Patologia chirurgicala a stomacului si duodenului

Curs nr 7.

Anatomia chirurgicala a stomacului

Anatomia chirurgicala stomac --vascularizatie--

Anatomia chirurgicala a duodenului

ULCERUL PEPTIC

Ulcer peptic - orice ulceratie cronica ce apare pe o mucoasa secretanta de HCl si pepsina Etiopatogenie - factori de agresiune- hipersecretie de HCl si pepsina - perturbari ale mecanismelor de aparare ale mucoasei (integritatea mucoasei gastrice si calitatea mucusului protector) - hipersecretie de gastrina: sdr Zollinger- Ellison - ciroza hepatica (ficatul nu metabolizeaza si nu neutralizeaza gastrina) - fumatul, alcoolul, condimentele, AINS, stres

Leziuni Ulceroase

Leziuni ulceroase

Ulcerul gastric si duodenal

Frecventa:

ulcerul gastro-duodenal apare cel mai frecvent la varsta de 20 - 40 de ani (pentru localizarea duodenala) si la 30 - 50 de ani (pentru cea gastrica); se poate totusi intalni si sub varsta de 20 de ani si la cei peste 50 de ani. este mai frecvent la barbati decat la femei, raportul fiind de 3/1. ulcerul duodenal este cam de doua ori mai frecvent decat cel gastric.

Ulcerul gastric si duodenal

Anatomie patologica

consta intr-o pierdere de substanta a peretelui gastric sau duodenal, de forma rotunda sau ovala, avand un diametru care variaza de la 0,3 pana la 3 si chiar 4 cm si mai mult (ulcere gigante); de obicei sunt unice, insa pot aparea simultan doua sau mai multe. Ulceratia patrunde pana in submucoasa; cand insa ulcerul este penetrant, ea poate depasi stratul muscular, ajungand pana la seroasa si chiar in organele vecine (pancreas, ficat).

Ulcerul gastric si duodenal

Ulcerul poate sa fie acut sau cronic (ulcer

calos). Localizari - UG apare cel mai frecvent in regiunea antropilorica, apoi pe mica curbura, mai rar pe cardia, pe marea curbura sau pe cele doua fete; - UD se localizeaza cel mai des pe bulb si mai rar postbulbar.

Ulcerul gastric si duodenal simptomatologie Durerea - localizare epigastrica, este intensa, se

insoteste de o senzatie de arsura si deseori iradiaza in spate - se caracterizeaza prin periodicitate (sezoniera, ritm orar in raport cu mesele); calmata de ingestia de alimente sau de alcaline Senzatia de arsura retrostemala (pirozis), eructatii acide, gust acru sau amar in gura. Varsaturile- postprandiale, precoce sau tardive, atenueaza durerea

Ulcerul gastric si duodenal -examen obiectiv UG durere la palpare in epigastru UD durere la palpare lateral si supraombilical

drept

Ulcerul gastric si duodenal - diagnostic pozitiv Clinic (anamneza) + Rx cu contrast + EDS (cu

biopsie) + dozarea secretiei gastrice, a gastrinemiei (pt Zollinger- Ellison) Examenul radiologic

semne directe nisa =umbra in plus pe conturul stomacului sau pe duoden semne indirecte - pliuri convergente ale mucoasei catre nisa, spasmul musculaturii gastrice imitand un deget care arata spre nisa, modificari cicatriceale, aderentiale, care deformeaza contururile normaleaspect de trefla", ciocan", stea", diverticul" a duodenului

Nisa benigna corp gastric

Nisa benigna mica curbura

Nisa ulcer duodenal

Ulcer benign mica curbura - pliurile converg spre leziune

Ulcerul gastric si duodenal - diagnostic pozitiv EDS - examen util

Ulcer duodenal

pentru precizarea unor diagnostice nesigure, benignitate/malignita te. - permite biopsia prin vizualizarea directa si examenul citologic.

 Ulcer gastric benign

Ulcer peptic

Ulcerul gastric si duodenal - diagnostic diferential Gastrita cronica

Cancerul gastric
Colecistita cronica Duodenita -poate insoti ulcerul duodenal. Sindromul Zollinger-Ellison - tumora pancreatica

a insulelor Langerhans cu celule non beta care secreta un hormon de tip gastrina ce stimuleaza secretia gastrica acida, responsabila de aparitia ulcerului. Se caracterizeaza prin ulcer gastric si mai ales duodenal, secretie hiperacida si diaree.

Ulcerul gastric
Evolutie vindecare spontana

- complicatii Complicatii acute: hemoragia perforatia - cronice: penetrarea stenoza malignizarea

Ulcerul gastric
1. HEMORAGIA cea mai frecventa Forme clinice hemoragii mici si repetate

- forme medii urgenta - forme grave urgenta!! Diagnostic anamnestic, clinic - obiectiv: tuseu rectal (melena), hematemeza - endoscopie Tratament medical - chirurgical rezectie gastrica cu indepartarea leziunii/ hemostaza in situ

Ulcerul gastric
2. PERFORATIA peritonita: durere violenta, contractura abdominala, pneumoperitoneu Tratament interventie chirurgicala de urgenta: rezectie gastrica/ sutura, drenaj 3. PENETRAREA- in ficat, pancreas, cai biliare Tratament chirurgical: rezectie gastrica 4. MALIGNIZAREA se trateaza dupa principiile oncologice ale cancerului gastric

Ulcerul duodenal
Complicatii acute: hemoragia, perforatia - cronice: penetrarea, stenoza 1. PERFORATIA cea mai frecventa - poate fi: in peritoneul liber/acoperita Tratament chirurgical: rezectie/ sutura, drenaj

2. HEMORAGIA se trateaza chirurgical in cazul in care nu raspunde la tratamentul medical 3. PENETRAREA pancreas: durere permanenta, iradiere dorsala - indicatie chirugicala

Ulcerul duodenal
d. STENOZA datorita cicatrizarii Clinic sdr de obstructie digestiva inalta: pirozis, varsaturi acide, durere epigastrica permanenta (calmata de varsatura) - sdr. Darrow :uremie extrarenala, alcaloza, hiopotasemie, manifestari neurologice (tratament chirurgical) Tratamentul UD necomplicat - medical: blocanti RH2, Omeprazol - chirurgical - rezectie gastrica 2/3 cu diverse tipuri de anastomoze, rezectii de excludere, vagotomii (VT, VTS, VTSS)

Rezectii gastrice-tehnici operatorii

Ulcer duodenal perforat

SDR. ZOLLINGER- ELLISON

Asociaza un gastrinom cu un ulcer

Ulcere multiple cu sedii ectopice

Tendinta rapida la complicatii si recidive Diagnostic dozarea gastrinemiei,

- evidentierea gastrinomului Tratament extirparea tumorii si rezectie gastrica (uneori necesara gastrectomie totala)

Tumori gastrice

Tumori gastrice benigne Tumori gastrice maligne (cancerul gastric)

Tumori gastrice benigne - etiopatogenie

Rare: 2% din tumorile gastrice 1,5- 3,7% din tumorile diagnosticate endoscopic Repartitie pe sexe: F=B Factorul genetic- predispozant Inflamatiile cronice- favorizant

Tumori gastrice benigne anatomie patologica- macroscopic

- Tumori:unice,multiple,difuze - Dimensiuni:10-20cm - Implantare: sesil pediculat - Dezvoltare: endogastric,intraparietal, exogastric - Perete gastric normal n jurul tumorii

Tumori gastrice benigne Anatomie patologica- Macroscopic

Tumori gastrice benigne - diagnostic Clinic HDS (ulcerarea tumorii) Unic /repetat Mic /repetat Stenoza piloric (progresiv ; intermitent) Tumori palpabile n epigastru Paraclinic: EDS (biopsie tratament) Tranzit baritat (lacun regulat, pliuri suple, fr rigiditate, cu/ fr ni central)

Tumori gastrice benigne

Complicatii evolutive
sangerare durere sindrom ocluziv potential de transformare maligna

TUMORI BENIGNE - clasificare1. Polipii: hiperplazici, adenoame, polipoza familiala, sdr Peutz- Jegers 2. Tumori intramurale: a. leiomioame, b. alte tumori mezodermale: lipoame, fibroame, schwanoame, tumori vasculare, c. pancreas heterotopic, d. adenoame ale glandelor Brunner, e. adenomioame

TUMORI BENIGNE -clasificare3. Tumori inflamatorii: gastrita eozinofila, gastrita granulomatoasa, sarcoidoza, b. Crohn 4. gastropatia hiperplastica benigna 5. Leziuni chistice benigne 6. varice gastrice

Tumori gastrice benigne - tratament Polipectomie endoscopic (tumori pediculate, sub 3 cm, benignitate cert) Excizie chirurgical (tumori > 3cm, sesile, intramurale/exogastrice, polipoza multipl/difuz risc malignizare18-25%) Tumorectomie limitat Rezecie gastric Gastrectomie subtotal (semne de malignizare) Gastrectomie total n polipoza difuz

Gastrita hipertrofica giganta -boala Menetrier Afeciune rar: leziune inflamator-benign Macroscopic: hipertrofia pliurilor (fundul i corpul

gastric); stomacul: 500-1800g Microscopic: hiperplazia glandelor fundice cu creterea cel. mucosecretante, dilataii chistice glandulare, edem, proliferare fibrocolagenic Secreia gastric : cantiti crescute de mucus, aclorhidie (50%)

Gastrita hipertrofica gigantaboala Menetrier

Gastrita hipertrofica giganta -boala Menetrier Clinic:

dureri pseudoulceroase, greuri , vrsturi. HDS Scdere ponderal, edeme, ascit prin pierderi proteice n mucus (proteinemie=3-4g%) Tratament: Gastrectomie subtotal n cazurile severe

CANCERUL GASTRIC

ETIOPATOGENIE
Factori genetici, familiali (AHC, Gr. AII ) Factori dietetici Helicobacter pylori (induce gastrita atrofic) Afeciuni precanceroase: Gastrita atrofica cu metaplazie intestinal Anemia Biermer Polipii gastrici ( adenomatoi, >2cm, multipli) Boala Menetrier Stomacul operat

Carcinomul gastric -anatomie patologicaMacroscopic-endoscopic i invazie parietal: a. Carcinomul incipient (early gastric cancer) limitat la mucoas submucoas, <2cm, metastaze reduse (8%30%) Tip I proeminent Tip II superficial sau plat Tip III excavat b. Carcinom avansat - depete submucoasa, peste 6cm (50%), invazie esuturi vecine, metastaze frecvente, prognostic sever Tip I vegetant Tip II ulcerat (margini nete) Tip III ulcerat infiltrativ (margini difuze) Tip IV infiltrativ (linita plastic)

Carcinomul gastric -anatomie patologicaMacroscopic-endoscopic i invazie parietal: a. Carcinomul incipient

b.

Carcinom avansat

Carcinomul gastric -anatomie patologicaMicroscopic- histologic: (Clasificarea OMS 1977) Adenocarcinom Carcinom adenoscuamos Carcinom scuamos Carcinom nedifereniat Carcinom neclasificabil

Stadializarea Ca gastric
Stadiul I:

T1N0M0 - prognostic 90%

Stadiul II: T2-3N0M0 - prognostic 50% Stadiul III: oricare T1-3, N1-2, M0 10%

Stadiul IV: tumora reziduala oricare T,

oricare N, M1

Carcinomul gastric -diagnostic clinicSimptome digestive: epigastralgii, scdere ponderal, grea, vrsturi, anorexie, HDS (hematemez i melen) - T. Juxtacardiale-disfagie, dureri retrosternale - T. Juxtapilorice- stenoz piloric cu vrsturi. Ex. Obiectiv: scdere ponderal, teg. palide - tumor palpabil epigastric, periombilical - ascit tumori ovariene (tumori Kruckenberg) - hepatomegalie - adenopatie supraclavicular (s. Virchow-Troisier) - Sdr. paraneoplazice (flebite migratorii, anemie hemolitic, nefropatie membranoas, dermatomiozita, dermatite seboreice)

Carcinomul gastric -diagnostic paraclinic EDS + biopsie (4-8 fragm.) Tranzit baritat:

Lacun (spiculi, semitonuri) Ni malign (ncastrat n conturul gastric) Rigiditate parietal (linita plastic) Stenoza antral malign TC, ecografie standard, RMN Ecografia intraluminal: infiltrarea parietral, adenopatiile perigastrice Irigografia Markerii tumorali Hipo/aclorhidria

Carcinomul gastric -diagnostic paraclinic

Aspect endoscopic Prelevare de biopsie

Carcinomul gastric -diagnostic paraclinic-

Aspect endoscopic

Carcinomul gastric -diagnostic paraclinic-

Tranzit baritat

Carcinomul gastric - tratamentComplex:- chirurgical (exereza radical oncologic Ro) + - chimioterapie (intravenoas\ intraperitoneal hipertermic) + - radioterapie Indicaii pt. tratamentul chirurgical: Std I,II- indicaie absolut Std III,IV rezecii paliative n absena metastazelor sau adenopatiilor i a altor contraindicaii Complicaii (HDS, ocluzii, perforaii, fistule gastrocolice) intervenii paliative

Carcinomul gastric -tratament chirurgical radical Gastrectomie subtotal: 4/5 stomac, mare i mic epiploon,

bulb duodenal, limfadenectomie regional.- cancerul incipient, cancerul distal tip intestinal st. I, II Gastrectomie total: ntreg stomacul, bulbul, mare i mic epiploon,limfadenectomie - cancer incipient multicentric sau proximal, cancerul evoluat,cancerul distal difuz. Gastrectomia lrgit: stomac + organe vecine invadate (colon transvers, pancreas-splin, esofag)- cancerul invaziv n organele vecine

Carcinomul gastric Tratament chirurgical radical

Gastrectomie subtotala

Carcinomul gastric Tratament chirurgical radical

Gastrectomie total: ntreg stomacul, bulbul, mare i mic epiploon,limfadenectomie cancer incipient multicentric sau proximal, cancerul evoluat,cancerul distal difuz.

Carcinomul gastric Tratament chirurgical radical

Gastrectomia lrgit: stomac + organe vecine invadate (colon transvers, pancreas-splin, esofag)- cancerul invaziv n organele vecine

Carcinomul gastric Tratament chirurgical radical

Reconstrucia dup gastrectomie subtotal - GJA: Reichel -Polya Hoffmeister - Finsterer Pe ans n Y

Carcinomul gastric Tratament chirurgical radical

Reconstrucia dup gastrectomia total EJA Pe ans n omega Pe ans n Y (diferite tipuri de rezervor)

Carcinomul gastric Tratament paliativ

Obstructie: stent, laser, radioterapie, chirurgie Nutritie: enterala, nutritionist Controlul durerii: radioterapie sau medicatie Hemoragie: radioterapie, chirurgie sau terapie

endoscopica

Carcinomul gastric Tratament chirurgical paliativ

Carcinom distal: Gastroenteroanastomoz Foraj tumoral laser Endoprotezare

Carcinom proximal: Gastrostomie/ jejunostomie de alimentaie

Carcinomul gastric Tratament paliativ

Hemostaza endoscopica

Carcinomul gastric- prognostic

Prognosticul depinde de: Penetraia tumoral Metastazarea limfatic Metastazele la distan Mrimea tumorii Localizarea tumorii Gradingul tumoral Varsta pacientului Tipul de rezecie gastric (R0, R1, R2) Suprav. la 5 ani: 70-90% pt. St. I 20-30% pt. St. II 10% pt st.III 0 pt. st. IV

Carcinomul gastric Factori de prognostic negativ

Metastaze peritoneale

Metastaze hepatice

Fosfataza alcalina de peste 100 unitati/l

Carcinomul gastric- concluzii

Cancerul gastric este in crestere in unele tari; in vest

incidenta e in scadere in ultimii 40 de ani Localizarea cancerului gastric a migrat proximal in ultimii 15 ani (motiv necunoscut) Histologia difuza este mult mai frecventa acum decat tipul intestinal Achizitii recente utile in stadializare sunt laparoscopia si ecoendoscopia Posibilitatea folosirii metodelor de imagistica functionala

Limfomul gastric primitiv

3-8% din t. maligne gastrice Cea mai frecv. localizare a limfoamelor digestive Frecv. mare n decadele 6-7 B/F = 1,7/1 Localizare : antru gastric > corp > reg. cardial Dimensiuni mari (10 cm) n 50% din cazuri, cu ulceraii ale mucoasei Origine n esutul limfoid asociat mucoasei cu extensie prin submucoas

Limfomul gastric primitiv

Clinic: - durere (80%), - tumor epigastric palpabil (50%), - sngerare micro (50%) sau macro(20%) Paraclinic: - EDS + biopsii multiple profunde Dg. diferenial de localizarea gastric a limfoamelor difuze (limfoame Hodgkin, nonH.): - Fr adenopatii palpabile - Formula sangvin normal - TC mediastinal i abdominal (ficat, splin, adenopatii retroperitoneale) normal - Biopsia mduv osoas normal

Limfomul gastric primitiv

Exereza chirurgical cu intenie de radicalitate:

gastrectomie sub/total + splenectomie, biopsie hepatic, biopsie ganglionar)

Radioterapie postoperatorie n rezeciile R1, R2 Chimio+ radioterapie n leziunile nerezecabile Rezecia R0

suprav. 75% la 5 ani R1-R2 suprav. 32% la 5 ani.

Limfomul gastric primitiv