Sunteți pe pagina 1din 6

56.

Factori de cretere hematopoietici

Factorii de cretere hematopoietici sunt substane naturale cu rol n creterea i dezvoltarea celulelor hematopoietice. Unii din acetia au fost reprodui prin inginerie genetic la scar industrial i sunt utilizai ca medicamente. Elementele figurate ale sngelui se produc n mod continuu n organism. La baza formrii tuturor celulelor hematopoietice stau celulele stem pluripotente din mduva oaselor care reprezint aproximativ 0,01% din totalul celulelor hematopoietice. Acestea se divid n continuu n dou scopuri: meninerea constant a numrului lor i meninerea constant a numrului tuturor celorlalte celule hematopoietice. Avnd n vedere c formarea celulelor hematopoietice se realizeaz cu viteze foarte diferite, n funcie de tipul de celul hematopoietic, exist un sistem de specializare a celulelor hematopoietice pe parcursul maturrii lor. Aceast specializare presupune evoluia ireversibil a acestor celule ctre o anume direcie cu bifurcri i trifurcri ulterioare de direcii pn la punctul final, care este reprezentat de celula sanguin periferic matur. Evoluia de la celula stem pluripotent ctre celula sanguin periferic adult este de asemenea natur ncat presupune att elemente de direcionare intit, ca un fel de decizie (n limba englez committed), ct i elemente de accelerare i frnare a vitezei de diviziune, n funcie de calea pe care a evoluat fiecare celul n parte. Odat decis ( committed) direcia evoluiei unei linii celulare, acest tip de celul exprim pe suprafaa sa receptori specifici pentru anumite substane glicoproteice, n general din categoria citokinelor. Aceste citokine moduleaz dezvoltarea coloniilor specifice i, pe cale de consecin, va fi modulat evoluia tuturor tipurilor de celule care deriv din aceste colonii. Intervenia acestor citokine n dezvoltarea celulelor hematopoietice se produce oarecum secvenial. Astfel, celulele stem pluripotente se dezvolt sub influena factorului de stimulare a celulelor stem pluripotente (stem cell factor SCF) i sub influena interleukinei 3 (IL-3), putnd evolua fie ctre progenitorul de limfocite, fie ctre coloniile formatoare de granulocite, eritrocite, monocite i megacariocite (colony forming units granumocyte, erythrocyte, monocyte and megakariocyte CFU-GEMM ). Progenitorul de limfocite se dezvolt sub aciunea multor interleukine, printre care interleukinele 1, 2, 3, 4 i 6 (IL-1, IL-2, IL-3, IL-4 i IL-6). Coloniile CFU-GEMM sufer n continuare influena interleukinei 3 (IL-3), dar n plus aceste colonii sunt stimulate de un factor de cretere specific numit factorul de stimulare a coloniilor formatoare de granulocite i macrofage (granulocyte, macrofage colony stimulating factor GM-CSF), putnd evolua n trei direcii: ctre coloniile formatoare de megacariocite, ctre coloniile formatoare de granulocite i macrofage, sau ctre coloniile formatoare de eritrocite. La rndul lor fiecare din aceste ultime colonii sufer aciunea unor factori specifici de cretere. Coloniile formatoare de eritrocite sufer aciunea eritropoietinei. Coloniile formatoare de megacariocite sufer aciunea interleukinelor 6 i 11 (IL-6 i IL-11) i trombopoietinei. Coloniile formatoare de granulocite i macrofage, sub aciunea GM-CSF i IL-3, pot evolua fie ctre coloniile formatoare de granulocite, fie ctre coloniile formatoare de monocite/macrofage. Aceste ultime dou colonii sufer n continuare aciunea factorului de

cretere GM-CSF, dar, n funcie de evoluia decis ( committed), sufer i aciunea unor factori de cretere specifici, factorul de stimulare a coloniilor formatoare de granulocite (granulocyte colony stimulating factor G-CSF) i, respectiv, factorul de stimulare a coloniilor formatoare de monocite/macrofage (monocyte/macrofage - colony stimulating factor M-CSF) notat uneori i CSF-1. n acest fel, se remarc faptul c unii factori de cretere au efecte asupra mai multor tipuri de colonii, pe cnd ali factori de cretere au aciune specific asupra anumitor tipuri de colonii, numai dup ce a fost decis evoluia lor final. Din prima categorie este factorul GM-CSF care stimuleaz coloniile CFU-GEMM, dar i coloniile decise ( committed) ctre granulocite i macrofage, pn la apariia celulelor mature periferice din seriile respective. Din a doua categorie sunt factori de cretere, precum eritropoietina care stimuleaz coloniile formatoare de eritrocite, G-CSF care stimuleaz coloniile formatoare de granulocite, M-CSF care stimuleaz coloniile formatoare de monocite/macrofage, trombopoietina care stimuleaz coloniile formatoare de megacariocite i trombocite. Factorul de stimulare a celulelor stem pluripotente, SCF, acioneaz numai asupra acestor celule stem pluripotente, fr s acioneze dup ce evoluia lor a fost decis n ceea ce privete direcia de urmat. n momentul n care celulele stem pluripotente s-au transformat fie n progenitori pentru limfocite, fie n CFU-GEMM, receptorii pentru SCF dispar.

Fig.nr.56.1. Prezentare schematic a hematopoiezei cu factorii de cretere hematopoietici implicai n proces. SCF = factorul de stimulare a celulelor stem pluripotente, IL=interleukin, GM-CSF = factorul de stimulare a coloniilor de granulocite i macrofage, G-CSF = factorul de stimulare a coloniilor de granulocite, CFU-GEMM = colonii formatoare de granulocite, eritrocite, macrofage i monocite, CFU-GM = colonii formatoare de granulocite i macrofage, CFU-E = colonii formatoare de eritrocite, M-CSF = factorul de stimulare a coloniilor formatoare de monocite/macrofage, CFU-M = colonii formatoare de monocite/macrofage. Sunt subliniai factorii de cretere utilizai ca medicament.

Totui se accept ideea c aceti factori de cretere, i citokinele n general, acioneaz n interdependen unii cu alii, unii factori de cretere determinnd eliberarea altor factori de cretere, astfel nct, n fapt, aciunea lor nu se limiteaz la o singur linie celular. Pe de alt parte, se consider c exist chiar o colaborare i o cooperare ntre aceti factori de cretere. Unii autori vorbesc chiar de adevrate reele ale citokinelor (cytokine networks). Sub acest aspect se presupune c maximul de efect ar putea fi obinut prin asocierea mai multor factori de cretere. ntr-o astfel de asociaie ar trebui probabil s fie prezeni SCF, care stimuleaz coloniile de celule stem pluripotente, interleukina 3 (IL3) care acioneaz asupra mai multor tipuri de colonii i un factor specific pentru tipul de celul periferic a crei cretere se dorete efectiv a fi stimulat. Pn la ora actual au fost reprodui la scar industrial i se utilizeaz ca medicamente eritropoietina, factorul de stimulare a coloniilor formatoare de granulocite (G-CSF) i factorul de stimulare a coloniilor formatoare de granulocite i macrofage (GMCSF). Eritropoietina este, dup cum se arat mai sus, factorul de cretere specific pentru celulele hematopoietice, a cror evoluie a fost decis spre formarea de eritrocite ( colony forming units erythrocyte, CFU-E). Dei eritropoietina nu este singurul factor de cretere a eritrocitelor, ea este esenial n producerea hematiilor, deoarece scderea produciei de eritropoietin se nsoete ntotdeauna de anemie. Eritropoietina este produs n principal de celulele peritubulare ale rinichiului i, n mai mic msur, de ctre ficat. La nivelul rinichiului funcioneaz un sistem foarte sensibil la capacitatea sngelui de a furniza oxigen, cnd aceast capacitate scade, fiind declanat o cretere a sintezei de eritropoietin. Gena care codific eritropoietina comand sinteza unei proteine coninnd 193 de aminoacizi, dintre care primii 27 sunt eliminai, neregsindu-se n forma final a proteinei. Forma final a eritropoietinei are o greutate molecular de 30 400 Da, fiind puternic glicozilat. Gradul de glicozilare al proteinei se pare c influeneaz farmacocinetica moleculei, dar nu proprietile sale farmacodinamice. Eritropoietina acioneaz prin intermediul unor receptori specifici de tip receptori enzimatici, constituii din tirozinkinaz (a se vedea 1. Farmacodinamia general). Eritropoietina a fost pentru prima dat purificat din urina uman n 1977. n 1980 s-a pus la punct posibilitatea sintezei de eritropoietin uman prin inginerie genetic (genomic) pe celule de ovar de hamster chinezesc. Eritropoietina uman obinut prin inginerie genetic este denumit n general epoetin. Prima epoetin sintetizat a fost denumit epoetina alfa. Ulterior, celelalte epoetine au fost denumite n continuare n succesiunea fireasc a literelor greceti: beta, gama, delta. Diversele epoetine nu difer ntre ele prin numrul i succesiunea aminoacizilor care compun molecula, acestea fiind identice cu cele din eritropoietina izolat din urina uman, ci prin procesul de fabricaie i, eventual, prin gradul de glicozilare. Diversele epoetine nu difer ntre ele din punct de vedere farmacodinamic iar eventualele diferene farmacocinetice sunt probabil neglijabile. Efectul eritropoietinei este acela de a crete numrul de hematii, este maxim la bolnavii cu deficit n eritropoietin i este strict condiionat de existena coloniilor CFU-E. Eritropoietina acioneaz numai asupra celulelor a cror evoluie a fost decis ( committed) ctre producerea de eritrocite, CFU-E, ceea ce face ca anemiile aplastice i mielodisplaziile, n care exist un deficit de formare a CFU-E, s fie de regul insensibile la eritropoietin. Pe de alt parte, eritropoietina se integreaz n sistemul general de funcionare al citokinelor (cytokine networks), efectul su putnd fi inhibat de unele citokine, cum ar fi citokinele inflamatorii de tipul factorului de necroz tumoral ( tumor necrosis factor TNF) sau interleukinei 1 (IL-1) i interferonii alfa i gama. Principala indicaie a epoetinei, indiferent de proveniena sa, o reprezint anemiile prin deficit de eritropoietin i, cel mai adesea, aceste anemii se ntlnesc la bolnavii cu insuficien renal cronic. Administrarea de eritropoietin corecteaz anemia bolnavilor

renali cronici i a celor anefrici n cca. 3-4 luni de tratament, dup care este de obicei nevoie de un tratament de ntreinere, n doze aproximativ la jumtatea celor care au corectat anemia. Epoetina poate fi utilizat de asemenea n tratamentul anemiilor produse de unele medicamente, cum ar fi unele medicamente anti SIDA, ca de pild zidovudina, sau unele medicamente anticanceroase. Rspunsul este cu att mai bun cu ct cantitatea de eritropoietin circulant determinat naintea nceperii administrrii de epoetin este mai mic. Pe de alt parte, rspunsul depinde de cantitatea de celule hematopoietice a cror evoluie a fost decis (committed) ctre eritrocite (CFU-E). Dac medicamentele citostatice au determinat o aplazie medular, n sensul scderii numrului de CFU-E, rspunsul anemiei la epoetin va fi slab, dac, invers, exist suficiente CFU-E, epoetina poate recupera foarte bine anemia produs de citostatice. Pentru medicamentele anticanceroase care produc anemie prin scderea numrului de CFU-E, probabil c optim ar fi ca epoetina s se asocieze i cu ali factori de cretere hematopoietici, cum ar fi spre exemplu, GMCSF, cu att mai mult cu ct, de obicei n astfel de situaii, nu scade numai numrul de hematii. De asemenea, epoetina s-a dovedit eficace i n tratamentul anemiei copiilor prematuri. Epoetina poate fi utilizat i pentru creterea numrului de hematii peste normal dac acest lucru este necesar din punct de vedere terapeutic. n acest sens, s-a utilizat epoetina preoperator n scopul evitrii apariiei anemiilor datorate unor pierderi de snge intraoperatorii. n unele tipuri de intervenii chirurgicale creterea numrului de hematii produs de administrarea preoperatorie a epoetinei este suficient pentru a compensa pierderile intraoperatorii de snge, astfel nct postoperator bolnavul nu dezvolt anemie. Alteori, cnd se preconizeaz intervenii chirurgicale foarte sngernde, se poate recolta preoperator snge de la bolnavul tratat cu epoetin i, ulterior, postoperator, acel snge se poate administra ca autotransfuzie pentru corectarea pierderilor intraoperatorii de snge. n toate situaiile, eficacitatea epoetinei depinde de contextul general n care acioneaz, diveri factori cum ar fi o afectare patologic a mduvei osoase hematopoietice, sau eventuale deficiene n fier, vitamine, diverse minerale, putnd mpiedica rspunsul organismului la epoetin. Uneori poate fi necesar suplimentarea acestor factori n cursul tratamentului cu epoetin. Un aport inadecvat de fier poate face ca mduva hematopoietic s nu rspund nici la doze mari de epoetin. De asemenea, dup cum se arta mai sus, n boli inflamatorii, anumite citokine inflamatorii, cum sunt IL-1, intreferonii sau TNF, pot diminua rspunsul mduvei hematopoietice, fiind nevoie de tratament antiinflamator i, dup caz, antiinfecios pentru a se obine un rspuns adecvat al organismului la epoetin. Se apreciaz c epoetina este un medicament bine suportat. Singurele reacii adverse sunt cele datorate efectului farmacologic al medicamentului. Creterea numrului de hematii i a hematocritului pot fi uneori att de rapide nct nu apuc s intre n funcie mecanismele adaptative specifice. n acest fel, prin creterea volemiei, a vscozitii sngelui i a rezistenei vasculare periferice, se poate produce o agravare a hipertensiunii arteriale, care poate merge pn la encefalopatie hipertensiv cu convulsii i chiar accident vascular cerebral, iar creterea vscozitii sngelui i hematocritului pot favoriza trombozele. Asemenea fenomene au fost raportate practic numai la bolnavii cu insuficien renal i pot pune serioase probleme, avnd n vedere, pe de o parte, c bolnavii cu insuficien renal cronic prezint de obicei afeciuni cardiovasculare, iar pe de alt parte, c predispoziia la tromboze ridic problema unei bune adaptri a heparinoterapiei indispensabil pentru dializa extrarenal. Din aceste considerente, se impune o monitorizare foarte atent a hematocritului n cursul tratamentului cu epoetin. Se recomand de obicei ca hematocritul s se determine sptmnal, iar dac hematocritul crete cu peste 4% n decurs de 2 sptmni, este recomandabil s se ajusteze doza de eritropoietin.

Factorul de stimulare a coloniilor de granulocite (G-CSF) a fost pentru prima dat identificat i purificat la oarece n Australia n 1983 i, ulterior a fost clonat factorul omolog la om n SUA i Japonia n 1986. El are structur glicoproteic i la om exist n dou izoforme, una format din 174 de aminoacizi i alta format din 177 de aminoacizi. Forma coninnd 174 de aminoacizi este cea mai abundent i cea mai activ i, de asemenea, este cea care, prin clonare, a stat la baza producerii formelor farmaceutice de GCSF. G-CSF uman sintetizat pe culturi de E. coli este numit filgrastim, iar G-CSF uman sintetizat pe culturi de celule ovariene de hamster chinezesc este numit lenograstim. Lenograstimul nu difer n nici un fel de G-CSF uman cu 174 de aminoacizi, pe cnd filgrastimul difer uor de aceast form. Se afirm ns c din punct de vedere clinic i terapeutic nu exist diferene ntre cele dou forme. G-CSF este n general utilizat terapeutic pentru a crete numrul de granulocite, cnd este nevoie de un astfel de efect: cnd numrul granulocitelor este sczut, aa cum se ntmpl n unele cancere, n transplantul de mduv osoas, pentru colectarea de snge naintea nceperii unei chimioterapii, n neutropenii severe de diverse cauze. Una din situaiile clinice n care s-a demonstrat utilitatea G-CSF o constituie neutropenia febril provocat de chimioterapicele anticanceroase utilizate n tratamentul diverselor forme de cancer nemielocitar. n astfel de situaii G-CSF crete numrul de neutrofile circulante, scade febra i scade de asemenea necesarul de antibiotice. Totui, din considerente teoretice, nu se recomand utilizarea G-CSF pentru prevenirea sau remiterea neutropeniei aprute la bolnavii cu leucemie mieloid, avnd n vedere posibilitatea ca GCSF s favorizeze dezvoltarea acestei boli. O alt indicaie o reprezint transplantul de maduv osoas. G-CSF este indicat pentru a reduce durata neutropeniei i sechelele clinice la bolnavii care au urmat doze supraletale de chimioterapice anticanceroase, ulterior crora li s-au administrat transplante de mduv autolog (reinfuzie de mduv autolog). O idee interesant n curs de investigaie pornete de la proprietatea G-CSF de a crete numrul celulelor stem circulante n sngele periferic. n aceste condiii, administrarea de G-CSF naintea unui tratament citotoxic supraletal, ar permite recoltarea de snge periferic bogat n astfel de celule, care, reintroduse ulterior bolnavului, ar permite refacerea elementelor figurate ale sngelui prin autotransfuzie, adjuvant la transplantul medular. De asemenea au fost raportate studii clinice n care aceste medicamente au redus att durata infeciilor intercurente, ct i necesarul de antibiotice la bolnavii cu neutropenii severe cronice, dar nu i durata spitalizrii. n aceste condiii se pune problema raportului cost/eficien n legtur cu asocierea G-CSF la bolnavii cu neutropenie febril, aceste medicamente fiind totui foarte scumpe. Cele mai frecvente reacii adverse raportate n studiile clinice au fost durerile osoase, care apar cu o frecven de cca. 20-30% i care sunt datorate, foarte probabil, stimulrii creterii mduvei oaselor. Intensitatea acestor dureri este, n general uoar pn la moderat i, de regul, rspund bine la analgezice obinuite de tipul paracetamolului, la care se poate, eventual, asocia codeina. Au fost semnalate de asemenea creteri uoare pn la moderate ale concentraiilor serice ale acidului uric, fosfatazei alcaline i lactic dehidrogenazei, datorate, foarte probabil, turn-over-ului crescut al celulelor sanguine. A mai fost observat frecvent durere la locul injeciei i greuri. Creterea numrului de neutrofile se asociaz adesea cu splenomegalie, de obicei asimptomatic. Totui o ruptur de splin trebuie avut n vedere n cursul unui astfel de tratament. Creterea numrului de neutrofile sub efectul G-CSF nu este nsoit i de o cretere a numrului de trombocite i hematii. De aceea, n cursul tratamentului citostatic, bolnavul trebuie supravegheat hematologic complet. Medicamentele citostatice pot s nu afecteze numrul de neutrofile, ca urmare a asocierii G-CSF, dar pot produce anemii sau trombocitopenii severe.

Este de ateptat ca G-CSF s creasc sensibilitatea neutrofilelor la efectul citotoxic al medicamentelor anticanceroase, att prin creterea vitezei de multiplicare a neutrofilelor ct i prin creterea gradului de sincronizare a multiplicrii acestor celule. Din astfel de considerente se recomand ca factorul de cretere s se administreze la cca. 24 de ore de la terminarea unei cure citotoxice. Factorul de stimulare a coloniilor formatoare de granulocite i macrofage (GM-CSF) uman este o glicoprotein cu 127 de aminoacizi. GM-CSF uman reprodus prin inginerie genetic difer uor de GM-CSF natural prin substituirea unui aminoacid, i se numete sargramostim. Cel puin n culturi de celule ns sargramostim are aceleai proprieti cu GM-CSF de origine uman, el stimulnd mielogeneza. Medicamentul este util pentru creterea produciei de celule derivate din coloniile formatoare de granulocite eritrocite, monocite i macrofage (CFU-GEMM) cnd acest lucru este necesar. S-au obinut rezultate bune la bolnavii cu autotransplant de mduv osoas la care a produs o ameliorare remarcabil a evoluiei bolii. Mai puin categorice sunt rezultatele n transplantul heterolog de mduv osoas. Este discutabil utilizarea acestui medicament la bolnavii care prezint reacie grefon contra gazd. De asemenea, sargramostimul poate fi util n tratamentul discraziilor sanguine produse de unele medicamente cum ar fi medicamentele anticanceroase sau unele medicamente anti SIDA, mai ales dac discraziile sanguine presupun scderea numrului unor colonii formatoare de elemente figurate ale sngelui (spre exemplu, anemii prin scderea numrului de E-CFU).