Hemoragie digestiva superioara.

Ingrijiri specifice asistentei medicale acordate pacientilor

INGRIJIRI SPECIFICE ASISTENTEI MEDICALE ACORDATE PACIEN CU HEMORAGIE DIGESTIVA SUPERIOARA ŢILOR

MOTIVATIA

“ Sunt un om sensibil pe care viata îl răneste sau îl bucură ; n-am sângele rece al observatorului indifferent . “ ( J. Renard ) Am ales această temă – Ingrijirea pacienţilor cu HDS – în câteva secunde ; nu m-am gandit prea mult . Aceste cateva secunde au fost ultimele clipe din viata unui om care suferea de hemoragie digestiva .

M-a impresionat profund . Ii stergeam gura dupa varsatura si ma privea cu ochii indurerati , avea faciesul „scalciat „ de durere . N-am sa uit niciodata acea privire care, parca, implora ajutor, mai avea cerea cateva clipe. Este ingrozitor sa privesti un om cum se sfarseste si sa nu poti face nimic pentru a-l salva ; de aceea doream sa cunosc cat mai multe despre hemoragia digestiva. „Se pierd in viata ani , iar la moarte cersim o clipa „ ( N. Iorga ) .

CAPITOLUL I I.1. NOTIUNI GENERALE DESPRE BOALA Pierderea de sange la nivelul tubului digestiv si eliminarea lui permit recunoasterea acestei suferinte grave. Sangerarea se traduce prin: hematemeza , melena ,eliminare de sange prin anus ,simptome si semne clinice de hemoragie interna ( inca neexteriorizata , in momentul examinarii bolnavului ). Hematemeza consta in eliminarea pe gura , prin varsatura , de sange rosu sau negru , nealterat , amestecat cu cheaguri cu lichid gastric si cu resturi alimentare . Uneori

sangele eliminat este digerat , cu aspectul de „zat de cafea” ( culoarea se datoreste hematinei , rezultata din actiunea acidului clorhidric asupra hemoglobinei ). Hematememeza este urmata de emiterea unor scaune melenice. Hematemeza traduce o sangerare esogastroduodenala , deci suprajejunala ( o hemoragie cu un sediu inferior zonei amintite , de obicei nu se exteriorizeaza prin hematemeza ). Este necesara diferentierea de hemoptizie , care consta in eliminarea de sange din caile respiratorii , sange care este de obicei rosu , aerat . Hematemeza mai trebuie diferentiata , de asemenea , de eliminarea prin varsatura a sangelui inghitit ce provine din afara tubului digestiv : un epistaxis abundent ( mai ales cand acesta se produce in timp ce bolnavul se gaseste culcat sau chiar doarme , neproducandu-se eliminarea obisnuita , prin narine ) , o sangerare din gura si faringe ( determinate de traumatisme , inflamatii sau chiar tumori la acest nivel ). Melena consta din eliminarea prin anus a unui sange negru , amestecat sau nu cu materii fecale. Scaunele melenice sunt abundente , moi , stralucitoare , fetide , negre „ca pacura”. Melena poate fi precedata de hematemeza , dar nu intotdeauna. Culoarea neagra se datoreste transformarilor pe care le sufera sangele in timp ce trece prin intestin. Aspectul scaunului la un bolnav cu hemoragie digestiva depinde de sediul sangerarii , de cantitatea de sange pierduta si de viteza cu care are loc tranzitul intestinal. Aspectul negricios caracteristic al scaunului melenic este intalnit in cazul in care sangerarea se produce in tubul digestiv deasupra jejunului. Exista , insa si exceptii relativ numeroase : astfel , o hemoragie gastroduodenala , in cantitate mare si cu tranzit foarte rapid , se poate exterioriza printr-un scaun care contine sange rosu , in timp ce sangerarea situata mult mai jos , spre exemplu la nivelul cecului , poate determina aparitia unui scaun melenic , daca tranzitul a fost lent. Pentru a se produce un scaun melenic , este necesara o sangerare in tubul digestiv proximal , de cel putin 50-60 ml si un tranzit intestinal care sa depaseasca durata de 8 ore. Eliminarea unor scaune melenice poate continua 3- 4 zile dupa oprirea sangerarii ( mai

ales daca aceasta a fost masiva ) , iar hemoragiile oculte in scaun pot fi prezente inca 2 – 3 saptamani ( deci , persistenta scaunelor negre si a hemoragiilor oculte nu au neaparat semnificatia continuarii sangerarii ). Melena nu trebuie confundata cu scaunele a caror culoare neagra este determinata de consumul unor alimente ( mure,afine,carnati cu sange ) sau medicamente (bismut,fier,carbune). Lipsa simptomelor si semnelor clinice de colaps sau anemie severa permit o buna orientare diagnostica. Rareori o hemoragie gastroduodenala se poate traduce prin scaun cu sange rosu , daca tranzitul intestinal este foarte rapid. STATISTICA : Ulcerul gastric si duodenal , gastritele erozive si varicele esofa-giene reprezinta cauzele a peste 90% din hemoragiile digestive , toate celelalte afectiuni ale tubului digestiv neconstituind cauza decat pentru restul de 10% . Astfel : hemoragiile ulceroase ( ce insotesc ulcerul gastric si duodenal ) reprezinta 6070% din totalitatea hemoragiilor digestive ulcerul peptic are o tendinta de a sangera de aproximativ 35% , determinand sangerari de obicei moderate sau minime , rareori masive gastritele hemoragice reprezinta o cauza relativ frecventa de hemoragii digestive , aproximativ 15% . hemoragiile medicamentoase aproximativ 15% din hemoragiile digestive ( in unele statistici se dau cifre mult mai mari : 40% ). cancerul esofagian , diverticulii esofagieni , hernia hiatala deter-mina de obicei sangerari mici si constituie numai in 2% din cazuri, cauza unor hemoragii importante. sindromul Mallory-Weiss - aproximativ 3% din hemoragiile digestive tumorile gastrice constituie cauza a 5% din hemoragiile digestive mari cirozele hepatice reprezinta 10-15% din cazurile de hemoragie digestiva. Hemoragia digestiva complica 30% dintre ciroze , in 10-15% din cazuri constituind

semnul revelator. Hemoragia digestiva agraveaza evolutia cirozei , multi dintre bolnavi murind imediat , iar altii ( peste 50% ) decedand in anul care urmeaza ( prin decompensarea cirozei sau prin repetarea hemoragiei ). diverticul Meckel sangereaza in 25- 50% din cazuri , uneori in prima copilarie , alteori mai tarziu. Hemoragiile digestive reprezinta o urgenta medico-chirurgicala, pentru care este necesara internarea de urgenta in spital ; o sangerare aparent minora poate fi urmata , in scurt timp , de o hemoragie cataclismica , ce nu poate fi stapanita decat intr-un spital bine utilat. De aceea , problema hemoragiilor digestive nu trebuie privita cu usurinta , ele putand duce rapid la soc si moarte , in lipsa unor masuri adecvate prompte.

I.2. NOTIUNI DE ANATOMIE SI FIZIOLOGIE A TUBULUI DIGESTIV Tubul digestiv este alcatuit din urmatoarele segmente : gura , faringe ( cu dubla apartenenta ), esofag , stomac , intestinul subtire si intestinul gros , organe la nivelul carora se realizeaza digestia alimentelor si ulterior absortia lor. In acelasi timp , la nivelul ultimului segment al tubului digestiv , rectul , se realizeaza eliminarea resturilor neabsorbite – prin actul defecatiei. CAVITATEA BUCALA : este portiunea initiala a tubului digestiv , alcatuita din organe si diverse tesuturi. Superior este limitata de bolta palatina , inferior de planseul bucal , lateral de obraji , anterior de buze si posterior se continua cu faringele. Cavitatea bucala este captusita cu mucoasa bucala , in interiorul cavitatii bucale se gasesc arcadele dentare , limba. Functiile pe care le indeplineste gura sunt : functia de masticatie pentru formarea bolului alimentar , inceputul digestiei glucidelor sub actiunea ptialinei salivare , functia de fonatie , functia receptoare , functia de aparare si functia fizionomica. FARINGELE : este un organ care apartine atat aparatului digestiv , cat si aparatului respirator. El se afla situat in partea posterioara a cavitatii bucale si se continua cu esofagul. Captusit cu o mucoasa , este bogat in tesut limfoid. In faringe se gasesc

afectiunile esofagului se pot rasfrange asupra organelor cu care vine in contact iar pe de alta parte leziunile acestora pot provoca suferinte esofagiene. esofagul reprezinta un organ menit sa faca legatura dintre faringe si stomac . impiedicand si refluarea continutului gastric in esofag. tunica musculara : este formata dintr-un strat de fibre longitudinale la exterior si un strat de fibre circulare la interior. Datorita acestei situari . El incepe la nivelul vertebrei a 7-a cervicala ( C7) in dreptul cartilajului cricoid si se termina in dreptul vertebrei a 11-a toracale la orificiul cardia . musculatura formeaza unde contractile care imping bolul spre cardia . cauzata de trecerea bolului alimentar. Esofagul este situat in mediastinul posterior . tubular . Functia faringelui : functia de conducere a bolului alimentar catre esofag si functia de aparare impotriva infectiilor . Fiziologic . care pot patrunde pe cale digestiva sau pe cale respiratorie.amigdalele palatine . . este lung de 25-32 cm si are un calibru care variaza intre 10-22 mm. tunica externa ( adventicea ) : este o tunica conjunctiva care se continua in sus cu adventicea faringelui. ESOFAGUL : este un organ musculo-membranos . ce secreta mucus ce usureaza inaintarea bolului alimentar. amigdala faringiana pe peretele posterior si amigdala linguala la radacina limbii legate intre ele prin numeroase vase limfatice si formand inelul limfatic Waldeyer. Structura esofagului : de la interior la suprafata distingem patru straturi : tunica mucoasa : are culoare albicioasa si prezinta cute longitudinale care se sterg prin distensia esofagului . tunica submucoasa : este bine dezvoltata si contine glande esofagiene de tip acinos . sfincterul cardiei se desface . In treimea superioara ambele straturi de fibre sunt striate . prin coordonare nervoasa . in timp ce in treimea inferioara fibrele striate sunt inlocuite de cele netede. venind in contact cu formatiunile situate aici. Mucoasa are in structura sa un epiteliu pluristratificat pavimentos necheratinizat. care face legatura intre faringe si stomac.

tonicitatea musculaturii proprii . Intre cardia si pilor se afla doua margini : marginea externa sau marea curbura si marginea interna sau mica curbura. forma de potcoava si cuprinde in concavitatea sa capul pancreasului.ileonul : are un calibru mai mic si umple cea mai mare parte a cavitatii peritoneale. Structural . stomacul este alcatuit din patru paturi : la interior se afla mucoasa care contine glandele cardiale . are lungimea de 25-30 cm . care se exercita pe o foarte mare suprafata datorita vilozitatilor intestinale. Forma lui este variabila in functie de : continut . musculara si adventice. apoi submucoasa . Are tot patru straturi : mucoasa . segmentul vertical este corpul stomacului care se continua cu mica tuberozitate si apoi cu antrul piloric si se termina cu orificiul piloric. Forma lui este asemanatoare unei pere . Duodenul : portiunea initiala . Din punct de vedere fiziologic . iar la exterior este invelit de seroasa peritoneala. tonicitatea peretelui abdominal . Prin functia secretoare . a intestinului subtire . INTESTINUL SUBTIRE : segmentul cel mai lung al tubului digestiv ( peste 4 m ) . musculara in care se gaseste plexul nervos vagetativ Auerbach . le amesteca cu sucul gastric si apoi le evacueaza in duoden. aparand mucoasa de actiunea sucului gastric. portiunea situata deasupra cardiei si care este adaptata cupolei diafragmatice se numeste marea tuberozitate ( formix sau fundus ) . se intinde de la pilor la valvula ileo-cecala prin care se deschide in intestinul gros. pozitia individului si volumul organelor vecine.STOMACUL : organ cavitar musculo-glandular . stomacul primeste alimentele si datorita functiei sale motorii . fundice si pilorice . secretorie si de absortie . stomacul intervine in digerarea tesutului conjunctiv si al proteinelor cu ajutorul acidului clorhidric si al pepsinei Mucusul gastric are un rol protector de prim ordin . . fixa . cu varful usor indoit si indreptat in sus : la examenul radiologic apare ca litera „J” sau ca un carlig. jejun si ileon. este segmentul tubului digestiv situat intre esofag si intestinul subtire si intre splina si ficat. Stomacul incepe de la cardia si se termina la pilor care face legatura intre stomac si duoden . Fiziologic are trei functii : motorie . submucoasa . Este diferentiat in trei segmente : duoden . Jejuno. Fiziologic : duodenul are doua functii principale : motorie si secretorie. le framanta .

colonul sigmoid si rectul. secretie si absortie. fiind indeplinite la nivelul hepatocitului: functiile metabolice : . Fiziologic are functia de motricitate . Fata inferioara prezinta doua santuri longitudinale impartite . un rol important in hemoragia digestiva superioara il are ficatul. Pe fata superioara se observa doi lobi : drept si stang. la randul lor . situata in centrul lobului unde are loc amestecul de sange arterial cu cel venos. Sinusoidele converg spre vena centro-lobulara . colonul transvers . deasupra colonului transvers si a mezocolonului . incepe de la valvula ileo-cecala si se termina cu anusul. Un rol important in fiziologie si patologie il are flora intestinala.5 m si 3 m. taenia coli. Lungimea lui variaza intre 1. demonstrata prin faptul ca dupa o hepatectomie partiala . sub diafragma . in partea dreapta . . Are o consistenta ferma si o culoare bruna. Unitatea structurala si functionala a ficatului este lobulul hepatic care este constituit din hepatocite . Intestinul gros este impartit in urmatoarele segmente : cecul . anterior si posterior. colonul ascendent . capilare sinusoide si canaliculi biliari. Fiziologia ficatului : ficatul are o mare capacitate de regenerare . atinge maximum in 4-5 zile si se termina in 14 zile. Dintre glandele anexe ale tubului digestiv . Ele se unesc si formeaza venele hepatice care sunt tributare venei cave inferioare. Functiile lui sunt multiple . FICATUL : este cea mai mare glanda anexa a tubului digestiv. la dreapta stomacului.INTESTINUL GROS : este segmentul terminal al tubului digestiv . in doua jumatati printr-un sant transversal.metabolismul glucidic . Se distinge de intestinul subtire prin volumul mult mai mare si prin cele trei benzi musculare longitudinale . Santurile delimiteaza patru lobi : drept . stang . viscerala. lipidic si mineral. Este situat in etajul supramezocolic . regenerarea incepe dupa 24h . La cadavru cantareste 1500 g iar la individul viu se adauga inca 800-1000 g cat cantareste sangele depozitat in ficat. protidic . Venele centro-lobulare parasesc lobulul pe la baza lui si devin vene sublobulare ( colectoare ). colonul descendent . diafragmatica si alta inferioara . Se disting doua fete : una superioara .

Atat in hematemeza cat si in melena . DEFINITIE . anxietate. eventual amestecat cu resturi alimentare. greata . Hematemeza apare brusc . in special prin varsaturi ( hematemeza ) si/sau melena. Hemoragia poate fi de cauza locala. cu cheaguri sau brun inchis asemanator zatului de cafea ( melanemeza ). ameteli . Sangele eliminat din intestin ( melena ) este negru si lucios ca pacura . digestiva ( eso-gastro-duode-nala ) sau extragastrica ( stomacul fiind doar izvorul hemoragiei . CLASIFICARE . DEFINITIA HEMORAGIEI SUPERIOARE Hemoragia digestiva superioara este sangerarea care are loc in esofag. duoden si jejunul proximal . exteriorizandu-se . Socul si moartea consecutive unei HDS abundente si rapide pot surveni inainte de exteriorizarea sangerarii. slabiciune . Sangele eliminat din stomac este rosu . stomac .functia biliara comporta secretia si excretia bilei functia antitoxica sinteza fermentilor necesari proceselor vitale I. Melena apare cand in intestinul superior patrund cel putin 50-80 ml de sange.3. transpiratii . ETIOLOGIE . fiind digerat pe parcurs de sucurile digestive. culoarea sangelui poate fi rosie deschisa daca hemoragia este fulgeratoare si masiva declansand un tranzit intestinal accelerat. in timp ce cauza determinanta trebuie cautata in alta parte ). . ETIOLOGIA HDS Stabilirea exacta a cauzei hemoragiei este de o importanta deosebita pentru conducerea tratamentului. fiind adesea precedata de greutate epigastrica .

ulcerul acut de stres . CAUZE DIGESTIVE Boli ale esofagului : varice esofagiene ulcer peptic al esofagului ( determinat de refluxul sucului gastric in esofag ) cancerul esofagian ( cu sangerari minime . hematemeza fiind dealtfel precedata de varsaturi alimentare violente . ca si cele subcardiale .Weiss : consta in prezenta unor fisuri longitudinale . cea masiva terminala fiind determinata de o fisurare aortica ) sindromul Mallory. diverticulii esofagieni : (sangereaza moderat numai cand sunt inflamati) hernia hiatala ( determina sangerari minime ) esofagita acuta si cronica. atunci cand isi gaseste indicatia . In hemoragiile extragastrice . conservator . iar interventia chirurgicala . Aceste dilacerari sunt produse de efortul de varsatura . produse de varsaturi violente. tratamentul este de obicei . etc. ca si cele post bulbare. Boli ale stomacului si duodenului ulcerul gastric si duodenal : dintre ulcerele gastrice . sangereaza mai ales cele antrale . deoarece in hemoragiile de cauza locala . dintre ulcerele duodenale sangereaza in special cele de pe fata posterioara a bulbului duodenal . interventia chirurgicala opreste hemoragia si inlatura in acelasi timp cauza ei determinanta ( ulcer . prepilorice . are exclusiv un rol hemostatic . cancer .).Aceasta impartire are o importanta practica . situate la nivelul jonctiunii esocardiale . de pe mica curbura orizontala. paliativ. initial fara sange.

de mari dimensiuni ) cu tumori insulare cu celule non-beta . la nivelul pancreasului. deseori multiple . indometacina. in gastrita eroziva . hemoragiile medicamentoase sunt produse in primul rand de antiinflamatoare : acidul acetilsalicilic . traduse prin hematemeze si mai ales prin melene. cat si la nivelul stomacului. rareori masive . ducand la instalarea unui sindrom anemic cronic. prin hipocoagulabilita-tea pe care o produc. Sindromul Zollinger. Secretia exagerata de gastrina induce o mare hiper-aciditate. situate mai ales la nivelul fornixului . adesea multiplu .gastritele hemoragice ( corozive si medicamentoase ) . fenil butazona . Sangerarea se produce atat la nivelul ulceratiei duodenale . De obicei sangerarile sunt mici si repetate . hormonii glucocorticoizi . Anticoagulantele determina sangerarea sau induc o hemoragie difuza . Boli ale intestinului subtire pana la unghiul Treitz : lipodistrofia intestinala carcinomul intestinului subtire diverticulul Meckel situat pe marginea libera a ileonului terminal infectiile si inflamatiile intestinale tumorile intestinului subtire Alte cauze digestive . dintre acestea neoplasmul gastric sangereaza adesea.Ellison : consta in asocierea unui ulcer ( de obicei duodenal . hernia hiatala tumorile gastrice . Atunci cand neoplasmul este ulcerat se pot produce sangerari mari. varice gastrice traumatisme diverticuloza gastrica si duodenala ulcerul peptic postoperator : determina sangerari de obicei moderate sau minime . secretoare de gastrina . sangerarea se produce de la nivelul unor ulceratii . Rezerpina a fost si ea incriminata in declansarea unor sangerari.

anevrismele arteriovenoase.Henoch trombastenia Glanzmann hemofiliile A si B hipoprotrombinemia fibrinogenopenia sindroamele de fibrinoliza si de coagulare intravasculara limfoame maligne .hipertensiunea portala hepatita cronica pancreatita acuta si cronica traumatisme ale cailor biliare soldate cu hemobilie ciroza hepatica litiaza pancreatica cancerul pancreatic ( prin invadarea stomacului sau duodenului ) CAUZE VASCULARE anevrismul aortic abdominal ( prin rupere se poate deschide in interiorul tubului digestiv ) anevrismele ramurilor aortice ( anevrismele arterei splenice . mezenterice ) . hepatice . CAUZE GENERALE Boli ale sangelui : policitemia vera leucemia acuta purpura trombocitopenica idiopatica ( boala Werlhof ) purpura Schönlein.

Hemoragia unica . in afara de cantitatea de sange pierdut . masiva . Ele pot deveni periculoase prin persistenta lor . este mai putin grava . de continuarea sau repetarea ei. ducand la anemie hipocroma . in sensul ca raspunde mai bine la tratament decat o hemoragie care se repeta. oricat de grava ar fi . care nu mai poate fi stapanit chiar prin transfuzii masive. produce colaps circulator . hemoragia repetata produce socul hemoragic . care poate fi usor combatut prin transfuzie . depinde insa si de repetarea ei. hipoproteinemie si tulburari hidroelectrolitice . Gravitatea unei HDS depinde . care a coborat tensiunea arteriala maxima la 40-50 mmHg si a produs colaps circulator . deci . gravitatea hemoragiei . Hemoragia digestiva superioara poate fi : HDS mica – daca se pierd pana la 250 ml de sange si nu apar efecte sistemice. Hemoragia unica .Boli ale vaselor sangvine : telangiectazia hemoragica ereditara ( boala Rendu.Osler ) pseudoxantoma elasticum hipertensiunea arteriala anevrisme arteriale Boli sistemice amiloidoza mielomul multiplu sarcoidoza poliarterita nodoasa CLASIFICAREA HDS Clasificarea clinica a hemoragiilor se face dupa cantitatea de sange pierdut .

Colapsul initial : cand bolnavul este palid . tensiunea arteriala nu scade semnificativ iar hemoglobina ramane peste 10%. Din acest punct de vedere HDS poate fi : CATACLISMICA : cand se pierde in timp scurt o cantitate mare de sange . Debutul hemoragiei este brusc si . midriatic si obnubilat.HDS mijlocie ( moderata ) : cantitatea de sange pierduta este intre 250-1000 ml . debitul cardiac este atat de mic incat nu poate fi asigurat nici aportul minimal necesar patului coronarian si cerebral. Factorii determinanti esentiali ce influenteaza evolutia initiala a unui caz sunt cantitatea de sange pierduta si ritmul de pierdere. GRAVA : in care se pierde o mare cantitate de sange . Tensiunea arteriala este mica sau lipseste de la periferie . Adesea bolnavii pierd involuntar urina si chiar scaun. apreciata la un adult la peste 1000 ml. Prin reducerea brusca si severa a intoarcerii venoase . HDS mare sau masiva : pierderea depaseste 1000 ml . Urmarile hemodinamice ale acestei extravazari respecta in general secventializarea in cadrul careia se pot repera toate fazele reactiei organice postagresive. astfel incat bolnavul decedeaza brusc sau foarte repede. sangerarea determina soc iar Hb scade sub 8 g% CLASIFICAREA HDS IN FUNCTIE DE : HIPOVOLEMIA SI ANEMIA ACUTA In cele mai multe cazuri de HDS pierderea de sange este acuta. Acest colaps dureaza . fiecare noua hemoragie scazand posibilitatea de compensare a organismului. . iar frecventa cardiaca constrasteaza cu lipsa de accelerare atat de caracteristica oricarei hipovolemii. cordul ajunge sa bata „in gol” . prin cantitatea de sange pierduta . Mecanismul propriu-zis al mortii este fibrilatia ventriculara cauzata de hipoxie miocardiaca. HDS mijlocie poate fi compensata de organism. Gravitatea acestor hemoragii consta in repetarea lor . cateva minute. in general . exista repercusiuni imediate sau apropiate asupra volemiei si capitalului hematic. cu transpiratii profuze si rau mirositoare .

scaderea presiunii venoase centrale si a celei din capilarul pulmonar . EVALUAREA UNOR SEMNE . Din starea de soc nu se iese niciodata spontan. palid . cu piloerectie si mioza. de cele mai multe ori . I. Starea de soc : Tabloul clinic si hemodinamic este cel al socului hemoragic pur.Starea de reactie : bolnavul este . bolnavii trec in faza ulterioara. bolnavul poate iesi din aceasta stare in mod spontan. Netratata . daca hemoragia nu se repeta . ea poate fi mult scazuta. episodul poate fi foarte bine comparat cu ceea ce se petrece in organismul unei persoane dupa sedinta de donare de sange. dezacordului brusc intre volumul sangvin si patul vascular. cianotice si umede. mai ales daca se pierde o cantitate de sange de peste 1500 ml . Uneori poate fi mai mare decat cea anterioara pierderii de sange . pierdere ce nu este in masura sa initieze modificarile hemodinamice descrise. Expresia clinica este neinsemnata si . In majoritatea cazurilor . o astfel de retrocedare spontana a situatiei este putin probabila. care este constanta si mai totdeauna exprimata. dar de cele mai multe ori . Bolnavul prezinta tahicardie . PROBLEMELE PACIENTULUI CU HDS SIMPTOMATOLOGIE Manifestarile clinice ale unei hemoragii digestive depind de : cantitatea de sange pierdut ritmul sangerarii continuarea sangerarii sau recidivarea ei . agitat . USOARA : cand se pierde o cantitate mica de sange . In cadrul hemoragiei grave . Mult mai relevanta este . insa .4. Tensiunea arteriala poate avea valori foarte diferite. hipotensiune arteriala . aceasta evolueaza inexorabil spre moarte. extremitati reci . oligurie . SIMPTOME . Daca pierderea de sange nu a fost foarte mare si este vorba de un organism cu o biologie anterior neafectata . tahicardia . Toate aceste modificari sunt rezultatul hipovolemiei .

cu tendinta la lipotimie . mai ales in pozitie sezand sau in ortostatism. palpitatii . cu tendinta de scadere a tensiunii arteriale . Uneori ele apar noaptea . In timpul defecatiei sau imediat dupa ea se poate produce o sincopa. se produce starea de soc cu scaderea tensiunii arteriale sistolice sub 80 mmHg cu pulsul foarte rapid si mic . greata .nivelul anterior al hemoglobinei sangvine starea aparatului cardio-vascular si a celorlalte organe. totodata are loc o trecere a lichidelor din spatiul interstitial in cel vascular. . senzatii de frig . livedoide ) si reci . In cazul in care hemoragia a fost masiva . trezindu-l pe bolnav din somn. rinichi ) . hematemeza poate fi insotita de o stare de colaps. Orice pierdere de sange ce depaseste 500 ml sange determina o reducere a volumului sangvin . extremitatile sunt palide ( umede . anuria ). Hemoragiile digestive se traduc prin urmatoarele simptome : ameteala . Se remarca . Prin aceste mecanisme . inima . sete. In cazul unei sangerari mari . tegumente ) . in consecinta . de asemenea . mobilizarea sangelui din diversele rezervoare ( splina . o diminuare a intoarcerii venoase si . o sete accentuata si prezenta unor transpiratii abundente. Ca urmare a scaderii tensiunii arteriale . intervin insa . mecanismele compensatorii sunt depasite si are loc o scadere a tensiunii arteriale . bolnavul este dispneic si anxios . scaderea tensiunii arteriale. cu tendinta de colaps. si anume : tahicardia . In cazul in care sangerarea este foarte mare . a debitului cardiac . se tinde sa se mentina constanta tensiunea arteriala si perfuzarea normala a organelor vitale ( creier . o hemoragie digestiva importanta se traduce prin urmatoarele : paloarea tegumentelor si mucoaselor . slabiciune . vasoconstrictia arteriala cu cresterea rezistentei periferice. accelerarea pulsului si scaderea amplitudinii sale . scad si debitul sangvin renal si filtrarea glomerulara . Din punct de vedere clinic . ficat . transpiratii reci . Simptomele de mai sus pot precede exteriorizarea hemoragiei digestive prin hematemeza sau melena. mecanismele compensatorii . rezultand oliguria ( in cazuri grave .

epigastralgii . disparand in 5-7 zile. diaforeza Dispnee Anxietate manifestata prin agitatie . stres . I. de obicei intr-un serviciu chirurgical. .5. teama Alimentatie inadecvata din punct de vedere calitativ si cantitativ manifestata prin inapetenta Hiperternie manifestata prin : febra moderata . apare dupa 24 ore si se diminueaza treptat . repaus la pat Ore de repaus insuficiente manifestate prin insomnie Alterarea imaginii de sine. PARTICIPAREA ASISTENTEI MEDICALE LA INTERVENTII AUTONOME SI DELEGATE Semnele hemoragiei digestive ca si primele masuri terapeutice trebuie cunoscute de asistenta medicala. Alterarea respiratiei manifestata prin dispnee . frison si diaforeza Diaforeza Postura inadecvata manifestata prin astenie fizica . PROBLEMELE PACIENTULUI CU HEMORAGIE DIGESTIVA SUPERIOARA Eliminari inadecvate manifestate prin : varsaturi sangvinolente . ea este moderata . greturi . Febra este intalnita la peste 75% dintre pacientii cu hemoragie digestiva .Aceste tulburari constituie rasunetul hemoragic ( scaderea marcata a hemoglobinei transportoare de oxigen ) si hemodinamic ( scaderea volumului sangvin ) al hemoragiilor digestive mari sau repetate. Regula generala : in orice hemoragie digestiva internarea in spital este obligatorie . melena.

dupa modul cum s-a produs hemoragia ( rapiditatea pierderii .3. brutal . Aceasta masura terapeutica va fi aplicata atat la domiciliul bolnavului si in timpul transportului catre spital cat si la spital. In afara de grija pentru repaus strict la pat al bolnavului . Aplica punga cu gheata in regiunea epigastrica 3. MASURI DE REALIZARE 2. Repausul la pat dureaza cel putin 3 zile dupa oprirea hemoragiei. gluconat de calciu .1. pentru mentinerea unei circulatii cerebrale adecvate ). tensiunea arteriala ( in hemoragiile masive urmarirea se va face din ora in ora ). Se interzice orice efort fizic ( efortul fizic poate accentua hemoragia sau poate agrava tabloul clinic ).3. 2.OBIECTIVE 1. Se va aprecia gravitatea : . cu capul asezat intr-o parte .1. 3. 1. hemoragie usoara pierderi de 50-250 ml ) . moderat ). asistenta va aplica masurile indicate de medic. Asistenta medicala va linisti bolnavul si apartinatorii . Aplicarea masurilor terapeutice . 1.1. repetat . izoRh si instaleaza transfuzia de sange 3.2.Supravegherea functiilor vitale si aprecierea clinica a gravitatii 3.in pozitie trende. Asistenta medicala va urmari si nota pulsul . 1. vitaminele K si C. fara perna ( in hemoragii masive .2. venostat OBIECTIVE 2.dupa cantitatea de sange pierdut ( hemoragie masiva pierderi de 1500-2000 ml sange . Repaus strict la pat in decubit dorsal . Va efectua curatirea gurii bolnavului . 1.4. Pregateste sange izogrup .lemburg .2. Asigurarea repausului MASURI DE REALIZARE 1. recomandandu-le calm si convingandu-i in acelasi timp de necesitatea repausului. fara a deplasa bolnavul. de gravitate medie pierderi de 500-1500 ml sange . Administreaza ( in cazul ca se asociaza ) medicatie hemostatica ( CaCl2 . Asistenta medicala va colecta intr-un vas sangele eliminat de bolnav si-l va prezenta medicului ( in cazul bolnavilor internati ).5.

In lipsa de solutie macromoleculara se poate perfuza ser fiziologic sau glucozat .7.5. budinci . 5.1. din ora in ora. 3. regim hidrozaharat. Eventual . gris cu lapte . Se suprima alimentatia pe gura . bolnavul putand primi numai lichide reci cu lingurita si bucatele de gheata in prima zi. intrucat hemoragia se opreste mai usor daca stomacul este colabat. determinarea volumului sangvin.6. dar acestea au actiune mai slaba pentru refacerea volemiei. pentru 24-36 ore .3. 6. ajungandu-se la cateva zile ( 5-7 ) la o ratie calorica de 1500-2000 calorii. Incepand cu a 3-a zi regimul se imbogateste adaugandu-se supe mucilaginoase . oprind greturile si varsaturile il pune in repaus si favorizeaza hemostaza. Se recolteaza scaun pentru a-l trimite la laborator in vederea punerii in evidenta a sangelui din materiile fecale ( reactia Alder ). sedative ( fenobarbital .3. ionograma .Particularitati terapeutice .3. Alimentatia 6. crème . a doua zi de la sangerare sunt permise 12-14 mese compuse din 150-200 ml lapte . Pregateste si administreaza in cazurile indicate . numarul hematiilor . Uneori se recomanda aspiratie gastrica pentru evacuarea sangelui . Asistenta va avea pregatit material steril necesar efectuarii tubajului gastric ). hemoglobina ( hemograme ). trombina . 3. teste de coagulare .1. Examinari de laborator OBIECTIVE 4. Examinari de laborator 4. 5. piureuri de legume . diazepam ) pentru calmarea starii de agitatie. 6. In functie de evolutie . Se recolteaza sange pentru determinarea hematocritului . lapte rece in cantitati mici ( 20-30 ml ) .2. sonde speciale cu balonas esofagian compresiv ( tip Sengstaken Blackmore ). ou moale . 4. 4.1. rezerva alcalina . carne slaba de vita sau pasare legume fierte . In plus . MASURI DE REALIZARE 4. 5. Se pot efectua in scop hemostatic si spalaturi ( refrigeratie gastrica prin lavaj continuu ) cu apa de la gheata.2.4. adrenostazin ). Cand hemoragia e produsa de ruptura varicelor esofagiene se introduc in esofag . 3. Uneori se recomanda avacuarea sangelui din intestin prin 5. Instaleaza perfuzie cu substituenti : Macrodex. evacuarea stomacului .( Dextran 70) Rheomacrodex ( Dextran 40 ). fructe crude .2. In cazuri grave ( stari de soc ) se determina azotemia.

evitarea ischemiei cerebrale generatoare de sechele . la nevoie se pot perfuza cantitati mici de sange . totusi . Se pot realiza perfuzii abundente . ce pot corecta volemia . in cazul bolnavilor cu afectiuni hepatice se recomanda administrarea de vitamina K. In cazul in care nu exista sange disponibil se pot folosi substituentii plasmatici amintiti . care sa permita depistarea unei recidive a sangerarii sau . Desi medicamentele coagulante sunt in general inutile . obtinerea unei stari satisfacatoare . In gastritele hemoragice se administreaza pansamente gastrice amestecate cu trombina uscata sterila. repetate . la nevoie . trebuie facut oricarui bolnav cu hemoragie digestiva importanta . TRATAMENTUL MEDICAL AL HEMORAGIILOR DIGESTIVE SUPERIOARE Tratamentul medical . este de preferat sa fie perfuzat cu sange proaspat ). Tratamentul medical isi propune ca obiective : evitarea mortii prin anemie acuta . indiferent daca exista sau nu perspectiva apropiata a unei interventii chirurgicale. fara a corecta insa si anemia . castigarea unui timp util pentru a permite efectuarea diverselor investigatii in vederea precizarii diagnosticului si pentru a permite instalarea unei hemostaze spontane . Tratamentul socului hipovolemic : este de preferat sa se efectueze perfuzii de sange izogrup . izoRh . in acest caz este utila administrarea de gluconat de calciu . de 1-3 litri / 24 de ore sau chiar mai mult ( in cazul in care bolnavul care a sangerat are o hipocoagulabilitate a sangelui sau un sindrom hemoragipar . Administrarea de oxigen este utila si in cazul bolnavilor varstnici si al sangerarii mari. in special tratamentul de combatere a socului . efectuarea unei interventii chirurgicale in bune conditii.clisme . pentru a contracara efectele negative ale aportului unei cantitati mari de citrat ( continut in sangele conservat ).3. intr-o asemenea situatie este cu atat mai necesara asocierea oxigenoterapiei . . efectuandu-se apoi si lavaj intestinal ( in special in ciroze hepatice pentru prevenirea encefalopatiei portale 6.

mai ales daca bolnavul este cunoscut avand hiperaciditate gastrica sau prezinta dureri epigastrice. . cat si seara . trebuie adminis-trate lichide in cantitate de 2500-3500 ml (per os si parenteral) asigurand o diureza care sa depaseasca 800 ml / 24h. Opiaceele sunt contraindicate . In general . Bolnavii cu hemoragii digestive au asemenea perturbari . Laxativele pot fi utilizate dupa 3-4 zile de constipatie. se prefera Feno-barbitalul. de tipul hidroxidului de aluminiu sau trisilicatul de magneziu. atat la cirotici (putand favo-riza aparitia comei ). Pentru combaterea deshidrata-rii este utila administrarea de lichide pe gura ( apa . uneori foarte vie. ca urmare a transpiratiilor abundente la bolnavii in stare de soc . ea se traduce prin sete . datorita trecerii de lichide si electroliti – din spatiul interstitiar si din celule – in spatiul intro-vascular . Se pot administra si antiacide obisnuite : carbonat de calciu . pentru a linisti bolnavul . lapte). cu depla-sari minime ( la baie ) inca 3-4 zile. subcutanata sau intravenoasa. Antiacidele : sunt utile bolnavilor cu hemoragie digestiva produsa prin sangerarea unui ulcer gastric sau duodenal . Repausul la pat trebuie sa fie absolut in primele 3-4 zile . Pentru evitarea riscului unei oligurii sau anurii . pentru a-i permite sa doarma . In acest interval de timp sunt permise : gimnastica respiratorie si miscari active si pasive ale membrelor inferioare (pentru a evita riscul flebotrombozei ) Sedarea bolnavilor trebuie continuata atat ziua . cu insuficienta respiratorie cronica. Sunt preferate antiacidele neresorbabile . trebuie avuta in vedere administrarea lor pe cale rectala . alucol. cat si la bolnavii pulmonari . Deshidratarea predispune la soc si la insuficienta renala acuta . Daca bolnavul nu poate sa ingere cantitati suficiente de lichide . repausul la pat dureaza 2-3 saptamani.Corectarea tulburarilor hidro-electrolitice constituie al doilea obiectiv important. lichide reci . datorita pierderilor de lichide si electroliti prin varsaturi . ca urmare a pierderilor fiziologice zilnice de aproximativ 1000 ml.

cate 10000-20000 u. prin resorbtia produsilor de putrefactie. inducand repetarea sangerarii . asupra opririi sau continuarii hemoragiei . . Vitaminele : pot fi uneori utile . cu putin lapte . caruia ii poate produce greturi si varsaturi. pe de o parte permite obtinerea unor date asupra sediului sangerarii . etc. lezarea varicelor esofagiene . Sondajul gastric : cu aspiratia la diverse intervale a continutului stomacului . in special la cei cu ciroza hepatica la care stagnarea sangelui in intestin poate favoriza aparitia comei . iritarea mucoasei gastrice sau a ulceru-lui gastric . pe de alta parte are un rol hemostatic permitand eliminarea sangelui . picatura cu picatura . crearea unui disconfort pentru bolnav . in timpul noptii . la cei cu fragilitate capilara ( evidentiata prin testul Rumpell-Leede pozitiv ) este necesara admi-nistrarea de vitamina C ( 5001000 mg/zi parenteral ). In cazul in care anemia este prea severa . bolnavul poate fi alimentat ( administrarea de lapte rece . Totusi .Se efectueaza evacuarea colonului prin clisma ( dupa 3-4 zile de la oprirea hemoragiei ) la unii bolnavi . Antiemetizantele : sunt indicate bolnavilor cu varsaturi . cand bolnavul are dureri ). 300-400 ml . organismul poate fi ajutat sa-si refaca hemoglobina si numarul normal de eritrocite printr-un aport suplimentar de fier. astfel . trombostop . Hemostaticele : sub forma de trombina administrata per os . care corecteaza si deficitul volumului sangvin.i. sub forma de supozitoare. se poate administra Emetiral . caci are si o serie de inconveniente si consecinte negative asupra bolnavului : accentuarea esofagitei . Prin sonda gastrica . injectata intramuscular este indicata bolnavilor cu afectiuni hepatice. sondajul gastric nu poate fi facut de rutina in toate hemoragiile digestive . Tratamentul anemiei : ( cu hemoglobinemia sub 7g % ) se face prin perfuzii de sange . in special . Se administreaza si alte hemostatice : adrenostazin . la fiecare ora . sunt indicate in special in sangerarile gastritelor erozive si hemoragice ). Vitamina K . care este iritant pentru stomac.

Cantitatea de O2 dizolvata in plasma este direct proportionala cu presiunea partiala a O2. cat si la nivel general prin eliberarea de radicali liberi de O2 . Explicatia : tesuturile extrag O2 dizolvat in plasma ( aproximativ 5 ml ). extrem de toxici. De asemenea se impune administrarea de . Dar atentie : O2 100% in conditiile hiperbarismului este toxic atat la nivel pulmonar cu actiune directa . masa eritrocitara in normovolemii cu hema-tocrit sub 28%. In caz ca exista si o tulburare a echilibrului coagulolitic se va administra plasma proaspata congelata (care se va decongela si se va folosi in maximum 6 ore de la deconge-lare) care are un aport important de factori de coagulare. Transfuzia de sange : este necesara in conditiile de normobaricita-te pentru mentinerea unei bune oxigenari tisulare. De retinut ca infuzia de cantitati mari de sange (peste 2-3 litri) produce o dilutie a factorilor de coagulare si in plus . In aceasta situatie cantitatea de oxigen dizolvat in plasma satisface necesitatile metabolice tisulare ale unui adult in repaus . Transfuziile cu sange total sau masa eritrocitara vor continua atata timp cat bolnavul este hipovolemic (PVC sub 12 cmH2O) . Studii experimentale facute pe porc . animalul cu reactiile cele mai apropiate de specia umana . chiar in lipsa eritrocitelor transportoare de O2. bolnavul avand si o admnistie de O2 pe sonda nazala de 2-3 litri / minut. iar hematocritul sub 28%. In caz de trombopenii (trombocite sub 50000) sau trombastenie (trombocite de proasta calitate) se va transfuza masa trombocitara. au demonstrat ca exanguinarea animalu-lui si inlocuirea sangelui cu o solutie macromoleculara in conditiile mentinerii in sala de operatie a unui hiperbarism de 2 atm de O2 .Problema oxigenoterapiei Macrosistemul poate fi mentinut in viata la un hematocrit care poate cobori pana la 8% cu conditia ca patul vascular sa fie plin ( nor-movolemie ) . sangele mai vechi de 5 zile este un sange cu pH acid necesitand o corectie cu bicarbonat de sodiu. Sangele total este preferabil in hipovolemii . nu a dus la decesul animalului.

PARTICIPAREA ASISTENTEI MEDICALE LA ACTE DE INVESTIGATIE : MODIFICARI Investigatia clinica a unui bolnav cu hemoragie digestiva superioara cuprinde : anamneza . poate fi avut in vedere un cancer gastric.) la fiecare 500ml sange infuzat spre a contracara efectele stabilizantului sanguin. Alteori .v. (1g i. ANAMNEZA Starea grava a bolnavului face uneori dificila anamneza . In situatia in care bolnavul a avut de mai multe saptamani sau luni dureri epigastrice . aflam ca bolnavul a prezentat de mai multa vreme un sindrom dureros abdominal .v. In cazul in care hematemeza a fost precedata de varsaturi alimen-tare violente . ca o complicatie evolutiva si nu pune decat probleme de ordin terapeutic. in cazul acestor bolnavi . A. ciroza hepatica . sau in cazurile unde exista riscul aspiratiei traheobronsice si al aparitiei sin-dromului Mendelsohn. Prezenta in antecedente a unei hepatite epidemice sau a consu-mului exagerat de alcool pot sugera existenta unei suferinte hepatice sau gastrice.Ca i. I. Uneori prin interogatoriu se precizeaza o boala deja cunoscuta : ulcerul gastric sau duodenal . discutia cu familia fiind in aceste cazuri necesara pentru obtinerea datelor din istoric . cu depresie mentala . Libertatea cailor aeriene : Intubatia endotraheala are indicatie in special .6. hemoragia digestiva apare . examenul obiectiv si examenele paraclinice. scadere a apetitului si pierdere in greutate . ne putem gandi la o afectiune nu tocmai rara : sindromul Mallory-Weiss. . ne putem orienta catre un ulcer gastric sau duodenal. in hemoragiile ce survin la bolnavi cu ciroza hepatica . ce ar putea avea importanta pentru precizarea diagnosticului etiologic. de tip ulceros .

fenilbutazona . Cunoasterea valorilor tensionale anterioare accidentului hemora-gic permite o mai exacta apreciere a rasunetului hemodinamic al hemoragiei. o melena izolata sau existenta ambelor ne poate orienta catre o hemoragie digestiva de cauza inalta. O hematemeza izolata . eritroza palmara . Examenul clinic abdominal si examenul tegumentelor si mucoase-lor : este semnificativ pentru diagnosticul etiologic al unei HDS .Prezenta altor sangerari . Existenta unei splenomegalii si a unei poliadenopatii are semnifi-catia unei hemopatii . in afara tubului digestiv . ce se poate insoti de o purpura cutanata si de un test Rumpell-Leede pozitiv . examenul fizic este foarte sumar . O durere in etajul abdominal superior . B. . rezumanduse numai la manevrele care nu dauneaza cu nimic bolnavului. Paloarea tegumentelor si mucoaselor estimeaza gradul de anemie. uneori cu tendinta concomitenta la perforare. sugereaza existenta unui sindrom hemoragipar. rezerpina . la producerea sangerarii putand contribui existenta varicelor esofagiene . ca si trombopenia consecuti-va hipersplenismului. hemoragia digestiva constituind semnul revelator. in antecedente-le apropiate . hemoragia digestiva reprezinta una din manifestarile acestui sindrom hemoragipar. O hematemeza precedata timp de mai multe saptamani de arsuri retrosternale si disfagice poate fi determinata de leziuni esofagiene inflamatorii sau neoplazice. Un bolnav cu telangiectazii ale fetei (conseculive etilismului cronic) . EXAMENUL OBIECTIV Daca bolnavul este in stare de soc . abdomen marit de volum (prin lichid de ascita) si cu o circulatie colaterala poate fi diag-nosticat ca avand o ciroza hepatica. Anamneza poate sa nu precizeze nici o suferinta anterioara : boala cauzala este necunoscuta . insotita de aparare . anticoagulante) poate fi incriminat in produ-cerea sangerarii. corticoizi . subicter conjunctival . O splenomegalie poate tine de o ciroza hepatica sau de o alta cauza de hipertensiune portala . poate sugera existenta unui ulcer gastric sau duodenal . Faptul ca bolnavul a luat unele medicamente (aspirina .

echivaleaza cu o depertitie de 20%. Aceste masurari trebuie executate repetat la intervale mici de timp si schimbarile notate pe o diagrama langa patul bolnavului. care de cele mai multe ori . scaderea tensiunii arteriale pana la 100 mmHg si cresterea frecventei pulsului peste 100 / minut . O atentie speciala necesita bolnavii hipertensivi . Pe aceeasi diagrama se mai noteaza intrarile si iesirile totale de lichide. prezinta o insuficienta respiratorie cronica obstructiva. la care un nivel al tensiunii arteriale de 130-140 mmHg poate constitui expresia unei hemoragii importante. Masurarea pulsului si a tensiunii arteriale : are o foarte mare valoare pentru aprecierea deperditiei volumice. a unor resturi de fecale cu aspect melenic permite o buna orientare diagnostica. ce poate constitui cauza hemoragiei digestive. Examenul ORL : este obligatoriu pentru a exclude o sursa de hemoragie nazofaringiana. . Ca o lege generala . mai ales la alcoolici . filiform semnifica o hemoragie grava). Aspiratia poate fi responsabila de ascensiunea febrila . Alaturi de frecventa pulsului . de peste 380 C care insoteste hemoragia.Palparea unei mase tumorale in epigastru si a unei adenopatii subclaviculare stangi sau axilare stangi sugereaza existenta unui neoplasm gastric . Tahicardia este proportionala cu importanta hemoragiei. cu care se face examenul . se poate considera ca la un bolnav normoten-siv . Tuseul rectal este extrem de util . Cresterea pulsului cu 20 batai/minut sau scaderea TA cu peste 100 mmHg sugereaza o depertitie acuta de 1000 ml sange. Un semn uzual pentru aprecierea gravitatii hemoragiei consta in masurarea pulsului si a TA comparativ in decubit si in ortostatism. Examenul pulmonar : poate evidentia aspiratia la un bolnav cu HDS . prezenta pe degetul manusii . Cresterea frecventei cu sau peste 30 batai/minut si scaderea TA cu sau peste 20 mmHg dupa ridicarea bolnavului in ortostatism indica o pierdere de peste 20% si mai mare din volumul circulant. are importanta amplitudinea lui (un puls slab .

neoplasm al ampulei Vater. al unei hernii hiatale . Efectuarea unui test cu bromsulfonftaleina (BSP) permite o apreciere a deficitului functional hepatic. HEMOGRAMA hematologice : Hematocritul : este cea mai precisa metoda de evaluare a starii de anemie sau de poliglobulie. Hiperbilirubinemia (1-2 mg%) poate fi gasita in hemoragiile ulcerului gastric si duodenal . astfel poate fi efectuata determinarea : volemiei . : in HDS se executa curent urmatoarele examinari . aceeasi semnificatie o poate avea si scaderea concentratiei protrombinei. a unui cancer gastric sau esofagian.C. a numarului globulelor rosii si albe . este utila efectuarea unui frotiu sangvin si examinarea morfologiei elementelor figurate si stabilirea formulei leucocitare. Hiperazotemia constituie o marturie a marilor sangerari. In faza initiala a unei HDS poate exista o normovolemie . Ht . o concentratie a bilirubinei mai mare de 2-3 mg% sugereaza posibilitatea unei ciroze sau a unui obstacol pe calea biliara principala insotit de hemoragie digestiva : hemobilie . Hb . Dozarea hemoglobinei : in HDS valoarea Hb este constant scazuta. Hiperamoniemia . Aceasta valoare se poate grefa pe o anemie hipocroma feripriva . Numararea eritrocitelor : se efectueaza mai rar in cadrul testelor de laborator obisnuite in HDS. Oligocitemia cu hipovolemie poate avea valoare orientativa pentru diagnosticul de ciroza hepatica. EXAMENE PARACLINICE I. cauzata de hemoragii oculte ce apar in evolutia unui ulcer gastric sau duodenal . este mai importanta in cazul bolnavilor cu ciroza hepatica. care insa rapid ajunge la o hipovolemie proportionala cu amploarea pierderii de masa circulanta. EXAMENELE BIOLOGICE Permit in primul rand aprecierea importantei hemoragiei si a persi-stentei sale . preexistenta . intalnita in toate HDS mari .

Are o valoare orientativa in aprecierea anemiei care se constituie in urma HDS precum si pentru retrocedarea acesteia in perioada de convalescenta. indeosebi in cea acuta. Cercetarea coagularii : tulburarile de coagulare sunt cauze rare de hemoragie digestiva . Dozarea bilirubinemiei : in HDS furnizeaza elemente ce pot orienta spre o etiologie hepatica si / sau pot detecta sau confirma o insuficienta hepatica iminenta sau instalata. accentuandu-se in caz de hemoragie variceala . insa diferite defecte de hemostaza pot identifica si intretine hemoragia determinata de cauze locale. spre deosebire de ulcerul hemoragic in care ramane normala daca ficatul este functional integru. Testul Tymol : pozitiv pledeaza pentru afectarea hepato-celulara. Transaminazele : au omare importanta in diagnosticul si prognosticul afectiunilor hepatice care rezulta din hepatocitoliza.Numararea reticulocitelor : este un test specific de apreciere a functiei medulare . Sideremia : este scazuta in afectarea hepato celulara . . In HDS se impun urmatoarele examinari : timpul de sangerare timpul partial de tromboplastina timpul Quick timpul Howell timpul de trombina si protrombina numararea trombocitelor fibrinogenul EXPLORAREA FUNCTIEI HEPATICE Metabolismul proteic : atat proteinemia totala cat si fractiunile proteice se modifica in ciroza hepatica . insa este o constanta dupa o hemoragie acuta. Numararea leucocitelor : HDS poate antrena o crestere pasagera a numarului de leucocite . neutrofilia . Amoniemia : creste moderat in hepatita cronica stabilizata si in ciroza compensata . care in cazul HDS trebuie sa compenseze scaderea eritrocitelor in sangele periferic. una din cele mai importante cauze indirecte de HDS.

ureea creste mai mult in melena . Investigarea functiei renale la bolnavii cu HDS este deosebit de importanta din mai multe motive : pentru a observa si trata precoce orice alterare functionala renala si a preintampina astfel aparitia de leziuni organice renale. Daca hipoperfuzia renala persista . pentru a combate . reversibila prin corectarea volemiei. caracteristice pentru necroza tubulara acuta (insuficienta renala ’’ organica ’’ ). Insuficienta renala este . Hiposodemia se intalneste in deperditiile severe de volum .) pentru a ajusta dozele de medicamente eliminate pe cale preponderent renala pentru a aprecia riscul anestezic si operator Ureea : productia de uree este amplificata de HDS datorita digestiei sangelui acumulat in lumenul intestinal.EXPLORAREA FUNCTIEI RENALE Functia renala a bolnavilor cu HDS prezinta .Sodiul : poate fi nemodificat imediat dupa debutul hemoragiei. la care contribuie – alaturi de pierderile de sange – si eventualele varsaturi anterioare si lipsa de aport lichidian. acidoza metabolica . Ionograma serica : . de cele mai multe ori . etc. creste prima . fara sodiu (exemplu solutie de glucoza 5%) . Hipopotasemia apare in conditii de insuficienta renala . datorita unei resorbtii avide de apa la nivelul tubilor renali. ca si inlocuirea pierderilor de volum extracelular cu apa libera . ’’functionala’’ . Din acest motiv . La aceasta contribuie uneori si varsaturile care au precedat hemoragia . decat in hematemeza. hiperpotasemie . in cazul unui deficit deja instalat al functiei renale . Creatinina : in conditiile reducerii filtrarii glomerulare . de regula . se constituie leziuni renale ischemice . o reducere de intensitate variabila . decat in pierderile digestive. urmarile si complicatiile insuficientei renale (tulburari de coagulare . isi gaseste explicatia mai de graba in pierderile urinare secundare alcalozei . fiind precipitata . inaintea ureei.Potasiul : hipopotasemia care insoteste varsaturile abundente . datorita hipovolemiei .

II. nu este sesizata clinic de obicei (exceptand semne-le generale de anemie). legume verzi . nici daca este efectuat in plina hemoragie. constelatia hipocloremie-hiposodemiealcaloza metabolica . hernie hiatala . . paloare si astenie . care cerceteaza prezenta ionului de fier in fecale (dupa un regim lipsit de carne . Prin acest examen pot fi evidentiate : un ulcer gastric sau duodenal . precum si cei la care dupa o perioada scurta de oprire a hemoragiei. fructe . Ea este evidentiata prin teste de laborator (testul hemoragiilor oculte) . Aceasta situatie evolueaza frecvent spre insuficienta renala acuta functionala. de eficienta metodelor de tratament conservativ si / sau de starea bolnavului. efectuat cu prudenta nu prezinta un pericol real pentru bolnav . tumora gastrica benigna. Momentul examinarii este legat de amploarea hemora-giei . ciocolata si medicatie martiala timp de 72 de ore). cancer gastric . EXAMENUL RADIOLOGIC BARITAT esofagogastroduodenal : este extrem de util . Examinarea in aceste conditii poate fi neconcludenta. varice esofagiene . Se examineaza in urgenta bolnavii cu hemoragii moderate. rezultat din catabolizarea sangelui ajuns in intestin. . aceasta a recidivat. EXAMENUL CHIMIC AL MATERIILOR FECALE Determinarea hemoragiilor oculte (reactia Adler) Hemoragia insidioasa cronica tradusa prin anemie cronica . datorita prezentei sangelui si al cheagurilor in lumenul digestiv. fiind caracteristica insuficientei evacuatorii gastrice ce antreneaza varsaturi abundente.resorbtia intestinala masiva de potasiu . cacao . Prin aceasta tehnica poate fi identificat sediul primar al hemoragiei intr-o proportie de 80-85% fata de rezultatele pozitive de 90-95% oferit de endoscopie.Clorul : scade sistemic dupa varsaturi .

MODIFICARI HEMATOLOGICE SI BIOLOGICE . anevrisme arteriovenoase. uneori se poate vizualiza sangerarea sub forma unei ’’balti’’ a substantei de contrast. ulcerul gastric acut sau cronic. tumori maligne sau benigne . ARTERIOGRAFIA MEZENTERICA SELECTIVA Permite evidentierea unor angioame. Momentul explorarii : pentru ca arteriografia sa fie pozitiva. a sistemului port. Executarea endoscopiei se recomanda in primele 24 ore dupa in-ternare . controland sub ecran ca acul sa fie in splina . in cazurile foarte severe. sange-rarea trebuie sa fie prezenta in momentul explorarii. ulceratiile traumatice ale sindromu-lui Mallory-Weiss. cu sonda Black-more deja introdusa.III. este bine ca endoscopia sa fie executata in sala de operatie ca gest premergator interventiei chirurgi-cale. cu conditia sa fi trecut 6 ore de la ultimul aport alimentar. Momentul examinarii : examinarea se poate efectua la orice interval dupa hemoragie. esofagita. cu ajutorul acestei tehnici se determina : presiunea din sistemul port. putandu-se afirma hipertensiunea portala. gastrita pungii de stomac herniate. existenta circulatiei colaterale si a varicelor esofagiene si gastrice. ESOFAGOSCOPIA SI GASTROSCOPIA Prin aceste examene pot fi evidentiate : varicele esofagiene. cancerul gastric. malformatii vasculare. IV. SPLENOPORTOGRAFIA reprezinta vizualizarea radiologica cu substanta de contrast. permite vizualizarea axului splenoportal. Poate fi efectuata in plina perioada hemoragica. ulceratiile superficiale din gastrita eroziva. deoarece resturile alimentare impiedica mai mult vizibilitatea decat cheagurile de sange. ce se pot opacifia prin refluxul substantei de contrast in vena coronara stomahica si in vasele scurte ale stomacului.

pe care il realizeaza . este cresterea numarului de trombocite. 30-40 mg/100 ml ser si numai rareori mai mult. Variatiile acestor valori mai depind si de alti factori. Numarul hematiilor pe mm3 . care isi face aparitia chiar in prima ora de la debutul HDS. odata cu inceperea procesului de hemodilutie. Dupa 3-7 zile de la debutul hemoragiei. care poate atinge valori de 25000 pe mm3 si chiar mai mari. Hiperleucocitoza se insoteste de devierea la stanga a formulei leucocitare si uneori. In intervalul de 2-5 ore de la debutul hemoragiei. datorita dilua-rii progresive a masei sangvine. MODIFICARILE HEMOGRAMEI Cel mai precoce semn de alterare a hemogramei. printre care starea de hidratare si anemia preexistenta hemoragiei.In HDS masiva se produc alterari semnificative in compozitia plasmei si a elementelor figurate ale sangelui. in mod obisnuit. Aceasta discreta hiperazotemie se datoreste aportului crescut de azot. se produce o crestere a numa-rului de reticulocite. numarul hematiilor. Fenomenul se datoreste intai vasoconstrictiei generalizate care face sa treaca in circulatie eritrocitele din organele de rezerva si indeosebi cele din splina. concentratia Hb si valoarea Ht scad in mod progresiv. HIPERAZOTEMIA La bolnavii cu functie renala normala. de aparitia in sangele periferic. Aceste valori tind sa creasca in 24-48 de ore. Dupa 3-4 ore de la debutul hemoragiei. Aceasta intarziere a reactiei reticulocitare face ca reticulocitoza sa nu fie intotdeauna de folos in diagnosticul precoce al unei hemoragii digestive care nu se exteriorizeaza inca prin hematemeza si melena. se produce o crestere a numarului de leucocite. revenind apoi la normal in 3-4 zile. care poate atinge valori de 5-15%. Uneori valorile acestor constante biologice sunt scazute disproportionat fata de severitatea hemoragiei. in unele cazuri la cifra de 900000 pe mm3 si peste. Un alt semn precoce este scurtarea timpului de coagulare. care poate sa ajunga. prin trecerea unei parti din lichidul intersti-tial in spatiul intravascular. concentratia Hb si valoarea Ht sunt normale in primele ore de la instalarea hemoragiei. ureea sangvina incepe sa creasca dupa cateva ore de la instalarea hemoragiei si atinge. recidiva acesteia. de metamielocite. ajungand la valori minime dupa aproximativ 30 de ore. etc.

acidoza metabolica este compensata prin alcaloza respiratorie (scade-rea PaCO2 arterial). Prognosticul este sumbru la bolnavii cu acidoza metabolica seve-ra (pH sub 7. care se apropie de 1000 mg/100 ml ser. Hiperazotemia nu este proportionala cu anemia. Cand cresterea ureei sangvine depaseste 50 mg/100 ml ser. Hiperazotemiile mari. existenta unei hematemeze masive fara melena sau insotita de o melena minora. Elementele care sugereaza interventia rinichiului sunt : prezenta socului.2 . provin numai rareori din digestia proteinelor sangelui aflat in tubul digestiv. tulburarile electrolitice sunt intotdeauna prezente. bolnavii prezinta deseori alcaloza respiratorie. etc. la o alta parte echilibrul acidobazic nu se modifica. In multe cazuri. timpul cat sangele ramane in intestinul subtire. trebuie intrevazuta interventia rinichiului in determinismul acesteia. La o parte din bolnavii cu soc hemoragic se produce o acidoza metabolica. peste 96 de ore de la debutul hemoragiei. ca urmare a hipotensiunii arteriale. prognosticul este grav. dicarbonatul standard sub 10 mEq/l). iar in cele care se instaleaza lent. In esenta.digestia sangelui existent in tubul digestiv (hiperazotemia alimentara). . iar la un numar restrans de bolnavi se constata alcaloza. In explicarea ei mai intervin si alti factori. existenta unei deshidratari marcate. In hemoragiile masive care se instaleaza rapid. gradul si durata starii de soc. care complica stenoza pilorica ulceroasa. hidratarea anterioara si rehidratarea bolnavului. TULBURARILE ELECTROLITICE SI ACIDOBAZICE Cand hemoragiile digestive nu se insotesc de varsaturi excesive. potasiului. clorului. ionograma serica nu arata modificari ale concentratiei sodiului. catabolismul proteic endogen crescut. In hemoragiile digestive masive. persistenta hiperazotemiei. gradul de hiperazotemie este in functie de : cantitatea de sange care ramane in tractul digestiv si este supusa digestiei. In cazurile in care acidoza metabolica se combina cu cea respiratorie (PaCO2 peste 50 mmHg) . asociata sau nu cu oligurie si anurie. provocata de hiperventilatie. ca si in cele care evolueaza cu insuficienta renala acuta. prezenta acidozei metabolice este regula. integritatea functiei renale si hepatice. printre care : scaderea fluxului sangvin renal si a presiunii de filtrare.

provenit din degradarea sangelui in tubul di-gestiv. in aceste zone. in special la nivelul jonctiunii esogastrice. in rare cazuri. Apar astfel. hiperbilirubinemia ajunge sa produca coloratia icterica a conjunctivelor. Concentratia proteinelor plasmatice creste prin mobilizarea acestora din depozite si prin cresterea biosintezei lor la nivelul ficatului. poate fi urmata de o discreta crestere a transaminazelor ca si de cresterea urobilinogenului. hiperbilirubinemie. hemoragia din varicele esofagiene apare cel mai frecvent in jumatatea inferioara a esofagului. retroperitoneului si al regiunii venelor splenica si renala stanga. In majoritatea cazurilor de ciroza hepatica cu hipertensiune portala. Supravietuirea este influentata de severitatea sangerarii initiale si de aparitia . provocata de starea de soc. Degradarea cantitatilor mari de pigment sangvin in tubul digestiv si reabsorbtia acestora in sange poate determina. cu aspect varicos. de origine adrenosimpatica. poate creste cand capacitatea ficatului de cuplare a acestuia cu CO2 la uree este redusa. Exceptional de rar si numai in cazurile de disfunc-tie hepatica. Hemoragia initiala se poate opri spontan in 30% pana la 50% din cazuri. Posibilitatea de recurenta hemoragica este mai mare in primele 24-72 de ore de la prima sangerare. Disfunctia hepatica. vene dilatate. cele mai importante clinic fiind varicele esofagiene. Prin cresterea presiunii portale complicatiile potentiale dintre sistemul port si circulatia sistemica se deschid la nivelul jonctiunii gastro-esofagiene.ALTE MODIFICARI BIOLOGICE Amoniacul sangvin. FORME CLINICE SI ETIOLOGICE DE HDS Hemoragia din varicele esofagiene : Hipertensiunea portala este o complicatie inevitabila a bolii hepatice cronice progresive. proteinemia revenind la valorile normale in cateva zile. Hiperproteinemia se instaleaza in cateva ore. In rare cazuri. efectul de stres al hemoragiei masive poate deter-mina o hiperglicemie discreta si pasagera. sinuoase.

dar rolul refluxului gastro-esofagian nu a fost demonstrat . Daca se confirma endoscopic prezenta varicelor esofagiene rupte. dar depinde de gradul insuficientei hepatice si de marimea varicelor esofagiene. Injectarea intravaricoasa a unui agent sclerogen produce initial o tromboza tranzitorie urmata de flebita si fibroza varicelor. indiferent de etiologia hipertensiunii portale. Scleroterapia este eficace in proportie de 70-90% . . utilizata atat in profilaxia sangerarilor din varicele esofagiene. Hemoragia de acest tip este asociata cu o inalta morbiditate si mortalitate in ciuda tehnicilor moderne de terapie intensiva. Eficienta terapiei nu depinde sau depinde foarte putin de etiologia bolii hepatice care a determinat hipertensiunea portala. Factorii care determina hemoragia propriu zisa nu sunt bine cunoscuti. Ligatura endoscopica a varicelor esofagiene : este o tehnica relativ noua. se va recurge la una dintre urmatoarele procedee : Scleroterapia endoscopica : se va face pe cat posibil odata cu diagnosticul de sangerare varicoasa. Au fost propuse doua mecanisme: . cea mai comuna fiind hemoragia recurentiala. stenozele esofagiene. cat si in tratamentul hemoragiei active. cat si vasculara. insuficienta respiratorie acuta. Mortalitatea in cazurile de HDS initiala prin ruperea varicelor esofagiene este de 30-40% . Hemostaza este obtinuta in aproximativ 90% din cazuri. hemoliza. dar se asociaza cu o rata de complicatii de 10-15%. fistula eso-bronsica.prin explozie : mai probabil. dilatatia acuta gastrica. Se considera ca 30% dintre pacientii aflati in aceasta situatie mor la prima internare cu toata terapia intensiva sustinuta.prin eroziune: esofagita in esofagul distal la pacientul cu varice. Terapia endoscopica nu este lipsita de complicatii : perforatia esofagului. Cauza este degradarea progresiva a functiilor hepatice si decompensarea atat parenchimatoasa.unei recurente hemoragice. Toate aceste complicatii sunt determinate de substantele sclerozante folosite.

fie prin scaderea fluxului sangvin (vaso-constrictuare). Sangerarea se produce la 34-40% din pacientii cu ulcer peptic dupa gastrectomie partiala. dar apare si la nivelul gurii de anastomoza bontului gastric sau duodenului. Tratament : • antagonistii H2 au rol bine definit in terapia ulcerului peptic. hemoragia putand fi determinata si de o gastrita eroziva sau esofagita. sclero-terapie. Concomitent se plaseaza pe zona epigastrica o punga inghetata cu ser fiziologic sau pur si simplu cu gheata. Dupa introducerea serului fiziologic cu vasoconstrictor. Ulcerul peptic este situat cel mai adesea la nivelul jejunului. Tamponada prin sonde cu balonase : are rolul de a produce o tampo-nada directa pe varicele sangerande sau pe cardie in scopul henostazei. • endoscopia terapeutica : se poate realiza prin : . Suntul reduce presiunea portala cu aproximativ 50% .agenti chimici : factori de coagulare. fie prin scaderea intoarcerii venoase (vasodilatatoare-nitriti) : vasopresina. Sunt folosite diferite sonde: sonda Sengstaken-Blackmore.Suntul porto-sistemic transjugular: este o metoda in tratamentul hipertensiunii portale. . somatostatina. Prin intermediul unei sonde gastrice se introduc la intervale de 10-15 minute cate 40-60 ml ser fiziologic refrigerat (in prealabil se introduc 2 mg norepinefrina sau 50 mg efedrina in 500 ml ser fiziologic). • refrigerarea gastrica: stopeaza o hemoragie digestiva in proportie de 50-70% din cazuri. dar cauza ei nu este in mod obligatoriu leziunea ulceroasa. dar nu sunt eficace in stoparea hemoragiei gastro-duodenale active. Cifra mortalitatii prin aceasta metoda se ridica la aproximativ 1-3%. se penseaza sonda timp de 10-12 minute. colagen. adezivi tisulari. imediat sub anastomoza. Hemoragia din ulcerele peptice : raman cea mai comuna cauza a sangerarilor gastro-duodenale. dupa care se depenseaza. sonda Linton. Tratamentul farmacologic : este o metoda temporara prin care se urmareste scaderea presiunii portale. sonda Minesota. repetand operatiunea pana la oprirea hemoragiei. glypresina (terlipresina).

Tubul digestiv are o morfologie particulara care il face sa dezvolte o suferinta lezionala chiar si in cursul reactiei de stres. Actiunea factorilor de stres la nivelul tubului digestiv determina aparitia unor suferinte variate : gastrita sau ulcer acut de stres. Prin termocoagulare au loc. submucoasa si ajung pana la seroasa.. leziunile cuprind mucoasa. cu efect vasoconstrictor..1p peritonita……………………………………..agenti fizici : termocoagulare. tromboza si vasoconstrictie locala. ileus. fiind o metoda simpla pentru un specialist endosco-pist cu experienta. deshidratare tisulara. pancreatita acuta.1p insuficienta renala…………………………. prin epitelizare. In ulcerul de stres. procese de denaturare proteica.1p icter…………………………………………. Exista o scala de risc pentru aparitia suferintei digestive de stres. sub actiunea caldurii. Hemostaza se realizeaza prin actiunea caldurii asupra tesuturilor. fotocoagulare cu raze laser. Au tendinta de vindecare spontana. Hemostaza endoscopica realizata prin injectarea de agenti chimici are o eficienta de 80-90% . Ulcerul de stres La pacientul internat in sectia de terapie intensiva sunt create frecvent conditiile actiunii unor factori multipli de stres. Scala Hastings insuficienta respiratorie ……………………1p infectie extraabdominala…………………. Prin fotocoagulare laser.. hemostatic direct sau sclerozant....1p Scorul de cel putin 3 puncte prezinta un risc de aparitie a HDS de peste 40% . dupa indepartarea cauzei. Se utilizeaza o gama variata de substante. Electrocoagularea are ca principiu transformarea in caldura a unor curenti de inalta frecventa care sunt aplicati in zona hemoragica. . energia optica este convertita in energie termica la impactul cu tesutul. electrocoagulare.1p episod de hipotensiune…………………….

. O atentie speciala se va acorda prevenirii starilor de sepsis. antagonisti ai receptorilor histaminici H2 si sucralfatul. In 2-7% din cazuri. precum si prevenirea acestora trebuie directionate spre afectiunea de baza. Terapia ulcerului de stres : sunt utilizate tehnicile endoscopice (scleroterapia. Fisura se vindeca de obicei. Tratamentul : 1. nechirurgical : abordul terapeutic al bolnavului cu sindrom Mallory-Weiss este identic cu cel care se adreseaza oricarui bolnav cu HDS. transfuzie. produse prin dilacerarea mucoasei si submucoasei. leziuni ce pot determina sangerari severe din arterele submucoasei. Totodata se va urmari mentinerea in limite normale a parametrilor hemodinamici si metabolici. Sindromul Mallory-Weiss determina 5% din hemoragiile digestive importan-te. in 7-10 zile. acidoza. Masurile de resuscitare sunt cele obisnuite: sonda nazogastrica. in aceste cazuri mortalitatea fiind de aproximativ 50%. constand in masuri de resuscitare. dar si in diferite situatii ce se insotesc de cresterea presiunii intraabdomina-le. Tratamentul initial al leziunilor de stres. insuficienta respiratorie si deficientelor de nutritie. si se pare ca aceste leziuni ar constitui factori predispozanti. hemoragia este masiva. Uneori. hemoragia oprindu-se spontan. coagularea termica sau cu laser si electrocoagularea) precum si arteriografia cu embolizare sau vasopresina intraarteriala. hipovolemiei. acest sindrom se asociaza cu hernie transhiatala sau gastrita atrofica. leziu-nile fiind vizibile endoscopic la 60-100% din pacienti. perfuzie. de diagnostic si de tratament. Sindromul Mallory-Weiss Se caracterizeaza prin fisuri longitudinale. Fisurile apar ca urmare a varsaturilor sau regurgitatiilor repetate si violente. masurarea functiilor vitale si investigatii biologice. In profilaxia leziunilor de stres au fost folositi mai multi agenti farmacologici : antiacide.Exteriorizarea hemoragiei are loc in aproximativ 20% din cazuri. situate la nivelul cardiei sau esofagului inferior.

aceste modificari gastrice imbraca forma : congestie-hemoragie-eroziune. usor de tolerat. chirurgical : isi gaseste indicatia doar in cazurile in care celelalte metode terapeutice au esuat. dintre antiinflamatoarele in uz. Gastrita hemoragica medicamentoasa Medicatia antiinflamatoare actioneaza agresiv asupra tubului digestiv. agresivitate care se materializeaza in leziuni adesea amenintatoare vital. Tamponarea leziunilor cu sonda Sengstaken-Blackmore comporta riscul producerii unor noi rupturi ale mucoasei. formele lezionale pot evolua silentios fara corespondent clinic. cum sunt perforatia ulceroasa si HDS. Alteori. este necesara instalarea de antiacide. constand doar din tulburari functiona-le. O metoda in tratamentul acestor fisuri este reprezentata de fotocoagularea cu laser. perfuzandu-se vasopresina. pierderi in membrana mucoasa si amputari ale extremitatii apicale a celulelor marginale. la bolnavii cu risc operator se aplica farmacoterapia angiografica supraselectiva. pirozis si gastralgii. Interventia chirurgicala consta in sutura fisurilor incepand din portiunea distala. Conduita de urmat : Masuri generale : educatie sanitara in ceea ce priveste disciplina terapeutica selectarea celui mai potrivit. tabloul clinic este modest. ca eficienta. In 45% din cazuri.Localizarea fisurii la nivelul stomacului impune plasarea unei sonde gastrice pentru determinarea aciditatii in fiecare ora. In ansamblul lor. Daca pH-ul de 4 este depasit. astfel sa se poata folosi o doza minima necesara . Uneori. durerile epigastrice sunt intense dar nu se aseamana cu cele din boala ulceroasa. moderate. Efectul direct al medicatiei antiinfla-matoare consta in modificarea histologica. In unele cazuri se preconizeaza cauterizarea endoscopica a leziunii. In hemoragiile cu amplitudine mare. Se pot repera distrugeri de celule epiteliale.

Se administreaza concomitent un tratament antiulceros si unul simptomatic. acolo unde forta distructiva a agentului traumatic este maxima. afectiuni vasculare. se mai poate astepta . • Tratamentul chirurgical : daca leziunile sunt superficiale si inlocuirea volemica poate tine pasul cu pierderile. Cavitatea nou formata se mareste in dimensiuni datorita fermentilor proteolitici ai bilei ce erodeaza peretii hepa-tici. Alti factori incriminanti in producerea hemobiliei sunt reprezentati de neoplasme. dar cel mai frecvent ea survine dupa traumatisme hematice accidentale sau de etiologie iatrogena. Tratamentul aplicat trebuie precedat cu un numar de zile si acompaniat pe tot parcursul de antiacide si antihistaminice (cimetidina. mai putin agresive fata de tubul digestiv instituirea unui regim alimentar de « crutare » si ingerarea medicatiei odata cu pranzurile alimentare. Tabloul clinic al hemobiliei se contureaza prin triada simptomatica : colici biliare cauzate de trecerea cheagurilor de sange prin canalele biliare.apelul la generatiile noi de antiinflamatorii. daca nu. fiind echivalente colicilor din litiaza biliara hematemeza si melena. Se instituie apoi intreaga paleta de masuri hemostatice locale. Procesul de necroza este evolutiv si are drept urmare erodarea progresiva a peretilor cavitatii cu lezarea unor noi vase si canale biliare. In zona de distructie parenchimatoasa ia nastere o cavitate in care se acumuleaza sange si bila. Hemobilia Etiologia hemobiliei este polimorfa. mai ales de profil ulceros. . Ficatul care este un organ lipsit de elasticitate se rupe cu predilectie in zonele centrale. • Tratamentul propriu-zis : prima masura o constituie intreruperea administrarii de antiinflamator. folosirea de formule terapeutice tamponate prudenta in administrarea tratamentului antiinflamator la bolnavii cu antecedente digestive. se apeleaza la vagotomie care poate fi folositoare. infectii. ranitidina).

sete intensa. ligatura arterei hepatice. absenta recolorarii petei albe obtinute prin exercitarea unei presiuni pe frunte. dintre cele doua elemente – frecventa si amplitudine. pe baza caruia putem aprecia gravitatea si evolutia hemoragiei. Hemobiliile iatrogene. EVALUARE (evolutie. prognostic) EVOLUTIE Evolutia hemoragiei digestive este una imprevizibila. Tratamentul hemobiliei : in cazuri rare. I. in marea majoritate a cazurilor. rezorvarea chirurgicala se realizeaza prin : hepatectomie. Caracteristic pentru hemobilie este repetarea crizei. fibroscopia si scintigrafia. aspectul cenusiu al tegumentelor. Diagnosticul se pune pe baza semnelor clinice si a examinari-lor complementare : arteriografia. bolnavul insusi sesizand inlantuirea secventiala intre colica si hemoragie. Gravitatea hemoragiei este variabila de la hemoragie masiva. Melena este mult mai frecventa decat hematemeza.sunt mai semnificative modificarile amplitudinii. aparitia unor lividitati ciano-tice. embolizarea arteriala. Este necesara evaluarea rapida a starii generale a bolnavului si a amplorii pierderii de sange pentru recunoasterea bolnavilor cu risc crescut si pentru identificarea bolnavilor care au indicatie imediata pentru interventia chirurgi-cala. durerile dispar. pana la sangerarile oculte. complicatii.Sangele acumulat in coledoc depaseste rezistenta sfincterului Oddi si continutul biliohemoragic din canalele biliare patrund in duoden. pulsul este rapid si abia perceptibil. uneori fatala. hemobilia si leziunile asociate se pot vindeca in mod spontan. ultrasonografia. intrucat nu sunt influentate de . bolnavul prezinta o stare de anxietate. hemostaza in situ. Dupa exteriorizarea hemoragiei. Paloarea importanta. cedeaza dupa spala-rea cailor biliare cu ser fiziologic. pot totusi sa aiba – atunci cand sunt intense – semnificatia unei hemoragii abundente . Examenul clinic ne ofera elementul principal. racirea extremitatilor. stare de agitatie sau de prostratie. care desi sunt elemente subiective.7. In restul cazurilor. in sensul unei scaderi evidente.

Bolnavul trebuie urmarit foarte indeaproape. dupa care nu s-a scurs un interval suficient de timp. care in primele momente se putea mentine prin mecanismele compensatorii. aspectul extremitatilor. sa se urmareasca diureza. datorita hemodilutiei care a inceput sa se produca. astfel incat hemodilutia (care incepe din primele ore dar atinge maximum numai dupa 36 ore) poate fi considerata ca anterioara accidentului hemoragic. cu un numar de eritrocite. inaintea accidentului hemoragic . . suficient de mari. hematocrit si concentratie a hemoglobinei mult scazute fata de primele. Pentru a aprecia abundenta hemoragiei pe baza cifrelor tensiunii arteri-ale este necesar sa cunoastem valorile TA a bolnavului in cauza. facand necesara o stricta supraveghere . frecventa si amplitudinea pulsului. Evolutia bolnavului dupa efectuarea unei transfuzii corecte. • leucocitoza. permite o apreciere asupra hemoragiei. Peste 25% din hemoragiile digestive superioare recidiveaza sau continua. ce pot mentine catva timp. o accentuare a simptomelor si semnelor clinice determinate de rasunetul hematologic si hemodinamic al sangerarii. tensiunea arteriala. diureza orara. paralel cu scaderea volumu-lui sangvin. In primele ore dupa sangerare : • anemie. poate fi scazuta. imediat dupa o pierdere de sange intra in joc mecanisme compensatorii. iar la intervale de 4-6 ore sa se efectueze examenele hematologice. tensiunea arteriala care tinde sa scada si dupa catva timp sa se prabuseasca. cat si eventualelor sangerari anterioare. demonstrand in cazul persistentei sau recidi-vei hemoragiei. de asemenea. atesta persis-tenta sangerarii. tensiu-nea arteriala scade proportional cu cantitatea de sange pierdut : o pierdere de 500 ml (10% din cantitatea totala de sange a unui subiect de 70 kg) determina o scadere a tensiunii cu 10-20 mmHg. frecventa respiratiei. hiperazotemie Aspectul clinic este sugestiv. atat clinic (inclusiv deter-minarea tensiunii arteriale si a pulsului) la intervale care sa nu depaseasca 30 minute. starea de constienta. • constatarea unei anemii severe.factorii psihici ce pot contribui la cresterea frecventei . • tensiunea arteriala.

Astfel hipertensiunea portala complicata cu hemoragie variceala constituie o . De asemenea se constata cresterea spatiului mort fiziologic. tulburarile cardiace : sunt reprezentate de modificari electrocardiografi-ce minore (modificari de unda T. la batranii cu anemie preexistenta si hemoragie recidivanta. Ea se datoreste atat efectului socului asupra ficatului. insuficienta hepatica sau renala. cat si absorbtiei produselor azotati rezultati din sangele din intestin. extravazari sanguine. subdenivelare de ST). cel putin in parte. orbite unilaterala tranzitorie sau chiar persistenta. scaderii presiu-nii partiale a oxigenului din sangele arterial. Insuficienta respiratorie odata instalata este severa si de prost augur.COMPLICATIILE HDS tulburarile pulmonare : constau in edem. pneumonie si adelectozie si sunt datorate. Delirul poate avea drept cauza si deshidratarea. somnolenta. care poate fi nedureros. confuzie si dezorientare pana la delir. hemoragia digestiva mare precipita infarctul miocardic. ca expresie a hipoxiei miocardice. cresterea rezistentei la flux. edem papilar. tulburarile neuropsihice : sunt consecinta hipoxiei cerebrale si apar mai intens la cei cu ateroscleroza cerebrala : neliniste. Coma hepatica : se instaleaza la pacientii cu ciroza hepatica si hemora-gie digestiva de orice cauza. O sangerare a tubului digestiv aparuta la un pacient cu cord la limita decompensarii determina instalarea insuficientei cardiace congestive. alcaloza. PROGNOSTICUL HDS In evolutia si prognosticul HDS sunt incriminati o serie de factori care confera o particularitate fiecarui caz. La subiectii in varsta sau cu ateroscleroza corona-riana. tulburari vizuale : hemoragiile digestive severe pot determina exudate. • Primul element este reprezentat de natura leziunii responsabile de accidentul hemoragic. anxietate si mai tarziu apatie. insomnie. cresterea gradientului de CO2 arterioloalveolar si exista foarte probabil un sunt dreapta-stanga intrapulmonar.

riscurile proprii ale terapiei intensive. care se constituie adesea la un interval apreciabil de la data producerii hemoragiei. chiar de 50%. Un indice asemana-tor de mortalitate este atribuit hemoragiilor date de ulcere de stres. la varstnici. . Se poate concluziona ca prognosticul HDS nu depinde numai de progresele tehnologice. constituie factori care adauga gravitatea lor intrinseca la cea a hemoragiei influentand prognosti-cul. Tratamentul unui bolnav cu HDS este atat de complex. a carei incidenta creste progresiv si in care mortalitatea este apreciata la 60%.entitate clinica. sensibilitatea extrema fata de agentii iatrogeni. cand nivelul hemoglobinei scade sub 8% in gastritele acute medicamentoase complicate prin hemoragii. in timp ce. moartea este urmarea complicatiilor cardiovasculare. I. Unele statistici atribuie o letalitate de 27%. pentru celelalte etiologii rata de mortalitate se estimeaza intre 5-15%. Recidiva se produce mai ales in hemoragia ulceroasa si in cea variceala cu maximum de incidenta in primele doua zile dupa primul episod. • Un alt factor cu implicatii prognostice este constituit de caracteristicile proprii ale hemoragiei : abundenta sa. Interventia chirurgicala la varstnici este grevata de o mortalitate mare.8. De cele mai multe ori. Dar si tratamentul medicamentos este greu de suportat de acesti bolnavi. • Varsta constituie un factor esential in evaluarea prognostica a unui bolnav cu HDS. forma de exteriorizare. EDUCATIA PENTRU SANATATE IN AFECTIUNILE APARATULUI DIGESTIV Educatia pentru sanatate in afectiunile aparatului digestiv se refera la masurile de profilaxie: primara. si de tendinta de recidiva. hematemeza traducand o hemoragie mai abundenta decat melena . secundara si tertiara. Sederea prelungita intrun mediu strain. respiratorii sau metabolice. incat modalitatile de organizare ale ingrijirilor medico-sanitare joaca un rol decisiv in evolutia fiecarui caz.

a persoanelor cu teren ulceros (descendentii din familii in care unul sau ambii parinti au ulcer gastroduodenal). Ele se realizeaza prin dispensarizarea bolnavilor cu afectiuni digestive (ulcer gastric. intr-o ambianta placuta locuinta corespunzatoare : luminoasa.dispensarizarea persoanelor cu risc crescut de imbolnavire. . alcool. ficatului (fumat. curata conditii de munca corespunzatoare principiilor ergonomice folosirea rationala a repausului : prin odihna activa evitarea sedentarismului si cultivarea miscarii sub toate formele sale evitarea stresurilor de orice fel si promovarea tehnicilor de autosanogeneza mentinerea in conditii bune a mediului ambiental : fizic. bolile profesionale educarea populatiei privind abandonarea obiceiurilor daunatoare ce favorizeaza aparitia bolilor stomacului.Masuri de profilaxie primara : vizeaza reducerea numarului de cazuri noi de imbolnaviri. hepatita cronica.dispensarizarea persoanelor cu simptome nespecifice de boala . duodenal. etc) Educatia pacientilor sa respecte normele igieno-dietetice si tratamentul prescris de medic.educarea populatiei in ceea ce priveste igiena alimentara • alimentatie echilibrata calitativ si cantitativ • pregatirea alimentelor (fara excese de condimente.educarea populatiei in ceea ce priveste igiena buco-dentara . sare. biologic. Masuri de profilaxie secundara: Urmaresc ca in evolutia bolilor deja existente sa nu apara complicatii grave. . psihic si social organizarea ergonomica a muncii in asa fel incat sa se evite oboseala excesiva. Ele constau in : . consum excesiv de cafea). alimente reci sau fierbinti) • igiena psihonervoasa – servirea mesei in conditii de relaxare nervoasa.

) si reintegrarea socio-profesionala. CAPITOLUL II CAZ I NUME : D PRENUME : N VARSTA : 56 ani SEX masculin DIAGNOSTIC LA INTERNARE : − HDS ( hematemeza ) − varice esofagiene − ciroza hepatica CAPITOLUL II CAZ I II. CULEGEREA DATELOR Sursa de obtinere a datelor : pacientul familia pacientului Tehnici de obtinere a datelor : interviu la patul bolnavului foaia de observatie . anus. iliac. etc.1.Masuri de profilaxie tertiara : cuprind totalitatea actiunilor destinate diminuarii incapacitatilor cronice de reeducare a invaliditatilor functionale ale bolnavilor (gastrectomie.

Date autropometrice : .2. II.alergii: nu prezinta .Rh : pozitiv 1.a. Date fixe : Nume : D Prenume : N Varsta : 56 ani Sex : masculin Religie : ortodoxa Nationalitate : romana Stare civila : casatorit Statut sociocultural : absolvent a IV clase Ocupatia : pensionar 1. ingrijeste diverse animale Mod de petrecere a timpului liber : emisiunile radio si TV culturale.1.alimentatie : inapetent.65 m . Starea de sanatate anterioara 1.2.inaltime : 1. informative .1. Comuna Tomsani Conditii de viata si munca : locuieste in casa cu trei camere impreuna cu sotia.proteze : prezinta proteza dentara .somn : fiziologic. in mod special.A.greutate : 68 kg . Date privind identitatea pacientului : 1.mobilitate : usor diminuata .2.b. consuma alcool .II.acuitate auditiva : in limite normale .1. 6-8 ore pe noapte . Limite senzoriale: .1. ii place sa citeasca ziarul in aer liber pe o canapea.B. Date variabile : Domiciliu : Judetul Prahova .1.grup sanguin : AII .

Motivele internarii : .hemoragie digestiva superioara (hematemeza) . Data internarii : .e.2.greturi .dureri epigastrice 1.3.hematemeze repetate cu cheaguri de sange . 1.3. Examenul pe aparate Stare generala : alterata Tegumente si mucoase : palide acoperite de transpiratie . Diagnosticul la internare : . 1. ora : 430 .ciroza hepatica . luna : 03 . Afirma ca de 6 ore prezinta dureri epigastrice si mai multe hematemeze cu cheaguri de sange.d. Antecedente heredo-colaterale : neaga 1.mictiuni fiziologice 4-5 / zi .c.3.a.varice esofagiene operate 1.hematemeza . Antecedente personale fiziologice si patologice: Antecedente personale patologice : TBC pulmonar in 1975 apendicectomie in urma cu 30 ani varice esofagiene operate in anul 2000 hepatita cronica – ciroza hepatica din 1990 II..1.d. Istoricul bolii : Pacient cunoscut cu ciroza hepatica din anul 1990 si operat de varice esofagiene in anul 2000.scaune normale .eliminari : .3.nu prezinta expectoratie 1.3.c. ziua : 04 .anul : 2002 . a consumat alcool.3. nu a respectat regimul igieno-dietetic recomandat de medic. Informatii legate de boala 1.2.b.diaforeza generalizata cu miros neplacut .

sonoritate pulmonara normala .murmur vezicular prezent bilateral . = 90/60 mmHg . SNC : pacientul este echilibrat psihic orientat temporo-spatial reflexe osteotendinoase prezente II.pulsseara = 58 batai/minut Aparat digestiv : abdomen dureros la palpare in epigastru.2. nedureroase.respiratie fiziologica : 18 respiratii / minut Aparat cardiovascular : .soc apexian in spatiul 6 intercostal stang . GRAD DE DEPENDENTA .T.A.2.matitate cardiaca in limite norma .Tesut musculoadipos : normal reprezentat Sistem ganglionar : nepalpabil Sistem asteoarticular : integru morfo-functional Aparat respirator : .torace normal conformat . usor marit de volum ficat la 5 cm sub rebordul costal drept splina nepalpabila hematemeza inapetenta Aparat urogenital : rinichi nepalpabili mictiuni fiziologice : 5-6 mictiuni / zi loje renale libere.

anxietatii si ascitei Aport insuficient de alimente din punct de vedere calitativ si cantitativ manifestat prin inapetenta din cauza modificarii integritatii digestive.Nevoia de a respira si a avea o buna circulatie : dependent 50% Nevoia de a bea si a manca : dependent 90% Nevoia de a elimina : dependent 100% Nevoia de a se misca si a mentine o buna postura : dependent 30% Nevoia de a dormi si a se odihni : dependent 70% Nevoia de a se imbraca si dezbraca : partial dependent 20% Nevoia de a mentine temperatura corpului : dependent 40% Nevoia de a fi curat : dependent 10% Nevoia de a evita pericolele : dependent 80% Nevoia de a comunica : dependent 60% Nevoia de a actiona conform propriilor credinte : dependent 20% Nevoia de a fi preocupat in vederea realizarii : independent Nevoia de a se recrea : dependent 70% Nevoia de a invata : dependent 30% II.2. .3. DIAGNOSTIC NURSING Alterarea respiratiei manifestata prin dispnee din cauza durerii.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful