Sunteți pe pagina 1din 30

10 PATOLOGIAPATOLOGIAPATOLOGIAPATOLOGIA RINICHIULUIRINICHIULUIRINICHIULUIRINICHIULUI ŞŞŞŞIIII CCCCĂĂĂĂILORILORILORILOR URINARURINAREURINARURINAREEE

Œn raport cu segmentul afectat, bolile renale pot fi clasificate Ón:

- nefropatii glomerulare, tubulare, interstiţ iale, vasculare. La acestea se adaugă litiaza renal ă , patologia tumorală ş i malformaţ iile congenitale. Tehnici de diagnostic morfologic Ón patologia renal ă:

Œn diagnosticul nefropatiilor, deosebit de utilă este puncţ ia-biopsie percutană renal ă , cu prelucrarea ulterioar ă a ţesutului pentru:

- microscopie optică , deseori necesit‚nd secţ iuni subţiri ş i colora ţii speciale;

- microscopie electronică deoarece aceasta ofer ă posibilitatea localiză rii complexelor imune, vizualizarea reacţ iilor membranei bazale ş i a modific ărilor celulelor epiteliale;

- imunohistochimie, imunofluorescenţă cu utilizarea unor anticorpi marcaţ i pentru localizarea reactanţilor imuni Ón glomerul.

1 0. 1 . NEFROPATII GLOMERULARE

Manifestă rile clinice Ón nefropatiile glomerulare

Afec ţiunile care interesează glomerulii pot fi asociate clinic, cu:

1. sindrom nefritic, reprezentat de: oligurie, hematurie, uremie ş i

variate grade de hipertensiune arterială . Este rezultatul prolifer ărilor celulare reactive şi a inflama ţ iei Ón glomerul.

2. sindrom nefrotic, caracterizat prin: proteinurie, hipoalbuminemie,

hiperlipidemie (datorat ă reducerii nivelului de apolipoproteine) şi edeme.

Bolnavii prezintă susceptibilitate crescută la infec ţii (deoarece prezintă nivele sc ă zute de imunoglobuline ş i complement) şi la tromboză (favorizată de fibrinogenul sanguin crescut). Este rezultatul alteră rii membranei bazale sau mezangiului glomerular. Morfologic, predomină scleroza glomerulară şi mai pu ţ in inflama ţ ia şi proliferarea celular ă . Unele glomerulopatii asociază aspecte ale ambelor sindroame. 3. Hematurie sau proteinurie asimptomatic ă .

4. Insuficienţa renală acută. Aceasta presupune o stopare bruscă şi

simultană a funcţiei majorităţii nefronilor. Se caracterizează prin oligo-anurie, cu afectarea majoră a funcţiei de epurare renală şi acumularea unor substanţe şi

metaboliţi Ón s‚nge av‚nd ca rezultat: uremie, dezechlibre hidro-electrolitice, acidoză metabolică, hiperpotasemie. Poate apare Ón cursul unor glomerulonefrite,

147

a nefropatiilor tubulare şi interstiţiale sau este de cauză vasculară (ex.

hipertensiunea arterială malignă, şocul hipovolemic). C‚nd nu se produc necroze severe generalizate Ón rinichi, leziunile pot fi reversibile după Óndepărtarea factorului cauzal. 5. Insuficienţ a renal ă cronic ă reprezint ă termenul final al unor numeroase nefropatii cronice care conduc la pierderea progresivă ş i ireversibilă a nefronilor (nefropatii glomerulare, vasculare, tubulare sau intersti ţiale). Se produce o creş tere progresivă a retenţiei de substanţ e azotate (uremie), precum ş i o afectare progresivă a funcţ iei tubulare, cu pierderea capacităţii de concentrare renală (poliurie), reten ţie de sodiu şi apă , tulbur ă ri electrolitice (acidoză metabolic ă compensat ă , hiperpotasemie). Uremia, prin efectul direct asupra mă duvei hematogene, Ón asociere cu nivelele scă zute de eritropoietină, vor determina anemie. Func ţia plachetară este afectat ă Ón contextul uremiei,

determin‚nd predispoziţie la hemoragii. Bolnavii pot prezenta hiperparatiroidism secundar (deoarece nu se mai produce activarea renal ă a

vitaminei D) şi osteodistrofie renal ă . Spre deosebire de insuficien ţ a renal ă acut ă, insuficienţ a renală cronic ă nu este reversibil ă . Nefropatiile glomerulare (pe care unii le denumesc glomerulopatii c‚nd sunt caracterizate prin scleroză sau glomerulonefrite, c‚nd este prezentă inflama ţ ia) au ca substrat alterări structurale ale glomerulilor care pot să apar ă

Ón cadrul unor leziuni primare glomerulare sau pot fi afectă ri secundare, Ón

cursul unor boli sistemice sau sindroame ereditare. Un prim pas Ón diagnosticul diferenţ ial al nefropatiilor glomerulare este

de a exclude principalele boli sistemice care pot determina afectare glomerulară:

diabetul zaharat, LES, vasculite, amiloidoza.

Mecanismele afectă rii glomerulare

Glomerulii pot fi afectaţ i prin urmă toarele mecanisme:

o

Mecanism imun:

 

-

prin complexe imune circulante captate Ón glomerul sau

formate in situ (rezultate prin reac ţii Óntre antigene endogene glomerulare sau antigene stră ine captate Ón glomerul ş i

anticorpii circulanţi); - prin anticorpi anti-membrană bazal ă glomerulară (m.b.g.) care reacţ ionează cu componente ale m.b.g. ş i determină activarea mediatorilor inflama ţ iei;

-

prin activarea complementului pe cale alternă (ex. Ón GN

membranoproliferativă );

-

prin reac ţie mediat ă celular (dovedit ă Óns ă , doar Ón modele

experimentale).

o

Pierderea polianionilor glomerulari este consecutivă distrugerii par ţiale a membranei de ultrafiltrare; se caracterizează prin

proteinurie masivă .

o

Hiperfiltrare: afectarea prin acest mecanism apare c‚nd există modific ări hemodinamice (creşte fluxul sanguin glomerular cu

148

cre şterea presiunii glomerulare). Modific ări morfologice glomerulare 1. Hipercelularizarea glomerulilor datorată proliferării celulelor

endoteliale, mezangiale sau epiteliale şi infiltrării cu celule inflamatorii (leucocite, limfocite, monocite) Ón leziunile inflamatorii. Proliferarea cu aspect circumferenţial a celulelor epiteliale determină aspectul caracteristic al Ñglomerulonefritei cu semiluneî.

2. Œngro ş area pere ţilor anselor capilare glomerulare poate fi consecinţa

unor procese diverse:

- depunere de complexe imune pe versantul endotelial sau epitelial al

membranei bazale glomerulare;

- depozite de material anormal (amiloid);

- Óngroş area m.b.g. prin material propriu acesteia (ex. cre şterea matricei

m.b.g. Ón glomeruloscleroza diabetică ).

3. Reac ţii ale m.b.g. la agresiune (ex. proiec ţii epimembranoase cu

aspectul spi ţelor de roat ă sau dedublarea m.b.g.);

4. Hialinizarea glomerulilor, care semnifică depozite extracelulare de

material omogen, eozinofil, amorf (format din proteine plasmatice precipitate)

cu cre ş terea matricei mezangiale, Óngro ş area m.b.g. ş i colagenizare ulterioară (scleroza ghemului de capilare glomerulare). Reprezintă stadiul final al unor variate procese patologice glomerulare. 5. Modifică ri ale celulelor epiteliale, cum se observă Ón cazuri de proteinurii accentuate, c‚nd corpul celular este tumefiat, iar procesele podocitare sunt ş terse. Acest aspect corespunde deseori pierderii polianionilor. Alte modifică ri care pot s ă apar ă sunt: tromboze intraglomerulare, depozite de fibrină , acumul ă ri ale unor diferiţ i metaboli ţi (ex. lipide). Pentru evaluarea extinderii leziunilor glomerulare (fig. 10.1) sunt folosiţ i urmă torii termeni:

- glomerulopatie global ă c‚nd glomerulul este Ón Óntregime afectat;

- glomerulopatie segmental ă c‚nd glomerulul este afectat doar par ţial;

- glomerulopatie difuză c‚nd sunt afecta ţi toţi glomerulii;

- glomerulopatie focal ă c‚nd numai unii glomeruli sunt leza ţ i.

focal ă c‚nd numai unii glomeruli sunt leza ţ i. a b c d Fig. 1

a

focal ă c‚nd numai unii glomeruli sunt leza ţ i. a b c d Fig. 1

b

focal ă c‚nd numai unii glomeruli sunt leza ţ i. a b c d Fig. 1

c

ă c‚nd numai unii glomeruli sunt leza ţ i. a b c d Fig. 1 0.

d

Fig. 10. 1. Extinderea leză rii glomerulare Ón glomerulopatii (a: global ă; b: segmental ă; c: difuză ; d: focal ă)

Majoritatea

segmentaleî.

glomerulopatiilor

sunt

149

ìdifuze

globaleî

sau

ìfocale

1

0. 1 . 1 . Nefropatii glomerulare primare

Glomerulopatii asociate clinic cu sindrom nefritic

Glomerulonefrita acut ă difuză (GNDA) proliferativă postinfec ţioas ă Este o afectare glomerulară difuză ş i global ă determinat ă de depunerea de complexe imune circulante Ón glomeruli ş i precedat ă de o infecţ ie. Infec ţia din antecedente este de cele mai multe ori de etiologie streptococică , dar poate fi determinată ş i de alţ i agenţi bacterieni, virusuri, protozoare (din acest motiv termenul corect este de Ñpost-infecţ ioas ăî şi nu de Ñpost-streptococică î). Uzual, debutează la aproximativ 2 s ă pt ă m‚ni dup ă o infec ţie faringo- amigdaliană (mai rar cutanat ă) cu streptococ β hemolitic gr. A (tip nefritigen), fiind mai frecventă la copil. Clinic se caracterizează prin debut brusc, cu hematurie, oligurie, edeme periorbitale ş i HTA (sindrom nefritic). Pentru diagnostic, este utilă detectarea unui titru crescut al exoenzimelor streptococice Ón ser. Patogenie Boala este produs ă de depunerea de complexe imune circulante (Ac-Ag streptococice) Ón glomeruli. Activarea complementului va determina afluxul de PMN care prin enzimele lor vor afecta celulele endoteliale, stimul‚nd proliferarea lor. Œn plus, vor prolifera şi celulele mezangiale sub acţ iunea unor factori deriva ţi din complement ş i plachete, ca ş i printr-un mecanism autocrin. Morfopatologie Œn microscopia optică , glomerulii sunt hipertrofia ţi datorit ă hipercelulariză rii. Aceasta se datorează prolifer ă rii celulelor endoteliale şi mezangiale şi afluxulului de PMN. Celulele endoteliale sunt tumefiate. Œmpreună , aceste aspecte determină obliterarea lumenului capilar, responsabilă de reducerea filtr ă rii glomerulare (oligurie), creşterea tensiunii arteriale şi retenţia de substanţe azotate (uree ş i creatinină). Leziunea este globală , difuză . Poate s ă se asocieze edem ş i inflama ţ ie intersti ţial ă . Dac ă afectarea capilarelor glomerulare este severă , fibrina şi s‚ngele care pă trund Ón spaţ iul Bowman vor stimula proliferarea celulelor epiteliale, cu formarea de semilune şi evoluţ ie rapid ă spre insuficien ţă renal ă acut ă (GN rapid progresivă ). Imunofluorescen ţa demonstrează prezenţ a de Ig.G ş i C3 cu aspect granular de-a lungul m.b.g. ş i Ón mezangiu. Microscopia electronică , arat ă depozite de material electron-dens (complexe Ag-Ac) localizate sub-epitelial, pe versantul extern al m.b.g., cu aspect de ìdomî, sau ìcocoa şă î ( Ón engleză : ìhumpsî) (fig. 10.2). Prognostic La copil evoluţia este de obicei favorabil ă , cu vindecare Ón procent de 95% din cazuri. La adult procentul de vindecare este mai redus.

150

Fig. 1 0.2. a) glomerul normal; b) GNDA ( d u p ă S t

Fig. 1 0.2. a) glomerul normal; b) GNDA (dup ă Stevens A, 1995)

GN rapid progresiv ă (cu Ñsemiluneî) Aceast ă denumire nu semnifică o entitate, ci un grup heterogen de glomerulonefrite cu diferite etiologii ş i mecanisme patogenice: infecţ ii streptococice, LES, sdr. Goodpasture, vasculite, crioglobulinemie. Uneori, cauza nu este evident ă (idiopatic ă). Clinic, se manifest ă prin sindrom nefritic, cu oligurie sever ă , anurie şi dezvoltarea rapidă a insuficienţ ei renale acute. Făr ă tratament, conduce rapid la deces (Ón c‚teva s ăpt ă m‚ni). Morfopatologie Ca r ă spuns la fibrina eliberat ă Ón spa ţiul Bowman, are loc o proliferare circumferenţ ial ă a celulelor epiteliale şi aflux de monocite cu producerea de ìsemiluneî care obliterează spa ţiul de filtrare (fig. 10.3). Imunofluorescen ţa ş i microscopia electronică demonstrează aspecte diferite Ón raport cu etiologia. Prognostic Prognosticul este rezervat. Tratamentul imunosupresiv poate ameliora evoluţ ia. Se descriu 3 tipuri:

151

- Tip I - prin anticorpi anti m.b.g. (imunofluorescenţ a arată depozite

lineare de Ig.G ş i C3 Ón m.b.g.). La unii pacienţi, anticorpii reacţ ionează Óncruciş at cu m.b. alveolară determin‚nd hemoragii pulmonare (sindrm Goodpasture).

- Tip II ñ prin complexe imune. Poate reprezenta o complicaţ ie a

orică rei glomerulonefrite cu complexe imune: GNDA postinfecţioasă , LES, nefropatia cu IgA, purpura Henoch-Schonlein.

- Tip III (pauci-imun) ñ Ón care nu exist ă nici anticorpi anti m.b.g., nici

complexe imune. Deseori se pot evidenţ ia anticorpi anticitoplasmatici neutrofilici (ANCA) care au rol Ón unele vasculite (sdr. Wegener, poliarterita microscopic ă). Majoritatea cazurilor sunt idiopatice, cu prezenţ a de c-ANCA ş i p-ANCA Ón ser.

idiopatice, cu prezen ţ a de c-ANCA ş i p-ANCA Ón ser. Fig. 1 0.3. Glomerulonefrita

Fig. 1 0.3. Glomerulonefrita cu semilune (dup ă Stevens A. 1995)

Glomerulopatii asociate clinic cu sindrm nefrotic Sindromul nefrotic este cel mai frecvent sindrom clinic asociat leză rii glomerulare, rezult‚nd dintr-o creş tere a permeabilit ăţii la macromolecule. Procesul primar este proteinuria, care are ca efect reducerea presiunii coloid- osmotice cu hipoalbuminemie ş i dezvoltarea edemelor. Hipoalbuminemia va stimula sinteza hepatică de lipoproteine (LDL, VLDL); hiperlipidemia atrage la ace şti pacienţi un risc crescut de ateroscleroză ş i boli coronariene. Prin pierdere concomitent ă de factori ai coagul ă rii pot apare accidente trombotice (ex. tromboză de venă renală ). Datorită pierderii de Ig ş i complement, bolnavii sunt susceptibili la infecţ ii. Glomerulonefrita cu leziuni minime (nefroza lipoidic ă ) Glomerulonefrita cu leziuni minime reprezintă cea mai frecvent ă cauză de sindrom nefrotic la copil, cu un v‚rf de incidenţă la v‚rste de 2-3 ani.

152

Etiopatogenie Cauza nu este cunoscut ă. Mecanismul este posibil s ă fie imun, prezumţ ie bazată pe:

- asocierea clinică cu imuniză ri şi boli limfoproliferative;

- r ă spunsul favorabil la terapia cu corticosteroizi;

- asocierea cu boli atopice;

- incidenţa crescut ă la pacien ţ i cu HLA-B12 sau HLA Dr7.

Nu se identific ă depozite imune, propun‚ndu-se ca mecanism de producere, acţ iunea unor anticorpi nefixatori de complement asupra membranei podocitare. Membrana bazal ă glomerular ă prezint ă o pierdere a polianionilor, ceea ce determină imposibilitatea retenţiei proteinelor. Clinic, se caracterizează prin proteinurie selectivă . Uneori este precedat ă de o infec ţie a c ăilor aeriene superioare sau o imunizare. Morfopatologie Œn microscopia optică , glomerulii apar cu aspect normal, singura modificare evidentă fiind acumularea de pic ături lipidice Ón epiteliul tubilor contor ţi (motiv pentru care, denumirea veche era de nefroză lipoidic ă ) asociată cu prezenţ a corpilor gra şi Ón urină . Prin microscopie electronică s-a pus Ón evidenţă fuzionarea proceselor podocitare (pedicelelor), podocitele form‚nd un strat continuu, uniform (fig. 10.4).

glomerulonefrita cu leziuni minime

normal
normal

Fig. 1 0.4. Glomerulonefrita cu leziuni minime

Tratament ş i prognostic Tratamentul cu corticosteroizi are efecte favorabile, obţ in‚ndu-se remisiunea Ón aproximativ dou ă s ă ptă m‚ni; deseori la Óntreruperea terapiei se

153

produc rec ă deri. La copil prognosticul este bun, rareori dezvolt‚ndu-se insuficienţă renal ă . La adulţ i prognosticul este mai rezervat, recidivele fiind mai dese.

Glomeruloscleroza focal ă segmental ă

A fost definit ă pentru prima oar ă la un grup de copii cu sindrom

nefrotic rezistent la corticoterapie. Este o cauză frecvent ă de sindrom nefrotic (10% din cazurile de la copii şi 20% din cazurile de la adult). Spre deosebire de nefropatia cu leziuni minime, frecvent se asociază hematurie, reducerea filtr ării glomerulare şi HTA. Proteinuria este mai frecvent neselectivă . Nu r ă spunde la corticoterapie ş i evoluează spre glomerulonefrit ă cronic ă .

Etiopatogenie

La copii, boala este idiopatic ă , iar la adult este de obicei secundar ă altor

boli. Este un aspect frecvent asociat infecţiei cu HIV. Œn forma ei idiopatică , se pare c ă nu reprezint ă o entitate distinctă , ci un aspect particular al nefropatiei cu leziuni minime.

Morfopatologie

Œn microscopia optic ă , se eviden ţ iază o cre ştere a matricei mezangiale,

cu scleroză ş i hialinizare Ón unele păr ţi din glomerul şi numai Ón unii glomeruli. Microscopia electronic ă arat ă aspecte asemă n ă toare cu cele din nefropatia cu leziuni minime, dar ş i aspecte particulare: detaşă ri focale ale celulelor epiteliale cu denudarea m.b.g. Œn timp, scleroza se extinde la Óntregul glomerul ş i afectează tot mai mul ţ i glomeruli, tubii devin atrofia ţi, interstiţ iul se fibrozează . Imunofluorescen ţa identifică depozite granulare de Ig.M ş i C3 Ón masele hialine din zonele sclerozate.

Tratament ş i prognostic Majoritatea cazurilor nu răspund la terapia cu corticosteroizi. 20% din

pacienţi evoluează rapid spre insuficienţă renal ă , Ón aproximativ 2 ani de la debut. Œn restul cazurilor insuficienţa renal ă se dezvolt ă lent, pe parcursul mai multor ani.

Glomerulopatia membranoasă

Reprezint ă cea mai frecvent ă cauză de sindrom nefrotic la adult. Etiologie 80-90% din cazuri nu au o cauză evidentă (glomerulopatie membranoasă primară sau idiopatică). Œn restul cazurilor se identifică o asociere cu:

- infec ţii: hepatit ă B, sifilis;

- diverse terapii medicamentoase (penicilamina, captopril);

- tumori (cancer pulmonar, de colon, limfoame);

- boli autoimune (LES). Complexele imune (Ig ş i mici cantităţi de complement) sunt localizate sub-epitelial şi se formează in situ, dup ă captarea unui antigen circulant şi reacţ ie ulterioară cu un anticorp. Prin modificarea compozi ţ iei m.b.g. ş i reducerea polianionilor, aceasta devine foarte permeabilă , put‚nd fi traversat ă de proteine.

154

Œn situaţ ia Ón care boala urmează unor condiţ ii cunoscute (enumerate mai sus), rezolvarea acestora conduce la dispariţ ia antigenului şi remiterea afect ării renale. Clinic se prezint ă cu proteinurie sever ă, neselectivă (albumine ş i globuline). Morfopatologie Leziunile sunt difuze ş i globale. Œn microscopia optică , membrana bazal ă a capilarelor glomerulare este

mult Óngroş at ă . Œn celulele epiteliale ale tubilor contorţ i, datorit ă reabsorbţ iei de proteine, apar pic ă turi hialine. Œn timp, se produce scleroza ş i hialinizarea totală

a glomerulilor. Microscopia electronic ă vizualizează depozite electron-dense pe versantul extern al membranei bazale, care ulterior vor fi Óncorporate Ón grosimea acesteia. Printre depozitele nodulare, membrana bazală formează proiecţ ii cu

aspectul ìspi ţelor de roat ă î. Œn stadii avansate, depozitele imune Óncorporate pot

fi lizate, d‚nd membranei bazale un aspect dantelat (fig. 10.5).

stadiul tardiv al nefropatiei nefropatie membranoas ă membranoase liza depozitelor depozite cu aspect de spiţ
stadiul
tardiv
al
nefropatiei
nefropatie membranoas ă
membranoase
liza depozitelor
depozite cu aspect de spiţ e de
roată
uş oar ă
depunere
m ărire
de matrice
mezangială
mezangială

Fig. 10.5 Glomerulonefrita membranoas ă

Imunofluorescen ţa evidenţiază depozite de Ig. ş i ocazional complement cu aspect fin granular de-a lungul m.b.g. Prognostic Boala are o evolu ţie varaibil ă , fie cu apariţ ia lent ă a insuficienţei renale cronice Ón mai mul ţ i ani, fie uneori chiar cu remisiuni spontane.

155

Glomerulopatii asociate cu sindrom mixt (nefritic ş i nefrotic) Glomerulonefrita difuză membranoproliferativă Termenul se referă la un grup de boli caracterizate prin alterări ale m.b.g., proliferare celulară predominant mezangial ă ş i infiltrare cu leucocite. Uneori, afectarea renal ă este secundar ă , asociat ă cu alte boli (LES, endocardite infec ţioase, malarie), majoritatea cazurilor Ónsă , nu au o cauză evidentă (primar ă , idiopatic ă). Afectarea m.b.g. este responsabil ă de proteinurie şi sindrom nefrotic. Deoarece exist ă şi proliferare celular ă , pacienţ ii pot prezenta alteori sindrom nefritic sau aspecte mixte. Forma idiopatică este de dou ă tipuri, diferite prin aspectele ultrastructurale, imunohistochimice ş i patogenice. Œn ambele tipuri se constată hipocomplementemie serică ş i depunere glomerular ă de componente ale complementului. Tipul I este cel mai frecvent (90% din cazuri). At‚t tipul I, c‚t ş i tipul II afectează Ón special copii mari, adolescenţ i şi adul ţi tineri. Œn evolu ţ ie, Ón 50% din cazuri se produce insuficienţă renal ă cronic ă . Œn tipul I se produce activarea complementului pe cale clasică , iar Ón tipul II, pe cale altern ă . La nivelul m.b.g. se depune complement (Ón special C3). Œn 50% din cazuri sunt prezente ş i complexe imune circulante. Œn tipul II nu exist ă complexe imune circulante, iar la nivelul m.b.g. apar depozite de C3 mediate de o activare anormal ă a sistemului complement. Un anticorp anti-C3 convertază (denumit factor nefritic C3) stabilizează convertaza (care Ón mod normal are o semi-via ţă scurt ă), iar aceasta, la r‚ndul ei, va produce o activare continu ă a complementului. Morfopatologie Œn microscopia optică , Ón tipul I se evidenţiază hipercelularizarea glomerulilor consecutivă cre şterii numă rului de celule mezangiale. Pereţii capilarelor glomerulare sunt Óngroş aţ i datorită formă rii depozitelor imune de C3 ş i Ig.G sau Ig.M sub-endoteliale şi prin extinderea citoplasmei mezangiale Ón spa ţiul subendotelial (denumită ìinterpozi ţie mezangial ă î). Pe colora ţii speciale membrana bazal ă are aspect de ìdublu conturî sau ìlinie de tramvaiî. Œn tipul II proliferarea celulelor mezangiale nu este at‚t de marcat ă , aspectul caracteristic fiind reprezentat de depozitele imune voluminoase ş i dense din m.b.g. (motiv pentru care este denumit ă şi Ñboala depozitelor denseî) (fig. 10.6). Microscopie electronic ă şi imunofluorescenţă Œn tipul I se identific ă depozite electron dense subendoteliale, formate din C3, C1q, C4 ş i Ig. Œn tipul II (ìboala depozitelor denseî) materialul electron dens este depus Ón lamina densa a m.b.g. Imunofluorescenţ a arat ă c ă acesta este format din C3 (C1q ş i C4 sunt absente deoarece activarea complementului are loc pe cale alternă). Formele secundare pot apare Ón mai multe circumstan ţe:

- boli cronice cu componentă imună : LES, hepatite B sau C, infecţ ie HIV, endocardite;

- lipodistrofie par ţial ă

156

- deficit de α1 AT;

- leucemie limfoidă cronic ă , limfom, melanom malign;

- Deficite complementare ereditare. Glomerulonefrite proliferative focale şi segmentale Reprezint ă un grup de nefropatii glomerulare distinct de glomeruloscleroza focal ă , put‚nd apare Ón condiţ ii diverse: boli sistemice (LES, poliarterita nodoasă , sdr. Goodpasture, ş .a.), boala Berger sau idiopatic.

TIP I TIP II 2 3 3 2 1 1
TIP I
TIP II
2 3
3
2
1
1

Fig. 1 0.6. Glomerulonefrita membranoproliferativă (dup ă Stevens A, 1995)

1: proliferarea celulelor mezangiale 2: interpoziţie mezangială 3: depuneri de complement (sub-endotelial Ón tipul I şi cu aspect de depozite liniare Ón tipul II)

Nefropatia cu Ig.A (boala Berger) Boala Berger reprezint ă probabil cea mai frecvent ă formă de glomerulonefrit ă , afect‚nd copii şi adulţ i tineri. Clinic se manifest ă prin hematurie macroscopic ă sau microscopic ă recidivant ă ş i proteinurie uş oară , uneori cu aspect de sindrom nefrotic şi mai rar cu evoluţ ie asemă n ă toare glomerulonefritei rapid progresive. Evoluţia este variabilă , Ón 20-50% din cazuri produc‚ndu-se insuficien ţă renal ă cronic ă. Patogenie Acumularea mezangial ă de Ig.A sugerează captarea de complexe imune circulante cu Ig.A, care vor activa sistemul complement pe cale alternă (motiv pentru care C1q ş i C4 sunt absente), cu producerea leziunilor glomerulare. Aspectul familial ş i asocierile HLA susţin ş i o influen ţă genetic ă . Complexele imune apar secundar unei producţ ii crescute de Ig.A la nivelul mucoaselor, urmare a expunerii la diferiţ i agenţi de mediu, dar natura exact ă a antigenelor nu este cunoscut ă .

157

Morfopatologie Œn microscopia optic ă se evidenţ iază o proliferare segmental ă şi focală a celulelor mezangiale şi o cre ş tere a matricei mezangiale, aspecte care uneori, Ón evolu ţ ie, capă t ă un caracter difuz. Leziunile proliferative vor conduce la scleroză glomerular ă . Imunofluorescenţ a demonstrează prezenţ a de Ig.A Ón mezangiu.

1 0. 1 .2. Nefropatii glomerulare secundare

Nefropatia diabetic ă

Nefropatia diabetic ă include urmă toarele aspecte:

- glomeruloscleroză ;

- arterioloscleroză ;

- susceptibilitate la pielonefrit ă şi necroză papilară . Etiopatogenie Mecanismele de producere ale leziunilor glomerulare sunt Ón rela ţie cu cele ale microangiopatiei diabetice Ón general. Sunt implicate urmă toarele procese:

- Pe fondul alteră rilor metabolice (deficit de insulină , hiperglicemie) se produc modific ări biochimice la nivelul membranei bazale glomerulare, cu cre şterea colagenului tip IV ş i a fibronectinei şi scă derea proteoglicanilor. Un rol are ş i glicozilarea non-enzimatică a proteinelor.

- Hiperfiltrarea intervine ş i ea Ón ini ţierea sau progresia leziunilor glomerulare. Aspecte clinice Leziunile renale apar după 10-20 de ani de evoluţ ie a diabetului zaharat, fiind Ónsoţ ite de alte manifest ări ale angiopatiei: retinopatie, coronaropatie, insuficienţă vasculară periferic ă . Ateroscleroza şi arterioloscleroza sunt accelerate Ón diabet, cu risc de ischemii ş i infarcte ş i cu afectarea arteriolelor aferente şi eferente. Necroza papilară apare şi ea consecutiv afectă rii vascularizaţiei. Bolnavii prezint ă proteinurie p‚nă la sindrom nefrotic manifest, glicozurie, sc ă derea progresivă a func ţiei renale şi dezvoltarea insuficienţei renale cronice.

Morfopatologie

Óngroş area membranei bazale reprezintă cel mai precoce semn de microangiopatie diabetică . Se produce ş i o Óngro ş are a membranelor bazale tubulare;

glomeruloscleroza difuză const ă Ón lă rgirea difuză a spa ţiului mezangial prin cre şterea matricei mezangiale;

glomeruloscleroza nodulară (Kimmelstiel-Wilson) apare pe fondul glomerulosclerozei difuze, prin accentuarea nodulară a acumul ă rilor de material PAS pozitiv Ón matricea mezangial ă ş i creş terea numă rului de celule mezangiale.

Amiloidoza

Afectarea renal ă este frecvent ă şi gravă , at‚t Ón amiloidoza primar ă , c‚t ş i Ón cea secundar ă .

158

Clinic, se manifestă prin proteinurie ş i diferite grade de insuficienţă renal ă . Detectarea unor rinichi normali ca dimensiuni sau uş or mă riţ i, Ón prezenţa insuficienţei renale, reprezintă un criteriu care orientează diagnosticul spre amiloidoză . Morfopatologie Macroscopic, rinichii sunt de dimensiuni normale sau u ş or mă ri ţi, cu o suprafaţă lucioasă şi o consisten ţă crescută . Microscopic, se detectează depozite de amiloid omogene, eozinofile (Ón coloraţia H&E). Acestea apar la Ónceput Ón mezangiu ş i membranele bazale ale capilarelor glomerulare, apoi Ón vasele sanguine, intersti ţiu, membrane bazale tubulare. Identificarea specific ă se realizează prin coloraţia Roş u Congo şi examinare Ón lumina polarizat ă (birefringen ţă verde). Boala nu are tratament, prognosticul fiind rezervat. Nefropatia lupic ă Œn 50-80% din cazurile de lupus eritematos diseminat, se produc leziuni renale, debutul glomerulopatiei situ‚ndu-se la aproximativ 2 ani de la primele simptoame de LES. Bolnavii prezint ă grade variate de proteinurie, hematurie şi cilindrurie. Morfopatologie Se descriu urmă toarele posibilit ăţ i de manifestare a afectă rii glomerulare:

- Glomerulonefrită mezangioproliferativă , caracterizată prin proliferare celular ă mezangial ă . Inflama ţ ia, necroza şi fibroza sunt absente.

- Glomerulonefrită proliferativă focal ă . Se caracterizează prin proliferarea celulelor endoteliale ş i epiteliale, necroză , inflama ţ ie acută ş i diferite grade de scleroză , cu afectarea numai a unor glomeruli.

- Glomerulonefrită proliferativă difuză , cu aspecte de proliferare globală Ón peste 80% din glomeruli, inflama ţ ie acut ă ş i necroză .

- Glomerulonefrită membranoas ă , similar ă formei idiopatice. Imunfluorescen ţa demonstrează depozite granulare de Ig.G, Ig.M, Ig.A, C3 ş i fibrină limitate la mezangiu Ón glomerulonefrita mezangioproliferativă , iar Ón celelalte tipuri şi de-a lungul membranei bazale a capilarelor glomerulare. Microscopia electronică evidenţiază depozite electron-dense Ón mezangiu ş i subendotelial, iar Ón glomerulopatia membranoas ă şi subepitelial. Tratament ş i prognostic Pacienţii cu glomerulonefrit ă mezangioproliferativă au simptomatologie clinică redusă . Ceilal ţi necesită tratament imunosupresiv. Prognosticul depinde de cronicitatea bolii.

1 0. 1 .3. Glomerulonefrita cronică

Glomerulonefrita cronică reprezint ă termenul final Ón evoluţ ia variatelor glomerulopatii, dar Óntr-un numă r de cazuri se dezvoltă insidios, f ăr ă o afectare glomerular ă cunoscut ă Ón antecedente (fiind probabil rezultatul unor glomerulopatii asimptomatice).

159

Clinic, se manifest ă prin insuficien ţă renal ă cronic ă . Morfopatologie Macroscopic, rinichii sunt atrofiaţ i, palizi, cu suprafaţ a externă fin granular ă ; pe sec ţiune, cortical ă este atrofiat ă , palidă , contrast‚nd cu medulara congestionat ă . Microscopic, Ón stadiile incipiente, poate fi posibilă recunoaşterea glomerulopatiei de bază, apoi Ónsă aspectele sunt similare, indiferent de etiologie. Glomerulii prezintă diferite grade de hialinoscleroză, p‚nă la hialinizare totală. Tubii sunt atrofiaţi, sau dispar fiind Ónlocuiţi cu mici cicatrice conjunctive. Arteriolele aferente au pereţi Óngroşaţi, hialinizaţi şi lumenul stenozat (hialinoscleroză). Aspectele macro ş i microscopice sunt similare celor din nefroangioscleroza benignă deoarece şi bolnavii cu glomerulonefrit ă cronică (ş i insuficienţă renală cronic ă) prezint ă hipertensiune arterial ă . Singura diferen ţă este infiltratul inflamator cronic intersti ţial din glomerulonefrit ă.

1 0.2 NEFROPATII TUBULO-INTERSTIŢ IALE

Deoarece Ón majoritatea formelor de afectare tubulară , exist ă şi afectare

interstiţ ială , este preferat termenul de Ñnefropatii tubulo-intersti ţialeî. Acestea cuprind dou ă grupe majore:

- Necroza tubular ă acută (NTA)

- Reac ţ iile inflamatorii ale tubilor ş i interstiţ iului, denumite nefrite tubulo-intersti ţiale.

1 0.2. 1 . Necroza tubulară acută

Reprezintă cea mai frecventă cauză de insuficienţă renală acută şi se caracterizează morfologic prin necroza epiteliului tubular. Etiologic există două forme:

NTA ischemic ă, datorat ă unei perfuzii renale deficitare. Frecvent este consecinţ a hipotensiunii şi ş ocului din circumstanţ e variate (ex. pancreatită acută , traumatisme, hemoragii, arsuri grave, interven ţii chirurgicale laborioase). Accidentele transfuzionale ş i alte crize hemolitice soldate cu hemoglobinurie, ca ş i sindromul de strivire cu mioglobinurie au un tablou asemă n ă tor. NTA toxic ă este mai rar ă , produs ă de diferite substanţ e, cum sunt otr ă vurile, metalele grele, solvenţ ii organici. Patogenie Dou ă aspecte sunt esenţ iale Ón ambele forme:

Lezarea celulelor epiteliale Celulele epiteliale tubulare sunt foarte sensibile at‚t la ischemie, c‚t şi la substan ţe toxice fapt explicabil prin mai multe aspecte care le caracterizează :

- suprafa ţa mare Ónc ă rcată electric pentru reabsorbţ ie;

- transportul intracelular activ pentru ioni şi acizi organici;

- capacitatea de concentrare.

160

Mecanismele prin care ischemia determină leziuni celulare au fost descrise (vezi cap. Leziuni celulare) ş i au ca punct final activarea enzimatică (proteaze cu rearanj ări de citoschelet, fosfolipaze cu lezarea membranelor, caspaze care induc apoptoza). Precoce, se produce pierderea polarităţii celulare datorit ă redistribuirii proteinelor membranare, cu afectarea transportului normal intracelular. Aceasta va avea drept consecinţă cre şterea afluxului de sodiu la tubul distal ş i, prin feed-back tubulo-glomerular, producerea vasoconstricţ iei. Prin secre ţia de citokine şi molecule de adeziune se vor atrage leucocite care vor participa la lezarea celulară Ón continuare. Edemul intersti ţial, consecinţă a lichidului pierdut Ón interstiţ iu, va determina colabarea tubilor, iar celulele epiteliale detaş ate Ói vor oblitera, cu creş terea presiunii tubulare ş i sc ăderea consecutivă a filtră rii glomerulare. Tulbură rile de flux sanguin Vasoconstricţia renală va determina scăderea fluxului plasmatic glomerular şi a ratei de filtrare, cu instalarea oliguriei. Aportul de O 2 la nivelul tubilor, se va reduce.

Reversibilitatea insuficienţ ei renale acute care se instalează este dependentă de aspectul focal al necrozei ş i de pă strarea integrit ăţii membranei bazale, elemente esenţiale pentru regenerarea celulelor epiteliale tubulare. Clinic, se particularizează printr-o evolu ţ ie Ón 3 stadii:

1. stadiul de ini ţiere, cu o durată de aproximativ 36 ore ş i o simptomatologie proprie cauzei;

2. stadiul de menţinere, manifestat prin oligurie, retenţ ie hidro-salină , hiperpotasemie, acidoză ş i uremie. Pentru depăşirea acestui stadiu critic, este esen ţial ă dializa renal ă;

3. stadiul de refacere, caracterizat prin poliurie, hipopotasemie ş i

vulnerabilitate la infecţ ii. Majoritatea pacienţ ilor care reuş esc s ă ajungă Ón aceast ă fază , vor evolua favorabil, spre refacere complet ă . Morfopatologie Macroscopic, rinichii sunt mă ri ţ i de volum, palizi, friabili. Microscopic, Ón NTA ischemică se constat ă necroză focală şi apoptoză Ón puncte multiple, cu tubulorhexis ş i ocluzia lumenului cu cilindri. Aceste aspecte sunt mai evidente Ón porţiunea dreapt ă a tubului proximal ş i ramul ascendent al ansei Henle. Œn tubii distali şi colectori se formează cilindri hialini ş i pigmentari. Interstiţ iul este edemaţ iat, iar Ón vasa recta se acumulează neutrofile. Precoce, se pot observa ş i aspecte de regenerare epitelial ă . Œn NTA toxic ă aspectele sunt similare, cu necroză care afectează Ón special tubii proximali. Uneori, apar aspecte specifice Ón relaţ ie cu substanţ a toxică .

1 0.2.2. Nefrite tubulo-intersti ţiale

Nefritele tubulo-intersti ţiale pot fi clasificate Ón două categorii, cu aspecte diferite din punct de vedere clinic, dar şi morfologic:

- nefrite acute, caracterizate morfologic prin edem intersti ţial, infiltrat cu neutrofile, necroză tubulară focal ă;

161

- nefrite cronice, caracterizate prin fibroză intersti ţial ă , infiltrat cu celule mononucleate şi atrofie tubulară . Diferenţ ierea de glomerulopatii se bazează clinic pe:

- absenţ a sindroamelor nefritic sau nefrotic;

- prezenţa tulbură rilor de func ţie tubulară (scă derea capacit ăţii de concentrare, poliurie, nicturie, pierdere de sare şi acidoză metabolică ). Cazurile avansate sunt Ónsă greu de diferenţiat de alte forme de insuficienţă renală cronic ă . Cea mai comună inflama ţ ie tubulo-intersti ţială este pielonefrita, leziune care afectează tubii, interstiţ iul şi pelvisul renal. Pielonefrita acut ă Pielonefrita acut ă reprezint ă o inflama ţ ie supurativă acut ă renal ă, determinat ă de infec ţii bacteriene. Clinic, pacienţ ii prezint ă febr ă , contractur ă musculară ş i dureri Ón unghiul costo-vertebral. Diagnosticul este confirmat prin examenul urinei (piurie cu cilindri leucocitari care demonstrează originea Ónalt ă a infecţ iei) şi cultura care identifică agentul cauzal. Etiopatogenie Majoritatea cazurilor sunt complicaţii ale infecţiilor tractului urinar, determinate de E. Coli. Alte microorganisme enterice (Proteus, Klebsiella, Enterobacter) sunt mai rar implicate. Œn majoritatea cazurilor, bacteriile provin din flora fecală proprie (infecţ ie endogenă ). Germenii pot fi Ónsă m‚nţ aţi Ón rinichi pe două că i (fig. 10.7): ascendentă (cel mai frecvent) şi descendentă (hematogen ă ). Œn prima situa ţ ie, treptele infec ţiei sunt urmă toarele:

1. Colonizarea uretrei ş i a vezicii urinare (favorizată de manevre instrumentale, uretra scurtă ş
1.
Colonizarea
uretrei
ş i
a
vezicii
urinare
(favorizată
de
manevre
instrumentale, uretra scurtă ş i largă la sexul feminin, traumatisme uretrale)
scurtă ş i largă la sexul feminin, traumatisme uretrale) 2. Multiplicarea germenilor Ón vezica urinar ă

2. Multiplicarea germenilor Ón vezica urinară (favorizată de staza urinar ă determinat ă de obstrucţ ii, sau disfunc ţii vezicale)

ă de obstruc ţ ii, sau disfunc ţ ii vezicale) 3. Reflux vezico-ureteral (incompeten ţ a

3. Reflux vezico-ureteral (incompetenţa valvulei vezico-ureterale favorizează ascensionarea germenilor)

vezico-ureterale favorizeaz ă ascensionarea germenilor) 4. Reflux intrarenal (mai accentuat la polii renali).

4. Reflux intrarenal (mai accentuat la polii renali).

Aspectul esenţ ial pentru producerea pielonefritei acute pe cale ascendent ă este refluxul vezico ñ ureteral, Ón absenţ a c ă ruia, infecţ ia r ă m‚ne de obicei cantonat ă la nivel vezical (fig. 10.8). Pielonefrita acut ă descendent ă se produce prin Óns ă m‚nţ area germenilor la nivel renal Ón cursul episoadelor de bacteriemie, la bolnavi septicemici.

162

INFECŢIE HEMATOGENĂ Staf. aureus E. coli Aorta bacteriemie reflux intrarenal reflux colonizarea vezicii
INFECŢIE HEMATOGENĂ
Staf. aureus
E. coli
Aorta
bacteriemie
reflux
intrarenal
reflux
colonizarea
vezicii
ascensiunea
bacteriilor
INFECŢIE ASCENDENT Ă
E. coli
Proteus
Enterobacter

vezico-ureteral

jonc ţ iune vezico-ureterală alterat ă

Fig. 1 0.7. Că ile de Óns ăm‚nţ are a germenilor Ón rinichi

(dup ă Cotran et al 1999)

Factori favorizanţ i:

- obstrucţ ia c ăilor urinare (congenital ă sau dob‚ndit ă);

- manevre instrumentale la nivelul căilor urinare;

163

- reflux vezico-ureteral;

- sarcina;

- sexul şi v‚rsta (p‚nă la 40 ani este mai frecventă la femei, apoi la bărbaţ i, Ón rela ţie cu dezvoltarea hiperplaziei de prostat ă);

- leziuni renale preexistente;

- diabetul zaharat;

- imunosupresia, imunodeficienţ a.

- diabetul zaharat; - imunosupresia, imunodeficien ţ a. Fig. 1 0.8. Jonc ţ iunea vezico ñ

Fig. 1 0.8. Joncţ iunea vezico ñ ureterala (modificată dup ă Cotran et al 1999)

Morfopatologie Macroscopic, Ón pielonefrita acută ascendent ă , pe suprafa ţ a rinichiului se constat ă abcese coalescente, care Ón situaţia refluxului sunt mai frecvente la polii renali. Pe suprafaţa de secţ iune se identifică abcese corticale ş i striuri purulente convergente spre papile. Mucoasa pielocaliceal ă este congestivă , granulat ă , acoperit ă de exudat purulent. Œn pielonefrita acută descendentă , suprafa ţa renală prezint ă numeroase abcese mici, cu margini hiperemice, diseminate (denumite abcese pioemice). Microscopic, Ón stadii ini ţiale, inflama ţ ia purulentă este localizat ă interstiţ ial. Ulterior, interesează tubii, cu formare de abcese şi distrucţie tubulară . Prin tubi, polimorfonuclearele neutrofile se extind la tubii colectori şi determină formarea cilindrilor leucocitari, care se identifică la examenul de urină . Glomerulii sunt rezistenţ i, de obicei nefiind afecta ţi. Complicaţ ii - Necroza papilară este o complicaţ ie care apare Ón special la diabetici ş i Ón caz de obstrucţ ii. Este mai frecvent bilaterală , poate afecta una sau chiar

164

toate piramidele renale. Macroscopic, pe suprafa ţa de sec ţiune, 2/3 distale ale papilei prezint ă necroză cenuş ie. Microscopic, este o necroză de coagulare, cu pă strarea limitelor celulare ş i infiltrat leucocitar la margini.

- Pionefroza se caracterizează prin exudat purulent care umple ureterul şi

sistemul pielo-caliceal. Este favorizată de obstrucţiile complete ale tractului urinar.

- Abcesul perinefretic presupune extensia exudatului purulent prin capsula renal ă la ţ esutul perirenal. Tratament ş i prognostic Cu tratament antibiotic adecvat, evolu ţ ia este favorabilă , spre vindecare. Este important ă identificarea unor factori favorizanţ i care trebuie Óndep ărtaţ i Pielonefrita cronic ă Pielonefrita cronică se caracterizează prin inflamaţie tubulo-interstiţială cronică şi fibroză, cu afectarea sistemului pielo-caliceal. Reprezintă una dintre

cele mai importante cauze de insuficienţă renală cronică. Œn evoluţie, pacienţii pot dezvolta hipertensiune arterială, aceasta, la r‚ndul ei, amplific‚nd leziunile renale. Exist ă două forme de pielonefrită cronic ă:

- pielonefrita cronic ă de reflux este cea mai frecventă . Refluxul vezico-

ureteral predispune la inflamaţ ii acute recurente, cu producerea fibrozei. Apare

Ón special la copii, cu afectare progresivă a funcţ iei renale. Refluxul poate fi unilateral sau bilateral.

- pielonefrita cronic ă obstructivă , Ón care se produc episoade recurente

de infecţie renal ă , datorit ă obstrucţ iei Ón calea evacuă rii pielo-caliceale. Obstruc ţia poate fi localizat ă oriunde pe tractul urinar, put‚nd fi de natură anatomic ă sau calculoasă . Morfopatologie Macroscopic, rinichii prezintă cicatrice deformante (deformări asimetrice c‚nd sunt bilaterale), care deprimă suprafaţa renală. Calicele sunt distorsionate, iar papilele renale sunt fibrozate. Parenchimul renal este atrofiat. Cicatricele deformante sunt localizate Ón special la nivelul polilor renali (fig. 10.9).

calice
calice

cicatrice

Fig. 1 0. 9. Pielonefrit ă cronic ă (dup ă Cotran et al 1999)

165

Microscopic, tubii atrofia ţi alternează cu tubi dilataţ i, cu cilindri hialini Ón interior (aspect de tiroidizare a rinichiului). Intersti ţiul este fibrozat şi infiltrat cu celule inflamatorii cronice, aspecte care se gă sesc ş i Ón jurul mucoasei caliceale. Periglomerular se produce fibroză . Prognostic Evolu ţ ia este cronic ă . Dac ă afectarea este bilaterală , progresiv sunt interesa ţi şi glomerulii, Ón cazuri severe sold‚ndu-se cu deces prin uremie. O formă rar ă este pielonefrita xantogranulomatoasă , caracterizată morfologic prin acumulare de macrofage spumoase, plasmocite, limfocite şi PMN, uneori cu celule gigante multinucleate. Este o formă des asociat ă obstrucţ iei ş i infecţiei cu Proteus. Macroscopic poate fi confundat ă cu tumori datorit ă aspectului de noduli mari, de culoare portocalie Nefrite tubulo-interstiţiale induse de medicamente ş i substanţe

toxice

Nefrita intersti ţial ă acut ă indus ă medicamentos Acest tip de nefrit ă se produce după 2-3 s ă pt ă m‚ni de la expunerea la un agent medicamentos, manifest‚ndu-se cu febră , hematurie, proteinurie şi uremie. Poate apare după administrare de penicilamine, rifampicină,

fenilbutazon ă , etc. Morfopatologic, se caracterizează prin edem intersti ţial şi infiltrat inflamator cu limfocite, eozinofile, macrofage. Tubii pot prezenta leziuni degenerative epiteliale sau necroză . Mecanismul de producere este o reacţ ie imună la medicamentul administrat. La Óntreruperea administrării, inflama ţ ia retrocedează .

Nefropatia prin abuz de analgezice

Este determinată de administrarea cronică de fenacetinamină. Se manifestă ca o nefrită tubulo-interstiţială cronică, asociată cu necroză papilară. Fenacetinamina acţionează, at‚t prin legare covalentă la celulele tubulare, c‚t şi prin stres oxidativ. Aspirina acţionează potenţator, prin inhibarea vasodilataţiei induse de prostaglandine, predispun‚nd papila la necroză. Pacienţii prezintă insuficienţă tubulară cu poliurie, acidoză metabolică şi Ón final insuficienţă renală cronică. Nefropatia prin analgezice se asociază cu un risc crescut de carcinom urotelial.

Morfopatologie Macroscopic, rinichii prezintă arii deprimate la nivel cortical (datorită atrofiei corticale deasupra papilelor necrotice). Spre deosebire de diabetul zaharat, nu toate papilele sunt Ón acelaşi stadiu de necroză. Microscopic, se identifică necroză totală sau focală, cu fragmentarea papilei. Fragmentele rezultate pot fi excretate Ón urină. Œn corticală se constată tubi atrofiaţi sau dispăruţi, fibroză şi inflamaţie cronică. Œntreruperea administr ării poate conduce la stabilizarea funcţiei renale sau cel puţ in, la ameliorarea ei.

Alte nefropatii tubulo-interstiţ iale

Nefropatia uratic ă Nefropatia uratic ă se asociază hiperuricemiei, put‚nd avea urmă toarele forme de manifestare:

166

- nefropatia uratic ă acut ă , care se caracterizează morfologic, prin obstruc ţia tubilor datorată precipită rii de cristale de acid uric ş i clinic, prin sindrom de insuficienţă renal ă acut ă . Este deseori precipitat ă de chimioterapia utilizată Ón limfoame sau leucemii, datorit ă distruc ţiilor nucleare cu eliberarea consecutivă de acizi nucleici;

- nefropatia uratică cronic ă (gutoas ă ), Ón care se produc depozite birefringente de cristale aciculare Ón tubi (distali şi colectori) şi Ón intersti ţiu. Depozitele de uraţi sunt Ónconjurate de celule gigante de corp stră in şi fibroză (Ñtof gutosî). Obstrucţia cronic ă tubular ă conduce la atrofie şi fibroză cortical ă . Evoluţ ia clinică este insidioas ă. Acest tip se produce Ón condiţ ii de hiperuricemie persistentă , cum se Ónt‚mpl ă Ón gut ă .

- nefrolitiaza uratică poate să apar ă at‚t Ón forma acută , c‚t şi Ón cea cronică ş i se caracterizează prin formare de calculi de acid uric.

Nefrocalcinoza

Nefrocalcinoza reprezint ă o complicaţie renal ă a hipercalcemiei (ex. Ón hiperparatiroidism, tumori osoase metastatice, etc.). Se caracterizează prin calcifică ri metastatice focale. Clinic, pacienţ ii dezvolt ă progresiv IRC. Morfopatologic se eviden ţ iază depozite intracelulare de calciu şi obstrucţ ia tubilor prin resturi celulare calcificate. Aceasta conduce la atrofia nefronilor, inflamaţ ie cronic ă nespecific ă intersti ţial ă şi fibroză .

Mielomul multiplu

Œn cursul evoluţiei mielomului se produce frecvent ş i o afectare renal ă. Morfopatologic, Ón tubi apar cilindri proteici amorfi (proteina Bence-Jones) Ónconjura ţi de celule gigante multinucleate. Epiteliul tubular adiacent cilindrilor este necrozat, iar ţ esutul intersti ţial este infiltrat cu celule inflamatorii mononucleate. Mielomul multiplu se poate complica cu hipercalcemie şi nefrocalcinoză sau hiperuricemie ş i nefropatie uratică . Clinic, pacien ţii prezint ă insuficienţă renal ă lent progresivă ş i mai rar, insuficienţă renală acut ă .

1 0.3 NEFROPATII VASCULARE

1 0.3. 1 . Nefroangioscleroza benign ă

Nefroangioscleroza benignă reprezint ă afectarea renală din cursul hipertensiunii arteriale benigne, (esenţială sau secundară ), fiind rezultatul sclerozei arteriolelor ş i arterelor mici, cu stenozarea lumenului şi ischemie parenchimatoas ă consecutivă . Aspectele morfologice caracteristice sunt:

- depunerea de hialin (proteine plasmatice) Ón pereţii arteriolelor aferente, ca rezultat al cifrelor presionale moderat ş i persistent crescute. Peretele arteriolar se va Óngro şa ş i consecutiv, lumenul se va stenoza (arterioloscleroză hialină ). Ca rezultat al ischemiei cronice, capilarele glomerulare se vor colaba şi glomerulii vor prezenta diferite grade de scleroză şi hialinizare (p‚nă la hialinizare total ă ), tubii se vor atrofia, vor dispare şi vor fi Ónlocui ţi ci cicatrice

167

fibroase. Leziunile nu sunt uniforme, unii nefroni, care nu sunt afecta ţi, se vor hipertrofia compensator, iar tubii lor se vor dilata; - arterele interlobulare ş i arcuate au lumenul stenozat datorită hipertrofiei mediei ş i prolifer ării miofibroblastice intimale (hiperplazie fibroelastic ă ). Macroscopic rinichiul este atrofiat (datorită atrofiei corticale), palid, cu suprafaţ a externă fin granulat ă .

1 0.3.2. Nefroangioscleroza malign ă

Nefroangioscleroza malignă reprezintă leziunea renală din cursul hipertensiunii arteriale maligne. Aceasta poate apare la persoane anterior normotensive, mai frecvent Ónsă , este precedat ă de hipertensiune arterială benignă esenţ ial ă sau secundar ă (deseori de origine renal ă). Patogenie Ca efect al hipertensiunii arteriale se produce o creş tere a permeabilit ăţii arteriolare pentru proteine plasmatice, inclusiv fibrinogen, la care se asociază leziuni endoteliale ş i agregare plachetar ă . Rezultatul acestor procese, va fi necroza fibrinoid ă a arteriolelor şi tromboză . Prin eliberare de factori de cre ştere se va produce proliferarea celulelor musculare netede (determin‚nd aspectul de arterioloscleroză hiperplastică ), ceea ce va contribui la accentuarea stenozei lumenului vascular. Ischemia renală va stimula sistemul renin ă -angiotensin ă -aldosteron, cu agravarea vasoconstricţiei renale, retenţ ie de sodiu ş i amplificarea hipertensiunii. Morfopatologie Dou ă aspecte sunt caracteristice nefroangiosclerozei maligne:

- Arteriolita necrotizant ă , caracterizat ă prin depunere de fibrin ă Ón peretele arteriolelor aferente (material intens eozinofil, granular, identificat specific prin tehnici imunohistochimice), asociată cu infiltrat inflamator. Consecutiv acestui proces, se produc stenoze ale lumenului ş i rupturi ale pereţ ilor. - Arterioloscleroza hiperplastic ă , determinată de proliferarea celulelor musculare netede, cu depunere de fibre de colagen Ón straturi concentrice (aspect de ìfoi de ceapă î) la nivelul arterelor interlobulare şi a arteriolelor. Ca rezultat al acestor procese, glomerulii pot suferi necroză şi infiltrat inflamator (glomerulit ă necrotizant ă). Distal vaselor afectate, se produc leziuni ischemice grave cu atrofie şi

infarcte.

1 0.4. TUMORILE RENALE

Tumorile renale benigne nu au o semnifica ţie deosebit ă , neafect‚nd funcţ ia renal ă , motiv pentru care deseori sunt descoperite accidental. Importante sunt tumorile maligne, reprezentate de tumora Wilms, carcinomul renal şi carcinomul tranziţ ional al pelvisului renal.

168

1

0.4. 1 . Tumora Wilms (nefroblastomul)

Tumora Wilms este o tumor ă embrionară mixt ă , derivată din metanefrosul primitiv. Reprezintă cea mai frecventă tumor ă malignă primar ă la copii, cu un v‚rf de incidenţă la 1-4 ani. Patogenie Tumora Wilms se asociază cu diferite alter ă ri genetice, deosebit de importante fiind mutaţ iile genei WT1 (gena ìasociată tumorii Wilmsî), genă exprimat ă Ón rinichi Ón timpul dezvolt ă rii fetale. Pacienţ ii cu sindrom WAGR (aniridie, anomalii genitale, retard mental) au un risc crescut de dezvoltare a tumorii Wilms ş i prezint ă dele ţii ale cromozomului 11 p13 Ón apropierea locusului genei WT1. Un alt grup de pacienţi cu risc crescut este reprezentat de cei cu sindrom Denys-Drash (disgenezie gonadal ă şi nefropatie), care prezint ă de asemenea, modifică ri genice ale cromozomului 11 p13. Risc crescut de tumor ă Wilms prezint ă şi copiii cu sdr. Beckwith-Wiedemann (hipertrofii viscerale, hemihipertrofie, chisturi medulare renale, citomegalie suprarenaliană ) asociat modifică rilor cromozomului 11 p15.5 (gena WT2). Nefroblastomatoza (focare non-neoplazice constituite din elemente nefrogenice imature) reprezintă o leziune preneoplazică . Clinic, pacienţ ii se prezintă la internare cu masă tumorală abdominal ă, hematurie, dureri abdominale, uneori ocluzie intestinală , hipertensiune, edem al membrului inferior. Terapia combinat ă , (chirurgical ă , radioterapie, chimioterapie) are rezultate favorabile, cu supravieţ uiri pe termen lung Ón peste 90% din cazuri. Factorii de prognostic nefavorabil sunt:

- v‚rsta peste 2 ani;

- invazia capsulei, extensia venoasă , metastazele la distan ţă;

- morfologic, lipsa diferenţierii glomerulare ş i tubulare cu predominanţa blastemului renal, pleomorfismul ş i mitozele atipice; Morfopatologie Macroscopic, tumora are dimensiuni mari, este bine delimitată , mai frecvent unică (uneori poate fi multifocal ă , bilateral ă ). Pe suprafa ţa de secţiune, are culoare cenuş ie, cu arii de hemoragie, necroză şi transformă ri chistice. Microscopic, se caracterizează prin aspect trifazic, cu combinaţ ii ale elementelor din blastemul renal, stromale şi epiteliale. Elementele epiteliale, reprezentate de glomeruli şi tubi abortivi se gă sesc Óntr-o stromă sarcomatoasă fuziformă , imatur ă , care uneori poate conţ ine componente heterologe: muş chi neted, cartilaj, ţ esut adipos.

1 0.4.2. Carcinomul renal (hipernefrom, carcinom renal cu celule clare, adenocarcinom renal)

Carcinomul renal cu celule clare reprezint ă cea mai frecventă tumor ă malignă primar ă renal ă diagnosticată la adult. Tumora are o preponderenţă masculină ş i o incidenţă mai mare Ón decada 60-70 ani. Are originea Ón epiteliul tubular fiind deci un adenocarcinom.

169

Patogenie Dintre factorii de risc, cel mai bine documentat este fumatul. Alţi factori implicaţ i sunt: obezitatea, stimularea estrogenică , hipertensiunea, insuficienţ a renal ă , bolile chistice renale dob‚ndite, expunerea la diferite substanţ e precum azbestul, metalele grele. Majoritatea cazurilor sunt sporadice, exist ă Óns ă ş i cazuri familiale asociate cu modifică ri genetice (ex. pacienţ ii cu sindrom von Hippel-Lindau au un risc crescut pentru dezvoltarea acestei tumori).

Clinic, se prezintă cu dureri Ón unghiul costo-vertebral, mas ă tumoral ă palpabil ă Ón flanc ş i hematurie. Se poate asocia cu sindroame paraneoplazice:

hipercalcemie, hipertensiune, policitemie, sdr. Cushing. Frecvent, Ón momentul diagnosticului, are dimensiuni mari (peste 10 cm diametru) sau a metastazat. Tratamentul este chirurgical (nefrectomie). Extensia perinefretică sau invazia venei renale afectează prognosticul, supravieţ uirea la 5 ani reduc‚ndu-se la 15-

20%.

Morfopatologie Macroscopic, se prezint ă ca mase tumorale proeminente, dezvoltate din cortexul renal, de culoare galbenă , cu arii de necroză ş i hemoragie. La periferie, parenchimul renal este comprimat, d‚nd impresia unei false Óncapsulă ri. Este localizat ă mai frecvent la polii renali. Microscopic, celulele tumorale sunt rotunde sau poligonale, cu citoplasma clară , Óncă rcată cu lipide şi glicogen. Celulele se dispun Ón plaje solide, cordoane sau tubi. Mai rar, celulele pot avea dispozi ţie papilară (carcinom renal papilar) sau au o citoplasmă palid eozinofil ă cu halou clar perinuclear (carcinom renal cromofob). Œn mod caracteristic, tumora metastazează larg Ónainte de primele simptoame, Ón pulmon, os, ganglioni limfatici, ficat, suprarenale, creier. Are tendin ţa de a invada vena renal ă , put‚ndu-se prelungi p‚n ă la nivelul cordului drept.

1 0.4.3. Carcinomul tranzi ţional

Carcinomul tranzi ţional se dezvolt ă la nivelul pelvisului renal ş i este similar celui de la alte nivele ale tractului urinar, motiv pentru care este descris la patologia c ăilor urinare inferioare.

1 0.5. UROPATIA OBSTRUCTIV Ă

Obstruc ţiile căilor urinare, Óncep‚nd de la nivelul bazinetului şi al calicelor, p‚nă la nivel uretral pot fi de natur ă divers ă:

- anomalii congenitale;

- calculi;

- hiperplazia nodulară a prostatei;

- tumori intrinseci sau extrinseci;

- inflama ţ ii (ureterit ă , prostatit ă , uretrită );

170

- papile fragmentate, cheaguri sanguine;

- uterul gravid;

- prolapsul uterin;

- prin tulbur ări funcţionale (neurogen).

Obstruc ţia va determina stază urinară , cu acumularea urinei Ón amonte, dilatarea bazinetului şi a calicelor ş i atrofia prin compresiune a parenchimului renal (hidronefroză ). Sunt favorizate infecţ iile urinare, cu posibilitatea afectă rii renale.

1 0.5. 1 . Urolitiaza

Calculii urinari pot fi localizaţi oriunde pe traiectul urinar, cu predilec ţie Ón sistemul pielo-caliceal ş i vezica urinar ă . Bă rbaţ ii sunt mai frecvent afectaţ i, inciden ţ a maximă fiind la 20-30 ani. Cauze Dup ă compozi ţ ia chimică se descriu 4 tipuri de calculi:

- cei mai frecvenţi (75%), sunt cei formaţ i din să ruri de calciu (oxalaţi, fosfa ţi);

- Ón 15% din cazuri sunt alcă tui ţi din fosfat amoniacal de magneziu;

- acid uric;

- cistină . Toţ i calculii conţ in ş i o matrice organic ă . Cea mai frecvent ă cauză o constituie cre şterea concentraţiei urinare a diver ş ilor constituenţi. Uneori exist ă o predispozi ţie ereditar ă prin erori Ónnă scute de metabolism: hiperoxalurie, cistinurie, gută , etc. Al ţ i factori favorizanţ i sunt:

- Modifică rile de pH urinar. Astfel, urina alcalină din prezen ţa infec ţiei

cu Proteus favorizează formarea calculilor de fosfat amoniacal de magneziu, urina cu pH sub 5,5 predispune la formarea calculilor de acid uric.

- Sc ă derea volumului urinar, prin hiperconcentrarea s ărurilor.

- Infec ţ iile bacteriene.

Clinic, calculii mici, care migrează Ón ureter, determină colic ă ureteral ă, hematurie şi obstruc ţie cu dezvoltarea hidronefrozei. Calculii mari r ă m‚n cantona ţi Ón bazinet, fiind asimptomatici sau manifest‚ndu-se prin hematurie. Morfopatologie Calculii sunt de cele mai multe ori unilaterali. C‚nd se formează Ón bazinet, tind s ă fie multipli, mici, cu diametru de 2-3 mm. Prin depunere progresivă de s ă ruri, calculii se pot mă ri, c ă p ăt‚nd un aspect ramificat (calculi coraliformi). Prezenţ a calculilor Ón sistemul pielocaliceal predispune la infecţ ii care se pot complica cu pionefroză sau abces perirenal. Calculii migra ţi şi blocaţi Ón ureter determină obstrucţ ie cu dilatarea ureterului (megaureter) şi hidronefroză . Œn vezica urinar ă , calculii pot atinge dimensiuni mari, sunt sferici, lamina ţi. Œn ariile de mataplazie scuamoas ă produse sub efectul iritativ cronic al calculilor, poate apare un carcinom scuamocelular.

171

1

0.6. PATOLOGIA C Ă ILOR URINARE INFERIOARE

1 0.6. 1 . Infecţiile că ilor urinare inferioare

Sunt produse, de obicei, de bacili coliformi Gram negativ (E. coli, Proteus, Klebsiella), fiind mai frecvente la femei (favorizate de uretra care este scurt ă , dreapt ă ş i largă ). La bă rbat, sunt favorizate de anomaliile anatomice ale c ă ilor urinare şi de staza urinar ă consecutivă obstruc ţiilor. Clinic, se manifest ă prin dureri hipogastrice, poliurie, disurie, piurie. De cele mai multe ori infecţiile r ă m‚n cantonate la nivelul uretrei (uretrit ă) şi vezicii urinare (cistit ă ). Staza favorizează ascensiunea germenilor, cu producerea de ureterite, pielite (inflamaţ ia bazinetului ş i calicelor) şi pielonefrite acute. La nivel vezical, inflama ţ ia acut ă poate fi purulentă, hemoragic ă , uneori ulcerativă . Cistita cronic ă se asociază cu infiltrat inflamator cu celule mononucleate şi Óngroş area fibroas ă a peretelui vezical. Complicaţ iile cele mai importante sunt pionefroza, abcesul perinefretic şi necroza papilară .

1 0.6.2. Tumorile că ilor urinare

Majoritatea tumorilor că ilor urinare au originea Ón epiteliul tranziţional (tumori uroteliale sau tranzi ţionale). Aspectele clinico-evolutive şi morfologice permit identificarea urmă toarelor forme:

Papilomul tranzi ţional este o tumor ă benignă , rar ă, mai frecvent ă la tineri. Este solitară , de dimensiuni mici, cu pedicul de implantare. Microscopic se caracterizează prin proiec ţii digitiforme subţ iri, constituite din axe conjunctivo-vasculare acoperite de epiteliu tranzi ţional tipic. Tratamentul constă Ón extirpare chirurgical ă . De obicei nu recidivează . Carcinomul tranzi ţional este deseori multifocal, cu tendinţă la recidivă . Are acelaş i aspect la orice nivel al că ilor urinare. Œn etiologie sunt incriminate substanţ e carcinogene din mediu, eliminate urinar ( coloranţi anilinici, metaboliţ i ai triptofanului, produş i din fumul de ţigar ă ) sau irita ţii mecanice, paraziţ i. Clinic, se manifest ă prin hematurie nedureroas ă . Morfopatologie Macroscopic, tumorile pot avea aspect papilar sau infiltrativ, Ón plă ci. Sunt mai frecvent localizate Ón regiunea trigonului vezical. Microscopic, epiteliul tranziţ ional este proliferat, celulele au diferite grade de atipie. Sunt recunoscute trei grade histologice:

- Gradul I: macroscopic tumora are aspectul unui papilom. Microscopic, axe conjunctivo-vasculare sunt acoperite de celule tranziţionale uniforme dispuse pe cel mult 7-10 straturi. Necroza este absentă . Rar devine invazivă , supravieţ uirea la 10 ani depăşind 98%. Tumora este considerat ă cu ìpotenţial malign redusî. - Gradul II: tumora are tot aspect papilar, proliferarea celulară este Óns ă mai accentuat ă, grosimea epiteliului depăş eş te 15-20 straturi. Nucleii sunt mai

172

voluminoş i, hipercromatici; mitozele sunt Ón numă r variabil. Tumora are o ìmalignitate redus ă î. - Gradul III: macroscopic tumora este infiltrativă , plat ă sau cu aspect sesil, conopidiform. Prezintă arii de necroză ş i ulcera ţie. Microscopic, celule cu atipii severe ş i numeroase mitoze sunt dispuse Ón mase solide, neregulate. Tumora prezintă ìmalignitate Ónalt ăî. Prognosticul este dependent de gradul histologic ş i de stadiul clinic. Cu c‚t tumora este mai puţin diferenţ iat ă, cu at‚t prognosticul este mai rezervat. Œn raport cu extensia invaziei locale şi cu prezenţa metastazelor, carcinomul tranziţ ional prezint ă 5 stadii:

Stadiul 0 ñ carcinom in situ, limitat la mucoas ă (CIS); Stadiul A ñ carcinom superficial invaziv (Ón submucoas ă ); Stadiul B ñ carcinom invaziv Ón p ă tura muscular ă; Stadiul C ñ invazie Ón ţesuturile perivezicale ş i ganglionii limfatici locali; Stadiul D ñ prezenţ a metastazelor la distanţă . Metastazarea se realizează pe cale limfatic ă ş i hematogenă . Carcinomul tranzi ţional are aspecte asemă n ă toare şi Ón alte localiză ri (bazinet, ureter, uretră ). Mai rar, la nivelul c ă ilor urinare pot apare alte tipuri de tumori maligne:

- Carcinomul scuamocelular este mai frecvent la nivel vezical şi

bazinetal. Are originea Ón epiteliul metaplazic asociat calculilor sau, Ón anumite zone geografice, infecţ iilor parazitare (schistosomiază );

- Adenocarcinomul are originea Ón resturi de uraca. Este localizat la

nivelul domului vezical. Tumora este obi ş nuit bine diferenţ iat ă , celulele tumorale form‚nd structuri glandulare cu hipersecreţ ie de mucine. O condi ţie favorizantă este extrofia de vezic ă .

- Sarcoamele sunt foarte rare. Dintre acestea, mai frecvent este

sarcomul botrioid, cu aspect identic celui localizat la nivel vaginal.

1 0.7. MALFORMAŢ IILE CONGENITALE ALE RINICHIULUI Ş I CĂILOR URINARE

Malformaţ iile congenitale renale sunt frecvente şi deseori asociate cu alte boli congenitale. Malformaţ iile renale pot fi ereditare, mai frecvent Ónsă sunt dob‚ndite, rezultat al unei tulbur ări de dezvoltare Ón via ţ a intrauterină .

Agenezia semnifică lipsa de formare a unuia sau ambilor rinichi.

C‚nd este bilateral ă este incompatibil ă cu supravieţ uirea.

Hipoplazia poate fi unilateral ă sau bilateral ă . De obicei este unilateral ă . C‚nd este bilatererală , clinic se va asocia cu insuficien