Planificacin de un programa de rehabilitacin neuropsicolgica

VOLUMEN: VI NMERO: 16 PLANIFICACIN DE UN PROGRAMA DE REHABILITACIN NEUROPSICOLGICA

Esperanza Bausela Herreras [1] rea de Mtodos de Investigacin y Diagnstico en Educacin (M.I.D.E.) rea de Personalidad Evaluacin y Tratamientos Psicolgicos (P.E.T.R.A.) Universidad de Len

1. Justificacin

La incidencia de traumatismos craneoenceflicos (TCE) en Europa se sita en los 150 250 casos por cada 100.000 habitantes, lo que supone del orden de unos 80. 000 100. 000 nuevos casos al ao en nuestro pas (Len Carrin, 1998 c). En Espaa, segn Machuca, Madrazo, Rodrguez y Domnguez (2002) la incidencia de los Traumatismos Craneoenceflicos, es similar a la de los pases de su entorno social y poltico, situndose entre los 150 250 casos por cada 100.000 habitantes, lo que viene a suponer y coincidencia con los datos proporcionados por Len - Carrin, del orden de unos 80. 000 100.000 nuevos casos al ao de traumatismos craneoenceflicos en nuestro pas. De todos estos casos, unos 2.000 sern considerados como grave (En la escala de Glasgow >8) presentando serias secuelas motoras y neuropsicolgicas que la incapacita para desarrollar un trabajo habitual y para las actividades de la vida diaria (Len Carrin, 1998 c; George Kerkhoff, 2000). En Sevilla, un estudio desarrollado por Forastero et al. (1992), de un total de 67.751 consultas de urgencias del rea de neurotraumatologa, durante 1990, se catalogaron con traumatismos craneoenceflicos un total de 3.195 casos, con una media mensual de 266 casos y diaria de 9 casos, lo que supone un 4.71% del total de consultas de estos, quedaron ingresado en las Unidades de Cuidados Intensivos (U.C.I.) u hospitalizacin un total de 236 pacientes, un 4.18% del total de los traumatismos craneoenceflicos atendidos, de los que el 81.4% eran varones y un 418.6% eran mujeres, con un una media de edad de 31.91 aos y una desviacin estndar de 19.88 puntos, de los que fallecieron el 19.1% durante el tiempo de hospitalizacin. Con respecto a otra de las grandes patologas de dao cerebral que requieren de un pronta y especializada rehabilitacin, los accidentes cerebrovasculares , tienen una prevalecencia muy alta en nuestro pas. Slo en Andaluca, existen ms de 300.000 personas que anualmente tienen ingreso hospitalario por esta causa (Machuca, Madrazo, Rodrguez y Domnguez, 2002). Los datos publicados recientemente por el Boletn Epidemiolgico Espaol, es considerada como la primera causa de mortalidad en Espaa en las mujeres y la segunda en los varones (Diez Tejedor, 1998). Segn la Organizacin Mundial de la Salud (OMS), la enfermedad cerebral vascular representa la tercera causa de muerte y la primera de invalidez en los adultos. Cada ao, medio milln de personas padecen un trastorno cerebrovascular, y los dos tercios de ellos sobreviven y deben enfrentarse a una prolongada e incapacitante enfermedad (Balmaseda, 2000). Siendo importante dicha mortalidad, lo es ms el grado de discapacidad que producen con el consiguiente costo sociosanitario (Castillo, 1995). El accidente cerebrovascular produce una discapacidad prolongada, gran parte de la cual es de tipo mental, siendo ms incapacitante que las

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secuelas de tipo fsico. La calidad de vida de estas personas es altamente dependiente del grado de afectacin neuropsicolgica. Las secuelas intelectuales incapacitan la reintegracin social y ocupacional en mayor grado que las secuelas de tipo fsico. Entre los supervivientes a un traumatismo craneoenceflico, un considerable nmero de ellos queda con importantes secuelas que impiden el retorno a las actividades anteriores o imposibilitan el avance acadmico, profesional y social. Estas repercusiones son distintas segn la etapa del desarrollo (Junqu, 1999): (i) En nios, el rendimiento escolar es insuficiente a pesar de poseer niveles intelectuales normales o incluso superiores. (ii) Los adolescentes, adems de fracasar en su rendimiento acadmico, lo hacen en la vida social (amistades, relaciones interpersonales...) y profesional (permanencia de empleo). (iii) Los adultos tienen dificultades de reinsercin laboral y son frecuentemente despedidos de sus trabajos tras el intento de reinsercin. (iv) Tambin se ha documentado el riesgo de deterioro acelerado en la vejez a causa de antecedentes de TCE (Corkin, Rosen, Sullivan y Clegg, 1989). Estas cifras nos obliga a reflexionar sobre la necesidad de abordar de forma eficaz la evaluacin, tratamiento y la incorporacin de estas personas a la sociedad, dotndoles de independencia y logrando recuperar la mayor funcionalidad posible (Machuca y cols., 2002). A ello hemos de unir la creciente implantacin de la neuropsicologa en el mbito acadmico, clnico y social (Len Carrin, 1990) nos conduce a plantear la posibilidad de disear un Programa de Evaluacin y Rehabilitacin Neuropsicolgica, en un contexto universitario, como una de las posibles acciones que podra ser desarrollada por Servicio de Orientacin Psicolgica.

2. Diseo

Los resultados de la evaluacin neuropsicolgica representan el punto de partida para el tratamiento y rehabilitacin neuropsicolgica (ver Gonzlez, Seijo y Lemos, 1998; Calvo, Carrascoso y Hernndez, 1992; Valera y Navarro, 1993; Martnez, Blanco, Martn y Ansean, 1997). Ello es as porque mediante la evaluacin vamos a delinear el perfil de las capacidades preservadas, as como determinar el grado de influencia de estos dficit en la realizacin de las actividades de la vida diaria (Fernndez Guinea, 2001). El documento conocido ms antiguo sobre el tratamiento de personas con dao cerebral fue descubierto en Luxor en 1862 y data de hace 3000 aos. Itard ya describi la mayora de las tcnicas actuales en el siglo XVIII, cuando trabaj con el nio salvaje de Aveyron. Goldstein (1942) afirm que la era moderna de la rehabilitacin comenz durante la 1 Guerra Mundial en Alemania como consecuencia del intento de incrementar el nmero de soldados con dao cerebral que sobrevivan. Luria (1973c), considerado por muchos el padre de la neuropsicologa, realizo la aproximacin ms rigurosa y cientfica a la rehabilitacin del dao cerebral , basada en un modelo comprehensivo del funcionamiento cerebral siguiendo la tradicin de la psicologa sovitica y los trabajos de Vygotsky en particular. Este autor nos ha proporcionado uno de los mayores bagajes en el campo de la neuropsicologa clnica y experimental con sus estudios con combatientes rusos. Uno de los pioneros, que ejerci gran influencia en el Reino Unido, fue el profesor de Cambridge O.L. Zangwill, que sugiri tres enfoques principales: la compensacin, la sustitucin y el aprendizaje. Actualmente, uno de los centros ms importantes del mundo de la rehabilitacin es el que lleva su nombre en Londres. El inters desde entonces por la rehabilitacin neuropsicolgica, ha sido tan importante, que han aparecido numerosos artculos y libros que han sido publicados en los ltimos aos, as como en la aparicin en 1991, de una revista especializada en el tema Neuropsichological Rehabilitation. Nos parece relevante definir qu es la rehabilitacin neuropsicolgica , ya que la conceptualizacin y la creencia que se tenga sobre ella, va a condicionar frecuentemente los diseos de intervencin. Sholberg y Mateer (1989) han definido tambin la rehabilitacin neuropsicolgica como un proceso teraputico dirigido a incrementar
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o mejorar la capacidad de un sujeto para procesar y utilizar adecuadamente la informacin (nivel cognitivo), as, como para potenciar su funcionamiento en su vida cotidiana (nivel conductual). Barbara Wilson (1989) la define como un "proceso a travs del cual la gente con dao cerebral trabaja junto con profesionales del servicio de salud para remediar o aliviar los dficits cognitivos que surgen tras una afeccin neurolgica". Este concepto incluye tanto tcnicas orientadas a la restauracin como a la compensacin de los dficits. Un concepto que tiene una importancia, con vistas a la rehabilitacin neuropsicolgica, es el de la plasticidad neuronal, segn el cual las neuronas adyacentes a una lesin pueden progresivamente aprenden la funcin de las neuronas daadas (Rossini y Pauri, 2000). Para Luria, la lesin cerebral produce, en primer lugar, una inhibicin temporal de las tareas intactas. Junque y Barroso (1997) nos explican que esta inhibicin tienen lugar a travs del sistema colinrgico. Las funciones alteradas por esta inhibicin pueden ser restauradas mediante terapia farmacolgica deshinibidora o desbloqueante. Junto a ello, un intervencin psicolgica puede ayudar a que la desinhibicin se produzca a un ritmo ms rpido. En segundo lugar, la lesin produce alteraciones funcionales que son la consecuencia de la destruccin directa del tejido cerebral. Slo en algunos casos la destruccin cerebral conlleva efectos irreversibles, en la mayora de los casos la actividad del sistema nervioso puede ser rehabilitado (Junque y Barroso, 1997). Parta Luria la rehabilitacin slo es posible creando un nuevo sistema funcional sobre la base de los elementos nerviosos que se mantienen indemnes, esto es, la reestructuracin del sistema funcional sobre bases nuevas. La reorganizacin puede ser intrasistmica (entrenar al sujeto para realizar las tareas utilizando niveles ms bsicos o ms altos dentro del mismo sistema funcional) o intersistmica (entrenar al paciente para utilizar otros sistemas funcionales). La rehabilitacin neuropsicolgica puede tener dos objetivos generales , por tanto: (i) favorecer la recuperacin de funciones, es decir, la recuperacin de la funcin en s misma, de los medios, capacidades o habilidades necesarias para alcanzar determinados objetivos y (ii) favorecer la recuperacin de objetivos, trabajar con el paciente para que pueda volver a alcanzar determinados objetivos usando unos medios diferentes a los utilizados antes de la lesin. En el primer caso el objetivo es la restitucin de la funcin y en el segundo el objetivo es la sustitucin o compensacin.

2.1.Objetivos

El objetivo general del Programa de Evaluacin y Rehabilitacin Neuropsicolgico se centra en identificar las posibles alteraciones de las funciones reguladas por la corteza cerebral, as como las necesidades de tratamiento que tienen las personas afectadas por alteraciones en las funciones cerebrales superiores, contribuyendo a facilitar la mxima independencia fsica, intelectual y emocional que sea posible para cada persona en su ambiente particular (Galiana y Jaime, 1996), posibilitando el mayor grado de autonoma, la reinsercin socio laboral y un aumento de la calidad de vida del paciente (Len Carrin, Machuga, Murga y Domnguez, 2001; Muoz y Pal, 2001).

2.2.Procedimiento

En coherencia con el objetivo anteriormente enunciado, antes de comenzar el programa de rehabilitacin, los pacientes sern inicialmente evaluados neuropsicolgicamente. Esta evaluacin se realizar al finalizar el programa, de modo que se puedan objetivizar los avances obtenidos mediante la rehabilitacin, y comparar de

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forma directa la ejecucin de un paciente en la realizacin de las mismas antes y despus del tratamiento. Partiendo de esta evaluacin se diseara un programa de rehabilitacin enfocado a proporcionar el mximo grado posible de independencia y potenciando lo ms posible sus capacidades, mediante la rehabilitacin cognitiva. El tratamiento se abordara desde una aproximacin unitaria, integradora y multidisciplinar para que la rehabilitacin alcance su mxima potencialidad (Machuca, Madrazo, Rodrguez y Domnguez, 2002). Antes de iniciar un programa de rehabilitacin, es necesario conocer que cambios o mejoras son explicadas por la recuperacin espontnea, y no pueden ser atribuidas a nuestra intervencin. Cualquier lesin cerebral siempre se acompaa de cierto margen de recuperacin funcional espontnea, ya que superados los procesos traumticos que acompaa a la lesin (edematizacin, diasqusis), se produce una reorganizacin de las sinapsis en las zonas que no han resultado daadas. Es un proceso que puede durar varios aos, pero que es ms activo tras los primeros meses posteriores al dao cerebral. Lgicamente, las posibilidades de recuperacin espontnea sern menores en el caso de las lesiones ms extensas y graves (Portellano, 1999 b). Segn Len Carrin y Machuca (2001), a partir del octavo mes de haber sufrido el traumatismo ya no es de esperar ningn tipo de cambio espontneo, por los que los cambios observados a partir de esta fecha, pueden ser atribuidos a la intervencin desarrollada. De forma general se puede afirmar que el objetivo principal de la rehabilitacin es la optimizacin en el funcionamiento fsico, vocacional y social despus de una enfermedad o dao neurolgico ( Rusk, Block y Lowman, 1969). Muoz y Ruz (1999) proponen como objetivos bsicos de un programa de rehabilitacin neuropsicolgica los siguientes: (i) Proporcionar un modelo que ayude al paciente y a su familia a entender lo que ha ocurrido. (ii) Ayudar a la paciente a afrontar lo que significa el ao cerebral en su vida. (iii) Proporcionar estrategias de entrenamiento y habilidades para recuperar y compensar los dficits cognitivos. (iv) Mejorar la actuacin del paciente en diferentes situaciones sociales. (v) Ayudar al paciente a establecer compromisos realistas de trabajo y de relaciones interpersonales. Y (vi) promover un ambiente de esperanza realista. Los programas que diseemos deben ser individualizados y enfocados a las necesidades de cada persona detectados previamente en la evaluacin neuropsicolgica. Segn Fernndez Guinea (2001) es conveniente llevar a cabo sesiones individualizadas para trabajar determinados aspectos cognitivos (p.ej. Entrenamiento de la atencin), emocionales (p.ej. aceptacin de las dificultades presentes y futuras) y conductuales (p.ej. la agresividad). stas, segn el mismo autor, deben ser combinadas con sesiones de grupo en las que se pongan a aprueba las tcnicas y las estrategias que se han ensayado de forma individual y que sirvan para generalizar los resultados a situaciones ms ecolgicas y comunes. Aunque las evaluaciones y los procesos de rehabilitacin deben ser individualizados y personalizados, no se pueden obviar las intervenciones grupales. Las intervenciones grupales, segn Tirapu, Martnez, Casi, Albniz y Muoz (1999) reportan ventajas, tales como: (i) Es idneo cuando el objetivo del tratamiento se centra en conductas sociales, puesto que la propia situacin de grupo es una situacin real, como lo que se favorece el aprendizaje y se facilita, por otro lado, la reproduccin de situaciones sociales ficticias ( role playing), (ii) es una poderosa fuente de refuerzo, (iii) la presencia de otros miembros con dificultades similares tranquiliza y desinhibe al sujeto, adems de ayudarle a mejorar su conciencia de enfermedad, (iv) proporciona una amplia variedad de modelos de conducta y de afrontamiento, factores que mejoran el aprendizaje y la generalizacin y (v) supone un importante ahorro de tiempo y dinero al posibilitar la atencin simultnea de varios pacientes con uno o dos terapeutas.

2.3.mbitos de rehabilitacin neuropsicolgica

Los programas de rehabilitacin deben caracterizarse por ser programas holsticos , desarrollado por profesionales especializados, interdisciplinares, con validez ecolgica , haciendo uso tanto de la evaluacin cuantitativa como de la cualitativa (Len Carrin, 1998 b; Fernndez Guinea, 2001). Se tienen que atender a varios aspectos fundamentales:

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- Rehabilitacin de las funciones cognitivas: Segn Machuca, Madrazo, Rodrguez y Domnguez (2002) los dficits cognitivos que con ms frecuencia se observan en el traumatismo craneoenceflico son los de orientacin, memoria, atencin, memoria, lenguaje, funcionamiento ejecutivo, destacando entre todos ellos los atencionales, trastornos visoperceptivos, solucin de problemas y toma de decisiones. Las reas cognitivas ms favorecidas por este tipo de intervencin son: la atencin (Ben Yishay and Diller, 1993; Gray, 1994), la memoria (Glisky, 1997; Kapur, 1995) y el funcionamiento ejecutivo (Alderman, Fry y Youngson, 1995; Sohlberg, Mayteer y Stuss, 1993; Von Cramon, Von Cramon y Mai, 1991; Zec, Parks, Gambach y Vicari, 1992).

- En la rehabilitacin de las funciones ejecutivas, Muoz y Tirapu (2004) establecen una declaracin de principios generales que emergen de las hiptesis actuales sobre el funcionamiento de los lbulos frontales: (i) aplicacin de una estrategia RPIEAL (I: Identificar, D: Definir, E: Elegir, A: Aplicar y L: Ver logro), (ii) Intervencin sobre las variables cognitivas relacionadas con un buen funcionamiento ejecutivo (memoria de trabajo, atencin dividida, habilidades pragmticas, motivacin), (iii) uso de tcnicas de modificacin de conducta para incidir sobre comportamientos relacionados con este sndrome (especialmente distraccin, impulsividad, desinhibicin y perseveracin), (iv) empleo de tcnicas de refuerzo diferencial (preferiblemente el coste de respuesta), (v) las variables de situacin deben tenerse en cuenta en un buen programa rehabilitador (internes de la actividad, presentacin de distractores externos, velocidad de presentacin de los estmulos...), (vi) los programas de rehabilitacin deben ser ecolgicos, por lo que deben contener estrategias especficas de generalizacin. Sohlberg, Mateer y Staus (1993) plantean un modelo de tratamiento para los pacientes con sndrome disejecutivo basado en tres reas como: (i) la seleccin y ejecucin de planes cognitivos (seleccin de conductas dirigidas a un objetivo), (ii) manejo apropiado del tiempo (estimacin del tiempo, crear escalas de tiempo, adaptacin al tiempo establecido) y (iii) la autorregulacin (autoconciencia, control de impulsos, perseveracin). Pistoia, Abad, Etchepareborda (2004) proponen para el tratamiento integral multimodal de las funciones ejecutivas, ejercicios relacionados como: discriminacin visual / inhibicin, reaccin / inhibicin, discriminacin auditiva de ritmos y tonos con apoyo y sin apoyo visual y ejercicios de flexibilidad cognitiva. - Uno de los aspectos que destacan Muoz, Rios, Ruano y Moreno (1999) y Fernndez Guinea (2001) en los pacientes con dao cerebral es la falta de conciencia de las limitaciones (anosognosia). Esta falta de insight sobre los propios cambios establecidos tras una lesin de los lbulos frontales y la falta de conciencia de enfermedad y de las limitaciones que conllevan las secuelas residuales, existiendo pacientes que llegan a reconocer verbalmente la percepcin de un cambio, pero no lo valoran negativamente pese a lo discapacitante que ste pueda considerase, desde una perspectiva funcional o social (Tirapu, Martnez, Casi, Albniz y Muoz, 1999). ste es uno de los principales puntos en los que debemos fijarnos y trabajar, ya que, si el paciente no es consciente de que tiene problemas, no va a colaborar y no va a querer participar en un programa de rehabilitacin que trate de mejorar dificultades que segn el no tiene. La conciencia de secuelas aparece como una variable de gran importancia ya que afecta a la motivacin y grado de cooperacin de los pacientes en las sesiones de rehabilitacin (Ben Yishay et al., 1993; Teasdale et al., 1997; Engberg, 1995; Bergquist y Jacket, 1993; Prigatano, 1997 a,) siendo un necesario prerrequisito para el xito duradero de los esfuerzos rehabilitadores, el mantenimiento a largo plazo de las ganancias obtenidas (Zhou y col., 1996) y la aplicacin en la vida diaria de las estrategias compensatorias aprendidas en la fase de rehabilitacin (Allen y Ruff, 1990; Fleming y Strong, 1995; Bergquist y Jacket, 1993). Por otra parte, la escasa conciencia de los dficits cognitivos y conductuales supone un condicionante en relacin con la seleccin de los instrumentos de evaluacin ms adecuados para el estudio de las personas con un dao cerebral (Muoz y Fernndez, 1997; Muoz, Fernndez, Gancedo y Ruano, 1997; Sbordone, Seyranian y Ruff, 1998).
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- Ojeda del Pozo et al. (2000) consideran como elemento esencial de la rehabilitacin neuropsicolgica el entrenamiento en habilidades sociales. La reduccin del nivel de habilidades sociales que se observa en estos individuos esta notablemente condicionado por el nivel de funcionamiento cognitivo de la persona afectada, as como la influencia y la interaccin de las variables que se resumen en la figura . La intervencin en este mbito se centrara en tres dimensiones: entrenamiento en solucin de problemas sociales, entrenamiento en habilidades pragmticas de la comunicacin y entrenamiento en autocontrol.

- Modificacin de las conductas desadaptativas e intervencin en las alteraciones conductuales y emocionales provocadas por el dao cerebral mediante la utilizacin de tcnicas de modificacin de conducta. Los trastornos emocionales que persisten como secuelas de los traumatismos craneoenceflicos, dificultan la integracin familiar, social y laboral de los pacientes y determinan en gran medida el pronstico de la rehabilitacin, estos explica que sea otro mbito de actuacin importante (Muoz y Iruarrizaga, 1995; Muoz, Rios, Ruano y Moreno, 1999). - Rehabilitacin laboral , orientada y dirigida a la adecuacin de un puesto de trabajo ajustado a las funciones cognitivas preservadas, potenciando las habilidades psicosociales necesarias para ello. Muoz, Rios, Ruano y Moreno, 1999) nos recuerdan que la vuelta a la actividad laboral ofrece mltiples ventajas, ero tambin expone a la persona a situaciones de estrs, competitividad, miedo al fracaso, cambios frecuentes en el entorno... que pueden afectar al grado de satisfaccin en el empleo y a la permanencia en el mismo. Por ello, estas circunstancias no pueden ser dejadas al azar, sino que han de acompaarse de un periodo de seguimiento posterior a la reincorporacin laboral y de una intervencin temprana que permita reducir las experiencias de fracaso, las conductas de evitacin y la prdida de autoestima que conducen, en definitiva, a la prdida o abandono del empleo una vez conseguida la difcil integracin.

- La orientacin y terapia familiar como requisito indispensable tanto para facilitar el proceso rehabilitador de la persona afectada como para el bienestar y la adaptacin a la nueva situacin del entorno familiar.

- Apoyo psicosocial tiene efectos decisivos sobre la salud mental. Una vez reconocida la importancia del apoyo social en la salud y el bienestar, se han diseado distintas estrategias de intervencin para fomentar el apoyo. El proceso de rehabilitacin muchas veces es tan largo como la vida, de ah que deba enmarcarse en un ambiente familiar y social saludable donde la cooperacin y la colaboracin son dos factores importantes (Muoz y Ruz, 1999).

2.4.Tcnicas y estrategias

En el diseo del plan rehabilitador se debe combinan un nmero de estrategias y tcnicas individualizadas (ver Fernndez, 2001; Tirapu, Casi, Ugarteburu y Albniz, 2002; Garca y Snchez, 2004) de acuerdo con las necesidades neuropsicolgica y educativas detectadas en la evaluacin neuropsicolgica. Diversos autores

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(Hartlage y Golden, 1990; Lynh,1990; Calvo, Carrascoso y Hernndez, 1992) nos describen lo diversos instrumentos y tcnicas que permiten desarrollan una evaluacin neuropsicolgica. En este contexto de rehabilitacin, puede ser de gran ayuda los recursos que nos proporcionan las nuevas tecnologas, las cuales estn en constante progreso (Moreno, 2001). Manga y Fournier (1997) consideran que la accin teraputica puede centrase en los puntos dbiles que se muestran en el perfil Neuropsicolgico, en las habilidades intactas que son puntos fuertes, o bien en ambos. Len Carrin (1994) y Muoz y Tirapu (2001) distinguen diferentes orientaciones en el proceso de rehabilitacin neuropsicolgica: la restauracin de la funcin daada, compensacin de la funcin perdida y optimizacin de las funciones residuales. Las tcnicas y estrategias pueden agruparse, por consiguiente, en tres niveles diferentes (Anderson, 1994; Benedicy, 1989): (i) Restauracin : Se estimula y mejora las funciones cognitivas alteradas mediante la actuacin directa sobre ellas. (ii) Compensacin : Se asume que la funcin alterada no puede ser restaurada y, por ello se intenta potenciar el empleo de diferentes mecanismos alternativos o habilidades preservadas. (iii) Sustitucin : El aspecto central de la intervencin se basa en ensear al paciente diferentes estrategias que ayuden a minimizar los problemas resultantes de las disfunciones cognitivas, tal y como se realiza, por ejemplo, cuando se ensea a los individuos a utilizar diferentes ayudas externas. Uno de los enfoques que mejor recogen estas tcnicas es el que han planteado Herrmann y Parent (1994) para la intervencin de las funciones cognitivas. Este modelo multimodal hace hincapi en la interaccin de la cognicin, la experiencia, la emocin, y asume que existen tres tipos de variables que afectan al funcionamiento cognitivo: (a) Activas : Hacen referencia a las operaciones cognitivas que pueden ser aprendidas y que afectan al contenido de la informacin (p. ej. estrategias de bsquedas de informacin relevante, resolucin de problemas). (b) Pasivas: Son variables que no afectan de modo directo a lo que es aprendido o recordado, pero s a la disposicin para el aprendizaje (p. ej. El estado de salud general y condicin fsica, la falta de sueo, el nivel de motivacin...). (c) Soporte: Incluyen las variables externas al sujeto que permiten sustituir determinadas funciones cognitivas (p. ej. Pedirle a alguien que nos recuerde algo).

2.5.Secuenciacin y Temporalizacin

La secuencia y la frecuencia de la rehabilitacin son factores importantes para maximizar el xito funcional del paciente (Castillo, 2002). Tradicionalmente los programas teraputicos se realizan en sesiones de una hora u hora y media una vez por semana (Wiener, 2001), sesiones de cuarenta minutos dos veces por semana (Jaichenco, Politis, Jacubovich y Ferreres, 2001), y sesiones de una hora tres veces por semana (Planell y Quintanar, 2001). El nmero y duracin de las sesiones vendr condicionado en ltima instancia por la disponibilidad y motivacin tanto del paciente como de los responsables del mismo.

3. Referencias Bibliogrficas Allen, C.C. & Ruff, R.M. (1990). Self rating versus neuropsychological performance of moderate versus severe head injured patients. Brain injury , 4, 1, 7 17. Anderson, R.M. (1994). Practitioners guide to clinical neuropsychology . Nueva York: Plenum Press. Argile, M. (1992). Efectos del apoyo social derivado de distintas relaciones en la felicidad y la salud mental. En J.L. lvaro, J.R. Torregrosa & A. Garrido Luque (comps.)(pp. 235 - 257): Influencias sociales y psicolgicas en la salud mental. Madrid: Siglo veintiuno de Espaa Editores. S.A.. Balmaseda (2000) cit. en Machuca Murga, F., Madrazo Lazcano, M., Rodrguez Duarte, R. &
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Becaria de investigacin de la Universidad de Len, bajo la codireccin de los profesores, Dr. D. Delio del Rincn Igea y Dr. D. Dionisio Manga Rodrguez.

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