54.

Medicaia bolii Crohn i rectocolitei ulcerohemoragice

Boala Crohn i rectocolita ulcerohemoragic sunt forme de boal inflamatorie intestinal a cror etiologie este necunoscut. Tratamentul acestor afeciuni se face folosind: ageni antiinflamatori intestinali (acid 5-aminosalicilic (5-ASA) sau derivai); glucocorticoizi (hidrocortizon, prednisolon, beclometazon, etc.); ageni imunodepresivi (mercaptopurin, azatioprin, ciclosporin) i imunomodulatori (infliximab); ageni antimicrobieni (metronidazol, ciprofloxacin).

54.1. Acidul 5-aminosalicilic i derivaii

Acidul 5-aminosalicilic i derivaii si reprezint o linie terapeutic important n controlul afeciunilor inflamatorii intestinale. Sunt folosite sulfasalazina, olsalazina i mesalazina. Sulfasalazina este un dimer, acidul 5-aminosalicilic fiind cuplat diazo cu sulfapiridina. Componenta activ este reprezentat de 5-ASA, sulfasalazina servind doar ca transportor al 5-ASA la nivelul colonului. Este indicat n formele uoare sau moderate ale bolii inflamatorii a intestinului cu localizare colonic. n aceste cazuri influeneaz favorabil diareea, sngerrile, aspectul mucoasei i starea clinic. n colita hemoragic este util att n scop curativ ct i profilactic. n boala Crohn au fost realizate beneficii terapeutice mai ales n cazul administrrii curative, utilizarea pentru profilaxia recderilor nu a realizat beneficii. 5-ASA inhib formarea ciclooxigenazei, PAF sintetazei, tromboxan sintetazei i interleukinei 1 de ctre macrofage, diminu producerea de ctre plasmocite a imunoglobulinelor, inhib formarea i favorizeaz epurarea speciilor reactive ale oxigenului. Prin toate aceste procese 5-ASA intervine n blocarea proceselor metabolice implicate n inflamaia mucoasei intestinale. Dup administrare intern sulfasalazina se absoarbe puin din intestinul subire. La nivelul colonului este desfcut n cele dou componente sub aciunea florei locale. Sulfapiridina se absoarbe i este degradat hepatic. 5-ASA rmne n colon i se elimin prin scaun. Sulfasalazina se administreaz obinuit oral, n funcie de indicaie i de gravitatea afeciunii se folosesc doze de 2 6 g/zi fracionate n 2 4 prize. Administrarea sub form de clisme (concentraie 3%) sau supozitoare (1 g o dat) este util n rectite, proctite i rectocolitei cu localizare joas. Tratamentul cu sulfosalazin poate fi cauza unor reacii adverse n majoritate datorate sulfonamidei. Ca reacii adverse au fost raportate: grea, cefalee, oboseal, reacii alergice cu manifestri variate (febr, erupii cutanate, artralgii, anemie hemolitic). Pe parcursul tratamentului este necesar controlul periodic al elementelor figurate sanguine. Deficitul de G-6-PDH i alergia la sulfonamide contraindic medicamentul. n insuficiena renal sau hepatic dozele trebuiesc reduse. Este necesar pruden cnd se asociaz cu anticoagulante cumarinice, antidiabetice orale, .a. n cazul asocierii cu digoxin poate fi necesar creterea dozei de tonicardiac. Olsalazina este format din dou molecule de 5-ASA cuplate diazo. Dup administrare intern cele dou molecule de 5-ASA sunt eliberate la nivelul colonului i acioneaz dup modelul descris la sulfasalazin. Este indicat n special pentru profilaxia recderilor la bolnavii cu rectocolit hemoragic. Se administreaz intern 1 g de 2 ori/zi. Ca reacii adverse au fost raportate: cefalee, diaree, iritabilitate, reacii alergice. Ca i n cazul sulfasalazinei este necesar pruden n caz de insuficien renal sau hepatic sau n cazul asocierii cu anticoagulante, antidiabetice, glucocorticoizi.

Mesalazina conine 5-ASA. Este condiionat n forme enterosolubile pentru administrare intern. Este indicat, curativ sau profilactic, n forme uoare sau medii de rectocolit hemoragic, n boala Crohn cu localizare colonic dar, unele preparate, pot fi utile i n ileita terminal. Ca reacii adverse pot apare grea, vom, diaree, rar reacii alergice. Este contraindicat la cei cu alergie la salicilai, la renali, la copiii mici.

54.2. Glucocorticoizii
Datorit efectelor antiinflamatorii sunt utili n tratamentul bolii Crohn cu localizare ileal sau ileocolic i n rectocolit. Efectele sunt datorate blocrii sintezei de autacoizi prin inhibarea activitii fosfolipazei A2 (a se vedea 28.1. Glucocorticoizii). Diverse preparate cortizonice pot fi utile terapeutic administrate fie sistemic fie topic. Sistemic poate fi folosit prednisonul administrat intern 40 60 mg/zi, hidrocortizonul hemisuccinat administrat injectabil intravenos 100 mg, sau alte preparate cortizonice n doze echipotente. Clismele cu hidrocortizon, prednisolon, beclometazon dipropionat, budesonid, sau ali glucocorticoizi activi, pot fi utile n tratamentul proctosigmoiditelor. Riscul mare i severitatea reaciilor adverse reprezint principala limitare a tratamentului cu glucocorticoizi (a se vedea 28.1. Glucocorticoizii). Perfuzia intravenoas cu ACTH poate fi avantajoas la bolnavii spitalizai pentru tratamentul colitei ulcerohemoragice.

54.3. Agenii imunodepresivi i imunomodulatori

Azatioprina, mercaptopurina, ciclosporina sunt compui cu efecte deprimante imunitare care pot fi utili n tratamentul bolii Crohn severe, cu fistulizare sau refractar. Uneori pentru obinerea beneficiilor terapeutice este necesar o perioad de cteva luni de tratament ceea ce favorizeaz producerea reaciilor adverse. Printre reaciile adverse severe se pot cita: imunosupresie marcat cu creterea riscului de infecii sistemice, pancreatit, eventual carcinogenitate (a se vedea 71. Anticanceroase i imunosupresoare). Vor fi evitate pe parcursul sarcinii. Infliximab, un anticorp monoclonal chimeric IgG1 cu aciune imunomodulatoare, poate fi util n tratamentul bolii Crohn activ i sever, cu fistule, ca i la cei care nu au rspuns la terapia convenional. Se administreaz n perfuzie intravenoas, dozele i frecvena de administrare variind n funcie de situaia clinic. Efectele imunomodulatoare sunt datorate capacitii compusului de a se lega cu o mare afinitate de formele solubile i de cele transmembranare ale TNF ducnd la inhibarea activitii acestuia (a se vedea 65. Medicaia cu aciune specific n poliartrita reumatoid). Ca reacii adverse au fost raportate: amoreli, parestezii convulsii, neuropatii, exacerbri ale demineralizrii, pancitopenie, hepatit, reacii alergice, infecii oportuniste, pneumonie interstiial, etc. Printre situaiile care contraindic medicamentul se pot enumera: tuberculoza sau alte infecii severe i insuficiena cardiac congestiv sever.

54.4. Agenii antimicrobieni

Metronidazolul poate aduce beneficii n tratamentul bolii Crohn cu localizare colonic i perianal. Se administreaz intern 500 1500 mg. Ca reacii adverse poate produce neuropatie periferic, gust metalic, posibil carcinogenitate, etc. Este contraindicat la femei gravide (a se vedea 67. Chimioterapicele antimicrobiene). Ciprofloxacina poate fi util n tratamentul bolii Crohn cu localizare ileal terminal i perianal, iar n colitele fulminante pot fi utile antibiotice cu spectru larg administrate intravenos. Substanele medicamentoase prezentate pot fi folosite ca monoterapie n formele uoare de boal. n formele mai grave se folosesc de cele mai multe ori asocieri de medicamente n diferite scheme terapeutice. n formele uoare-moderate de colit ulcerohemoragic se folosete frecvent aminosalicilat administrat intern. n formele severe se folosete un glucocorticoid oral, iar n formele foarte severe se administreaz glucocorticoid asociat cu ciclosporin injectabil intravenos. Pentru meninerea remisiunii se administreaz intern un aminosalicilat i se asociaz, n cazurile refractare i la corticodependeni, azatioprin sau mercaptopurin. n cazul localizrilor distale aminosalicilatul sau glucocorticoidul pot fi administrate intrarectal. Ca tratament curativ n boala Crohn se poate administra n formele uoare un aminosalicilat asociat cu metronidazol administrate intern, n formele moderate se asociaz glucocorticoid cu azatioprin sau mercaptopurin administrate intern, iar n formele grave se poate asocia glucocorticoid i ciclosporin administrate injectabil. Pentru meninerea remisiunii se poate asocia aminosalicilat cu azatioprin sau aminosalicilat cu mercaptopurin.