Hemoragie digestiva superioara.

Ingrijiri specifice asistentei medicale acordate pacientilor

INGRIJIRI SPECIFICE ASISTENTEI MEDICALE ACORDATE PACIEN CU HEMORAGIE DIGESTIVA SUPERIOARA ŢILOR

MOTIVATIA

“ Sunt un om sensibil pe care viata îl răneste sau îl bucură ; n-am sângele rece al observatorului indifferent . “ ( J. Renard ) Am ales această temă – Ingrijirea pacienţilor cu HDS – în câteva secunde ; nu m-am gandit prea mult . Aceste cateva secunde au fost ultimele clipe din viata unui om care suferea de hemoragie digestiva .

M-a impresionat profund . Ii stergeam gura dupa varsatura si ma privea cu ochii indurerati , avea faciesul „scalciat „ de durere . N-am sa uit niciodata acea privire care, parca, implora ajutor, mai avea cerea cateva clipe. Este ingrozitor sa privesti un om cum se sfarseste si sa nu poti face nimic pentru a-l salva ; de aceea doream sa cunosc cat mai multe despre hemoragia digestiva. „Se pierd in viata ani , iar la moarte cersim o clipa „ ( N. Iorga ) .

CAPITOLUL I I.1. NOTIUNI GENERALE DESPRE BOALA Pierderea de sange la nivelul tubului digestiv si eliminarea lui permit recunoasterea acestei suferinte grave. Sangerarea se traduce prin: hematemeza , melena ,eliminare de sange prin anus ,simptome si semne clinice de hemoragie interna ( inca neexteriorizata , in momentul examinarii bolnavului ). Hematemeza consta in eliminarea pe gura , prin varsatura , de sange rosu sau negru , nealterat , amestecat cu cheaguri cu lichid gastric si cu resturi alimentare . Uneori

sangele eliminat este digerat , cu aspectul de „zat de cafea” ( culoarea se datoreste hematinei , rezultata din actiunea acidului clorhidric asupra hemoglobinei ). Hematememeza este urmata de emiterea unor scaune melenice. Hematemeza traduce o sangerare esogastroduodenala , deci suprajejunala ( o hemoragie cu un sediu inferior zonei amintite , de obicei nu se exteriorizeaza prin hematemeza ). Este necesara diferentierea de hemoptizie , care consta in eliminarea de sange din caile respiratorii , sange care este de obicei rosu , aerat . Hematemeza mai trebuie diferentiata , de asemenea , de eliminarea prin varsatura a sangelui inghitit ce provine din afara tubului digestiv : un epistaxis abundent ( mai ales cand acesta se produce in timp ce bolnavul se gaseste culcat sau chiar doarme , neproducandu-se eliminarea obisnuita , prin narine ) , o sangerare din gura si faringe ( determinate de traumatisme , inflamatii sau chiar tumori la acest nivel ). Melena consta din eliminarea prin anus a unui sange negru , amestecat sau nu cu materii fecale. Scaunele melenice sunt abundente , moi , stralucitoare , fetide , negre „ca pacura”. Melena poate fi precedata de hematemeza , dar nu intotdeauna. Culoarea neagra se datoreste transformarilor pe care le sufera sangele in timp ce trece prin intestin. Aspectul scaunului la un bolnav cu hemoragie digestiva depinde de sediul sangerarii , de cantitatea de sange pierduta si de viteza cu care are loc tranzitul intestinal. Aspectul negricios caracteristic al scaunului melenic este intalnit in cazul in care sangerarea se produce in tubul digestiv deasupra jejunului. Exista , insa si exceptii relativ numeroase : astfel , o hemoragie gastroduodenala , in cantitate mare si cu tranzit foarte rapid , se poate exterioriza printr-un scaun care contine sange rosu , in timp ce sangerarea situata mult mai jos , spre exemplu la nivelul cecului , poate determina aparitia unui scaun melenic , daca tranzitul a fost lent. Pentru a se produce un scaun melenic , este necesara o sangerare in tubul digestiv proximal , de cel putin 50-60 ml si un tranzit intestinal care sa depaseasca durata de 8 ore. Eliminarea unor scaune melenice poate continua 3- 4 zile dupa oprirea sangerarii ( mai

ales daca aceasta a fost masiva ) , iar hemoragiile oculte in scaun pot fi prezente inca 2 – 3 saptamani ( deci , persistenta scaunelor negre si a hemoragiilor oculte nu au neaparat semnificatia continuarii sangerarii ). Melena nu trebuie confundata cu scaunele a caror culoare neagra este determinata de consumul unor alimente ( mure,afine,carnati cu sange ) sau medicamente (bismut,fier,carbune). Lipsa simptomelor si semnelor clinice de colaps sau anemie severa permit o buna orientare diagnostica. Rareori o hemoragie gastroduodenala se poate traduce prin scaun cu sange rosu , daca tranzitul intestinal este foarte rapid. STATISTICA : Ulcerul gastric si duodenal , gastritele erozive si varicele esofa-giene reprezinta cauzele a peste 90% din hemoragiile digestive , toate celelalte afectiuni ale tubului digestiv neconstituind cauza decat pentru restul de 10% . Astfel : hemoragiile ulceroase ( ce insotesc ulcerul gastric si duodenal ) reprezinta 6070% din totalitatea hemoragiilor digestive ulcerul peptic are o tendinta de a sangera de aproximativ 35% , determinand sangerari de obicei moderate sau minime , rareori masive gastritele hemoragice reprezinta o cauza relativ frecventa de hemoragii digestive , aproximativ 15% . hemoragiile medicamentoase aproximativ 15% din hemoragiile digestive ( in unele statistici se dau cifre mult mai mari : 40% ). cancerul esofagian , diverticulii esofagieni , hernia hiatala deter-mina de obicei sangerari mici si constituie numai in 2% din cazuri, cauza unor hemoragii importante. sindromul Mallory-Weiss - aproximativ 3% din hemoragiile digestive tumorile gastrice constituie cauza a 5% din hemoragiile digestive mari cirozele hepatice reprezinta 10-15% din cazurile de hemoragie digestiva. Hemoragia digestiva complica 30% dintre ciroze , in 10-15% din cazuri constituind

semnul revelator. Hemoragia digestiva agraveaza evolutia cirozei , multi dintre bolnavi murind imediat , iar altii ( peste 50% ) decedand in anul care urmeaza ( prin decompensarea cirozei sau prin repetarea hemoragiei ). diverticul Meckel sangereaza in 25- 50% din cazuri , uneori in prima copilarie , alteori mai tarziu. Hemoragiile digestive reprezinta o urgenta medico-chirurgicala, pentru care este necesara internarea de urgenta in spital ; o sangerare aparent minora poate fi urmata , in scurt timp , de o hemoragie cataclismica , ce nu poate fi stapanita decat intr-un spital bine utilat. De aceea , problema hemoragiilor digestive nu trebuie privita cu usurinta , ele putand duce rapid la soc si moarte , in lipsa unor masuri adecvate prompte.

I.2. NOTIUNI DE ANATOMIE SI FIZIOLOGIE A TUBULUI DIGESTIV Tubul digestiv este alcatuit din urmatoarele segmente : gura , faringe ( cu dubla apartenenta ), esofag , stomac , intestinul subtire si intestinul gros , organe la nivelul carora se realizeaza digestia alimentelor si ulterior absortia lor. In acelasi timp , la nivelul ultimului segment al tubului digestiv , rectul , se realizeaza eliminarea resturilor neabsorbite – prin actul defecatiei. CAVITATEA BUCALA : este portiunea initiala a tubului digestiv , alcatuita din organe si diverse tesuturi. Superior este limitata de bolta palatina , inferior de planseul bucal , lateral de obraji , anterior de buze si posterior se continua cu faringele. Cavitatea bucala este captusita cu mucoasa bucala , in interiorul cavitatii bucale se gasesc arcadele dentare , limba. Functiile pe care le indeplineste gura sunt : functia de masticatie pentru formarea bolului alimentar , inceputul digestiei glucidelor sub actiunea ptialinei salivare , functia de fonatie , functia receptoare , functia de aparare si functia fizionomica. FARINGELE : este un organ care apartine atat aparatului digestiv , cat si aparatului respirator. El se afla situat in partea posterioara a cavitatii bucale si se continua cu esofagul. Captusit cu o mucoasa , este bogat in tesut limfoid. In faringe se gasesc

ESOFAGUL : este un organ musculo-membranos . impiedicand si refluarea continutului gastric in esofag. Fiziologic . care pot patrunde pe cale digestiva sau pe cale respiratorie. tunica externa ( adventicea ) : este o tunica conjunctiva care se continua in sus cu adventicea faringelui. sfincterul cardiei se desface . Functia faringelui : functia de conducere a bolului alimentar catre esofag si functia de aparare impotriva infectiilor . care face legatura intre faringe si stomac. Esofagul este situat in mediastinul posterior . ce secreta mucus ce usureaza inaintarea bolului alimentar. . El incepe la nivelul vertebrei a 7-a cervicala ( C7) in dreptul cartilajului cricoid si se termina in dreptul vertebrei a 11-a toracale la orificiul cardia . musculatura formeaza unde contractile care imping bolul spre cardia . tubular . in timp ce in treimea inferioara fibrele striate sunt inlocuite de cele netede. In treimea superioara ambele straturi de fibre sunt striate . tunica musculara : este formata dintr-un strat de fibre longitudinale la exterior si un strat de fibre circulare la interior. venind in contact cu formatiunile situate aici. amigdala faringiana pe peretele posterior si amigdala linguala la radacina limbii legate intre ele prin numeroase vase limfatice si formand inelul limfatic Waldeyer. afectiunile esofagului se pot rasfrange asupra organelor cu care vine in contact iar pe de alta parte leziunile acestora pot provoca suferinte esofagiene. esofagul reprezinta un organ menit sa faca legatura dintre faringe si stomac . este lung de 25-32 cm si are un calibru care variaza intre 10-22 mm. Datorita acestei situari .amigdalele palatine . cauzata de trecerea bolului alimentar. prin coordonare nervoasa . tunica submucoasa : este bine dezvoltata si contine glande esofagiene de tip acinos . Mucoasa are in structura sa un epiteliu pluristratificat pavimentos necheratinizat. Structura esofagului : de la interior la suprafata distingem patru straturi : tunica mucoasa : are culoare albicioasa si prezinta cute longitudinale care se sterg prin distensia esofagului .

Jejuno. Forma lui este asemanatoare unei pere . tonicitatea musculaturii proprii . care se exercita pe o foarte mare suprafata datorita vilozitatilor intestinale. musculara in care se gaseste plexul nervos vagetativ Auerbach . INTESTINUL SUBTIRE : segmentul cel mai lung al tubului digestiv ( peste 4 m ) .STOMACUL : organ cavitar musculo-glandular . Fiziologic are trei functii : motorie . Fiziologic : duodenul are doua functii principale : motorie si secretorie. aparand mucoasa de actiunea sucului gastric. stomacul primeste alimentele si datorita functiei sale motorii . portiunea situata deasupra cardiei si care este adaptata cupolei diafragmatice se numeste marea tuberozitate ( formix sau fundus ) . secretorie si de absortie . le framanta . Din punct de vedere fiziologic . musculara si adventice. Are tot patru straturi : mucoasa . are lungimea de 25-30 cm . stomacul este alcatuit din patru paturi : la interior se afla mucoasa care contine glandele cardiale . le amesteca cu sucul gastric si apoi le evacueaza in duoden. pozitia individului si volumul organelor vecine. segmentul vertical este corpul stomacului care se continua cu mica tuberozitate si apoi cu antrul piloric si se termina cu orificiul piloric. Structural . tonicitatea peretelui abdominal . fixa .ileonul : are un calibru mai mic si umple cea mai mare parte a cavitatii peritoneale. a intestinului subtire . submucoasa . Forma lui este variabila in functie de : continut . este segmentul tubului digestiv situat intre esofag si intestinul subtire si intre splina si ficat. Stomacul incepe de la cardia si se termina la pilor care face legatura intre stomac si duoden . stomacul intervine in digerarea tesutului conjunctiv si al proteinelor cu ajutorul acidului clorhidric si al pepsinei Mucusul gastric are un rol protector de prim ordin . Este diferentiat in trei segmente : duoden . apoi submucoasa . fundice si pilorice . Intre cardia si pilor se afla doua margini : marginea externa sau marea curbura si marginea interna sau mica curbura. se intinde de la pilor la valvula ileo-cecala prin care se deschide in intestinul gros. . Prin functia secretoare . cu varful usor indoit si indreptat in sus : la examenul radiologic apare ca litera „J” sau ca un carlig. forma de potcoava si cuprinde in concavitatea sa capul pancreasului. iar la exterior este invelit de seroasa peritoneala. jejun si ileon. Duodenul : portiunea initiala .

Este situat in etajul supramezocolic . Are o consistenta ferma si o culoare bruna. demonstrata prin faptul ca dupa o hepatectomie partiala . Se distinge de intestinul subtire prin volumul mult mai mare si prin cele trei benzi musculare longitudinale . deasupra colonului transvers si a mezocolonului . Fiziologic are functia de motricitate . sub diafragma . Sinusoidele converg spre vena centro-lobulara . atinge maximum in 4-5 zile si se termina in 14 zile. FICATUL : este cea mai mare glanda anexa a tubului digestiv. Functiile lui sunt multiple . colonul sigmoid si rectul. Un rol important in fiziologie si patologie il are flora intestinala. Fiziologia ficatului : ficatul are o mare capacitate de regenerare . taenia coli. Santurile delimiteaza patru lobi : drept . incepe de la valvula ileo-cecala si se termina cu anusul. secretie si absortie. in doua jumatati printr-un sant transversal. colonul transvers . la dreapta stomacului. La cadavru cantareste 1500 g iar la individul viu se adauga inca 800-1000 g cat cantareste sangele depozitat in ficat. Unitatea structurala si functionala a ficatului este lobulul hepatic care este constituit din hepatocite .metabolismul glucidic . stang . Venele centro-lobulare parasesc lobulul pe la baza lui si devin vene sublobulare ( colectoare ). colonul ascendent . un rol important in hemoragia digestiva superioara il are ficatul. Lungimea lui variaza intre 1. fiind indeplinite la nivelul hepatocitului: functiile metabolice : . Dintre glandele anexe ale tubului digestiv . diafragmatica si alta inferioara . situata in centrul lobului unde are loc amestecul de sange arterial cu cel venos. protidic . Ele se unesc si formeaza venele hepatice care sunt tributare venei cave inferioare.5 m si 3 m. anterior si posterior. Pe fata superioara se observa doi lobi : drept si stang. Intestinul gros este impartit in urmatoarele segmente : cecul . . capilare sinusoide si canaliculi biliari. viscerala. regenerarea incepe dupa 24h . la randul lor . lipidic si mineral. colonul descendent . Se disting doua fete : una superioara . in partea dreapta .INTESTINUL GROS : este segmentul terminal al tubului digestiv . Fata inferioara prezinta doua santuri longitudinale impartite .

ETIOLOGIE . Melena apare cand in intestinul superior patrund cel putin 50-80 ml de sange. DEFINITIE . digestiva ( eso-gastro-duode-nala ) sau extragastrica ( stomacul fiind doar izvorul hemoragiei . fiind digerat pe parcurs de sucurile digestive. fiind adesea precedata de greutate epigastrica . Sangele eliminat din intestin ( melena ) este negru si lucios ca pacura . Atat in hematemeza cat si in melena .3. greata . Sangele eliminat din stomac este rosu . DEFINITIA HEMORAGIEI SUPERIOARE Hemoragia digestiva superioara este sangerarea care are loc in esofag. in special prin varsaturi ( hematemeza ) si/sau melena. eventual amestecat cu resturi alimentare. ETIOLOGIA HDS Stabilirea exacta a cauzei hemoragiei este de o importanta deosebita pentru conducerea tratamentului. Hematemeza apare brusc . stomac . slabiciune . transpiratii . ameteli . exteriorizandu-se . duoden si jejunul proximal . cu cheaguri sau brun inchis asemanator zatului de cafea ( melanemeza ).functia biliara comporta secretia si excretia bilei functia antitoxica sinteza fermentilor necesari proceselor vitale I. in timp ce cauza determinanta trebuie cautata in alta parte ). Hemoragia poate fi de cauza locala. anxietate. CLASIFICARE . culoarea sangelui poate fi rosie deschisa daca hemoragia este fulgeratoare si masiva declansand un tranzit intestinal accelerat. . Socul si moartea consecutive unei HDS abundente si rapide pot surveni inainte de exteriorizarea sangerarii.

ca si cele post bulbare. cancer .Weiss : consta in prezenta unor fisuri longitudinale .). conservator . paliativ. interventia chirurgicala opreste hemoragia si inlatura in acelasi timp cauza ei determinanta ( ulcer . atunci cand isi gaseste indicatia . iar interventia chirurgicala . situate la nivelul jonctiunii esocardiale . ulcerul acut de stres . CAUZE DIGESTIVE Boli ale esofagului : varice esofagiene ulcer peptic al esofagului ( determinat de refluxul sucului gastric in esofag ) cancerul esofagian ( cu sangerari minime . initial fara sange. dintre ulcerele duodenale sangereaza in special cele de pe fata posterioara a bulbului duodenal . prepilorice . etc. diverticulii esofagieni : (sangereaza moderat numai cand sunt inflamati) hernia hiatala ( determina sangerari minime ) esofagita acuta si cronica. deoarece in hemoragiile de cauza locala . produse de varsaturi violente. tratamentul este de obicei . cea masiva terminala fiind determinata de o fisurare aortica ) sindromul Mallory. Boli ale stomacului si duodenului ulcerul gastric si duodenal : dintre ulcerele gastrice . hematemeza fiind dealtfel precedata de varsaturi alimentare violente . ca si cele subcardiale . de pe mica curbura orizontala. sangereaza mai ales cele antrale . In hemoragiile extragastrice .Aceasta impartire are o importanta practica . Aceste dilacerari sunt produse de efortul de varsatura . are exclusiv un rol hemostatic .

in gastrita eroziva .gastritele hemoragice ( corozive si medicamentoase ) . Anticoagulantele determina sangerarea sau induc o hemoragie difuza . fenil butazona . indometacina. De obicei sangerarile sunt mici si repetate . sangerarea se produce de la nivelul unor ulceratii . Rezerpina a fost si ea incriminata in declansarea unor sangerari. hernia hiatala tumorile gastrice . prin hipocoagulabilita-tea pe care o produc. Atunci cand neoplasmul este ulcerat se pot produce sangerari mari. varice gastrice traumatisme diverticuloza gastrica si duodenala ulcerul peptic postoperator : determina sangerari de obicei moderate sau minime . Sangerarea se produce atat la nivelul ulceratiei duodenale . dintre acestea neoplasmul gastric sangereaza adesea. cat si la nivelul stomacului. hormonii glucocorticoizi . traduse prin hematemeze si mai ales prin melene. deseori multiple . adesea multiplu . situate mai ales la nivelul fornixului . secretoare de gastrina . Sindromul Zollinger. rareori masive . la nivelul pancreasului. hemoragiile medicamentoase sunt produse in primul rand de antiinflamatoare : acidul acetilsalicilic . Secretia exagerata de gastrina induce o mare hiper-aciditate. ducand la instalarea unui sindrom anemic cronic.Ellison : consta in asocierea unui ulcer ( de obicei duodenal . Boli ale intestinului subtire pana la unghiul Treitz : lipodistrofia intestinala carcinomul intestinului subtire diverticulul Meckel situat pe marginea libera a ileonului terminal infectiile si inflamatiile intestinale tumorile intestinului subtire Alte cauze digestive . de mari dimensiuni ) cu tumori insulare cu celule non-beta .

mezenterice ) . CAUZE GENERALE Boli ale sangelui : policitemia vera leucemia acuta purpura trombocitopenica idiopatica ( boala Werlhof ) purpura Schönlein. anevrismele arteriovenoase. hepatice .hipertensiunea portala hepatita cronica pancreatita acuta si cronica traumatisme ale cailor biliare soldate cu hemobilie ciroza hepatica litiaza pancreatica cancerul pancreatic ( prin invadarea stomacului sau duodenului ) CAUZE VASCULARE anevrismul aortic abdominal ( prin rupere se poate deschide in interiorul tubului digestiv ) anevrismele ramurilor aortice ( anevrismele arterei splenice .Henoch trombastenia Glanzmann hemofiliile A si B hipoprotrombinemia fibrinogenopenia sindroamele de fibrinoliza si de coagulare intravasculara limfoame maligne .

in sensul ca raspunde mai bine la tratament decat o hemoragie care se repeta. care a coborat tensiunea arteriala maxima la 40-50 mmHg si a produs colaps circulator . Gravitatea unei HDS depinde . produce colaps circulator . hipoproteinemie si tulburari hidroelectrolitice . care nu mai poate fi stapanit chiar prin transfuzii masive. Hemoragia unica . de continuarea sau repetarea ei. hemoragia repetata produce socul hemoragic . este mai putin grava . Hemoragia digestiva superioara poate fi : HDS mica – daca se pierd pana la 250 ml de sange si nu apar efecte sistemice. in afara de cantitatea de sange pierdut . depinde insa si de repetarea ei. oricat de grava ar fi .Boli ale vaselor sangvine : telangiectazia hemoragica ereditara ( boala Rendu. gravitatea hemoragiei . masiva . care poate fi usor combatut prin transfuzie .Osler ) pseudoxantoma elasticum hipertensiunea arteriala anevrisme arteriale Boli sistemice amiloidoza mielomul multiplu sarcoidoza poliarterita nodoasa CLASIFICAREA HDS Clasificarea clinica a hemoragiilor se face dupa cantitatea de sange pierdut . Ele pot deveni periculoase prin persistenta lor . ducand la anemie hipocroma . deci . Hemoragia unica .

HDS mare sau masiva : pierderea depaseste 1000 ml . prin cantitatea de sange pierduta . Acest colaps dureaza . Debutul hemoragiei este brusc si . Urmarile hemodinamice ale acestei extravazari respecta in general secventializarea in cadrul careia se pot repera toate fazele reactiei organice postagresive. sangerarea determina soc iar Hb scade sub 8 g% CLASIFICAREA HDS IN FUNCTIE DE : HIPOVOLEMIA SI ANEMIA ACUTA In cele mai multe cazuri de HDS pierderea de sange este acuta. Gravitatea acestor hemoragii consta in repetarea lor . . Factorii determinanti esentiali ce influenteaza evolutia initiala a unui caz sunt cantitatea de sange pierduta si ritmul de pierdere. in general . HDS mijlocie poate fi compensata de organism. cu transpiratii profuze si rau mirositoare . Din acest punct de vedere HDS poate fi : CATACLISMICA : cand se pierde in timp scurt o cantitate mare de sange . Prin reducerea brusca si severa a intoarcerii venoase . midriatic si obnubilat. Mecanismul propriu-zis al mortii este fibrilatia ventriculara cauzata de hipoxie miocardiaca. GRAVA : in care se pierde o mare cantitate de sange . iar frecventa cardiaca constrasteaza cu lipsa de accelerare atat de caracteristica oricarei hipovolemii. cateva minute. astfel incat bolnavul decedeaza brusc sau foarte repede. apreciata la un adult la peste 1000 ml. fiecare noua hemoragie scazand posibilitatea de compensare a organismului. Colapsul initial : cand bolnavul este palid . tensiunea arteriala nu scade semnificativ iar hemoglobina ramane peste 10%. Tensiunea arteriala este mica sau lipseste de la periferie . Adesea bolnavii pierd involuntar urina si chiar scaun.HDS mijlocie ( moderata ) : cantitatea de sange pierduta este intre 250-1000 ml . cordul ajunge sa bata „in gol” . exista repercusiuni imediate sau apropiate asupra volemiei si capitalului hematic. debitul cardiac este atat de mic incat nu poate fi asigurat nici aportul minimal necesar patului coronarian si cerebral.

dar de cele mai multe ori . palid . bolnavul poate iesi din aceasta stare in mod spontan. Din starea de soc nu se iese niciodata spontan. EVALUAREA UNOR SEMNE . Netratata . Starea de soc : Tabloul clinic si hemodinamic este cel al socului hemoragic pur. bolnavii trec in faza ulterioara. cianotice si umede. In cadrul hemoragiei grave . o astfel de retrocedare spontana a situatiei este putin probabila. cu piloerectie si mioza. PROBLEMELE PACIENTULUI CU HDS SIMPTOMATOLOGIE Manifestarile clinice ale unei hemoragii digestive depind de : cantitatea de sange pierdut ritmul sangerarii continuarea sangerarii sau recidivarea ei . Bolnavul prezinta tahicardie . ea poate fi mult scazuta.Starea de reactie : bolnavul este .4. hipotensiune arteriala . aceasta evolueaza inexorabil spre moarte. tahicardia . I. episodul poate fi foarte bine comparat cu ceea ce se petrece in organismul unei persoane dupa sedinta de donare de sange. scaderea presiunii venoase centrale si a celei din capilarul pulmonar . Uneori poate fi mai mare decat cea anterioara pierderii de sange . In majoritatea cazurilor . USOARA : cand se pierde o cantitate mica de sange . insa . Daca pierderea de sange nu a fost foarte mare si este vorba de un organism cu o biologie anterior neafectata . Tensiunea arteriala poate avea valori foarte diferite. extremitati reci . care este constanta si mai totdeauna exprimata. oligurie . daca hemoragia nu se repeta . agitat . de cele mai multe ori . Toate aceste modificari sunt rezultatul hipovolemiei . Expresia clinica este neinsemnata si . pierdere ce nu este in masura sa initieze modificarile hemodinamice descrise. dezacordului brusc intre volumul sangvin si patul vascular. Mult mai relevanta este . SIMPTOME . mai ales daca se pierde o cantitate de sange de peste 1500 ml .

sete. Hemoragiile digestive se traduc prin urmatoarele simptome : ameteala . In cazul in care sangerarea este foarte mare . se tinde sa se mentina constanta tensiunea arteriala si perfuzarea normala a organelor vitale ( creier . slabiciune . Ca urmare a scaderii tensiunii arteriale . anuria ).nivelul anterior al hemoglobinei sangvine starea aparatului cardio-vascular si a celorlalte organe. inima . a debitului cardiac . mecanismele compensatorii . palpitatii . trezindu-l pe bolnav din somn. se produce starea de soc cu scaderea tensiunii arteriale sistolice sub 80 mmHg cu pulsul foarte rapid si mic . In timpul defecatiei sau imediat dupa ea se poate produce o sincopa. cu tendinta de scadere a tensiunii arteriale . In cazul in care hemoragia a fost masiva . mobilizarea sangelui din diversele rezervoare ( splina . cu tendinta la lipotimie . si anume : tahicardia . Orice pierdere de sange ce depaseste 500 ml sange determina o reducere a volumului sangvin . Prin aceste mecanisme . o sete accentuata si prezenta unor transpiratii abundente. accelerarea pulsului si scaderea amplitudinii sale . Uneori ele apar noaptea . In cazul unei sangerari mari . ficat . mecanismele compensatorii sunt depasite si are loc o scadere a tensiunii arteriale . transpiratii reci . totodata are loc o trecere a lichidelor din spatiul interstitial in cel vascular. vasoconstrictia arteriala cu cresterea rezistentei periferice. hematemeza poate fi insotita de o stare de colaps. rinichi ) . tegumente ) . cu tendinta de colaps. bolnavul este dispneic si anxios . . Simptomele de mai sus pot precede exteriorizarea hemoragiei digestive prin hematemeza sau melena. Se remarca . scaderea tensiunii arteriale. senzatii de frig . rezultand oliguria ( in cazuri grave . intervin insa . o hemoragie digestiva importanta se traduce prin urmatoarele : paloarea tegumentelor si mucoaselor . mai ales in pozitie sezand sau in ortostatism. in consecinta . greata . de asemenea . scad si debitul sangvin renal si filtrarea glomerulara . Din punct de vedere clinic . extremitatile sunt palide ( umede . o diminuare a intoarcerii venoase si . livedoide ) si reci .

PROBLEMELE PACIENTULUI CU HEMORAGIE DIGESTIVA SUPERIOARA Eliminari inadecvate manifestate prin : varsaturi sangvinolente . melena.5.Aceste tulburari constituie rasunetul hemoragic ( scaderea marcata a hemoglobinei transportoare de oxigen ) si hemodinamic ( scaderea volumului sangvin ) al hemoragiilor digestive mari sau repetate. disparand in 5-7 zile. teama Alimentatie inadecvata din punct de vedere calitativ si cantitativ manifestata prin inapetenta Hiperternie manifestata prin : febra moderata . stres . Regula generala : in orice hemoragie digestiva internarea in spital este obligatorie . apare dupa 24 ore si se diminueaza treptat . diaforeza Dispnee Anxietate manifestata prin agitatie . ea este moderata . epigastralgii . I. greturi . Febra este intalnita la peste 75% dintre pacientii cu hemoragie digestiva . . Alterarea respiratiei manifestata prin dispnee . PARTICIPAREA ASISTENTEI MEDICALE LA INTERVENTII AUTONOME SI DELEGATE Semnele hemoragiei digestive ca si primele masuri terapeutice trebuie cunoscute de asistenta medicala. de obicei intr-un serviciu chirurgical. frison si diaforeza Diaforeza Postura inadecvata manifestata prin astenie fizica . repaus la pat Ore de repaus insuficiente manifestate prin insomnie Alterarea imaginii de sine.

Asigurarea repausului MASURI DE REALIZARE 1.dupa modul cum s-a produs hemoragia ( rapiditatea pierderii . cu capul asezat intr-o parte . vitaminele K si C. Se interzice orice efort fizic ( efortul fizic poate accentua hemoragia sau poate agrava tabloul clinic ). recomandandu-le calm si convingandu-i in acelasi timp de necesitatea repausului.4. 1. Asistenta medicala va urmari si nota pulsul .1. de gravitate medie pierderi de 500-1500 ml sange . moderat ). 1. venostat OBIECTIVE 2.1.lemburg . 3. brutal . pentru mentinerea unei circulatii cerebrale adecvate ). repetat .2. Aceasta masura terapeutica va fi aplicata atat la domiciliul bolnavului si in timpul transportului catre spital cat si la spital. Administreaza ( in cazul ca se asociaza ) medicatie hemostatica ( CaCl2 . 2. Pregateste sange izogrup .2.1.Supravegherea functiilor vitale si aprecierea clinica a gravitatii 3. Asistenta medicala va linisti bolnavul si apartinatorii . Repaus strict la pat in decubit dorsal .3. Asistenta medicala va colecta intr-un vas sangele eliminat de bolnav si-l va prezenta medicului ( in cazul bolnavilor internati ). izoRh si instaleaza transfuzia de sange 3. asistenta va aplica masurile indicate de medic. tensiunea arteriala ( in hemoragiile masive urmarirea se va face din ora in ora ).3. MASURI DE REALIZARE 2.OBIECTIVE 1. fara a deplasa bolnavul. Repausul la pat dureaza cel putin 3 zile dupa oprirea hemoragiei.2. Aplicarea masurilor terapeutice . Aplica punga cu gheata in regiunea epigastrica 3. 1.dupa cantitatea de sange pierdut ( hemoragie masiva pierderi de 1500-2000 ml sange . gluconat de calciu . Se va aprecia gravitatea : . In afara de grija pentru repaus strict la pat al bolnavului .in pozitie trende. Va efectua curatirea gurii bolnavului . fara perna ( in hemoragii masive . hemoragie usoara pierderi de 50-250 ml ) . 1.5.

6.3. 4. gris cu lapte . intrucat hemoragia se opreste mai usor daca stomacul este colabat. In functie de evolutie . evacuarea stomacului . MASURI DE REALIZARE 4. Instaleaza perfuzie cu substituenti : Macrodex. a doua zi de la sangerare sunt permise 12-14 mese compuse din 150-200 ml lapte .1. ionograma . rezerva alcalina . Examinari de laborator 4. din ora in ora. pentru 24-36 ore . budinci . 3. In cazuri grave ( stari de soc ) se determina azotemia. trombina .4.2. crème . Cand hemoragia e produsa de ruptura varicelor esofagiene se introduc in esofag . adrenostazin ). Se pot efectua in scop hemostatic si spalaturi ( refrigeratie gastrica prin lavaj continuu ) cu apa de la gheata. Alimentatia 6. Eventual .Particularitati terapeutice .3. 4. Incepand cu a 3-a zi regimul se imbogateste adaugandu-se supe mucilaginoase .7. Examinari de laborator OBIECTIVE 4. diazepam ) pentru calmarea starii de agitatie.1. carne slaba de vita sau pasare legume fierte . fructe crude . hemoglobina ( hemograme ). Uneori se recomanda avacuarea sangelui din intestin prin 5. oprind greturile si varsaturile il pune in repaus si favorizeaza hemostaza. Pregateste si administreaza in cazurile indicate . Asistenta va avea pregatit material steril necesar efectuarii tubajului gastric ). ajungandu-se la cateva zile ( 5-7 ) la o ratie calorica de 1500-2000 calorii. lapte rece in cantitati mici ( 20-30 ml ) .1. sonde speciale cu balonas esofagian compresiv ( tip Sengstaken Blackmore ). numarul hematiilor . piureuri de legume .5. 3.( Dextran 70) Rheomacrodex ( Dextran 40 ). 6. determinarea volumului sangvin. dar acestea au actiune mai slaba pentru refacerea volemiei.3. In plus . 5. Se recolteaza sange pentru determinarea hematocritului . teste de coagulare .2. sedative ( fenobarbital . Se suprima alimentatia pe gura .2. 5. 5. bolnavul putand primi numai lichide reci cu lingurita si bucatele de gheata in prima zi. In lipsa de solutie macromoleculara se poate perfuza ser fiziologic sau glucozat . Uneori se recomanda aspiratie gastrica pentru evacuarea sangelui . regim hidrozaharat.6. Se recolteaza scaun pentru a-l trimite la laborator in vederea punerii in evidenta a sangelui din materiile fecale ( reactia Alder ). 3. ou moale .

In gastritele hemoragice se administreaza pansamente gastrice amestecate cu trombina uscata sterila. intr-o asemenea situatie este cu atat mai necesara asocierea oxigenoterapiei . izoRh . evitarea ischemiei cerebrale generatoare de sechele . de 1-3 litri / 24 de ore sau chiar mai mult ( in cazul in care bolnavul care a sangerat are o hipocoagulabilitate a sangelui sau un sindrom hemoragipar . repetate . Administrarea de oxigen este utila si in cazul bolnavilor varstnici si al sangerarii mari. obtinerea unei stari satisfacatoare . Desi medicamentele coagulante sunt in general inutile .3. este de preferat sa fie perfuzat cu sange proaspat ). efectuarea unei interventii chirurgicale in bune conditii. . castigarea unui timp util pentru a permite efectuarea diverselor investigatii in vederea precizarii diagnosticului si pentru a permite instalarea unei hemostaze spontane . ce pot corecta volemia . TRATAMENTUL MEDICAL AL HEMORAGIILOR DIGESTIVE SUPERIOARE Tratamentul medical . trebuie facut oricarui bolnav cu hemoragie digestiva importanta . in cazul bolnavilor cu afectiuni hepatice se recomanda administrarea de vitamina K. la nevoie . la nevoie se pot perfuza cantitati mici de sange . Tratamentul medical isi propune ca obiective : evitarea mortii prin anemie acuta . indiferent daca exista sau nu perspectiva apropiata a unei interventii chirurgicale. care sa permita depistarea unei recidive a sangerarii sau . pentru a contracara efectele negative ale aportului unei cantitati mari de citrat ( continut in sangele conservat ). totusi . In cazul in care nu exista sange disponibil se pot folosi substituentii plasmatici amintiti . in special tratamentul de combatere a socului . fara a corecta insa si anemia . efectuandu-se apoi si lavaj intestinal ( in special in ciroze hepatice pentru prevenirea encefalopatiei portale 6. Se pot realiza perfuzii abundente . Tratamentul socului hipovolemic : este de preferat sa se efectueze perfuzii de sange izogrup .clisme . in acest caz este utila administrarea de gluconat de calciu .

pentru a-i permite sa doarma . Antiacidele : sunt utile bolnavilor cu hemoragie digestiva produsa prin sangerarea unui ulcer gastric sau duodenal . Pentru combaterea deshidrata-rii este utila administrarea de lichide pe gura ( apa . cat si la bolnavii pulmonari . Pentru evitarea riscului unei oligurii sau anurii . In acest interval de timp sunt permise : gimnastica respiratorie si miscari active si pasive ale membrelor inferioare (pentru a evita riscul flebotrombozei ) Sedarea bolnavilor trebuie continuata atat ziua . atat la cirotici (putand favo-riza aparitia comei ). Se pot administra si antiacide obisnuite : carbonat de calciu . cat si seara . datorita trecerii de lichide si electroliti – din spatiul interstitiar si din celule – in spatiul intro-vascular . de tipul hidroxidului de aluminiu sau trisilicatul de magneziu. mai ales daca bolnavul este cunoscut avand hiperaciditate gastrica sau prezinta dureri epigastrice. se prefera Feno-barbitalul.Corectarea tulburarilor hidro-electrolitice constituie al doilea obiectiv important. Sunt preferate antiacidele neresorbabile . Repausul la pat trebuie sa fie absolut in primele 3-4 zile . Daca bolnavul nu poate sa ingere cantitati suficiente de lichide . In general . datorita pierderilor de lichide si electroliti prin varsaturi . lapte). Deshidratarea predispune la soc si la insuficienta renala acuta . trebuie avuta in vedere administrarea lor pe cale rectala . ca urmare a transpiratiilor abundente la bolnavii in stare de soc . ca urmare a pierderilor fiziologice zilnice de aproximativ 1000 ml. Laxativele pot fi utilizate dupa 3-4 zile de constipatie. lichide reci . subcutanata sau intravenoasa. cu insuficienta respiratorie cronica. repausul la pat dureaza 2-3 saptamani. alucol. Bolnavii cu hemoragii digestive au asemenea perturbari . trebuie adminis-trate lichide in cantitate de 2500-3500 ml (per os si parenteral) asigurand o diureza care sa depaseasca 800 ml / 24h. ea se traduce prin sete . cu depla-sari minime ( la baie ) inca 3-4 zile. Opiaceele sunt contraindicate . pentru a linisti bolnavul . uneori foarte vie. .

In cazul in care anemia este prea severa . cu putin lapte . iritarea mucoasei gastrice sau a ulceru-lui gastric . injectata intramuscular este indicata bolnavilor cu afectiuni hepatice. pe de o parte permite obtinerea unor date asupra sediului sangerarii . Hemostaticele : sub forma de trombina administrata per os . se poate administra Emetiral . pe de alta parte are un rol hemostatic permitand eliminarea sangelui . la fiecare ora . Totusi .Se efectueaza evacuarea colonului prin clisma ( dupa 3-4 zile de la oprirea hemoragiei ) la unii bolnavi . cate 10000-20000 u. care corecteaza si deficitul volumului sangvin. crearea unui disconfort pentru bolnav . Antiemetizantele : sunt indicate bolnavilor cu varsaturi . astfel . Vitaminele : pot fi uneori utile . inducand repetarea sangerarii . Vitamina K . Tratamentul anemiei : ( cu hemoglobinemia sub 7g % ) se face prin perfuzii de sange . lezarea varicelor esofagiene . Se administreaza si alte hemostatice : adrenostazin . caruia ii poate produce greturi si varsaturi. asupra opririi sau continuarii hemoragiei . caci are si o serie de inconveniente si consecinte negative asupra bolnavului : accentuarea esofagitei . Sondajul gastric : cu aspiratia la diverse intervale a continutului stomacului .i. Prin sonda gastrica . . in timpul noptii . cand bolnavul are dureri ). organismul poate fi ajutat sa-si refaca hemoglobina si numarul normal de eritrocite printr-un aport suplimentar de fier. sunt indicate in special in sangerarile gastritelor erozive si hemoragice ). 300-400 ml . sondajul gastric nu poate fi facut de rutina in toate hemoragiile digestive . in special . picatura cu picatura . trombostop . la cei cu fragilitate capilara ( evidentiata prin testul Rumpell-Leede pozitiv ) este necesara admi-nistrarea de vitamina C ( 5001000 mg/zi parenteral ). etc. in special la cei cu ciroza hepatica la care stagnarea sangelui in intestin poate favoriza aparitia comei . bolnavul poate fi alimentat ( administrarea de lapte rece . prin resorbtia produsilor de putrefactie. sub forma de supozitoare. care este iritant pentru stomac.

Problema oxigenoterapiei Macrosistemul poate fi mentinut in viata la un hematocrit care poate cobori pana la 8% cu conditia ca patul vascular sa fie plin ( nor-movolemie ) . In aceasta situatie cantitatea de oxigen dizolvat in plasma satisface necesitatile metabolice tisulare ale unui adult in repaus . Sangele total este preferabil in hipovolemii . Transfuzia de sange : este necesara in conditiile de normobaricita-te pentru mentinerea unei bune oxigenari tisulare. In caz ca exista si o tulburare a echilibrului coagulolitic se va administra plasma proaspata congelata (care se va decongela si se va folosi in maximum 6 ore de la deconge-lare) care are un aport important de factori de coagulare. iar hematocritul sub 28%. extrem de toxici. chiar in lipsa eritrocitelor transportoare de O2. au demonstrat ca exanguinarea animalu-lui si inlocuirea sangelui cu o solutie macromoleculara in conditiile mentinerii in sala de operatie a unui hiperbarism de 2 atm de O2 . bolnavul avand si o admnistie de O2 pe sonda nazala de 2-3 litri / minut. sangele mai vechi de 5 zile este un sange cu pH acid necesitand o corectie cu bicarbonat de sodiu. Explicatia : tesuturile extrag O2 dizolvat in plasma ( aproximativ 5 ml ). Transfuziile cu sange total sau masa eritrocitara vor continua atata timp cat bolnavul este hipovolemic (PVC sub 12 cmH2O) . De asemenea se impune administrarea de . animalul cu reactiile cele mai apropiate de specia umana . Studii experimentale facute pe porc . De retinut ca infuzia de cantitati mari de sange (peste 2-3 litri) produce o dilutie a factorilor de coagulare si in plus . masa eritrocitara in normovolemii cu hema-tocrit sub 28%. In caz de trombopenii (trombocite sub 50000) sau trombastenie (trombocite de proasta calitate) se va transfuza masa trombocitara. Dar atentie : O2 100% in conditiile hiperbarismului este toxic atat la nivel pulmonar cu actiune directa . cat si la nivel general prin eliberarea de radicali liberi de O2 . Cantitatea de O2 dizolvata in plasma este direct proportionala cu presiunea partiala a O2. nu a dus la decesul animalului.

v.) la fiecare 500ml sange infuzat spre a contracara efectele stabilizantului sanguin. PARTICIPAREA ASISTENTEI MEDICALE LA ACTE DE INVESTIGATIE : MODIFICARI Investigatia clinica a unui bolnav cu hemoragie digestiva superioara cuprinde : anamneza . sau in cazurile unde exista riscul aspiratiei traheobronsice si al aparitiei sin-dromului Mendelsohn. hemoragia digestiva apare . aflam ca bolnavul a prezentat de mai multa vreme un sindrom dureros abdominal . In cazul in care hematemeza a fost precedata de varsaturi alimen-tare violente . cu depresie mentala . ca o complicatie evolutiva si nu pune decat probleme de ordin terapeutic.6. in cazul acestor bolnavi . in hemoragiile ce survin la bolnavi cu ciroza hepatica . discutia cu familia fiind in aceste cazuri necesara pentru obtinerea datelor din istoric . ANAMNEZA Starea grava a bolnavului face uneori dificila anamneza . Uneori prin interogatoriu se precizeaza o boala deja cunoscuta : ulcerul gastric sau duodenal . Prezenta in antecedente a unei hepatite epidemice sau a consu-mului exagerat de alcool pot sugera existenta unei suferinte hepatice sau gastrice.Ca i. Alteori . A. ne putem gandi la o afectiune nu tocmai rara : sindromul Mallory-Weiss. ce ar putea avea importanta pentru precizarea diagnosticului etiologic. poate fi avut in vedere un cancer gastric. scadere a apetitului si pierdere in greutate . ciroza hepatica .v. (1g i. Libertatea cailor aeriene : Intubatia endotraheala are indicatie in special . I. examenul obiectiv si examenele paraclinice. In situatia in care bolnavul a avut de mai multe saptamani sau luni dureri epigastrice . ne putem orienta catre un ulcer gastric sau duodenal. . de tip ulceros .

eritroza palmara . la producerea sangerarii putand contribui existenta varicelor esofagiene . rezerpina . poate sugera existenta unui ulcer gastric sau duodenal . fenilbutazona . ce se poate insoti de o purpura cutanata si de un test Rumpell-Leede pozitiv . Cunoasterea valorilor tensionale anterioare accidentului hemora-gic permite o mai exacta apreciere a rasunetului hemodinamic al hemoragiei. Faptul ca bolnavul a luat unele medicamente (aspirina . O splenomegalie poate tine de o ciroza hepatica sau de o alta cauza de hipertensiune portala . uneori cu tendinta concomitenta la perforare. Un bolnav cu telangiectazii ale fetei (conseculive etilismului cronic) . O hematemeza izolata . hemoragia digestiva constituind semnul revelator. Examenul clinic abdominal si examenul tegumentelor si mucoase-lor : este semnificativ pentru diagnosticul etiologic al unei HDS . abdomen marit de volum (prin lichid de ascita) si cu o circulatie colaterala poate fi diag-nosticat ca avand o ciroza hepatica. ca si trombopenia consecuti-va hipersplenismului. EXAMENUL OBIECTIV Daca bolnavul este in stare de soc . . in afara tubului digestiv . Anamneza poate sa nu precizeze nici o suferinta anterioara : boala cauzala este necunoscuta . examenul fizic este foarte sumar . corticoizi . subicter conjunctival .Prezenta altor sangerari . Paloarea tegumentelor si mucoaselor estimeaza gradul de anemie. o melena izolata sau existenta ambelor ne poate orienta catre o hemoragie digestiva de cauza inalta. O durere in etajul abdominal superior . hemoragia digestiva reprezinta una din manifestarile acestui sindrom hemoragipar. O hematemeza precedata timp de mai multe saptamani de arsuri retrosternale si disfagice poate fi determinata de leziuni esofagiene inflamatorii sau neoplazice. Existenta unei splenomegalii si a unei poliadenopatii are semnifi-catia unei hemopatii . anticoagulante) poate fi incriminat in produ-cerea sangerarii. sugereaza existenta unui sindrom hemoragipar. insotita de aparare . B. rezumanduse numai la manevrele care nu dauneaza cu nimic bolnavului. in antecedente-le apropiate .

ce poate constitui cauza hemoragiei digestive.Palparea unei mase tumorale in epigastru si a unei adenopatii subclaviculare stangi sau axilare stangi sugereaza existenta unui neoplasm gastric . care de cele mai multe ori . . prezenta pe degetul manusii . Ca o lege generala . Tuseul rectal este extrem de util . scaderea tensiunii arteriale pana la 100 mmHg si cresterea frecventei pulsului peste 100 / minut . Masurarea pulsului si a tensiunii arteriale : are o foarte mare valoare pentru aprecierea deperditiei volumice. cu care se face examenul . a unor resturi de fecale cu aspect melenic permite o buna orientare diagnostica. are importanta amplitudinea lui (un puls slab . Cresterea pulsului cu 20 batai/minut sau scaderea TA cu peste 100 mmHg sugereaza o depertitie acuta de 1000 ml sange. de peste 380 C care insoteste hemoragia. la care un nivel al tensiunii arteriale de 130-140 mmHg poate constitui expresia unei hemoragii importante. Pe aceeasi diagrama se mai noteaza intrarile si iesirile totale de lichide. echivaleaza cu o depertitie de 20%. O atentie speciala necesita bolnavii hipertensivi . Un semn uzual pentru aprecierea gravitatii hemoragiei consta in masurarea pulsului si a TA comparativ in decubit si in ortostatism. Examenul ORL : este obligatoriu pentru a exclude o sursa de hemoragie nazofaringiana. Examenul pulmonar : poate evidentia aspiratia la un bolnav cu HDS . mai ales la alcoolici . Tahicardia este proportionala cu importanta hemoragiei. Cresterea frecventei cu sau peste 30 batai/minut si scaderea TA cu sau peste 20 mmHg dupa ridicarea bolnavului in ortostatism indica o pierdere de peste 20% si mai mare din volumul circulant. Aspiratia poate fi responsabila de ascensiunea febrila . Alaturi de frecventa pulsului . prezinta o insuficienta respiratorie cronica obstructiva. filiform semnifica o hemoragie grava). Aceste masurari trebuie executate repetat la intervale mici de timp si schimbarile notate pe o diagrama langa patul bolnavului. se poate considera ca la un bolnav normoten-siv .

preexistenta . Hiperamoniemia . aceeasi semnificatie o poate avea si scaderea concentratiei protrombinei. astfel poate fi efectuata determinarea : volemiei . care insa rapid ajunge la o hipovolemie proportionala cu amploarea pierderii de masa circulanta. a unui cancer gastric sau esofagian. EXAMENELE BIOLOGICE Permit in primul rand aprecierea importantei hemoragiei si a persi-stentei sale . al unei hernii hiatale . Hb . cauzata de hemoragii oculte ce apar in evolutia unui ulcer gastric sau duodenal . Oligocitemia cu hipovolemie poate avea valoare orientativa pentru diagnosticul de ciroza hepatica. a numarului globulelor rosii si albe . este utila efectuarea unui frotiu sangvin si examinarea morfologiei elementelor figurate si stabilirea formulei leucocitare. HEMOGRAMA hematologice : Hematocritul : este cea mai precisa metoda de evaluare a starii de anemie sau de poliglobulie. In faza initiala a unei HDS poate exista o normovolemie . : in HDS se executa curent urmatoarele examinari . neoplasm al ampulei Vater. Dozarea hemoglobinei : in HDS valoarea Hb este constant scazuta.C. Numararea eritrocitelor : se efectueaza mai rar in cadrul testelor de laborator obisnuite in HDS. este mai importanta in cazul bolnavilor cu ciroza hepatica. Ht . intalnita in toate HDS mari . Efectuarea unui test cu bromsulfonftaleina (BSP) permite o apreciere a deficitului functional hepatic. Hiperazotemia constituie o marturie a marilor sangerari. EXAMENE PARACLINICE I. Aceasta valoare se poate grefa pe o anemie hipocroma feripriva . Hiperbilirubinemia (1-2 mg%) poate fi gasita in hemoragiile ulcerului gastric si duodenal . o concentratie a bilirubinei mai mare de 2-3 mg% sugereaza posibilitatea unei ciroze sau a unui obstacol pe calea biliara principala insotit de hemoragie digestiva : hemobilie .

spre deosebire de ulcerul hemoragic in care ramane normala daca ficatul este functional integru. una din cele mai importante cauze indirecte de HDS. In HDS se impun urmatoarele examinari : timpul de sangerare timpul partial de tromboplastina timpul Quick timpul Howell timpul de trombina si protrombina numararea trombocitelor fibrinogenul EXPLORAREA FUNCTIEI HEPATICE Metabolismul proteic : atat proteinemia totala cat si fractiunile proteice se modifica in ciroza hepatica . indeosebi in cea acuta. Cercetarea coagularii : tulburarile de coagulare sunt cauze rare de hemoragie digestiva . accentuandu-se in caz de hemoragie variceala . Testul Tymol : pozitiv pledeaza pentru afectarea hepato-celulara. Amoniemia : creste moderat in hepatita cronica stabilizata si in ciroza compensata . Dozarea bilirubinemiei : in HDS furnizeaza elemente ce pot orienta spre o etiologie hepatica si / sau pot detecta sau confirma o insuficienta hepatica iminenta sau instalata. Transaminazele : au omare importanta in diagnosticul si prognosticul afectiunilor hepatice care rezulta din hepatocitoliza. . neutrofilia . care in cazul HDS trebuie sa compenseze scaderea eritrocitelor in sangele periferic. insa diferite defecte de hemostaza pot identifica si intretine hemoragia determinata de cauze locale. Numararea leucocitelor : HDS poate antrena o crestere pasagera a numarului de leucocite .Numararea reticulocitelor : este un test specific de apreciere a functiei medulare . insa este o constanta dupa o hemoragie acuta. Sideremia : este scazuta in afectarea hepato celulara . Are o valoare orientativa in aprecierea anemiei care se constituie in urma HDS precum si pentru retrocedarea acesteia in perioada de convalescenta.

in cazul unui deficit deja instalat al functiei renale . Din acest motiv . etc. ureea creste mai mult in melena . pentru a combate . decat in pierderile digestive. fiind precipitata . reversibila prin corectarea volemiei. Investigarea functiei renale la bolnavii cu HDS este deosebit de importanta din mai multe motive : pentru a observa si trata precoce orice alterare functionala renala si a preintampina astfel aparitia de leziuni organice renale. hiperpotasemie . Daca hipoperfuzia renala persista . La aceasta contribuie uneori si varsaturile care au precedat hemoragia . ca si inlocuirea pierderilor de volum extracelular cu apa libera . creste prima . Ionograma serica : .Sodiul : poate fi nemodificat imediat dupa debutul hemoragiei. de regula . de cele mai multe ori . se constituie leziuni renale ischemice .) pentru a ajusta dozele de medicamente eliminate pe cale preponderent renala pentru a aprecia riscul anestezic si operator Ureea : productia de uree este amplificata de HDS datorita digestiei sangelui acumulat in lumenul intestinal. Insuficienta renala este . Creatinina : in conditiile reducerii filtrarii glomerulare . acidoza metabolica . o reducere de intensitate variabila . datorita hipovolemiei . urmarile si complicatiile insuficientei renale (tulburari de coagulare .Potasiul : hipopotasemia care insoteste varsaturile abundente . caracteristice pentru necroza tubulara acuta (insuficienta renala ’’ organica ’’ ).EXPLORAREA FUNCTIEI RENALE Functia renala a bolnavilor cu HDS prezinta . inaintea ureei. Hipopotasemia apare in conditii de insuficienta renala . isi gaseste explicatia mai de graba in pierderile urinare secundare alcalozei . Hiposodemia se intalneste in deperditiile severe de volum . la care contribuie – alaturi de pierderile de sange – si eventualele varsaturi anterioare si lipsa de aport lichidian. decat in hematemeza. fara sodiu (exemplu solutie de glucoza 5%) . datorita unei resorbtii avide de apa la nivelul tubilor renali. ’’functionala’’ .

Clorul : scade sistemic dupa varsaturi . paloare si astenie . care cerceteaza prezenta ionului de fier in fecale (dupa un regim lipsit de carne . II. datorita prezentei sangelui si al cheagurilor in lumenul digestiv. constelatia hipocloremie-hiposodemiealcaloza metabolica . efectuat cu prudenta nu prezinta un pericol real pentru bolnav . . EXAMENUL RADIOLOGIC BARITAT esofagogastroduodenal : este extrem de util . . Prin aceasta tehnica poate fi identificat sediul primar al hemoragiei intr-o proportie de 80-85% fata de rezultatele pozitive de 90-95% oferit de endoscopie. legume verzi . Ea este evidentiata prin teste de laborator (testul hemoragiilor oculte) . Se examineaza in urgenta bolnavii cu hemoragii moderate. rezultat din catabolizarea sangelui ajuns in intestin. varice esofagiene . Examinarea in aceste conditii poate fi neconcludenta. cacao . aceasta a recidivat. nici daca este efectuat in plina hemoragie. fiind caracteristica insuficientei evacuatorii gastrice ce antreneaza varsaturi abundente. tumora gastrica benigna. cancer gastric .resorbtia intestinala masiva de potasiu . Prin acest examen pot fi evidentiate : un ulcer gastric sau duodenal . Aceasta situatie evolueaza frecvent spre insuficienta renala acuta functionala. de eficienta metodelor de tratament conservativ si / sau de starea bolnavului. nu este sesizata clinic de obicei (exceptand semne-le generale de anemie). EXAMENUL CHIMIC AL MATERIILOR FECALE Determinarea hemoragiilor oculte (reactia Adler) Hemoragia insidioasa cronica tradusa prin anemie cronica . fructe . Momentul examinarii este legat de amploarea hemora-giei . ciocolata si medicatie martiala timp de 72 de ore). hernie hiatala . precum si cei la care dupa o perioada scurta de oprire a hemoragiei.

Momentul examinarii : examinarea se poate efectua la orice interval dupa hemoragie. cancerul gastric. a sistemului port. controland sub ecran ca acul sa fie in splina . ulceratiile traumatice ale sindromu-lui Mallory-Weiss. uneori se poate vizualiza sangerarea sub forma unei ’’balti’’ a substantei de contrast. Momentul explorarii : pentru ca arteriografia sa fie pozitiva. ce se pot opacifia prin refluxul substantei de contrast in vena coronara stomahica si in vasele scurte ale stomacului. malformatii vasculare. anevrisme arteriovenoase. IV. Poate fi efectuata in plina perioada hemoragica. este bine ca endoscopia sa fie executata in sala de operatie ca gest premergator interventiei chirurgi-cale. cu sonda Black-more deja introdusa.III. MODIFICARI HEMATOLOGICE SI BIOLOGICE . sange-rarea trebuie sa fie prezenta in momentul explorarii. permite vizualizarea axului splenoportal. cu ajutorul acestei tehnici se determina : presiunea din sistemul port. esofagita. ulceratiile superficiale din gastrita eroziva. cu conditia sa fi trecut 6 ore de la ultimul aport alimentar. ESOFAGOSCOPIA SI GASTROSCOPIA Prin aceste examene pot fi evidentiate : varicele esofagiene. gastrita pungii de stomac herniate. existenta circulatiei colaterale si a varicelor esofagiene si gastrice. in cazurile foarte severe. putandu-se afirma hipertensiunea portala. deoarece resturile alimentare impiedica mai mult vizibilitatea decat cheagurile de sange. ARTERIOGRAFIA MEZENTERICA SELECTIVA Permite evidentierea unor angioame. ulcerul gastric acut sau cronic. SPLENOPORTOGRAFIA reprezinta vizualizarea radiologica cu substanta de contrast. tumori maligne sau benigne . Executarea endoscopiei se recomanda in primele 24 ore dupa in-ternare .

prin trecerea unei parti din lichidul intersti-tial in spatiul intravascular. Hiperleucocitoza se insoteste de devierea la stanga a formulei leucocitare si uneori. recidiva acesteia. care poate atinge valori de 25000 pe mm3 si chiar mai mari. HIPERAZOTEMIA La bolnavii cu functie renala normala. Aceasta intarziere a reactiei reticulocitare face ca reticulocitoza sa nu fie intotdeauna de folos in diagnosticul precoce al unei hemoragii digestive care nu se exteriorizeaza inca prin hematemeza si melena. se produce o crestere a numarului de leucocite. revenind apoi la normal in 3-4 zile. 30-40 mg/100 ml ser si numai rareori mai mult. concentratia Hb si valoarea Ht scad in mod progresiv. care isi face aparitia chiar in prima ora de la debutul HDS. Variatiile acestor valori mai depind si de alti factori. etc. Dupa 3-4 ore de la debutul hemoragiei. pe care il realizeaza . datorita dilua-rii progresive a masei sangvine. Un alt semn precoce este scurtarea timpului de coagulare. printre care starea de hidratare si anemia preexistenta hemoragiei. Aceste valori tind sa creasca in 24-48 de ore. care poate sa ajunga. de metamielocite. numarul hematiilor. MODIFICARILE HEMOGRAMEI Cel mai precoce semn de alterare a hemogramei. de aparitia in sangele periferic. Dupa 3-7 zile de la debutul hemoragiei. care poate atinge valori de 5-15%. se produce o crestere a numa-rului de reticulocite. Numarul hematiilor pe mm3 . ureea sangvina incepe sa creasca dupa cateva ore de la instalarea hemoragiei si atinge. Aceasta discreta hiperazotemie se datoreste aportului crescut de azot. In intervalul de 2-5 ore de la debutul hemoragiei. odata cu inceperea procesului de hemodilutie. in unele cazuri la cifra de 900000 pe mm3 si peste. ajungand la valori minime dupa aproximativ 30 de ore. Uneori valorile acestor constante biologice sunt scazute disproportionat fata de severitatea hemoragiei. Fenomenul se datoreste intai vasoconstrictiei generalizate care face sa treaca in circulatie eritrocitele din organele de rezerva si indeosebi cele din splina. in mod obisnuit. concentratia Hb si valoarea Ht sunt normale in primele ore de la instalarea hemoragiei. este cresterea numarului de trombocite.In HDS masiva se produc alterari semnificative in compozitia plasmei si a elementelor figurate ale sangelui.

gradul si durata starii de soc. gradul de hiperazotemie este in functie de : cantitatea de sange care ramane in tractul digestiv si este supusa digestiei. persistenta hiperazotemiei. ca si in cele care evolueaza cu insuficienta renala acuta.digestia sangelui existent in tubul digestiv (hiperazotemia alimentara). clorului. trebuie intrevazuta interventia rinichiului in determinismul acesteia. timpul cat sangele ramane in intestinul subtire. tulburarile electrolitice sunt intotdeauna prezente. hidratarea anterioara si rehidratarea bolnavului. ionograma serica nu arata modificari ale concentratiei sodiului. dicarbonatul standard sub 10 mEq/l). integritatea functiei renale si hepatice. Hiperazotemiile mari. la o alta parte echilibrul acidobazic nu se modifica. Cand cresterea ureei sangvine depaseste 50 mg/100 ml ser. ca urmare a hipotensiunii arteriale. In multe cazuri. . etc. prezenta acidozei metabolice este regula. TULBURARILE ELECTROLITICE SI ACIDOBAZICE Cand hemoragiile digestive nu se insotesc de varsaturi excesive. provocata de hiperventilatie. Hiperazotemia nu este proportionala cu anemia. potasiului. provin numai rareori din digestia proteinelor sangelui aflat in tubul digestiv. printre care : scaderea fluxului sangvin renal si a presiunii de filtrare. catabolismul proteic endogen crescut. Prognosticul este sumbru la bolnavii cu acidoza metabolica seve-ra (pH sub 7. care se apropie de 1000 mg/100 ml ser. existenta unei hematemeze masive fara melena sau insotita de o melena minora. In explicarea ei mai intervin si alti factori. iar la un numar restrans de bolnavi se constata alcaloza. La o parte din bolnavii cu soc hemoragic se produce o acidoza metabolica. In cazurile in care acidoza metabolica se combina cu cea respiratorie (PaCO2 peste 50 mmHg) . bolnavii prezinta deseori alcaloza respiratorie. prognosticul este grav. existenta unei deshidratari marcate. asociata sau nu cu oligurie si anurie. acidoza metabolica este compensata prin alcaloza respiratorie (scade-rea PaCO2 arterial). In hemoragiile digestive masive. Elementele care sugereaza interventia rinichiului sunt : prezenta socului. In esenta. In hemoragiile masive care se instaleaza rapid. iar in cele care se instaleaza lent.2 . care complica stenoza pilorica ulceroasa. peste 96 de ore de la debutul hemoragiei.

Disfunctia hepatica. Apar astfel. provocata de starea de soc. vene dilatate. cele mai importante clinic fiind varicele esofagiene.ALTE MODIFICARI BIOLOGICE Amoniacul sangvin. Hemoragia initiala se poate opri spontan in 30% pana la 50% din cazuri. hiperbilirubinemie. Concentratia proteinelor plasmatice creste prin mobilizarea acestora din depozite si prin cresterea biosintezei lor la nivelul ficatului. poate fi urmata de o discreta crestere a transaminazelor ca si de cresterea urobilinogenului. proteinemia revenind la valorile normale in cateva zile. poate creste cand capacitatea ficatului de cuplare a acestuia cu CO2 la uree este redusa. Supravietuirea este influentata de severitatea sangerarii initiale si de aparitia . hiperbilirubinemia ajunge sa produca coloratia icterica a conjunctivelor. Prin cresterea presiunii portale complicatiile potentiale dintre sistemul port si circulatia sistemica se deschid la nivelul jonctiunii gastro-esofagiene. Posibilitatea de recurenta hemoragica este mai mare in primele 24-72 de ore de la prima sangerare. in special la nivelul jonctiunii esogastrice. retroperitoneului si al regiunii venelor splenica si renala stanga. in aceste zone. Degradarea cantitatilor mari de pigment sangvin in tubul digestiv si reabsorbtia acestora in sange poate determina. Hiperproteinemia se instaleaza in cateva ore. In rare cazuri. provenit din degradarea sangelui in tubul di-gestiv. In majoritatea cazurilor de ciroza hepatica cu hipertensiune portala. de origine adrenosimpatica. sinuoase. Exceptional de rar si numai in cazurile de disfunc-tie hepatica. FORME CLINICE SI ETIOLOGICE DE HDS Hemoragia din varicele esofagiene : Hipertensiunea portala este o complicatie inevitabila a bolii hepatice cronice progresive. hemoragia din varicele esofagiene apare cel mai frecvent in jumatatea inferioara a esofagului. efectul de stres al hemoragiei masive poate deter-mina o hiperglicemie discreta si pasagera. cu aspect varicos. in rare cazuri.

Hemoragia de acest tip este asociata cu o inalta morbiditate si mortalitate in ciuda tehnicilor moderne de terapie intensiva. insuficienta respiratorie acuta. indiferent de etiologia hipertensiunii portale. Ligatura endoscopica a varicelor esofagiene : este o tehnica relativ noua. . dilatatia acuta gastrica. Mortalitatea in cazurile de HDS initiala prin ruperea varicelor esofagiene este de 30-40% . utilizata atat in profilaxia sangerarilor din varicele esofagiene. Injectarea intravaricoasa a unui agent sclerogen produce initial o tromboza tranzitorie urmata de flebita si fibroza varicelor. cat si vasculara. se va recurge la una dintre urmatoarele procedee : Scleroterapia endoscopica : se va face pe cat posibil odata cu diagnosticul de sangerare varicoasa. fistula eso-bronsica. hemoliza. Eficienta terapiei nu depinde sau depinde foarte putin de etiologia bolii hepatice care a determinat hipertensiunea portala. Cauza este degradarea progresiva a functiilor hepatice si decompensarea atat parenchimatoasa. dar depinde de gradul insuficientei hepatice si de marimea varicelor esofagiene. Au fost propuse doua mecanisme: . Daca se confirma endoscopic prezenta varicelor esofagiene rupte.prin explozie : mai probabil. dar se asociaza cu o rata de complicatii de 10-15%. cat si in tratamentul hemoragiei active. Terapia endoscopica nu este lipsita de complicatii : perforatia esofagului. Toate aceste complicatii sunt determinate de substantele sclerozante folosite. Factorii care determina hemoragia propriu zisa nu sunt bine cunoscuti. Scleroterapia este eficace in proportie de 70-90% . cea mai comuna fiind hemoragia recurentiala.prin eroziune: esofagita in esofagul distal la pacientul cu varice. Hemostaza este obtinuta in aproximativ 90% din cazuri. stenozele esofagiene. Se considera ca 30% dintre pacientii aflati in aceasta situatie mor la prima internare cu toata terapia intensiva sustinuta.unei recurente hemoragice. dar rolul refluxului gastro-esofagian nu a fost demonstrat .

hemoragia putand fi determinata si de o gastrita eroziva sau esofagita. fie prin scaderea intoarcerii venoase (vasodilatatoare-nitriti) : vasopresina. Tamponada prin sonde cu balonase : are rolul de a produce o tampo-nada directa pe varicele sangerande sau pe cardie in scopul henostazei. dar nu sunt eficace in stoparea hemoragiei gastro-duodenale active. Sunt folosite diferite sonde: sonda Sengstaken-Blackmore. repetand operatiunea pana la oprirea hemoragiei. . sclero-terapie.agenti chimici : factori de coagulare. dar cauza ei nu este in mod obligatoriu leziunea ulceroasa. Tratamentul farmacologic : este o metoda temporara prin care se urmareste scaderea presiunii portale. Prin intermediul unei sonde gastrice se introduc la intervale de 10-15 minute cate 40-60 ml ser fiziologic refrigerat (in prealabil se introduc 2 mg norepinefrina sau 50 mg efedrina in 500 ml ser fiziologic). imediat sub anastomoza. fie prin scaderea fluxului sangvin (vaso-constrictuare). adezivi tisulari. • endoscopia terapeutica : se poate realiza prin : . Suntul reduce presiunea portala cu aproximativ 50% . sonda Linton. somatostatina. Sangerarea se produce la 34-40% din pacientii cu ulcer peptic dupa gastrectomie partiala. se penseaza sonda timp de 10-12 minute. dupa care se depenseaza. glypresina (terlipresina). Cifra mortalitatii prin aceasta metoda se ridica la aproximativ 1-3%. Ulcerul peptic este situat cel mai adesea la nivelul jejunului. Dupa introducerea serului fiziologic cu vasoconstrictor.Suntul porto-sistemic transjugular: este o metoda in tratamentul hipertensiunii portale. Hemoragia din ulcerele peptice : raman cea mai comuna cauza a sangerarilor gastro-duodenale. sonda Minesota. Tratament : • antagonistii H2 au rol bine definit in terapia ulcerului peptic. dar apare si la nivelul gurii de anastomoza bontului gastric sau duodenului. Concomitent se plaseaza pe zona epigastrica o punga inghetata cu ser fiziologic sau pur si simplu cu gheata. colagen. • refrigerarea gastrica: stopeaza o hemoragie digestiva in proportie de 50-70% din cazuri.

. hemostatic direct sau sclerozant. In ulcerul de stres.1p Scorul de cel putin 3 puncte prezinta un risc de aparitie a HDS de peste 40% . Se utilizeaza o gama variata de substante. leziunile cuprind mucoasa. cu efect vasoconstrictor. Hemostaza se realizeaza prin actiunea caldurii asupra tesuturilor. dupa indepartarea cauzei.1p insuficienta renala…………………………. energia optica este convertita in energie termica la impactul cu tesutul... Ulcerul de stres La pacientul internat in sectia de terapie intensiva sunt create frecvent conditiile actiunii unor factori multipli de stres.1p icter………………………………………….1p peritonita…………………………………….agenti fizici : termocoagulare. fotocoagulare cu raze laser. pancreatita acuta. deshidratare tisulara. Actiunea factorilor de stres la nivelul tubului digestiv determina aparitia unor suferinte variate : gastrita sau ulcer acut de stres.. procese de denaturare proteica. Prin fotocoagulare laser. Scala Hastings insuficienta respiratorie ……………………1p infectie extraabdominala…………………. Prin termocoagulare au loc.. ileus. submucoasa si ajung pana la seroasa. Electrocoagularea are ca principiu transformarea in caldura a unor curenti de inalta frecventa care sunt aplicati in zona hemoragica. .. Hemostaza endoscopica realizata prin injectarea de agenti chimici are o eficienta de 80-90% . sub actiunea caldurii. tromboza si vasoconstrictie locala. prin epitelizare. fiind o metoda simpla pentru un specialist endosco-pist cu experienta.1p episod de hipotensiune……………………. Exista o scala de risc pentru aparitia suferintei digestive de stres.. Tubul digestiv are o morfologie particulara care il face sa dezvolte o suferinta lezionala chiar si in cursul reactiei de stres. electrocoagulare. Au tendinta de vindecare spontana.

Sindromul Mallory-Weiss Se caracterizeaza prin fisuri longitudinale. . si se pare ca aceste leziuni ar constitui factori predispozanti. insuficienta respiratorie si deficientelor de nutritie. leziu-nile fiind vizibile endoscopic la 60-100% din pacienti. Tratamentul initial al leziunilor de stres. constand in masuri de resuscitare. Tratamentul : 1. de diagnostic si de tratament. Uneori. Sindromul Mallory-Weiss determina 5% din hemoragiile digestive importan-te. Masurile de resuscitare sunt cele obisnuite: sonda nazogastrica.Exteriorizarea hemoragiei are loc in aproximativ 20% din cazuri. Terapia ulcerului de stres : sunt utilizate tehnicile endoscopice (scleroterapia. acest sindrom se asociaza cu hernie transhiatala sau gastrita atrofica. hipovolemiei. perfuzie. acidoza. In 2-7% din cazuri. hemoragia oprindu-se spontan. Fisurile apar ca urmare a varsaturilor sau regurgitatiilor repetate si violente. produse prin dilacerarea mucoasei si submucoasei. In profilaxia leziunilor de stres au fost folositi mai multi agenti farmacologici : antiacide. dar si in diferite situatii ce se insotesc de cresterea presiunii intraabdomina-le. transfuzie. in 7-10 zile. Fisura se vindeca de obicei. Totodata se va urmari mentinerea in limite normale a parametrilor hemodinamici si metabolici. situate la nivelul cardiei sau esofagului inferior. precum si prevenirea acestora trebuie directionate spre afectiunea de baza. antagonisti ai receptorilor histaminici H2 si sucralfatul. in aceste cazuri mortalitatea fiind de aproximativ 50%. coagularea termica sau cu laser si electrocoagularea) precum si arteriografia cu embolizare sau vasopresina intraarteriala. nechirurgical : abordul terapeutic al bolnavului cu sindrom Mallory-Weiss este identic cu cel care se adreseaza oricarui bolnav cu HDS. hemoragia este masiva. leziuni ce pot determina sangerari severe din arterele submucoasei. O atentie speciala se va acorda prevenirii starilor de sepsis. masurarea functiilor vitale si investigatii biologice.

Tamponarea leziunilor cu sonda Sengstaken-Blackmore comporta riscul producerii unor noi rupturi ale mucoasei. Se pot repera distrugeri de celule epiteliale.Localizarea fisurii la nivelul stomacului impune plasarea unei sonde gastrice pentru determinarea aciditatii in fiecare ora. moderate. Gastrita hemoragica medicamentoasa Medicatia antiinflamatoare actioneaza agresiv asupra tubului digestiv. pierderi in membrana mucoasa si amputari ale extremitatii apicale a celulelor marginale. Efectul direct al medicatiei antiinfla-matoare consta in modificarea histologica. Daca pH-ul de 4 este depasit. In 45% din cazuri. In unele cazuri se preconizeaza cauterizarea endoscopica a leziunii. constand doar din tulburari functiona-le. durerile epigastrice sunt intense dar nu se aseamana cu cele din boala ulceroasa. cum sunt perforatia ulceroasa si HDS. la bolnavii cu risc operator se aplica farmacoterapia angiografica supraselectiva. astfel sa se poata folosi o doza minima necesara . chirurgical : isi gaseste indicatia doar in cazurile in care celelalte metode terapeutice au esuat. este necesara instalarea de antiacide. usor de tolerat. perfuzandu-se vasopresina. formele lezionale pot evolua silentios fara corespondent clinic. Uneori. In ansamblul lor. ca eficienta. Conduita de urmat : Masuri generale : educatie sanitara in ceea ce priveste disciplina terapeutica selectarea celui mai potrivit. tabloul clinic este modest. aceste modificari gastrice imbraca forma : congestie-hemoragie-eroziune. dintre antiinflamatoarele in uz. In hemoragiile cu amplitudine mare. Interventia chirurgicala consta in sutura fisurilor incepand din portiunea distala. pirozis si gastralgii. Alteori. agresivitate care se materializeaza in leziuni adesea amenintatoare vital. O metoda in tratamentul acestor fisuri este reprezentata de fotocoagularea cu laser.

acolo unde forta distructiva a agentului traumatic este maxima. Ficatul care este un organ lipsit de elasticitate se rupe cu predilectie in zonele centrale. mai ales de profil ulceros. se mai poate astepta . Procesul de necroza este evolutiv si are drept urmare erodarea progresiva a peretilor cavitatii cu lezarea unor noi vase si canale biliare. Tabloul clinic al hemobiliei se contureaza prin triada simptomatica : colici biliare cauzate de trecerea cheagurilor de sange prin canalele biliare. Tratamentul aplicat trebuie precedat cu un numar de zile si acompaniat pe tot parcursul de antiacide si antihistaminice (cimetidina. mai putin agresive fata de tubul digestiv instituirea unui regim alimentar de « crutare » si ingerarea medicatiei odata cu pranzurile alimentare.apelul la generatiile noi de antiinflamatorii. daca nu. Se instituie apoi intreaga paleta de masuri hemostatice locale. se apeleaza la vagotomie care poate fi folositoare. Cavitatea nou formata se mareste in dimensiuni datorita fermentilor proteolitici ai bilei ce erodeaza peretii hepa-tici. fiind echivalente colicilor din litiaza biliara hematemeza si melena. . afectiuni vasculare. • Tratamentul propriu-zis : prima masura o constituie intreruperea administrarii de antiinflamator. Alti factori incriminanti in producerea hemobiliei sunt reprezentati de neoplasme. dar cel mai frecvent ea survine dupa traumatisme hematice accidentale sau de etiologie iatrogena. Hemobilia Etiologia hemobiliei este polimorfa. Se administreaza concomitent un tratament antiulceros si unul simptomatic. folosirea de formule terapeutice tamponate prudenta in administrarea tratamentului antiinflamator la bolnavii cu antecedente digestive. In zona de distructie parenchimatoasa ia nastere o cavitate in care se acumuleaza sange si bila. infectii. • Tratamentul chirurgical : daca leziunile sunt superficiale si inlocuirea volemica poate tine pasul cu pierderile. ranitidina).

pe baza caruia putem aprecia gravitatea si evolutia hemoragiei. In restul cazurilor. sete intensa. hemobilia si leziunile asociate se pot vindeca in mod spontan. complicatii. I. pulsul este rapid si abia perceptibil. care desi sunt elemente subiective. in marea majoritate a cazurilor. Hemobiliile iatrogene. hemostaza in situ. Gravitatea hemoragiei este variabila de la hemoragie masiva. Este necesara evaluarea rapida a starii generale a bolnavului si a amplorii pierderii de sange pentru recunoasterea bolnavilor cu risc crescut si pentru identificarea bolnavilor care au indicatie imediata pentru interventia chirurgi-cala. pot totusi sa aiba – atunci cand sunt intense – semnificatia unei hemoragii abundente . bolnavul prezinta o stare de anxietate. Diagnosticul se pune pe baza semnelor clinice si a examinari-lor complementare : arteriografia. Paloarea importanta. fibroscopia si scintigrafia. EVALUARE (evolutie. rezorvarea chirurgicala se realizeaza prin : hepatectomie. cedeaza dupa spala-rea cailor biliare cu ser fiziologic. absenta recolorarii petei albe obtinute prin exercitarea unei presiuni pe frunte. ligatura arterei hepatice. Melena este mult mai frecventa decat hematemeza. embolizarea arteriala. ultrasonografia. dintre cele doua elemente – frecventa si amplitudine.7. Examenul clinic ne ofera elementul principal. bolnavul insusi sesizand inlantuirea secventiala intre colica si hemoragie. prognostic) EVOLUTIE Evolutia hemoragiei digestive este una imprevizibila. intrucat nu sunt influentate de . durerile dispar. Tratamentul hemobiliei : in cazuri rare. pana la sangerarile oculte. in sensul unei scaderi evidente. racirea extremitatilor. aspectul cenusiu al tegumentelor.Sangele acumulat in coledoc depaseste rezistenta sfincterului Oddi si continutul biliohemoragic din canalele biliare patrund in duoden. aparitia unor lividitati ciano-tice. Caracteristic pentru hemobilie este repetarea crizei.sunt mai semnificative modificarile amplitudinii. Dupa exteriorizarea hemoragiei. stare de agitatie sau de prostratie. uneori fatala.

. frecventa si amplitudinea pulsului. sa se urmareasca diureza. inaintea accidentului hemoragic . demonstrand in cazul persistentei sau recidi-vei hemoragiei. Bolnavul trebuie urmarit foarte indeaproape. suficient de mari. de asemenea. ce pot mentine catva timp. frecventa respiratiei. diureza orara. Peste 25% din hemoragiile digestive superioare recidiveaza sau continua. astfel incat hemodilutia (care incepe din primele ore dar atinge maximum numai dupa 36 ore) poate fi considerata ca anterioara accidentului hemoragic. facand necesara o stricta supraveghere . atat clinic (inclusiv deter-minarea tensiunii arteriale si a pulsului) la intervale care sa nu depaseasca 30 minute. tensiunea arteriala. cat si eventualelor sangerari anterioare. • leucocitoza. Evolutia bolnavului dupa efectuarea unei transfuzii corecte. hiperazotemie Aspectul clinic este sugestiv. hematocrit si concentratie a hemoglobinei mult scazute fata de primele. dupa care nu s-a scurs un interval suficient de timp. imediat dupa o pierdere de sange intra in joc mecanisme compensatorii. • tensiunea arteriala. atesta persis-tenta sangerarii. iar la intervale de 4-6 ore sa se efectueze examenele hematologice. o accentuare a simptomelor si semnelor clinice determinate de rasunetul hematologic si hemodinamic al sangerarii.factorii psihici ce pot contribui la cresterea frecventei . poate fi scazuta. tensiu-nea arteriala scade proportional cu cantitatea de sange pierdut : o pierdere de 500 ml (10% din cantitatea totala de sange a unui subiect de 70 kg) determina o scadere a tensiunii cu 10-20 mmHg. paralel cu scaderea volumu-lui sangvin. In primele ore dupa sangerare : • anemie. aspectul extremitatilor. • constatarea unei anemii severe. datorita hemodilutiei care a inceput sa se produca. starea de constienta. tensiunea arteriala care tinde sa scada si dupa catva timp sa se prabuseasca. Pentru a aprecia abundenta hemoragiei pe baza cifrelor tensiunii arteri-ale este necesar sa cunoastem valorile TA a bolnavului in cauza. cu un numar de eritrocite. care in primele momente se putea mentine prin mecanismele compensatorii. permite o apreciere asupra hemoragiei.

Coma hepatica : se instaleaza la pacientii cu ciroza hepatica si hemora-gie digestiva de orice cauza. insomnie.COMPLICATIILE HDS tulburarile pulmonare : constau in edem. somnolenta. tulburarile neuropsihice : sunt consecinta hipoxiei cerebrale si apar mai intens la cei cu ateroscleroza cerebrala : neliniste. subdenivelare de ST). pneumonie si adelectozie si sunt datorate. Astfel hipertensiunea portala complicata cu hemoragie variceala constituie o . orbite unilaterala tranzitorie sau chiar persistenta. anxietate si mai tarziu apatie. cresterea rezistentei la flux. edem papilar. scaderii presiu-nii partiale a oxigenului din sangele arterial. De asemenea se constata cresterea spatiului mort fiziologic. Ea se datoreste atat efectului socului asupra ficatului. tulburarile cardiace : sunt reprezentate de modificari electrocardiografi-ce minore (modificari de unda T. la batranii cu anemie preexistenta si hemoragie recidivanta. cat si absorbtiei produselor azotati rezultati din sangele din intestin. La subiectii in varsta sau cu ateroscleroza corona-riana. cel putin in parte. • Primul element este reprezentat de natura leziunii responsabile de accidentul hemoragic. tulburari vizuale : hemoragiile digestive severe pot determina exudate. confuzie si dezorientare pana la delir. ca expresie a hipoxiei miocardice. extravazari sanguine. hemoragia digestiva mare precipita infarctul miocardic. Insuficienta respiratorie odata instalata este severa si de prost augur. care poate fi nedureros. PROGNOSTICUL HDS In evolutia si prognosticul HDS sunt incriminati o serie de factori care confera o particularitate fiecarui caz. Delirul poate avea drept cauza si deshidratarea. alcaloza. insuficienta hepatica sau renala. cresterea gradientului de CO2 arterioloalveolar si exista foarte probabil un sunt dreapta-stanga intrapulmonar. O sangerare a tubului digestiv aparuta la un pacient cu cord la limita decompensarii determina instalarea insuficientei cardiace congestive.

8. De cele mai multe ori. . incat modalitatile de organizare ale ingrijirilor medico-sanitare joaca un rol decisiv in evolutia fiecarui caz. la varstnici. forma de exteriorizare. care se constituie adesea la un interval apreciabil de la data producerii hemoragiei. sensibilitatea extrema fata de agentii iatrogeni. hematemeza traducand o hemoragie mai abundenta decat melena . Tratamentul unui bolnav cu HDS este atat de complex.entitate clinica. Recidiva se produce mai ales in hemoragia ulceroasa si in cea variceala cu maximum de incidenta in primele doua zile dupa primul episod. Unele statistici atribuie o letalitate de 27%. a carei incidenta creste progresiv si in care mortalitatea este apreciata la 60%. • Varsta constituie un factor esential in evaluarea prognostica a unui bolnav cu HDS. Se poate concluziona ca prognosticul HDS nu depinde numai de progresele tehnologice. EDUCATIA PENTRU SANATATE IN AFECTIUNILE APARATULUI DIGESTIV Educatia pentru sanatate in afectiunile aparatului digestiv se refera la masurile de profilaxie: primara. riscurile proprii ale terapiei intensive. moartea este urmarea complicatiilor cardiovasculare. I. Interventia chirurgicala la varstnici este grevata de o mortalitate mare. Un indice asemana-tor de mortalitate este atribuit hemoragiilor date de ulcere de stres. • Un alt factor cu implicatii prognostice este constituit de caracteristicile proprii ale hemoragiei : abundenta sa. cand nivelul hemoglobinei scade sub 8% in gastritele acute medicamentoase complicate prin hemoragii. Dar si tratamentul medicamentos este greu de suportat de acesti bolnavi. in timp ce. respiratorii sau metabolice. chiar de 50%. si de tendinta de recidiva. secundara si tertiara. pentru celelalte etiologii rata de mortalitate se estimeaza intre 5-15%. constituie factori care adauga gravitatea lor intrinseca la cea a hemoragiei influentand prognosti-cul. Sederea prelungita intrun mediu strain.

psihic si social organizarea ergonomica a muncii in asa fel incat sa se evite oboseala excesiva. curata conditii de munca corespunzatoare principiilor ergonomice folosirea rationala a repausului : prin odihna activa evitarea sedentarismului si cultivarea miscarii sub toate formele sale evitarea stresurilor de orice fel si promovarea tehnicilor de autosanogeneza mentinerea in conditii bune a mediului ambiental : fizic. hepatita cronica.educarea populatiei in ceea ce priveste igiena buco-dentara . .educarea populatiei in ceea ce priveste igiena alimentara • alimentatie echilibrata calitativ si cantitativ • pregatirea alimentelor (fara excese de condimente. etc) Educatia pacientilor sa respecte normele igieno-dietetice si tratamentul prescris de medic. alimente reci sau fierbinti) • igiena psihonervoasa – servirea mesei in conditii de relaxare nervoasa. sare. . biologic. alcool. Ele se realizeaza prin dispensarizarea bolnavilor cu afectiuni digestive (ulcer gastric. Ele constau in : . intr-o ambianta placuta locuinta corespunzatoare : luminoasa. a persoanelor cu teren ulceros (descendentii din familii in care unul sau ambii parinti au ulcer gastroduodenal).dispensarizarea persoanelor cu simptome nespecifice de boala . duodenal. bolile profesionale educarea populatiei privind abandonarea obiceiurilor daunatoare ce favorizeaza aparitia bolilor stomacului. ficatului (fumat.dispensarizarea persoanelor cu risc crescut de imbolnavire. consum excesiv de cafea). Masuri de profilaxie secundara: Urmaresc ca in evolutia bolilor deja existente sa nu apara complicatii grave.Masuri de profilaxie primara : vizeaza reducerea numarului de cazuri noi de imbolnaviri.

1. etc. anus.Masuri de profilaxie tertiara : cuprind totalitatea actiunilor destinate diminuarii incapacitatilor cronice de reeducare a invaliditatilor functionale ale bolnavilor (gastrectomie.) si reintegrarea socio-profesionala. CAPITOLUL II CAZ I NUME : D PRENUME : N VARSTA : 56 ani SEX masculin DIAGNOSTIC LA INTERNARE : − HDS ( hematemeza ) − varice esofagiene − ciroza hepatica CAPITOLUL II CAZ I II. iliac. CULEGEREA DATELOR Sursa de obtinere a datelor : pacientul familia pacientului Tehnici de obtinere a datelor : interviu la patul bolnavului foaia de observatie .

alimentatie : inapetent. informative .1.1. II. Limite senzoriale: . Date autropometrice : .2.B. Date privind identitatea pacientului : 1.greutate : 68 kg .grup sanguin : AII . ii place sa citeasca ziarul in aer liber pe o canapea.1. Date variabile : Domiciliu : Judetul Prahova .1. Comuna Tomsani Conditii de viata si munca : locuieste in casa cu trei camere impreuna cu sotia. Starea de sanatate anterioara 1. in mod special.somn : fiziologic.proteze : prezinta proteza dentara .65 m .A. ingrijeste diverse animale Mod de petrecere a timpului liber : emisiunile radio si TV culturale. Date fixe : Nume : D Prenume : N Varsta : 56 ani Sex : masculin Religie : ortodoxa Nationalitate : romana Stare civila : casatorit Statut sociocultural : absolvent a IV clase Ocupatia : pensionar 1.a.II.2.mobilitate : usor diminuata . 6-8 ore pe noapte .alergii: nu prezinta .b.2.1.Rh : pozitiv 1. consuma alcool .acuitate auditiva : in limite normale .inaltime : 1.

a.d. Antecedente heredo-colaterale : neaga 1.mictiuni fiziologice 4-5 / zi . 1. Istoricul bolii : Pacient cunoscut cu ciroza hepatica din anul 1990 si operat de varice esofagiene in anul 2000. luna : 03 .nu prezinta expectoratie 1. ora : 430 .hemoragie digestiva superioara (hematemeza) . 1.3. Data internarii : .eliminari : . ziua : 04 .scaune normale .anul : 2002 .2. Motivele internarii : . a consumat alcool.3.3. nu a respectat regimul igieno-dietetic recomandat de medic.1.hematemeze repetate cu cheaguri de sange .dureri epigastrice 1.hematemeza .diaforeza generalizata cu miros neplacut .3. Informatii legate de boala 1..greturi . Diagnosticul la internare : .varice esofagiene operate 1.c. Antecedente personale fiziologice si patologice: Antecedente personale patologice : TBC pulmonar in 1975 apendicectomie in urma cu 30 ani varice esofagiene operate in anul 2000 hepatita cronica – ciroza hepatica din 1990 II.2.b.c.ciroza hepatica .d.3. Examenul pe aparate Stare generala : alterata Tegumente si mucoase : palide acoperite de transpiratie .3.e. Afirma ca de 6 ore prezinta dureri epigastrice si mai multe hematemeze cu cheaguri de sange.

usor marit de volum ficat la 5 cm sub rebordul costal drept splina nepalpabila hematemeza inapetenta Aparat urogenital : rinichi nepalpabili mictiuni fiziologice : 5-6 mictiuni / zi loje renale libere.2. GRAD DE DEPENDENTA .sonoritate pulmonara normala .matitate cardiaca in limite norma . = 90/60 mmHg .2. nedureroase.respiratie fiziologica : 18 respiratii / minut Aparat cardiovascular : .pulsseara = 58 batai/minut Aparat digestiv : abdomen dureros la palpare in epigastru.T.A.soc apexian in spatiul 6 intercostal stang .torace normal conformat .murmur vezicular prezent bilateral . SNC : pacientul este echilibrat psihic orientat temporo-spatial reflexe osteotendinoase prezente II.Tesut musculoadipos : normal reprezentat Sistem ganglionar : nepalpabil Sistem asteoarticular : integru morfo-functional Aparat respirator : .

2. anxietatii si ascitei Aport insuficient de alimente din punct de vedere calitativ si cantitativ manifestat prin inapetenta din cauza modificarii integritatii digestive.3. .Nevoia de a respira si a avea o buna circulatie : dependent 50% Nevoia de a bea si a manca : dependent 90% Nevoia de a elimina : dependent 100% Nevoia de a se misca si a mentine o buna postura : dependent 30% Nevoia de a dormi si a se odihni : dependent 70% Nevoia de a se imbraca si dezbraca : partial dependent 20% Nevoia de a mentine temperatura corpului : dependent 40% Nevoia de a fi curat : dependent 10% Nevoia de a evita pericolele : dependent 80% Nevoia de a comunica : dependent 60% Nevoia de a actiona conform propriilor credinte : dependent 20% Nevoia de a fi preocupat in vederea realizarii : independent Nevoia de a se recrea : dependent 70% Nevoia de a invata : dependent 30% II. DIAGNOSTIC NURSING Alterarea respiratiei manifestata prin dispnee din cauza durerii.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful