Sunteți pe pagina 1din 2

38.

Vasodilatatoarele n tratamentul insuficienei cardiace

Activarea mecanismelor compensatorii n insuficiena cardiac (IC) determin, aa cum am mai artat, i vasoconstricie n teritoriul de rezisten (arteriolar) i n cel de capacitate (venos). Creterea pre- i a postsarcinii impun inimii o munc suplimentar i i accentueaz deficitul. Corectarea acestui mecanism compensator, atunci cnd depete limitele de adaptabilitate, se poate face prin veno- i arteriolodilataie. Venodilatatoarele cresc volumul vaselor de capacitan i determin scderea presarcinii cu meninerea debitului cardiac i ameliorarea simptomatologiei determinate de staza n sistemul venos pulmonar. Consecutiv, dispneea se amelioreaz semnificativ, efect oarecum asemntor diureticelor. Aceasta spre deosebire de administrarea de venodilatatoare la subiectul normal, la care scderea presarcinii poate determina scderea debitului cardiac, uneori simptomatic (ex. hipotensiunea arterial indus de nitrai). Arteriolodilatatoarele scad rezistena periferic (scad rezistena la ejecie) i permit mrirea debitului cardiac la bolnavul cu insuficien cardiac, fr a crete fora de contracie i fr o scdere important a tensiunii arteriale. Aceasta spre deosebire de subiectul normal, la care induc scderea tensiunii arteriale, cu tahicardie consecutiv i creterea consumului de oxigen miocardic. La subiectul normal tendina de a scdea tensiunea arterial prin vasodilataie genereaz reflexe simpatice presoare cu producerea de tahicardie. La bolnavul cu IC, ns, tendina de a scdea tensiunea arterial ca urmare a vasodilataiei este compensat de creterea debitului cardiac, ca urmare a scderii rezistenei periferice, astfel nct nu se mai declaneaz reflexe simpatice. Creterea debitului cardiac amelioreaz, practic, toat simptomatologia IC, dar, n primul rnd aa-numitele fenomene de debit mic: dispare astenia, se reia diureza, etc. Ameliorarea evoluiei bolnavilor cu insuficien cardiac tratai cu vasodilatatoare a fost evideniat i prin numeroase studii clinice, controlate, care au artat creterea speranei de via la acetia. Tratamentul vasodilatator este indicat n insuficienele cardiace cu scderea contractilitii i n cele provocate sau asociate cu regurgitri valvulare. Bolnavii cu insuficien cardiac datorat unor stenoze valvulare nu beneficiaz de tratament vasodilatator (este chiar contraindicat) deoarece vasodilataia nu poate determina creterea debitului cardiac datorit obstacolului mecanic. n tratamentul insuficienei cardiace se utilizeaz arteriolodilatatoare, venodilatatoare i aa numitele vasodilatatoare balansate, care produc att arteriolo- ct i venodilataie, sau asociaii de venodilatatoare cu arteriolodilatatoare. n principiu se apreciaz clinic c dispneea indic mai degrab venodilatatoare, pe cnd astenia impune mai degrab un arteriolodilatator.

n prezent cea mai utilizat clas de vasodilatatoare n insuficiena cardiac este cea a inhibitorilor enzimei de conversie (IEC), att pentru evidenta ameliorare simptomatic pe care o produc, ct i pentru efectele benefice dovedite asupra mortalitii (a se vedea 41.4. Inhibitorii sistemului renin-angiotensin-aldosteron). Antagonitii receptorilor pentru angiotensin II (sartanii) au efecte similare IEC n tratamentul insuficienei cardiace. Ambele grupe terapeutice aparin clasei vasodilatatoarelor balansate. O alt grup de vasodilatatoare balansate o reprezint blocantele 1 adrenergice selective de tipul prazosinului. Eficacitatea lor clinic a fost clar demonstrat, dar dispare n timp (2 3 luni de tratament). Nitraii organici au efect predominant venodilatator i scad presiunile de umplere (presarcina) att n insuficiena cardiac acut, ct i n cea cronic. Se utilizeaz cu precdere nitraii cu durat lung de aciune, de tipul izosorbid dinitratului sau izosorbid mononitratului. n insuficiena cardiac acut se prefer, ns, nitroglicerina n perfuzie intravenoas. Hidralazina are aciune vasodilatatoare predominant arteriolar; este util mai ales la bolnavii care asociaz i disfuncie renal la insuficiena cardiac i nu pot tolera inhibitorii enzimei de conversie. Dintre blocantele cananelor calciului n tratamentul insuficienei cardiace prin disfuncie sistolic se pot folosi doar dihidropiridinele lipsite, practic, de efect inotrop negativ (a se vedea 41.3. Blocantele canalelor calciului). Combinaia hidralazin + izosorbid dinitrat asigur att dilataia arterial, ct i venoas i a fost dovedit ca superioar placebo sau prazosinului n ceea ce privete prelungirea duratei de supravieuire la bolnavii cu insuficien cardiac.

S-ar putea să vă placă și