Tehnici FNP generale

1. 2. 3. 4.

Inversarea lent i inversarea lent cu opunere (IL i ILO) Contraciile repetate (CR) Secvenialitatea pentru ntrire (SI) Inversarea agonistic (IA) Tehnici FNP specifice

Tehnici pentru promovarea mobilitii 1. Iniierea ritmic (IR) 2. Rotaia ritmic (RR) 3. Micarea activ de relaxare-opunere (MARO) 4. Relaxare - opunere (RO) 5. Relaxare - contracie (RC) 6. Stabilizarea ritmic (SR) B. Tehnici pentru promovarea stabilitii 1. Contracie izometric n zona scurtat (CIS) 2. Izometrie alternant (IZA) 3. Stabilizarea ritmic (SR) C. Tehnici pentru promovarea mobilitii controlate IL, ILO, CR, SI, IA D. Tehnici pentru promovarea abilitii 1. Progresia cu rezisten (PR) 2. Secvenialitatea normal (SN)
A.

TEHNICILE DE FACILITARE NEUROMUSCULAR PROPRIOCEPTIV n situaia unor deficite mari de for, de obicei de cauz neurologic, este necesar utilizarea unor tehnici care s faciliteze producerea contraciei musculare. Dup Cordun (1999) facilitarea neuromuscular proprioceptiv reprezint uurarea, ncurajarea sau accelerarea rspunsului motor voluntar prin stimularea proprioceptorilor din muchi, tendoane sau articulaii, la care se adaug stimularea extero- i telereceptorilor. Tehnicile FNP implic mecanisme senzoriomotorii complexe i au la baz procedeele fundamentale de facilitare neuromuscular proprioceptiv. Procedeele fundamentale de facilitare neuromuscular proprioceptiv sunt: rezistena, iradierea i amplificarea semnalului nervos, contactul manual, poziia i biomecanica corpului, comanda verbal, feedbackul vizual, telescoparea i traciunea, ntinderea (stretching), sincronizarea micrilor i patternurile de facilitare. Scopul tehnicilor FNP este de a promova desfurarea normal a micrilor n limitele funcionale prin facilitarea, inhibarea, tonifierea, i relaxarea grupelor musculare (Adler et al, 2008). Tehnicile FNP au fost clasificate n tehnici FNP generale i tehnici FNP specifice (specifice fiecrui stadiu de dezvoltare a controlului motor: mobilitate, stabilitate, mobilitate controlat i abilitate). Tehnicile FNP generale 1. Inversarea lent (IL): reprezint contracii concentrice ritmice ale tuturor agonitilor i antagonitilor dintr-o schem de micare, pe toat amplitudinea, fr pauz ntre inversri; rezistena aplicat micrilor este maximal (cel mai mare nivel al rezistentei ce las ca micarea s se poat executa). Prima micare (primul timp) se face n sensul aciunii musculaturii puternice (contracie concentric a antagonitilor muchilor hipotoni), determinndu-se n acest fel un efect facilitator pe agonitii slabi. Ex: Extensorii cotului sunt hipotoni, deci IL se ncepe pe muchii flexori: P.I: Pacientul aezat; Kinetoterapeutul (Kt) homolateral de pacient, realizeaz contrapriza prin apucare dinspre lateral a prii distale a braului i priza pe partea anterioar a antebraului, n treimea distal; T1: flexia cotului; comanda: flecteaz cotul!; T2: extensia cotului; comanda: extinde cotul!; Kt schimb priza, pe partea posterioar a antebraului. Explicaie neurofiziologic: tehnica IL se bazeaz pe legea induciei succesive a lui Sherrington: o micare este facilitat de contracia imediat precedenta a antagonistului ei; rezistena la micare determin o influen inhibitorie a reflexului Golgi asupra motoneuronului muchiului care se contract (flexorii cotului) i faciliteaz prin aciune reciproc agonistul (extensorii cotului); aciunea inhibitorie a celulelor Renshow pentru motoneuronul alfa antagonist. 2. Inversarea lent cu opunere (ILO): este o variant a tehnicii IL, n care se introduce contracia izometric la sfritul amplitudinii fiecrei micri (att pe agonist ct i pe antagonist).

Ex: Extensorii cotului sunt hipotoni, deci IL se ncepe pe muchii extensori: P.I: Pacientul aezat, cotul flectat; Kt homolateral de pacient, realizeaz contrapriza prin apucarea prii distale a braului i priza pe partea posterioar a antebraului, n treimea distal; T1: extensia cotului; comanda: extinde cotul!; T2: meninere (izometrie); comanda: extinde cotul!; T3: flexia cotului; comanda: flecteaz cotul!; Kt schimb priza, pe partea anterioar a antebraului; T4: meninere (izometrie), comanda: flecteaz cotul ! Explicaie neurofiziologic: datorit izometriei de la sfritul micrii se declaneaz o recrutare de motoneuroni gama a muchiului respectiv. Astfel fusul neuromuscular va continua va trimiterea unor impulsuri cu caracter predominant facilitator, deci apare reflexul Golgi, i activitatea celulelor Renshow, care ncearc s blocheze efectul facilitator. 3. Contraciile repetate (CR): se aplic n 3 situaii diferite: A. Cnd muchii schemei de micare sunt de for 0 sau 1 - segmentul se poziioneaz n poziie de eliminare a aciunii gravitaiei, iar musculatura s fie n zona alungit i se fac ntinderi rapide, scurte ale agonistului; ultima ntindere este nsoit de o comand verbal ferm de contracie a muchiului respectiv; micrii voluntare aprute i se opune o rezisten maximal. (Atenie ca rezistenta s nu blocheze micarea!). Este foarte important sincronizarea comenzii care trebuie dat nainte de a efectua ultima ntindere astfel nct contracia voluntar s se sumeze cu efectul reflexului miotatic. B. Cnd muchii sunt de for 2 sau 3: contracie izotonic cu rezisten pe toat amplitudinea de micare, iar din loc n loc se aplic ntinderi rapide, scurte. C. Cnd muchii sunt de for 4 sau 5, dar fr s aib o for egal peste tot: contracie izotonic pn la nivelul golului de for unde se face izometrie, urmat de relaxare; se fac apoi ntinderi rapide, scurte ale agonistului, dup care se reia contracia izotonic cu rezisten maximal, trecndu-se de zona golului de for. Ex: pentru varianta C: Flexorii umrului sunt slabi: P.I: Pacientul decubit heterolateral; Kt-ul napoia pacientului realizeaz contrapriza pe partea superioar a trunchiului homolateral i priza pe partea anterioar a braului, n treimea distal; T1: flexia umrului; comanda: flecteaz umrul!; T2: meninerea flexiei (izometrie); comanda: flecteaz umrul!; T3: relaxare; comanda: relaxeaz-te; Kt verific prin intermediul contraprizei, palpnd tendonul sau corpul muscular, dac relaxarea s-a realizat; T4: extensii urmate de flexii ale umrului; Kt realizeaz ntinderi de mic amplitudine; ntinderile spre extensie sunt rapide, iar revenirea din extensie, lent; comanda relaxeaz-te!; T5: flexia umrului, comanda: flecteaz umrul!. nainte de a ncepe CR este bine s se realizeze contracii izotonice pe musculatura antagonist normal (sau aproape), pentru a facilita musculatura agonist, slab, prin inducie succesiv. Explicaie neurofiziologic:

 efectul reflexului miotatic; prin rezistena ce se aplic micrii (maximal la F2-3, maxim la F4-5) se faciliteaz sistemul gama i ca urmare aferenele primare ale fusului vor conduce la recrutri de motoneuroni alfa suplimentari; facilitarea prin comenzile verbale care mresc rspunsul prin sistemul reticular activator. 4. Secvenialitatea pentru ntrire (SI): se aplic atunci cnd un component dintr-o schem de micare este slab. Se execut o contracie izometric maxim n punctul optim al musculaturii puternice, normale; aceast musculatur se alege din grupul muchilor care "intr n lantul kinetic ce efectueaz aceeai diagonal Kabat cu muchiul vizat (de preferin se alege un grup muscular mare i situat mai proximal) ori este acelai muchi de pe partea contralateral; odat ce aceast contracie izometric s-a maximalizat, se menine aceast izometrie adugndu-se contracia izotonic (mpotriva unei rezistene maximale) a musculaturii slabe (vizate). Punctul optim pentru crearea superimpulsului variaz: n general, pentru muchii flexori, este n zona medie, iar pentru extensori n zona scurtat. Ex: Muchii flexori ai cotului stng sunt slabi. P.I: Pacientul aezat, braul flectat la 30, antebraul sprijinit pe mas; Kt homolateral de pacient, realizeaz prize pe partea anterioar a braului, n treimea distal pe partea anterioar a antebraului, n treimea distal; T1 : meninere (izometrie), comanda: flecteaz umrul!; T2: flexia cotului; comanda: flecteaz cotul i umrul!. Explicaie neurofiziologic: aceast tehnic se bazeaz pe fenomenul iradierii de la nivelul motoneuronilor activai ai musculaturii puternice, normale (superimpulsul creat de izometrie), spre motoneuronii musculaturii slabe; creterea recrutrilor de motoneuroni alfa i gama datorit rezistenei aplicate; facilitarea prin comenzile verbale care mresc rspunsul prin sistemul reticular activator. 5. Inversarea agonistic (IA): const n executarea unor contracii concentrice pe toat amplitudinea, apoi progresiv se introduce contracia excentric. Ex: Muchii flexori ai genunchiului sunt slabi. P.I. Pacientul n decubit ventral; Kt homolateral de pacient, realizeaz contrapriza pe partea posterioar a coapsei, n treimea distal i priza pe partea posterioar a gambei, n treimea distal; T1: flexia genunchiului; comanda flecteaz genunchiul!; T2: extensia genunchiului pe 15-20; comanda: flecteaz genunchiul!, (Kt mpinge gamba n jos realizndu-se contracia excentric); T3-T4 i T5-T6 se repet timpii 1 - 2 mrind treptat amplitudinea de micare. Explicaie neurofiziologic:

 contracia excentric, promoveaz i ntinderea extrafusal i pe cea intrafusal - ceea ce mrete influxul aferenelor fusale; creterea recrutrilor de motoneuroni alfa i gama datorit rezistenei aplicate; facilitarea prin comenzile verbale care mresc rspunsul prin sistemul reticular activator. Tehnici FNP specifice Tehnici FNP pentru promovarea mobilitii 1. Iniierea ritmic (IR): se aplic att n caz de hipertonie ct i n caz de hipotonie i const n realizarea micri lente, ritmice, mai nti pasiv, apoi treptat pasivo-activ i activ, pe ntreaga amplitudine a unei scheme de micare. n cazul n care exist o hipertonie care limiteaz micarea, scopul este obinerea relaxrii, iar n cazul unei hipotonii, IR are ca scop iniial meninerea memoriei kinestezice i pstrarea amplitudinii de micare. Ex: Flexorii oldului sunt hipertoni, deci extensia oldului este limitat. P.I. Pacientul n decubit heterolateral; Kt napoia pacientului, realizeaz contrapriza apucnd osul coxal n partea lateral, fixnd bazinul, iar priza prin apucare a prii distale a coapsei; T1: extensia oldului; comanda: relaxeaz-te i las-m s-i mic coapsa!; T2: flexia oldului, comanda: relaxeaz-te i las-m s-i mic coapsa. Se repet de cte ori este nevoie T1-T2, pn se relaxeaz musculatura (n cazul hipertoniilor) i/sau pn pacientul nelege ce micare i se cere, sau pn cnd musculatura este facilitat prin ntinderi alternative (n cazul hipotoniilor); se trece apoi la realizarea micrii pasivo-active (T3-T4) i apoi active (T5-T6). n timpul micrii pasivo-active comanda este: mic odat cu mine!. T3: extensia oldului; comanda: extinde oldul i mic odat cu mine!; T4: flexia oldului; comanda: flecteaz oldul i mic odat cu mine!; T5: extensia oldului; comanda: extinde oldul!; T6: flexia oldului; comanda: flecteaz oldul!; Dup ce se poate realiza activ, se poate trece la efectuarea tehnicii IL. Explicaie neurofiziologic: cortexul, influenat de comenzile verbale, are un rol inhibitor asupra tonusului muscular al musculaturii hipertone; echilibrarea tonusului agonist-antagonist n timpul micrilor pasivo-active; ntinderea alternativ a agonistului i antagonistului determin influene excitatorii n cazul musculaturii hipotone; n cazul musculaturii hipertone rnicrile pasive se fac n ritm lent (pentru a nu declana reflexul miotatic). 2. Rotaia ritmic (RR): este utilizat n situaii de hipertonie cu dificulti de micare activ. Se realizeaz rotaii ritmice stnga-dreapta, pasiv sau pasivo-activ (n articulaiile n care exist - SH i CF - micare osteokinematic de rotaie), n axul segmentului, lent, aprox. 10 sec. Ex: Muchii flexori ai pumnului sunt hipertoni i limiteaz extensia pumnului.

 P.I: Pacientul aezat, braul i cotul flectate la 90, braul sprijinit de o mas; Kt homolateral de pacient, realizeaz contrapriza apucnd antebraul n treimea distal i priza prin apucare a palmei (pe metacarpiene); T1: pronaia antebraului; comanda: relaxeaz-te i las-m s-i mic palma!; T2: supinaia antebraului; comanda: relaxeaz-te i las-m s-i mic palma!; Se repet T1-T2 i progresiv se trece spre micarea pasivo-activ; comanda: "mic-i palma odat cu mine!". Explicaie neurofiziologic: cortexul, influenat de comenzile verbale, are un rol inhibitor asupra tonusului muscular al musculaturii hipertone; mecanoreceptorii locali, articulari i periarticulari, excitai de rotaie, declaneaz inhibiia motoneuronilor alfa ai musculaturii periarticulare. 3. Micarea activ de relaxare-opunere (MARO) - se aplic n cazurile hipotoniei musculare ce nu permite micarea pe o direcie. Se execut astfel: pe musculatura slab, n zona medie spre scurt, acolo unde exist o for "mare", se execut o contracie izometric. Cnd se simte c aceast contracie a ajuns maxim, se solicit pacientului o relaxare brusc (verificat de ctre Kt, prin intermediul contraprizei), dup care Kt-ul execut rapid o micare spre zona alungit a musculaturii respective, aplicnd i cteva ntinderi rapide n aceast zon de alungire muscular (cteva arcuiri). Urmeaz o contracie izotonic cu rezisten pe toat amplitudinea posibil. Ex: Muchii extensori ai oldului drept sunt hipotoni. P.I: Pacientul n decubit heterolateral, MI drept uor extins; Kt napoia pacientului, realizeaz contrapriza apucnd partea latero-posterioar a osului coxal, fixnd bazinul; priza se face prin apucare, la nivelul prii postero-distale a coapsei; T1: meninere (izometrie); comanda: "extinde oldul!"; Kt opune ezisten micrii; T2: flexia oldului; comanda: "relaxeaz!"; T3-T5: arcuiri; comanda: "relaxeaz!"; T6: extensia oldului; comanda: "extinde oldul!" (Kt opune rezisten maximal). Observaie: Arcuirile se realizeaz cu accentuarea micrii de flexie, pentru declanarea reflexului miotatic. Explicaie neurofiziologic: fenomenul de coactivare (facilitarea simultan a motoneuronilor alfa i gama), atunci cnd contracia izometric se execut n zona scurtat; activitatea buclei gama crete datorit izometriei i ca urmare aferenele primare ale fusului vor conduce la recrutri de motoneuroni alfa suplimentari; cnd agonitii (muchii hipotoni) sunt maxim ntini, receptorul secundar Ruffini de la nivelul fusului muscular va trimite impulsuri facilitatorii; efectul reflexului miotatic n timpul ntinderilor rapide; facilitarea motoneuronilor gama n timpul contraciei izotone cu rezisten maximal. 4. Relaxare - opunere (RO) - se utilizeaz cnd amplitudinea unei micri este limitat de hipertonie muscular; este indicat i atunci cnd durerea este cauza limitrii micrii (durerea fiind deseori asociat hipertoniei).

Tehnica RO are 2 variante; - RO antagonist - n care se va "lucra" (se va face izometria) pe muchiul hiperton; - RO agonist - n care se va "lucra" (se face izometria) muchiul care face micarea limitat (considerat muchiul agonist). n ambele variante izometria se va executa n punctul de limitare a micrii; dup meninerea timp de 5-8 sec. a unei izometrii de intensitate maxim se va cere pacientului o relaxare lent. Odat relaxarea fcut, se poate repeta izometria de mai multe ori sau pacientul, n mod activ, va ncerca s treac de punctul iniial de limitare a micrii (contracie izotonic a agonistului, fr rezisten din partea Kt). Pentru a maximaliza intensitatea izometriei se cere pacientului "s in", adic nu pacientul va mpinge cu o for oarecare i Kt se va opune, ci Kt va mpinge, (spre contracia excentric), desigur, innd cont de fora actual a pacientului. Ex: RO - antagonist: se realizeaz izometria muchiului contracturat. P.I.: Pacientul aezat, membrul superior abdus orizontal, pn la zona de limitare (eventual braul testat este suspendat ntr-o ching sau aezat pe o mas); Kt napoia pacientului, realizeaz contrapriza prin apucarea prii superioare a umrului, proximal de articulaia scapulo-humeral, iar priza pe partea anterioar a braului, n treimea distal. T1: meninere (izometria adductorilor orizontali), Kt ncearc s-i abduc orizontal braul, comanda: "ine i nu m lsa s-i mic braul spre abducie orizontal!"; T2: meninere 7-8 sec, dup care urmeaz comanda: "relaxeaz!"; Se poate repeta T1-T2 de cteva ori (T2 va dura cel puin ct T1). RO - agonist: se face izometria muchiului care face micarea s fie limitat. P.I.: Aceeai poziie iniial ca mai sus, cu deosebirea c priza Kt este pe partea posterioar n treimea distal a braului; T1: meninerea (izometria abductorilor orizontali), comanda: "ine nu m lsa s-i mic braul spre adducia orizontal!"; T2: Meninere 7-8 sec., apoi urmeaz comanda: "relaxeaz!". Se poate repeta T1-T2 de cteva ori (T2 va dura cel puin ct T1). Explicaie neurofiziologic: Pentru RO antagonist: cu ct durata de aplicare a izometriei antagonistului micrii limitate (muchii contracturai) este mai mare i repetrile acesteia ntr-o edin mai numeroase, cu att apare mai repede oboseala unitilor motorii la placa neuromotorie i tensiunea muchiului scade (se relaxeaz); excitarea circuitului Golgi determin impulsuri inhibitorii autogene; descrcrile celulelor Renshow, scad activitatea motoneuronilor alfa ai muchiului respectiv (ai muchiului antagonist - hiperton); comanda verbal ferm influeneaz centrii superiori. Pentru RO agonist: izometria pe muchii care realizeaz micarea limitat (agonitii) determin un efect de inhibiie reciproc pentru antagonist;

 izometria determin recrutarea de noi motoneuroni pentru agonist, crescnd astfel fora agonistului. Observaie: RO aplicat unor muchi posturali extensori nu determin efecte inhibitorii. 5. Relaxare-contracie (RC) - se folosete n caz de hipertonie muscular. Se aplic numai antagonistului, adic muchiului care limiteaz micarea (vezi tehnica RO); este mai dificil de aplicat n caz de durere. La punctul de limitare a micrii se realizeaz o izometrie pe muchiul hiperton i concomitent o micare de rotaie din articulaia respectiv executat lent i pe toat amplitudinea (la nceput rotaia se face pasiv, apoi pasivo-activ, activ i chiar activ cu rezisten). Ex: Flexorii oldului sunt hipertoni, deci izometria se aplic pe flexie. PI: Pacientul n decubit heterolateral, oldul extins, genunchiul flectat la 90, contrapriza este realizat fixnd bazinul cu o ching; Kt napoia pacientului, realizeaz priza cu o mn prin apucare de jos a prii distale a coapsei i cu cealalt mn apuc gamba, n treimea distal; T1: meninere (izometrie), comanda "flecteaz oldul!"; T2: rotaia intern a oldului, comanda: "flecteaz oldul"; Kt realizeaz rotaia intern pasiv a oldului; T3: rotaia extern a oldului, comanda: "flecteaz oldul!"; Kt realizeaz rotaia extern pasiv a oldului; T4: relaxare, comanda: "relaxeaz-te!". Explicaie neurofiziologic: izometria antagonistului care realizeaz limitarea micrii (muchii contracturai) duce la oboseala unitilor motorii la nivelul plcii neuromotorii i ca urmare tensiunea muchiului scade; excitarea circuitului Golgi determin impulsuri inhibitorii autogene; descrcrile celulelor Renshow, scad activitatea motoneuronilor alfa; receptorii articulari excitai de micarea de rotaie, au rol inhibitor pentru motoneuronii alfa (rotaia are efect de relaxare pentru muchii periarticulari). 6.Stabilizare ritmic (SR) - este utilizat n limitrile de mobilitate date de contractura muscular, durere sau redoare postimobilizare. Se execut contracii izometrice pe agoniti i pe antagoniti n punctul de limitare a micrii; ntre contracia agonistului i cea a antagonistului nu se permite relaxarea (cocontracie). Tehnica are dou variante ce se execut n ordine: prima este varianta simultan (mai simplu de efectuat de ctre pacient) urmat de varianta alternativ. Comanda verbal este: "ine, nu m lsa s-i mic...!". Ex: Extensia cotului este limitat de contractura flexorilor cotului. Varianta simultan Ne bazm pe muchii care sar o articulaie proximal sau distal celei afectate. Concomitent cu tensionarea (prin izometrie) uneia din prile articulare a cotului, prin comanda de flexie (sau extensie) a cotului, vom putea efectua tensionarea prii articulare opuse, prin izometrizarea muchilor biarticulari (ncercarea de a mica articulaia supraiacent, adic umrul - n cazul folosirii muchilor biceps sau triceps

brahial, ori cea subiacent, adic pumnul - n cazul folosirii flexorilor sau extensorilor pumnului). Explicaie neurofiziologic: cocontracia determin facilitarea motoneuronilor alfa i gama; crete recrutarea de uniti motorii n timpul contraciilor izometrice aplicate pe fiecare parte a articulaiei; izometria pe muchii care realizeaz micarea limitat determin un efect de inhibiie reciproc pentru antagonist; izometria antagonistului micrii limitate (muchii contracturai) duce la oboseala unitilor motorii la nivelul plcii neuromotorii i ca urmare tensiunea muchiului scade; excitarea circuitului Golgi determin impulsuri inhibitorii autogene, la fel i descrcrile celulelor Renshow, scznd astfel activitatea motoneuronilor alfa pentru muchii antagoniti (hipertoni). Tehnici pentru promovarea stabilitii 1. Contracia izometric n zona scurtat (CIS) - se execut contracii izometrice repetate, cu pauz ntre repetri, la nivelul de scurtare a musculaturii. Se execut, pe rnd, pentru musculatura tuturor direciilor de micare articular. Ex: Articulaia genunchiului este instabil. P.I: Pacientul n decubit ventral, genunchiul flectat la 15; Kt homolateral, realizeaz contrapriza n treimea distal a coapsei, pe faa posterioar i priza prin apucare n treimea distal a gambei; T1: meninere, comanda verbal: flecteaz genunchiul!; T2: relaxare, comanda verbal: relaxeaz-i piciorul!; T3: meninere, comanda verbal: extinde genunchiul!; T4: relaxare, comanda verbal: relaxeaz-i piciorul!. Indicaii metodice: Se repet de cteva ori T1 i T2, dup care se trece la T3 i T4 care la fel se va repeta de cteva ori. Observaie: n vederea ctigrii cocontraciei n poziia nencrcat, n cazul n care pacientul nu este capabil s execute direct tehnica CIS, se execut urmtoarea succesiune: IL - ILO - CIS. Explicatie neurofiziologic: refacerea sensibilitii fusului neuromuscular n zona scurtat, unde receptorii secundari - Ruffini, n special de la nivelul musculaturii tonice, genereaz impulsuri cu caracter inhibitor pentru motoneuronii alfa agoniti; acest lucru trebuie combtut, astfel nct impulsurile facilitatorii de la nivelul cortexului s nu fie "anihilate"; ceea ce reface capacitatea muchiului de a realiza o contracie eficient n zona de scurtare a fibrelor musculare. 2. Izometrie alternant (IZA) - reprezint executarea de contracii izometrice scurte, alternative, pe agoniti i antagoniti, fr s se schimbe poziia segmentului (articulaiei) i fr pauz ntre contracii. Se realizeaz (pe rnd) n toate punctele arcului de micare i pe toate direciile de micare articular. Ex: Articulaia genunchiului este instabil.

 P.I: Pacientul aezat la marginea patului, genunchii flectai la 90 gambele atrn n afara suprafeei de sprijin; Kt homolateral realizeaz contra priza n treimea distal a coapsei i priza prin apucare dinspre lateral n treimea distal a gambei; T1: meninere, comanda verbal: flecteaz genunchiul!; T2: meninere, comanda verbal: extinde genunchiul!. Indicaii metodice: Se repet T 1 - T 2 de cteva ori, dup care se execut ntrun alt punct al arcului de micare pn la extensia maxim posibil a genunchiului i se repet tehnica. Observaie: n cazul articulaiilor cu mai multe grade de libertate tehnica se execut pe toate direciile de micare posibile. n cazul n care pacientul nu poate trece direct de la CIS la IZA se va aplica ILO cu scderea amplitudinii de micare, n aa fel nct izometria de la sfritul ILO-ului s nu se mai fac la captul amplitudinii de micare articular, ci progresiv s ajungem la punctul dorit pentru efectuarea IZA. Explicaie neurofiziologic: cocontracia determin facilitarea motoneuronilor alfa i gama; crete recrutarea de uniti motorii sub contraciile izometrice aplicate pe fiecare parte a articulaiilor; receptorii articulari din jurul suprafeei articulare au rol n stabilitatea posturilor cu ncrcare (telescoparea); dac contraciile izometrice se efectueaz n regim de intensitate maxim, se obine o nsumare a explicaiilor neurofiziologice valabile pentru ambele variante ale tehnicii RO. 3. Stabilizarea ritmic (SR) - este utilizat pentru refacerea stabilitii (tehnic utilizat pentru evaluarea unei articulaii n ceea ce privete stabilitatea acesteia). Se realizeaz n toate punctele arcului de micare, pe toate direciile anatomice de micare articular. Odat rezolvat cocontracia din postura nencrcat - se trece la poziia de ncrcare (de sprijinire pe articulaia respectiv: ex: "patrupedia" - bun pentru ncrcarea articulaiei oldului, umrului, cotului, pumnului) i se repet succesiunea tehnicilor (CIS-SR). Tehnici pentru promovarea mobilitii controlate n cadrul acestei etape se urmresc urmtoarele obiective: tonifierea muscular pe parcursul micrii disponibile; obinuirea pacientului cu amplitudinea funcional de micare; antrenarea pacientului de a-i lua singur variate posturi etc. Tehnicile FNP ce se utilizeaz pentru promovarea mobilitii controlate sunt: IL, ILO, CR, SI, IA. Tehnici pentru promovarea abilitii Pentru antrenarea acestei etape a controlului motor, pe lng tehnicile FNP prezentate anterior, se mai utilizeaz dou tehnici specifice:

1. Progresia cu rezisten (PR) - reprezint opoziia fcut de kinetoterapeut locomoiei pacientului: trre, mers n patrupedie, mers pe genunchi, mers n ortostatism. Deplasarea dintr-o postur reprezint trecerea de la stadiul mobilitii controlate (poziia propriu-zis este n lan kinetic nchis), la stadiul abilitii prin "deschiderea" alternativ a cte unui lan kinetic (ridicarea cte unui membru) i micarea n lan kinetic deschis (pirea). Astfel, pacientul fiind n ortostatism, Kt-ul realizeaz cu ambele mini prize pe crestele iliace anterioare ale bazinului i contreaz (rezisten maximal) micrile de avansare ale pacientului. Kt se afl ntotdeauna n faa pacientului i aa realizeaz contarezistena. Ex: Pacientul are dificulti n ceea ce privete locomoia n patrupedie. P.I: Pacientul n patrupedie; Kt naintea pacientului, realizeaz priza cu ambele mini pe umerii pacientului, opunnd rezisten micrii de naintare; T1-T2: mers nainte n patrupedie, comanda verbal: mergi nainte!; Kt opune rezisten micrii de naintare a pacientului. Explicaie neurofiziologic: opoziia la micare duce la creterea recrutrii de motoneuroni alfa i la o excitare mai mare pe aria motorie cerebral a zonelor implicate (necesare) n comanda musculaturii necesare efecturii micrilor cerute. 2. Secvenialitatea normal (SN) - este o tehnic ce urmrete coordonarea componentelor unei scheme de micare, care are fora adecvat pentru executare, dar secvenialitatea nu este corect (incoordonare dat de o ordine greit a intrrii muchilor n activitate). Ex: Aciunea de apucare a unui obiect din poziia aezat cu mna pe coaps, obiectul fiind pe mas, naintea pacientului. Prizele Kt se deplaseaz n funcie de intrarea n aciune a segmentelor; iniial se vor plasa prizele pe partea dorsal a degetelor - palmei (opunnd rezisten maximal extensiei degetelor i pumnului) i pe partea latero-dorsal a treimii distale a antebraului (opunnd rezisten maximal flexiei cotului); va urma opunerea rezistenei la micarea de flexie a umrului, prin mutarea prizei de la nivelul degetelor, la nivelul prii distale a braului, prin apucarea prii anterioare a acestuia. Apoi prizele se vor muta n mod corespunztor urmtoarei secvene de micare, care trebuie s se deruleze tot de la distal spre proximal (flexia degete-pumn, extensia cotului i extensia cu anteducia umrului). P.I: Pacientul aezat pe scaun, mna pe coapsa; un obiect se afl pe mas, n faa pacientului; T1: extensia degetelor i a pumnului, comanda verbal: extinde degetele i pumnul i ridic-i palma uor de pe coaps!; T2: flexia cotului, comanda verbal: flecteaz cotul!; T3: flexia umrului pn la 45, comanda verbal: flecteaz umrul!. n continuare micrile de flexie a degetelor i a pumnului (T4), extensia cotului (T5) i extensia i anteducia umrului (T6) vor plasa mna n poziia corespunztoare apucrii obiectului (efectuarea prizei propriu-zise). Kt opune rezisten fiecarei secvene de micare. Explicaie neurofiziologic: nvarea unor engrame corecte de micare presupune nvarea i repetarea micrilor dinspre distal spre proximal;

rezistena maximal la fiecare component a micrii globale duce la creterea recrutrii de motoneuroni alfa (pentru muchii respectivi) i la o excitare mai mare pe aria motorie cerebral a zonelor implicate n comanda musculaturii necesare efecturii micrii, cu inhibarea consecutiv a muchilor neimplicai.