P. 1
57674137-Hemoragie-digestiva-superioara(1)

57674137-Hemoragie-digestiva-superioara(1)

|Views: 38|Likes:
Published by Carmen Ramona

More info:

Published by: Carmen Ramona on Jun 14, 2013
Copyright:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as DOC, PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

08/21/2013

pdf

text

original

Sections

  • I.1. NOTIUNI GENERALE DESPRE BOALA
  • I.2. NOTIUNI DE ANATOMIE SI FIZIOLOGIE A TUBULUI DIGESTIV
  • I.3. DEFINITIE . ETIOLOGIE . CLASIFICARE
  • I.4. EVALUAREA UNOR SEMNE , SIMPTOME PROBLEMELE PACIENTULUI CU HDS
  • I.5. PARTICIPAREA ASISTENTEI MEDICALE LA INTERVENTII AUTONOME SI DELEGATE
  • I.6. PARTICIPAREA ASISTENTEI MEDICALE LA ACTE DE INVESTIGATIE : MODIFICARI
  • I.7. EVALUARE (evolutie, complicatii, prognostic)
  • I.8. EDUCATIA PENTRU SANATATE IN AFECTIUNILE APARATULUI DIGESTIV
  • II.1. CULEGEREA DATELOR
  • II.2.2. GRAD DE DEPENDENTA
  • II.2.3. DIAGNOSTIC NURSING

Hemoragie digestiva superioara.

Ingrijiri specifice asistentei medicale acordate pacientilor

INGRIJIRI SPECIFICE ASISTENTEI MEDICALE ACORDATE PACIEN CU HEMORAGIE DIGESTIVA SUPERIOARA ŢILOR

MOTIVATIA

“ Sunt un om sensibil pe care viata îl răneste sau îl bucură ; n-am sângele rece al observatorului indifferent . “ ( J. Renard ) Am ales această temă – Ingrijirea pacienţilor cu HDS – în câteva secunde ; nu m-am gandit prea mult . Aceste cateva secunde au fost ultimele clipe din viata unui om care suferea de hemoragie digestiva .

M-a impresionat profund . Ii stergeam gura dupa varsatura si ma privea cu ochii indurerati , avea faciesul „scalciat „ de durere . N-am sa uit niciodata acea privire care, parca, implora ajutor, mai avea cerea cateva clipe. Este ingrozitor sa privesti un om cum se sfarseste si sa nu poti face nimic pentru a-l salva ; de aceea doream sa cunosc cat mai multe despre hemoragia digestiva. „Se pierd in viata ani , iar la moarte cersim o clipa „ ( N. Iorga ) .

CAPITOLUL I I.1. NOTIUNI GENERALE DESPRE BOALA Pierderea de sange la nivelul tubului digestiv si eliminarea lui permit recunoasterea acestei suferinte grave. Sangerarea se traduce prin: hematemeza , melena ,eliminare de sange prin anus ,simptome si semne clinice de hemoragie interna ( inca neexteriorizata , in momentul examinarii bolnavului ). Hematemeza consta in eliminarea pe gura , prin varsatura , de sange rosu sau negru , nealterat , amestecat cu cheaguri cu lichid gastric si cu resturi alimentare . Uneori

sangele eliminat este digerat , cu aspectul de „zat de cafea” ( culoarea se datoreste hematinei , rezultata din actiunea acidului clorhidric asupra hemoglobinei ). Hematememeza este urmata de emiterea unor scaune melenice. Hematemeza traduce o sangerare esogastroduodenala , deci suprajejunala ( o hemoragie cu un sediu inferior zonei amintite , de obicei nu se exteriorizeaza prin hematemeza ). Este necesara diferentierea de hemoptizie , care consta in eliminarea de sange din caile respiratorii , sange care este de obicei rosu , aerat . Hematemeza mai trebuie diferentiata , de asemenea , de eliminarea prin varsatura a sangelui inghitit ce provine din afara tubului digestiv : un epistaxis abundent ( mai ales cand acesta se produce in timp ce bolnavul se gaseste culcat sau chiar doarme , neproducandu-se eliminarea obisnuita , prin narine ) , o sangerare din gura si faringe ( determinate de traumatisme , inflamatii sau chiar tumori la acest nivel ). Melena consta din eliminarea prin anus a unui sange negru , amestecat sau nu cu materii fecale. Scaunele melenice sunt abundente , moi , stralucitoare , fetide , negre „ca pacura”. Melena poate fi precedata de hematemeza , dar nu intotdeauna. Culoarea neagra se datoreste transformarilor pe care le sufera sangele in timp ce trece prin intestin. Aspectul scaunului la un bolnav cu hemoragie digestiva depinde de sediul sangerarii , de cantitatea de sange pierduta si de viteza cu care are loc tranzitul intestinal. Aspectul negricios caracteristic al scaunului melenic este intalnit in cazul in care sangerarea se produce in tubul digestiv deasupra jejunului. Exista , insa si exceptii relativ numeroase : astfel , o hemoragie gastroduodenala , in cantitate mare si cu tranzit foarte rapid , se poate exterioriza printr-un scaun care contine sange rosu , in timp ce sangerarea situata mult mai jos , spre exemplu la nivelul cecului , poate determina aparitia unui scaun melenic , daca tranzitul a fost lent. Pentru a se produce un scaun melenic , este necesara o sangerare in tubul digestiv proximal , de cel putin 50-60 ml si un tranzit intestinal care sa depaseasca durata de 8 ore. Eliminarea unor scaune melenice poate continua 3- 4 zile dupa oprirea sangerarii ( mai

ales daca aceasta a fost masiva ) , iar hemoragiile oculte in scaun pot fi prezente inca 2 – 3 saptamani ( deci , persistenta scaunelor negre si a hemoragiilor oculte nu au neaparat semnificatia continuarii sangerarii ). Melena nu trebuie confundata cu scaunele a caror culoare neagra este determinata de consumul unor alimente ( mure,afine,carnati cu sange ) sau medicamente (bismut,fier,carbune). Lipsa simptomelor si semnelor clinice de colaps sau anemie severa permit o buna orientare diagnostica. Rareori o hemoragie gastroduodenala se poate traduce prin scaun cu sange rosu , daca tranzitul intestinal este foarte rapid. STATISTICA : Ulcerul gastric si duodenal , gastritele erozive si varicele esofa-giene reprezinta cauzele a peste 90% din hemoragiile digestive , toate celelalte afectiuni ale tubului digestiv neconstituind cauza decat pentru restul de 10% . Astfel : hemoragiile ulceroase ( ce insotesc ulcerul gastric si duodenal ) reprezinta 6070% din totalitatea hemoragiilor digestive ulcerul peptic are o tendinta de a sangera de aproximativ 35% , determinand sangerari de obicei moderate sau minime , rareori masive gastritele hemoragice reprezinta o cauza relativ frecventa de hemoragii digestive , aproximativ 15% . hemoragiile medicamentoase aproximativ 15% din hemoragiile digestive ( in unele statistici se dau cifre mult mai mari : 40% ). cancerul esofagian , diverticulii esofagieni , hernia hiatala deter-mina de obicei sangerari mici si constituie numai in 2% din cazuri, cauza unor hemoragii importante. sindromul Mallory-Weiss - aproximativ 3% din hemoragiile digestive tumorile gastrice constituie cauza a 5% din hemoragiile digestive mari cirozele hepatice reprezinta 10-15% din cazurile de hemoragie digestiva. Hemoragia digestiva complica 30% dintre ciroze , in 10-15% din cazuri constituind

semnul revelator. Hemoragia digestiva agraveaza evolutia cirozei , multi dintre bolnavi murind imediat , iar altii ( peste 50% ) decedand in anul care urmeaza ( prin decompensarea cirozei sau prin repetarea hemoragiei ). diverticul Meckel sangereaza in 25- 50% din cazuri , uneori in prima copilarie , alteori mai tarziu. Hemoragiile digestive reprezinta o urgenta medico-chirurgicala, pentru care este necesara internarea de urgenta in spital ; o sangerare aparent minora poate fi urmata , in scurt timp , de o hemoragie cataclismica , ce nu poate fi stapanita decat intr-un spital bine utilat. De aceea , problema hemoragiilor digestive nu trebuie privita cu usurinta , ele putand duce rapid la soc si moarte , in lipsa unor masuri adecvate prompte.

I.2. NOTIUNI DE ANATOMIE SI FIZIOLOGIE A TUBULUI DIGESTIV Tubul digestiv este alcatuit din urmatoarele segmente : gura , faringe ( cu dubla apartenenta ), esofag , stomac , intestinul subtire si intestinul gros , organe la nivelul carora se realizeaza digestia alimentelor si ulterior absortia lor. In acelasi timp , la nivelul ultimului segment al tubului digestiv , rectul , se realizeaza eliminarea resturilor neabsorbite – prin actul defecatiei. CAVITATEA BUCALA : este portiunea initiala a tubului digestiv , alcatuita din organe si diverse tesuturi. Superior este limitata de bolta palatina , inferior de planseul bucal , lateral de obraji , anterior de buze si posterior se continua cu faringele. Cavitatea bucala este captusita cu mucoasa bucala , in interiorul cavitatii bucale se gasesc arcadele dentare , limba. Functiile pe care le indeplineste gura sunt : functia de masticatie pentru formarea bolului alimentar , inceputul digestiei glucidelor sub actiunea ptialinei salivare , functia de fonatie , functia receptoare , functia de aparare si functia fizionomica. FARINGELE : este un organ care apartine atat aparatului digestiv , cat si aparatului respirator. El se afla situat in partea posterioara a cavitatii bucale si se continua cu esofagul. Captusit cu o mucoasa , este bogat in tesut limfoid. In faringe se gasesc

impiedicand si refluarea continutului gastric in esofag. Datorita acestei situari . tubular . care pot patrunde pe cale digestiva sau pe cale respiratorie. tunica externa ( adventicea ) : este o tunica conjunctiva care se continua in sus cu adventicea faringelui. El incepe la nivelul vertebrei a 7-a cervicala ( C7) in dreptul cartilajului cricoid si se termina in dreptul vertebrei a 11-a toracale la orificiul cardia . Fiziologic . tunica musculara : este formata dintr-un strat de fibre longitudinale la exterior si un strat de fibre circulare la interior. Structura esofagului : de la interior la suprafata distingem patru straturi : tunica mucoasa : are culoare albicioasa si prezinta cute longitudinale care se sterg prin distensia esofagului . ESOFAGUL : este un organ musculo-membranos . care face legatura intre faringe si stomac. tunica submucoasa : este bine dezvoltata si contine glande esofagiene de tip acinos . esofagul reprezinta un organ menit sa faca legatura dintre faringe si stomac . afectiunile esofagului se pot rasfrange asupra organelor cu care vine in contact iar pe de alta parte leziunile acestora pot provoca suferinte esofagiene.amigdalele palatine . ce secreta mucus ce usureaza inaintarea bolului alimentar. In treimea superioara ambele straturi de fibre sunt striate . Esofagul este situat in mediastinul posterior . prin coordonare nervoasa . . in timp ce in treimea inferioara fibrele striate sunt inlocuite de cele netede. venind in contact cu formatiunile situate aici. sfincterul cardiei se desface . musculatura formeaza unde contractile care imping bolul spre cardia . amigdala faringiana pe peretele posterior si amigdala linguala la radacina limbii legate intre ele prin numeroase vase limfatice si formand inelul limfatic Waldeyer. cauzata de trecerea bolului alimentar. este lung de 25-32 cm si are un calibru care variaza intre 10-22 mm. Mucoasa are in structura sa un epiteliu pluristratificat pavimentos necheratinizat. Functia faringelui : functia de conducere a bolului alimentar catre esofag si functia de aparare impotriva infectiilor .

se intinde de la pilor la valvula ileo-cecala prin care se deschide in intestinul gros. Are tot patru straturi : mucoasa . . aparand mucoasa de actiunea sucului gastric. tonicitatea peretelui abdominal . Din punct de vedere fiziologic . Jejuno. portiunea situata deasupra cardiei si care este adaptata cupolei diafragmatice se numeste marea tuberozitate ( formix sau fundus ) . Fiziologic are trei functii : motorie . Intre cardia si pilor se afla doua margini : marginea externa sau marea curbura si marginea interna sau mica curbura. Prin functia secretoare . fundice si pilorice . a intestinului subtire . forma de potcoava si cuprinde in concavitatea sa capul pancreasului. Forma lui este variabila in functie de : continut . are lungimea de 25-30 cm . jejun si ileon. le framanta . secretorie si de absortie . INTESTINUL SUBTIRE : segmentul cel mai lung al tubului digestiv ( peste 4 m ) . segmentul vertical este corpul stomacului care se continua cu mica tuberozitate si apoi cu antrul piloric si se termina cu orificiul piloric.ileonul : are un calibru mai mic si umple cea mai mare parte a cavitatii peritoneale. musculara si adventice. tonicitatea musculaturii proprii . Structural . cu varful usor indoit si indreptat in sus : la examenul radiologic apare ca litera „J” sau ca un carlig. fixa . este segmentul tubului digestiv situat intre esofag si intestinul subtire si intre splina si ficat. stomacul este alcatuit din patru paturi : la interior se afla mucoasa care contine glandele cardiale . stomacul intervine in digerarea tesutului conjunctiv si al proteinelor cu ajutorul acidului clorhidric si al pepsinei Mucusul gastric are un rol protector de prim ordin . Este diferentiat in trei segmente : duoden . care se exercita pe o foarte mare suprafata datorita vilozitatilor intestinale. Forma lui este asemanatoare unei pere . Fiziologic : duodenul are doua functii principale : motorie si secretorie. iar la exterior este invelit de seroasa peritoneala. pozitia individului si volumul organelor vecine. le amesteca cu sucul gastric si apoi le evacueaza in duoden. Duodenul : portiunea initiala .STOMACUL : organ cavitar musculo-glandular . stomacul primeste alimentele si datorita functiei sale motorii . musculara in care se gaseste plexul nervos vagetativ Auerbach . apoi submucoasa . Stomacul incepe de la cardia si se termina la pilor care face legatura intre stomac si duoden . submucoasa .

Un rol important in fiziologie si patologie il are flora intestinala. stang . Lungimea lui variaza intre 1. in doua jumatati printr-un sant transversal. regenerarea incepe dupa 24h . Este situat in etajul supramezocolic . la dreapta stomacului. in partea dreapta . Ele se unesc si formeaza venele hepatice care sunt tributare venei cave inferioare. La cadavru cantareste 1500 g iar la individul viu se adauga inca 800-1000 g cat cantareste sangele depozitat in ficat. incepe de la valvula ileo-cecala si se termina cu anusul. Fiziologia ficatului : ficatul are o mare capacitate de regenerare . fiind indeplinite la nivelul hepatocitului: functiile metabolice : . colonul ascendent . Sinusoidele converg spre vena centro-lobulara . Fata inferioara prezinta doua santuri longitudinale impartite . protidic . secretie si absortie. deasupra colonului transvers si a mezocolonului . Dintre glandele anexe ale tubului digestiv . Functiile lui sunt multiple . Are o consistenta ferma si o culoare bruna.INTESTINUL GROS : este segmentul terminal al tubului digestiv . Pe fata superioara se observa doi lobi : drept si stang. Santurile delimiteaza patru lobi : drept . colonul descendent . Fiziologic are functia de motricitate . taenia coli. atinge maximum in 4-5 zile si se termina in 14 zile. colonul sigmoid si rectul.metabolismul glucidic . FICATUL : este cea mai mare glanda anexa a tubului digestiv. colonul transvers . viscerala. Venele centro-lobulare parasesc lobulul pe la baza lui si devin vene sublobulare ( colectoare ). sub diafragma . Unitatea structurala si functionala a ficatului este lobulul hepatic care este constituit din hepatocite .5 m si 3 m. capilare sinusoide si canaliculi biliari. Se distinge de intestinul subtire prin volumul mult mai mare si prin cele trei benzi musculare longitudinale . situata in centrul lobului unde are loc amestecul de sange arterial cu cel venos. anterior si posterior. un rol important in hemoragia digestiva superioara il are ficatul. diafragmatica si alta inferioara . Se disting doua fete : una superioara . . Intestinul gros este impartit in urmatoarele segmente : cecul . lipidic si mineral. demonstrata prin faptul ca dupa o hepatectomie partiala . la randul lor .

eventual amestecat cu resturi alimentare. DEFINITIA HEMORAGIEI SUPERIOARE Hemoragia digestiva superioara este sangerarea care are loc in esofag. ETIOLOGIA HDS Stabilirea exacta a cauzei hemoragiei este de o importanta deosebita pentru conducerea tratamentului. ameteli . Socul si moartea consecutive unei HDS abundente si rapide pot surveni inainte de exteriorizarea sangerarii. in special prin varsaturi ( hematemeza ) si/sau melena. ETIOLOGIE . in timp ce cauza determinanta trebuie cautata in alta parte ). Sangele eliminat din intestin ( melena ) este negru si lucios ca pacura . Hemoragia poate fi de cauza locala. anxietate.functia biliara comporta secretia si excretia bilei functia antitoxica sinteza fermentilor necesari proceselor vitale I. Hematemeza apare brusc . stomac . DEFINITIE . CLASIFICARE . digestiva ( eso-gastro-duode-nala ) sau extragastrica ( stomacul fiind doar izvorul hemoragiei .3. Atat in hematemeza cat si in melena . greata . fiind digerat pe parcurs de sucurile digestive. slabiciune . fiind adesea precedata de greutate epigastrica . exteriorizandu-se . Melena apare cand in intestinul superior patrund cel putin 50-80 ml de sange. duoden si jejunul proximal . cu cheaguri sau brun inchis asemanator zatului de cafea ( melanemeza ). . transpiratii . culoarea sangelui poate fi rosie deschisa daca hemoragia este fulgeratoare si masiva declansand un tranzit intestinal accelerat. Sangele eliminat din stomac este rosu .

Boli ale stomacului si duodenului ulcerul gastric si duodenal : dintre ulcerele gastrice . tratamentul este de obicei . etc.). ca si cele subcardiale . prepilorice .Aceasta impartire are o importanta practica . hematemeza fiind dealtfel precedata de varsaturi alimentare violente . dintre ulcerele duodenale sangereaza in special cele de pe fata posterioara a bulbului duodenal . situate la nivelul jonctiunii esocardiale . paliativ. CAUZE DIGESTIVE Boli ale esofagului : varice esofagiene ulcer peptic al esofagului ( determinat de refluxul sucului gastric in esofag ) cancerul esofagian ( cu sangerari minime .Weiss : consta in prezenta unor fisuri longitudinale . conservator . Aceste dilacerari sunt produse de efortul de varsatura . In hemoragiile extragastrice . ca si cele post bulbare. are exclusiv un rol hemostatic . produse de varsaturi violente. de pe mica curbura orizontala. cancer . ulcerul acut de stres . initial fara sange. interventia chirurgicala opreste hemoragia si inlatura in acelasi timp cauza ei determinanta ( ulcer . atunci cand isi gaseste indicatia . cea masiva terminala fiind determinata de o fisurare aortica ) sindromul Mallory. iar interventia chirurgicala . diverticulii esofagieni : (sangereaza moderat numai cand sunt inflamati) hernia hiatala ( determina sangerari minime ) esofagita acuta si cronica. sangereaza mai ales cele antrale . deoarece in hemoragiile de cauza locala .

deseori multiple . sangerarea se produce de la nivelul unor ulceratii . Sindromul Zollinger. secretoare de gastrina . situate mai ales la nivelul fornixului . dintre acestea neoplasmul gastric sangereaza adesea.gastritele hemoragice ( corozive si medicamentoase ) . Secretia exagerata de gastrina induce o mare hiper-aciditate. cat si la nivelul stomacului. prin hipocoagulabilita-tea pe care o produc. Rezerpina a fost si ea incriminata in declansarea unor sangerari. Anticoagulantele determina sangerarea sau induc o hemoragie difuza . Sangerarea se produce atat la nivelul ulceratiei duodenale . De obicei sangerarile sunt mici si repetate . varice gastrice traumatisme diverticuloza gastrica si duodenala ulcerul peptic postoperator : determina sangerari de obicei moderate sau minime . indometacina. Boli ale intestinului subtire pana la unghiul Treitz : lipodistrofia intestinala carcinomul intestinului subtire diverticulul Meckel situat pe marginea libera a ileonului terminal infectiile si inflamatiile intestinale tumorile intestinului subtire Alte cauze digestive . rareori masive . hernia hiatala tumorile gastrice .Ellison : consta in asocierea unui ulcer ( de obicei duodenal . la nivelul pancreasului. traduse prin hematemeze si mai ales prin melene. in gastrita eroziva . hormonii glucocorticoizi . hemoragiile medicamentoase sunt produse in primul rand de antiinflamatoare : acidul acetilsalicilic . adesea multiplu . de mari dimensiuni ) cu tumori insulare cu celule non-beta . ducand la instalarea unui sindrom anemic cronic. Atunci cand neoplasmul este ulcerat se pot produce sangerari mari. fenil butazona .

hipertensiunea portala hepatita cronica pancreatita acuta si cronica traumatisme ale cailor biliare soldate cu hemobilie ciroza hepatica litiaza pancreatica cancerul pancreatic ( prin invadarea stomacului sau duodenului ) CAUZE VASCULARE anevrismul aortic abdominal ( prin rupere se poate deschide in interiorul tubului digestiv ) anevrismele ramurilor aortice ( anevrismele arterei splenice . anevrismele arteriovenoase.Henoch trombastenia Glanzmann hemofiliile A si B hipoprotrombinemia fibrinogenopenia sindroamele de fibrinoliza si de coagulare intravasculara limfoame maligne . CAUZE GENERALE Boli ale sangelui : policitemia vera leucemia acuta purpura trombocitopenica idiopatica ( boala Werlhof ) purpura Schönlein. hepatice . mezenterice ) .

ducand la anemie hipocroma . este mai putin grava . care nu mai poate fi stapanit chiar prin transfuzii masive. Hemoragia digestiva superioara poate fi : HDS mica – daca se pierd pana la 250 ml de sange si nu apar efecte sistemice. hipoproteinemie si tulburari hidroelectrolitice . care a coborat tensiunea arteriala maxima la 40-50 mmHg si a produs colaps circulator . produce colaps circulator . oricat de grava ar fi . masiva . Gravitatea unei HDS depinde . Hemoragia unica .Osler ) pseudoxantoma elasticum hipertensiunea arteriala anevrisme arteriale Boli sistemice amiloidoza mielomul multiplu sarcoidoza poliarterita nodoasa CLASIFICAREA HDS Clasificarea clinica a hemoragiilor se face dupa cantitatea de sange pierdut . deci . gravitatea hemoragiei . de continuarea sau repetarea ei. Hemoragia unica . hemoragia repetata produce socul hemoragic .Boli ale vaselor sangvine : telangiectazia hemoragica ereditara ( boala Rendu. depinde insa si de repetarea ei. care poate fi usor combatut prin transfuzie . in sensul ca raspunde mai bine la tratament decat o hemoragie care se repeta. in afara de cantitatea de sange pierdut . Ele pot deveni periculoase prin persistenta lor .

Prin reducerea brusca si severa a intoarcerii venoase . HDS mare sau masiva : pierderea depaseste 1000 ml . Gravitatea acestor hemoragii consta in repetarea lor . Debutul hemoragiei este brusc si . iar frecventa cardiaca constrasteaza cu lipsa de accelerare atat de caracteristica oricarei hipovolemii. cordul ajunge sa bata „in gol” . cu transpiratii profuze si rau mirositoare . sangerarea determina soc iar Hb scade sub 8 g% CLASIFICAREA HDS IN FUNCTIE DE : HIPOVOLEMIA SI ANEMIA ACUTA In cele mai multe cazuri de HDS pierderea de sange este acuta. Acest colaps dureaza . Tensiunea arteriala este mica sau lipseste de la periferie . fiecare noua hemoragie scazand posibilitatea de compensare a organismului. GRAVA : in care se pierde o mare cantitate de sange . debitul cardiac este atat de mic incat nu poate fi asigurat nici aportul minimal necesar patului coronarian si cerebral. Adesea bolnavii pierd involuntar urina si chiar scaun. exista repercusiuni imediate sau apropiate asupra volemiei si capitalului hematic. cateva minute. tensiunea arteriala nu scade semnificativ iar hemoglobina ramane peste 10%. Mecanismul propriu-zis al mortii este fibrilatia ventriculara cauzata de hipoxie miocardiaca. astfel incat bolnavul decedeaza brusc sau foarte repede. midriatic si obnubilat. . prin cantitatea de sange pierduta .HDS mijlocie ( moderata ) : cantitatea de sange pierduta este intre 250-1000 ml . HDS mijlocie poate fi compensata de organism. Din acest punct de vedere HDS poate fi : CATACLISMICA : cand se pierde in timp scurt o cantitate mare de sange . apreciata la un adult la peste 1000 ml. Urmarile hemodinamice ale acestei extravazari respecta in general secventializarea in cadrul careia se pot repera toate fazele reactiei organice postagresive. in general . Colapsul initial : cand bolnavul este palid . Factorii determinanti esentiali ce influenteaza evolutia initiala a unui caz sunt cantitatea de sange pierduta si ritmul de pierdere.

ea poate fi mult scazuta. dar de cele mai multe ori . o astfel de retrocedare spontana a situatiei este putin probabila. pierdere ce nu este in masura sa initieze modificarile hemodinamice descrise. USOARA : cand se pierde o cantitate mica de sange . palid . insa . Tensiunea arteriala poate avea valori foarte diferite. Mult mai relevanta este . EVALUAREA UNOR SEMNE . In majoritatea cazurilor . tahicardia .4. SIMPTOME . dezacordului brusc intre volumul sangvin si patul vascular. PROBLEMELE PACIENTULUI CU HDS SIMPTOMATOLOGIE Manifestarile clinice ale unei hemoragii digestive depind de : cantitatea de sange pierdut ritmul sangerarii continuarea sangerarii sau recidivarea ei . Expresia clinica este neinsemnata si . hipotensiune arteriala . Toate aceste modificari sunt rezultatul hipovolemiei . Netratata . I. mai ales daca se pierde o cantitate de sange de peste 1500 ml .Starea de reactie : bolnavul este . agitat . bolnavii trec in faza ulterioara. aceasta evolueaza inexorabil spre moarte. extremitati reci . de cele mai multe ori . Bolnavul prezinta tahicardie . scaderea presiunii venoase centrale si a celei din capilarul pulmonar . cu piloerectie si mioza. daca hemoragia nu se repeta . Uneori poate fi mai mare decat cea anterioara pierderii de sange . Starea de soc : Tabloul clinic si hemodinamic este cel al socului hemoragic pur. Daca pierderea de sange nu a fost foarte mare si este vorba de un organism cu o biologie anterior neafectata . cianotice si umede. care este constanta si mai totdeauna exprimata. In cadrul hemoragiei grave . bolnavul poate iesi din aceasta stare in mod spontan. episodul poate fi foarte bine comparat cu ceea ce se petrece in organismul unei persoane dupa sedinta de donare de sange. Din starea de soc nu se iese niciodata spontan. oligurie .

totodata are loc o trecere a lichidelor din spatiul interstitial in cel vascular. scad si debitul sangvin renal si filtrarea glomerulara . trezindu-l pe bolnav din somn. cu tendinta de colaps. In timpul defecatiei sau imediat dupa ea se poate produce o sincopa. mai ales in pozitie sezand sau in ortostatism. se tinde sa se mentina constanta tensiunea arteriala si perfuzarea normala a organelor vitale ( creier . Ca urmare a scaderii tensiunii arteriale . anuria ). Prin aceste mecanisme . In cazul in care hemoragia a fost masiva . In cazul in care sangerarea este foarte mare . se produce starea de soc cu scaderea tensiunii arteriale sistolice sub 80 mmHg cu pulsul foarte rapid si mic . Simptomele de mai sus pot precede exteriorizarea hemoragiei digestive prin hematemeza sau melena. extremitatile sunt palide ( umede . Hemoragiile digestive se traduc prin urmatoarele simptome : ameteala . o sete accentuata si prezenta unor transpiratii abundente. tegumente ) . livedoide ) si reci . o diminuare a intoarcerii venoase si . Uneori ele apar noaptea . Se remarca . slabiciune . transpiratii reci . rinichi ) .nivelul anterior al hemoglobinei sangvine starea aparatului cardio-vascular si a celorlalte organe. rezultand oliguria ( in cazuri grave . In cazul unei sangerari mari . mobilizarea sangelui din diversele rezervoare ( splina . intervin insa . ficat . si anume : tahicardia . de asemenea . hematemeza poate fi insotita de o stare de colaps. greata . inima . Din punct de vedere clinic . in consecinta . palpitatii . Orice pierdere de sange ce depaseste 500 ml sange determina o reducere a volumului sangvin . mecanismele compensatorii . a debitului cardiac . scaderea tensiunii arteriale. . senzatii de frig . accelerarea pulsului si scaderea amplitudinii sale . sete. bolnavul este dispneic si anxios . mecanismele compensatorii sunt depasite si are loc o scadere a tensiunii arteriale . o hemoragie digestiva importanta se traduce prin urmatoarele : paloarea tegumentelor si mucoaselor . vasoconstrictia arteriala cu cresterea rezistentei periferice. cu tendinta de scadere a tensiunii arteriale . cu tendinta la lipotimie .

PARTICIPAREA ASISTENTEI MEDICALE LA INTERVENTII AUTONOME SI DELEGATE Semnele hemoragiei digestive ca si primele masuri terapeutice trebuie cunoscute de asistenta medicala. de obicei intr-un serviciu chirurgical.5. Alterarea respiratiei manifestata prin dispnee . I. . Regula generala : in orice hemoragie digestiva internarea in spital este obligatorie . apare dupa 24 ore si se diminueaza treptat . greturi . diaforeza Dispnee Anxietate manifestata prin agitatie . ea este moderata . epigastralgii . stres . repaus la pat Ore de repaus insuficiente manifestate prin insomnie Alterarea imaginii de sine. disparand in 5-7 zile. PROBLEMELE PACIENTULUI CU HEMORAGIE DIGESTIVA SUPERIOARA Eliminari inadecvate manifestate prin : varsaturi sangvinolente . teama Alimentatie inadecvata din punct de vedere calitativ si cantitativ manifestata prin inapetenta Hiperternie manifestata prin : febra moderata .Aceste tulburari constituie rasunetul hemoragic ( scaderea marcata a hemoglobinei transportoare de oxigen ) si hemodinamic ( scaderea volumului sangvin ) al hemoragiilor digestive mari sau repetate. Febra este intalnita la peste 75% dintre pacientii cu hemoragie digestiva . melena. frison si diaforeza Diaforeza Postura inadecvata manifestata prin astenie fizica .

Se va aprecia gravitatea : . Va efectua curatirea gurii bolnavului . cu capul asezat intr-o parte .lemburg . 2.dupa modul cum s-a produs hemoragia ( rapiditatea pierderii . 1. Aplica punga cu gheata in regiunea epigastrica 3.1.OBIECTIVE 1. Asigurarea repausului MASURI DE REALIZARE 1.5. fara perna ( in hemoragii masive .in pozitie trende. recomandandu-le calm si convingandu-i in acelasi timp de necesitatea repausului. tensiunea arteriala ( in hemoragiile masive urmarirea se va face din ora in ora ). pentru mentinerea unei circulatii cerebrale adecvate ).3. fara a deplasa bolnavul. repetat .4. brutal . In afara de grija pentru repaus strict la pat al bolnavului .dupa cantitatea de sange pierdut ( hemoragie masiva pierderi de 1500-2000 ml sange . gluconat de calciu .1. venostat OBIECTIVE 2.3.2. Repausul la pat dureaza cel putin 3 zile dupa oprirea hemoragiei. Pregateste sange izogrup . de gravitate medie pierderi de 500-1500 ml sange . Administreaza ( in cazul ca se asociaza ) medicatie hemostatica ( CaCl2 . moderat ).2. 1. vitaminele K si C. Repaus strict la pat in decubit dorsal . Asistenta medicala va colecta intr-un vas sangele eliminat de bolnav si-l va prezenta medicului ( in cazul bolnavilor internati ). izoRh si instaleaza transfuzia de sange 3. Se interzice orice efort fizic ( efortul fizic poate accentua hemoragia sau poate agrava tabloul clinic ). asistenta va aplica masurile indicate de medic. Asistenta medicala va urmari si nota pulsul .2. hemoragie usoara pierderi de 50-250 ml ) . 1. Aceasta masura terapeutica va fi aplicata atat la domiciliul bolnavului si in timpul transportului catre spital cat si la spital.Supravegherea functiilor vitale si aprecierea clinica a gravitatii 3. Aplicarea masurilor terapeutice . MASURI DE REALIZARE 2. Asistenta medicala va linisti bolnavul si apartinatorii .1. 1. 3.

piureuri de legume .1.3. a doua zi de la sangerare sunt permise 12-14 mese compuse din 150-200 ml lapte .2. Alimentatia 6. intrucat hemoragia se opreste mai usor daca stomacul este colabat. 6. crème . teste de coagulare . lapte rece in cantitati mici ( 20-30 ml ) .Particularitati terapeutice . 3. Instaleaza perfuzie cu substituenti : Macrodex. bolnavul putand primi numai lichide reci cu lingurita si bucatele de gheata in prima zi. diazepam ) pentru calmarea starii de agitatie. sedative ( fenobarbital . Pregateste si administreaza in cazurile indicate . 3. Uneori se recomanda avacuarea sangelui din intestin prin 5.3. dar acestea au actiune mai slaba pentru refacerea volemiei. budinci . Se recolteaza scaun pentru a-l trimite la laborator in vederea punerii in evidenta a sangelui din materiile fecale ( reactia Alder ). 4. In functie de evolutie . 5. Incepand cu a 3-a zi regimul se imbogateste adaugandu-se supe mucilaginoase . sonde speciale cu balonas esofagian compresiv ( tip Sengstaken Blackmore ).4. pentru 24-36 ore . gris cu lapte . carne slaba de vita sau pasare legume fierte . Examinari de laborator OBIECTIVE 4.1. 3. regim hidrozaharat. hemoglobina ( hemograme ). determinarea volumului sangvin. Cand hemoragia e produsa de ruptura varicelor esofagiene se introduc in esofag . Se recolteaza sange pentru determinarea hematocritului . Asistenta va avea pregatit material steril necesar efectuarii tubajului gastric ). din ora in ora. In plus . 4.7.5. MASURI DE REALIZARE 4.2.3. rezerva alcalina . ajungandu-se la cateva zile ( 5-7 ) la o ratie calorica de 1500-2000 calorii. Se suprima alimentatia pe gura . 5. Eventual . evacuarea stomacului . ou moale . oprind greturile si varsaturile il pune in repaus si favorizeaza hemostaza. In lipsa de solutie macromoleculara se poate perfuza ser fiziologic sau glucozat .( Dextran 70) Rheomacrodex ( Dextran 40 ). In cazuri grave ( stari de soc ) se determina azotemia.6. 5. ionograma . adrenostazin ). Uneori se recomanda aspiratie gastrica pentru evacuarea sangelui . Se pot efectua in scop hemostatic si spalaturi ( refrigeratie gastrica prin lavaj continuu ) cu apa de la gheata. numarul hematiilor . Examinari de laborator 4.1.2. fructe crude . trombina . 6.

castigarea unui timp util pentru a permite efectuarea diverselor investigatii in vederea precizarii diagnosticului si pentru a permite instalarea unei hemostaze spontane . totusi . este de preferat sa fie perfuzat cu sange proaspat ). de 1-3 litri / 24 de ore sau chiar mai mult ( in cazul in care bolnavul care a sangerat are o hipocoagulabilitate a sangelui sau un sindrom hemoragipar . Tratamentul medical isi propune ca obiective : evitarea mortii prin anemie acuta . care sa permita depistarea unei recidive a sangerarii sau . efectuandu-se apoi si lavaj intestinal ( in special in ciroze hepatice pentru prevenirea encefalopatiei portale 6. ce pot corecta volemia . fara a corecta insa si anemia . Desi medicamentele coagulante sunt in general inutile . pentru a contracara efectele negative ale aportului unei cantitati mari de citrat ( continut in sangele conservat ). intr-o asemenea situatie este cu atat mai necesara asocierea oxigenoterapiei . Tratamentul socului hipovolemic : este de preferat sa se efectueze perfuzii de sange izogrup . indiferent daca exista sau nu perspectiva apropiata a unei interventii chirurgicale. repetate . . Se pot realiza perfuzii abundente . in special tratamentul de combatere a socului . la nevoie se pot perfuza cantitati mici de sange . TRATAMENTUL MEDICAL AL HEMORAGIILOR DIGESTIVE SUPERIOARE Tratamentul medical . in cazul bolnavilor cu afectiuni hepatice se recomanda administrarea de vitamina K. la nevoie . Administrarea de oxigen este utila si in cazul bolnavilor varstnici si al sangerarii mari.clisme . obtinerea unei stari satisfacatoare . In cazul in care nu exista sange disponibil se pot folosi substituentii plasmatici amintiti . in acest caz este utila administrarea de gluconat de calciu .3. trebuie facut oricarui bolnav cu hemoragie digestiva importanta . izoRh . evitarea ischemiei cerebrale generatoare de sechele . In gastritele hemoragice se administreaza pansamente gastrice amestecate cu trombina uscata sterila. efectuarea unei interventii chirurgicale in bune conditii.

trebuie adminis-trate lichide in cantitate de 2500-3500 ml (per os si parenteral) asigurand o diureza care sa depaseasca 800 ml / 24h. Se pot administra si antiacide obisnuite : carbonat de calciu . ca urmare a transpiratiilor abundente la bolnavii in stare de soc . . se prefera Feno-barbitalul. Repausul la pat trebuie sa fie absolut in primele 3-4 zile . In general . ea se traduce prin sete . cu depla-sari minime ( la baie ) inca 3-4 zile. In acest interval de timp sunt permise : gimnastica respiratorie si miscari active si pasive ale membrelor inferioare (pentru a evita riscul flebotrombozei ) Sedarea bolnavilor trebuie continuata atat ziua . Sunt preferate antiacidele neresorbabile . cu insuficienta respiratorie cronica. Pentru evitarea riscului unei oligurii sau anurii . trebuie avuta in vedere administrarea lor pe cale rectala . alucol. Opiaceele sunt contraindicate . de tipul hidroxidului de aluminiu sau trisilicatul de magneziu. mai ales daca bolnavul este cunoscut avand hiperaciditate gastrica sau prezinta dureri epigastrice. atat la cirotici (putand favo-riza aparitia comei ). lapte). pentru a linisti bolnavul . pentru a-i permite sa doarma . Pentru combaterea deshidrata-rii este utila administrarea de lichide pe gura ( apa . Deshidratarea predispune la soc si la insuficienta renala acuta . cat si la bolnavii pulmonari . Daca bolnavul nu poate sa ingere cantitati suficiente de lichide . ca urmare a pierderilor fiziologice zilnice de aproximativ 1000 ml. cat si seara . Laxativele pot fi utilizate dupa 3-4 zile de constipatie. Antiacidele : sunt utile bolnavilor cu hemoragie digestiva produsa prin sangerarea unui ulcer gastric sau duodenal . Bolnavii cu hemoragii digestive au asemenea perturbari . datorita trecerii de lichide si electroliti – din spatiul interstitiar si din celule – in spatiul intro-vascular . subcutanata sau intravenoasa. datorita pierderilor de lichide si electroliti prin varsaturi .Corectarea tulburarilor hidro-electrolitice constituie al doilea obiectiv important. lichide reci . uneori foarte vie. repausul la pat dureaza 2-3 saptamani.

caci are si o serie de inconveniente si consecinte negative asupra bolnavului : accentuarea esofagitei . sub forma de supozitoare. Prin sonda gastrica . prin resorbtia produsilor de putrefactie. cu putin lapte . Antiemetizantele : sunt indicate bolnavilor cu varsaturi . la cei cu fragilitate capilara ( evidentiata prin testul Rumpell-Leede pozitiv ) este necesara admi-nistrarea de vitamina C ( 5001000 mg/zi parenteral ). Sondajul gastric : cu aspiratia la diverse intervale a continutului stomacului . caruia ii poate produce greturi si varsaturi. organismul poate fi ajutat sa-si refaca hemoglobina si numarul normal de eritrocite printr-un aport suplimentar de fier.i. astfel . sunt indicate in special in sangerarile gastritelor erozive si hemoragice ). injectata intramuscular este indicata bolnavilor cu afectiuni hepatice. asupra opririi sau continuarii hemoragiei . 300-400 ml . se poate administra Emetiral . Se administreaza si alte hemostatice : adrenostazin . care este iritant pentru stomac. inducand repetarea sangerarii . crearea unui disconfort pentru bolnav . bolnavul poate fi alimentat ( administrarea de lapte rece . cand bolnavul are dureri ).Se efectueaza evacuarea colonului prin clisma ( dupa 3-4 zile de la oprirea hemoragiei ) la unii bolnavi . picatura cu picatura . lezarea varicelor esofagiene . pe de alta parte are un rol hemostatic permitand eliminarea sangelui . in special . Tratamentul anemiei : ( cu hemoglobinemia sub 7g % ) se face prin perfuzii de sange . in special la cei cu ciroza hepatica la care stagnarea sangelui in intestin poate favoriza aparitia comei . cate 10000-20000 u. in timpul noptii . la fiecare ora . trombostop . pe de o parte permite obtinerea unor date asupra sediului sangerarii . etc. Vitamina K . care corecteaza si deficitul volumului sangvin. Vitaminele : pot fi uneori utile . iritarea mucoasei gastrice sau a ulceru-lui gastric . Totusi . sondajul gastric nu poate fi facut de rutina in toate hemoragiile digestive . Hemostaticele : sub forma de trombina administrata per os . . In cazul in care anemia este prea severa .

De retinut ca infuzia de cantitati mari de sange (peste 2-3 litri) produce o dilutie a factorilor de coagulare si in plus . Dar atentie : O2 100% in conditiile hiperbarismului este toxic atat la nivel pulmonar cu actiune directa . au demonstrat ca exanguinarea animalu-lui si inlocuirea sangelui cu o solutie macromoleculara in conditiile mentinerii in sala de operatie a unui hiperbarism de 2 atm de O2 . sangele mai vechi de 5 zile este un sange cu pH acid necesitand o corectie cu bicarbonat de sodiu. cat si la nivel general prin eliberarea de radicali liberi de O2 . animalul cu reactiile cele mai apropiate de specia umana . extrem de toxici. Transfuzia de sange : este necesara in conditiile de normobaricita-te pentru mentinerea unei bune oxigenari tisulare. Explicatia : tesuturile extrag O2 dizolvat in plasma ( aproximativ 5 ml ). chiar in lipsa eritrocitelor transportoare de O2. De asemenea se impune administrarea de . iar hematocritul sub 28%. Transfuziile cu sange total sau masa eritrocitara vor continua atata timp cat bolnavul este hipovolemic (PVC sub 12 cmH2O) . Cantitatea de O2 dizolvata in plasma este direct proportionala cu presiunea partiala a O2. Sangele total este preferabil in hipovolemii . In caz de trombopenii (trombocite sub 50000) sau trombastenie (trombocite de proasta calitate) se va transfuza masa trombocitara. Studii experimentale facute pe porc .Problema oxigenoterapiei Macrosistemul poate fi mentinut in viata la un hematocrit care poate cobori pana la 8% cu conditia ca patul vascular sa fie plin ( nor-movolemie ) . bolnavul avand si o admnistie de O2 pe sonda nazala de 2-3 litri / minut. masa eritrocitara in normovolemii cu hema-tocrit sub 28%. In caz ca exista si o tulburare a echilibrului coagulolitic se va administra plasma proaspata congelata (care se va decongela si se va folosi in maximum 6 ore de la deconge-lare) care are un aport important de factori de coagulare. In aceasta situatie cantitatea de oxigen dizolvat in plasma satisface necesitatile metabolice tisulare ale unui adult in repaus . nu a dus la decesul animalului.

I. A. Libertatea cailor aeriene : Intubatia endotraheala are indicatie in special . Alteori . scadere a apetitului si pierdere in greutate .6. PARTICIPAREA ASISTENTEI MEDICALE LA ACTE DE INVESTIGATIE : MODIFICARI Investigatia clinica a unui bolnav cu hemoragie digestiva superioara cuprinde : anamneza . ne putem orienta catre un ulcer gastric sau duodenal. hemoragia digestiva apare .v. Uneori prin interogatoriu se precizeaza o boala deja cunoscuta : ulcerul gastric sau duodenal . discutia cu familia fiind in aceste cazuri necesara pentru obtinerea datelor din istoric . in hemoragiile ce survin la bolnavi cu ciroza hepatica . ce ar putea avea importanta pentru precizarea diagnosticului etiologic.) la fiecare 500ml sange infuzat spre a contracara efectele stabilizantului sanguin. cu depresie mentala .Ca i. (1g i. examenul obiectiv si examenele paraclinice. sau in cazurile unde exista riscul aspiratiei traheobronsice si al aparitiei sin-dromului Mendelsohn. In cazul in care hematemeza a fost precedata de varsaturi alimen-tare violente . poate fi avut in vedere un cancer gastric. ca o complicatie evolutiva si nu pune decat probleme de ordin terapeutic. de tip ulceros . ciroza hepatica . In situatia in care bolnavul a avut de mai multe saptamani sau luni dureri epigastrice . ne putem gandi la o afectiune nu tocmai rara : sindromul Mallory-Weiss. ANAMNEZA Starea grava a bolnavului face uneori dificila anamneza . Prezenta in antecedente a unei hepatite epidemice sau a consu-mului exagerat de alcool pot sugera existenta unei suferinte hepatice sau gastrice. . in cazul acestor bolnavi .v. aflam ca bolnavul a prezentat de mai multa vreme un sindrom dureros abdominal .

o melena izolata sau existenta ambelor ne poate orienta catre o hemoragie digestiva de cauza inalta. Anamneza poate sa nu precizeze nici o suferinta anterioara : boala cauzala este necunoscuta . Paloarea tegumentelor si mucoaselor estimeaza gradul de anemie.Prezenta altor sangerari . corticoizi . Cunoasterea valorilor tensionale anterioare accidentului hemora-gic permite o mai exacta apreciere a rasunetului hemodinamic al hemoragiei. hemoragia digestiva reprezinta una din manifestarile acestui sindrom hemoragipar. ca si trombopenia consecuti-va hipersplenismului. sugereaza existenta unui sindrom hemoragipar. anticoagulante) poate fi incriminat in produ-cerea sangerarii. Faptul ca bolnavul a luat unele medicamente (aspirina . O splenomegalie poate tine de o ciroza hepatica sau de o alta cauza de hipertensiune portala . rezumanduse numai la manevrele care nu dauneaza cu nimic bolnavului. hemoragia digestiva constituind semnul revelator. fenilbutazona . uneori cu tendinta concomitenta la perforare. Un bolnav cu telangiectazii ale fetei (conseculive etilismului cronic) . . in afara tubului digestiv . subicter conjunctival . la producerea sangerarii putand contribui existenta varicelor esofagiene . O hematemeza precedata timp de mai multe saptamani de arsuri retrosternale si disfagice poate fi determinata de leziuni esofagiene inflamatorii sau neoplazice. eritroza palmara . Existenta unei splenomegalii si a unei poliadenopatii are semnifi-catia unei hemopatii . EXAMENUL OBIECTIV Daca bolnavul este in stare de soc . insotita de aparare . O hematemeza izolata . O durere in etajul abdominal superior . B. ce se poate insoti de o purpura cutanata si de un test Rumpell-Leede pozitiv . abdomen marit de volum (prin lichid de ascita) si cu o circulatie colaterala poate fi diag-nosticat ca avand o ciroza hepatica. examenul fizic este foarte sumar . poate sugera existenta unui ulcer gastric sau duodenal . rezerpina . in antecedente-le apropiate . Examenul clinic abdominal si examenul tegumentelor si mucoase-lor : este semnificativ pentru diagnosticul etiologic al unei HDS .

filiform semnifica o hemoragie grava). prezinta o insuficienta respiratorie cronica obstructiva. Examenul pulmonar : poate evidentia aspiratia la un bolnav cu HDS . Un semn uzual pentru aprecierea gravitatii hemoragiei consta in masurarea pulsului si a TA comparativ in decubit si in ortostatism. a unor resturi de fecale cu aspect melenic permite o buna orientare diagnostica. Masurarea pulsului si a tensiunii arteriale : are o foarte mare valoare pentru aprecierea deperditiei volumice. scaderea tensiunii arteriale pana la 100 mmHg si cresterea frecventei pulsului peste 100 / minut . Cresterea frecventei cu sau peste 30 batai/minut si scaderea TA cu sau peste 20 mmHg dupa ridicarea bolnavului in ortostatism indica o pierdere de peste 20% si mai mare din volumul circulant. prezenta pe degetul manusii . Aceste masurari trebuie executate repetat la intervale mici de timp si schimbarile notate pe o diagrama langa patul bolnavului. la care un nivel al tensiunii arteriale de 130-140 mmHg poate constitui expresia unei hemoragii importante. Cresterea pulsului cu 20 batai/minut sau scaderea TA cu peste 100 mmHg sugereaza o depertitie acuta de 1000 ml sange. . ce poate constitui cauza hemoragiei digestive. Alaturi de frecventa pulsului . cu care se face examenul . Tahicardia este proportionala cu importanta hemoragiei. care de cele mai multe ori . Examenul ORL : este obligatoriu pentru a exclude o sursa de hemoragie nazofaringiana. de peste 380 C care insoteste hemoragia. echivaleaza cu o depertitie de 20%. se poate considera ca la un bolnav normoten-siv . Tuseul rectal este extrem de util . O atentie speciala necesita bolnavii hipertensivi . Aspiratia poate fi responsabila de ascensiunea febrila . Ca o lege generala . are importanta amplitudinea lui (un puls slab . mai ales la alcoolici . Pe aceeasi diagrama se mai noteaza intrarile si iesirile totale de lichide.Palparea unei mase tumorale in epigastru si a unei adenopatii subclaviculare stangi sau axilare stangi sugereaza existenta unui neoplasm gastric .

este utila efectuarea unui frotiu sangvin si examinarea morfologiei elementelor figurate si stabilirea formulei leucocitare. este mai importanta in cazul bolnavilor cu ciroza hepatica. : in HDS se executa curent urmatoarele examinari . Ht . intalnita in toate HDS mari . al unei hernii hiatale . Oligocitemia cu hipovolemie poate avea valoare orientativa pentru diagnosticul de ciroza hepatica. EXAMENE PARACLINICE I. Hiperamoniemia . care insa rapid ajunge la o hipovolemie proportionala cu amploarea pierderii de masa circulanta. a numarului globulelor rosii si albe . neoplasm al ampulei Vater. In faza initiala a unei HDS poate exista o normovolemie . Dozarea hemoglobinei : in HDS valoarea Hb este constant scazuta. a unui cancer gastric sau esofagian. astfel poate fi efectuata determinarea : volemiei . Hiperbilirubinemia (1-2 mg%) poate fi gasita in hemoragiile ulcerului gastric si duodenal . Hiperazotemia constituie o marturie a marilor sangerari. preexistenta . cauzata de hemoragii oculte ce apar in evolutia unui ulcer gastric sau duodenal . o concentratie a bilirubinei mai mare de 2-3 mg% sugereaza posibilitatea unei ciroze sau a unui obstacol pe calea biliara principala insotit de hemoragie digestiva : hemobilie . EXAMENELE BIOLOGICE Permit in primul rand aprecierea importantei hemoragiei si a persi-stentei sale . HEMOGRAMA hematologice : Hematocritul : este cea mai precisa metoda de evaluare a starii de anemie sau de poliglobulie. Numararea eritrocitelor : se efectueaza mai rar in cadrul testelor de laborator obisnuite in HDS. Hb . Efectuarea unui test cu bromsulfonftaleina (BSP) permite o apreciere a deficitului functional hepatic.C. aceeasi semnificatie o poate avea si scaderea concentratiei protrombinei. Aceasta valoare se poate grefa pe o anemie hipocroma feripriva .

una din cele mai importante cauze indirecte de HDS. insa este o constanta dupa o hemoragie acuta. indeosebi in cea acuta. spre deosebire de ulcerul hemoragic in care ramane normala daca ficatul este functional integru.Numararea reticulocitelor : este un test specific de apreciere a functiei medulare . neutrofilia . Dozarea bilirubinemiei : in HDS furnizeaza elemente ce pot orienta spre o etiologie hepatica si / sau pot detecta sau confirma o insuficienta hepatica iminenta sau instalata. Testul Tymol : pozitiv pledeaza pentru afectarea hepato-celulara. Transaminazele : au omare importanta in diagnosticul si prognosticul afectiunilor hepatice care rezulta din hepatocitoliza. . accentuandu-se in caz de hemoragie variceala . Sideremia : este scazuta in afectarea hepato celulara . care in cazul HDS trebuie sa compenseze scaderea eritrocitelor in sangele periferic. insa diferite defecte de hemostaza pot identifica si intretine hemoragia determinata de cauze locale. Amoniemia : creste moderat in hepatita cronica stabilizata si in ciroza compensata . Are o valoare orientativa in aprecierea anemiei care se constituie in urma HDS precum si pentru retrocedarea acesteia in perioada de convalescenta. Cercetarea coagularii : tulburarile de coagulare sunt cauze rare de hemoragie digestiva . Numararea leucocitelor : HDS poate antrena o crestere pasagera a numarului de leucocite . In HDS se impun urmatoarele examinari : timpul de sangerare timpul partial de tromboplastina timpul Quick timpul Howell timpul de trombina si protrombina numararea trombocitelor fibrinogenul EXPLORAREA FUNCTIEI HEPATICE Metabolismul proteic : atat proteinemia totala cat si fractiunile proteice se modifica in ciroza hepatica .

isi gaseste explicatia mai de graba in pierderile urinare secundare alcalozei . acidoza metabolica . ca si inlocuirea pierderilor de volum extracelular cu apa libera . urmarile si complicatiile insuficientei renale (tulburari de coagulare . creste prima . inaintea ureei. caracteristice pentru necroza tubulara acuta (insuficienta renala ’’ organica ’’ ). Insuficienta renala este . se constituie leziuni renale ischemice . etc. pentru a combate . de regula . Din acest motiv . decat in hematemeza. Investigarea functiei renale la bolnavii cu HDS este deosebit de importanta din mai multe motive : pentru a observa si trata precoce orice alterare functionala renala si a preintampina astfel aparitia de leziuni organice renale. hiperpotasemie .Sodiul : poate fi nemodificat imediat dupa debutul hemoragiei. in cazul unui deficit deja instalat al functiei renale .EXPLORAREA FUNCTIEI RENALE Functia renala a bolnavilor cu HDS prezinta . datorita hipovolemiei . Ionograma serica : . La aceasta contribuie uneori si varsaturile care au precedat hemoragia . Hipopotasemia apare in conditii de insuficienta renala .Potasiul : hipopotasemia care insoteste varsaturile abundente . Daca hipoperfuzia renala persista . de cele mai multe ori . decat in pierderile digestive. Hiposodemia se intalneste in deperditiile severe de volum . reversibila prin corectarea volemiei. Creatinina : in conditiile reducerii filtrarii glomerulare . o reducere de intensitate variabila . fara sodiu (exemplu solutie de glucoza 5%) . fiind precipitata . ureea creste mai mult in melena .) pentru a ajusta dozele de medicamente eliminate pe cale preponderent renala pentru a aprecia riscul anestezic si operator Ureea : productia de uree este amplificata de HDS datorita digestiei sangelui acumulat in lumenul intestinal. datorita unei resorbtii avide de apa la nivelul tubilor renali. la care contribuie – alaturi de pierderile de sange – si eventualele varsaturi anterioare si lipsa de aport lichidian. ’’functionala’’ .

fructe . datorita prezentei sangelui si al cheagurilor in lumenul digestiv. precum si cei la care dupa o perioada scurta de oprire a hemoragiei. Prin acest examen pot fi evidentiate : un ulcer gastric sau duodenal . Momentul examinarii este legat de amploarea hemora-giei . Se examineaza in urgenta bolnavii cu hemoragii moderate.resorbtia intestinala masiva de potasiu . Examinarea in aceste conditii poate fi neconcludenta. nici daca este efectuat in plina hemoragie. efectuat cu prudenta nu prezinta un pericol real pentru bolnav . aceasta a recidivat. tumora gastrica benigna. legume verzi . . nu este sesizata clinic de obicei (exceptand semne-le generale de anemie). Prin aceasta tehnica poate fi identificat sediul primar al hemoragiei intr-o proportie de 80-85% fata de rezultatele pozitive de 90-95% oferit de endoscopie. Ea este evidentiata prin teste de laborator (testul hemoragiilor oculte) . constelatia hipocloremie-hiposodemiealcaloza metabolica . EXAMENUL RADIOLOGIC BARITAT esofagogastroduodenal : este extrem de util . . ciocolata si medicatie martiala timp de 72 de ore). varice esofagiene . EXAMENUL CHIMIC AL MATERIILOR FECALE Determinarea hemoragiilor oculte (reactia Adler) Hemoragia insidioasa cronica tradusa prin anemie cronica . Aceasta situatie evolueaza frecvent spre insuficienta renala acuta functionala.Clorul : scade sistemic dupa varsaturi . cancer gastric . paloare si astenie . cacao . rezultat din catabolizarea sangelui ajuns in intestin. hernie hiatala . fiind caracteristica insuficientei evacuatorii gastrice ce antreneaza varsaturi abundente. II. care cerceteaza prezenta ionului de fier in fecale (dupa un regim lipsit de carne . de eficienta metodelor de tratament conservativ si / sau de starea bolnavului.

MODIFICARI HEMATOLOGICE SI BIOLOGICE . sange-rarea trebuie sa fie prezenta in momentul explorarii. cu sonda Black-more deja introdusa. ESOFAGOSCOPIA SI GASTROSCOPIA Prin aceste examene pot fi evidentiate : varicele esofagiene. uneori se poate vizualiza sangerarea sub forma unei ’’balti’’ a substantei de contrast. existenta circulatiei colaterale si a varicelor esofagiene si gastrice. SPLENOPORTOGRAFIA reprezinta vizualizarea radiologica cu substanta de contrast. permite vizualizarea axului splenoportal. esofagita. Momentul examinarii : examinarea se poate efectua la orice interval dupa hemoragie. ulceratiile superficiale din gastrita eroziva. IV. Poate fi efectuata in plina perioada hemoragica. Momentul explorarii : pentru ca arteriografia sa fie pozitiva. cu ajutorul acestei tehnici se determina : presiunea din sistemul port. putandu-se afirma hipertensiunea portala. Executarea endoscopiei se recomanda in primele 24 ore dupa in-ternare . tumori maligne sau benigne . controland sub ecran ca acul sa fie in splina . cancerul gastric. gastrita pungii de stomac herniate. ARTERIOGRAFIA MEZENTERICA SELECTIVA Permite evidentierea unor angioame. cu conditia sa fi trecut 6 ore de la ultimul aport alimentar. deoarece resturile alimentare impiedica mai mult vizibilitatea decat cheagurile de sange. ulcerul gastric acut sau cronic. malformatii vasculare. anevrisme arteriovenoase.III. in cazurile foarte severe. a sistemului port. ulceratiile traumatice ale sindromu-lui Mallory-Weiss. ce se pot opacifia prin refluxul substantei de contrast in vena coronara stomahica si in vasele scurte ale stomacului. este bine ca endoscopia sa fie executata in sala de operatie ca gest premergator interventiei chirurgi-cale.

care poate atinge valori de 5-15%. datorita dilua-rii progresive a masei sangvine. de metamielocite. ajungand la valori minime dupa aproximativ 30 de ore. 30-40 mg/100 ml ser si numai rareori mai mult. prin trecerea unei parti din lichidul intersti-tial in spatiul intravascular. concentratia Hb si valoarea Ht sunt normale in primele ore de la instalarea hemoragiei. recidiva acesteia. Numarul hematiilor pe mm3 . care isi face aparitia chiar in prima ora de la debutul HDS. revenind apoi la normal in 3-4 zile. Hiperleucocitoza se insoteste de devierea la stanga a formulei leucocitare si uneori. Aceste valori tind sa creasca in 24-48 de ore. HIPERAZOTEMIA La bolnavii cu functie renala normala. Aceasta discreta hiperazotemie se datoreste aportului crescut de azot. In intervalul de 2-5 ore de la debutul hemoragiei. Fenomenul se datoreste intai vasoconstrictiei generalizate care face sa treaca in circulatie eritrocitele din organele de rezerva si indeosebi cele din splina. care poate sa ajunga. etc. este cresterea numarului de trombocite. MODIFICARILE HEMOGRAMEI Cel mai precoce semn de alterare a hemogramei. odata cu inceperea procesului de hemodilutie. Dupa 3-7 zile de la debutul hemoragiei. Uneori valorile acestor constante biologice sunt scazute disproportionat fata de severitatea hemoragiei. concentratia Hb si valoarea Ht scad in mod progresiv.In HDS masiva se produc alterari semnificative in compozitia plasmei si a elementelor figurate ale sangelui. in unele cazuri la cifra de 900000 pe mm3 si peste. se produce o crestere a numa-rului de reticulocite. de aparitia in sangele periferic. se produce o crestere a numarului de leucocite. in mod obisnuit. ureea sangvina incepe sa creasca dupa cateva ore de la instalarea hemoragiei si atinge. Dupa 3-4 ore de la debutul hemoragiei. Un alt semn precoce este scurtarea timpului de coagulare. Variatiile acestor valori mai depind si de alti factori. printre care starea de hidratare si anemia preexistenta hemoragiei. numarul hematiilor. pe care il realizeaza . Aceasta intarziere a reactiei reticulocitare face ca reticulocitoza sa nu fie intotdeauna de folos in diagnosticul precoce al unei hemoragii digestive care nu se exteriorizeaza inca prin hematemeza si melena. care poate atinge valori de 25000 pe mm3 si chiar mai mari.

dicarbonatul standard sub 10 mEq/l). timpul cat sangele ramane in intestinul subtire. iar in cele care se instaleaza lent. hidratarea anterioara si rehidratarea bolnavului. clorului. care complica stenoza pilorica ulceroasa. bolnavii prezinta deseori alcaloza respiratorie. prezenta acidozei metabolice este regula. potasiului. La o parte din bolnavii cu soc hemoragic se produce o acidoza metabolica. ca si in cele care evolueaza cu insuficienta renala acuta. In hemoragiile digestive masive. la o alta parte echilibrul acidobazic nu se modifica. TULBURARILE ELECTROLITICE SI ACIDOBAZICE Cand hemoragiile digestive nu se insotesc de varsaturi excesive. integritatea functiei renale si hepatice. asociata sau nu cu oligurie si anurie. Elementele care sugereaza interventia rinichiului sunt : prezenta socului. Prognosticul este sumbru la bolnavii cu acidoza metabolica seve-ra (pH sub 7. provocata de hiperventilatie. persistenta hiperazotemiei. care se apropie de 1000 mg/100 ml ser. Hiperazotemiile mari. existenta unei deshidratari marcate. In explicarea ei mai intervin si alti factori. Hiperazotemia nu este proportionala cu anemia. existenta unei hematemeze masive fara melena sau insotita de o melena minora. ionograma serica nu arata modificari ale concentratiei sodiului. tulburarile electrolitice sunt intotdeauna prezente. peste 96 de ore de la debutul hemoragiei. trebuie intrevazuta interventia rinichiului in determinismul acesteia. In cazurile in care acidoza metabolica se combina cu cea respiratorie (PaCO2 peste 50 mmHg) . In multe cazuri. gradul de hiperazotemie este in functie de : cantitatea de sange care ramane in tractul digestiv si este supusa digestiei. printre care : scaderea fluxului sangvin renal si a presiunii de filtrare. catabolismul proteic endogen crescut.digestia sangelui existent in tubul digestiv (hiperazotemia alimentara). gradul si durata starii de soc. acidoza metabolica este compensata prin alcaloza respiratorie (scade-rea PaCO2 arterial). ca urmare a hipotensiunii arteriale. etc. Cand cresterea ureei sangvine depaseste 50 mg/100 ml ser. provin numai rareori din digestia proteinelor sangelui aflat in tubul digestiv. In hemoragiile masive care se instaleaza rapid. prognosticul este grav. In esenta.2 . . iar la un numar restrans de bolnavi se constata alcaloza.

Apar astfel. poate fi urmata de o discreta crestere a transaminazelor ca si de cresterea urobilinogenului. Posibilitatea de recurenta hemoragica este mai mare in primele 24-72 de ore de la prima sangerare. efectul de stres al hemoragiei masive poate deter-mina o hiperglicemie discreta si pasagera. provenit din degradarea sangelui in tubul di-gestiv. proteinemia revenind la valorile normale in cateva zile. provocata de starea de soc. In majoritatea cazurilor de ciroza hepatica cu hipertensiune portala. in aceste zone.ALTE MODIFICARI BIOLOGICE Amoniacul sangvin. Exceptional de rar si numai in cazurile de disfunc-tie hepatica. Concentratia proteinelor plasmatice creste prin mobilizarea acestora din depozite si prin cresterea biosintezei lor la nivelul ficatului. cele mai importante clinic fiind varicele esofagiene. retroperitoneului si al regiunii venelor splenica si renala stanga. Disfunctia hepatica. Hemoragia initiala se poate opri spontan in 30% pana la 50% din cazuri. in special la nivelul jonctiunii esogastrice. FORME CLINICE SI ETIOLOGICE DE HDS Hemoragia din varicele esofagiene : Hipertensiunea portala este o complicatie inevitabila a bolii hepatice cronice progresive. cu aspect varicos. Prin cresterea presiunii portale complicatiile potentiale dintre sistemul port si circulatia sistemica se deschid la nivelul jonctiunii gastro-esofagiene. hiperbilirubinemia ajunge sa produca coloratia icterica a conjunctivelor. vene dilatate. hemoragia din varicele esofagiene apare cel mai frecvent in jumatatea inferioara a esofagului. Hiperproteinemia se instaleaza in cateva ore. Degradarea cantitatilor mari de pigment sangvin in tubul digestiv si reabsorbtia acestora in sange poate determina. hiperbilirubinemie. in rare cazuri. Supravietuirea este influentata de severitatea sangerarii initiale si de aparitia . poate creste cand capacitatea ficatului de cuplare a acestuia cu CO2 la uree este redusa. sinuoase. In rare cazuri. de origine adrenosimpatica.

Se considera ca 30% dintre pacientii aflati in aceasta situatie mor la prima internare cu toata terapia intensiva sustinuta.prin explozie : mai probabil. indiferent de etiologia hipertensiunii portale. insuficienta respiratorie acuta. dilatatia acuta gastrica. Ligatura endoscopica a varicelor esofagiene : este o tehnica relativ noua. Factorii care determina hemoragia propriu zisa nu sunt bine cunoscuti. Mortalitatea in cazurile de HDS initiala prin ruperea varicelor esofagiene este de 30-40% . dar rolul refluxului gastro-esofagian nu a fost demonstrat . dar depinde de gradul insuficientei hepatice si de marimea varicelor esofagiene. cea mai comuna fiind hemoragia recurentiala. se va recurge la una dintre urmatoarele procedee : Scleroterapia endoscopica : se va face pe cat posibil odata cu diagnosticul de sangerare varicoasa. Scleroterapia este eficace in proportie de 70-90% . stenozele esofagiene. utilizata atat in profilaxia sangerarilor din varicele esofagiene.prin eroziune: esofagita in esofagul distal la pacientul cu varice. cat si in tratamentul hemoragiei active. Daca se confirma endoscopic prezenta varicelor esofagiene rupte. Au fost propuse doua mecanisme: . . Injectarea intravaricoasa a unui agent sclerogen produce initial o tromboza tranzitorie urmata de flebita si fibroza varicelor. Eficienta terapiei nu depinde sau depinde foarte putin de etiologia bolii hepatice care a determinat hipertensiunea portala. fistula eso-bronsica. dar se asociaza cu o rata de complicatii de 10-15%.unei recurente hemoragice. Terapia endoscopica nu este lipsita de complicatii : perforatia esofagului. Cauza este degradarea progresiva a functiilor hepatice si decompensarea atat parenchimatoasa. hemoliza. Hemoragia de acest tip este asociata cu o inalta morbiditate si mortalitate in ciuda tehnicilor moderne de terapie intensiva. Toate aceste complicatii sunt determinate de substantele sclerozante folosite. Hemostaza este obtinuta in aproximativ 90% din cazuri. cat si vasculara.

fie prin scaderea intoarcerii venoase (vasodilatatoare-nitriti) : vasopresina. Sangerarea se produce la 34-40% din pacientii cu ulcer peptic dupa gastrectomie partiala. Prin intermediul unei sonde gastrice se introduc la intervale de 10-15 minute cate 40-60 ml ser fiziologic refrigerat (in prealabil se introduc 2 mg norepinefrina sau 50 mg efedrina in 500 ml ser fiziologic). sonda Linton. dar nu sunt eficace in stoparea hemoragiei gastro-duodenale active. Suntul reduce presiunea portala cu aproximativ 50% . dar apare si la nivelul gurii de anastomoza bontului gastric sau duodenului. se penseaza sonda timp de 10-12 minute. Concomitent se plaseaza pe zona epigastrica o punga inghetata cu ser fiziologic sau pur si simplu cu gheata. . repetand operatiunea pana la oprirea hemoragiei. somatostatina. Sunt folosite diferite sonde: sonda Sengstaken-Blackmore. dupa care se depenseaza. sonda Minesota. Tratamentul farmacologic : este o metoda temporara prin care se urmareste scaderea presiunii portale. fie prin scaderea fluxului sangvin (vaso-constrictuare).agenti chimici : factori de coagulare. adezivi tisulari. sclero-terapie. Cifra mortalitatii prin aceasta metoda se ridica la aproximativ 1-3%. Tratament : • antagonistii H2 au rol bine definit in terapia ulcerului peptic. colagen. hemoragia putand fi determinata si de o gastrita eroziva sau esofagita. Hemoragia din ulcerele peptice : raman cea mai comuna cauza a sangerarilor gastro-duodenale.Suntul porto-sistemic transjugular: este o metoda in tratamentul hipertensiunii portale. • refrigerarea gastrica: stopeaza o hemoragie digestiva in proportie de 50-70% din cazuri. Dupa introducerea serului fiziologic cu vasoconstrictor. dar cauza ei nu este in mod obligatoriu leziunea ulceroasa. Tamponada prin sonde cu balonase : are rolul de a produce o tampo-nada directa pe varicele sangerande sau pe cardie in scopul henostazei. imediat sub anastomoza. Ulcerul peptic este situat cel mai adesea la nivelul jejunului. • endoscopia terapeutica : se poate realiza prin : . glypresina (terlipresina).

1p icter…………………………………………. sub actiunea caldurii. electrocoagulare. .. Prin termocoagulare au loc. tromboza si vasoconstrictie locala. leziunile cuprind mucoasa. energia optica este convertita in energie termica la impactul cu tesutul. fiind o metoda simpla pentru un specialist endosco-pist cu experienta.1p Scorul de cel putin 3 puncte prezinta un risc de aparitie a HDS de peste 40% . Hemostaza se realizeaza prin actiunea caldurii asupra tesuturilor. In ulcerul de stres.. Tubul digestiv are o morfologie particulara care il face sa dezvolte o suferinta lezionala chiar si in cursul reactiei de stres... Scala Hastings insuficienta respiratorie ……………………1p infectie extraabdominala…………………. Se utilizeaza o gama variata de substante. dupa indepartarea cauzei. deshidratare tisulara. pancreatita acuta.. procese de denaturare proteica. hemostatic direct sau sclerozant. Hemostaza endoscopica realizata prin injectarea de agenti chimici are o eficienta de 80-90% . Prin fotocoagulare laser..1p episod de hipotensiune…………………….agenti fizici : termocoagulare.. Actiunea factorilor de stres la nivelul tubului digestiv determina aparitia unor suferinte variate : gastrita sau ulcer acut de stres. fotocoagulare cu raze laser.1p insuficienta renala………………………….1p peritonita……………………………………. ileus. prin epitelizare. Exista o scala de risc pentru aparitia suferintei digestive de stres. Au tendinta de vindecare spontana. Electrocoagularea are ca principiu transformarea in caldura a unor curenti de inalta frecventa care sunt aplicati in zona hemoragica. cu efect vasoconstrictor. Ulcerul de stres La pacientul internat in sectia de terapie intensiva sunt create frecvent conditiile actiunii unor factori multipli de stres. submucoasa si ajung pana la seroasa.

in 7-10 zile. Sindromul Mallory-Weiss determina 5% din hemoragiile digestive importan-te. hemoragia oprindu-se spontan. Fisura se vindeca de obicei. situate la nivelul cardiei sau esofagului inferior. nechirurgical : abordul terapeutic al bolnavului cu sindrom Mallory-Weiss este identic cu cel care se adreseaza oricarui bolnav cu HDS. Uneori. masurarea functiilor vitale si investigatii biologice. de diagnostic si de tratament. dar si in diferite situatii ce se insotesc de cresterea presiunii intraabdomina-le. . Terapia ulcerului de stres : sunt utilizate tehnicile endoscopice (scleroterapia. Fisurile apar ca urmare a varsaturilor sau regurgitatiilor repetate si violente. Tratamentul initial al leziunilor de stres. Totodata se va urmari mentinerea in limite normale a parametrilor hemodinamici si metabolici. In profilaxia leziunilor de stres au fost folositi mai multi agenti farmacologici : antiacide. Tratamentul : 1. in aceste cazuri mortalitatea fiind de aproximativ 50%. precum si prevenirea acestora trebuie directionate spre afectiunea de baza. O atentie speciala se va acorda prevenirii starilor de sepsis. acest sindrom se asociaza cu hernie transhiatala sau gastrita atrofica. hipovolemiei. constand in masuri de resuscitare. Masurile de resuscitare sunt cele obisnuite: sonda nazogastrica. hemoragia este masiva. leziu-nile fiind vizibile endoscopic la 60-100% din pacienti. produse prin dilacerarea mucoasei si submucoasei. transfuzie. acidoza.Exteriorizarea hemoragiei are loc in aproximativ 20% din cazuri. In 2-7% din cazuri. coagularea termica sau cu laser si electrocoagularea) precum si arteriografia cu embolizare sau vasopresina intraarteriala. si se pare ca aceste leziuni ar constitui factori predispozanti. leziuni ce pot determina sangerari severe din arterele submucoasei. perfuzie. Sindromul Mallory-Weiss Se caracterizeaza prin fisuri longitudinale. insuficienta respiratorie si deficientelor de nutritie. antagonisti ai receptorilor histaminici H2 si sucralfatul.

astfel sa se poata folosi o doza minima necesara . tabloul clinic este modest. Efectul direct al medicatiei antiinfla-matoare consta in modificarea histologica. perfuzandu-se vasopresina. Alteori. cum sunt perforatia ulceroasa si HDS. In unele cazuri se preconizeaza cauterizarea endoscopica a leziunii. moderate. pirozis si gastralgii.Localizarea fisurii la nivelul stomacului impune plasarea unei sonde gastrice pentru determinarea aciditatii in fiecare ora. Se pot repera distrugeri de celule epiteliale. ca eficienta. aceste modificari gastrice imbraca forma : congestie-hemoragie-eroziune. la bolnavii cu risc operator se aplica farmacoterapia angiografica supraselectiva. In hemoragiile cu amplitudine mare. In 45% din cazuri. constand doar din tulburari functiona-le. agresivitate care se materializeaza in leziuni adesea amenintatoare vital. Uneori. Conduita de urmat : Masuri generale : educatie sanitara in ceea ce priveste disciplina terapeutica selectarea celui mai potrivit. este necesara instalarea de antiacide. dintre antiinflamatoarele in uz. formele lezionale pot evolua silentios fara corespondent clinic. Tamponarea leziunilor cu sonda Sengstaken-Blackmore comporta riscul producerii unor noi rupturi ale mucoasei. Interventia chirurgicala consta in sutura fisurilor incepand din portiunea distala. Gastrita hemoragica medicamentoasa Medicatia antiinflamatoare actioneaza agresiv asupra tubului digestiv. pierderi in membrana mucoasa si amputari ale extremitatii apicale a celulelor marginale. chirurgical : isi gaseste indicatia doar in cazurile in care celelalte metode terapeutice au esuat. In ansamblul lor. usor de tolerat. durerile epigastrice sunt intense dar nu se aseamana cu cele din boala ulceroasa. O metoda in tratamentul acestor fisuri este reprezentata de fotocoagularea cu laser. Daca pH-ul de 4 este depasit.

Se administreaza concomitent un tratament antiulceros si unul simptomatic. ranitidina). • Tratamentul propriu-zis : prima masura o constituie intreruperea administrarii de antiinflamator. Cavitatea nou formata se mareste in dimensiuni datorita fermentilor proteolitici ai bilei ce erodeaza peretii hepa-tici. mai ales de profil ulceros. afectiuni vasculare. folosirea de formule terapeutice tamponate prudenta in administrarea tratamentului antiinflamator la bolnavii cu antecedente digestive. se apeleaza la vagotomie care poate fi folositoare. daca nu. Hemobilia Etiologia hemobiliei este polimorfa. se mai poate astepta . Se instituie apoi intreaga paleta de masuri hemostatice locale. . acolo unde forta distructiva a agentului traumatic este maxima. Tabloul clinic al hemobiliei se contureaza prin triada simptomatica : colici biliare cauzate de trecerea cheagurilor de sange prin canalele biliare.apelul la generatiile noi de antiinflamatorii. fiind echivalente colicilor din litiaza biliara hematemeza si melena. dar cel mai frecvent ea survine dupa traumatisme hematice accidentale sau de etiologie iatrogena. In zona de distructie parenchimatoasa ia nastere o cavitate in care se acumuleaza sange si bila. mai putin agresive fata de tubul digestiv instituirea unui regim alimentar de « crutare » si ingerarea medicatiei odata cu pranzurile alimentare. Alti factori incriminanti in producerea hemobiliei sunt reprezentati de neoplasme. • Tratamentul chirurgical : daca leziunile sunt superficiale si inlocuirea volemica poate tine pasul cu pierderile. Ficatul care este un organ lipsit de elasticitate se rupe cu predilectie in zonele centrale. Procesul de necroza este evolutiv si are drept urmare erodarea progresiva a peretilor cavitatii cu lezarea unor noi vase si canale biliare. Tratamentul aplicat trebuie precedat cu un numar de zile si acompaniat pe tot parcursul de antiacide si antihistaminice (cimetidina. infectii.

complicatii.Sangele acumulat in coledoc depaseste rezistenta sfincterului Oddi si continutul biliohemoragic din canalele biliare patrund in duoden. rezorvarea chirurgicala se realizeaza prin : hepatectomie. Tratamentul hemobiliei : in cazuri rare. prognostic) EVOLUTIE Evolutia hemoragiei digestive este una imprevizibila. Caracteristic pentru hemobilie este repetarea crizei. hemobilia si leziunile asociate se pot vindeca in mod spontan. Paloarea importanta. intrucat nu sunt influentate de . pe baza caruia putem aprecia gravitatea si evolutia hemoragiei. Melena este mult mai frecventa decat hematemeza. pulsul este rapid si abia perceptibil. pot totusi sa aiba – atunci cand sunt intense – semnificatia unei hemoragii abundente . uneori fatala. aspectul cenusiu al tegumentelor. I. Dupa exteriorizarea hemoragiei. absenta recolorarii petei albe obtinute prin exercitarea unei presiuni pe frunte. In restul cazurilor. durerile dispar. Hemobiliile iatrogene. dintre cele doua elemente – frecventa si amplitudine. bolnavul insusi sesizand inlantuirea secventiala intre colica si hemoragie. care desi sunt elemente subiective. in marea majoritate a cazurilor. racirea extremitatilor. Diagnosticul se pune pe baza semnelor clinice si a examinari-lor complementare : arteriografia. Gravitatea hemoragiei este variabila de la hemoragie masiva. aparitia unor lividitati ciano-tice. bolnavul prezinta o stare de anxietate. pana la sangerarile oculte. ligatura arterei hepatice. cedeaza dupa spala-rea cailor biliare cu ser fiziologic. ultrasonografia. hemostaza in situ. stare de agitatie sau de prostratie.sunt mai semnificative modificarile amplitudinii. sete intensa. Este necesara evaluarea rapida a starii generale a bolnavului si a amplorii pierderii de sange pentru recunoasterea bolnavilor cu risc crescut si pentru identificarea bolnavilor care au indicatie imediata pentru interventia chirurgi-cala. EVALUARE (evolutie. in sensul unei scaderi evidente. fibroscopia si scintigrafia. Examenul clinic ne ofera elementul principal. embolizarea arteriala.7.

permite o apreciere asupra hemoragiei. de asemenea. poate fi scazuta. frecventa respiratiei. atesta persis-tenta sangerarii. suficient de mari. aspectul extremitatilor. sa se urmareasca diureza. iar la intervale de 4-6 ore sa se efectueze examenele hematologice. Bolnavul trebuie urmarit foarte indeaproape. imediat dupa o pierdere de sange intra in joc mecanisme compensatorii. Peste 25% din hemoragiile digestive superioare recidiveaza sau continua. In primele ore dupa sangerare : • anemie. Evolutia bolnavului dupa efectuarea unei transfuzii corecte. hematocrit si concentratie a hemoglobinei mult scazute fata de primele. tensiu-nea arteriala scade proportional cu cantitatea de sange pierdut : o pierdere de 500 ml (10% din cantitatea totala de sange a unui subiect de 70 kg) determina o scadere a tensiunii cu 10-20 mmHg. .factorii psihici ce pot contribui la cresterea frecventei . hiperazotemie Aspectul clinic este sugestiv. • tensiunea arteriala. astfel incat hemodilutia (care incepe din primele ore dar atinge maximum numai dupa 36 ore) poate fi considerata ca anterioara accidentului hemoragic. paralel cu scaderea volumu-lui sangvin. frecventa si amplitudinea pulsului. tensiunea arteriala. cat si eventualelor sangerari anterioare. tensiunea arteriala care tinde sa scada si dupa catva timp sa se prabuseasca. starea de constienta. datorita hemodilutiei care a inceput sa se produca. ce pot mentine catva timp. inaintea accidentului hemoragic . facand necesara o stricta supraveghere . • leucocitoza. dupa care nu s-a scurs un interval suficient de timp. care in primele momente se putea mentine prin mecanismele compensatorii. atat clinic (inclusiv deter-minarea tensiunii arteriale si a pulsului) la intervale care sa nu depaseasca 30 minute. o accentuare a simptomelor si semnelor clinice determinate de rasunetul hematologic si hemodinamic al sangerarii. demonstrand in cazul persistentei sau recidi-vei hemoragiei. Pentru a aprecia abundenta hemoragiei pe baza cifrelor tensiunii arteri-ale este necesar sa cunoastem valorile TA a bolnavului in cauza. diureza orara. • constatarea unei anemii severe. cu un numar de eritrocite.

extravazari sanguine. somnolenta. tulburarile neuropsihice : sunt consecinta hipoxiei cerebrale si apar mai intens la cei cu ateroscleroza cerebrala : neliniste. Coma hepatica : se instaleaza la pacientii cu ciroza hepatica si hemora-gie digestiva de orice cauza. Insuficienta respiratorie odata instalata este severa si de prost augur. Delirul poate avea drept cauza si deshidratarea. Ea se datoreste atat efectului socului asupra ficatului. cel putin in parte. pneumonie si adelectozie si sunt datorate. scaderii presiu-nii partiale a oxigenului din sangele arterial. insomnie. cresterea rezistentei la flux. care poate fi nedureros. La subiectii in varsta sau cu ateroscleroza corona-riana. ca expresie a hipoxiei miocardice. PROGNOSTICUL HDS In evolutia si prognosticul HDS sunt incriminati o serie de factori care confera o particularitate fiecarui caz. orbite unilaterala tranzitorie sau chiar persistenta. edem papilar. confuzie si dezorientare pana la delir. • Primul element este reprezentat de natura leziunii responsabile de accidentul hemoragic. la batranii cu anemie preexistenta si hemoragie recidivanta. tulburari vizuale : hemoragiile digestive severe pot determina exudate. alcaloza. De asemenea se constata cresterea spatiului mort fiziologic. hemoragia digestiva mare precipita infarctul miocardic. cat si absorbtiei produselor azotati rezultati din sangele din intestin. O sangerare a tubului digestiv aparuta la un pacient cu cord la limita decompensarii determina instalarea insuficientei cardiace congestive. insuficienta hepatica sau renala. cresterea gradientului de CO2 arterioloalveolar si exista foarte probabil un sunt dreapta-stanga intrapulmonar. subdenivelare de ST). anxietate si mai tarziu apatie. Astfel hipertensiunea portala complicata cu hemoragie variceala constituie o .COMPLICATIILE HDS tulburarile pulmonare : constau in edem. tulburarile cardiace : sunt reprezentate de modificari electrocardiografi-ce minore (modificari de unda T.

incat modalitatile de organizare ale ingrijirilor medico-sanitare joaca un rol decisiv in evolutia fiecarui caz. chiar de 50%. in timp ce. Un indice asemana-tor de mortalitate este atribuit hemoragiilor date de ulcere de stres. De cele mai multe ori. respiratorii sau metabolice. . EDUCATIA PENTRU SANATATE IN AFECTIUNILE APARATULUI DIGESTIV Educatia pentru sanatate in afectiunile aparatului digestiv se refera la masurile de profilaxie: primara.8. la varstnici. I. Unele statistici atribuie o letalitate de 27%. forma de exteriorizare. riscurile proprii ale terapiei intensive. sensibilitatea extrema fata de agentii iatrogeni. hematemeza traducand o hemoragie mai abundenta decat melena . si de tendinta de recidiva. Interventia chirurgicala la varstnici este grevata de o mortalitate mare. Tratamentul unui bolnav cu HDS este atat de complex. Recidiva se produce mai ales in hemoragia ulceroasa si in cea variceala cu maximum de incidenta in primele doua zile dupa primul episod. • Varsta constituie un factor esential in evaluarea prognostica a unui bolnav cu HDS. Se poate concluziona ca prognosticul HDS nu depinde numai de progresele tehnologice. constituie factori care adauga gravitatea lor intrinseca la cea a hemoragiei influentand prognosti-cul. moartea este urmarea complicatiilor cardiovasculare.entitate clinica. cand nivelul hemoglobinei scade sub 8% in gastritele acute medicamentoase complicate prin hemoragii. pentru celelalte etiologii rata de mortalitate se estimeaza intre 5-15%. care se constituie adesea la un interval apreciabil de la data producerii hemoragiei. • Un alt factor cu implicatii prognostice este constituit de caracteristicile proprii ale hemoragiei : abundenta sa. Dar si tratamentul medicamentos este greu de suportat de acesti bolnavi. secundara si tertiara. Sederea prelungita intrun mediu strain. a carei incidenta creste progresiv si in care mortalitatea este apreciata la 60%.

alcool. etc) Educatia pacientilor sa respecte normele igieno-dietetice si tratamentul prescris de medic. psihic si social organizarea ergonomica a muncii in asa fel incat sa se evite oboseala excesiva. sare. hepatita cronica. Ele se realizeaza prin dispensarizarea bolnavilor cu afectiuni digestive (ulcer gastric. bolile profesionale educarea populatiei privind abandonarea obiceiurilor daunatoare ce favorizeaza aparitia bolilor stomacului. biologic. a persoanelor cu teren ulceros (descendentii din familii in care unul sau ambii parinti au ulcer gastroduodenal). . curata conditii de munca corespunzatoare principiilor ergonomice folosirea rationala a repausului : prin odihna activa evitarea sedentarismului si cultivarea miscarii sub toate formele sale evitarea stresurilor de orice fel si promovarea tehnicilor de autosanogeneza mentinerea in conditii bune a mediului ambiental : fizic.dispensarizarea persoanelor cu risc crescut de imbolnavire. duodenal.dispensarizarea persoanelor cu simptome nespecifice de boala . intr-o ambianta placuta locuinta corespunzatoare : luminoasa. . consum excesiv de cafea).educarea populatiei in ceea ce priveste igiena alimentara • alimentatie echilibrata calitativ si cantitativ • pregatirea alimentelor (fara excese de condimente. Masuri de profilaxie secundara: Urmaresc ca in evolutia bolilor deja existente sa nu apara complicatii grave. ficatului (fumat. alimente reci sau fierbinti) • igiena psihonervoasa – servirea mesei in conditii de relaxare nervoasa. Ele constau in : .educarea populatiei in ceea ce priveste igiena buco-dentara .Masuri de profilaxie primara : vizeaza reducerea numarului de cazuri noi de imbolnaviri.

1. CULEGEREA DATELOR Sursa de obtinere a datelor : pacientul familia pacientului Tehnici de obtinere a datelor : interviu la patul bolnavului foaia de observatie . iliac. anus.) si reintegrarea socio-profesionala.Masuri de profilaxie tertiara : cuprind totalitatea actiunilor destinate diminuarii incapacitatilor cronice de reeducare a invaliditatilor functionale ale bolnavilor (gastrectomie. etc. CAPITOLUL II CAZ I NUME : D PRENUME : N VARSTA : 56 ani SEX masculin DIAGNOSTIC LA INTERNARE : − HDS ( hematemeza ) − varice esofagiene − ciroza hepatica CAPITOLUL II CAZ I II.

Date autropometrice : . 6-8 ore pe noapte .greutate : 68 kg .1.a.acuitate auditiva : in limite normale . ii place sa citeasca ziarul in aer liber pe o canapea.65 m . informative .somn : fiziologic.alergii: nu prezinta .grup sanguin : AII . consuma alcool . Date privind identitatea pacientului : 1.alimentatie : inapetent.II.2.inaltime : 1. Starea de sanatate anterioara 1.B.1. Date fixe : Nume : D Prenume : N Varsta : 56 ani Sex : masculin Religie : ortodoxa Nationalitate : romana Stare civila : casatorit Statut sociocultural : absolvent a IV clase Ocupatia : pensionar 1.b.2.1. ingrijeste diverse animale Mod de petrecere a timpului liber : emisiunile radio si TV culturale.1.proteze : prezinta proteza dentara .mobilitate : usor diminuata .Rh : pozitiv 1. in mod special.1. Comuna Tomsani Conditii de viata si munca : locuieste in casa cu trei camere impreuna cu sotia. II.2. Date variabile : Domiciliu : Judetul Prahova .A. Limite senzoriale: .

eliminari : . 1. Istoricul bolii : Pacient cunoscut cu ciroza hepatica din anul 1990 si operat de varice esofagiene in anul 2000.hemoragie digestiva superioara (hematemeza) .1.dureri epigastrice 1.varice esofagiene operate 1. Examenul pe aparate Stare generala : alterata Tegumente si mucoase : palide acoperite de transpiratie . a consumat alcool..greturi .3.c. Diagnosticul la internare : .anul : 2002 . luna : 03 .3.hematemeza .3. nu a respectat regimul igieno-dietetic recomandat de medic. ora : 430 .c.diaforeza generalizata cu miros neplacut .a.e. Antecedente heredo-colaterale : neaga 1.3.d.scaune normale .nu prezinta expectoratie 1.d. Antecedente personale fiziologice si patologice: Antecedente personale patologice : TBC pulmonar in 1975 apendicectomie in urma cu 30 ani varice esofagiene operate in anul 2000 hepatita cronica – ciroza hepatica din 1990 II.3.b. Motivele internarii : . 1. Data internarii : . Informatii legate de boala 1.3.hematemeze repetate cu cheaguri de sange .2.mictiuni fiziologice 4-5 / zi .2.ciroza hepatica . Afirma ca de 6 ore prezinta dureri epigastrice si mai multe hematemeze cu cheaguri de sange. ziua : 04 .

matitate cardiaca in limite norma .pulsseara = 58 batai/minut Aparat digestiv : abdomen dureros la palpare in epigastru.sonoritate pulmonara normala .T. GRAD DE DEPENDENTA .torace normal conformat .2.respiratie fiziologica : 18 respiratii / minut Aparat cardiovascular : .A. nedureroase. usor marit de volum ficat la 5 cm sub rebordul costal drept splina nepalpabila hematemeza inapetenta Aparat urogenital : rinichi nepalpabili mictiuni fiziologice : 5-6 mictiuni / zi loje renale libere.murmur vezicular prezent bilateral . SNC : pacientul este echilibrat psihic orientat temporo-spatial reflexe osteotendinoase prezente II.soc apexian in spatiul 6 intercostal stang .2. = 90/60 mmHg .Tesut musculoadipos : normal reprezentat Sistem ganglionar : nepalpabil Sistem asteoarticular : integru morfo-functional Aparat respirator : .

2.3. DIAGNOSTIC NURSING Alterarea respiratiei manifestata prin dispnee din cauza durerii.Nevoia de a respira si a avea o buna circulatie : dependent 50% Nevoia de a bea si a manca : dependent 90% Nevoia de a elimina : dependent 100% Nevoia de a se misca si a mentine o buna postura : dependent 30% Nevoia de a dormi si a se odihni : dependent 70% Nevoia de a se imbraca si dezbraca : partial dependent 20% Nevoia de a mentine temperatura corpului : dependent 40% Nevoia de a fi curat : dependent 10% Nevoia de a evita pericolele : dependent 80% Nevoia de a comunica : dependent 60% Nevoia de a actiona conform propriilor credinte : dependent 20% Nevoia de a fi preocupat in vederea realizarii : independent Nevoia de a se recrea : dependent 70% Nevoia de a invata : dependent 30% II. . anxietatii si ascitei Aport insuficient de alimente din punct de vedere calitativ si cantitativ manifestat prin inapetenta din cauza modificarii integritatii digestive.

You're Reading a Free Preview

Download
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->