Sunteți pe pagina 1din 42

Grigoriu Bogdan

Ianuarie 2009
Metode de diagnostic
Examenul bacteriologic

Examenul histopatologic

Testarea cutanata tuberculinica


Examenul bacteriologic
Microscopie optica (evidentierea BAAR)
Sensibilitate 10000 bacili / ml

Cultura micobacteriilor si identificarea speciei


Metoda de electie
Sensibilitate 100 bacili / ml

Inocularea la cobai
Costisitoare, lenta, doar in cercetare
Sensibilitate 1-10 bacili / ml
Probe clinice
TB pulmonara (contaminate)
Sputa spontana sau indusa cu aerosoli
Mai rar alte

TB extrapulmonara (sterile)


Lichid pleural, peritoneal, pericardic
Lichid cefalorahidian
Lichid articular
Urina
Fragmente bioptice
Examenul microscopic
Coloratia Ziehl-Neelsen
Este metoda Standard de diagnostic
Identifica Mycobacteriile evidentiind
proprietatea de acid –alcoolo-rezistenta (nu
este specifica de gen)
Citirea lamelor este relativ laborioasa:
examinarea - la MO cu obiectiv cu imersie
100x ; Se numara BAAR pe 100 de campuri

MB - bastonase subtiri, rosii, usor incurbate,


mai mult sau mai putin granulare, izolate sau
grupate în perechi, pe fond albastru
Recoltarea probelor de
sputa
Clatirea gurii cu apa pentru indepartarea resturilor
alimentare
2 inspiratii profunde urmate de retinerea respiratiei dupa
fiecare dintre ele timp de cateva secunde, apoi o a treia
inspiratie profunda, urmata de un expir fortat. Se declaseaza
tusea care va usura expectoratia
Depunerea sputei in recipientul/flaconul care se tine lipit de
buze(diam minim 3-4cm)
Fixarea stransa a capacului prin infiletare

Spalarea pe maini cu apa si sapun

Se recolteaza 3 probe pentru fiecare control bacteriologic: 2


sub supraveghere medicala si una din prima sputa emisa
spontan dimineata
Sensibilitatea metodei este destul de redusa :
Daca bacilii sunt distribuiti uniform:
Volumul de sputa pe lama = 0,01 ml
Lama are 10.000 campuri
Pentru a gasi 1 bacil pe 100 campuri = 10.000
bacili/ml
1 bacil pe 10 campuri= 100,000 bacili/ml
1 bacil pe fiecare camp=1,000,000 bacili/ml
Doar 100 -200 de campuri sunt examinate (1%
din lama)
Sensibilitatea creste prin examinareamai multor
lame (probe de sputa) 1= 80%, 2 = 10-15%, 3=
5-10%
50-70% din TB sunt + la ex direct
Rezultate semicantitative
Numar BAAR Rezultat

absenti negativ

1-9 BAAR / 100 campuri nr. exact BAAR

10-99 BAAR / 100 campuri +

1-9 BAAR / 1 camp ++

≥ 10 BAAR / 1 camp +++

Marire 1000x (obiectiv cu imersie)


Examenul microscopic
Coloratii fluorescente

Rapide ( 15 min pe ZN = 2 min pe Auromina-


rhodamina) se xamineaza la x 25 (x100 pt Z-N)

Necesita energie electrica iar microscoapele


sunt mai scumpe (x 3) – rezolvat prin noile
tehnici de LED fluorescence
Rezultatul pozitiv necesita confirmare prin Z-N
Utilitatea examenului
direct
Extrem de rapid
Poate fi facut oriunde (apa+lumina
naturala+foc)
Specificitate f buna
Mai ales in zonele de endemie mare si HIV scazut
(>98%)
Repoductibilitate buna > 94%

Se coreleaza foarte bine cu infectiozitatea !!!


Erori la examenul direct
Rezultate fals pozitive
Particule AAR – hrana, erori de colorare
(precipitare) BAAR nonpatogeni din mediu
mycobacterii netuberculoase patogene Nocardia
sp., Spori de bacilus subtilis, fibre polen, fungi
Contaminari prin transfer be bacilede pe o lama pe
alta

Rezultate false negative


Colectarea si stocarea improprie a sputei
Tehnica de preparare a frotiului deficitara

Erori Administrative
Erori de etichetare si identificare a specimenelor
Cultura micobacteriilor
Metoda standard de diagnostic al TB
(documenteaza in plus 20 – 30% din cazuri)
Permit identificarea speciei
Permit ulterior testarea sensibilitatii
Mult mai sensibile
Medii solide, de ex. Lowenstein-Jensen (medii pe
baza de ou + glycerol si asparagina)
 Standard
 Crestere in 4-6 saptamani
 minim 100 bacili /proba

Medii lichide (agar + albumina sau ser bovin)


 Rapide (incepand de la cateva zile)
 10 bacili/poba
 Mult mai scumpe
• Coloniile de MTB pe medii solide sunt rotunde, galben palid,
conopidiforme, cu suprafata rugoasa,izolate sau confluente în functie de
densitatea bacililor din inoculul initial.

• Exprimarea rezultatelor se face semicantitativ în functie de densitatea


coloniilor. Identificarea speciei se realizeaza prin teste biochimice.
Testarea sensibilitatii
Dificila, costisitoare, grevata de erori

Rezistenta MTB la antituberculoase este


definita cantitativ (> 1% bacili rezistenti)

Este obligatorie:
Pentru izoniazida si rifampicina
La retratament sau in suspiciunea de
chimiorezistenta initiala
Examenul histopatologic
Probe clinice

Fragment pleural (biopsie pe ac, mai rar


toracoscopica)
Ganglion
Fragment pericardic sau peritoneal
Os sau membrana sinoviala
Perete bronsic, laringe, plaman
Rar alte
Testele Imunologice
Testarea cutanata la tuberculina:

Serologia – evaluaza raspunsul umoral


(anticorpii) la infectia cu M. tuberculosis
Sensibilitate si specificitate slabe
INUTILA IN PRACTICA

Evaluarea immunitatii celulare – teste ce


masoara productia de mediatori ai inflamatiei
dupa stimularea cu antigene SECIFICE M.
tuberculosis (interferon gamma in special)
Testarea cutanata
tuberculinica
= injectarea strict intradermica de antigene din
MTB (denumite PPD = derivat de proteina
purificata)

ce provoaca o reactie de hipersensibilitate
intarziata
ce consta in acumularea locala de limfocite si
macrofage
exprimata macroscopic printr-o induratie la locul
injectarii
Prima tuberculina a fost produsa de Robert Koch
Intradermoreactia (IDR) la tuberculina
Evaluarea induratiei
Se utilizeaza si aspectul calitativ al reactiei - scara
Palmer

-tip l - induratie ferma,flictene


-tip ll- induratie elastica
-tiplll- induratie depresibila
-tiplV- fara induratie

Variabilitatea interindividuala este destul de mare si aduce putine


informatii in plus fata de masurarea diametrului transversal al
induratiei
Rezultate
Pozitiva (infectie tuberculoasa)
∀ ≥ 10 mm
∀ ≥ 5 mm la cei infectati HIV

Negativa (absenta infectiei tuberculoase)


• < 10 mm
• < 5 mm la infectati HIV

Detecteaza doar infectia, nu face ≠ dintre infectie si


boala
DAR intensitatea raspunsului este corelata cu riscul
de boala !!
Rezultate la testari
succesive
Viraj tuberculinic = pozitivarea reactiei
cutanate la tuberculina
Diagnostic de infectie tuberculoasa recenta

Salt tuberculinic = cresterea cu minim 10 mm


a diametrului reactiei cutanate la tuberculina
Semnificatie incerta
Rezultate false
Fals pozitive
Vaccinare BCG
Contact cu micobacterii atipice
Fals negative
Erori de tehnica (inject s.c)
Sarcoidoza activa, boli hematologice maligne,
infectii virale acute (oreion), vaccinari antivirale cu
virus viu, infectia HIV
subnutritie, copii< 6 luni-sistem imun imatur.
Tratamente imunosupresoare de durata
(corticoterapia)
Faza initiala a infectiei tuberculoase
efect Boost-la batrani: repetarea reactiei la 2-3
sapt./repetarea cu 10 U.I.PPD
Measurement of induration and
erythema

IFN-γ
Presentation of
TNF-α IL-8,etc
myobacterial antigens

Skin test

In-vitro blood
Memory T test IFN-γ
cell TNF-α IL-8,etc
Antigen presenting
cell

Measurement of IFN-γ
production
Bazate pe secretia de IFNg de catre leucocitele periferice (celule T?) stimulate cu Ag
specifici MTB (ESAT-6, CFP-10, TB7.7)
Testele IGRA (TIGRA)
Se exprima ca – pozitiv, negativ, indeterminabil
Usor de realizat ( o singura consultatie) – rezultat in
24 h
Mai scumpe decat IDR
Mai specifice (rata de fals pozitivi mai redusa)
Foarte probabil mai sensibile
fara reactie booster, nu este afectat de vaccinare
BCG anterioara
Inlocuiesc treptat IDR
Datele preliminare arata o predictie buna a infectiei
recente in populatia vaccinata
Mai sunt necesare studii in populatii speciale (copi,
imunodeprimati etc)
Biologia moleculara
A. Pentru diagnosticul de boala (identificarea MTB)
 In specimenele BK+ la direct permite confirmarea
RAPIDA a genului MTB
 In specimenele BK- performanta diagnostica este
modesta
 Sensibilitate 70% fata de cultura
 Specificitate buna/f buna
 Rapiditatea dg nu compenseaza erorirle si pretul
ridicat

B. Permite evaluarea rapida a sensibilitatii dupa


realizarea culturii primare
Standardul diagnostic
Toate persoanle care tusesc de peste 3 saptamani si
care nu au o cauza identificata tusei TREBUIE evaluate
ca suspecte de TB

Toate persoanele care au leziuni radiologice compatibile


cu Tb trebuie sa li se recolteze sputa pentru ex
direct/cultura chiar daca istoricul de TB este cunoscut

Daca leziunile radiologice sunt evolutive sau nu exista o


radiografie “de referintaëxamenulsputei trebuie facut
indiferentde examenele anterioare

Toti pacientii (adulti, adolescenti sau copii) caresunt


capabili sa expectoreze TREBUIE sa li se recolteze
minim 2 preferabil 3 probe de sputa.

Cel putin o proba de sputa trebuie sa fie recoltata


Standardul diagnostic
Daca o localizare extrapulmonare este suspectata
trebuie obtinute probe din leziunea suspecta pentru : Ex
direct (in cazul lichidelor) cultura si histopatologie;
Realizarea examenului histopatologic nu elimina
necesitateaculturii probei bioptice !!!
Diagnosticul de TB negativa la examenul direct trebuie
sa fie bazat pe:
 Cel putin trei sputenegative
 Prezenta de leziuni radiologice
 Lipsa raspunsului la tratament cu un antibiotic cu spectru
larg (DAR NU chinolone !!!)
 Cel putin o cultura este in lucru.

La persoanele HIV+ evaluarea diagnostica trebuie


facuta cat se poate de rapid
Preventia tuberculozei
Primara: izolarea si tratarea cazurilor de
tuberculoza pulmonara activa

Secundara (prevenirea dezvoltarii bolii


tuberculoase):
Depistarea si tratarea infectiei tuberculoase
latente
Vaccinarea BCG
Grupe de risc
Persoane expuse surselor de infectie
Contacti familiali
Institutii medicale (pacienti, personal)
Imunodeprimati
Infectie HIV
Silicoza, limfoame, diabet zaharat, transplant
de organ, etc
Marginalizati social (penitenciare, azile, fara
locuinta, imigranti)
Infectia tuberculoasa
latenta
Depistare: testare tuberculinica (diagnostic
dificil in tarile unde vaccinarea BCG este
obligatorie)+ TIGRA

Tratament (chimioprofilaxie): izoniazida 5


mg/kgcorp/zi (max. 300 mg) timp de 6 luni
Tratamentul infectiei
tuberculoase latente =
Chimioprofilaxia
INDICATII
Contacti familiali < 5 ani indiferent de rezultatul
testarii tuberculinice

Infectati HIV cu testare tuberculinica pozitiva (> 5


mm)

Eventual alte categorii:


 Alti contacti familiali ai bolnavilor cu TBP/M+ (in special
cu viraj tuberculinic si/sau < 35 ani)
 Alte categorii de imunodeprimati cu testare tuberculinica
pozitiva
Riscurile
HIN induce o toxicitate hepatica a carei
frecventa creste cu varsta = risc foarte ridicat
peste 30-35 ani

Eficienta chimioprofilaxiei nu este 100%

Riscul de inducere a unei rezistente este real

Utila DOAR DACA riscul de reinfectie este


scazut
Vaccinarea BCG
Vaccin viu atenuat (bacilul Calmette-Guerin
provenit din M. bovis)
Efect:
Protectie partiala (20-60%) impotriva dezvoltarii
tuberculozei boala
Prevenirea formelor grave de tuberculoza la
copil (TB diseminata, meningita TB)
Indicaţiile vaccinării BCG
Toţi nou născuţii şi sugarii până în 12 luni de viaţă şi
revaccinarea celor care nu prezintă în decurs de 6
luni o cicatrice post-vaccinală mai mare de 3 mm;

EXCEPŢIE: nou născuţi cu mame pozitive pentru


BAAR în spută: la aceştia se realizează
chimioprofilaxia (sau terapia antituberculoasă)

Sugari şi copii cu IDR negativ la tuberculină care se


află la risc crescut de expunere apropiată şi
prelungită la adulţi cu tuberculoză pulmonară
netratată sau ineficient tratată şi nu pot fi
îndepărtaţi de la sursa de infectie

Copiii născuţi din mame HIV pozitive, deja infectaţi


Contraindicaţiile
vaccinării BCG
1. IDR pozitiv;
2. SIDA;
3.   Boli febrile, convalescenţă după boli
infecţioase;
4.   6 luni după hepatita virală;
5.   TBC activă;
6.   Afecţiuni dermatologice acute;
7.   Greutate < 2500 g. la naştere;
8.   Imunodeficienţe congenitale;
9. Leucemii, limfoame, boli maligne.
Evolutie postvaccinala
Evolutie normala: induratie rosie (3-4
saptamani), uneori cu ulcerare, in final
cicatrice usor retractila cu diametru de 5 mm
Complicatii locale: adenopatii satelite uneori
fistulizate, ulceratie locala prelungita
Complicatie generala: BCG-ita (= infectie
diseminata, similara tuberculozei diseminate,
ce apare la imunodeprimati)