Sunteți pe pagina 1din 10

13.

Leziunile osteoarticulare ale minii


Prof. Dr. I.P. Florescu, Prof. Dr. I Lascr, Dr. S. Marinescu
Mna reprezint unul dintre cele mai constante legturi dintre om i mediul exterior(Juvara). (1) Mna este organul prehensiunii i al tactului, este organul cu cea mai mare mobilitate posednd proprietatea de a coordona multiple tipuri de micri. (1) Gradul mare de libertate i micrile complexe ce se efectueaz n articulaiile minii sunt posibile datorit: a) existenei unor mecanisme de glisare variate b) unui mijloc articular foarte mobil c) musculaturii deosebit de diversificate 1,2 Complexitatea structural a minii i mobilitatea ei extraordinar se datoreaz nu n ultimul rnd componenei: 27 de oase, 18 muchi i 16 de tendoane. Leziunile osteoarticulare ale minii sunt leziuni deosebit de grave care netratate corespunzator sau nerecunoscute n timp util pot duce la grave tulburri funcionale i sechele complexe posttraumatice. Mecanismul de producere (contuzii, striviri, avulsii, calandru, plgi mpucate, mucate, explozie etc) este deosebit de important i imprima protocolul terapeutic adaptat cazului. Considerm c este necesar enunarea unui protocol terapeutic standardizat al traumatismelor osteoarticulare care desigur trebuie adaptat i individualizat n strns legtur cu etiologia traumatismului. Acest protocol trebuie cunoscut nu numai de chirurgul plastician antrenat n chirurgia mini,i dar i de personalul de urgenta i chirurgii din alte specialiti care abordeaz aceasta patologie. Un tratament corect condus nc de la nceput limiteaz complicaiile inerente i reduce riscul sechelelor funcionale tardive. Protocolul terapeutic de evaluare a leziunilor osteoarticulare este reprezentat de : 1.examenul clinic al minii i consulturile interdisciplinare ( n cazul politraumatismelor- cu respectarea prioritilor de tratament ), efectuarea hemostazei prin ligatura n cazurile cu sngerare arteriala. 2. profilaxia antitetanica 3. explorri paraclinice ( Rx mn i antebra, Rx pulmonar, EKG, alte investigaii n funcie de traumele asociate ), explorri laborator 4. toaleta chimica a plgilor n camera de garda, pansament cu soluii antiseptice, imobilizare minii pe atela gipsat. Protocolul chirurgical aplicat n cazul leziunilor osteoarticulare simple este : 1. toaleta chimica, excizie i eschilectomie, lavaj cu soluii antiseptice 2. osteosinteza, reducerea luxaiilor 3. pansament, imobilizare pe atela gipsat 4. nchiderea plgii n urgen amnat Protocolul terapeutic n cazul leziunilor osteoarticulare complexe ale minii cu leziuni asociate (tegumentare, tendinoase, nervoase, vasculare): 1. toaleta chirurgical, eschilectomie, lavaj, reducerea luxaiei-fractura,tenorafie, neurorafie daca situaia locala o permite, pansament, imobilizare pe atela gipsat. 2. toaleta chimica zilnica, antibioterapie, reanimare hemohidroelectrolitic

3. acoperirea defectelor de pri moi prin plastie cu piele liber despicata, lambouri locale, lambouri regionale, lambouri tranferate liber microchirurgical n urgenta amnat( atunci cnd situaia locala permite) i secundar ( plastii tendinoase, artroplastii, neurorafii) 4. tratament de recuperare fiziokinetoterapeutic 1,2

Leziuni osoase posttraumatice ale minii


Fracturile Metacarpienelor
Fracturile capului metacarpian Fracturile nchise necomplicate fr deplasare osoasa beneficiaz de imobilizare n poziie funcional a minii, tratament antiinflamator, antibiotic profilactic, antialgic. Imobilizarea pe atel gipsat este de 4-5 sptmni. Fracturile nchise fr deplasare dar cu hematoame sau edem mare posttraumatic beneficiaz de incizie cu evacuarea hematomului, excizie, hemostaza, lavaj cu soluii antiseptice, pansament i imobilizare. n urgent amnat se practica nchiderea plgii prin sutura sau plastii cu piele liber despicata sau lambouri. Fracturile deschise cominutive, instabile sau fracturile cu deplasare cu hematom sau defecte osoase necesita pe lng toaleta chirurgical primara i osteosinteza la vedere cu: uruburi, plcue cu uruburi, tije Kirschner oblic axiale. Acoperirea plgii se face n urgenta amnat prin procedee specifice chirurgiei plastice. Fracturile multieschiloase ale capului metacarpian la care nu se poate realiza osteosinteza, beneficiaz de imobilizare pe atela gipsat n poziie funcional cu nceperea unui program precoce de recuperare fiziokinetoterapeutic. (3,4,5) Fracturile colului metacarpian Sunt fracturi care creeaz o angulare dorsala datorita forei de aciune a muchilor interosoi. Angularea este mai evidenta la metacarpianul IV i V unde se poate accepta o angulare de pn la 30-35 grade datorita faptului ca articulaiile carpometacarpiene de la acest nivel sunt mobile. Pentru metacarpiene II i III se accepta o angulare de maxim 10-15 grade datorita faptului ca articulaiile carpometacarpiene de la acest nivel sunt fixe. (6,7,3) Fracturile fr deplasare ale colului metacarpian necesita imobilizare pe atela timp de 4-5 sptmni cu articulaiile metacarpiene n flexie de 45-60 grade , articulaiile interfalangiene proximale n flexie de 15-20 grade flexie iar articulaiile interfalangiene distale n relativa extensie.
(3,2,8,1)

Fracturile nchise cu deplasare care pot fi reduse i stabilizate ortopedic beneficiaz de imobilizare pe atela gipsat n aceiai poziie timp de 4-5 sptmni. Fracturile nchise cu deplasare care nu pot fi reduse ortopedic sau fracturile deschise cu deplasare necesita osteosinteza cu tije kirschner oblic axiale sau placa cu uruburi sau tije kirschner transversale cu fixare la metacarpul vecin. Imobilizarea se face pe atela n poziia descrisa anterior dar cu articulaiile interfalangiene lsate libere pentru a putea fi mobilizate precoce. Materialul de osteosinteza se extrage la 5-6 sptmni dup efectuarea unei radiografii de control n prealabil. (9,4) Fracturile diafizare ale metacarpienelor

Mecanismul de producere a acestor fracturi este prin : compresie longitudinala, torsiune, sau impact direct. Fracturile pot fi transversale, spirale, oblice sau cominutive. Angulaia care se produce este dorsala datorita aciunii muchilor interosoi. Malrotatia apare frecvent n cazul fracturilor diafizare spirale sau oblice. Fracturile nchise datorita ligamentului transvers metacarpian profund care unete cele 4 metacarpiene nu sunt insoite de scurtare . In ceea ce privete tratamentul : reducerea nchis urmata de imobilizarea pe atela gipsat poate fi aplicata pentru majoritatea fracturilor diafizare metacarpiene fiind uor de realizat i avnd un rezultat bun. Imobilizarea nu trebuie sa depeasc 3 sptmni iar degetele trebuie lsate libere. n unele cazuri se imobilizeaz i degetul corespunzator pentru a corecta angularea. Reducerea nchis i osteosinteza percutan cu bro Kirschner centromedular se aplica n cazul fracturilor diafizare nchise instabile. Tija se extrage dup un interval de 4-6 saptamini. Pentru metacarpianul V se folosete fixarea de metacarpianul vecin prin doua broe K care trec prin fragmentul distal i o bro prin fragmentul proximal. Reducerea deschisa a fracturilor diafizare urmata de osteosinteza se practica pentru fracturi multiple metacarpiene cu deplasare, fracturi oblice sau spiroide cu modificri de rotaie, fracturi deschise i fracturi transversale ce nu pot fi reduse. Metodele de osteosinteza folosite sunt ; a) broe Khirschner introduse longitudinal, oblic, n X sau transverse prin fosetele laterale ale capului metacarpian b) placa cu uruburi folosita n special n cazul fracturilor metacarpiene multiple, fracturi transverse instabile sau n cazul unor fracturi complicate : neconsolidate sau pseudartroza. Materialul de osteosinteza se extrage dup 6 luni. Fiecare metoda de osteosinteza are avantajele i dezavantajele ei. Osteosinteza cu bro K este uor de realizat nefiind necesara o alta intervenie chirurgical pentru extragerea broelor. Placa cu uruburi este mai greu de montat dar ofer o stabilitate mai mare. Necesit n schimb alta intervenie chirurgical pentru extragerea materialului de osteosinteza. (7,9,3) Fracturile bazei metacarpienelor Fracturile izolate ale bazelor metacarpienelor II i III sunt rare i datorita absenei mobilitii n aceste articulaii nu pun probleme deosebite. Fracturile intraarticulare ale metacarpianului V sunt cele mai frecvente i se asociaz cu subluxaia dorsal a articulaiei carpometacarpiene ( osul cu crlig ). Tratamentul consta n reducerea fracturii i osteosinteza cu broe K. Imobilizarea pe atela gipsat se face timp de 5 sptmni. Brosele se extrag la 4-5 sptmni de la intervenie. (2,4,10) Complicaiile fracturilor metacarpiene Malpoziia cu angulare dorsala reziduala a unei fracturi diafizare metacarpiene (de ex: metacarpian II sau III ) conduce la o deformare a pumnului i proeminarea capului metacarpianului n palma cu durere la prehensiune. n aceste cazuri se practica osteotomie cu abord volar , reducerea n poziie normala i osteosinteza cu broe K oblice sau cu placa cu uruburi. Daca este necesar se poate aplica i un grefon osos la nivelul osteotomiei i defectului volar.(6,11) Malpoziia rotaional determina nclecarea degetelor n flexie. n aceste cazuri se practica osteotomie la baza metacarpianului respectiv. Nu este necesara imobilizare pe atela gipsat ,iar timpul de vindecare este scurt. Neconsolidarea fracturilor nchise este rara i este produsa de: defecte osoase, reducerea deschisa i fixarea interna cu broe k sau placa cu uruburi cnd fragmentele nu sunt bine puse n contact sau se extrag broele nainte ca fractura sa fie consolidate.

Se recomanda ca intervenia chirurgical sa se practice n primele 4 luni pentru prevenirea redorilor articulare datorita imobilizrii prelungite. Fixarea interna rigida permite mobilizarea active i procedurile asociate ca tenolizele sau artrolizele.(7,2) Reconstrucia metacarpiana pentru neconsolidri secundare unor defecte osoase este dificila din cauza esuturilor moi traumatizate, defectelor sau retraciilor tendoanelor extensoare sau contracturilor n extensie ale articulaiilor metacarpofalangiene. (12) Aderentele tendinoase - necesita nceperea unui program intensiv de recuperare fiziokinetoterapeutic. Daca rezultatul obinut prin recuperare este slab atunci este necesara o intervenie chirurgical de tenoliza. Tenoliza se practica dup trei luni de la producerea fracturii n situaia n care programul de recuperare nu da rezultate. (3) Redoarea i anchilozele articulare - datorita imobilizrii prelungite n extensie necesita capsulectomia parial dorsal a articulaiei metacarpofalangiene care sa permit flexia. Anchilozele articulare vechi pun probleme delicate legate de tratament i necesita un chirurg antrenat n chirurgia minii. Problemele legate de tratamentul anchilozelor articulare vor fi tratate pe larg intrun alt capitol.

Fracturile falangelor
Fracturile falangei distale
Fracturile cominutive apicale ale falangei distale sunt cel mai frecvent ntlnite, mecanismul de producere fiind prin strivire.(3,5) Fracturile diafizare ale falangei distale sunt asociate de obicei cu plgi contuze la acest nivel iar fracturile bazei falangei distale se asociaz cu avulsii tendinoase sau subluxaii volare sau dorsale ale articulaiei interfalangiene distale.(2,5) Fracturile apicale sau diafizare ale falangei distale cu un bun suport de pri moi nu necesita reducere ci doar imobilizare pe atela gipsat 10-14 zile. Fracturile deschise ale diafizei falangei distale necesita debridare i fixare cu bro Kirschner axiala i apoi imobilizare pe atela gipsat. Bro se extrage dup 4-5 sptmni.(5)

Fracturile falangelor proximale i medii


La acest nivel falangele sunt nconjurate de structuri tendinoase care n cazul fracturilor pot adera la os. Reducerea deschisa cu fixare interna permite mobilizarea precoce ceea ce previne aderenta tendinoasa dar manevrele de osteosinteza pot interfera cu traseul tendinos. Reducerea nchis a fracturilor i osteosinteza cu bro K previne aderenta tendinoasa dar reducerea este dificila, inexacta. Fracturile falangelor pot fi clasificate n : 1. fracturi articulare : condiliene, cominutive intraarticulare, bazale, fracturi-luxaii 2. fracturi nonarticulare: col, diafiza, baza (2) Fracturile condiliene Tratamentul consta n reducerea deschisa a fracturii i osteosinteza cu 2 broe paralele prin fragment i osul intact. Broele se extrag dup 5-6 sptmni. Uneori osteosinteza se poate realiza i cu uruburi . Fracturile cominutive ale capului falangelor proximal i medie

Sunt cel mai bine tratate prin modelare manuala, imobilizare 10-14 zile i apoi mobilizare activa precoce. (3,2) Fracturile bazei falangelor proximal i medie Fracturile avulsii ale poriunii dorsale a bazei falangei medii necesita repoziionare numai daca deplasarea depete 2 mm. (3,2) Fracturile subcapitale ale falangelor proximale i medii (nonarticulare) In fracturile subcapitale fragmentul fracturat este deplasat dorsal i rotat n aa fel nct faa articular privete dorsal iar faa fracturat volar. Tratamentul const n reducerea fracturii. Imobilizarea se face pe o atel 4 sptmni. n fracturile cu deplasare mare este necesar reducerea deschis i osteosinteza cu 2 broe k care se menin 6 sptmni. (2) Fracturile diafizare Pot fi : transversale, oblice, spirale sau cominutive. Ele se anguleaz volar sau dorsal n funcie de localizarea traiectului de fractura n raport cu inseria tendonului flexor superficial. In cazul fracturilor transverse se practica reducerea nchis i apoi imobilizarea pe atela gipsat cu AMF n flexie de 60 grade, AIFP n flexie de 20 grade timp de 4 sptmni. In cazul fracturilor diafizare oblice, instabile este necesara osteosinteza cu 1- 2 broe K axiale. Acestea se extrag dup 4 sptmni. (11)

Fracturile policelui
Fracturile falangelor proximal i distal a policelui se trateaz similar cu fracturile falangelor celorlalte degete. Fractura Bennett Este una dintre cele mai frecvente fracturi ale policelui. A fost descrisa pentru prima oara de Dr Edward Bennett n 1882. Este o fractur luxaie la nivelul articulaiei carpometacarpiene a policelui. Ea implic o fractura oblic intraarticular la nivelul bazei metacarpianului I , fragmentul fracturat rmnnd ataat la nivelul ligamentului palmar. Examenul clinic evideniaz: edem mare, deformarea regiunii de ctre trapez care ncalec peste metacarp, nchiderea unghiului dintre metacarpienele 1 i 2,limitarea micrilor de opoziie. Traciunea pe police face sa dispar deformarea regiunii care reapare imediat ce nceteaz traciunea(diagnostic diferenial cu luxaia trapezometacarpian) Tratamentul consta n reducerea fracturii i osteosinteza Diafiza metacarpianului I este deplasat dorsal i radial datorit aciunii muchilor abductor lung de police i adductor de police. Dup reducerea fracturii osteosinteza este realizata cu 2 broe K care stabilizeaz primul metacarpian la trapez i metacarpianul II. Broele sunt extrase dup 6 sptmni. (3,2) O complicaie care poate apare este neconsolidarea fracturii manifestata prin recurenta sau persistenta subluxaiei la nivelul articulaiei trapezometacarpiene. Fractura Rolando A fost descrisa n 1910 de Dr Rolando. Este o fractura cu 3 fragmente a bazei metacarpianului I. n afara fragmentului volar ( descrie la fractura Bennett ) exista i un fragment mare dorsal datorat fracturii intraarticulare n Y sau v.. Fractura prezint un prognostic prost.

Tratamentul consta n reducerea deschis a fracturii i osteosinteza cu 2 broe K transversale. Daca fragmentele sunt mici i osteosinteza este greu de realizat se prefera reducerea prin poziionarea metacarpianului I n abducie i apoi imobilizare pe atela gipsat 3-4 sptmni. (3,2)

Fracturile scafoidului
Reprezint aproximativ 80% din fracturile oaselor carpiene. Cu ct traiectul de fractura este mai proximal creste i riscul de necroza: 70% sunt la nivelul istmului, 20% sunt proximale avnd tendina la necroza i pseudartroza iar 10% sunt n zona tuberculului beneficiind de o consolidare buna. Frecvent se poate asocia o luxaie a semilunarului ce poate antrena i unul din fragmentele scafoidului. Tratamentul ortopedic este indicat n toate cazurile n care nu exist deplasarea fragmentelor. Imobilizarea este brahio-palmar cu cotul n flexie i mina n axul antebraului. Tratamentul chirurgical are indicaii n urmtoarele situaii: -fractura scafoidului cu luxaie a semilunarului ce antreneaz unul din fragmente -fractura polului proximal -expirarea timpului de consolidare evitnd apariia artrozei i osteoporozei. Tratamentul chirurgical const n : a. folosirea de uruburi tip spongie de 18-20 mm. b. grefon osos cortical de 18-20 mm. i diametru de 4-5 mm. c. osteosinteza cu doua broe percutan d. extirparea fragmentului proximal daca este prea mic i nu permite osteosinteza. (3,2,11)

Luxaiile articulaiilor minii


Luxaiile articulaiei interfalangiene proximale
Articulaiile interfalangiene proximale sunt articulaii de tip trohlear, la nivelul lor realizndu-se numai micri de flexie-extensie n jurul unui ax transversal care trece prin trohleea falangelor. Pe faa volar articulaia este ntrit de placa volar, pe fata dorsal de capsula articulara iar lateral de ligamentele colaterale. Ligamentele colaterale articulare sunt formaiuni fibroase triunghiulare care asigura stabilitatea lateral a articulaiei (3)

Luxaiile dorsale
Mecanismul de producere este reprezentat de hiperextensia forat care determin leziuni specifice ale sistemului ligamentar ce pot fi clasificate n trei tipuri: -tip I : hiperextensie(avulsia plcii volare, feele articulare rmn n contact iar falanga II a se articuleaz cu treimea dorsala a condilului falangei proximale) -tip II :Dislocare dorsala(avulsia plcii volare i ruperea bilateral a ligamentelor colaterale, suprafeele articulare nu sunt n contact) -tip III :Luxaie fractur(stabil sau instabil) Tratamentul luxaiilor este: - conservator (reducere nchis a luxaiei i imobilizare pe atela 2-3 sptmni) - chirurgical pentru luxaiile vechi cu edem mare rezidual(reducere deschisa a luxaiei, reconstrucia ligamentelor colaterale, imobilizare pe atel 3 sptmni) sau fracturile-luxaie

instabile (la care reconstrucia sistemului capsuloligamentar i osteosinteza focarului de fractur este obligatorie). O caracteristica importanta prezint luxarea dorsal veche (deget n gt de lebd) n care reconstrucia plcii volare este obligatorie ;aceasta se poate realiza prin mai multe metode: tenodeza bandeletelor de inserie ale tendonului flexor superficial al degetelor, plastie cu bandeleta din tendonul palmar lung sau reinseria ligamentelor colaterale la nivelul plcii volare) (3,2,11,13) Luxaiile laterale Se produc prin ruperea unuia din ligamentele colaterale. Pentru asigurarea stabilitii laterale se recomanda ca dup reducerea luxaiei sa se practice i reinseria ligamentului colateral afectat. (10,1) Luxaiile volare Sunt luxaii destul de rare i duc la ruperea aparatului extensor cu instalarea deformrii specifice de deget n butoniera. Reducerea nchis este de cele mai multe ori ineficient i instabil de aceea tratamentul chirurgical este indicat. Reducerea deschis a luxaiei este nsoit obligatoriu de repararea sistemului extensor (att a bandeletei centrale ct i a celor laterale ale tendonului extensor digital) (10,1)

Luxaiile articulaiei metacarpofalangiene


Articulaiile metacarpofalangiene sunt articulaii de tip condilian. La nivelul lor se fac micri de flexie-extensie i abducie-adducie. Aparatul capsuloligamentar este asemntor articulaiei interfalangiene proximale: placa volar, ligamente colaterale i capsula articular dorsal. (2,10) Cele mai frecvente luxaii ale acestei articulaii sunt cele dorsale produse prin hiperextensia brutal cu ruperea plcii volare de la acest nivel. Tratamentul este chirurgical prin reducerea deschis a luxaiei i repararea plcii volare pentru asigurarea stabilitii articulare apoi imobilizare pe atela 3-4 sptmni cu articulaia n flexie de 30-45 grade. Reducerile ortopedice sunt posibile dar instabile de aceea tratamentul chirurgical este indicat n majoritatea cazurilor cu excepia subluxaiilor(cnd placa volar nu este complet rupt) (10)

Luxaiile articulaiei interfalangiene distale


Sunt mai rare dect precedentele. Exist att luxaii dorsale cit i volare. Este posibil att reducerea ortopedica cit i cea chirurgical dei de cele mai multe ori reducerea chirurgical a luxaiei este cea mai indicat. (2,10) Cele mai frecvente sunt luxaiile dorsale prin ruperea tendonului extensor terminal sau fracturile-luxaie n care osteosinteza i reducerea deschis a luxaiei sunt absolut necesare.(10)

Luxaiile articulaiilor carpometacarpiene


Cel mai frecvent ntlnit este fractura luxaie dorsal a metacarpianului V. Acest tip de leziune este analoag fracturii luxaie Bennet i necesit reducie deschis daca reducerea ortopedica nu este posibila.

Luxaiile celorlalte articulaii carpometacarpiene sunt mai rar ntlnite i apar n situaii extreme ,dup traumatisme mari care pot luxa unul sau mai multe metacarpiene din articulaie. Tratamentul consta n : -reducie nchis i imobilizare pe atel, -reducie nchis i osteosinteza cu broe Kirschner percutan -reducie deschis i fixare intern cu broe K. (5,10) Luxaia semilunarului are o importanta aparte. Luxaiile posterioare sunt rare i realizeaz un aspect de dos de furculi. Luxaia anterioara a semilunarului este cea mai frecvent, se produce prin cdere cu mina n hiperextensie, cedeaz ligamentele posterioare(radioulnar i scafolunar).Noua poziie a osului n canalul carpian produce fenomene compresive ale nervului median, fenomene ce se accentueaz la extensia pumnului. Diagnosticul se confirma numai radiologic. Tratamentul este chirurgical necesitnd repoziionarea osului, n anumite situaii(ambele ligamente dorsale rupte) osul se excizeaz iar ulterior se va nlocui cu o proteza siliconic. (4,10)

Anchilozele articulaiilor digitale


Anchilozele digitale posttraumatice au drept cauze: - imobilizare n poziie vicioasa a articulaiilor digitale o perioada lung de timp - absena programului de recuperare fiziokinetoterapeutic dup imobilizri prelungite sau fracturi i luxaii digitale operate - fracturi intraarticulare sau luxaii vechi netratate sau incorect tratate.(1) Tratamentul este conservator i chirurgical Tratamentul conservator este reprezentat de: a. masaj cu ulei, longitudinal i transversal al planurilor superficiale i profunde b. elongaii pasive ale articulaiei interesate, cu fixarea celorlalte articulaii care ar putea prelua o parte din micri c. atele de flexie-extensie progresiv; deosebit de utile sunt atelele elastice care aduc degetele n poziia dorita i favorizeaz aciunea muchilor antagoniti d. mobilizarea activ i pasiv asociat cu imobilizare nocturn.(1) In situaia n care tratamentul conservator nu a dat rezultate sau daca anchiloza este veche i cu anse reduse de a fi tratata conservator atunci se instituie tratamentul chirurgical. Exist cteva criterii de indicaie a tratamentului chirurgical: -deficit anatomic corectabil -cartilaj articular funcional i viabil -esuturi moi, de nveli, satisfctoare din punct de vedere trofic -sistem motor funcional -sensibilitate normala -sistem osos stabil -motivaie justificat din punct de vedere al pacientului (4,1) Principalele tipuri de intervenii chirurgicale abordate n tratamentul anchilozelor articulare digitale sunt reprezentate de : 1.Capsulotomii cu artrolize 2.Artroplastii fr implant articular(pericondral cu plac volar sau tendon extensor) 3Artroplastii cu implante articulare(metalice, siliconice, polimerometalice, carbon pirolitic, etc) 4.Atrodeze 5.Transfer articular digital vascularizat

6.Transfer liber articular digital (6,4,1) Evaluarea rezultatelor se face conform unor protocoale de cotaie funcional ce ia n considerare urmtoarele elemente: -Amplitudinea micrilor active i pasive n articulaia operat, -stabilitatea lateral a articulaiei n flexie i extensie -priza global i prizele de finee, -sensibilitatea dureroas, -aspectul radiologic la 1,3 6,9 luni -aprecierea subiectiva a pacientului asupra rezultatului. (1)

BIBLIOGRAFIE 1) Turcu E., Florescu P, Isac F: Implanturile siliconice metoda de tratament n anchilozele articulare digitale grave la nivelul minii, Grupul editorial National, edit Medicala Nationala, 2003. 2) Green DP, Butler TE: Fractures and dislocations n the hand. In: Rockwood and Green's Fractures n Adults. Vol 1. 4th ed. 1996: 607-744. 3) Flatt, A.E : Closed and open fractures of the hand. Fundamentals of management.postgrad. Med,39:17-26, January,1966. 4) Peimer CA, Wolfe SW, Elliot AJ: Metacarpal and carpometacarpal trauma. In: Surgery of the Hand and Upper Extremity. 1st ed. New York, NY: McGraw-Hill; 1996:883-920. 5) Rockwood CA, Green DP, Butler TE Jr: Fractures and dislocations of the hand. In: Rockwood and Green's Fractures n Adults. Philadelphia, Pa: Lippincott-Raven; 1996:607-744. 6) AshkenazeDM, Ruby LK: Metacarpal fractures and dislocations. Orthop Clin North Am 1992 Jan; 23(1): 19-33 7) Axelrod TS: Metacarpal Fractures. Hand Surgery 1999: 11-17. 8) Jhass S: Fractures of the metacarpals - a new method of reduction and immobilization. J Bone Joint Surg 1938; 20 (1): 178-186. 9) de Jonge JJ, Kingma J, van der Lei B: Fractures of the metacarpals. A retrospective analysis of incidence and etiology and a review of the English-language literature. Injury 1994 Aug; 25(6): 365-9 10) Soyer AD: Fractures of the base of the first metacarpal: current treatment options. J Am Acad Orthop Surg 1999 Nov-Dec; 7(6): 403-12 11) Stern PJ: Fractures of the metacarpals and phalanges. In: Green's Operative Hand Surgery. Vol 1. 4th ed. 1999: 12) Green DP and OBrien : Fractures of the thumb metacarpal.South. MedJ. 65:807-814, 1972 13) Swanson A.B : Fractures involving the digits of the hand. Orthop.Clin.North.Am: 261274, 1970. 14) Maruyama T, Saha S, Mongiano DO: Metacarpal fracture fixation with absorbable polyglycolide rods and stainless steel K wires: a biomechanical comparison. J Biomed Mater Res 1996 Spring; 33(1): 9-12 15) Chiotan N.,Isac F.,Florescu I. P., Matusz :Chirurgia traumatismelor minii; Ed.Mirton,Timisoara 1994.