EQUILIBRIO ACIDO-BASE

POR JOSE CHAVEZ

10 MARCH

Equilibrio cido-base
La concentracin de [H] est determinada por la PaCO2 y HCO3 [H]=24 (PCO2 )/ HCO3 (N= 40 nEq/L) Ph es la expresin logartmica negativa de [H] A mayor concentracin de [H] menor el Ph A Menor concentracin de [H] mayor Ph

CONCEPTOS BSICOS
DIETA INGRESA 1 mEq de (SO4PO4, ACIDOS ORGANICOS) H+/kg/da

RION : Elimina 1 mEq de H+ por/kg/ da

METABOLISMO : Genera 13,000 a 15,000 mMoles de CO2 Pulmn : elimina 13,000 a 15,000 mMol de CO2/da regulado por el SNC

Equilibrio cido-base
Existe un balance de hidrogeniones entre los factores que aumentan (dieta, metabolismo) y los que lo eliminan (rin, pulmn)

CONCEPTOS BSICOS
pH = 6.1 + log [ HCO3] 0.03 X Pa CO2

ECUACION HENDERSON -HASSELBACH [H] = 24 x PaCO2 [HCO3]

FORMULA ALTERNATIVA DE HENDERSON

BUFFER =

HCO3H2CO3

BICARBONATO

ACIDO CARBONICO

CONCEPTOS BSICOS
[H] = 40 nm/lt a pH 7.40 Los mecanismos compensatorios no llevan a normalizar el pH, el problema primario o fundamental es el que predomina en el pH

Si encontramos pCO2 anormal o HCO3 anormal y pH dentro de limites normales debemos de pensar que existe un problema mixto.

Buffer o amortiguadores
Son sustancias que equilibran en primera instancia los disturbios acido-base, actuando como acido o como base Bicarbonato/acido carbnico Fosfato Ion proteinato El ms importante es el bicarbonato, tiene ms reservas,altamente disfusible,constante de disociancion es cercano al ph humano (6.1) Ph= Pk + log HCO3/CO2

Valores normales
pH
paCO2

:
:

7.38
35 45

7.42
mm Hg

paO2
SaO2 HCO3

:
: :

70 100 mm Hg
90 98 22 26 mm Hg mEq/L

Valores normales
Exceso de base : - 2 a + 2 mEq/L

CaO2
%MetHb %COHb

:
: :

16 26 mL O2/dl
< 2.0 % < 3.0 %

Definicion acido-base
> 44 acidosis respiratoria PCO2 = 40 +/- 4 mmhg < 36 alcalosis respiratoria 26 alcalosis metablica < 22 acidosis metablica 7.44 alcalemia < 7.36 acidemia

HCO3 =24 +/- meq/l

PH = 7.40 +/- 0,04

Transtorno A-B primario y secundaria

Transt A-B
Acid. respirat Alcal respirat Acidosis metab Alcalosis metab

Cambio primario PCO2

PCO2 HCO3 HCO3

Cambio secundario HCO3

HCO3 PCO3 PCO3

Tres procesos fisiolgicos cuatro ecuaciones

Ecuacin pCO2 Ecuacin Gas alveolar Contenido de O2 Henderson-Hasselbach fisiologa Vent. alveolar Oxigenacin Oxigenacin Equilibrio cido-base

Evaluacin del VD
1. DISPARIDAD ENTRE VM PaCO2
VM (L) 3 6 12 24 VA (L) 2 4 8 16 paCO2 (mmHg) 80 40 30 20

V CO2 ANORMAL
TEMPERATURA ACTIVIDAD MUSCULAR INTENSA ESTRS FISIOLGICO SEPSIS NPT

... RESPUESTA METABOLICA PARA UN TRASTORNO RESPIRATORIO:

CALCULO DEL BICARBONATO ESPERADO EN BASE AL PCO2 MEDIDO:
ACIDOSIS RESPIRATORIA: ALCALOSIS RESPIRATORIA:

AGUDA:
HCO3c = 24 + 0,1(PCO2m - 40) 2

AGUDA:
HCO3c = 24 - 0,2(40 - PCO2m) 2

CRONICO:
HCO3c = 24 + 0,4(PCO2m - 40) 2

CRONICO:
HCO3c = 24 - 0,5(40 - PCO2m) 2

Seis pasos para INTERPRETACIN de GASES ARTERIALES (Aga)

Seis pasos para analisis de AGA

1. Est el paciente alcalmico o acidmico Determinar el pH

2. Es el disturbio metablico o respiratorio

Medir el CO2 y el HCO3

Seis pasos para analisis de AGA

3. Si el disturbio es respiratorio, es agudo o crnico ? Compara el pH medido con el pH esperado (ver ecuacin 1 a 4 )

4. Si el disturbio es metablico hay aumento de anion gap ?

Medir niveles sricos de Cl, Na,HCO3 y aplicar frmula de anion gap Ecuacin 5.

Seis pasos para analisis de AGA

5. Si es un disturbio es metablico el sistema respiratorio est compensando adecuadamente ? 6. Otro disturbio metablico est presente en el paciente con una acidosis metablica anion gap? Comparar el CO2 medido con el CO2 esperado Ver ecuacin 6 8

Determinar el nivel de HCO3 corregido y comparar con el HCO3 medido

Seis pasos para analisis de AGA

Ecuacin 1 a 4

Disminucin pH esperada pH = 0.08 x CO2 40 para Acidosis 10 Respiratoria aguda Disminucin pH esperada pH = 0.03 x CO2 40 para Acidosis 10 Respiratoria crnica Cambio esperado del pH pH = 0.08 x 40 - CO2 para Alcalosis 10 Respiratoria aguda Cambio esperado pH para pH = 0.03 x 40 CO2 Alcalosis Respiratoria 10 crnica

Seis pasos para analisis de AGA

Ecuacin 5 : anion gap Anion gap = (Na + Cl) HCO3 N= 812 Ecuacin 6: Respuesta respiratoria pCO2 = [ (HCO3 x 1.5) + 8] +/- 2 Ecuacin 7: Bicarbonato corregido HCO3 corregido = HCO3 medido + Anion Gap - 12

LIMITES DE COMPENSACION MAXIMA PARA UN TRASTORNO METABOLICO:

ACIDOSIS METABLICA:

pCO2 = 12 - 14 mmHg.
ALCALOSIS METABLICA:

pCO2 = 55 mmHg.

PRINCIPALES CAUSAS DE ACIDOSIS METABOLICA DE ACUERDO AL MECANISMO Y AL ANION GAP:

MECANISMO DE ACIDOSIS ANION GAP ELEVADO Acidosis lctica PRODUCCION ACIDA INCREMENTADA Cetoacidosis: Diabtica, por inanicin, relacionada al alcohol. Ingestin: Metanol, etilenglicol, aspirina, tolueno (inicial). Algunos casos de IRC ELIMINACION RENAL DE ACIDOS DISMINUIDA Insuficiencia renal crnica ATR tipo 1 (distal) ATR tipo 4 (hipoaldosteronismo) Diarrea u otras prdidas intestinales ATR tipo 2 (proximal) PERDIDA DE BICARBONATO O DE PRECURSORES DE BICARBONATO Post tratamiento de cetoacidosis Ingestin de Tolueno Inhibidores de anhidrasa carbnica Derivacin ureteral (Ej. Asa ileal) ANION GAP NORMAL

excepciones
1) Pacientes hipoalbuminmicos pueden estar en acidosis metablica anion gap elevado a pesar de tener un anion gap medido normal. 2) Tambin, en pacientes en quienes el pH es cercano a 7.5, el anion gap puede estar elevado secundariamente a alcalosis metablica y puede no representar una acidosis metablica subclnica.

excepciones
Si el pH est en lmites normales (7.38 - 7.42) pero algn otro valor es anormal, es de ayuda provisoria observar el exceso de base; s vara +/-2, evaluar problema metablico. Si est dentro de +/-2 evaluar problema respiratorio.

Recordar tambin que el exceso de base pierde valor si la CO2 est muy elevada.

ETIOLOGIA DE LOS DESRDENES CIDO BSICOS RESPIRATORIOS Y METABLICOS DESORDEN ETIOLOGA : : Acidosis Respiratoria DEPRESIN del SNC sedantes, enfermedad SNC, obesidad - hipoventilacin, NEUMOPATA EPOC, SDRA, neumona,TEP DESORDEN MUSCULAR polimiositis,miastenia cifoescoliosis, Guillian Barr, botulismo

ETIOLOGIA DE LOS DESRDENES CIDO BSICOS RESPIRATORIOS Y METABLICOS DESORDEN ETIOLOGA : : Alcalosis Respiratoria

Catstrofe del SNC ASA, progesterona EMBARAZO(3 trim) Fibrosis pulmonar inters ansiedad cirrosis heptica, sepsis

ETIOLOGIA DE LOS DESRDENES CIDO BSICOS RESPIRATORIOS Y METABLICOS DESORDEN : Acidosis Metablica Anion Gap elevado Falla renal severa Cetoacidosis Supresin alcohlica Drogas o venenos : (metanol, salicilatos, paraldehdo, etilenglicol) Acidosis lctica

ETIOLOGA

ETIOLOGIA DE LOS DESRDENES CIDO BSICOS RESPIRATORIOS Y METABLICOS DESORDEN : Acidosis Metablica NO Anion Gap

ETIOLOGA : Prdidas GI de HCO3( diarreas ) Compensacin de alcalosis respiratoria Inhibidores de anhidrasa carbnica Derivacin ureteral Infusin de cido.hipoclorhdrico o ClNH4 Hiperalimentacin, Rehidratacin Inhalacin de gas de cloro

ETIOLOGIA DE LOS DESRDENES CIDO BSICOS RESPIRATORIOS Y METABLICOS

DESORDEN
ETIOLOGA

:
:

Alcalosis Metablica

Contraccin del volumen de fludos prdida a travs del tracto gastrointestinal, riones, piel, pulmones, ascitis postoperatoria......) Hipokalemia Exceso de glucocorticoides o mineralocorticoides. Sndrome de Bartters Ingestin de alkalis (bicarbonato)

EJERCICIOS
Caso 1 pH srico HCO3 CO2 Na Cl K : : : : : : 7.31 5mEq/L 10 mm Hg 123 mEq/L 99 mEq/L 3.7 M Eq/L

EJERCICIOS
Caso 2 pH srico HCO3 CO2 Na Cl K : : : : : : 7.20 10 mEq/L 25 mm Hg 130 mEq/L 80 mEq/L 3.7 M Eq/L

EJERCICIOS
Caso 3 pH srico HCO3 CO2 Na Cl K : : : : : : 7.07 8 mEq/L 25 mm Hg 125 mEq/L 100 mEq/L 2.5 mEq/L

EJERCICIOS
Caso 4 pH srico HCO3 CO2 Na Cl K : : : : : : 7.18 30 mEq/L 80 mm Hg 135 mEq/L 93 mEq/L 3.2 mEq/L

PRECAUCIONES PARA EVITAR ERRORES EN LA TOMA DE MUESTRA DE SANGRE ARTERIAL PARA EL AGA:
Preparacin de la jeringa:
Jeringa de 5 ml con aguja de 20 a 22 Gauge. Cargar 1 a 2 ml de solucin salina heparinizada (1000 UI/ml), baar el barril y justo antes de tomar la muestra, eliminar el contenido.

Alteraciones de los gases por la heparina:

0,4 ml de solucin salina de heparina para una muestra de 2 ml de sangre (20%) disminuir el PCO2 en 16%.

Para evitar estos factores de error en jeringa preparada con heparina la cantidad mnima de sangre para la muestra debe ser 3 ml. En caso de Jeringas pre-preparadas comercialmente para este propsito, que contienen heparina en polvo, slo es necesario 1 ml de sangre.

PRECAUCIONES TRAS LA TOMA DE MUESTRA DE SANGRE PARA EVITAR ERRORES EN EL PROCESAMIENTO DEL AGA:
Elimine todas las burbujas de aire contenidas en la jeringa para evitar la falsa elevacin de la PaO2.
El aire en la muestra incrementar significativamente la PaO2 (incremento promedio de 11 mmHg) tras 20 minutos de almacenamiento, incluso si es mantenido a 4C.

Si la muestra no es procesada inmediatamente, entonces puede permanecer almacenada en agua helada por 1 hora sin alterar significativamente los resultados. La muestra puede permanecer almacenada hasta por 20 minutos si lo es en condiciones de anaerobismo, independientemente de la temperatura.
Si es almacenada ms de 20 minutos, entonces la PCO2 se incrementar y el pH disminuir, probablemente como resultado del metabolismo leucocitario. La PaO2 vara impredeciblemente.

!ESTUDIAR------APROBAR----FESTEJAR!