronsiile principale


Noduli limfatici
Inima/pericard,
Aorta toracica,
Ductul toracic, venele azygos
Vasele brahiocefalice,
Vena cava,
Arterele pulmonare principale,
Venele pulmonare

11
Continutul mediastinului posterior
sistem nervos autonom (nervi si
ggl nervosi paravertebrali),
Nervii vagi
Esofagul
Aorta descendenta,
Venele azygos,
Ductul toracic,
grasime,
ggl limfatici

12
Etiologie
 Masele mediastinale pot fi de origine:
 Neoplazica
 Congenitala
 Inflamatorie

Localizarea lor este utila pentru orientarea diagnosticului


 Pe masura ce cresc tumorile tind sa ocupe tot mediastinul

Tumorile mediastinului anterior sunt mai frecvent maligne decit


cele din compartimentul mijlociu sau posterior

Evaluarea radiologica incepe cu Rx toracica, urmata de CT


(exclude cauze vasculare, confidenta diagnostica – teratom, gusa
mediastinala, evaluarea structurilor adiacente)
Clinica
Prezentare variata
Asimptomatice sau cu o evoluţie foarte lenta
 80% din cele asimptomatice sunt benigne
 > 50% din cele simptomatice sunt maligne

Simptome generate de compresia si/sau invazia structurilor


de vecinătate (vase, pleura, nervi)
Dureri sau « greutate » in piept
Debut acut (rupturi esofagiene, mediastinite)
Radiologic lărgirea siluetei mediastinale
Rolul CT +++ (> 90% din Dg)
In 1/2 – 2/3 din cazuri necesita alte examene invazive
înaintea chirurgiei
RMN +/-
Clinica
Prezenta de syndroame generale asociate tumorilor
Hypo/hypertiroidism (gusa mediastinala)
Hypoglicemii (tumori mezenchimale)
Diaree (ganglioneurinoame, neuroblastaome)
Miastenia (timoame)
Aplasii ale liniei eritrocitare (timoame)
Hypogamaglobulinemie (timoame)
Sdr Cushing (timoame, carcinoid)
Ginecomastie (tumori germinale)
HTA (Feocromocitom, ganglioneurinoame, chemodectoame)
Hipercalcemie (limfoame, tumorile paratiroidei)
Dureri la consumul de alcool (boala Hodgkin)
Investigarea leziunilor mediastinale
Rx fata si profil – examen cu informatii limitate
Depistare
Localizare grosiera
Suficienta uneori in pneumomediastin (±), teratoame
CT toracic este investigatia “de baza”, obligatorie
Aport mai limitat pentru structurile cu dispozitie
“orizontala” (diafragm de ex). Mai bun astazi cu
tehnologiile multi detector
IRM - uneori necesar
Ecografia - utilza in evaluarea maselor chistice si
ealizarea de biopsii ecoghidate
Patologii infecţioase
Mediastinite acute
Generate de bacterii/fungi
Generează formarea de colecţii abcese (drenaj +++)
Semne infecţioase patente
Evoluţie foarte rapida

Mediastinite cronice fibrozante


Tuberculoase
fungi
Mediastinite acute
Spontane =Rare (infectii ORL/dentare)
Rezulta in marea lor majoritate din perforarea esofagului
 Cancere
 Corpi străini

 Investigaţii endoscopice (esofag + bronhii)

 Rareori spontana (Sdr Boerhaave: voma)

Post-chirurgie mediastinala (cardiaca +++)


 Tablou mai “sters” decat cele ce rezulta in urma perforarii
esofagului
Radiologic
Lărgire mediastinala
Aer la nivel mediastinal
Drenaj in pleura cu empiem
Diagnostic rapid esenţial
Mortalitate ridicata (minim 20%)
Tratament: DRENAJ foarte important +ATB “viguroasa”
probabilista + Reanimare “energica” esentiala
Mediastinitele cronice sclerozante
Evoluţie lenta cu scleroza progresiva a ţesutului
mediastinal
Etiologie infecţioasa (cu punct de pornire in general
un ggl mediastinal)
Histoplasma capsulatum (majoritatea)
Mycobacterium Tuberculosis
Rareori alte etiologii

Unele cazuri sunt idiopatice


Asociate uneori cu alte procese similare la nivel retro-
peritoneal , retro-orbital
Metisergid
Pneumo-mediastinul
Prezenta de gaz in mediastin
Cinci origini posibile
Plămânul
Căile aeriene mediastinale (trahee, bronhii primitive)
Esofag
Gat
Cavitatea abdominala
Clinica
Durere retrosternala
Dispnee uneori foarte severa
Emfizem subcutan cervical
Semne de compresie cava daca aerul nu « scapă »
spre gat
Radiologie: « uşoara »
Imagine clara car înconjoară opacitatea cardiaca si a
butonului aortic
este delimitata de pleura viscerala ce devine vizibila
Pneumomediastin
A. Plămânul
Cauza cea mai frecventa
Ruperea unor alveole
Gazul migrează prin spatiile peri-bronsice in mediastin
Criza de astm bronsic
Trauma toracice
Ventilaţie artificiala
Efort de voma,
Expir cu glota închisa
B. Căile aeriene mediastinale
Intubaţie traheala
Trauma
Neoplasme traheale
Endoscopii bronsice

C. Esofagul
• Cauze
– Efort de voma
– Travaliu
– Neoplasme
• Mediastinita invariabila
D. Gatul
Traume
Chirurgie
Extracţii dentare !!!
(rarisim)

E. Abdomenul
• Pneumoperitoneu
Masele mediastinului antero-superior
Reprezinta circa ½ din totalul maselor mediastinale
Cuprind:
 Tumori ale timusului (timoame,carcinom timic, carcinoid timic,
timolipom)
 Tumori germinale

 Tumori endocrine (tiroidiene si paratiroidiene)

 Limfoame

 Alte: chisturi timice, limfangioame, tumori mezenchimale

Pseudotumori
leziuni vasculare - aorta
trauma
Gusele intratoracice (mediastinale)
– Frecvent intilnite in practica clinica
– 20% din gusele cervicale coboara in torace (frecvent - mediastin
antero-superior sting, mai rar in mediastinul mijlociu sau
posterior)
Guse multinodulare
 Ocazional tiroidite sau carcinoame tiroidiene

 80 % provin din istmul tiroidien si se extind in mediastinul anterior

 20 % provin dintr-un lob tiroidian si se extind in mediastinul posterior

– Rareori izolate de glanda tiroida


Gusele intratoracice (mediastinale)
– Majoritatea sunt guse multinodulare
– Ocazional tiroidite sau carcinoame tiroidiene
– Clinic:
– Asimptomatice IN GENERAL,
– Pot fi compresive (durere, alte simptome de compresiune)
– Predominenta feminina 3-4/1

– Radiologic: tumora incapsulata, lobulata, heterogena; solida


dar pot fi si chistice; pot prezenta calcificări.
– Tratament: rezectie chirurgicala.
Mase situate in mediastinul anterior
Hiperplazii timice
Hiperplazii limfoide (uneori post chimioterapie)
Hiperplazii adevărate (asociate cu miastenia gravis)
Timoamele
– Cea mai frecventa tumora primitiva a mediastinului anterior
– Locul II in cadrul tumorilor mediastinale
– Apar peste 45- 50 ani; afectare egala M/F
– Clinica:
–asimptomatice,
–1/3 pacienti dureri toracice, tuse, dispnee si/sau alte simptome de
comprimare si invazie a tesuturilor din jur
–pina la ½ pacienti prezinta unul sau mai multe sdr. paratimice (frecvent
miastenia gravis, hipogamaglobulinemie, aplazie eritrocitara pura)
–Asociere cu alte tumori sau cu boli autoimune
Timoame
– Radiologic: bine delimitat, lobulata, mediastin antero-superior,
intre 5-10 cm, rareori calcificari
– Anatomie patologica:
– neoplasme epiteliale (amestec de celule epiteliale si limfocite mature)
– solide, uneori cu zone de necroza, hemoragii sau transformari chistice
– majoritatea au capsula fibroasa
– 34% « timoame invazive » invadeaza grasimea mediastinala, pleura,
pericardul, AD, marele vase si/sau plaminii
– metastazele limfatice sau hematogene sunt rare
Timoame
– Tratament:
– chirurgical,
– radioterapic (tumori invazive sau incomplet excizate),
– chimioterapic (timoame invazive)

– Comportament eterogen
• Tumorile incapsulate au in general un prognostic bun (pot insa
recidiva)
• Uneori se comporta ca o tumora agresiva
• Invazia structurilor de vecinătate condiţionează prognosticul
Alte tumori timice

arcinoame timice
• Tumori epiteliale agresive (invazie locala rapida, metastaze
generalizate)
• Barbati – virsta medie 46 ani
• 2 tipuri histologice mai frecvente: carcinom scuamos si carcinom
limfoepitelioma-like.
• Atentie: trebuie exclus un carcinom pulmonar primar ocult ce poate
metastaza in timus
• Radiologic: tumori mari, rau delimitate, infiltrative, asociate cu lichid
pleural/pericardic
• Prognosticul depinde de gradul tumoral si de stadiul tumorii in
momentul diagnosticului
• Tumorile cu grad inalt de malignitate: arhitectura lobulara, atipii
celulare severe, necroza extensiva, activitate mitotica inalta.
Alte tumori timice
• Carcinoidul timic
• Tumora rara
• Histologie identica cu tumorile carcinoide cu alte localizari
• Tipic afecteaza barbati intre 40-50 ani
• Clinica:
• 50% din pacienti au anomalii endocrine (frecvent sdr.
Cushing –sau sindromul de neoplazie endocrina multipla; rar
clasicul sindrom carcinoid)
• Asimptomatic, spt de compresie si/sau invazie
• Metastazeaza frecvent: ggl. regionali sau la distanta (os)
• Aspect: masa larga, lobulata, de regula invaziva, mediastin anterior, arii de
hemoragie si necroza, uneori calcificari.
• Tratament de electie – chirurgia (sunt rezistente la radio si chimioterapie)
Alte tumori timice
Timolipoame
•Foarte rare (~5% din tumorile timusului)
•Toate virstele (totusi par mai frecvente la adulti tineri 26 ani)
•Tumori benigne cu crestere lenta
•Asimptomatice chiar si când sunt foarte mari
•Tumora voluminoasa (> 2kg), incapsulata, compusa din tesut
adipos si tesut timic
•Excizia chirurgicala este curativa
Alte mase timice

Chisturile timice
•Formatiuni rare
•Etiologie controversata: congenitala/dobindita (inflamatie)
•Pot fi asociate cu neoplasme (LH, seminom, carcinom timic)
•Radiologic: mase mediastinale antero-superioare bine
circumscrise, uni sau multiloculate
•Anatomie patologica: perete cu grosime variabila, cu/fara
inflamatie.
•Clinica: majoritatea simptomatice prin compresie
•Chirurgia = terapia de electie
Tumorile germinale mediastinale
– Caracteristici:
– Grup heterogen (teratoame, seminoame, tumori nonseminomatoase)
(benigne/maligne) ce provin din celule germinale primitive « rau
plasate » in mediastin in timpul embriogenezei
– Situate predominant in mediastinul antero-superior (96%)
– Histologic, sunt identice cu cele gonadale.
– Apar predominant la adultul tinar (virsta medie 27 ani)
– Tumorile maligne predomina la barbati (trebuie exclusa o tumora
primitiva gonadica)
– Alfa FP si beta HCG sunt markeri serici utili in evaluarea pacientilor cu
suspiciune clinica de tumora germinala mediastinala maligna
Teratoamele mediastinale
eratoamele mature sunt cele mai frecvente tumori germinale 70%
(rar si in mediastinul posterior)
• Sunt constituite din tesuturi ce deriva din cele trei foite embrionare
• Majoritatea sunt mature, bine diferentiate, benigne.
• Teratoamele mature apar frecvent la copii si adulti tineri (afectare egala a
celor doua sexe)
– Produc simptome prin compresie atunci când sunt foarte voluminoase
– Teratomul matur: masa incapsulata, cu arii solide si chistice. Se pot rupe in
bronhii, pleura, pericard atunci cind contin mucoasa intestinala sau tesut
pancreatic.
– Chirurgia este curativa.

eratoamele imature (tesut fetal) sunt rare


• prognostic bun la copii dar pot recidiva sau metastaza.

eratom malign (teratocarcinom) – rare, s


• Sunt teratoame mature ce conti foci de carcinom, sarcom sau tumori
germinale maligne.
Seminomul mediastinal

proape exclusiv întâlnite la barbati (decada 3-4)

ot fi localizate si in mediastinul posterior

ase solide lobulate pe CT, rar invazive

ot da metastaze ganglionare sau osoase


Tumori germinale maligne nonseminomatoase
– Includ
– carcinomul embrionar
– tumorile sinusului endodermic
– coriocarcinomul
– tumorile germinale mixte

– Caracteristici:
– tumori rare, cu malignitate ridicata, cu prognostic mai rau decit tumorile gonadale
– Afecteaza frecvent barbatii tineri (15-35 ani)
– αFP si βHCG frecvent pozitivi
– sunt asociate cu neoplazii hematologice iar 20% din pacienti au sdr. Klinefelter.
– Radiologic: mase largi, neregulate, heterogene (hemoragii, necroza, degenerare
chistica), invazive, asociate cu lichid pleural/pericardic
– Metastazeaza frecvent
– Tratament=Chimiotherapie ± Chirurgie
Alte tumori ale mediastinului anterior
– Limfangiomul mediastinal
– Este o proliferare benigna de spatii limfatice, de calibru variabil (capilare
– citiva cm)
– Este o tumora a copilului foarte tinar
– Radiologic: tumori largi, rotunde, lobulate, multichistice, pot fi
infiltrante.
– Tratament chirurgical: dificil.
– Tumori ale paratiroidelor
– Cel mai frecvent sunt adenoame
– 10% din adenoamele de paratiroida sunt ectopice si ½ apar in mediastinul
anterior (in vecinatatea timusului)
– Frecvent afectate sunt femeile in virsta (hiperparatiroidism dupa
paratiroidectomie cervicala)
– Histologic, sunt identice cu cele cervicale
– IRM – metoda fiabila de dg.
Mase situate in mediastinul mijlociu
– Marea lor majoritate sunt adenopatii
– Limfoamele mediastinale reprezintă cea mai frecventa tumora
mediastinala (20% la adult si > 50% la copii)
– Limfoamele mediastinale pot fi primitive (rare) sau localizari a
bolii generalizate.
– Cele mai frecvente limfoame primitive sunt:
– limfom Hodgkin (frecvent subtipul scleroza nodulara, predilectie pentru
timus)
– limfom B cu celule mari
– limfom limfoblastic (frecvent la baieti adolescenti, ft agresiv si rapid
fatal in lipsa unui tratament adecvat)
Limfomul Hodgkin

– Cel mai frecvent limfom primitiv mediastinal


– Pacientii cu interesare mediastinala sunt tineri (sub 30 ani)
– Forma nodulara sclerozanta este mai frecventa
– LH cu localizare timica este mai frecvent la barbati
– Stadiile incipiente IA-IIB – iradiere + chimioterapie
(prognostic excelent)
– Anatomie patologica: reactie inflamatorie marcata intr-o
stroma fibrotica; prezenta de celule Reed Sternberg
Alte entitati

– Hiperplazie limfoida giganta (Boala Castelman)


• Hiperplazie angiofoliculara
• Etiologie necunoscuta
• Poate fi multipla (uneori asociata cu HIV)
Mase situate in mediastinul mijlociu
Tumorile traheale
Chisturile bronhogenice
Descoperite la copil sau adultul tanar (<25 ani)
Marea lor majoritate sunt la nivelul carenei sau a unei bronhii
lobare
Marea lor majoritate asimptomatice dar uneori pot da simptome
prin compresie
Hernii diafragmatice
Paraganglioame aortopulmonare
Derivate din sistemul nervos autonom
Mase situate in mediastinul mijlociu
Mase situate in sinusul costofrenic anterior
Grăsimea pleuro-pericardica
Herniile prin gaura lui Morgagni
Chisturile mezoteliale (pleurale, pericardice)
Leziuni vasculare (false tumori)
Anevrisme artera pulmonara
Dilataţii ale venei azygos
Anevrisme sau anomalii congenitale ale aortei
Mase situate in mediastinul posterior
Tumori cu origine nervoasa
Tumori rotunde bine încapsulate situate paravertebral
Doar 1/10 din aceste leziuni sunt maligne
Neurofibroame (in cadrul unei boli von Recklinghausen)
Neurinoame (schwannoame)
Neurinoame maligne (schwanoame maligne)
Imposibil de diferenţiat radiologic
Pot avea originea fie pe rădăcinile nervoase vertebrale sau
dintr-un nerv intratoracic (vagul)
Predomina adulţii tineri
Marea lor majoritate sunt asimptomatici
Tratament chirurgical, prognostic bun pentru tumorile benigne
Mase situate in mediastinul posterior
Tumori cu origine in ganglionii simpatici
Ganglioneurinoame
Ganglioneuroblastoame
Neuroblastoame
Mai ales la copii
Calcificările sunt frecvente
Aspect radiologic triunghiular cu baza spre
mediastin
Mase situate in mediastinul posterior
Leziuni mai rare:
Meningocelul: adulţi, aspect chistic, conţin LCR,
asociate cu cifoscolioza
Chisturi gastro-enterice
Chisturi esofagiene
Chisturi ale canalului toracic
Tumori esofagiene
Diverticuli esofagieni
 Superiori
(diverticulii Zenker)
 Mediani : prin tracţiune

Mega-esofag
Mase situate in mediastinul posterior
Hernii diafragmatice (hernii hiatale)
Hernia lui Bochdalek
Mase ce ţin de coloana vertebrala
Spondilita (TB +++)
Raritati
Cordoame
Plasmocitoame
Obtinerea diagnosticului histologic
Punctie cu ac fin (citologie si biopsie)
Transbronsica
Transtoracica
Uneori transesofagiana
Poate fi echo-ghidata
Mediastinoscopie
Mediastinotomie anterioara
Toracoscopie

S-ar putea să vă placă și