Hemoragie digestiva superioara.

Ingrijiri specifice asistentei medicale acordate pacientilor

INGRIJIRI SPECIFICE ASISTENTEI MEDICALE ACORDATE PACIEN CU HEMORAGIE DIGESTIVA SUPERIOARA ŢILOR

MOTIVATIA

“ Sunt un om sensibil pe care viata îl răneste sau îl bucură ; n-am sângele rece al observatorului indifferent . “ ( J. Renard ) Am ales această temă – Ingrijirea pacienţilor cu HDS – în câteva secunde ; nu m-am gandit prea mult . Aceste cateva secunde au fost ultimele clipe din viata unui om care suferea de hemoragie digestiva .

M-a impresionat profund . Ii stergeam gura dupa varsatura si ma privea cu ochii indurerati , avea faciesul „scalciat „ de durere . N-am sa uit niciodata acea privire care, parca, implora ajutor, mai avea cerea cateva clipe. Este ingrozitor sa privesti un om cum se sfarseste si sa nu poti face nimic pentru a-l salva ; de aceea doream sa cunosc cat mai multe despre hemoragia digestiva. „Se pierd in viata ani , iar la moarte cersim o clipa „ ( N. Iorga ) .

CAPITOLUL I I.1. NOTIUNI GENERALE DESPRE BOALA Pierderea de sange la nivelul tubului digestiv si eliminarea lui permit recunoasterea acestei suferinte grave. Sangerarea se traduce prin: hematemeza , melena ,eliminare de sange prin anus ,simptome si semne clinice de hemoragie interna ( inca neexteriorizata , in momentul examinarii bolnavului ). Hematemeza consta in eliminarea pe gura , prin varsatura , de sange rosu sau negru , nealterat , amestecat cu cheaguri cu lichid gastric si cu resturi alimentare . Uneori

sangele eliminat este digerat , cu aspectul de „zat de cafea” ( culoarea se datoreste hematinei , rezultata din actiunea acidului clorhidric asupra hemoglobinei ). Hematememeza este urmata de emiterea unor scaune melenice. Hematemeza traduce o sangerare esogastroduodenala , deci suprajejunala ( o hemoragie cu un sediu inferior zonei amintite , de obicei nu se exteriorizeaza prin hematemeza ). Este necesara diferentierea de hemoptizie , care consta in eliminarea de sange din caile respiratorii , sange care este de obicei rosu , aerat . Hematemeza mai trebuie diferentiata , de asemenea , de eliminarea prin varsatura a sangelui inghitit ce provine din afara tubului digestiv : un epistaxis abundent ( mai ales cand acesta se produce in timp ce bolnavul se gaseste culcat sau chiar doarme , neproducandu-se eliminarea obisnuita , prin narine ) , o sangerare din gura si faringe ( determinate de traumatisme , inflamatii sau chiar tumori la acest nivel ). Melena consta din eliminarea prin anus a unui sange negru , amestecat sau nu cu materii fecale. Scaunele melenice sunt abundente , moi , stralucitoare , fetide , negre „ca pacura”. Melena poate fi precedata de hematemeza , dar nu intotdeauna. Culoarea neagra se datoreste transformarilor pe care le sufera sangele in timp ce trece prin intestin. Aspectul scaunului la un bolnav cu hemoragie digestiva depinde de sediul sangerarii , de cantitatea de sange pierduta si de viteza cu care are loc tranzitul intestinal. Aspectul negricios caracteristic al scaunului melenic este intalnit in cazul in care sangerarea se produce in tubul digestiv deasupra jejunului. Exista , insa si exceptii relativ numeroase : astfel , o hemoragie gastroduodenala , in cantitate mare si cu tranzit foarte rapid , se poate exterioriza printr-un scaun care contine sange rosu , in timp ce sangerarea situata mult mai jos , spre exemplu la nivelul cecului , poate determina aparitia unui scaun melenic , daca tranzitul a fost lent. Pentru a se produce un scaun melenic , este necesara o sangerare in tubul digestiv proximal , de cel putin 50-60 ml si un tranzit intestinal care sa depaseasca durata de 8 ore. Eliminarea unor scaune melenice poate continua 3- 4 zile dupa oprirea sangerarii ( mai

ales daca aceasta a fost masiva ) , iar hemoragiile oculte in scaun pot fi prezente inca 2 – 3 saptamani ( deci , persistenta scaunelor negre si a hemoragiilor oculte nu au neaparat semnificatia continuarii sangerarii ). Melena nu trebuie confundata cu scaunele a caror culoare neagra este determinata de consumul unor alimente ( mure,afine,carnati cu sange ) sau medicamente (bismut,fier,carbune). Lipsa simptomelor si semnelor clinice de colaps sau anemie severa permit o buna orientare diagnostica. Rareori o hemoragie gastroduodenala se poate traduce prin scaun cu sange rosu , daca tranzitul intestinal este foarte rapid. STATISTICA : Ulcerul gastric si duodenal , gastritele erozive si varicele esofa-giene reprezinta cauzele a peste 90% din hemoragiile digestive , toate celelalte afectiuni ale tubului digestiv neconstituind cauza decat pentru restul de 10% . Astfel : hemoragiile ulceroase ( ce insotesc ulcerul gastric si duodenal ) reprezinta 6070% din totalitatea hemoragiilor digestive ulcerul peptic are o tendinta de a sangera de aproximativ 35% , determinand sangerari de obicei moderate sau minime , rareori masive gastritele hemoragice reprezinta o cauza relativ frecventa de hemoragii digestive , aproximativ 15% . hemoragiile medicamentoase aproximativ 15% din hemoragiile digestive ( in unele statistici se dau cifre mult mai mari : 40% ). cancerul esofagian , diverticulii esofagieni , hernia hiatala deter-mina de obicei sangerari mici si constituie numai in 2% din cazuri, cauza unor hemoragii importante. sindromul Mallory-Weiss - aproximativ 3% din hemoragiile digestive tumorile gastrice constituie cauza a 5% din hemoragiile digestive mari cirozele hepatice reprezinta 10-15% din cazurile de hemoragie digestiva. Hemoragia digestiva complica 30% dintre ciroze , in 10-15% din cazuri constituind

semnul revelator. Hemoragia digestiva agraveaza evolutia cirozei , multi dintre bolnavi murind imediat , iar altii ( peste 50% ) decedand in anul care urmeaza ( prin decompensarea cirozei sau prin repetarea hemoragiei ). diverticul Meckel sangereaza in 25- 50% din cazuri , uneori in prima copilarie , alteori mai tarziu. Hemoragiile digestive reprezinta o urgenta medico-chirurgicala, pentru care este necesara internarea de urgenta in spital ; o sangerare aparent minora poate fi urmata , in scurt timp , de o hemoragie cataclismica , ce nu poate fi stapanita decat intr-un spital bine utilat. De aceea , problema hemoragiilor digestive nu trebuie privita cu usurinta , ele putand duce rapid la soc si moarte , in lipsa unor masuri adecvate prompte.

I.2. NOTIUNI DE ANATOMIE SI FIZIOLOGIE A TUBULUI DIGESTIV Tubul digestiv este alcatuit din urmatoarele segmente : gura , faringe ( cu dubla apartenenta ), esofag , stomac , intestinul subtire si intestinul gros , organe la nivelul carora se realizeaza digestia alimentelor si ulterior absortia lor. In acelasi timp , la nivelul ultimului segment al tubului digestiv , rectul , se realizeaza eliminarea resturilor neabsorbite – prin actul defecatiei. CAVITATEA BUCALA : este portiunea initiala a tubului digestiv , alcatuita din organe si diverse tesuturi. Superior este limitata de bolta palatina , inferior de planseul bucal , lateral de obraji , anterior de buze si posterior se continua cu faringele. Cavitatea bucala este captusita cu mucoasa bucala , in interiorul cavitatii bucale se gasesc arcadele dentare , limba. Functiile pe care le indeplineste gura sunt : functia de masticatie pentru formarea bolului alimentar , inceputul digestiei glucidelor sub actiunea ptialinei salivare , functia de fonatie , functia receptoare , functia de aparare si functia fizionomica. FARINGELE : este un organ care apartine atat aparatului digestiv , cat si aparatului respirator. El se afla situat in partea posterioara a cavitatii bucale si se continua cu esofagul. Captusit cu o mucoasa , este bogat in tesut limfoid. In faringe se gasesc

tubular .amigdalele palatine . musculatura formeaza unde contractile care imping bolul spre cardia . esofagul reprezinta un organ menit sa faca legatura dintre faringe si stomac . cauzata de trecerea bolului alimentar. ce secreta mucus ce usureaza inaintarea bolului alimentar. venind in contact cu formatiunile situate aici. Fiziologic . in timp ce in treimea inferioara fibrele striate sunt inlocuite de cele netede. care face legatura intre faringe si stomac. tunica submucoasa : este bine dezvoltata si contine glande esofagiene de tip acinos . care pot patrunde pe cale digestiva sau pe cale respiratorie. Datorita acestei situari . tunica musculara : este formata dintr-un strat de fibre longitudinale la exterior si un strat de fibre circulare la interior. Mucoasa are in structura sa un epiteliu pluristratificat pavimentos necheratinizat. Structura esofagului : de la interior la suprafata distingem patru straturi : tunica mucoasa : are culoare albicioasa si prezinta cute longitudinale care se sterg prin distensia esofagului . sfincterul cardiei se desface . In treimea superioara ambele straturi de fibre sunt striate . ESOFAGUL : este un organ musculo-membranos . impiedicand si refluarea continutului gastric in esofag. este lung de 25-32 cm si are un calibru care variaza intre 10-22 mm. Functia faringelui : functia de conducere a bolului alimentar catre esofag si functia de aparare impotriva infectiilor . amigdala faringiana pe peretele posterior si amigdala linguala la radacina limbii legate intre ele prin numeroase vase limfatice si formand inelul limfatic Waldeyer. tunica externa ( adventicea ) : este o tunica conjunctiva care se continua in sus cu adventicea faringelui. prin coordonare nervoasa . Esofagul este situat in mediastinul posterior . . afectiunile esofagului se pot rasfrange asupra organelor cu care vine in contact iar pe de alta parte leziunile acestora pot provoca suferinte esofagiene. El incepe la nivelul vertebrei a 7-a cervicala ( C7) in dreptul cartilajului cricoid si se termina in dreptul vertebrei a 11-a toracale la orificiul cardia .

Fiziologic : duodenul are doua functii principale : motorie si secretorie. a intestinului subtire . Stomacul incepe de la cardia si se termina la pilor care face legatura intre stomac si duoden . submucoasa . fixa . se intinde de la pilor la valvula ileo-cecala prin care se deschide in intestinul gros. secretorie si de absortie . Prin functia secretoare .STOMACUL : organ cavitar musculo-glandular . forma de potcoava si cuprinde in concavitatea sa capul pancreasului. Jejuno. Are tot patru straturi : mucoasa . tonicitatea peretelui abdominal . Este diferentiat in trei segmente : duoden .ileonul : are un calibru mai mic si umple cea mai mare parte a cavitatii peritoneale. INTESTINUL SUBTIRE : segmentul cel mai lung al tubului digestiv ( peste 4 m ) . musculara in care se gaseste plexul nervos vagetativ Auerbach . portiunea situata deasupra cardiei si care este adaptata cupolei diafragmatice se numeste marea tuberozitate ( formix sau fundus ) . stomacul primeste alimentele si datorita functiei sale motorii . . care se exercita pe o foarte mare suprafata datorita vilozitatilor intestinale. Fiziologic are trei functii : motorie . aparand mucoasa de actiunea sucului gastric. jejun si ileon. le framanta . musculara si adventice. stomacul intervine in digerarea tesutului conjunctiv si al proteinelor cu ajutorul acidului clorhidric si al pepsinei Mucusul gastric are un rol protector de prim ordin . are lungimea de 25-30 cm . tonicitatea musculaturii proprii . stomacul este alcatuit din patru paturi : la interior se afla mucoasa care contine glandele cardiale . segmentul vertical este corpul stomacului care se continua cu mica tuberozitate si apoi cu antrul piloric si se termina cu orificiul piloric. Intre cardia si pilor se afla doua margini : marginea externa sau marea curbura si marginea interna sau mica curbura. cu varful usor indoit si indreptat in sus : la examenul radiologic apare ca litera „J” sau ca un carlig. fundice si pilorice . pozitia individului si volumul organelor vecine. Duodenul : portiunea initiala . iar la exterior este invelit de seroasa peritoneala. Structural . Din punct de vedere fiziologic . Forma lui este asemanatoare unei pere . apoi submucoasa . Forma lui este variabila in functie de : continut . este segmentul tubului digestiv situat intre esofag si intestinul subtire si intre splina si ficat. le amesteca cu sucul gastric si apoi le evacueaza in duoden.

Se disting doua fete : una superioara . lipidic si mineral. Fata inferioara prezinta doua santuri longitudinale impartite . demonstrata prin faptul ca dupa o hepatectomie partiala . regenerarea incepe dupa 24h . deasupra colonului transvers si a mezocolonului . Fiziologic are functia de motricitate . FICATUL : este cea mai mare glanda anexa a tubului digestiv. in doua jumatati printr-un sant transversal. sub diafragma . Sinusoidele converg spre vena centro-lobulara . .metabolismul glucidic . Venele centro-lobulare parasesc lobulul pe la baza lui si devin vene sublobulare ( colectoare ). in partea dreapta . secretie si absortie. Unitatea structurala si functionala a ficatului este lobulul hepatic care este constituit din hepatocite . la dreapta stomacului. Ele se unesc si formeaza venele hepatice care sunt tributare venei cave inferioare. Dintre glandele anexe ale tubului digestiv . Este situat in etajul supramezocolic . Fiziologia ficatului : ficatul are o mare capacitate de regenerare . incepe de la valvula ileo-cecala si se termina cu anusul. Intestinul gros este impartit in urmatoarele segmente : cecul . colonul ascendent . colonul descendent . capilare sinusoide si canaliculi biliari. colonul transvers . fiind indeplinite la nivelul hepatocitului: functiile metabolice : . viscerala. Lungimea lui variaza intre 1. Un rol important in fiziologie si patologie il are flora intestinala. Santurile delimiteaza patru lobi : drept .INTESTINUL GROS : este segmentul terminal al tubului digestiv . Functiile lui sunt multiple . stang . Se distinge de intestinul subtire prin volumul mult mai mare si prin cele trei benzi musculare longitudinale . protidic . La cadavru cantareste 1500 g iar la individul viu se adauga inca 800-1000 g cat cantareste sangele depozitat in ficat. situata in centrul lobului unde are loc amestecul de sange arterial cu cel venos. anterior si posterior. diafragmatica si alta inferioara . la randul lor . atinge maximum in 4-5 zile si se termina in 14 zile. colonul sigmoid si rectul.5 m si 3 m. taenia coli. Are o consistenta ferma si o culoare bruna. un rol important in hemoragia digestiva superioara il are ficatul. Pe fata superioara se observa doi lobi : drept si stang.

Sangele eliminat din stomac este rosu . ameteli . stomac .3. Sangele eliminat din intestin ( melena ) este negru si lucios ca pacura . in special prin varsaturi ( hematemeza ) si/sau melena. Socul si moartea consecutive unei HDS abundente si rapide pot surveni inainte de exteriorizarea sangerarii. transpiratii . greata . Atat in hematemeza cat si in melena . fiind digerat pe parcurs de sucurile digestive. anxietate. duoden si jejunul proximal . culoarea sangelui poate fi rosie deschisa daca hemoragia este fulgeratoare si masiva declansand un tranzit intestinal accelerat. DEFINITIA HEMORAGIEI SUPERIOARE Hemoragia digestiva superioara este sangerarea care are loc in esofag. Hemoragia poate fi de cauza locala. ETIOLOGIA HDS Stabilirea exacta a cauzei hemoragiei este de o importanta deosebita pentru conducerea tratamentului. Hematemeza apare brusc . ETIOLOGIE . cu cheaguri sau brun inchis asemanator zatului de cafea ( melanemeza ). Melena apare cand in intestinul superior patrund cel putin 50-80 ml de sange. . slabiciune . in timp ce cauza determinanta trebuie cautata in alta parte ).functia biliara comporta secretia si excretia bilei functia antitoxica sinteza fermentilor necesari proceselor vitale I. DEFINITIE . exteriorizandu-se . digestiva ( eso-gastro-duode-nala ) sau extragastrica ( stomacul fiind doar izvorul hemoragiei . eventual amestecat cu resturi alimentare. fiind adesea precedata de greutate epigastrica . CLASIFICARE .

paliativ. conservator . ca si cele post bulbare. etc. de pe mica curbura orizontala. atunci cand isi gaseste indicatia . produse de varsaturi violente.). prepilorice . Aceste dilacerari sunt produse de efortul de varsatura . cea masiva terminala fiind determinata de o fisurare aortica ) sindromul Mallory. deoarece in hemoragiile de cauza locala .Aceasta impartire are o importanta practica . dintre ulcerele duodenale sangereaza in special cele de pe fata posterioara a bulbului duodenal . initial fara sange. In hemoragiile extragastrice . hematemeza fiind dealtfel precedata de varsaturi alimentare violente .Weiss : consta in prezenta unor fisuri longitudinale . are exclusiv un rol hemostatic . cancer . situate la nivelul jonctiunii esocardiale . interventia chirurgicala opreste hemoragia si inlatura in acelasi timp cauza ei determinanta ( ulcer . sangereaza mai ales cele antrale . tratamentul este de obicei . CAUZE DIGESTIVE Boli ale esofagului : varice esofagiene ulcer peptic al esofagului ( determinat de refluxul sucului gastric in esofag ) cancerul esofagian ( cu sangerari minime . iar interventia chirurgicala . diverticulii esofagieni : (sangereaza moderat numai cand sunt inflamati) hernia hiatala ( determina sangerari minime ) esofagita acuta si cronica. ca si cele subcardiale . ulcerul acut de stres . Boli ale stomacului si duodenului ulcerul gastric si duodenal : dintre ulcerele gastrice .

in gastrita eroziva . indometacina. Secretia exagerata de gastrina induce o mare hiper-aciditate. De obicei sangerarile sunt mici si repetate . Sindromul Zollinger.Ellison : consta in asocierea unui ulcer ( de obicei duodenal .gastritele hemoragice ( corozive si medicamentoase ) . situate mai ales la nivelul fornixului . Anticoagulantele determina sangerarea sau induc o hemoragie difuza . adesea multiplu . hemoragiile medicamentoase sunt produse in primul rand de antiinflamatoare : acidul acetilsalicilic . dintre acestea neoplasmul gastric sangereaza adesea. Atunci cand neoplasmul este ulcerat se pot produce sangerari mari. traduse prin hematemeze si mai ales prin melene. Sangerarea se produce atat la nivelul ulceratiei duodenale . prin hipocoagulabilita-tea pe care o produc. hernia hiatala tumorile gastrice . cat si la nivelul stomacului. fenil butazona . de mari dimensiuni ) cu tumori insulare cu celule non-beta . Boli ale intestinului subtire pana la unghiul Treitz : lipodistrofia intestinala carcinomul intestinului subtire diverticulul Meckel situat pe marginea libera a ileonului terminal infectiile si inflamatiile intestinale tumorile intestinului subtire Alte cauze digestive . Rezerpina a fost si ea incriminata in declansarea unor sangerari. secretoare de gastrina . ducand la instalarea unui sindrom anemic cronic. deseori multiple . rareori masive . hormonii glucocorticoizi . la nivelul pancreasului. sangerarea se produce de la nivelul unor ulceratii . varice gastrice traumatisme diverticuloza gastrica si duodenala ulcerul peptic postoperator : determina sangerari de obicei moderate sau minime .

mezenterice ) . hepatice . CAUZE GENERALE Boli ale sangelui : policitemia vera leucemia acuta purpura trombocitopenica idiopatica ( boala Werlhof ) purpura Schönlein.hipertensiunea portala hepatita cronica pancreatita acuta si cronica traumatisme ale cailor biliare soldate cu hemobilie ciroza hepatica litiaza pancreatica cancerul pancreatic ( prin invadarea stomacului sau duodenului ) CAUZE VASCULARE anevrismul aortic abdominal ( prin rupere se poate deschide in interiorul tubului digestiv ) anevrismele ramurilor aortice ( anevrismele arterei splenice .Henoch trombastenia Glanzmann hemofiliile A si B hipoprotrombinemia fibrinogenopenia sindroamele de fibrinoliza si de coagulare intravasculara limfoame maligne . anevrismele arteriovenoase.

Boli ale vaselor sangvine : telangiectazia hemoragica ereditara ( boala Rendu. care a coborat tensiunea arteriala maxima la 40-50 mmHg si a produs colaps circulator . masiva . Gravitatea unei HDS depinde . in afara de cantitatea de sange pierdut . depinde insa si de repetarea ei. Hemoragia unica . Ele pot deveni periculoase prin persistenta lor . este mai putin grava . Hemoragia digestiva superioara poate fi : HDS mica – daca se pierd pana la 250 ml de sange si nu apar efecte sistemice. in sensul ca raspunde mai bine la tratament decat o hemoragie care se repeta. de continuarea sau repetarea ei. produce colaps circulator . hemoragia repetata produce socul hemoragic . ducand la anemie hipocroma . hipoproteinemie si tulburari hidroelectrolitice . oricat de grava ar fi . Hemoragia unica . care nu mai poate fi stapanit chiar prin transfuzii masive. care poate fi usor combatut prin transfuzie . deci .Osler ) pseudoxantoma elasticum hipertensiunea arteriala anevrisme arteriale Boli sistemice amiloidoza mielomul multiplu sarcoidoza poliarterita nodoasa CLASIFICAREA HDS Clasificarea clinica a hemoragiilor se face dupa cantitatea de sange pierdut . gravitatea hemoragiei .

Factorii determinanti esentiali ce influenteaza evolutia initiala a unui caz sunt cantitatea de sange pierduta si ritmul de pierdere. . Adesea bolnavii pierd involuntar urina si chiar scaun.HDS mijlocie ( moderata ) : cantitatea de sange pierduta este intre 250-1000 ml . prin cantitatea de sange pierduta . Mecanismul propriu-zis al mortii este fibrilatia ventriculara cauzata de hipoxie miocardiaca. apreciata la un adult la peste 1000 ml. midriatic si obnubilat. Acest colaps dureaza . sangerarea determina soc iar Hb scade sub 8 g% CLASIFICAREA HDS IN FUNCTIE DE : HIPOVOLEMIA SI ANEMIA ACUTA In cele mai multe cazuri de HDS pierderea de sange este acuta. cu transpiratii profuze si rau mirositoare . iar frecventa cardiaca constrasteaza cu lipsa de accelerare atat de caracteristica oricarei hipovolemii. in general . Tensiunea arteriala este mica sau lipseste de la periferie . fiecare noua hemoragie scazand posibilitatea de compensare a organismului. Colapsul initial : cand bolnavul este palid . Debutul hemoragiei este brusc si . HDS mijlocie poate fi compensata de organism. Din acest punct de vedere HDS poate fi : CATACLISMICA : cand se pierde in timp scurt o cantitate mare de sange . Urmarile hemodinamice ale acestei extravazari respecta in general secventializarea in cadrul careia se pot repera toate fazele reactiei organice postagresive. cordul ajunge sa bata „in gol” . astfel incat bolnavul decedeaza brusc sau foarte repede. debitul cardiac este atat de mic incat nu poate fi asigurat nici aportul minimal necesar patului coronarian si cerebral. Prin reducerea brusca si severa a intoarcerii venoase . tensiunea arteriala nu scade semnificativ iar hemoglobina ramane peste 10%. GRAVA : in care se pierde o mare cantitate de sange . cateva minute. Gravitatea acestor hemoragii consta in repetarea lor . HDS mare sau masiva : pierderea depaseste 1000 ml . exista repercusiuni imediate sau apropiate asupra volemiei si capitalului hematic.

I. episodul poate fi foarte bine comparat cu ceea ce se petrece in organismul unei persoane dupa sedinta de donare de sange. Daca pierderea de sange nu a fost foarte mare si este vorba de un organism cu o biologie anterior neafectata . oligurie .4. EVALUAREA UNOR SEMNE . pierdere ce nu este in masura sa initieze modificarile hemodinamice descrise. In majoritatea cazurilor . SIMPTOME . cianotice si umede. hipotensiune arteriala . daca hemoragia nu se repeta . USOARA : cand se pierde o cantitate mica de sange .Starea de reactie : bolnavul este . care este constanta si mai totdeauna exprimata. dezacordului brusc intre volumul sangvin si patul vascular. extremitati reci . palid . In cadrul hemoragiei grave . Expresia clinica este neinsemnata si . de cele mai multe ori . tahicardia . Din starea de soc nu se iese niciodata spontan. dar de cele mai multe ori . agitat . cu piloerectie si mioza. PROBLEMELE PACIENTULUI CU HDS SIMPTOMATOLOGIE Manifestarile clinice ale unei hemoragii digestive depind de : cantitatea de sange pierdut ritmul sangerarii continuarea sangerarii sau recidivarea ei . mai ales daca se pierde o cantitate de sange de peste 1500 ml . scaderea presiunii venoase centrale si a celei din capilarul pulmonar . ea poate fi mult scazuta. aceasta evolueaza inexorabil spre moarte. bolnavii trec in faza ulterioara. Starea de soc : Tabloul clinic si hemodinamic este cel al socului hemoragic pur. Bolnavul prezinta tahicardie . Netratata . insa . Uneori poate fi mai mare decat cea anterioara pierderii de sange . o astfel de retrocedare spontana a situatiei este putin probabila. bolnavul poate iesi din aceasta stare in mod spontan. Toate aceste modificari sunt rezultatul hipovolemiei . Mult mai relevanta este . Tensiunea arteriala poate avea valori foarte diferite.

transpiratii reci . livedoide ) si reci . mai ales in pozitie sezand sau in ortostatism. bolnavul este dispneic si anxios . rezultand oliguria ( in cazuri grave . In cazul unei sangerari mari . mecanismele compensatorii . Din punct de vedere clinic . Se remarca . trezindu-l pe bolnav din somn. o sete accentuata si prezenta unor transpiratii abundente. In timpul defecatiei sau imediat dupa ea se poate produce o sincopa. In cazul in care sangerarea este foarte mare . rinichi ) . se produce starea de soc cu scaderea tensiunii arteriale sistolice sub 80 mmHg cu pulsul foarte rapid si mic . Hemoragiile digestive se traduc prin urmatoarele simptome : ameteala . Simptomele de mai sus pot precede exteriorizarea hemoragiei digestive prin hematemeza sau melena. accelerarea pulsului si scaderea amplitudinii sale . mecanismele compensatorii sunt depasite si are loc o scadere a tensiunii arteriale . intervin insa . Prin aceste mecanisme . si anume : tahicardia . extremitatile sunt palide ( umede . inima . Uneori ele apar noaptea . anuria ). Ca urmare a scaderii tensiunii arteriale . mobilizarea sangelui din diversele rezervoare ( splina . in consecinta . se tinde sa se mentina constanta tensiunea arteriala si perfuzarea normala a organelor vitale ( creier . o diminuare a intoarcerii venoase si . senzatii de frig . slabiciune . In cazul in care hemoragia a fost masiva . . o hemoragie digestiva importanta se traduce prin urmatoarele : paloarea tegumentelor si mucoaselor . scaderea tensiunii arteriale. ficat . hematemeza poate fi insotita de o stare de colaps. a debitului cardiac . totodata are loc o trecere a lichidelor din spatiul interstitial in cel vascular. cu tendinta de scadere a tensiunii arteriale . greata . sete. cu tendinta la lipotimie . scad si debitul sangvin renal si filtrarea glomerulara . Orice pierdere de sange ce depaseste 500 ml sange determina o reducere a volumului sangvin . cu tendinta de colaps. tegumente ) . vasoconstrictia arteriala cu cresterea rezistentei periferice. palpitatii . de asemenea .nivelul anterior al hemoglobinei sangvine starea aparatului cardio-vascular si a celorlalte organe.

I. Regula generala : in orice hemoragie digestiva internarea in spital este obligatorie . ea este moderata . Alterarea respiratiei manifestata prin dispnee . greturi .Aceste tulburari constituie rasunetul hemoragic ( scaderea marcata a hemoglobinei transportoare de oxigen ) si hemodinamic ( scaderea volumului sangvin ) al hemoragiilor digestive mari sau repetate. PARTICIPAREA ASISTENTEI MEDICALE LA INTERVENTII AUTONOME SI DELEGATE Semnele hemoragiei digestive ca si primele masuri terapeutice trebuie cunoscute de asistenta medicala. repaus la pat Ore de repaus insuficiente manifestate prin insomnie Alterarea imaginii de sine. teama Alimentatie inadecvata din punct de vedere calitativ si cantitativ manifestata prin inapetenta Hiperternie manifestata prin : febra moderata . melena. diaforeza Dispnee Anxietate manifestata prin agitatie .5. . apare dupa 24 ore si se diminueaza treptat . frison si diaforeza Diaforeza Postura inadecvata manifestata prin astenie fizica . PROBLEMELE PACIENTULUI CU HEMORAGIE DIGESTIVA SUPERIOARA Eliminari inadecvate manifestate prin : varsaturi sangvinolente . de obicei intr-un serviciu chirurgical. stres . epigastralgii . disparand in 5-7 zile. Febra este intalnita la peste 75% dintre pacientii cu hemoragie digestiva .

OBIECTIVE 1.5.2. de gravitate medie pierderi de 500-1500 ml sange .1. 2. 1. tensiunea arteriala ( in hemoragiile masive urmarirea se va face din ora in ora ). Asistenta medicala va urmari si nota pulsul . Va efectua curatirea gurii bolnavului . fara a deplasa bolnavul.dupa cantitatea de sange pierdut ( hemoragie masiva pierderi de 1500-2000 ml sange . Se va aprecia gravitatea : . gluconat de calciu .4. Asistenta medicala va linisti bolnavul si apartinatorii .dupa modul cum s-a produs hemoragia ( rapiditatea pierderii . Asistenta medicala va colecta intr-un vas sangele eliminat de bolnav si-l va prezenta medicului ( in cazul bolnavilor internati ). Repausul la pat dureaza cel putin 3 zile dupa oprirea hemoragiei. 3. fara perna ( in hemoragii masive .1. cu capul asezat intr-o parte . Aplica punga cu gheata in regiunea epigastrica 3. moderat ). hemoragie usoara pierderi de 50-250 ml ) . Repaus strict la pat in decubit dorsal .in pozitie trende. Asigurarea repausului MASURI DE REALIZARE 1. 1.3. asistenta va aplica masurile indicate de medic.1. izoRh si instaleaza transfuzia de sange 3.lemburg .Supravegherea functiilor vitale si aprecierea clinica a gravitatii 3. In afara de grija pentru repaus strict la pat al bolnavului . Administreaza ( in cazul ca se asociaza ) medicatie hemostatica ( CaCl2 .2. MASURI DE REALIZARE 2. recomandandu-le calm si convingandu-i in acelasi timp de necesitatea repausului. Se interzice orice efort fizic ( efortul fizic poate accentua hemoragia sau poate agrava tabloul clinic ).3. repetat . brutal . venostat OBIECTIVE 2. Pregateste sange izogrup . Aplicarea masurilor terapeutice . 1. vitaminele K si C. 1. Aceasta masura terapeutica va fi aplicata atat la domiciliul bolnavului si in timpul transportului catre spital cat si la spital.2. pentru mentinerea unei circulatii cerebrale adecvate ).

diazepam ) pentru calmarea starii de agitatie.6.2. crème . 5.7. dar acestea au actiune mai slaba pentru refacerea volemiei. 3.1.3. Incepand cu a 3-a zi regimul se imbogateste adaugandu-se supe mucilaginoase . Pregateste si administreaza in cazurile indicate . 5. 4. piureuri de legume . 6. numarul hematiilor .5.1. Examinari de laborator OBIECTIVE 4. regim hidrozaharat.2. sedative ( fenobarbital . fructe crude . MASURI DE REALIZARE 4. Asistenta va avea pregatit material steril necesar efectuarii tubajului gastric ).Particularitati terapeutice . lapte rece in cantitati mici ( 20-30 ml ) . 6. din ora in ora. teste de coagulare .3. carne slaba de vita sau pasare legume fierte .( Dextran 70) Rheomacrodex ( Dextran 40 ). gris cu lapte . Uneori se recomanda avacuarea sangelui din intestin prin 5. adrenostazin ). Se recolteaza sange pentru determinarea hematocritului .3.4.1. Instaleaza perfuzie cu substituenti : Macrodex. determinarea volumului sangvin. Se recolteaza scaun pentru a-l trimite la laborator in vederea punerii in evidenta a sangelui din materiile fecale ( reactia Alder ). Examinari de laborator 4. 4. Alimentatia 6. evacuarea stomacului . budinci . rezerva alcalina . Eventual . In lipsa de solutie macromoleculara se poate perfuza ser fiziologic sau glucozat . In cazuri grave ( stari de soc ) se determina azotemia.2. Se pot efectua in scop hemostatic si spalaturi ( refrigeratie gastrica prin lavaj continuu ) cu apa de la gheata. oprind greturile si varsaturile il pune in repaus si favorizeaza hemostaza. trombina . a doua zi de la sangerare sunt permise 12-14 mese compuse din 150-200 ml lapte . 3. In plus . 5. ionograma . ajungandu-se la cateva zile ( 5-7 ) la o ratie calorica de 1500-2000 calorii. In functie de evolutie . hemoglobina ( hemograme ). ou moale . sonde speciale cu balonas esofagian compresiv ( tip Sengstaken Blackmore ). bolnavul putand primi numai lichide reci cu lingurita si bucatele de gheata in prima zi. 3. Cand hemoragia e produsa de ruptura varicelor esofagiene se introduc in esofag . Uneori se recomanda aspiratie gastrica pentru evacuarea sangelui . Se suprima alimentatia pe gura . intrucat hemoragia se opreste mai usor daca stomacul este colabat. pentru 24-36 ore .

de 1-3 litri / 24 de ore sau chiar mai mult ( in cazul in care bolnavul care a sangerat are o hipocoagulabilitate a sangelui sau un sindrom hemoragipar . Tratamentul socului hipovolemic : este de preferat sa se efectueze perfuzii de sange izogrup . totusi . efectuarea unei interventii chirurgicale in bune conditii. repetate .clisme . castigarea unui timp util pentru a permite efectuarea diverselor investigatii in vederea precizarii diagnosticului si pentru a permite instalarea unei hemostaze spontane . in special tratamentul de combatere a socului . evitarea ischemiei cerebrale generatoare de sechele . efectuandu-se apoi si lavaj intestinal ( in special in ciroze hepatice pentru prevenirea encefalopatiei portale 6. TRATAMENTUL MEDICAL AL HEMORAGIILOR DIGESTIVE SUPERIOARE Tratamentul medical . In gastritele hemoragice se administreaza pansamente gastrice amestecate cu trombina uscata sterila. In cazul in care nu exista sange disponibil se pot folosi substituentii plasmatici amintiti . izoRh . la nevoie . in acest caz este utila administrarea de gluconat de calciu . Tratamentul medical isi propune ca obiective : evitarea mortii prin anemie acuta . la nevoie se pot perfuza cantitati mici de sange .3. pentru a contracara efectele negative ale aportului unei cantitati mari de citrat ( continut in sangele conservat ). fara a corecta insa si anemia . intr-o asemenea situatie este cu atat mai necesara asocierea oxigenoterapiei . indiferent daca exista sau nu perspectiva apropiata a unei interventii chirurgicale. ce pot corecta volemia . obtinerea unei stari satisfacatoare . care sa permita depistarea unei recidive a sangerarii sau . este de preferat sa fie perfuzat cu sange proaspat ). Desi medicamentele coagulante sunt in general inutile . Administrarea de oxigen este utila si in cazul bolnavilor varstnici si al sangerarii mari. Se pot realiza perfuzii abundente . . in cazul bolnavilor cu afectiuni hepatice se recomanda administrarea de vitamina K. trebuie facut oricarui bolnav cu hemoragie digestiva importanta .

Daca bolnavul nu poate sa ingere cantitati suficiente de lichide . Pentru combaterea deshidrata-rii este utila administrarea de lichide pe gura ( apa . alucol. ea se traduce prin sete . datorita pierderilor de lichide si electroliti prin varsaturi . Antiacidele : sunt utile bolnavilor cu hemoragie digestiva produsa prin sangerarea unui ulcer gastric sau duodenal . trebuie avuta in vedere administrarea lor pe cale rectala . mai ales daca bolnavul este cunoscut avand hiperaciditate gastrica sau prezinta dureri epigastrice. pentru a linisti bolnavul . cu depla-sari minime ( la baie ) inca 3-4 zile. de tipul hidroxidului de aluminiu sau trisilicatul de magneziu. pentru a-i permite sa doarma . datorita trecerii de lichide si electroliti – din spatiul interstitiar si din celule – in spatiul intro-vascular . ca urmare a pierderilor fiziologice zilnice de aproximativ 1000 ml. Opiaceele sunt contraindicate . cu insuficienta respiratorie cronica. lichide reci . ca urmare a transpiratiilor abundente la bolnavii in stare de soc . atat la cirotici (putand favo-riza aparitia comei ). In acest interval de timp sunt permise : gimnastica respiratorie si miscari active si pasive ale membrelor inferioare (pentru a evita riscul flebotrombozei ) Sedarea bolnavilor trebuie continuata atat ziua . Laxativele pot fi utilizate dupa 3-4 zile de constipatie. Deshidratarea predispune la soc si la insuficienta renala acuta . trebuie adminis-trate lichide in cantitate de 2500-3500 ml (per os si parenteral) asigurand o diureza care sa depaseasca 800 ml / 24h. Bolnavii cu hemoragii digestive au asemenea perturbari . . subcutanata sau intravenoasa.Corectarea tulburarilor hidro-electrolitice constituie al doilea obiectiv important. uneori foarte vie. Se pot administra si antiacide obisnuite : carbonat de calciu . lapte). cat si seara . Pentru evitarea riscului unei oligurii sau anurii . se prefera Feno-barbitalul. cat si la bolnavii pulmonari . In general . repausul la pat dureaza 2-3 saptamani. Repausul la pat trebuie sa fie absolut in primele 3-4 zile . Sunt preferate antiacidele neresorbabile .

organismul poate fi ajutat sa-si refaca hemoglobina si numarul normal de eritrocite printr-un aport suplimentar de fier. cate 10000-20000 u. picatura cu picatura . in special . la fiecare ora . se poate administra Emetiral . . Sondajul gastric : cu aspiratia la diverse intervale a continutului stomacului . etc. cu putin lapte . pe de alta parte are un rol hemostatic permitand eliminarea sangelui . lezarea varicelor esofagiene . caruia ii poate produce greturi si varsaturi. asupra opririi sau continuarii hemoragiei . sondajul gastric nu poate fi facut de rutina in toate hemoragiile digestive . inducand repetarea sangerarii . in timpul noptii . iritarea mucoasei gastrice sau a ulceru-lui gastric . in special la cei cu ciroza hepatica la care stagnarea sangelui in intestin poate favoriza aparitia comei . sub forma de supozitoare. sunt indicate in special in sangerarile gastritelor erozive si hemoragice ). trombostop . In cazul in care anemia este prea severa . Antiemetizantele : sunt indicate bolnavilor cu varsaturi . cand bolnavul are dureri ). la cei cu fragilitate capilara ( evidentiata prin testul Rumpell-Leede pozitiv ) este necesara admi-nistrarea de vitamina C ( 5001000 mg/zi parenteral ). Prin sonda gastrica . prin resorbtia produsilor de putrefactie. Se administreaza si alte hemostatice : adrenostazin .Se efectueaza evacuarea colonului prin clisma ( dupa 3-4 zile de la oprirea hemoragiei ) la unii bolnavi . care corecteaza si deficitul volumului sangvin. Vitaminele : pot fi uneori utile . astfel . 300-400 ml . injectata intramuscular este indicata bolnavilor cu afectiuni hepatice. Totusi .i. care este iritant pentru stomac. Vitamina K . Hemostaticele : sub forma de trombina administrata per os . crearea unui disconfort pentru bolnav . bolnavul poate fi alimentat ( administrarea de lapte rece . Tratamentul anemiei : ( cu hemoglobinemia sub 7g % ) se face prin perfuzii de sange . pe de o parte permite obtinerea unor date asupra sediului sangerarii . caci are si o serie de inconveniente si consecinte negative asupra bolnavului : accentuarea esofagitei .

iar hematocritul sub 28%. cat si la nivel general prin eliberarea de radicali liberi de O2 . au demonstrat ca exanguinarea animalu-lui si inlocuirea sangelui cu o solutie macromoleculara in conditiile mentinerii in sala de operatie a unui hiperbarism de 2 atm de O2 . Transfuzia de sange : este necesara in conditiile de normobaricita-te pentru mentinerea unei bune oxigenari tisulare. In caz de trombopenii (trombocite sub 50000) sau trombastenie (trombocite de proasta calitate) se va transfuza masa trombocitara. Explicatia : tesuturile extrag O2 dizolvat in plasma ( aproximativ 5 ml ).Problema oxigenoterapiei Macrosistemul poate fi mentinut in viata la un hematocrit care poate cobori pana la 8% cu conditia ca patul vascular sa fie plin ( nor-movolemie ) . Transfuziile cu sange total sau masa eritrocitara vor continua atata timp cat bolnavul este hipovolemic (PVC sub 12 cmH2O) . De asemenea se impune administrarea de . In aceasta situatie cantitatea de oxigen dizolvat in plasma satisface necesitatile metabolice tisulare ale unui adult in repaus . chiar in lipsa eritrocitelor transportoare de O2. bolnavul avand si o admnistie de O2 pe sonda nazala de 2-3 litri / minut. extrem de toxici. nu a dus la decesul animalului. Cantitatea de O2 dizolvata in plasma este direct proportionala cu presiunea partiala a O2. masa eritrocitara in normovolemii cu hema-tocrit sub 28%. sangele mai vechi de 5 zile este un sange cu pH acid necesitand o corectie cu bicarbonat de sodiu. Sangele total este preferabil in hipovolemii . Dar atentie : O2 100% in conditiile hiperbarismului este toxic atat la nivel pulmonar cu actiune directa . In caz ca exista si o tulburare a echilibrului coagulolitic se va administra plasma proaspata congelata (care se va decongela si se va folosi in maximum 6 ore de la deconge-lare) care are un aport important de factori de coagulare. De retinut ca infuzia de cantitati mari de sange (peste 2-3 litri) produce o dilutie a factorilor de coagulare si in plus . Studii experimentale facute pe porc . animalul cu reactiile cele mai apropiate de specia umana .

poate fi avut in vedere un cancer gastric. In situatia in care bolnavul a avut de mai multe saptamani sau luni dureri epigastrice . examenul obiectiv si examenele paraclinice. ce ar putea avea importanta pentru precizarea diagnosticului etiologic.v. discutia cu familia fiind in aceste cazuri necesara pentru obtinerea datelor din istoric . PARTICIPAREA ASISTENTEI MEDICALE LA ACTE DE INVESTIGATIE : MODIFICARI Investigatia clinica a unui bolnav cu hemoragie digestiva superioara cuprinde : anamneza . in cazul acestor bolnavi . Libertatea cailor aeriene : Intubatia endotraheala are indicatie in special .v. In cazul in care hematemeza a fost precedata de varsaturi alimen-tare violente . ciroza hepatica . scadere a apetitului si pierdere in greutate . . ne putem orienta catre un ulcer gastric sau duodenal. ANAMNEZA Starea grava a bolnavului face uneori dificila anamneza . in hemoragiile ce survin la bolnavi cu ciroza hepatica . de tip ulceros . Alteori . Uneori prin interogatoriu se precizeaza o boala deja cunoscuta : ulcerul gastric sau duodenal .Ca i. I. Prezenta in antecedente a unei hepatite epidemice sau a consu-mului exagerat de alcool pot sugera existenta unei suferinte hepatice sau gastrice. A. cu depresie mentala . hemoragia digestiva apare . ca o complicatie evolutiva si nu pune decat probleme de ordin terapeutic.6. aflam ca bolnavul a prezentat de mai multa vreme un sindrom dureros abdominal . sau in cazurile unde exista riscul aspiratiei traheobronsice si al aparitiei sin-dromului Mendelsohn. (1g i. ne putem gandi la o afectiune nu tocmai rara : sindromul Mallory-Weiss.) la fiecare 500ml sange infuzat spre a contracara efectele stabilizantului sanguin.

in antecedente-le apropiate . eritroza palmara . O hematemeza izolata . O splenomegalie poate tine de o ciroza hepatica sau de o alta cauza de hipertensiune portala . rezumanduse numai la manevrele care nu dauneaza cu nimic bolnavului. uneori cu tendinta concomitenta la perforare. in afara tubului digestiv . ce se poate insoti de o purpura cutanata si de un test Rumpell-Leede pozitiv . ca si trombopenia consecuti-va hipersplenismului. hemoragia digestiva constituind semnul revelator. hemoragia digestiva reprezinta una din manifestarile acestui sindrom hemoragipar. Existenta unei splenomegalii si a unei poliadenopatii are semnifi-catia unei hemopatii . sugereaza existenta unui sindrom hemoragipar. o melena izolata sau existenta ambelor ne poate orienta catre o hemoragie digestiva de cauza inalta. B. O hematemeza precedata timp de mai multe saptamani de arsuri retrosternale si disfagice poate fi determinata de leziuni esofagiene inflamatorii sau neoplazice. Examenul clinic abdominal si examenul tegumentelor si mucoase-lor : este semnificativ pentru diagnosticul etiologic al unei HDS . Cunoasterea valorilor tensionale anterioare accidentului hemora-gic permite o mai exacta apreciere a rasunetului hemodinamic al hemoragiei. Paloarea tegumentelor si mucoaselor estimeaza gradul de anemie. abdomen marit de volum (prin lichid de ascita) si cu o circulatie colaterala poate fi diag-nosticat ca avand o ciroza hepatica. subicter conjunctival . la producerea sangerarii putand contribui existenta varicelor esofagiene . Un bolnav cu telangiectazii ale fetei (conseculive etilismului cronic) . Anamneza poate sa nu precizeze nici o suferinta anterioara : boala cauzala este necunoscuta . anticoagulante) poate fi incriminat in produ-cerea sangerarii. fenilbutazona . corticoizi . poate sugera existenta unui ulcer gastric sau duodenal .Prezenta altor sangerari . rezerpina . insotita de aparare . examenul fizic este foarte sumar . EXAMENUL OBIECTIV Daca bolnavul este in stare de soc . Faptul ca bolnavul a luat unele medicamente (aspirina . . O durere in etajul abdominal superior .

Masurarea pulsului si a tensiunii arteriale : are o foarte mare valoare pentru aprecierea deperditiei volumice. a unor resturi de fecale cu aspect melenic permite o buna orientare diagnostica. O atentie speciala necesita bolnavii hipertensivi . Aspiratia poate fi responsabila de ascensiunea febrila . prezinta o insuficienta respiratorie cronica obstructiva. filiform semnifica o hemoragie grava). care de cele mai multe ori . Alaturi de frecventa pulsului . Examenul pulmonar : poate evidentia aspiratia la un bolnav cu HDS . Examenul ORL : este obligatoriu pentru a exclude o sursa de hemoragie nazofaringiana.Palparea unei mase tumorale in epigastru si a unei adenopatii subclaviculare stangi sau axilare stangi sugereaza existenta unui neoplasm gastric . mai ales la alcoolici . Tahicardia este proportionala cu importanta hemoragiei. cu care se face examenul . prezenta pe degetul manusii . scaderea tensiunii arteriale pana la 100 mmHg si cresterea frecventei pulsului peste 100 / minut . de peste 380 C care insoteste hemoragia. se poate considera ca la un bolnav normoten-siv . are importanta amplitudinea lui (un puls slab . Cresterea frecventei cu sau peste 30 batai/minut si scaderea TA cu sau peste 20 mmHg dupa ridicarea bolnavului in ortostatism indica o pierdere de peste 20% si mai mare din volumul circulant. Pe aceeasi diagrama se mai noteaza intrarile si iesirile totale de lichide. la care un nivel al tensiunii arteriale de 130-140 mmHg poate constitui expresia unei hemoragii importante. ce poate constitui cauza hemoragiei digestive. Cresterea pulsului cu 20 batai/minut sau scaderea TA cu peste 100 mmHg sugereaza o depertitie acuta de 1000 ml sange. Un semn uzual pentru aprecierea gravitatii hemoragiei consta in masurarea pulsului si a TA comparativ in decubit si in ortostatism. Tuseul rectal este extrem de util . Ca o lege generala . . echivaleaza cu o depertitie de 20%. Aceste masurari trebuie executate repetat la intervale mici de timp si schimbarile notate pe o diagrama langa patul bolnavului.

Oligocitemia cu hipovolemie poate avea valoare orientativa pentru diagnosticul de ciroza hepatica. aceeasi semnificatie o poate avea si scaderea concentratiei protrombinei. neoplasm al ampulei Vater. Efectuarea unui test cu bromsulfonftaleina (BSP) permite o apreciere a deficitului functional hepatic. preexistenta . Hiperamoniemia . al unei hernii hiatale . care insa rapid ajunge la o hipovolemie proportionala cu amploarea pierderii de masa circulanta. a numarului globulelor rosii si albe . este utila efectuarea unui frotiu sangvin si examinarea morfologiei elementelor figurate si stabilirea formulei leucocitare. Ht . Numararea eritrocitelor : se efectueaza mai rar in cadrul testelor de laborator obisnuite in HDS. EXAMENE PARACLINICE I. a unui cancer gastric sau esofagian. Hb . astfel poate fi efectuata determinarea : volemiei . EXAMENELE BIOLOGICE Permit in primul rand aprecierea importantei hemoragiei si a persi-stentei sale . o concentratie a bilirubinei mai mare de 2-3 mg% sugereaza posibilitatea unei ciroze sau a unui obstacol pe calea biliara principala insotit de hemoragie digestiva : hemobilie . In faza initiala a unei HDS poate exista o normovolemie . Hiperbilirubinemia (1-2 mg%) poate fi gasita in hemoragiile ulcerului gastric si duodenal .C. Hiperazotemia constituie o marturie a marilor sangerari. Dozarea hemoglobinei : in HDS valoarea Hb este constant scazuta. este mai importanta in cazul bolnavilor cu ciroza hepatica. Aceasta valoare se poate grefa pe o anemie hipocroma feripriva . : in HDS se executa curent urmatoarele examinari . intalnita in toate HDS mari . HEMOGRAMA hematologice : Hematocritul : este cea mai precisa metoda de evaluare a starii de anemie sau de poliglobulie. cauzata de hemoragii oculte ce apar in evolutia unui ulcer gastric sau duodenal .

Sideremia : este scazuta in afectarea hepato celulara . . care in cazul HDS trebuie sa compenseze scaderea eritrocitelor in sangele periferic. Numararea leucocitelor : HDS poate antrena o crestere pasagera a numarului de leucocite . In HDS se impun urmatoarele examinari : timpul de sangerare timpul partial de tromboplastina timpul Quick timpul Howell timpul de trombina si protrombina numararea trombocitelor fibrinogenul EXPLORAREA FUNCTIEI HEPATICE Metabolismul proteic : atat proteinemia totala cat si fractiunile proteice se modifica in ciroza hepatica .Numararea reticulocitelor : este un test specific de apreciere a functiei medulare . Amoniemia : creste moderat in hepatita cronica stabilizata si in ciroza compensata . insa este o constanta dupa o hemoragie acuta. una din cele mai importante cauze indirecte de HDS. Cercetarea coagularii : tulburarile de coagulare sunt cauze rare de hemoragie digestiva . accentuandu-se in caz de hemoragie variceala . Transaminazele : au omare importanta in diagnosticul si prognosticul afectiunilor hepatice care rezulta din hepatocitoliza. neutrofilia . indeosebi in cea acuta. Are o valoare orientativa in aprecierea anemiei care se constituie in urma HDS precum si pentru retrocedarea acesteia in perioada de convalescenta. Dozarea bilirubinemiei : in HDS furnizeaza elemente ce pot orienta spre o etiologie hepatica si / sau pot detecta sau confirma o insuficienta hepatica iminenta sau instalata. insa diferite defecte de hemostaza pot identifica si intretine hemoragia determinata de cauze locale. Testul Tymol : pozitiv pledeaza pentru afectarea hepato-celulara. spre deosebire de ulcerul hemoragic in care ramane normala daca ficatul este functional integru.

Potasiul : hipopotasemia care insoteste varsaturile abundente . pentru a combate . datorita unei resorbtii avide de apa la nivelul tubilor renali. Insuficienta renala este . datorita hipovolemiei . Ionograma serica : .) pentru a ajusta dozele de medicamente eliminate pe cale preponderent renala pentru a aprecia riscul anestezic si operator Ureea : productia de uree este amplificata de HDS datorita digestiei sangelui acumulat in lumenul intestinal.Sodiul : poate fi nemodificat imediat dupa debutul hemoragiei. Daca hipoperfuzia renala persista . ureea creste mai mult in melena . urmarile si complicatiile insuficientei renale (tulburari de coagulare . etc. se constituie leziuni renale ischemice . Investigarea functiei renale la bolnavii cu HDS este deosebit de importanta din mai multe motive : pentru a observa si trata precoce orice alterare functionala renala si a preintampina astfel aparitia de leziuni organice renale. Hipopotasemia apare in conditii de insuficienta renala . ca si inlocuirea pierderilor de volum extracelular cu apa libera . fiind precipitata . la care contribuie – alaturi de pierderile de sange – si eventualele varsaturi anterioare si lipsa de aport lichidian. Creatinina : in conditiile reducerii filtrarii glomerulare .EXPLORAREA FUNCTIEI RENALE Functia renala a bolnavilor cu HDS prezinta . La aceasta contribuie uneori si varsaturile care au precedat hemoragia . caracteristice pentru necroza tubulara acuta (insuficienta renala ’’ organica ’’ ). de regula . de cele mai multe ori . isi gaseste explicatia mai de graba in pierderile urinare secundare alcalozei . Hiposodemia se intalneste in deperditiile severe de volum . decat in hematemeza. o reducere de intensitate variabila . reversibila prin corectarea volemiei. creste prima . hiperpotasemie . decat in pierderile digestive. Din acest motiv . in cazul unui deficit deja instalat al functiei renale . acidoza metabolica . inaintea ureei. fara sodiu (exemplu solutie de glucoza 5%) . ’’functionala’’ .

rezultat din catabolizarea sangelui ajuns in intestin. paloare si astenie . Aceasta situatie evolueaza frecvent spre insuficienta renala acuta functionala. legume verzi . Examinarea in aceste conditii poate fi neconcludenta. constelatia hipocloremie-hiposodemiealcaloza metabolica . Momentul examinarii este legat de amploarea hemora-giei . precum si cei la care dupa o perioada scurta de oprire a hemoragiei.Clorul : scade sistemic dupa varsaturi . tumora gastrica benigna. Prin aceasta tehnica poate fi identificat sediul primar al hemoragiei intr-o proportie de 80-85% fata de rezultatele pozitive de 90-95% oferit de endoscopie. ciocolata si medicatie martiala timp de 72 de ore). fiind caracteristica insuficientei evacuatorii gastrice ce antreneaza varsaturi abundente. . Se examineaza in urgenta bolnavii cu hemoragii moderate.resorbtia intestinala masiva de potasiu . EXAMENUL CHIMIC AL MATERIILOR FECALE Determinarea hemoragiilor oculte (reactia Adler) Hemoragia insidioasa cronica tradusa prin anemie cronica . fructe . cancer gastric . II. Prin acest examen pot fi evidentiate : un ulcer gastric sau duodenal . varice esofagiene . nici daca este efectuat in plina hemoragie. cacao . care cerceteaza prezenta ionului de fier in fecale (dupa un regim lipsit de carne . EXAMENUL RADIOLOGIC BARITAT esofagogastroduodenal : este extrem de util . Ea este evidentiata prin teste de laborator (testul hemoragiilor oculte) . nu este sesizata clinic de obicei (exceptand semne-le generale de anemie). de eficienta metodelor de tratament conservativ si / sau de starea bolnavului. . datorita prezentei sangelui si al cheagurilor in lumenul digestiv. aceasta a recidivat. efectuat cu prudenta nu prezinta un pericol real pentru bolnav . hernie hiatala .

a sistemului port. uneori se poate vizualiza sangerarea sub forma unei ’’balti’’ a substantei de contrast. SPLENOPORTOGRAFIA reprezinta vizualizarea radiologica cu substanta de contrast. ce se pot opacifia prin refluxul substantei de contrast in vena coronara stomahica si in vasele scurte ale stomacului. in cazurile foarte severe. Executarea endoscopiei se recomanda in primele 24 ore dupa in-ternare . deoarece resturile alimentare impiedica mai mult vizibilitatea decat cheagurile de sange. anevrisme arteriovenoase. cu sonda Black-more deja introdusa. existenta circulatiei colaterale si a varicelor esofagiene si gastrice. cu conditia sa fi trecut 6 ore de la ultimul aport alimentar. ulceratiile traumatice ale sindromu-lui Mallory-Weiss. Momentul examinarii : examinarea se poate efectua la orice interval dupa hemoragie. controland sub ecran ca acul sa fie in splina . tumori maligne sau benigne . esofagita. este bine ca endoscopia sa fie executata in sala de operatie ca gest premergator interventiei chirurgi-cale. Momentul explorarii : pentru ca arteriografia sa fie pozitiva. Poate fi efectuata in plina perioada hemoragica. ulcerul gastric acut sau cronic. cancerul gastric. ulceratiile superficiale din gastrita eroziva. permite vizualizarea axului splenoportal. sange-rarea trebuie sa fie prezenta in momentul explorarii. putandu-se afirma hipertensiunea portala. cu ajutorul acestei tehnici se determina : presiunea din sistemul port. MODIFICARI HEMATOLOGICE SI BIOLOGICE . gastrita pungii de stomac herniate. malformatii vasculare. IV. ARTERIOGRAFIA MEZENTERICA SELECTIVA Permite evidentierea unor angioame. ESOFAGOSCOPIA SI GASTROSCOPIA Prin aceste examene pot fi evidentiate : varicele esofagiene.III.

pe care il realizeaza . revenind apoi la normal in 3-4 zile. MODIFICARILE HEMOGRAMEI Cel mai precoce semn de alterare a hemogramei. care poate atinge valori de 25000 pe mm3 si chiar mai mari. datorita dilua-rii progresive a masei sangvine. 30-40 mg/100 ml ser si numai rareori mai mult. prin trecerea unei parti din lichidul intersti-tial in spatiul intravascular. in mod obisnuit. de aparitia in sangele periferic. Aceasta discreta hiperazotemie se datoreste aportului crescut de azot. Dupa 3-4 ore de la debutul hemoragiei. care isi face aparitia chiar in prima ora de la debutul HDS.In HDS masiva se produc alterari semnificative in compozitia plasmei si a elementelor figurate ale sangelui. care poate atinge valori de 5-15%. Aceasta intarziere a reactiei reticulocitare face ca reticulocitoza sa nu fie intotdeauna de folos in diagnosticul precoce al unei hemoragii digestive care nu se exteriorizeaza inca prin hematemeza si melena. Dupa 3-7 zile de la debutul hemoragiei. concentratia Hb si valoarea Ht sunt normale in primele ore de la instalarea hemoragiei. HIPERAZOTEMIA La bolnavii cu functie renala normala. printre care starea de hidratare si anemia preexistenta hemoragiei. ureea sangvina incepe sa creasca dupa cateva ore de la instalarea hemoragiei si atinge. ajungand la valori minime dupa aproximativ 30 de ore. etc. Fenomenul se datoreste intai vasoconstrictiei generalizate care face sa treaca in circulatie eritrocitele din organele de rezerva si indeosebi cele din splina. Variatiile acestor valori mai depind si de alti factori. se produce o crestere a numarului de leucocite. este cresterea numarului de trombocite. In intervalul de 2-5 ore de la debutul hemoragiei. in unele cazuri la cifra de 900000 pe mm3 si peste. concentratia Hb si valoarea Ht scad in mod progresiv. Un alt semn precoce este scurtarea timpului de coagulare. Hiperleucocitoza se insoteste de devierea la stanga a formulei leucocitare si uneori. se produce o crestere a numa-rului de reticulocite. Uneori valorile acestor constante biologice sunt scazute disproportionat fata de severitatea hemoragiei. odata cu inceperea procesului de hemodilutie. care poate sa ajunga. numarul hematiilor. Aceste valori tind sa creasca in 24-48 de ore. Numarul hematiilor pe mm3 . recidiva acesteia. de metamielocite.

hidratarea anterioara si rehidratarea bolnavului. ca urmare a hipotensiunii arteriale. integritatea functiei renale si hepatice. tulburarile electrolitice sunt intotdeauna prezente. dicarbonatul standard sub 10 mEq/l). etc. provin numai rareori din digestia proteinelor sangelui aflat in tubul digestiv. Cand cresterea ureei sangvine depaseste 50 mg/100 ml ser. timpul cat sangele ramane in intestinul subtire.digestia sangelui existent in tubul digestiv (hiperazotemia alimentara). Hiperazotemia nu este proportionala cu anemia. potasiului. Elementele care sugereaza interventia rinichiului sunt : prezenta socului. persistenta hiperazotemiei. bolnavii prezinta deseori alcaloza respiratorie. care complica stenoza pilorica ulceroasa. Hiperazotemiile mari. printre care : scaderea fluxului sangvin renal si a presiunii de filtrare. acidoza metabolica este compensata prin alcaloza respiratorie (scade-rea PaCO2 arterial). In hemoragiile digestive masive. Prognosticul este sumbru la bolnavii cu acidoza metabolica seve-ra (pH sub 7. peste 96 de ore de la debutul hemoragiei. ca si in cele care evolueaza cu insuficienta renala acuta. In hemoragiile masive care se instaleaza rapid. prezenta acidozei metabolice este regula. iar in cele care se instaleaza lent. existenta unei deshidratari marcate. care se apropie de 1000 mg/100 ml ser. In cazurile in care acidoza metabolica se combina cu cea respiratorie (PaCO2 peste 50 mmHg) . trebuie intrevazuta interventia rinichiului in determinismul acesteia. la o alta parte echilibrul acidobazic nu se modifica. gradul si durata starii de soc.2 . . iar la un numar restrans de bolnavi se constata alcaloza. TULBURARILE ELECTROLITICE SI ACIDOBAZICE Cand hemoragiile digestive nu se insotesc de varsaturi excesive. gradul de hiperazotemie este in functie de : cantitatea de sange care ramane in tractul digestiv si este supusa digestiei. prognosticul este grav. In multe cazuri. asociata sau nu cu oligurie si anurie. In explicarea ei mai intervin si alti factori. ionograma serica nu arata modificari ale concentratiei sodiului. catabolismul proteic endogen crescut. existenta unei hematemeze masive fara melena sau insotita de o melena minora. provocata de hiperventilatie. La o parte din bolnavii cu soc hemoragic se produce o acidoza metabolica. clorului. In esenta.

Degradarea cantitatilor mari de pigment sangvin in tubul digestiv si reabsorbtia acestora in sange poate determina. hiperbilirubinemie. Hemoragia initiala se poate opri spontan in 30% pana la 50% din cazuri. Apar astfel. In rare cazuri. Posibilitatea de recurenta hemoragica este mai mare in primele 24-72 de ore de la prima sangerare. efectul de stres al hemoragiei masive poate deter-mina o hiperglicemie discreta si pasagera. provocata de starea de soc. hemoragia din varicele esofagiene apare cel mai frecvent in jumatatea inferioara a esofagului. In majoritatea cazurilor de ciroza hepatica cu hipertensiune portala. provenit din degradarea sangelui in tubul di-gestiv. in rare cazuri. in special la nivelul jonctiunii esogastrice. Disfunctia hepatica. Concentratia proteinelor plasmatice creste prin mobilizarea acestora din depozite si prin cresterea biosintezei lor la nivelul ficatului.ALTE MODIFICARI BIOLOGICE Amoniacul sangvin. vene dilatate. in aceste zone. sinuoase. Supravietuirea este influentata de severitatea sangerarii initiale si de aparitia . Hiperproteinemia se instaleaza in cateva ore. de origine adrenosimpatica. Exceptional de rar si numai in cazurile de disfunc-tie hepatica. retroperitoneului si al regiunii venelor splenica si renala stanga. cu aspect varicos. FORME CLINICE SI ETIOLOGICE DE HDS Hemoragia din varicele esofagiene : Hipertensiunea portala este o complicatie inevitabila a bolii hepatice cronice progresive. poate fi urmata de o discreta crestere a transaminazelor ca si de cresterea urobilinogenului. cele mai importante clinic fiind varicele esofagiene. poate creste cand capacitatea ficatului de cuplare a acestuia cu CO2 la uree este redusa. hiperbilirubinemia ajunge sa produca coloratia icterica a conjunctivelor. Prin cresterea presiunii portale complicatiile potentiale dintre sistemul port si circulatia sistemica se deschid la nivelul jonctiunii gastro-esofagiene. proteinemia revenind la valorile normale in cateva zile.

cat si in tratamentul hemoragiei active. insuficienta respiratorie acuta. stenozele esofagiene. dar rolul refluxului gastro-esofagian nu a fost demonstrat . Terapia endoscopica nu este lipsita de complicatii : perforatia esofagului. Hemostaza este obtinuta in aproximativ 90% din cazuri. Factorii care determina hemoragia propriu zisa nu sunt bine cunoscuti. Eficienta terapiei nu depinde sau depinde foarte putin de etiologia bolii hepatice care a determinat hipertensiunea portala. dar se asociaza cu o rata de complicatii de 10-15%. cea mai comuna fiind hemoragia recurentiala. Scleroterapia este eficace in proportie de 70-90% . Hemoragia de acest tip este asociata cu o inalta morbiditate si mortalitate in ciuda tehnicilor moderne de terapie intensiva. dilatatia acuta gastrica. Au fost propuse doua mecanisme: . indiferent de etiologia hipertensiunii portale.unei recurente hemoragice. dar depinde de gradul insuficientei hepatice si de marimea varicelor esofagiene. cat si vasculara. hemoliza. Ligatura endoscopica a varicelor esofagiene : este o tehnica relativ noua. Daca se confirma endoscopic prezenta varicelor esofagiene rupte.prin eroziune: esofagita in esofagul distal la pacientul cu varice. Toate aceste complicatii sunt determinate de substantele sclerozante folosite. Mortalitatea in cazurile de HDS initiala prin ruperea varicelor esofagiene este de 30-40% . se va recurge la una dintre urmatoarele procedee : Scleroterapia endoscopica : se va face pe cat posibil odata cu diagnosticul de sangerare varicoasa. . fistula eso-bronsica. Injectarea intravaricoasa a unui agent sclerogen produce initial o tromboza tranzitorie urmata de flebita si fibroza varicelor.prin explozie : mai probabil. utilizata atat in profilaxia sangerarilor din varicele esofagiene. Cauza este degradarea progresiva a functiilor hepatice si decompensarea atat parenchimatoasa. Se considera ca 30% dintre pacientii aflati in aceasta situatie mor la prima internare cu toata terapia intensiva sustinuta.

Dupa introducerea serului fiziologic cu vasoconstrictor. glypresina (terlipresina). Tratament : • antagonistii H2 au rol bine definit in terapia ulcerului peptic. adezivi tisulari. Tratamentul farmacologic : este o metoda temporara prin care se urmareste scaderea presiunii portale. repetand operatiunea pana la oprirea hemoragiei.Suntul porto-sistemic transjugular: este o metoda in tratamentul hipertensiunii portale. Tamponada prin sonde cu balonase : are rolul de a produce o tampo-nada directa pe varicele sangerande sau pe cardie in scopul henostazei. Sangerarea se produce la 34-40% din pacientii cu ulcer peptic dupa gastrectomie partiala. Hemoragia din ulcerele peptice : raman cea mai comuna cauza a sangerarilor gastro-duodenale. dar nu sunt eficace in stoparea hemoragiei gastro-duodenale active. fie prin scaderea fluxului sangvin (vaso-constrictuare). Ulcerul peptic este situat cel mai adesea la nivelul jejunului. Concomitent se plaseaza pe zona epigastrica o punga inghetata cu ser fiziologic sau pur si simplu cu gheata. Sunt folosite diferite sonde: sonda Sengstaken-Blackmore. • endoscopia terapeutica : se poate realiza prin : . Cifra mortalitatii prin aceasta metoda se ridica la aproximativ 1-3%. Suntul reduce presiunea portala cu aproximativ 50% . dupa care se depenseaza. • refrigerarea gastrica: stopeaza o hemoragie digestiva in proportie de 50-70% din cazuri. hemoragia putand fi determinata si de o gastrita eroziva sau esofagita. sonda Minesota. dar cauza ei nu este in mod obligatoriu leziunea ulceroasa. colagen.agenti chimici : factori de coagulare. fie prin scaderea intoarcerii venoase (vasodilatatoare-nitriti) : vasopresina. sclero-terapie. se penseaza sonda timp de 10-12 minute. . dar apare si la nivelul gurii de anastomoza bontului gastric sau duodenului. somatostatina. sonda Linton. Prin intermediul unei sonde gastrice se introduc la intervale de 10-15 minute cate 40-60 ml ser fiziologic refrigerat (in prealabil se introduc 2 mg norepinefrina sau 50 mg efedrina in 500 ml ser fiziologic). imediat sub anastomoza.

. hemostatic direct sau sclerozant.. energia optica este convertita in energie termica la impactul cu tesutul. pancreatita acuta. Actiunea factorilor de stres la nivelul tubului digestiv determina aparitia unor suferinte variate : gastrita sau ulcer acut de stres. Prin termocoagulare au loc. submucoasa si ajung pana la seroasa. tromboza si vasoconstrictie locala. sub actiunea caldurii. procese de denaturare proteica. Hemostaza endoscopica realizata prin injectarea de agenti chimici are o eficienta de 80-90% .agenti fizici : termocoagulare. Scala Hastings insuficienta respiratorie ……………………1p infectie extraabdominala…………………. leziunile cuprind mucoasa. dupa indepartarea cauzei.1p episod de hipotensiune……………………. prin epitelizare.. electrocoagulare.. cu efect vasoconstrictor. .1p icter………………………………………….. Ulcerul de stres La pacientul internat in sectia de terapie intensiva sunt create frecvent conditiile actiunii unor factori multipli de stres. Tubul digestiv are o morfologie particulara care il face sa dezvolte o suferinta lezionala chiar si in cursul reactiei de stres. Au tendinta de vindecare spontana. Exista o scala de risc pentru aparitia suferintei digestive de stres. ileus. fotocoagulare cu raze laser. Hemostaza se realizeaza prin actiunea caldurii asupra tesuturilor.. fiind o metoda simpla pentru un specialist endosco-pist cu experienta.1p insuficienta renala…………………………. Se utilizeaza o gama variata de substante. Electrocoagularea are ca principiu transformarea in caldura a unor curenti de inalta frecventa care sunt aplicati in zona hemoragica. In ulcerul de stres. Prin fotocoagulare laser..1p Scorul de cel putin 3 puncte prezinta un risc de aparitie a HDS de peste 40% . deshidratare tisulara.1p peritonita…………………………………….

Sindromul Mallory-Weiss determina 5% din hemoragiile digestive importan-te. Tratamentul : 1. Fisurile apar ca urmare a varsaturilor sau regurgitatiilor repetate si violente. In profilaxia leziunilor de stres au fost folositi mai multi agenti farmacologici : antiacide. leziuni ce pot determina sangerari severe din arterele submucoasei.Exteriorizarea hemoragiei are loc in aproximativ 20% din cazuri. produse prin dilacerarea mucoasei si submucoasei. dar si in diferite situatii ce se insotesc de cresterea presiunii intraabdomina-le. precum si prevenirea acestora trebuie directionate spre afectiunea de baza. In 2-7% din cazuri. insuficienta respiratorie si deficientelor de nutritie. perfuzie. . Sindromul Mallory-Weiss Se caracterizeaza prin fisuri longitudinale. nechirurgical : abordul terapeutic al bolnavului cu sindrom Mallory-Weiss este identic cu cel care se adreseaza oricarui bolnav cu HDS. antagonisti ai receptorilor histaminici H2 si sucralfatul. si se pare ca aceste leziuni ar constitui factori predispozanti. hemoragia este masiva. hemoragia oprindu-se spontan. masurarea functiilor vitale si investigatii biologice. transfuzie. Uneori. Terapia ulcerului de stres : sunt utilizate tehnicile endoscopice (scleroterapia. constand in masuri de resuscitare. O atentie speciala se va acorda prevenirii starilor de sepsis. de diagnostic si de tratament. leziu-nile fiind vizibile endoscopic la 60-100% din pacienti. hipovolemiei. acidoza. in aceste cazuri mortalitatea fiind de aproximativ 50%. Masurile de resuscitare sunt cele obisnuite: sonda nazogastrica. Fisura se vindeca de obicei. acest sindrom se asociaza cu hernie transhiatala sau gastrita atrofica. Tratamentul initial al leziunilor de stres. in 7-10 zile. Totodata se va urmari mentinerea in limite normale a parametrilor hemodinamici si metabolici. situate la nivelul cardiei sau esofagului inferior. coagularea termica sau cu laser si electrocoagularea) precum si arteriografia cu embolizare sau vasopresina intraarteriala.

Se pot repera distrugeri de celule epiteliale. Gastrita hemoragica medicamentoasa Medicatia antiinflamatoare actioneaza agresiv asupra tubului digestiv. agresivitate care se materializeaza in leziuni adesea amenintatoare vital. Uneori. pierderi in membrana mucoasa si amputari ale extremitatii apicale a celulelor marginale. durerile epigastrice sunt intense dar nu se aseamana cu cele din boala ulceroasa. In ansamblul lor. O metoda in tratamentul acestor fisuri este reprezentata de fotocoagularea cu laser. la bolnavii cu risc operator se aplica farmacoterapia angiografica supraselectiva. astfel sa se poata folosi o doza minima necesara . In hemoragiile cu amplitudine mare. Alteori. este necesara instalarea de antiacide. pirozis si gastralgii. dintre antiinflamatoarele in uz. moderate. perfuzandu-se vasopresina. tabloul clinic este modest. Efectul direct al medicatiei antiinfla-matoare consta in modificarea histologica. In unele cazuri se preconizeaza cauterizarea endoscopica a leziunii. In 45% din cazuri. Tamponarea leziunilor cu sonda Sengstaken-Blackmore comporta riscul producerii unor noi rupturi ale mucoasei. ca eficienta.Localizarea fisurii la nivelul stomacului impune plasarea unei sonde gastrice pentru determinarea aciditatii in fiecare ora. constand doar din tulburari functiona-le. cum sunt perforatia ulceroasa si HDS. usor de tolerat. aceste modificari gastrice imbraca forma : congestie-hemoragie-eroziune. Conduita de urmat : Masuri generale : educatie sanitara in ceea ce priveste disciplina terapeutica selectarea celui mai potrivit. Interventia chirurgicala consta in sutura fisurilor incepand din portiunea distala. formele lezionale pot evolua silentios fara corespondent clinic. chirurgical : isi gaseste indicatia doar in cazurile in care celelalte metode terapeutice au esuat. Daca pH-ul de 4 este depasit.

se mai poate astepta . Se administreaza concomitent un tratament antiulceros si unul simptomatic. • Tratamentul chirurgical : daca leziunile sunt superficiale si inlocuirea volemica poate tine pasul cu pierderile. fiind echivalente colicilor din litiaza biliara hematemeza si melena. mai putin agresive fata de tubul digestiv instituirea unui regim alimentar de « crutare » si ingerarea medicatiei odata cu pranzurile alimentare. Tabloul clinic al hemobiliei se contureaza prin triada simptomatica : colici biliare cauzate de trecerea cheagurilor de sange prin canalele biliare. Ficatul care este un organ lipsit de elasticitate se rupe cu predilectie in zonele centrale. ranitidina). Hemobilia Etiologia hemobiliei este polimorfa. se apeleaza la vagotomie care poate fi folositoare. mai ales de profil ulceros. Alti factori incriminanti in producerea hemobiliei sunt reprezentati de neoplasme. dar cel mai frecvent ea survine dupa traumatisme hematice accidentale sau de etiologie iatrogena. Tratamentul aplicat trebuie precedat cu un numar de zile si acompaniat pe tot parcursul de antiacide si antihistaminice (cimetidina. folosirea de formule terapeutice tamponate prudenta in administrarea tratamentului antiinflamator la bolnavii cu antecedente digestive. Se instituie apoi intreaga paleta de masuri hemostatice locale. • Tratamentul propriu-zis : prima masura o constituie intreruperea administrarii de antiinflamator. Cavitatea nou formata se mareste in dimensiuni datorita fermentilor proteolitici ai bilei ce erodeaza peretii hepa-tici. acolo unde forta distructiva a agentului traumatic este maxima.apelul la generatiile noi de antiinflamatorii. infectii. daca nu. Procesul de necroza este evolutiv si are drept urmare erodarea progresiva a peretilor cavitatii cu lezarea unor noi vase si canale biliare. afectiuni vasculare. In zona de distructie parenchimatoasa ia nastere o cavitate in care se acumuleaza sange si bila. .

Este necesara evaluarea rapida a starii generale a bolnavului si a amplorii pierderii de sange pentru recunoasterea bolnavilor cu risc crescut si pentru identificarea bolnavilor care au indicatie imediata pentru interventia chirurgi-cala. ligatura arterei hepatice. Melena este mult mai frecventa decat hematemeza. rezorvarea chirurgicala se realizeaza prin : hepatectomie. pe baza caruia putem aprecia gravitatea si evolutia hemoragiei. pulsul este rapid si abia perceptibil. hemobilia si leziunile asociate se pot vindeca in mod spontan. stare de agitatie sau de prostratie. Gravitatea hemoragiei este variabila de la hemoragie masiva. I. Diagnosticul se pune pe baza semnelor clinice si a examinari-lor complementare : arteriografia. EVALUARE (evolutie. ultrasonografia. pana la sangerarile oculte. care desi sunt elemente subiective. Paloarea importanta. dintre cele doua elemente – frecventa si amplitudine. durerile dispar. in sensul unei scaderi evidente. intrucat nu sunt influentate de . prognostic) EVOLUTIE Evolutia hemoragiei digestive este una imprevizibila.7.sunt mai semnificative modificarile amplitudinii. Dupa exteriorizarea hemoragiei. sete intensa.Sangele acumulat in coledoc depaseste rezistenta sfincterului Oddi si continutul biliohemoragic din canalele biliare patrund in duoden. aparitia unor lividitati ciano-tice. Tratamentul hemobiliei : in cazuri rare. Hemobiliile iatrogene. Caracteristic pentru hemobilie este repetarea crizei. in marea majoritate a cazurilor. aspectul cenusiu al tegumentelor. bolnavul insusi sesizand inlantuirea secventiala intre colica si hemoragie. fibroscopia si scintigrafia. cedeaza dupa spala-rea cailor biliare cu ser fiziologic. uneori fatala. embolizarea arteriala. pot totusi sa aiba – atunci cand sunt intense – semnificatia unei hemoragii abundente . complicatii. hemostaza in situ. racirea extremitatilor. bolnavul prezinta o stare de anxietate. In restul cazurilor. absenta recolorarii petei albe obtinute prin exercitarea unei presiuni pe frunte. Examenul clinic ne ofera elementul principal.

datorita hemodilutiei care a inceput sa se produca. frecventa respiratiei. • tensiunea arteriala. poate fi scazuta. aspectul extremitatilor. demonstrand in cazul persistentei sau recidi-vei hemoragiei. inaintea accidentului hemoragic . o accentuare a simptomelor si semnelor clinice determinate de rasunetul hematologic si hemodinamic al sangerarii. permite o apreciere asupra hemoragiei. Pentru a aprecia abundenta hemoragiei pe baza cifrelor tensiunii arteri-ale este necesar sa cunoastem valorile TA a bolnavului in cauza. ce pot mentine catva timp. Evolutia bolnavului dupa efectuarea unei transfuzii corecte. atesta persis-tenta sangerarii. facand necesara o stricta supraveghere . Peste 25% din hemoragiile digestive superioare recidiveaza sau continua. • constatarea unei anemii severe. suficient de mari. • leucocitoza. cat si eventualelor sangerari anterioare. hiperazotemie Aspectul clinic este sugestiv. starea de constienta. astfel incat hemodilutia (care incepe din primele ore dar atinge maximum numai dupa 36 ore) poate fi considerata ca anterioara accidentului hemoragic.factorii psihici ce pot contribui la cresterea frecventei . cu un numar de eritrocite. atat clinic (inclusiv deter-minarea tensiunii arteriale si a pulsului) la intervale care sa nu depaseasca 30 minute. tensiunea arteriala. de asemenea. paralel cu scaderea volumu-lui sangvin. hematocrit si concentratie a hemoglobinei mult scazute fata de primele. Bolnavul trebuie urmarit foarte indeaproape. diureza orara. tensiu-nea arteriala scade proportional cu cantitatea de sange pierdut : o pierdere de 500 ml (10% din cantitatea totala de sange a unui subiect de 70 kg) determina o scadere a tensiunii cu 10-20 mmHg. dupa care nu s-a scurs un interval suficient de timp. In primele ore dupa sangerare : • anemie. tensiunea arteriala care tinde sa scada si dupa catva timp sa se prabuseasca. imediat dupa o pierdere de sange intra in joc mecanisme compensatorii. frecventa si amplitudinea pulsului. sa se urmareasca diureza. . care in primele momente se putea mentine prin mecanismele compensatorii. iar la intervale de 4-6 ore sa se efectueze examenele hematologice.

hemoragia digestiva mare precipita infarctul miocardic. cel putin in parte. tulburarile neuropsihice : sunt consecinta hipoxiei cerebrale si apar mai intens la cei cu ateroscleroza cerebrala : neliniste. scaderii presiu-nii partiale a oxigenului din sangele arterial. Coma hepatica : se instaleaza la pacientii cu ciroza hepatica si hemora-gie digestiva de orice cauza. pneumonie si adelectozie si sunt datorate. Astfel hipertensiunea portala complicata cu hemoragie variceala constituie o . O sangerare a tubului digestiv aparuta la un pacient cu cord la limita decompensarii determina instalarea insuficientei cardiace congestive. De asemenea se constata cresterea spatiului mort fiziologic. ca expresie a hipoxiei miocardice.COMPLICATIILE HDS tulburarile pulmonare : constau in edem. alcaloza. insuficienta hepatica sau renala. Delirul poate avea drept cauza si deshidratarea. orbite unilaterala tranzitorie sau chiar persistenta. care poate fi nedureros. edem papilar. extravazari sanguine. cat si absorbtiei produselor azotati rezultati din sangele din intestin. anxietate si mai tarziu apatie. Ea se datoreste atat efectului socului asupra ficatului. PROGNOSTICUL HDS In evolutia si prognosticul HDS sunt incriminati o serie de factori care confera o particularitate fiecarui caz. subdenivelare de ST). tulburari vizuale : hemoragiile digestive severe pot determina exudate. • Primul element este reprezentat de natura leziunii responsabile de accidentul hemoragic. La subiectii in varsta sau cu ateroscleroza corona-riana. somnolenta. Insuficienta respiratorie odata instalata este severa si de prost augur. cresterea rezistentei la flux. insomnie. cresterea gradientului de CO2 arterioloalveolar si exista foarte probabil un sunt dreapta-stanga intrapulmonar. confuzie si dezorientare pana la delir. la batranii cu anemie preexistenta si hemoragie recidivanta. tulburarile cardiace : sunt reprezentate de modificari electrocardiografi-ce minore (modificari de unda T.

respiratorii sau metabolice. De cele mai multe ori. care se constituie adesea la un interval apreciabil de la data producerii hemoragiei. hematemeza traducand o hemoragie mai abundenta decat melena . si de tendinta de recidiva. incat modalitatile de organizare ale ingrijirilor medico-sanitare joaca un rol decisiv in evolutia fiecarui caz. riscurile proprii ale terapiei intensive.8. Un indice asemana-tor de mortalitate este atribuit hemoragiilor date de ulcere de stres. sensibilitatea extrema fata de agentii iatrogeni. . chiar de 50%. I. la varstnici. constituie factori care adauga gravitatea lor intrinseca la cea a hemoragiei influentand prognosti-cul. moartea este urmarea complicatiilor cardiovasculare. Recidiva se produce mai ales in hemoragia ulceroasa si in cea variceala cu maximum de incidenta in primele doua zile dupa primul episod. cand nivelul hemoglobinei scade sub 8% in gastritele acute medicamentoase complicate prin hemoragii. secundara si tertiara. Unele statistici atribuie o letalitate de 27%. Se poate concluziona ca prognosticul HDS nu depinde numai de progresele tehnologice. • Un alt factor cu implicatii prognostice este constituit de caracteristicile proprii ale hemoragiei : abundenta sa. EDUCATIA PENTRU SANATATE IN AFECTIUNILE APARATULUI DIGESTIV Educatia pentru sanatate in afectiunile aparatului digestiv se refera la masurile de profilaxie: primara. Dar si tratamentul medicamentos este greu de suportat de acesti bolnavi. pentru celelalte etiologii rata de mortalitate se estimeaza intre 5-15%. Tratamentul unui bolnav cu HDS este atat de complex.entitate clinica. forma de exteriorizare. • Varsta constituie un factor esential in evaluarea prognostica a unui bolnav cu HDS. in timp ce. Sederea prelungita intrun mediu strain. Interventia chirurgicala la varstnici este grevata de o mortalitate mare. a carei incidenta creste progresiv si in care mortalitatea este apreciata la 60%.

intr-o ambianta placuta locuinta corespunzatoare : luminoasa. duodenal. a persoanelor cu teren ulceros (descendentii din familii in care unul sau ambii parinti au ulcer gastroduodenal).educarea populatiei in ceea ce priveste igiena buco-dentara . Ele se realizeaza prin dispensarizarea bolnavilor cu afectiuni digestive (ulcer gastric. hepatita cronica. alcool. psihic si social organizarea ergonomica a muncii in asa fel incat sa se evite oboseala excesiva. alimente reci sau fierbinti) • igiena psihonervoasa – servirea mesei in conditii de relaxare nervoasa. bolile profesionale educarea populatiei privind abandonarea obiceiurilor daunatoare ce favorizeaza aparitia bolilor stomacului. consum excesiv de cafea). .educarea populatiei in ceea ce priveste igiena alimentara • alimentatie echilibrata calitativ si cantitativ • pregatirea alimentelor (fara excese de condimente. biologic.dispensarizarea persoanelor cu risc crescut de imbolnavire.Masuri de profilaxie primara : vizeaza reducerea numarului de cazuri noi de imbolnaviri. curata conditii de munca corespunzatoare principiilor ergonomice folosirea rationala a repausului : prin odihna activa evitarea sedentarismului si cultivarea miscarii sub toate formele sale evitarea stresurilor de orice fel si promovarea tehnicilor de autosanogeneza mentinerea in conditii bune a mediului ambiental : fizic. ficatului (fumat. . sare. Ele constau in : . Masuri de profilaxie secundara: Urmaresc ca in evolutia bolilor deja existente sa nu apara complicatii grave.dispensarizarea persoanelor cu simptome nespecifice de boala . etc) Educatia pacientilor sa respecte normele igieno-dietetice si tratamentul prescris de medic.

1. CULEGEREA DATELOR Sursa de obtinere a datelor : pacientul familia pacientului Tehnici de obtinere a datelor : interviu la patul bolnavului foaia de observatie . CAPITOLUL II CAZ I NUME : D PRENUME : N VARSTA : 56 ani SEX masculin DIAGNOSTIC LA INTERNARE : − HDS ( hematemeza ) − varice esofagiene − ciroza hepatica CAPITOLUL II CAZ I II. iliac.Masuri de profilaxie tertiara : cuprind totalitatea actiunilor destinate diminuarii incapacitatilor cronice de reeducare a invaliditatilor functionale ale bolnavilor (gastrectomie. etc. anus.) si reintegrarea socio-profesionala.

in mod special.greutate : 68 kg .proteze : prezinta proteza dentara . Date autropometrice : .mobilitate : usor diminuata . Date privind identitatea pacientului : 1.2.alimentatie : inapetent. consuma alcool . Limite senzoriale: . 6-8 ore pe noapte . Date variabile : Domiciliu : Judetul Prahova . II.A.1. Starea de sanatate anterioara 1.65 m .II.B.2.1.alergii: nu prezinta . ii place sa citeasca ziarul in aer liber pe o canapea.acuitate auditiva : in limite normale .b.Rh : pozitiv 1.grup sanguin : AII .2.somn : fiziologic. Date fixe : Nume : D Prenume : N Varsta : 56 ani Sex : masculin Religie : ortodoxa Nationalitate : romana Stare civila : casatorit Statut sociocultural : absolvent a IV clase Ocupatia : pensionar 1. Comuna Tomsani Conditii de viata si munca : locuieste in casa cu trei camere impreuna cu sotia.inaltime : 1. informative . ingrijeste diverse animale Mod de petrecere a timpului liber : emisiunile radio si TV culturale.1.1.1.a.

Informatii legate de boala 1.dureri epigastrice 1..3.3.2.3. 1. Afirma ca de 6 ore prezinta dureri epigastrice si mai multe hematemeze cu cheaguri de sange. Data internarii : .greturi .c. a consumat alcool.varice esofagiene operate 1.d.mictiuni fiziologice 4-5 / zi .d.diaforeza generalizata cu miros neplacut . Antecedente personale fiziologice si patologice: Antecedente personale patologice : TBC pulmonar in 1975 apendicectomie in urma cu 30 ani varice esofagiene operate in anul 2000 hepatita cronica – ciroza hepatica din 1990 II.3. 1.ciroza hepatica .nu prezinta expectoratie 1.c. Istoricul bolii : Pacient cunoscut cu ciroza hepatica din anul 1990 si operat de varice esofagiene in anul 2000.hematemeza . Examenul pe aparate Stare generala : alterata Tegumente si mucoase : palide acoperite de transpiratie .1.b.3.scaune normale . ziua : 04 . nu a respectat regimul igieno-dietetic recomandat de medic.e.hemoragie digestiva superioara (hematemeza) .a.eliminari : .hematemeze repetate cu cheaguri de sange . ora : 430 . Diagnosticul la internare : . Antecedente heredo-colaterale : neaga 1.2.anul : 2002 .3. luna : 03 . Motivele internarii : .

= 90/60 mmHg . usor marit de volum ficat la 5 cm sub rebordul costal drept splina nepalpabila hematemeza inapetenta Aparat urogenital : rinichi nepalpabili mictiuni fiziologice : 5-6 mictiuni / zi loje renale libere.2.murmur vezicular prezent bilateral .Tesut musculoadipos : normal reprezentat Sistem ganglionar : nepalpabil Sistem asteoarticular : integru morfo-functional Aparat respirator : .matitate cardiaca in limite norma . GRAD DE DEPENDENTA .soc apexian in spatiul 6 intercostal stang .sonoritate pulmonara normala .torace normal conformat . nedureroase.2.respiratie fiziologica : 18 respiratii / minut Aparat cardiovascular : .A. SNC : pacientul este echilibrat psihic orientat temporo-spatial reflexe osteotendinoase prezente II.T.pulsseara = 58 batai/minut Aparat digestiv : abdomen dureros la palpare in epigastru.

2.Nevoia de a respira si a avea o buna circulatie : dependent 50% Nevoia de a bea si a manca : dependent 90% Nevoia de a elimina : dependent 100% Nevoia de a se misca si a mentine o buna postura : dependent 30% Nevoia de a dormi si a se odihni : dependent 70% Nevoia de a se imbraca si dezbraca : partial dependent 20% Nevoia de a mentine temperatura corpului : dependent 40% Nevoia de a fi curat : dependent 10% Nevoia de a evita pericolele : dependent 80% Nevoia de a comunica : dependent 60% Nevoia de a actiona conform propriilor credinte : dependent 20% Nevoia de a fi preocupat in vederea realizarii : independent Nevoia de a se recrea : dependent 70% Nevoia de a invata : dependent 30% II. . DIAGNOSTIC NURSING Alterarea respiratiei manifestata prin dispnee din cauza durerii. anxietatii si ascitei Aport insuficient de alimente din punct de vedere calitativ si cantitativ manifestat prin inapetenta din cauza modificarii integritatii digestive.3.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful