CURSUL 2 SIMPTOMUL INDICE DE BAZ N PSIHOLOGIA CLINIC Simptomul poate fi definit ca manifestare, tulburare sau senzaie anormal resimit

t de o fiin i care poate indica prezena unei boli. Este un semn, un indiciu al unei stri anormale. Semnul (echivalat n mare msur n medicin cu simptomul) este o expresie a modificrilor de ordin anatomo- sau fiziopatologic, care pot aprea ca urmare a unui proces (boal), a unei agresiuni (accident) sau a unei reacii, manifestndu-se n funcie de structura terenului pe care se produc aceste modificri (teren somatic) i avnd tonaliti diferite, n funcie de personalitatea individului. n esen, simptomul este manifestarea unui fenomen, care permite s se presupun sau s se precizeze natura acestuia, intrnd ca factor decisiv n elaborarea psihodiagnosticului. Medicul sau psihologul primesc din partea subiectului o cantitate mare de informaii, dintre care numai unele au semnificaie diagnostic. O parte din informaii reflect normalitatea anatomic i/sau fiziologic. Sunt aa-numitele semne redundante, care au valoare n msura n care exclud anumite afeciuni. Nu toate semnele care ofer o cantitate sporit de informaii au i valoare diagnostic mare, deoarece pot fi comune mai multor boli. Ele trebuie s confere calitate informaiei, prin procesul de semnificare. Exist i semne care conin mult informaie, dar mbuntit calitativ cu semnificaie. Sunt semne cu probabilitate minim de apariie, care devin patognomice ntr-o afeciune. Relevana acestor semne crete n msura n care ele se abat mai mult de la normal. n procesul de diagnosticare (de elaborare a diagnosticului), informaia pe care semnul o aduce specialistului depinde de probabilitatea lui de apariie. Indiferent de cantitatea de informaie, aceasta nu este n sine o indicaie diagnostic suficient. Pentru a deveni semn, informaia trebuie valorificat, prin semnificant (s capete o semnificaie care s sugereze o afeciune sau un grup de afeciuni). Ca n orice semiologie (tiina semnelor), simptomul devine semn n ochii observatorului doar n msura n care el face obiectul unei interpretri. Prin aceast activitate interpretativ, simptomul dobndete sens, un sens care trimite la o realitate inteligibil, constituit din ansamblul semnelor i a legturilor lor de asociere sau de excludere reciproc. Simptomul i semiologia accesibil psihologiei clinice (mai ales semiologia psihiatric) au cteva caracteristici: relaia medicului/psihologului cu simptomul bolii nu se face direct, nemediat, ci se poate realiza numai n msura n care acesta se materializeaz n comportament, n primul rnd verbal; cauzalitatea nu este direct ntre procesul patologic i semn nu se poate stabili o relaie direct (exceptnd unele boli cu substrat organic); posibilitatea de manifestare a semnelor este infinit, prin ntreptrunderea permanent a coninutului acestora cu forma lor (care, la rndul ei, dei este relativ 5

mai stabil, are o variabilitate extrem); simptomul psihiatric nu are dect o valoare contextual, spre deosebire de simptomul somatic, care se refer la o realitate partajabil i, deci, analizabil ca atare (sistemul psihismului nu poate fi conceput ca divizibil pe funcii, descrierile de acest tip reprezentnd doar metode operaionale pragmatice); modalitile de culegere a informaiilor necesare sunt legate de un demers aleator, n care orice ncercare de intire este una urmat de apariia unor devieri, uneori de proporii; psihiatrul/psihologul i culeg materialul ascultnd i observnd intit, neputnd recurge, n nici un caz, la un demers activ; simptomatologia psihiatric se nscrie n contextul socio-cultural al epocii i este determinat istoric. Semiologia nu poate fi doar o nregistrare de simptome sau tulburri elementare izolate artificial, ci un limbaj articulat, care restabilete unitatea semnificat-semnificant, dnd libertate demersului diagnostic logic. Activitatea semiologic se deruleaz n doi timpi: reperarea simptomelor; ataarea lor la o realitate pe care o putem numi secundar, n msura n care nu se manifest imediat, aceasta fiind realitatea semiologiei. Cele dou sunt interpenetrabile, ntruct doar cunoscnd semiologia, putem repera simptomele, care ar fi imperceptibile fr aceast cunoatere. Pe de alt parte, prezena unor simptome, asocierea lor uzual cu alte semne n cadrul semiologiei, vor conduce observatorul la cutarea activ a altor simptome, actualmente nereperabile, dar pe care el se ateapt s le gseasc. Simptomele psihopatologice, dincolo de manifestarea lor aparent, necesit corelarea cu un ansamblu de conduite comportamentale sau fantasmatice, care le vor conferi sens i coeren n snul personalitii. Simptomul este, pe de o parte, acea experien de care pacienii se plng, atunci cnd solicit ajutorul, iar pe de alt parte, se refer la anormalitile observate de ctre clinician, dar care nu fac obiectul plngerii pacientului (semne). Simptomul este ntotdeauna un fenomen multidimensional, care are valori simbolice i comunicative. El este o consecin simbolic a efortului minii de a se ajusta la conflictele intrapsihice incontiente i la angoasa semnal, care este generat de ctre aceste conflicte. Simptomul reprezint una dintre cile posibile de ntoarcere a refulatului, o expresie mai mult sau mai puin deghizat a incontientului. Ca toate celelalte manifestri care exprim ntoarcerea refulatului, simptomul reprezint de fapt o formaiune de compromis ntre satisfacerea unei dorine incontiente incontiente i interdiciile i conflictele care se opun exprimrii sale libere. Dorina nu se poate exprima dect deghizat i suportnd deformri care o fac mai mult sau mai puin greu de recunoscut.

Simptomul poart marca acestei sciziuni conflictuale ntre fore contrare care se afl la originea naterii sale. El reflect, n diversele sale modaliti de expresie, greutatea forelor incontiente, care ncearc s se exprime i s depeasc obstacolele care li se opun. Simptomul poate fi astfel considerat un fenomen adaptativ secundar, care reprezint reacia la cauza psihologic primar a problemei psihice. O component major a multor simptome este rspunsul Eului la cerinele instinctuale ale Sinelui sau la interdiciile morale ale Supraeului. Ca urmare, dei simptomele presupun suferin emoional, ele servesc deopotriv i un scop practic, prin faptul c previn, mpiedic contientizarea gndurilor i sentimentelor care sunt contient i incontient considerate de ctre pacient chiar mai nspimnttoare i dureroase dect simptomul. La nivelul simptomului, se regsesc caracteristicile specifice manifestrilor incontiente: iraionalitatea; repetabilitatea.

Ceea ce definete un simptom psihopatologic este caracterul su forat, impus Eului, incoercibil, repetitiv, stereotip, provocnd o suferin mai mult sau mai puin intens subiectului. Subiectul se va regsi deci divizat ntre o parte a lui care sufer i care ar dori s se debaraseze de simptom i o alt parte a lui, care se exprim prin intermediul simptomului. Simptomul psihopatologic nu se declaneaz i nu se menine dect datorit satisfacerii pe care o ofer unui subiect. Apariia simptomului este conform principiului plcerii i tinde s obin un beneficiu economic, prin diminuarea tensiunii. Acest beneficiu este pus n eviden prin rezistena subiectului la cur, care face ca dorina incontient de vindecare s eueze. Este aa-numitul beneficiu primar al bolii, care evideniaz: faptul c simptomul permite o satisfacere a pulsiunii incontiente; faptul c simptomul scutete aparatul psihic de rezolvarea unui conflict intrapsihic; faptul c simptomul reduce anxietatea; faptul c prin simptom este permis meninerea unei legturi cu primele obiecte de care pulsiunea incontient a fost iniial, primitiv legat. Simptomul este garantul i martorul pentru incontient al faptului c primele obiecte sunt ntotdeauna vii i c ele nu au fost pierdute de ctre subiect; faptul c simptomul duce la obinerea plcerii prin descrcare tensional i reducerea conflictului. La acest beneficiu primar, se adaug un beneficiu secundar al simptomului, legat de avantajele diverse pe care subiectul le poate obine secundar prin exploatarea bolii sale. n felul acesta, simptomul risc s fie rapid investit narcisic de ctre subiect, s devin o parte a acestuia i de a deveni modul su de comunicare cu anturajul, substitut a ceea ce el consider c nu va

putea regsi n realitate. n aceste condiii, orice tinde s ating simptomul, poate provoca un aflux de angoas. Dac nu se acioneaz suficient de repede, subiectul se instaleaz n boal i ... eul se comport ca i cnd ar fi ghidat de aceast idee c simptomul este acolo n orice condiii i c nu poate face nimic pentru a scpa de el: nu rmne dect s funcioneze cu aceast situaie i s extrag din ea cel mai mare avantaj posibil (Freud Inhibiie, simptom i angoas). Prin caracterul su de compromis, simptomul indiferent care sunt acuzele pacientului reprezint aadar ntotdeauna o anumit soluie la dificultile sale, care l plaseaz de obicei ntr-un impas i l alieneaz, dar care l face s evite contientizarea unui conflict. O boal psihic este, de departe, mai mult dect o colecie de simptome i vindecarea bolii nseamn mai mult dect nlturarea simptomelor. Dac sunt eliminate doar simptomele nu sunt sunt atinse conflictele psihice subiacente, ce cauzeaz aceste simptome, se vor forma noi simptome, sau vechiul simptom va reaprea atunci cnd factorii externi responsabili de eliminarea simptomului sunt ei nii eliminai. Ceea ce realizeaz orice cur terapeutic este s genereze o schimbare structural intrapsihic. Momente i condiie de apariie a unui simptom Tulburrile psihopatologice i au rdcinile n formarea personalitii i, deci, n copilria subiectului. Cu toate acestea, cel mai adesea, ele nu se manifest dect mult mai trziu, ctre finele adolescenei sau chiar mai trziu. Acest lucru devine uor de neles dac inem cont de faptul c este necesar, pentru a aprea o tulburare psihopatologic, s existe o istorie, o structur de personalitate care s-a organizat i structurat n timpul acestei istorii personale i de factori conjuncturali care aparin realitii exterioare. Variaia n importan a acestor factori este infinit. Exist o ntreag gam de tulburri, de la tulburri care apar din mica copilrie i pn la cele care necesit, pentru a aprea la suprafa, o serie de traumatisme externe, tot mai semnificative. La limit, orice subiect plasat n condiii suficient de traumatizante, este susceptibil s manifeste simptome psihopatologice. Ex. sub efectul terorii, al torturii, al drogurilor, al privrii senzoriale prin izolare prelungit. n majoritatea cazurilor, ns, exist anumite situaii privilegiate, datorit semnificaiilor lor afective i simbolice, care se constituie ca ocazie de apariie a tulburrilor: adolescena, datorit necesitii de a-i asuma o identitate sexual i de a realiza procesul individurii i a separrii de mediul familial; cstoriile, sau stabilirea de relaii amoroase, paternitatea sau maternitatea; pierderea persoanelor iubite sau a unor idealuri; eecurile. Toi aceti factori, care duc la ruperea echilibrului subiectului, l vor conduce pe acesta la remanieri interne, pentru a ncerca s ating un nou echilibru, folosind, mai ales, mecanismele de 8

aprare pe care le-a elaborat n cursul dezvoltrii sale, la care se adaug simptomele i tulburrile de conduit. Dac noul sistem defensiv se caracterizeaz prin rigiditate, repetitivitate i stabilitate, putem vorbi despre o organizare psihopatologic. Aceasta se difereniaz de nivelul anterior de organizare printr-o suplee mai redus, o restrngere a cmpului de interese, o scdere a capacitilor de achiziie i ntoarcerea la poziii i comportamente regresive. n opoziie cu acest caracter forat, repetitiv al conduitelor patologice, sntatea psihic se caracterizeaz prin dinamismul i deschiderea sa la schimburi: ntre subiect i lumea exterioar; ntre trirea actual a subiectului i trecutul su; posibilitatea de a-i aminti; ntre diferitele componente ale aparatului su psihic: ntre incontient i contient, Eu i Sine, Supraeu i Eu, utilizarea alternativ i provizorie a unor mecanisme diferite de defens. Aceast funcionare adecvat se va reflecta n capacitatea de a asocia a subiectului , adic de a stabili legturi, de a da un sens la ceea ce triete. n ceea ce privete simptomele psihosomatice, acestea prezint i ele mai multe aspecte n ceea ce privete semnificaia lor psihologic: la subiecii care prezint o anumit afeciune somatic, se regsesc adesea trsturi de personalitate comune, care pot evidenia motivele alegerii prefereniale a anumitor stiluri de via i permit o mai bun nelegere a caracterului traumatic al anumitor evenimente legate de declanarea bolii; aceste portrete caracteristice nu au totui dect o valoare indicativ, la originea a numeroase tulburri psihosomatice se regsete un anumit tip de organizare a personalitii, orientat ctre realizri concrete, limitat n capacitile sale de mentalizare a conflictelor, blocat la nivelul posibilitilor de a realiza legturi ntre emoii i afecte, pe de o parte, i reprezentri fantasmatice, pe de alt parte; o asemenea funcionare operatorie a aparatului psihic poate s nu reprezinte dect un moment evolutiv n istoria individului. El dobndete o valoare de alarm, apare ca o etap regresiv, pentru c poate anuna survenirea ulterioar a unei dezorganizri somatice; evaluarea funcionrii mentale trebuie s in cont de condiiile artificiale n care se opereaz cel mai adesea investigaia clinic; subiecii predispui la o afeciune psihosomatic prezint adesea un narcisism fragil: situaiile de pierdere obiectal sunt trite, nainte de toate, ca o ran narcisic, care nu poate fi reparat n mod eficient, prin retragere libidinal i un travaliu al doliului. Traumatismele afective le pot aminti subiecilor fragilitatea lor i teama de abandon, contra crora lupt adesea n viaa cotidian, prin stpnirea emoiilor i cutarea unei autonomii maxime. Situaia conflictual avnd un rol etiologic n decompensarea psihosomatic, trimite pacientul la un sentiment de neputin, fr de care ar putea s exteriorizeze sau s rezolve angoasa sau furia resimite. 9

Sindromul reprezint un complex de semne i simptome grupate n mod sistematizat i comprehensibil, astfel nct s reprezinte sintetic trsturile caracteristice comune ale mai multor entiti patologice. Sindromul este cel care orienteaz medicul sau psihologul spre sfera investigailor suplimentare care, mpreun cu semnele i simptomele constante, sunt menite s ajute la stabilirea diagnosticului. Sindromul nu este patognomic pentru anumite afeciuni, ci poate aprea n mai multe boli. Ex. Sindromul neurastenic ntlnit aproape n toat patologia medical i prezent practic n toate bolile psihice.

10