Donald Kaye

ENDOCARDITAINFECTIOASA
Endocardita infecioas este o boal care produce vegetaii pe endocard. Virtual, ea este totdeauna fatal dac nu este tratat. De regul este implicat o valv a inimii, dar infecia poate aprea pe un defect de sept sau pe endocardul mural. Infecia unui sunt arteriovenos sau a coarctaiei aortei este numit mai adecvat endarterit i produce un sindrom clinic similar. Discuia despre endocardit din acest capitol se aplic de asemenea si endarteritei.

863 CAPITOLUL 126

Endocardita infecioas

CLASIFICARE
Endocardita poate fi mprit n trei categorii: endocardit a valvelor native, endocardit la persoanele care abuzeaz de substane intravenoase i endocardit a protezei valvulare. Aceste categorii au un microorganism infectant diferit i o evoluie diferit. Endocardita poate fi de asemenea clasificat n acut i subacut. Endocardita acut este cauzat cel mai frecvent de Staphilococcus aureus, survine pe o valv normal, este rapid distructiv, produce focare metastatice i, dac nu este tratat, este fatal n mai puin de 6 sptmni. Endocardita subacut este cauzat de regul de streptococi viridans, survine pe valve CM leziuni preexistente, nu determin focare metastatice i, dac nu este tratat, necesit mai mult de 6 sptmni sau chiar un an pentru a fi fatal. Corelaiile dintre microorganism i evoluie nu sunt perfecte; streptococii viridans pot fi asociai cu o evoluie acut i S. aureus, cu o evoluie subacut. Cea mai important baz pentru clasificare este microorganismul infectant (de ex. endocardit cu 5. aureus), deoarece microorganismul are implicaii asupra terapiei i asupra evoluiei. ENDOCARDITA VALVELOR NATIVE Etiologic Dei aproape orice bacterie poate produce endocardit, streptococii, enterococii i stafilococii sunt rspunztori de marea majoritate a cazurilor. Streptococii Streptococii determin aproximativ 55% din cazurile de endocardit valvular primitiv la pacienii care nu abuzeaz de substane intravenoase. Streptococii viridans [mai ales Streptococcus sanguis, Streptococcus mutans, Streptococcus mitis (fostul S. mition) sau Streptococcus milleri] sunt rspunztori de aproximativ 75% din aceste cazuri; Streptococcus bovis i ali streptococi determin 20% i respectiv 5% cazuri. Streptococii viridans sunt localizai normal n orofaringe i n general sunt foarte sensibili la penicilin. Doi streptococi de grup D, S. bovis i Streptococcus equinus, sunt, de asemenea, foarte sensibili la penicilina G. Endocardita cu S. bovis survine la indivizii n vrst; 80% din cazuri sunt persoane n vrst de peste 60 de ani. Mai mult de o treime din aceti indivizi au o leziune gastrointestinal malign sau premalign, cel mai adesea cancer colonie sau un adenom vilos sau polip de colon. Streptococii P hemolitici de grup A atac valvele cardiace normale sau afectate n prealabil si pot determina distracia rapid a acestora. Streptococii de grup B, care au fost raportai mai frecvent drept o cauz de endocardit n ultimii ani, atac de asemenea valvele normale i au ca rezultat formarea de vegetaii mari, friabile i emboli de dimensiuni mari. Ali streptococi infecteaz mult mai probabil valve lezate i rareori cauzeaz distracie valvular rapid. S. milleri poate determina abcese metastatice, care sunt rare la ali streptococi. Enterococii Enterococii determin aproximativ 6% din cazurile de endocardit valvular primitiv. Enterococii sunt alfa-, beta- sau gama-hemolitici i sunt germeni habituali ai tractului gastrointestinal, uretrei anterioare i ocazional ai cavitii bucale. Toi enterococii aparin grupului D Lancefield i pot fi deosebii de streptococi prin teste biochimice. Ei

sunt relativ rezisteni la penicilina G i, pentru a atinge un efect bactericid, trebuie asociat un aminoglicozid. Endocardita enterococic este mai frecvent la brbai, care dezvolt infecia la o vrst medie de 60 de ani. Muli pacieni au un istoric recent de manevre pe tractul gastrointestinal, traumatisme sau afeciuni (de ex. cistoscopie, cateterizare uretral, prostatectomie, avort, sarcin sau cezarian). Stafilococii Stafilococii determin aproximativ 30% din cazurile de endocardit valvular primitiv (cu S. aureus de 5 pn la 10 ori mai frecvent dect S. epidermidis). S. aureus atac valvele cardiace indemne sau lezate, determinnd deseori distracie rapid. Evoluia este deseori fulminant, cu deces prin bacteriemie n decurs de cteva zile sau prin insuficien cardiac n decurs de cteva sptmni. Abcesele au frecvent localizri multiple (de e. rinichi, plmni si creier). S. epidermidis infecteaz, de obicei, valvele protetice. Microrganismele HACEK Grupul de bacterii HACEK (Haemophilus, Actinobacillus, Cardiobacterium, Eikenella i Kingella) fac parte din flora orofaringelui. Ei produc endocardit cu aspect subacut i vegetaii foarte mari. Aceste bacterii HACEK sunt dificil de izolat din snge (capitolul 152). Alte bacterii Aproape toate speciile de bacterii sunt cauze ocazionale de endocardit acut sau subacut, inclusiv Streptococcus pneumoniae, Neisseria gonorrhoeae, enterobacilii gram-negativi, Pseudomonas, Salmonella, Streptobacillus, Serratia marcescens, Bacteroides, Brucella, Mycobacterium, N. meningitidis, Listeria, Legionella i Corynebacterium. Pungii Pungii determin rareori endocardit valvular primitiv la persoanele care nu abuzeaz de substane intravenoase. Oricum, endocardit cu Candida siAspergillus poate surveni la pacienii cu catetere intravasculare care au primit frecvent glucocorticoizi, medicamente antimicrobiene cu spectru larg sau ageni citotoxici. Evoluia este de regul subacut. Vegetaiile mari i friabile sunt obinuite i dau natere la emboli mari, deseori spre extremitile inferioare. Prognosticul este grav, parial datorit activitii relativ sczute a agenilor antifungici disponibili. Alte microorganisme Spirochetele (de ex. Spirillum minus), bacteriile cu perete celular incomplet, rickettsiile (Coxiella burnetii) i chlamidiile (Chlamydia psittaci, Chlamydia pneumoniae si Chlamydia trachomatis) sunt cauze rare de endocardit. Epidemiologie ntre pacienii cu endocardit valvular primitiv proporia brbailor este mai mare dect a femeilor i majoritatea pacienilor au peste 50 de ani. Endocardita este rar la copii. ntre 60 i 80% din pacieni au o leziune cardiac predispozant identificabil. Boala reumatic valvular este rspunztoare pentru aproximativ 30% din cazuri. Valva mitral este cel mai frecvent implicat, urmat de valva aortic. Valva tricuspid este implicat n rare cazuri. Bolile congenitale cardiace, altele dect prolapsul valvei mitrale, sunt leziunile subiacente pentru aproximativ 10-20% din pacienii cu endocardit. Leziunile predispozante includ persistena canalului arterial, defectul de sept ventricular, tetralogia Fallot, coarctatia de aort, stenoza pulmonar i valva aortic bicuspid, dar nu i defectul septal atrial necomplicat. Prolapsul de valv mitral este leziunea subiacent n aproximativ 10-33% din cazuri. Bolile degenerative cardiace predispun la endocardit. Stenoza aortic calcificat (din boala degenerativ sau valva bicuspid) este o leziune important la vrstnici. Alte leziuni predispozante, dar neobinuite, sunt hipertrofia septal asimetric, sindromul Marfan i valva aortic sifilitic. Fistulele arterio-arteriale si arterio-venoase pot fi de asemenea leziuni subiacente. La 20-40% din pacienii cu endocardit infecioas nu a putut fi recunoscut nici o boal cardiac subiacent.