Curs nr 4

Clasificarea HD dupa sursa sangerarii:

Superioare- sursa sangerarii situata deasupra unghiului Treitz Inferioare sediul HD sub unghiul Treits pana la anus

Hematemeza- expulzia pe gura, prin efort de varsatura de sange rosu sau cheaguri Melena- evacuarea de sange modificat prin scaun, ca pacura=lucios, urat mirositor, moale, negru Varsatura in zat de cafea- hemoglobina este transformata de acidul clorhidric in hematina (maronie)

Rectoragia - eliminarea de sange de la nivelul

rectului Sangerarea oculta- pierderi de sange in cantitate mica, nesesizabile macroscopic, sediu oriunde in tubul digestiv- test haemocult Hematochezia- eliminare de sange proaspat si cheaguri pe cale rectala; poate aparea si in cazul unei HDS masive cu tranzit accelerat.

Cauza frecventa de internare si EDS Grade diferite de gravitate Urgente gastro-enterologice/chirurgie digestiva Consult interdisciplinar

 Evaluarea si echilibrarea statusului

hemodinamic Determinarea sursei hemoragiei Oprirea unei hemoragii active Tratarea afectiunii care a dus la hemoragie Preventia secundara

 Hematemeza= varsaturi cu sange

(proaspatdigerat), proximal de unghiul Treitz Melena diagnostic diferentiat cu administrare de preparate cu Fe, Bi Hematochezie in hemoragiile masive Oculte in hemoragii micisub 50-100 ml

Masiva- 20-25 % din volumul intravascular SOC HIPOVOLEMIC

Moderata 10-20% TAHICARDIE HIPOTENSIUNE Minora sub 10% FARA SEMNE CLINICE

2 cai venoase Ser fiziologic/ solutie Ringer Oxigen Sonda nazo-gastrica (pana la 20%aspirat negativ) Transfuzii functie de valoarea Ht >30% varstnici >20-25% tineri <27-28% cirotici atentie la hemodilutie!!! Monitorizare clinica, biologica

Varsta HDS anterioare Afectiuni gastro-enterologice Antecedente chirurgicale Alte afectiunihepatice!! AINS Status ponderal Afectiuni orofaringiale

Stelute vasculare, contractura Dupuytren Hepatosplenomegalie Ascita Adesea fara modificari care sa sugereze patologia cauzatoare a episodului hemoragic

Varsta Afectiuni asociate Cauza hemoragiei- neo, varice, etc Exteriorizarea de sange proaspat Soc sau hipoTA la internare Sangerare activa la EDS Sangerari din ulcere >2 cm Sangerare debutata in spital Indicatie pentru chirurgie de urgenta

FRECVENTE
Leziuni peptice:ulcer gastric, duodenal, esofagita de reflux, gastrita si duodenita Consumul de AINS, gastrite acute Varice esofagiene(sdr HTP) Sdr Mallory-Weiss

MAI PUTIN FRECVENTE

Ulcere Dieulafoy Ectazii vasculare Gastropatia HTP Neoplazii, esofagite Eroziuni gastrice

CAUZE RARE DE HDS

Ulcer esofagian Duodenita eroziva Fistula aorto-enterica Hemobilie Sursa pancreatica Crohn Nedeterminate

Endoscopia Ex baritat Angiografia Radioizotopic Capsula endoscopica Altele

CAUZE varice esofagiene Varice gastrice tip 1 si 2 Gastropatie de hipertensiune portala Pana la 30% din HDS; mortalitate mare,gradient pres. dintre v. porta si v. suprahepatice > 12mmHg TRATAMENT Medicamentos Endoscopic TIPS, sunturi chirurgicale Transplant hepatic

VARICE ESOFAGIENE TRATAMENT A. preventie- blocant, isosorbit mononitrat - endoscopie- scleroterapie, ligatura cu benzi elastice B. tratament medical varice rupte - resuscitare - somatostatin/octreotid - vasopresina, vasopresina+nitroglicerina - sonda Sengstaken-Blakemore C. tratament endoscopic - scleroterapie, bandare elastica Sunt intrahepatic transjugular= stent expandabil intre un ram mare portal si o vena suprahepatica VARICE GASTRICE TRATAMENT
Sclerozare ?! Ligaturare Injectare histoacril

GASTROPATIA DE HTP TRATAMENT

Medicamentos Rar, tratament endoscopic local

Diagnostic si tratament endoscopic Cea mai frecventa cauza de HDS, poate fi prima manifestare a bolii 50% sunt autolimitate Se produce prin eroziunea acido-peptica a unui vas din submucoasa sau a unui vas extralumenal Risc mare ptr ulcer duodenal post (a gastro-duod. si a. pancreaticoduod. superioara FACTORI DE RISC
AINS Helicobacter pylori Traumatisme, cauze neurologice, arsuri Glucocorticoizi, tratament anticoagulant Ciroza Alcoolul

F I ulcer cu sangerare activa F II a- ulcer cu vas vizibil sau protuberanta pigmentata F II b- ulcer cu cheag aderent F II c- ulcer cu pata pigmentata c- crater cu depozite hematice F III - ulcer simplu, fara stigmate de sangerare

Majoritatea pacientilor, mai ales cei cu risc se admit in ATI Reechilibrare volemica, sustinerea functiilor vitale Medicatie cu antiacide, hemostatice pe cale iv

Injectare : agenti sclerozanti, adrenalina, fibrina Electrocoagulare mono/bipolara Coagulare Laser, plasma argon, clipuri metalice

La pacientii la care hemostaza endoscopica a esuat, resangereaza, necesar transfuzii peste 6 unit/24 ore, varstnici cu leziuni cu risc mare de resangerare Hemostaza in situ prin sutura Excizia ulcerului Rezectii gastrice ptr ulcere maligne

Eroziunile gastrice- tratamente endoscopice asemanatoare cu cele din ulcer Duodenita eroziva- rar necesita tratament endoscopic local Ulcerul Dieulafoy- 2-6 % din HDS,malformatie vasculara, de obicei pe mica curbura gastrica in portiunea medie; sangerare brusca, voluminoasa - adesea HDS repetitive

Sdr. Mallory -Weiss

Leziuni ale mucoasei jonctiunii eso-gastrice dupa varsaturi repetate Factori favorizanti-alcoolism, consum de AINS, hernia hiatala Tratament- echilibrare volemica, endoscopie, neutralizarea aciditatii gastrice, rar chirurgie cu sutura prin gastrotomie inalta

Sangerare din tractul intestinal inferior de unghiul Treitz Manifestarea clinica- cel mai frecvent hematochezie, rar melema Rar da instabilitate hemodinamica

Diverticuloza Angiodisplazie Cancere, polipi Diverticul Meckel Boli inflamatorii ale intestinului- Crohn, colita ulcerativa, colita infectioasa, colita radica, etc Boala hemoroidala Sdr Weber-Rendu-Osler Fistula aorto-enterica, vasculita, infarct enteromezenteric

Polipi adenomatosi, juvenili, inflamatori Carcinoame de colon si rect

Cauza frecventa de HDI Sangerarea poate fi importanta, dar tinde sa se opreasca spontan Cauze- traumatisme localefecaloame impactate sau inflamatie (diverticulita) Desi diverticulii sunt mai frecventi pe colonul stang, sangerarea apare mai frecvent ptr diverticuli pe colonul drept

Sunt malformatii arterio-venoase care pot aparea pe tot parcursul tubului digestiv si cresc ca frecventa cu varsta Se diagnosticheaza cu ajutorul colonoscopiei sau angiografiei- eficienta daca sangerarea este activa

Colita ulcerativa Boala Crohn Colite de cauza infectioasa- tifica, cu CMV, cu E. Coli, Clostridium difficile Colite radice Colite la imunodeprimati- cu CMV, sarcom Kaposi, histoplasmoza, asociata trombocitopeniei din SIDA

Vasculite poliarterita nodoasa, granulomatoza Wegener, artrita reumatoida Infarct enteromezenteric

Malformatii arterio-venoase Leiomioame de intestin subtire Adenocarcinoame, limfoame, melanoame de intestin subtire Diverticul Meckel, diverticuli jejunali Mts intestin subtire ale neoplasmelor de colon, etc

Neoplasm colon Diverticul Meckel