CALDERÓN TERRONES, DEISY DEL CARMEN

CARRASCO MUNDACA, JORGE LUIS

CASTILLO MORI, YSABEL
CENTURIÓN BERRIOS, ELMER
 Conjunto de síntomas y signos que
aparecen cuando la bilirrubina se eleva en
sangre por encima de los 2 mg % y se
deposita en los tejidos.
 El 80% de la bilirrubina
procede de la
hemoglobina de los
eritrocitos senescentes,
destruidos por sistema
retículoendotelial.

 El 20% restante deriva

de otras hemoproteínas
como mioglobina,
catalasa, peroxidasa y
citocromos, y de la
denominada
eritropoyesis ineficaz.
 La bilirrubina libre o no conjugada, indirecta, circula
en el plasma unida a la albúmina, lo que impide su
paso a los tejidos. La bilirrubina no conjugada es
liposoluble.
 Sustancias como contrastes radiológicos y ciertos
fármacos (sulfonamidas, ampicilina, salicilatos,
fenilbutazona, furosemida) pueden desplazar a la
bilirrubina de su unión con la albúmina y facilitar su
difusión a los tejidos.
A través de las fenestraciones del endotelio
sinusoidal, el complejo albúmina-bilirrubina pasa al
espacio de Disse, siendo captado y disociado en la
membrana sinusoidal del hepatocito.

 Una vez en el interior del hepatocito, la bilirrubina

se une a proteínas citoplásmicas, Y (ligandina) y Z,
y es transportada al retículo endoplásmico.

 En el retículo endoplásmico, la bilirrubina es

conjugada con el ácido glucurónico mediante la
UDPG-transferasa, dando lugar a mono y
diglucurónidos de bilirrubina. Mediante este
proceso de conjugación, la bilirrubina libre pierde
sus efectos tóxicos sobre el organismo.
 Mediante un mecanismo activo, la bilirrubina
conjugada es excretada a través de la membrana
canalicular del hepatocito al canalículo biliar.
Con la bilis, llega hasta el duodeno.

 La bilirrubina conjugada o directa es

hidrosoluble.

 En los trastornos de excreción, la bilirrubina

conjugada puede unirse covalentemente a la
albúmina sérica formando la denominada
bilirrubina delta; y no es hidrosoluble.

 La obstrucción da lugar a la colestasis.

 En el íleon terminal y en el colon,
la bilirrubina conjugada es
hidrolizada por la beta-
glucuronidasa de las bacterias
intestinales; la bilirrubina no
conjugada es entonces reducida a
estercobilinógeno.

 El 80% de éste, oxidado a

estercobilina, es eliminado en las
heces.

 Del 20% restante, que es

reabsorbido (circulación
enterohepática), el 90% es
reexcretado por el hígado y el
10% se elimina por la orina en
forma de urobilinógeno y
urobilina.
 CON PREDOMINIO DE BILIRRUBINA INDIRECTA

PREHEPÁTICAS HEPÁTICAS

Producción excesiva: Alteración de la captación:

-Hemólisis, Síndrome de Gilbert
-Eritropoyesis Disminución en la conjugación: Ausencia
ineficaz o deficiencia de glucoroniltransferasa
-Reabsorción de Hereditaria:
grandes hematomas. Sindrome de Crigler-Najjar
Adquirida:
Fármacos, hepatopatía grave
Inmadurez transitoria:
Ictericia neonatal
 CON PREDOMINIO DE BILIRRUBINA
DIRECTA

HEPÁTICAS POST HEPÁTICAS

Trastornos hereditarios de la Colestasis

excreción: Extra hepáticas:
Síndrome de Dubin-Johnson y Rotor.
Coledocolitiasis.
Por lesión hepatocelular:
Hepatitis viral, por fármacos o alcohol, Neoplasias de cabeza
cirrosis. de páncreas, de los
conductos biliares, de la
Por colestasis intrahepáticas: ampolla de váter.
Aguda: Fármacos, sepsis, embarazo
Crónica: Cirrosis biliar primaria,
sarcoidosis, linfoma
La ictérica es provocada por un incremento de la
producción de bilirrubina indirecta.
CAUSAS:
La causa más frecuente de ictericia prehepática.
El incremento de la rotura de hematíes produce
una hiperbilirrubinemia no conjugada que será
superior a la capacidad de depuración del hígado.
 CAUSAS
DE ACUERDO A LA LOCALIZACIÓN DE LA LESIÓN

LESIÓN HEPATOCELULAR LESIÓN CANALICULAR

(COLESTASIS INTRAHEPÁTICA)

Hepatitis infecciosa: leptospirosis, Hipersensibilidad a medicamentos

fiebre tifoidea, paratifoidea, fiebre
amarilla, paludismo. Ictericia neonatal (síndrome de bilis
espesa)
Hepatitis tóxica: múltiples fármacos
Colangiolitis bacteriana
Hepatitis viral: aguda o crónica

Cirrosis hepática
 CAUSAS
DE ACUERDO AL PREDOMINIO DE BILIRRUBINA
PREDOMINIO DE BILIRRUBINA
INDIRECTA
Alteración de la captación:
Síndrome de Gilbert
Disminución en la conjugación:
Ausencia o deficiencia de
glucoroniltransferasa
Hereditaria:
Sindrome de Crigler-Najjar
Adquirida:
Fármacos, hepatopatía grave
Inmadurez transitoria:
Ictericia neonatal
PREDOMINIO DE BILIRRUBINA
DIRECTA
Trastornos hereditarios de la
excreción:
Síndrome de Dubin-Johnson y Rotor.
Por lesión hepatocelular: hepatitis
viral, por fármacos o alcohol, cirrosis.
Por colestasis intrahepáticas:
Aguda: Fármacos, sepsis, embarazo
Crónica: Cirrosis biliar primaria,
sarcoidosis, linfoma
Se producen por obstrucción de las vías biliares.
 SIGNOS Y SÍNTOMAS DEL SÍNDROME ICTÉRICO
Anamnesis Examen físico

Ictericias Hiperpigmentación de heces Color amarillo pálido (rubínico) en

conjuntivas, mucosas del paladar y piel
pre-
Esplenomegalia (en enfermedades
hepáticas hemolíticas).

Ictericias Edad: niño, adolescente, adulto joven
hepáticas Inyecciones / transfusiones Pensamos en
hepatitis viral
Inapetencia, fiebre, vómitos, astenia
Edad media de la vida
Antecedente de etilismo Pensamos en
cirrosis hepática
Hemorragia digestiva
Coluria / hipocolia o acolia
Color amarillo de piel y mucosas
En hepatitis aguda: hepatomegalia
moderada indolora
Hígado: En hepatitis fulminante:
disminución del tamaño, desaparición de
matidez hepática
En cirrosis: aumento de la consistencia
indoloro
Bazo: esplenomegalia en hepatitis aguda
(20%).

Ictericias Dolor abdominal alto Color amarillo verdoso (verdínico) de piel

Fiebre pensamos en coledocolitiasis y mucosas.
post-
Escalofríos Signo de Courvassier Terrier, pensar en
hepáticas ca. de páncreas
Edad avanzada, pensamos en ca. Cabeza
de páncreas.
Coluria
Hipocolia o acolia
 La hepatitis viral es una enfermedad infectocontagiosa
que desencadena daño hepático difuso
de intensidad variable, desde alteraciones mínimas (hepatitis anictérica)
hasta la necrosis masiva aguda (hepatitis fulminante).
 Asintomática: Donde la seroconversión ocurre sin manifestaciones clínicas ni
de laboratorio.
 Subclínica o Anictérica: Antecedentes de contacto y leves manifestaciones
digestivas con elevación de enzimas hepáticas.
 Aguda: Caracterizada por:
 fiebre
 pérdida del apetito
 malestar general con cansancio
 nauseas, molestias de estómago y vómitos
 dolor en la parte alta del abdomen
Después de 2 a 4 días aparece:
 coluria (coloración oscura de la orina),
 hipocolia o acolia (pérdida de la pigmentación de las deposiciones),
 ictericia (coloración amarilla de piel y mucosas), La ictericia suele ir precedida
por pródomos como fiebre, vómitos, anorexia, etc. Ocasionalmente pueden
evolucionar hacia un fallo hepático fulminante.
 hepatomegalia (aumento de tamaño del hígado) y ocasionalmente
 esplenomegalia (aumento del tamaño del bazo)
 Los síntomas iniciales desaparecen entre el 5º y 9º día, persistiendo la ictericia,
la cual comienza a regresar después de la 2º semana, observándose una total
recuperación entre la 3º y 4º semana en la mayoría de los casos. Alrededor de
un 5% de los casos prolonga su sintomatología por un periodo de 2 a 5 meses.
 La hepatitis es un proceso inflamatorio y necrótico de las células hepáticas
que puede ser producido por toxinas, virus, gran diversidad de
medicamentos y agentes químicos. Es cada vez más frecuente el hallazgo
de daño hepático inducido por estos últimos elementos con presentación de
una gama amplia de manifestaciones clínicas y bioquímicas, que van desde
la simple elevación asintomática de las cifras de aminotransferasas hasta la
presentación clínica de enfermedades como hepatitis aguda y necrosis
hepática fulminante.

MECANISMOS DE DAÑO HEPÁTICO POR MEDICAMENTOS Y AGENTES

QUÍMICOS
Mecanismo Ejemplo
Tóxico intrínseco
Directo Tetracloruro de carbono, arsénico
Mediado por el metabolismo del compuesto AINES, acetaminofen, Tetracloruro de
carbono
Por idiosincrasia
hipersensibilidad Anticonvulsivantes, halotano, isoniacida,
rifampicina
Las manifestaciones clínicas son dolor abdominal,
hepatomegalia, ictericia, elevación de las cifras
de transaminasas y bilirrubinas. Mención
especial amerita la intoxicación por fósforo
blanco, presente en productos insecticidas,
pirotécnia y manufactura de fertilizantes. El
fósforo causa destrucción tisular, con trastorno
del metabolismo de los carbohidratos, grasas y
protéinas en el hígado. El depósito de
glucógeno se inhibe y el depósito de grasa
aumenta.
ESTADIOS CLINICOS DE LA TOXICIDAD POR ACETAMINOFEN
Estadio Signos y Síntomas
I 2-24 hrs post-ingestion Anorexia, nausea, vomito,
II 24-48 hrs malestar
III 48-72 hrs Aumento de SGOT, SPT y
bilirrubinas, ictericia
Ictericia, hemorragias,
encefalopatía, coma,
convulsiones, insuficiencia
renal
 PATOLOGIAS ASOCIADAS
ENFERMEDADES GENÉTICA
La hiperbilirrubinemia :
 A esta edad, la ictericia se hace evidente cuando
la Bb es mayor de 5-7 mg % y los padres
generalmente la perciben cuando el nivel de Bb es
de 10-15 mg %, lo que determina muchas veces
consultas tardías.
 Tenemos :

-Hiperbilirrubinemia de predominio indirecto

- Hiperbilirrubinemia de predominio directo
 Cuando se encuentra Bb directa mayor de 2 mg %, se habla de ictericia
colestásica, esta es siempre patológica, pues implica daño hepático o
de vía biliar, que deben identificarse en forma precoz.
 Los cuadros que cursan con hiperbilirrubinemia de predominio indirecto
son:

 a) Ictericia fisiológica: esta comienza al 2º día de vida, llega al máximo

entre el 4º y 6º día y se resuelve entre los 10 y 15 días; los niveles de
Bb no son muy altos y no requiere tratamiento.

 b) Ictericia por incompatibilidad de grupo: en este caso la ictericia se

debe a la hemólisis, puede llegar a niveles muy alto y existe el riesgo
de daño neurológico.

 c) Anemias hemolíticas y no hemolíticas: generalmente son

hereditarias y se deben a déficit enzimáticos.
 d) Ictericia por leche materna: esta comienza al 6º día de vida, es de
resolución lenta y puede sobreponerse a la ictericia fisiológica; el
diagnóstico es clínico y no requiere tratamiento.

 e) Síndrome de Lucey Driscol: es una causa rara de ictericia, puede

cursar con niveles altos de Bb, con riesgo de daño neurológico; es una
hiperbilirrubinemia familiar secundaria a una alteración en la
glucuronización por acción de sustancias presentes en el suero de la
madre y del RN.
 
 f) Síndrome de Criggler Najjar: es una ictericia no hemolítica familiar,
cursa con hiperbilirrubinemia severa y es secundaria a la ausencia de
UDPG transferasa. Se distinguen dos tipos

 g) Enfermedad de Gilbert: esta es una enfermedad autosómica

dominante de penetrancia variable, se debe a la disminución de
actividad de UDPG transferasa y se caracteriza por cursar con
hiperilirru-binemia leve y tiene un curso benigno.
 El síndrome de Gilbert es una alteración hereditaria multifactorial
asociada a un elevado nivel de bilirrubina (hiperbilirrubinemia no
conjugada) en sangre y por lo general no presenta síntomas,
aunque una leve ictericia puede aparecer en condiciones de
esfuerzo excesivo, estrés, insomnio, cirugías, ayuno, cuando hay
infecciones o tras la ingesta de algunos medicamentos como el
paracetamol, ya que la concentración de bilirrubina en la sangre
aumenta en estas situaciones. El síndrome cursa fatiga y depresión.

Causas
 El síndrome de Gilbert se produce por defectos en la captura y
conjugación de la bilirrubina en el hepatocito (célula hepática).

 La UGT se encuentra reducida en el Síndrome de Gilbert a un 30 %

del valor normal, según análisis de muestras obtenidas por punción-
biopsia hepática.
 Bilirrubina indirecta
BILIRRUBINA Defecto de conjugación:
+ Ictericia neonatal
Sind.Crigler Najjar
ALBÚMINA Sindrome de Gilbert
Bilirrubina Directa

Defecto de Defecto de secreción:

captura: Sind. de Dubin
Sindrome de Johnson
Gilbert Sind. de Rotor
Frecuencia
 El Síndrome de Gilbert es una enfermedad que afecta
entre el 5 y el 10% de algunas poblaciones. Suele aparecer
en el adolescente o el adulto joven (generalmente es
detectada entre los 20 y 30 años de edad)

Síntomas y Signos
 El principal signo es la aparición de ictericia leve
(coloración amarillenta de la piel), principalmente en
épocas de estrés, esfuerzo, enfermedad o falta de
alimento.
 Se asocia con diarrea severa y neutropenia en pacientes
tratados con irinotecan el cual es metabolizado por
UGT1A1.[]
 Un subconjunto de personas con el síndrome de Gilbert
podría tener un riesgo incrementado de toxicidad por
paracetamol.
 Vértigo, inestabilidad
 Cierta torpeza o coordinación defectuosa,
 Fatiga y decaimiento, debilidad generalizada, agotamiento y
cansancio, debilidad en las piernas y los hombros, temblores en las
manos y en el cuerpo, dolores musculares, mareos cuando no se ha
comido
 Frío intenso, pies y manos fríos, sudores nocturnos, tendencia a la
hipotensión,
 sensaciones de vómito (especialmente a la mañana), intolerancia a
algunas comidas, al alcohol, piel escamosa y seca
 Palpitaciones del corazón, sensación de ahogo, sensación de
presión en la cabeza, glándulas linfáticas hinchadas, comezón o
picazón de la piel
 Ansiedad ocasional, depresión, sensación de tristeza, nerviosismo
en ocasiones, irritabilidad, cambios de humor,
 Cierto estupor, desorientación, confusión mental, mente nublada,
debilidad intelectual y falta de claridad mental.
 Lo más notable es que la bilirrubina total está aumentada, pero
la bilirrubina conjugada (directa) está en niveles prácticamente
normales. Es poco frecuente que la bilirrubina total supere los 5
mg/dL (El valor normal es hasta 1 mg/dL). Los demás análisis
hepáticos como transaminasas (GOT y GPT), fosfatasas alcalinas
(FA), gama glutamil transpeptidasa (GGT), albúmina y tiempo de
protrombina están dentro de los valores normales.
 Hemograma para descartar una posible hemólisis, enfermedad
que se caracteriza por la destrucción masiva de glóbulos rojos,
los que al convertirse en bilirrubina, pueden dar signos y
síntomas similares al Síndrome de Gilbert.
 El método de restricción calórica que consiste en realizar un
análisis de bilirrubina indirecta y luego someter al paciente a
ayuno, para después hacer otro análisis similar. La
determinación de bilirrubina sérica antes y después del ayuno
muestra un incremento de 2 a 3 veces en los valores absolutos.
 Es un trastorno hereditario del metabolismo de la bilirrubina, en el que ésta
no se puede cambiar a su forma soluble en agua, bilirrubina glucorónido. Esto
ocasiona ictericia (una coloración amarillenta de la piel y de los ojos) y
malformaciones en los órganos.
Nombres alternativos
 Deficiencia de glucuronil transferasa (Crigler-Najjar tipo I); Síndrome de
Arias (Crigler-Najjar tipo II)

Tipo I: en el síndrome de Crigler-Najjar tipo I, la Hiperbilirrubinemia no

conjugada alcanza cifras de 20 a 45 mg/dl. Aparece en el período neonatal y
persiste durante toda la vida. Los demás parámetros de la función hepática
(transaminasas y fosfatasa alcalina) son normales y no hay señales de
hemolisis.
 Los glucurónicos de bilirrubina estás prácticamente ausentes en una bilis
incolora y no se detecta la expresión del gen UGT1A1. En ausencia de
glucuronación la bilirrubina se acumula en el plasma, del cual es eliminada
lentamente por otros mecanismos incluyendo su difusión al intestino delgado.
 Antes de la llegada de la foroterapia, muchos de los niños afectados de
síndrome Crigler-Najjar morían en la infancia debido a una encefalopatía por
bilirrubina (querníctero). Los pocos que llegaban a la edad adulta mostraban
deterioro neurológico.
 Tipo II: la Hiperbilirrubinemia es algo menor que en el caso
anterior alcanzando valores usualmente menores de 20 mg/dl y
también están ausentes otras manifestaciones sobre las
pruebas hepáticas usuales. Sin embargo.

 a) la Hiperbilirrubinemia es menor (entre 6 y 25 mg/dl)

 b) en consecuencia, la incidencia de querníctero es menor
 c) la bilis se encuentra muy coloreada y se encuentra
glucurónidos de bilirrubina, sobre todo los monoglucurónidos
 d) se observa actividad de la UGT1A1 en el hígado
 e) aunque se produce sobre todo en la infancia en muchos
casos solo es detectada mucho más tarde

Como en el caso del tipo I se observan alteraciones en la

conjugación de otros productos como los salicilatos, pero en
muchos casos, solo es afectada la conjugación de la bilirrubina.
 Síntomas
 Antecedente familiar del síndrome de Crigler-Najjar
 Ojos y piel amarilla (ictericia) al segundo o tercer día de vida, lo
cual empeora de forma progresiva
 Ictericia que persiste más allá de la segunda semana de vida sin
causa obvia
 Confusión y cambios en el pensamiento (producto de la toxicidad
del cerebro por bilirrubina)

Signos y exámenes
 Los exámenes utilizados para evaluar la función hepática son:
 bilirrubina no conjugada en la sangre (podría estar altamente
elevada)
 nivel de bilirrubina total (sería alto)
 bilirrubina conjugada entre baja y ausente
 biopsia hepática, análisis de enzimas para verificar la baja
actividad o ausencia de la glucuroniltransferasa
 antecedentes familiares del síndrome de Crigler-Najjar
  
 Muchas veces estos cuadros cursan con Bb total de 8
a 10 mg% lo que puede ser difícil de identificar por
los padres, retrasando el diagnóstico.
 
 Si la Bb directa es mayor de 2 mg %, independiente
del valor de Bb total, debe ser derivado en forma
urgente a un centro gastroenterológico para
continuar su estudio.
 El primer enfoque diagnóstico del síndrome
colestásico va dirigido a determinar si se trata de una
atresia biliar o si es una colestasia secundaria a un
daño hepatocelular:
a) La atresia de vía biliar (AB) : 1: 8 000 a 1: 15 000
RN vivos.
 Se distinguen dos tipos de AB: una forma neonatal o
embrionaria, en que la ictericia se presenta desde
los primeros días de vida y se acompaña de otras
malformaciones como poliesplenia, ausencia de
cava inferior y malrotación intestinal; y la biopsia
no revela restos ductulares en la placa limitante.
 La otra forma es la perinatal, que es más
frecuente, generalmente se tiene un período libre
de ictericia, no se asocia a malformaciones y en la
biopsia, se encuentran restos ductulares en la placa
limitante.
 b)Quiste del colédoco: 1 : 13 000 a 1 : 15 000 RN
vivos; se clasifica según el segmento del conducto
biliar comprometido y la forma más frecuente es la
dilatación fusiforme del colédoco o tipo I. El cuadro
clínico en los lactantes es similar al de hepatitis
Neonatal (HN) o AB, aunque en algunos casos se
observa que la ictericia es fluctuante. Puede
asociarse con AB; el diagnóstico se realiza con la
ecotomografía abdominal y el tratamiento es
quirúrgico
c) La colestasia secundaria a un daño hepatocelular: Se
caracteriza por ictericia colestásica acompañada de
coluria e hipo o acolia. El cuadro clínico sólo orienta al
diagnóstico, no permitiendo descartar la AB. Se deben
realizar diversos exámenes para diferenciar la HN de
AB, ninguno de los exámenes en forma aislada tiene un
100% de eficiencia por lo que habitualmente se realizan
varios de ellos, siendo los más utilizados la gama
glutamil transferasa (GGTP), el sondeo duodenal, el
cintigrama biliar, la biopsia hepática.

 La gama glutamil transpeptidasa (GGTP) es una enzima

indicadora de colestasia, el valor normal a los 2 meses
es de 12 U/lt y en la AB se encuentran valores sobre 300
U/lt.