Sunteți pe pagina 1din 3

66.

Medicaia antigutoas

Guta este o afeciune metabolic familial caracterizat prin episoade recurente de artrit acut datorat depozitelor de urai n cartilaje i articulaii. Paraclinic, este crescut nivelul seric al acidului uric i se pot forma calculi renali de acid uric (urai). Fiziopatologia declanrii unei crize de gut este iniiat de fagocitarea cristalelor de urai de ctre sinoviocite cu eliberare de prostaglandine, enzime lizozomale, interleukina 1 (IL-1) i leucotriene B4 (LTB4) i atragerea polimorfonuclearelor i macrofagelor care vor elibera n continuare ali mediatori proinflamatorii. Ca atare, medicamentele care suprim diferitele faze ale activrii leucocitare sunt cele mai eficiente n tratarea inflamaiei acute induse de cristalele de urai, n spe a crizei gutoase. Terapia gutei presupune atenuarea crizei gutoase i profilaxia atacurilor recurente i a litiazei urice. Astfel, medicamentele antigutoase aparin la 3 grupe: - substane active n criza gutoas; - substane uricozurice, care favorizeaz excreia urailor; - substane uricoinhibitoare, care inhib formarea acidului uric.

66.1. Medicamentele active n criza gutoas

n criza gutoas sunt folosite colchicina precum i unele antiinflamatorii nesteroidiene (AINS) i/sau steroidiene. Colchicina este un alcaloid extras din Colchicum autumnale (brndua de toamn). Este folosit n mod curent pentru atenuarea inflamaiei din artrita gutoas acut, dar recent este discutat i posibila ei indicaie n profilaxia episoadelor recurente de artrit gutoas sau n alte artrite. Efectul su n criza gutoas este spectaculos, prin reducerea durerii i inflamaiei n primele 12-24 ore. Aciunea sa este datorat legrii de o protein intracelular tubulina prevenind polimerizarea ei n microtubuli prin efect toxic mitotic, cu mpiedicarea formrii fusului mitotic, n constituia cruia intr aceast protein. Este inhibat astfel migrarea leucocitar i fagocitoza, precum i formarea de leucotriene B 4, cu toate consecinele antiinflamatorii ce decurg de aici. Unele reacii adverse ale colchicinei decurg chiar din mecanismul su de aciune. Astfel, frecvent determin diaree suprtoare, grea, vom i dureri abdominale. n administrare cronic poate induce alopecie, depresie medular, nevrit periferic i miopatie.

Se administreaz pe cale oral, fiind rapid absorbit, cu atingerea concentraiilor plasmatice maxime n 2 ore. Dozele utilizate sunt de 0,5-1 mg o dat, apoi de cte 0,5 mg la fiecare 2 ore, pn dispare durerea sau apar grea i diaree. Trebuie tiut c are un indice terapeutic relativ mic, doze de 8 mg pe 24 de ore putnd fi fatale. Antiinflamatoriile, att nesteroidiene ct i steroidiene, sunt eficace n criza gutoas n principal prin aciunea lor antiinflamatoare (prin inhibarea sintezei de prostaglandine proinflamatorii), precum i prin reducerea fagocitozei cristalelor de urai de ctre macrofagele activate. Dintre AINS, indometacina este cel mai frecvent folosit n prezent, uneori chiar ca o alternativ la terapia cu colchicin, datorit toxicitii mari a acesteia din urm. i alte AINS cu efecte antiinflamatorii pot fi utile, cu excepia salicilailor, care se tie c interfer cu excreia urailor. Oxaprozinul un derivat de acid propionic, care are n plus i efect uricozuric, pare a fi antiinflamatorul de ales n criza gutoas la pacienii fr nefrolitiaz uric.

66.2.Medicamentele uricozurice

Sunt medicamente care cresc eliminarea urinar de acid uric, reducnd astfel rezervorul de urai la pacienii cu tofi gutoi sau cu atacuri frecvente de artrit gutoas. Sunt indicate la cei la care excreia de urai este mic i aparatul renal este neafectat. Sunt contraindicate la pacienii ce excret urai n cantiti mari, existnd riscul precipitrii acestora cu formarea de calculi de acid uric, precum i la cei cu nefropatie gutoas sau calculoz uratic preexistent. Se folosesc n practic probenecidul i sulfinpirazona. Ambele sunt acizi organici care interfer mecanismul transportor ce asigur reabsorbia acidului uric la nivelul tubului contort proximal, crescndu-i astfel eliminarea urinar. Probenecidul, dup o absorbie intestinal complet, se secret tubular i se reabsoarbe practic n totalitate, epurndu-se prin metabolizare hepatic. De aceea, are un timp de njumtire lung, de aproape 12 ore, i o durat de aciune prelungit. Principala reacie advers este legat de riscul depunerii de cristale de acid uric la nivel renal. Astfel, n timpul terapiei cu probenecid trebuie asigurat o diurez de 2-3 l/zi i un pH urinar peste 6, deoarece uraii sunt mai solubili n urina alcalin. n primele luni de tratament poate crete frecvena crizelor de gut, de aceea trebuie asociate doze mici de colchicin. Alt utilizare clinic a probenecidului este asocierea sa n terapia cu penicilin, deoarece, prin inhibarea secreiei tubulare a acesteia, i crete nivelul plasmatic. Asocierea ar putea fi util ndeosebi n cazurile n care este necesar realizarea unei concentraii serice mari de penicilin, n endocardita bacterian, tetanos, septicemii etc. Totui, s-a demonstrat c probenecidul altereaz distribuia tisular a penicilinei. Aceasta a fcut ca n ultima vreme s se renune la asocierea probenecidului cu penicilinele, cu att mai mult cu ct nu exist practic motive care s mpiedice creterea dozelor de penicilin pn la nivelele terapeutice necesare, n funcie de gravitatea infeciei. Sulfinpirazona este un metabolit activ al fenilbutazonei, cu aciune uricozuric similar probenecidului. n plus, are proprieti antiinflamatorii i analgezice, precum i antiagregante plachetare. Poate determina frecvent iritaie gastrointestinal, chiar ulcer. Este contraindicat asocierea sa cu salicilaii, deoarece acetia i mpiedic aciunea uricozuric.

66.3. Medicamentele uricoinhibitorii

Inhib formarea acidului uric, cu scderea uricemiei i a eliminrii urinare de acid uric. Sunt de ales la bolnavii cu exces de sintez a acidului uric, n cazurile cu nefrolitiaz uratic i/sau insuficien renal. Se utilizeaz alopurinolul, analog sintetic de hipoxantin, precursor al acidului uric. Acesta inhib xantinoxidaza, mpiedicnd transformarea hipoxantinei n xantin i a acesteia din urm n acid uric, reacii catalizate de enzim. Este indicat n strile de hiperuricemie primitiv sau secundar (din hemopatii, dup tratamentul cu anticanceroase). Pe parcursul tratamentului este necesar meninerea unei diureze de 2-3 l/zi pentru a evita precipitarea xantinei. La nceputul terapiei pot aprea, ca i n cazul uricozuricelor, crize gutoase. Reaciile adverse pot fi de natur alergic sau de iritaie gastrointestinal.