Sunteți pe pagina 1din 21

1.

RESPECTATI CONDITIILE UNUI BUN PANSAMENT a) S fie fcut in condiii aseptice - Folosii materiale de protecie i instrumente sterile - Splai i dezinfectai mainile, imbrcai mnui sterile - Servii materialele folosind pense - Nu introducei in casolet sau in trusa de instrumente pensa cu care ai lucrat in plag; - Nu folosii aceleai instrumente la alti pacieni b) S fie absorbant - Asigurai absorbia secreiilor pentru a favoriza cicatrizarea - Folosii comprese de tifon i vat hidrofil c) S fie protector - Acoperii plaga cu comprese sterile i vat - Asigurai-v c dimensiunile compreselor depesc marginile plgi cu cel puin 1-2 cm - Dac zona este expus microbilor, protejai plaga cu un strat mai gros de tifon i vat; d) S nu fie dureros - Acionai cu blandee i rbdare - Administrai un calmant la recomandarea medicului dac situaia o cere - Splai plaga prin turnare i absorbii surplusul de lichid i secreiile prin tamponare - Nu fixai pansamentul prea strans pentru a nu jena circulaia i a nu produce durere - Asigurai limitarea micrilor in acea zon dac exist indicaii in acest sens e) S fie schimbat la timp - Verificai indicaia medical cu privire la schimbarea pansamentului; - Schimbai cat mai rar pansamentul la plgile chirurgicale atunci cand se menine curat i uscat - In cazul plgilor secretante schimbai pansamentul ori de cate ori este nevoie; - Anunai medicul i controlai plaga dac pacientul acuz durere sau prezint febr fr alt cauz, schimbai pansamentul cu aceast ocazie. 2. SONDAJUL VEZICAL LA FEMEIE OBIECTIVELE PROCEDURII Introducerea unei sonde urinare in vezica urinar pentru a facilita scurgerea urinii in vederea: - Obinerii unei mostre de urin pentru examene de laborator - Evacurii coninutului vezicii cand aceasta nu se produce spontan sau in caz de incontinen - Splturii vezicale PREGTIREA MATERIALELOR - Tav pentru materiale - Sonde urinare sterile (Foley, Nelaton) de diferite dimensiuni - Tvi renal - Mnui sterile i mnui de unic folosin - Soluii dezinfectante, tampoane i comprese sterile - Seringi - Ser fiziologic sau ap steril - Soluii sterile pentru lubrifierea sondei - Pungi colectoare - Materiale pentru toaleta organelor genitale - Muama, traverse - 1 -2 eprubete sterile, 1 - 2 eprubete curate i uscate PREGTIREA PACIENTEI a) PSIHIC: - Informai pacienta cu privire la necesitatea sondajului - Obinei consimmantul i colaborarea acesteia b) FIZIC: - Aezai pacienta in poziie ginecologic - Asigurai intimitatea pacientei prin izolare cu paravan EFECTUAREA PROCEDURII: - Identificai pacienta - Verificai recomandarea medical - Protejai patul cu alez i muama - Indeprtai perna i pliai ptura - Lsai accesibil numai regiunea vulvar - Splai mainile i imbrcai mnui de unic folosin

- Efectuai toaleta regiunii vulvare cu ap i spun sau dezinfectai organelle genitale folosind 6 tampoane: tampoanele 1 i 2 - pentru labiile mari, tampoanele 3 i 4 - pentru labiile mici, tampoanele 5 i 6 - pentru meatul urinar - Indeprtai materialele folosite pentru toalet i aezai intre coapsele pacientei tvia renal - Schimbai mnuile de unic folosin cu cele sterile - Evideniai meatul urinar - Dezinfectai orificiul uretral de sus in jos, folosind 2-3 tampoane - Prindei sonda intre degetele mediu i inelar ale mainii dominante - Lubrifiai in intregime cu ulei steril - Orientai varful sondei in sus, inand-o ca pe un creion in timpul scrisului - Introducei sonda in uretr la o adancime de 4-5 cm - Continuai sondajul in funcie de scopul propus: evacuare, recoltare, splatur INGRIJIREA PACIENTULUI - Ajutai pacienta s se imbrace - Reaezai perna i invelii pacienta - Aezai pacienta in poziie comod, - Verificai dac pacienta acuz disconfort REORGANIZAREA LOCULUI DE MUNC - Colectai deeurile in recipiente speciale - Indeprtai mnuile - Splai i dezinfectai mainile NOTAREA PROCEDURII Notai: - Data, ora, scopul sondajului - Numele persoanei care a efectuat procedura - Aspectul i cantitatea urinii eliminate / colectate EVALUAREA EFICACITII PROCEDURII Rezultate ateptate/dorite: - Pacienta exprim stare de confort - Sondajul s-a efectuat fr incidente Rezultate nedorite / Ce facei: - Sonda nu se poate introduce - Alegei sonda mai subire - Controlai dac poziia sondei este corect - Verificai dac pacienta nu are malformaii ale meatului urinar - Sonda a fost desterilizat in timpul manevrelor - Schimbai sonda - Pacienta acuz dureri, sangereaz - Anunai medicul - Sonda este infundat cu cheaguri de sange sau mucus - Incercai s desfundai prin aspirare - Schimbai sonda 3. CLISMA EVACUATORIE OBIECTIVELE PROCEDURII - Introducerea prin anus in rect i colon a unor lichide pentru indeprtarea materiilor fecale PREGTIREA MATERIALELOR - Mas de tratament sau tav - Irigator (recipient), tub de cauciuc cu diametrul de 10 mm i lungimea de 1,5 - 2m - Canul rectal - Tvi renal - Muuama, travers - Invelitoare de flanel sau ceareaf - Substan lubrefiant - Casoleta cu comprese sterile - Material pentru toaleta perineal - Plosc (bazinet) - Stativ pentru irigator - Apa calda 35 - 37C (500-1000 ml adulti, 250 ml adolesceni, 150 ml copii) - Sare (1 linguri/1 l ap)/ ulei (4 linguri/1 1 ap)/ glicerin (40 g/500 ml ap)/ spun (1 linguri ras/1 l ap) PREGTIREA PACIENTULUI a) PSIHIC:

- Explicai pacientului procedura, solicitandu-i colaborarea - Explicai scopul procedurii, efectele ateptate dar i eventualele efecte nedorite - Obinei consimmantul informat b) FIZIC: - Asigurai intimitatea pacientului (paravan) - Dezbrcai partea inferioar a corpului pacientului - Poziionai pacientul in decubit lateral stang cu membrul inferior stang intins i membrul inferior drept flectat (in poziie SIMS), cu anusul expus sau in decubil dorsal cu membrele inferioare flectate (in funcie de starea i confortul pacientului) - Aezai muamaua i aleza sub bazinul pacientului - Aezai bazinetul sub regiunea sacral i acoperii pacientul cu o invelitoare EFECTUAREA PROCEDURII: - Verificai prescripia - Splai-v pe maini cu ap i spun - Imbrcai mnuile de unic folosin - Poziionai irigatorul (recipientul) pe stativ la o inlime de 45 cm deasupra nivelului anusului pacientului i eliminai aerul din tubul irigatorului dup care inchidei circuitul - Lubrifiai canula rectal pe o lungime de 5-7 cm (setul de unic folosin pentru clism poate avea canula prelubrifiat) - Indeprtai fesele pacientului cu mana stang iar cu mana dreapt introducei canula 7-10 cm prin anus in rect, perpendicular pe suprafaa subadiacent, cu varful indreptat inainte, in direcia vezicii urinare, prin micri de rotaie, pan invingei rezistena sfincterului anal - Dac rezistena se menine i dup trecerea de anus, lsai s se scurg o cantitate mic din soluia pentru clism, retragei puin canula i apoi continuai introducerea, rugand pacientul s respire adanc de cateva ori nu forai introducerea canulei! - Indreptai varful canulei in axul ampulei rectale - Deschidei circuitul i introducei soluia incet, pe o perioad de 5 10 minute, comunicand in permanen cu pacientul pentru a afla cum se simte - Inainte de terminarea soluiei pensai tubul, extragei canula rectal i aezai-o in tvia renal - Explicai-i pacientului c este nevoie s rein soluia timp de 10-15 minute - Aducei pacientul in decubit lateral drept i peste cateva minute in decubit dorsal pentru a facilita ptrunderea lichidului la o adancime mai mare (dac este posibil i nu exist contraindicaii) - Dac pacientul se poate deplasa, va merge la toalet -atenionai pacientul s nu trag ap inainte de a v chema pentru a vedea rezultatul clismei! - Folosii bazinetul pentru captarea scaunului, la pat, in cazul pacienilor imobilizai - Inlturai mnuile i aruncai-le in recipientul special destinat - Splai-v pe maini INGRIJIREA PACIENTULUI - Dup eliminarea scaunului verificai starea de igien a zonei anale i dac este nevoie oferii pacientului ap, spun i prosop - Dac pacientul este imobilizat efectuai toaleta zonei folosind un alt bazinet. - Verificai aspectul, culoarea i cantitatea materiilor fecale eliminate REORGANIZAREA LOCULUI DE MUNC - Indepartati paravanul i aerisii salonul - Indeprtai materialele utilizate iar pe cele refolosibile curai-le i aezai-le in locul obinuit de depozitare - Asigurai-v c plosca a fost golit i curat - Splai-v pe maini cu ap i spun NOTAREA PROCEDURII Notai: - Efectuarea clismei - Cantitatea, aspectul i culoarea materiilor fecale in foaia de temperatur sau in planul de ingrijiri - Consemnai eventuale aspecte patologice (culoare, consisten, prezena sangelui, puroiului, mucusului) - Comportamentul pacientului pe durata procedurii EVALUAREA EFICACITII PROCEDURII Rezultate ateptate/dorite: - pacientul exprim confort - coninutul intestinal gros este eliminat - materiile fecale au aspect normal Rezultate nedorite / Ce facem dac: - Canula intampin rezisten dup ptrunderea in anus - nu forai introducerea canulei - retragei uor, lsai s curg o cantitate mic de ap i continuai introducerea cu micri uoare de rotaie - Pacientul acuz dureri, crampe, senzaie puternic de defecaie - presiunea sau viteza de introducere a lichidului este mare - oprii cateva momente introducerea lichidului, coborai irigatorul sau reglai presiunea cu ajuiorul robinetului (dac exist)

- Pacientul este slbit i nu poate reine lichidul - inei fesele pacientului stranse ajutandu-l s in lichidul 4. RECOLTAREA URINEI PENTRU SUMAR DE URINA OBIECTIVELE PROCEDURII - Determinarea densitii, ph-ului, glucozei, albuminei, urobilinogenului - Examinarea sedimentului urinar PREGTIREA MATERIALELOR - Tav medical/crucior - Recipient curat i uscat sau steril pentru femeie - Sering i ace sterile, tampoane cu alcool - Pens pentru clamparea sondei - cand mostra de urin( 10ml) este recoltat pe sond a demeure - Mnui de cauciuc pentru manipularea urinei PREGTIREA PACIENTULUI a) PSIHIC: - Informai pacientul contient - Explicai-i procedura in termeni accesibili - Obinei colaborarea b) FIZIC: - Efectuai toaleta genito-urinar la femeie - Fixai punga colectoare la nivelul organelor genitale, cu adeziv, in cazul sugarilor i copiilor mici EFECTUAREA PROCEDURII: Explicai pacientului care-i recolteaz singur urina: - S-i spele mainile, s foloseasc mnui de cauciuc - S se aeze intr-o poziie in care jetul urinar s fie dirijat in recipient: ortostatism la brbat i poziie ezand la femeie - S colecteze 10 ml urin direct in recipient - S aeze capacul pe gura recipientului dup recoltare - S-i spele mainile - S eticheteze recipientul In caz de recoltare pe sonda a demeure: - Clampai sonda cu 15' inainte de recoltare - Splai-v mainile, folosii mnui de unic folosin - Dezinfectai sonda - Punctionati sonda cu acul adaptat la sering - Aspirai 10 ml de urin in sering - Transferai urina in recipient - Splai-v mainile - Etichetai recipientul cu: numele i prenumele pacientului, secia, examenul cerut, data i ora recoltrii - Transportai urina la laborator imediat REORGANIZAREA LOCULUI DE MUNC - Colectai materialele folosite in containere speciale conform PU (precauii universale) - Splai-v mainile dup indeprtarea mnuilor NOTAREA PROCEDURII Notai: - Notai procedura in dosarul/planul de ingrijire - Data i ora recoltrii EVALUAREA EFICACITII PROCEDURII Rezultate ateptate/dorite - Mostra de urin nu este contaminat cu scurgere vaginal sau cu sange menstrual - Urina nu conine albumin sau glucoz, are o culoare galben aurie (normocrom) - Sedimentul urinar nu conine celule descuamate de pe tractul urinar Rezultate nedorite / Ce facei ? - Mostra de urin este contaminat cu scurgere vaginal sau cu sange menstrual - Aruncai urina - Recoltai in afara perioadei de menstruaie - Facei toaleta local inainte - Urina este hipercrom, cu urobilinogen crescut - Anunai medicul - Sedimentul urinar conine numeroase leucocite, hematii, celule descuamate sau epitelii - Anunai medicul care poate s recomande alte examene, mai relevante din urin - Urina conine albumin sau glucoza - Anunai medicul

5. INJECTIA INTRADERMICA OBIECTIVELE PROCEDURII - Injectarea de alergeni in piele ca metod de diagnostic pentru aprecierea reaciei la alergeni. - Testarea la tuberculin sau PPD. - Testarea unor medicamente cu potenial de sensibilizare a organismului (antibiotice, anestezice) PREGTIREA MATERIALELOR Pregtii urmtoarele materiale: - Tav medical/crucior - Substana sau medicamentul prescris - Seringi sterile de 1 ml cu dozaj corespunztor - Ace sterile fine, cu bizoul scurt - Comprese sau tampoane cu alcool - Recipiente pentru colectarea deeurilor PREGTIREA PACIENTULUI a) PSIHIC: - Informai i explicai pacientului procedura - Explicai scopul injeciei, efectele dorite i nedorite - Obinei consimmantul informat b) FIZIC: - Asigurai intimitatea pacientului - Cercetai zonele de elecie: regiunea anterioar a antebraului, faa extern a braului i a coapsei - Stabilii locul pentru injecie evitand zonele pigmentate, decolorate sau infectate - Poziionai pacientul in funcie de locul selectat i de starea sa: decubit dorsal, poziie ezand sau semiezand EFECTUAREA PROCEDURII: - Verificai prescripia medical - Obinei informaii suplimentare despre medicament, dozare, efectele posibile - Intervievai pacientul pentru a identifica profilul alergologic al acestuia precum i experiena legat de testare - Splai-v mainile, folosii mnui de unic folosin - Efectuai diluia necesar i stabilii doza corect conform procedurii standard, acolo unde este cazul - Aspirai soluia in sering respectand procedura - Eliminai aerul din sering - Dezinfectai zona aleas cu alcool i lsai pielea s se usuce - Indeprtai capacul de la ac prin traciune - Intindei pielea din zona injeciei folosind policele mainii nedominante - Poziionai seringa astfel incat acul s fie aproape paralel (tangent) cu pielea pacientului i cu bizoul orientat in sus - Introducei acul in straturile cele mai superficiale ale pielii, aproximativ 4mm, astfel incat varful s fie vizibil prin piele - Injectai lent soluia impingand pistonul, fr s aspirai - Observai formarea la locul inoculrii, a unei papule albe cu diametrul de 5-6 mm - Extragei rapid acul fr s masai locul - Indeprtai mnuile de unic folosin INGRIJIREA PACIENTULUI - Ajutati pacientul sa adopte o pozitie confortabila i s man in repaus la pat - Meninei zona injeciei accesibil observaiei - Supravegheai atent pacientul dup testarea sensibilitii la anumite medicamente (antibiotice, anestezice) sau alergeni - Citii reacia local dup 20 - 30 de minute sau 48 - 72 de ore (in funcie de situaie) - Anunai medicul i intervenii de urgen in caz de complicaii REORGANIZAREA LOCULUI DE MUNC - Aruncai materialele folosite in containere speciale; acul se arunc necapisonat - Splai-v mainile NOTAREA PROCEDURII Notai: - Procedura in fia de proceduri sau in planul de ingrijire: nume, prenume, substana administrat, doza, data i ora inoculrii - Notai data i ora citirii reaciei locale precum i caracteristicile EVALUAREA EFICACITII PROCEDURII Rezultate ateptate/dorite: - Medicamentul este administrat respectand cele cinci reguli: pacientul identificat, medicamentul prescris, doza corect, calea adecvat, timpul potrivit

- Pacientul este linitit, relaxat iar la locul inoculrii nu apar reacii majore de sensibilizare Rezultate nedorite / Ce facei ? - Varful acului nu ptrunde in derm i soluia se scurge in afar - Se ptrunde cu aproximativ 1 mm mai profund in grosimea dermului - Acul ptrunde prea adanc, determinand o infiltraie difuz fr s se formeze papul alb delimitat - Se retrage uor acul i se repoziionenz in grosimea dermului - La locul testrii apar reacii pozitive sau intens pozitive: vezicule, ulceraii, necroza esutului - Se anun medicul - Lipotimie, risc de accidentare prin cdere dac pacientul nu rmane in repaus la pat - Se lmurete pacientul despre obligativitatea meninerii repausului la pat 30 de minute dup injecie - Reacie anafilactic sau oc anafilactic care amenin viaa - Se anun medicul - Se intervine de urgen conform protocolului 6. INJECTIA SUBCUTANATA OBIECTIVELE PROCEDURII - Introducerea in esutul celular subcutanat a unor medicamente in doza prescris PREGTIREA MATERIALELOR - Tav medicala/crucior pentru tratament - Seringi i ace sterile adecvate - Medicamentul de injectat - Prescripia sau F.O. - Soluii dezinfectantate (alcool) - Tampoane de vat sau comprese de tifon - Mnui de unic folosin ( opional) - Recipiente pentru colectarea deeurilor PREGTIREA PACIENTULUI a) PSIHIC: - Informai , incurujai i susinei pacientul - Explicai scopul injeciei, a efectelor dorite i nedorite, a orarului de administrare dac este cazul - Obtineti consimmantul informat b) FIZIC: - Asigurai intimitatea pacientului - Aezai pacientul in funcie de starea sa in poziie ezand cu mana sprijinit pe old sau in decubit dorsal - Stabilii locul de elecie (injecia se poate efectua pe faa extern a braului, faa supraextern a coapsei, regiunea supra i sub spinoas a omoplatului, regiunea deltoidian, flancurile peretelui abdominal, regiunea subclavicular) EFECTUAREA PROCEDURII: - Verificai prescripia medical - Splai-v pe maini, cu ap i spun - Dezinfectai-v mainile - Imbrcai mnui de unic folosin(opional) - Incrcai seringa cu soluia medicamentoas prescris - Eliminai bulele de aer din sering - Schimbai acul cu altul capionat, adecvat - Dezinfectai locul de elecie cu alcool - Pliai tegumentul intre police i index fixandu-l i ridicandu-l de pe planurile profunde - Ptrundei cu rapiditate in tegument cu bizoul acului in sus in stratul subcutanat la 45 sau 90 - Verificai poziia acului prin aspirare - Injectai lent soluia medicamentoas - Retragei acul cu rapiditate dup aplicarea tamponului cu alcool lang ac - Nu recapsulai acul - Masai locul injeciei cu tamponul cu alcool exercitand o uoar presiune - Indeprtai-v mnuile INGRIJIREA PACIENTULUI - Aezai pacientul intr-o poziie comod in repaus - Observai in permanen faciesul pacientului, tegumentele, comportamentul (posibil frison, agitaie) REORGANIZAREA LOCULUI DE MUNC - Colectai deeurile in recipiente speciale conform PU (precauiunilor universale); acul se arunc necapionat - Indeprtai-v mnuile - Splai-v pe manii NOTAREA PROCEDURII

Notai: - Notai procedura in dosarul/planul de ingrijire ; - nume, prenume; - data i ora administrrii; - tipul soluiei administrate, doza. EVALUAREA EFICACITII PROCEDURII Rezultate ateptate/dorite: - Medicamentul este injectat lent in zona selectat cand nu se aspir sange - Pacientul prezint rspuns favorabil la medicamentul injectat, fr efecte adverse secundare; facies relaxat, comportament adecvat Rezultate nedorite / Ce facei ? - Acul ineap un vas de sange atunci cand este introdus in esutul subcutanat. - In acest caz acul i seringa cu soluia respectiv se arunc i se pregtesc altele pentru injectare in alt loc - Zona devine roie, indurat sau dureroas dup injectare - Se aplic comprese reci sau ghea - Durere violent prin atingerea unei terminaii nervoase sau distensie brusc a esutului - Ruperea acului - Se maseaz locul - Se extrage acul 7. INJECTIA INTRAMUSCULARA OBIECTIVELE PROCEDURII - Introducerea in esutul muscular a unei doze medicamentoase prescrise. PREGTIREA MATERIALELOR - Tav medical/crucior - Fiol sau flaconul cu medicamentul prescris - Prescripia medicala sau F.O. - Seringi i ace sterile: mrimea depinde de cantitatea de medicament prescris i de caracteristicile anatomice ale pacientului - Comprese sau tampoane cu alcool - Mnui de cauciuc ( opional) PREGTIREA PACIENTULUI a) PSIHIC: - Intervievai pacientul pentru a identifica un potenial alergic - Informai i explicai pacientului procedura - Explicai scopul injeciei, efectele dorite i nedorite, orarul de administrare dac este cazul. - Obinei consimmantul informat b) FIZIC: - Asigurai intimitatea pacientului - Stabilii locul de elecie: cadranul supero-extern fesier, deasupra marelui trohanter; faa extern a coapsei, in treimea mijlocie, faa extern a braului in muchiul deltoid. - Poziionai pacientul in funcie de locul ales i de starea sa: decubit ventral, decubit lateral cu membrul inferior de deasupra relaxat, poziie ezand, ortostatism - Asigurai-v c zona nu este contractat i nu prezint noduli EFECTUAREA PROCEDURII: - Verificai prescripia medical - Splai-v mainile, folosii mnui de unic folosin (opional) - Aspirai soluia din fiol sau flacon conform procedurii - Eliminai bulele de aer din sering - Schimbai acul cu altul capionat - Inspectai locurile posibile pentru injecie - Dezinfectai larg zona aleas - Indeprtai capacul de la ac prin traciune - Intindei pielea, la locul ales, intre policele i indexul mainii nedominante - Introducei rapid acul in esutul muscular, in unghi de 90 inand seringa in mana dominant intre police i celelalte degete - Fixai amboul acului cu mana nedominant i prindei partea extern a pistonului cu mana dominant - Aspirai lent, trgand pistonul inapoi pentru a verifica dac acul este intr-un vas de sange - Injectai lent soluia medicamentoas: 10 secunde pentru fiecare ml de soluie, dac nu s-a aspirat sange - Extragei rapid acul adaptat la sering fixand amboul - Masai locul injeciei cu un tampon cu alcool, exercitand o uoar presiune INGRIJIREA PACIENTULUI - Ajutai pacientul s se imbrace i s adopte o poziie comod - Incurajai pacientul s fac exerciii fizice pentru membrul inferior

- Evaluai locul injeciei dup 2 - 4 ore de la administrare, dac este posibil REORGANIZAREA LOCULUI DE MUNC - Arunca i materialele folosite in containere speciale confonn PU - Acul se arunc necapionat - Splai-v mainile dup indeprtarea mnuilor NOTAREA PROCEDURII Notai: Procedura in planul de ingrijire i in fia de proceduri : - Nume, prenume, - Substan administrat, doz, - Data i ora administrrii EVALUAREA EFICACITII PROCEDURII - Rezultate ateptate/dorite: - Medicamentul este injectat lent in zona selectat, cand nu se aspir sange - Pacientul prezint un rspuns terapeutic la medicamentul administrat; faciesul este relaxat, comportamentul linitit Rezultate nedorite /Ce facei ? - Acul ineap un vas de sange atunci cand este introdus in esut - se schimb poziia acului sau se ineap in alt loc - Acul intampin rezisten datorit contactului cu osul in cazul pacientului denutrit, casectic - se recomand in astfel de situaii folosirea unor ace mai scurte i mai groase pentru a preveni riscul ruperii acestora la contactul cu osul - Zona devine roie, indurat sau dureroas dup injectare - Se aplic comprese reci sau ghea - Apar ameeli, furnicturi sau alterarea funciei musculare in zona injeciei, determinate cel mai adesea de iritaia nervului sciatic sau a unui ram al acestuia - Se respect locul de elecie - Paralizie prin ineparea nervului sciatic; se recomand respectarea cadranului supero-extern fesier pentru injectare - Embolie prin injectarea intr-un vas de sange a soluiei uleioase - Se anun medicul - Se intervine de urgen conform protocolului 8. INJECTIA INTRAVENOASA OBIECTIVELE PROCEDURII - Administrarea unui medicament direct in sistemul vascular in scop explorator; tratarea rapid a problemelor medicale ale pacientului; realizarea unei concentraii inalte in sange a medicamentului, intr-un timp scurt PREGTIREA MATERIALELOR - Tav medical/crucior - Fiol sau flaconul cu soluia izoton sau hiperton - Ace sterile cu bizoul ascuit dar scurt - Seringi sterile cu amboul excentric, de capaciti adecvate cantitii de medicament prescris - Comprese sau tampoane cu alcool - Mnui de unic folosin - Materiale pentru puncia venoas PREGTIREA PACIENTULUI a) PSIHIC: - Informai pacientul despre procedur - Explicai-i scopul injeciei, efectele dorite i nedorite; - Obinei consimmantul informat b) FIZIC: - Asigurai intimitatea pacientului - Verificai locurile de elecie, evitand zonele cu echimoze, cu pilozitate accentuat sau cu infecie - Stabiliti locul pentru injectie: venele de la plica cotului - bazilic sau cefalic; venele de pe partea dorsal a mainii, venele de pe partea posterioar a gambei, venele epicraniene (la copii); venele jugulare - Poziionai pacientul in siguran in funcie de locul ales i de starea sa; decubit dorsal, poziie semiezand EFECTUAREA PROCEDURII: - Verificai prescripia medical - Obinei informaii suplimentare dac medicamentul este nou - Splai-v mainile, folosii mnui de unic folosin - Aspirai soluia din fiol sau flacon conform procedurii standard - Eliminai bulele de aer din sering meninand seringa in poziie vertical - Schimbai acul cu altul capionat - Legai garoul, palpai traiectul venei

- Dezinfectai larg zona aleas pentru injecii - Indeprtai capacul de la ac prin traciune - Efectuai puncia venoas conform procedurii - Verificai poziia acului prin aspirare - Desfacei garoul dac acul este in ven - Injectai lent soluia medicamentoas, observand locul puncionat i reaciile pacientului - Extragei rapid acul adaptat la sering - Comprimai locul injeciei cu tampon cu alcool, 3 - 5 minute pentru hemostaz complet INGRIJIREA PACIENTULUI - Observai locul injeciei pentru sangerare - Ajutai pacientul s ocupe o poziie confortabil - Explicai-i conduita ulterioar dac medicamentul a fost administrat in scop explorator - Supravegheai pacientul pentru a surprinde unele complicaii i anunai medicul dac apar REORGANIZAREA LOCULUI DE MUNC - Colectai materialele folosite in containere speciale, conform PU - Acul se arunc necapionat - Splai-v mainile dup indeprtarea mnuilor NOTAREA PROCEDURII - Notai procedura in dosarul/planul de ingrijire; - nume, prenume; - data i ora administrrii; - tipul soluiei administrate, doza. EVALUAREA EFICACITII PROCEDURII Rezultate ateptate/dorite: - Medicamentul este injectat lent cand vena este corect puncionat - Pacientul prezint un rspuns terapeutic la medicamentul administrat in acest scop - Pacientul nu dezvolt reacii de sensibilizare la medicamentul injectat in scop explorator Rezultate nedorite / Ce facei? - Flebalgie prin injectarea prea rapid a soluiei sau prin introducerea unor substane iritante pentru intima vasului (ex. Soluiile hipertone) - Injectai lent soluia - Senzaia de uscciune in faringe i valul de cldur - Injectai soluia foarte lent - Comunicai cu pacientul - Hematomul prin perforarea venei sau retragerea acului fr indeprtarea garoului - Aplicai comprese umede reci - Ameeli, lipotimie, colaps - Anun medicul - Reactii anafilactice la solutiile injectate in scop explorator - Anun medicul - Se intervine de urgen conform protocolului 9. MASURAREA T.A. OBIECTIVELE PROCEDURII - Determinarea presiunii sistolice i diastolice la internare pentru a compara starea curent cu valorile normale - Evaluarea starii pacientului in ce privete volumul de sange, randamentul inimii i sistemul vascular; - Aprecierea rspunsului pacientului la tratamentul cu fluide sau/i medicamente PREGTIREA MATERIALELOR Pregtii pe o tava medical: - Stetoscop biauricular; - Tensiometru cu maneta adaptat varstei - Comprese cu alcool medicinal; - Culoare albastr ( pix, carioc, creion); - Foaie de temperatur (F.T); - Carnet de adnotri personale PREGTIREA PACIENTULUI a) PSIHIC: - Explicai pacientului procedura pentru a reduce teama i a obine colaborarea; - Asigurai un repaus psihic de cel puin 5 minute inainte de msurare intrucat emoiile influeneaz presiunea sangelui; b) FIZIC: - Aezai pacientul in poziie confortabil de decubit dorsal ori semiezand sau in ortostatism conform indicaiei medicale

EFECTUAREA PROCEDURII: - Utilizai comprese cu alcool pentru a terge olivele i prile metalice ale stetoscopului dac este necesar - Selectai un tensiometru cu maneta potrivit strii constituionale a pacientului; - Amanai msurarea T. A. dac pacientul este tulburat emoional are dureri, dac a fcut exerciii de micare, dac msurarea presiunii arteriale nu este o urgen; - Alegei braul potrivit pentru aplicarea manetei (fr perfuzie i.v., intervenie chirurgical la nivelul sanului sau axilei, fr arsuri, shunt arterio-venos sau rni ale mainii); - Permitei pacientului s adopte poziia culcat sau aezat cu braul susinut la nivelul inimii i palma indreptat in sus; - Descoperii braul pacientului fie prin ridicarea manecii prin dezbrcare dac aceasta (maneca) este prea stramt pentru a nu crete presiunea deasupra locului de aplicare a manetei; - Verificai dac maneta conine aer; - Scoatei aerul din manet, la nevoie, deschizand ventilul de siguran i comprimand maneta in palme sau pe o suprafa dur; - Inchidei ventilul de siguran inainte de a umfla maneta; - Aplicai maneta, circular, in jurul braului, bine intins, la 2,5 -5 cm deasupra plicii cotului i fixai-o. - Palpai artera brahial sau radial exercitand o presiune uoar cu degetele; - Aezai membrana stetoscopului deasupra arterei reperate i introducei olivele in urechi; - Umflai maneta tensiometrului pompand aer cu para de cauciuc in timp ce privii acul manometrului; - Continuai s pompai aer pan cand presiunea se ridic cu 30 cm deasupra punctului in care pulsul a disprut (nu se mai aud batai in urechi); - Decomprimai maneta, deschizand uor ventilul de siguran i restabilind circulaia sangelui prin artere; inregistrai mental cifra indicat de acul manometrului in oscilaie in momentul in care, in urechi, auzii prima btaie clara (lup-dup); aceast cifr reprezint presiunea (tensiunea) sistolic sau maxim; - Inregistrai numrul care corespunde btii de final in timp ce continuai decomprimarea manetei; acesta reprezint T.A. diastolic sau minim; - Indeprtai maneta, curai i dezinfectai olivele stetoscopului; - Inregistrai valorile msurate in carnetul personal, notand: numele bolnavului, data inregistrrii, valorile obinute (T.A. = 130/70 mmHg sau T.A.= 13/7 cmHg). REPREZENTAREA GRAFIC A T.A. - Socotii pentru fiecare linie orizontal din foaia de temperatur, 10 mmHg sau 1 cmHg. - Reprezentai grafic valorile inregistrate printr-un dreptunghi de culoare albastr, aezat pe verticala timpului (D sau S); latura de sus a dreptunghiului reprezint T.S. (tensiunea sistolic) iar latura de jos a dreptunghiului reprezint T.D. (tensiunea diastolic). EVALUAREA EFICACITII PROCEDURII REZULTATE ATEPTATE/DORITE: - T.A. a pacientului este, in limitele normale corespunztoare varstei; - Pacientul nu acuz cefalee, tulburri de echilibru; REZULTATE NEDORITE - Presiunea sistolic sau diastolic este mai mare sau mai mic fa de rata normal a persoanelor de aceeai varst; - Sunetele obinute prin metoda KOROTKOPF nu sunt audibile sau suficient de distincte pentru a facilita o apreciere exacta a T.A. INGRIJIREA PACIENTULUI Pacientul poate avea una sau mai multe din problemele de dependen: - intoleran la activitate - alterarea randamentului inimii; - exces de volum liebidian - deficit de cunotine; - alterarea nutriiei; - alterarea meninerii sntii MODIFICRI IN SITUAIILE SELECTATE - Ridicai braul pacientului deasupra inimii pentru 15 secunde inainte de reverificarea presiunii dac auzii cu dificultate sunetele (btile cardiace) in urechi; - Msurai T.A. la coaps dac accesul la arterele braului nu este posibil; - Alegei o maneta lat i aezai pacientul pe abdomen pentru palparea adecvat a arterei poplitee; - Ajustai evaluarea presiunii arteriale inregistrate, dac folosii coapsa, intrucat exist tendina ca T.A. s fie mai mare la extremitatea distal f de extremitatea proximala (superioara). - Msurai presiunea arteriala prin metoda palpatorie, in lipsa stetoscopului auricular; intotdeauna veti obine exact numai tensiunea sistolic prin aceasta metod. EDUCAREA PACIENTULUI - Sftuii pacienii aduli s-i msoare T.A. cel puin o dat pe an; - Informai pacienii despre utilitatea automsurrii TA., la domiciliu, prin echipament digital; dei costisitor este mult mai uor s citeti valorile. - Instruii pacientul s se prezinte cu promptitudine la medic dac valorile T.A. sunt oscilante; - - Instruii pacientul cu hipertensiune arterial (HTA) s-i ia medicamentele in mod regulat, s reduc consumul de sare, s-i verifice greutatea i s invee tehnici de

10

managementul stressului; - Informai pacientul/familia care sunt valorile in funcie de varst; oferii, eventual, un tabel cu valori orientative ca in exemplul de mai jos. Varsta Valori normale ale T.A: Limite superioare ale normalului 1 an 95/65 mmHg Nedeterminate 6-9 ani 100/65 mmHg 119/79 mmHg . 10-13 ani 110/65 mmHg 124/84 mmHg. 14-17 ani 120/80 mmHg 134/89 mmHg. 18-adult 120/80 mmHg 139/89 mmHg. 10. PULSUL OBIECTIVELE PROCEDURII - Determinarea numrului de bti cardiace pe minut; - Obinerea de informaii despre activitatea inimii i starea arterelor; - Aprecierea rspunsului inimii la medicaia cardiac, activitate sau stress. PREGTIREA MATERIALELOR Pregtii pe o tav medical: - Ceas de man cu secundar sau cronometru - Culoare roie ( creion, pix sau carioc) - Carnet de adnotri personale PREGTIREA PACIENTULUI a) PSIHIC: - Explicai pacientului procedura pentru a reduce emoiile, teama i a obine colaborarea; - Asigurai un repaus psihic de cel puin 5 minute inainte de msurare; b) FIZIC: - Asigurai un repaus fizic de cel puin 5 minute inainte de msurare; - Aezai pacientul in poziie confortabil in funcie de starea general: - decubit dorsal cu membrul superior intins pe lang corp, articulaia mainii in extensie, mana in supinaie (palma orientat in sus); - poziie semiezand (in pat sau in fotoliu) antebraul in unghi drept sprijinit pe suprafaa patului, mana in supinaie i extensie EFECTUAREA PROCEDURII: - Splai-v mainile; - Reperai artera radial la extremitatea distal a antebraului, pe faa anterioar (intern), in anul radial aflat in prelungirea policelui; - Plasai degetele index, mediu i inelar (2,3,4) deasupra arterei radiale reperate; - Exercitai o presiune uoar asupra arterei pe osul radius, astfel incat s percepei sub degete pulsaiile sangelui; - Fixai-v un punct de reper pe cadranul ceasului de man; - Numrai timp de 1 minut pulsaiile percepute cu degete, sau 30 secunde i inmulii cu doi numrul pentru a obine rata pulsului pe minut; - Apreciai ritmul, amplitudinea i elasticitatea peretelui arterial in timp ce msurai frecvena; - Inregistrai frecvena pulsului in carnetul personal notand: numele pacientului, salonul, data inregistrrii, rata; - Splai-v mainile. REPREZENTAREA GRAFIC A PULSULUI IN F.T. - Socotii pentru fiecare linie orizontal a foii de temperatura cate 4 pulsaii; - Notai graphic valoarea inregistrat printr-un punct de culoare roie, aezat direct pe linia orizontal din rubrica corespunztoare pentru D (dimineaa) sau S(seara); pentru valorile care cresc din 4 in 4 (ex. 64, 68, 76, 80); - Notai graphic valoarea inregistrat printr-un punct de culoare roie aezat in mijlocul ptratului din rubrica corespunztoare (D sau S) pentru valorile care cresc din 2 in 2 (ex.: 62, 66, 70); - Unii primul punct printr-o linie cu sgeat de rubrica pulsului aflat in partea dreapta a sistemului de coordonate din F.T.; - Obinei curba pulsului prin unirea punctelor care indic valorile ratei cardiace msurate bicotidian, pe parcursul zilelor de supraveghere i ingrijire. EVALUAREA EFICACITII PROCEDURII REZULTATE ATEPTATE/DORITE: - Pulsul este bine btut, regulat, iar frecvena se inscrie in limitele normale corespunztoare varstei; - Tegumentele i mucoasele sunt normal colorate; - Pacientul este linitit. REZULTATE NEDORITE - Rata pulsului este mai mare sau sub normalul caracteristic varstei; - Pulsul radial nu este perceptibil; - Pulsul este aritmic; - Amplitudinea este mic sau crescut; - Pacientul este palid, anxios, acuz palpitaii, extrasistole; - Pacientul are una sau mai multe dintre problemele de dependen urmtoare: - intoleran la activitate;

11

- alterarea confortului; - deficit de volum lichidian: - exces de volum lichidian; - alterarea perfuziei tisulare MODIFICRI IN SITUAIILE SELECTATE Cutai alte artere accesibile dac pulsul radial nu este palpabil i msurai pulsul la: - artera temporal - la un lat de deget deasupra i lateral de stanca temporalului, in dreptul pavilionului auricular; - artera carotid extern (dreapt sau stang): - pe faa anterioar a gatului, in anul delimitat de laringe (anterior) i muchiul sternocleidomastoidian (lateral); - artera pedioasa - pe lata dorsala a piciorului, in dreptul primului sant intermetatarsian; - artera femural - in regiunea inghinal, la nivelul triunghiului lui Scarpa - apex (varful inimii) - pulsul apicul - in spaiul 5 inlercostal (i.c.) pe linia medioclavicular stang; - Evitai msurarea pulsului radial la copiii sub 2 ani intrucat rata crescut i aria mic de palpare pot determina valori eronate/inexacte; - Obinei rata pulsului radial la copiii peste 2 ani atunci cand sunt linitii sau dorm, intrucat este dificil s obii colaborarea copilului de a rmane cu mana nemicat; - Numrai rata pulsului timp de 1 minut, la copil, pentru o acuratee maxim. EDUCAREA PACIENTULUI - Invai pacientul s-i msoare singur pulsul periferic la arterele carotid sau temporal intrucat sunt mai accesibile pentru autopalparea la domiciliu; - Instruii pacientul s exercite o presiune uoar folosind 3 degete pentru palpare; - Informai pacientul/familia care sunt valorile normale ale pulsului, caracteristice varstei; - Instruii pacientul/familia s ia legtura cu medicul curant ori de cate ori valorile ratei pulsului sunt deviate de la normal i starea general a pacientului se modific. - Oferii, eventual, un tabel cu valori orientative ca in exemplul de mai jos: Varsta Rata aproximativ Rata medie Nou-nascut 120-160 140 1- 2luni (sugar) 100- 140 120 12 luni - 2 ani 80-130 110 2 ani - 6 ani 75-120 100 6 ani - 12 ani 75-110 95 Adolescent 60-100 80 Aduit 60-100 80 11. RECOLTAREA SANGELUI VSH OBIECTIVELE PROCEDURII - Determinarea rapiditatii cu care se produce sedimentarea ( aezarea progresiv) hematiilor pe fundul eprubetei din sangele necoagulabil lsat in repaus PREGTIREA MATERIALELOR - Tav medical/crucior - Sering de 2ml, ac steril sau holder i ac dublu acoperit cu cauciuc - Anticoagulant soluie de citrat de Na 3,8% sau tub vacuette cu anticoagulant steril (capac negru) - Stativ, eprubete curate, uscate - Soluie dezinfectant, tampoane de vat - Mnui de unic folosin - Garou, tvi renal, muama - Recipiente pentru colectarea deeurilor PREGTIREA PACIENTULUI a) PSIHIC: - Informai i explicai pacientului procedura - Obinei consimmantul informat - Incurajai i susinei pacientul b) FIZIC: - Atenionai pacientul s nu mnance i s stea in repaus fizic - Verificai dac a respectat recomandrile - Poziionai pacientul in decubit dorsal cu membrul superior sprijinit pe pat ca pentru puncia venoasa - Asigurai intimitatea pacientului - Alegei vena cea mai uor abordabil EFECTUAREA PROCEDURII: a) prin metoda clasic - Splai mainile cu ap i spun - Dezinfectai mainile cu alcool

12

- Imbrcai mnui de protecie - Aspirai in sering 0,4ml citrat de Na 3.8% - Acoperii acul seringii cu capacul - Aezai seringa pe o compres steril - Aplicai garoul ca pentru puncia venoas - Puncionai vena - Dezlegai garoul - Aspirai in sering 1,6ml sange - Retragei acul dup aplicarea tamponului cu alcool - Exercitai o compresiune asupra tamponului 2-3' - Tansferai amestecul sange/citrat in eprubet i agitai uor - Aezai eprubeta in stativ b) prin metoda vacuette - Splai mainile/dezinfectai-le/punei mnui de unic folosin - Montai acul dublu la holder prin inurubare - Indeprtai cauciucul de pe ac - partea superioar - Aplicai garoul - Puncionai vena - Dezlegai garoul - Fixai tubul vacuette destinat recoltrii VSH - Umplei pan la semn recipientul cu sange - Retragei acul dup aplicarea tamponului cu alcool - Exercitai o presiune asupra tamponului de 2- 3' - Agitai lent tubul vacuette INGRIJIREA PACIENTULUI - Aezai pacientul in poziie comod, aplicai o band adeziv non alergic deasupra tamponului - Observai faciesul, tegumentele, comportamentul pacientului - Observa i locul punciei REORGANIZAREA LOCULUI DE MUNC - Colectai deeurile in recipiente speciale conform PU - Indeprtai manuile - Splai mainile NOTAREA PROCEDURII - Notai procedura in dosarul/planul de ingrijire - Notai reacia pacientului in timpul procedurii PREGTIREA PRODUSULUI PENTRU LABORATOR - Etichetai eprubeta sau vacutainerul pentru laborator - Completai fia de laborator - Transportai imediat produsul la laborator EVALUAREA EFICACITII PROCEDURII Rezultate ateptate/dorite: - Puncia venoas se desfoar fr incidente - Pacientul exprim stare de confort - Sangele nu se coaguleaz i nu se hemolizeaz - Nu apare hematomul local Rezultate nedorite - Pacientul prezint ameeli, paloare accentuat, lipotimie - Se produce coagularea sangelui - Se produce hemoliza sangelui - Greeala de colectare. - Cerei acordul medicului i pacientului pentru repetarea recoltrii - Perforarea venei i apariia hematomului - Aplicai o compres rece i apoi un unguent care favorizeaz resorbia 12. RECOLTAREA SANGELUI EXAMENE BIOCHIMICE OBIECTIVELE PROCEDURII - Determinarea componentelor biochimice ale sangelui in vederea aplicrii msurilor competente in timp util in cazul modificrilor patologice PREGTIREA MATERIALELOR - Tav medical / crucior - Seringi i ace sterile adecvate sau holder cu ac dublu (special) acoperit cu cauciuc

13

- Tuburi vacuette unele cu gel care ajut la separarea mai rapid a serului - Stativ, eprubete curate, uscate - Soluie dezinfectant (alcool) - Tampoane de vat - Mnui de unic folosin - Garou, muama - Tvi renal - Recipiente speciale pentru colectarea deeurilor PREGTIREA PACIENTULUI a) PSIHIC: - Informai i explicai pacientului procedura - Obinei consimmantul informat - Incurajai i susinei pacientul b) FIZIC: - Atenionai pacientul s nu mnance i s stea in repaus fizic cel puin 12 ore - Poziionai pacientul in funcie de starea sa (ezand sau decubit dorsal) cu mana sprijinit ca pentru puncie venoas - Alegei vena cea mai turgescent EFECTUAREA PROCEDURII: a) prin metoda clasic - Spalati mainile cu ap i spun - Dezinfectai mainile - Imbrcai mnui de unic folosin - Fixai acul la sering - Aplicai garoul - Puncionai vena - Recoltai 5 - 7 ml de sange - Dezlegai garoul - Retragei acul dup aplicarea tamponului cu alcool - Exercitai o presiune moderat asupra tamponului 2 -3' fr ca pacientul s indoaie cotul (rugai pacientul eventual s fixeze tamponul) - Repartizai sangele in eprubet conform protocolului de recoltare - Aezai eprubeta in stativ b) prin metoda vacuette - Splai mainile / dezinfectai / imbrcai mnui de unic folosin - Montai acul special la holder prin inurubare - Indeprtai cauciucul de pe partea superioar a acului - Aplicai garoul - Puncionai vena - Fixai tubul vacuette destinat recoltrilor pentru examene biochimice (glicemie, creatinin, uree, acid uric, calcemie, etc) - Umplei pan la semn recipientul cu sange (5 - 7 ml) - Retragei acul dup aplicarea tamponului cu alcool i exercitai presiune asupra acestuia 2-3' INGRIJIREA PACIENTULUI - Aplicai o band adeziv non alergic deasupra tamponului - Aezai pacientul in poziie comod - Observai faciesul, tegumentele, comportamentul pacientului REORGANIZAREA LOCULUI DE MUNC - Colectai deeurile in recipiente speciale conform PU - Indeprtai mnuile - Splai mainile NOTAREA PROCEDURII - Notai procedura in dosarul/planul de ingrijire PREGTIREA PRODUSULUI PENTRU LABORATOR - Etichetai eprubeta sau vacutainerul pentru laborator - Completai fia de laborator - Transportai imediat produsul la laborator in condiii de siguran EVALUAREA EFICACITII PROCEDURII Rezultate ateptate/dorite: - Prelevarea se face fr incidente, pacientul este colaborant - Pacientul prezint stare de confort Rezultate nedorite/ce facei ? - Hematom prin infiltrarea esutului paravenos - Ameeli, paloare accentuat, posibil lipotimie

14

- Sange hemolizat 13. PERFUZIA- OBIECTIVE, TEHNICA - Introducerea i.v. a unei soluii perfuzabile prescrise pentru hidratare, alimentare, meninerea legturii cu circulaia venoas. PREGTIREA MATERIALELOR - Tav medical/crucior pentru tratamente - Seringi i ace sterile adecvate - Mnui sterile - Soluie perfuzabil (punga sau flacon) n termen de valabilitate, cu aspect nemodificat - Trusa de perfuzat (perfuzor cu filtru sau fr filtru) n termen de valabilitate, integr - Branul/canul sau flutura - Soluie dezinfectant, comprese sterile - Garou, leucoplast sau band adeziv non alergic - Etichet - Muama, alez (o bucat de pnz) - Stativ telescopic - Recipiente de colectare a deeurilor EFECTUAREA PROCEDURII: - Verificai prescripia medical privind cantitatea i tipul soluiei - Identificai pacientul - Splai minile/mbrcai mnui sterile - Aduceti materialele lng patul pacientului - Pregtii soluia perfuzabil i trusa de perfuzat - Meninei asepsia cnd se deschide trusa de perfuzat steril i soluia perfuzabil - Suspendai punga sau flaconul cu soluia perfuzabil n stativ - Deschidei trusa de perfuzat - Fixai clema/prestubul la o distan de 2- 5 cm mai jos de picurtor - nchidei clema/prestubul perfuzorului, ndeprtai capacul acului i introducei-l n locul de intrare, n pungi sau flacon - Presai uor picurtorul (camera de scurgere a perfuzorului) i lsai s se umple pn la jumtate - nlturai capacul protector de la captul tubului i deschidei clema/prestubul - Lsai lichidul s curg pn ce se elimin bulele de aer, innd tubul perfuzorului curbat cu amboul n sus pentru a nu se pierde mult lichid - nchidei clema/prestubul i punei capacul protector - Selectai locul potrivit (venele distale sau proximale) - Punei muamaua i aleza sub braul pacientului - Aplicai garoul la 10-12 cm deasupra locului de inserie; capetele garoului trebuie direcionate spre partea proximal - Verificai prezena pulsului distal, radial - Recomandai pacientului s strng pumnul - Efectuai puncia venoas: - Dac venele nu sunt vizibile i nu se pot simi la palpare, ncercai procedeele: a) rugai pacientul s nchid i s deschid pumnul b) dai drumul la garou i rugai pacientul s-i coboare mna sub nivelul inimii pentru a i se umple venele, apoi reaplicai garoul c) nlturai garoul i punei o compres cald i umed pe ven timp de 10-15' - Dezinfectai tegumentul (tampon cu alcool timp de 60 secunde) folosind micri circulare de la centru n afar cu civa cm. - Poziionai mna nedominant la 4-5 cm sub locul de puncie i cu policele se ntinde pielea deasupra venei - ndeprtai capacul protector de pe amboul tubului de perfuzor i adaptai perfuzorul la ac sau - Ataai acul perfuzorului la tubul perfuzorului i puncionai vena innd acul cu bizoul n sus, n mna dreapt i introduceti-l la un unghi de 10-30, deasupra venei sau dintr-o parte a venei (poziia oblic) - Urmrii cursul venei i cnd sngele se ntoarce prin lumenul acului avansai acul n ven, 1-2 cm - Dezlegai garoul i cerei pacientului s desfac pumnul - Dac se instaleaz perfuzia cu branul/canul sau, flutura, atunci fixai cu degetul arttor de la mna stng exercitnd presiune la 3cm deasupra locului punciei - Extragei mandrenul de pe lumenul branulei i ataai captul branulei la tubul perfuzorului - Deschidei clema/prestubul i dai drumul soluiei s curg; examinai esutul din jurul zonei de intrare pentru semne de infiltraii - Fixai rata de curgere a soluiei de 60 picturi/minut. - Aplicai pansament steril peste locul punciei - Fixai acul, branula/canula, fluturaul cu benzi de leucoplast, sau band non alergic - Aplicai eticheta pe punga sau flaconul de soluie, indicnd data, ora, medicaia adugat i doza 14. TRANSFUZIA-OBIECTIVE, TEHNICA

15

OBIECTIVELE PROCEDURII - Introducerea n siguran de snge sau derivate de snge n circulaia venoas PREGTIREA I VERIFICAREA MATERIALELOR NECESARE - Tava medical sau crucior pentru tratamente - Seringi/ace, mnui sterile adecvate - Punga sau flaconul de snge izo-grup, izo-Rh - Trusa de transfuzie (perfuzor cu filtru) - Branul/flexur - Soluie dezinfectant, tampoane - Garou, leucoplast sau band adeziv non alergic - Etichet - Muama, recipiente de colectare a deeurilor - Flanel sau ptur, stativ - Veriflcai trusa de perfuzie privind integritatea ambalajului, data expirrii - Verificai integritatea pungii de snge, termenul de valabilitate, aspectul macroscopic al sngelui EFECTUAREA PROCEDURII: - Verificai indicaia medicului privind transfuzia i cantitatea de snge sau derivatii acestuia - Verificati identitatea pacientului - Splai minile/mnui sterile - n ziua efecturii transfuziei se recolteaz 2-4 ml de snge pentru proba de compatibilitateJEANBREAU - Trimitei la punctul de transfuzii o cerere de snge care cuprinde: numele spitalului numele clinicii unde este internat pacientul numele i prenumele pacientului vrsta grupa de snge a pacientului cantitatea de snge cerut numele medicului care a indicat transfuzia numele nursei care administreaz sngele ziua, luna, anul - nclzii sngele la temperatura corpului, meninei asepsia cnd se deschide trusa de perfuzat steril - Aezai punga sau flaconul cu snge n stativ - Deschidei trusa de transfuzat - Fixai clema/prestubul la o distan de 2- 5 cm mai jos de camera perfuzorului - nchidei clema/prestubul perfuzorului, dai jos capacul acului i inserai-l la locul de intrare al pungii sau flaconului - Apsai, strngei camera de scurgere a perfuzorului i lsai s se umple pn la jumtate cu snge - nlturai capacul protector de la cellalt capt al tubului, deschidei clema/prestubul i lsai sngele s curg pe tub pn ce se elimin bulele de aer - inei perfuzorul la nlimea corpului pentru a elimina bulele de aer, nu n jos - nchidei clema/prestubul i punei capacul protector - Selectai locul potrivit (de preferin venele de la plic cotului) - Punei muamaua sub braul pacientului - Aplicai garoul la 10- 12 cm deasupra locului pentru puncie; capetele garoului trebuie direcionate departe de zona de puncie - Verificai prezena pulsului distal, radial - Recomandai pacientului s strng pumnul - Dezinfectai tegumentul (tampon cu alcool), 60 de secunde - Poziionai mna nedominant la 4- 5 cm sub locul de puncie i cu policele ntindei pielea deasupra venei - nlturai capacul acului i capacul protector al perfuzorului - Ataai acul la perfuzor i punctionai vena - Urmrii cursul venei i cnd sngele se ntoarce prin lumenul acului avansai acul n ven, 1-2 cm - Dezlegai garoul i spunei pacientului s deschid pumnul - Dac se instaleaz transfuzia cu branul, flutura, atunci fixai cu degetul arttor de la mna stng exercitnd presiune la 3cm deasupra locului punciei - Extragei mandrenul de pe lumenul branulei i ataai captul branulei la tubul perfuzorului - Deschidei clema/prestubul i dai drumul sngelui s curg - Fixai acul (branula, flexura, fluturaul) cu benzi de leucoplast sau band non alergic - ncepei administrarea sngelui - Efectuai proba biologic Oelecker; lsai s curg 20 - 30 ml de snge i reglai ritmul la 10- 15 picturi/minut timp de 5'; supravegheai pacientul i dac nu apar semne de incompatibilitate repetai operaia - Aplicai eticheta peste pung sau flaconul de snge indicnd ora la care a nceput transfuzia - Dac transfuzia s-a terminat, nchidei clema/prestubul - Retragei acul i aplicai un tampon cu alcool sau un pansament steril

16

- Punga sau flaconul n care trebuie s rmn aprox. 5-6 ml de snge se pastreaza , n eventualitatea unor verificari n caz de accidente posttransfuzionale tardive 15. APLICATII CALDE- OBIECTIVE SI PRECAUTII OBIECTIVELE PROCEDURII - Activarea circulaiei prin dilataia vaselor de snge - Calmarea durerii prin reducerea spasmului muscular - Creterea secreiei gastrice i a excreiei renale - Scderea inflamaiei i grbirea formrii coleciei purulente - Promovarea confortului i grbirea procesului de vindecare PRECAUII - Nu se utilizeaz la pacienii cu risc hemoragiic - Este contraindicat la pacienii cu luxaii n stadiu acut (deoarece vasodilataia poate crete durerea i umfltura, edemul), sau cu procese inflamatorii acute . - Cldura se aplic cu precauie la copii i pacienii n vrst cu insuficien renala , cardiaca , sau respiratorie; arterioscleroz sau ateroscleroza. - Se aplic cu precauie extrem n zone sensibile la cldur (cicatrici sau stome, proteze articulare, zone cu implanturi metalice) ntruct crete riscul de arsuri i determin efecte sistemice (hipotensiune, polipnee).

16. APLICATII RECI- OBIECTIVE SI CONSIDERATII SPECIALE OBIECTIVELE PROCEDURII - Promovarea vasoconstriciei capilare prin inhibarea circulaiei locale - Controlarea i ncetinirea sngerrii - Reducerea edemelor - ncetinirea activitii bacteriene n infecii - Scderea inflamaiei - Reducerea durerii - Scderea temperaturii CONSIDERAII SPECIALE - Aplicai rece imediat dup o rnire pentru a minimaliza edemele - Temperaturile reci pot fi tolerate pentru un timp lung cnd locul de tratat este mic - Nu continuai nici o aplicaie mai mult de o or, pentru a preveni vasodilataia reflexiv - Cnd se aplica rece pe o plaga deschisa sau o leziune care se poate deschide pe perioada tratamentului, utilizai tehnica steril - Meninei tehnica steril pe durata tratamentului la ochi, cu material steril pentru fiecare ochi separat, pentru a preveni contaminarea 17. PREGTIREA PREOPERATORIE GENERAL DIN ZIUA CARE PRECEDE OPERAIA PREGTIREA PSIHIC A BOLNAVULUI - Se recomand tact i nelegere empatic n comunicarea cu pacientul pentru a reduce disconfortul psihic creat de teama de operaie, anestezie. - Se recomand selectarea pacienilor pe saloane, evitndu-se contactul celor nou internai cu cei care au avut o evoluie postoperatorie dificil, grav sau cu muribunzii. - Se linitete pacientul cu privire la anestezie, durere i procedurile preoperatorii - Se respect opiniile pacientului legate de credine i concepii. - Se ofer informaii clare, accesibile legate de actul operator i de consecinele acestuia (limitri, mutilri). - Se obine consimmntul scris al pacientului contient, adult sau al familiei n cazul minorilor sau al pacienilor incontieni. - Se stabilete data interveniei i se comunic bolnavului. - Consimmntul informat n interveniile chirurgicale este responsabilitatea medicului; nursa este responsabil din punct de vedere etic, nu legal, acionnd ca un avocat al pacientului (verificnd dac pacientul a neles informaiile primite i dac sunt respectai toi paii n pregtirea preoperatorie). - Formele de consimmnt trebuie semnate nainte ca pacientul s primeasc medicaia sedativ, preanestezic. - Se administreaz, la indicaia medicului sedative, hipnotice n seara dinaintea interventiei pentru a asigura o odihna adecvat n timpul nopii IGIENA PACIENTULUI - Se face baie, sau du, sau toaleta pe regiuni, la pat, n cazul bolnavilor nedeplasabili. - Se cur cu atenie zonele de flexie i cea ombilical pentru a reduce riscul infeciei prin flora cutanat. CREAREA CMPULUI OPERATOR - Se depileaz zona de intervenie prin raderea pilozitilor cu un aparat de ras individual, pe o suprafa larg (15 / 25cm) avnd grij s nu se creeze soluii de continuitate. - Se interzice folosirea cremelor depilatoare care pot da reacii alergice i iritaii ale mucoaselor din zonele intime.

17

- Nu se depileaz sprncenele n cazul interveniilor la nivelul globului ocular. - Se dezinfecteaz zona ras cu alcool medicinal sau betadin (se exclude riscul la alergie prin anamnez) - Se acoper cmpul operator cu un cmp steril. - In caz de urgen imediat, bolnavul va fi ras la pat sau la UPU nainte de a fi transportat la blocul operator. Se contraindic, temporar, actul operator n caz de leziuni cutanate n regiunea unde urmeaz s se desfoare intervenia. SUPRAVEGHEREA NAINTEA OPERAIEI - Se msoar i se reprezint grafic funciile vitale: temperatura, puls, T.A, respiraie. - Se cntrete bolnavul i se apreciaz talia pentru dozarea premedicaiei i anestezicelor. - Se semnaleaz medicului eventualele modificri ale tegumentelor din zonele prevzute pentru intervenie cum ar fi semnele de inflamaie sau de alergie. - Se noteaz i se raporteaz eventualele simptome de infecie a cilor respiratorii superioare, precum i apariia menstruaiei la femei. INVESTIGAREA PARACLINIC - Se verific, obligatoriu, pentru toate tipurile de intervenii chirurgicale: grupul sanguin i factorul Rh hemograma glicemia ureea creatinina sanguin electroliii serici probele hepatice factorii de coagulare sumarul de urin - Se efectueaz: ECG, radiografie pulmonar. GOLIREA INTESTINULUI TERMINAL - Se face clisma evacuatoare n seara dinaintea i n dimineaa interveniei chirurgicale n caz de intervenii pe tubul digestiv. Se administreaz un laxativ cu 12-24 ore inaintea interveniei dac actul operator nu se desfoar pe tubul digestiv i tranzitul bolnavului este normal. RESTRICIA ALIMENTAR - Se scade aportul alimentar oral cu o zi nainte de operaie. - Se sisteaz aportul de alimente i lichide de la orele 21, n seara de dinaintea operaiei. - Se interzice fumatul cu o sear nainte de operaie, precum i consumul de buturi alcoolice. 18. PREGATIREA POSTOPERATORIE IN ZIUA OPERATIEI MSURI GENERALE - Se supravegheaza pacientul sa ramna nemncat i s nu fumeze. - Se msoar funciile vitale i vegetative: temperatura, puls, TA.. - Se apreciaz starea general i comportamentul. - Se comunic medicului eventualele modificri patologice ale funciilor vitale, tusea, coriza, diareea, apariia menstruaiei la femei i modificri din zona de intervenie. - Se ndeprteaz bijuteriile, ceasul, peruca, protezele (dentare, membrele artificiale), agrafele de pr, lentilele de contact - Se cere pacientei s-i fac toaleta de diminea fr folosirea machiajului sau a lacului de unghii, a rujului, pentru o bun observare a extremitilor. - Se invit pacientul s-i goleasc vezica urinar sau se monteaz aseptic o sond vezical, dac medicul indic - Se strnge prul lung ntr-o bonet, sau se mpletete n coad, iar pacientul mbrac o pijama curat, deschis, iar femeile cma de noapte. ADMINISTRAREA PREMEDICAIEI - Se administreaz medicaia preanestezic (premedicaia) cu 60 de minute nainte de operaie, dac administrarea este oral i cu 45 de minute nainte de operaie - n administrarea parenteral - Se interzice pacientului s se mai ridice din pat dup administrarea premedicaiei deoarece are aciune sedativ i deprim circulaia, determinnd hipotensiune arterial ortostatic. - Se predau obiectele de valoare, bijuteriile bolnavului familiei sau nursei-efe, nsoite de procesul verbal. TRANSPORTUL BOLNAVULUI LA SALA DE OPERAIE - Se transport bolnavul la sala de operaie cu un mijloc adecvat strii sale cu brancarda, patul rulant, bine acoperit i nsoit de nurs. - Se nsoete bolnavul de documentele administrative: F.O. cu rezultatele investigaiilor, cu consimmntul scris. - Se evit transportul prea devreme la sala de operaie pentru a nu stresa bolnavul. - Se verific lista operatorie (data, ora, regiunea operatorie). PREGTIREA SALONULUI POSTOPERATOR - Se pregtete, ntre timp, salonul pentru primirea n condiii oprime, a operatului: igiena salonului

18

aerisirea salonului schimbarea lenjeriei de pat asigurarea cu material de protecie a patului. - Se verific sursa de oxigen, de aspiraie. - Se pregtesc: tensiometru i stetoscop biauricular stativ trusa de perfuzat soluii perfuzabile i medicamente prescrise de medic pentru perioada postoperatorie urinar bazinet tvia renal alte materiale n funcie de tipul interveniei i de ngrijiri (borcan de drenaj, de aspiraie, etc).

19. SUPRAVEGEREA INTRAOPERATORIE - Obiectivele principale ale supravegherii intraoperatorii a bolnavului sunt: asigurarea unei anestezii corecte meninerea linitei operatorii depistarea la timp a incidentelor ce pot s apar - Elementele de supraveghere: fazele anesteziei - prin msurarea TA, efectuarea EEG cu dispozitive electronice ventilaia pulmonar care poate fi tulburat n urma curarizrii, aciunii analgeticelor centrale - se apreciaz prin observarea tegumentelor, msurarea frecvenei respiratorii, dozarea gazelor din snge constantele circulatorii se urmresc clinic prin aprecierea ritmului cardiac i msurarea T.A., iar paraclinic cu ajutorul electrocardiogramei sau monitoarelor electrice. aprecierea pierderilor sanguine trebuie fcut ct mai obiectiv innd seama de complexitatea operaiei i de gradul sngerarii - Evalurile se pot face prin: cntrirea compreselor utilizate n plag comparativ cu un numr egal de comprese fcute n acelai mod. masurarea sngelui din aspirator determinarea hemoglobinei n lichidul de splare a materialului moale - Cantitatea sngelui pierdut este n funcie i de tipul operaiei; astfel se apreciaz c n timpul: curei operatorii a herniei se pierd aproximativ 20-30 ml. snge gastrectomiei subtotale - ntre 250-1700 ml pielotomiei - ntre 125-300 ml. pneumectomiei - ntre 200-2500 ml. histerectomiei - ntre 250-800 ml. NOTE PRIVIND INTERVENIA CHIRURGICAL (PROTOCOLUL) - Medicul chirurg noteaz (n protocolul operator) informaiile referitoare la operaie; datele sunt relevante pentru ngrijirea postoperatorie imediat i includ urmtoarele: diagnosticul postoperator tipul operaiei (clasic, endoscopic)- care poate orienta ngrijirea anestezicul utilizat - orienteaz ngrijirea nursing (poziionarea operatului) aprecierea tulburrilor respiratorii estimarea sngelui pierdut i a compensrii lichidelor pentru prevenirea sau combaterea dezechilibrului hidro-electrolitic tuburile de dren, sondele de aspiraie, sondele vezicale - Nursa verific inventarul materialelor i instrumentelor folosite: pense, comprese, cmpuri sterile. 20. SUPRAVEGHEREA POSTOPERATORIE PRECOCE A. SUPRAVEGHEREA PLGII - Se observ pansamentul: n mod normal este curat, fr secreii seroase sau sanguinolente. - Se schimb pansamentul la 24 de ore p.o., iar dup 3 zile plaga operatorie poate fi lsat liber dac evoluia este bun. - Se schimb pansamentul precoce cnd: este umed i favorizeaz contaminarea bacterian a plgii. pacientul prezint semne clinice generale i locale de infecie a plgii (febr, frisoane, durere i congestie local); n acest caz se recolteaz secreie din plag pentru examen bacteriologic i antibiogram. - Se schimb meele - acolo unde exist - odat cu pansamentul. - Se scot firele de sutur n a 5 - a 7 zi parial sau total n funcie de indicaia medicului i de evoluia plgii. - Se supravegheaz racordul drenului la punga colectoare ce va fi meninut decliv i se noteaz caracteristicile lichidului de drenaj (culoare, aspect, cantitate).

19

- Se penseaz sau se instruiete pacientul s menin punga mai jos de nivelul de inserie a drenului n timpul mobilizrii. - Se scurteaz sau se ndeprteaz drenul arunci cnd medicul indic. B. SUPRAVEGHEREA STRII TERMICE - Se msoar T i se reprezint grafic n F.T. - Se combate frisonul - prin nclzirea pacientului cu pturi suplimentare sau buiote cu ap cald aezate pe prile laterale ale corpului sau se administreaz sedative la indicaia medicului. - Se supravegheaz i raporteaz semnele de hipotermie: somnolen, reacii ncetinite, respiraie rar, T.A. i P sczute ca urmare a scderii metabolismului bazal, temperatura rectal n jur de 34-35 C. - Se semnaleaz medicului orice cretere patologic a T corpului i se ncearc scderea acesteia prin metode fizice (aplicaii reci, mpachetri). C. SUPRAVEGHEREA ELIMINRILOR - La cei cu sonda vezical demeure : se verific permeabilitatea, racordul sondei se noteaz caracteristicile urinei: culoare, aspect, cantitate, se golete la timp punga colectoare - La cei fr sonda vezical: se stimuleaz reluarea miciunilor. Spontan n primele 6 - 8 ore postoperator se verific prezena "globului vezical" dac pacientul nu urineaz spontan se ofer bazinetul sau urinarul pentru captarea urinei la pat; atenie la bolnavii de sex masculin care urineaz mai greu n poziie de clinostatism se anun medicul dac bolnavul nu urineaz (este n anurie din cauza "postului" pre-, i postoperator sau are "glob vezical"). se face sondaj vezical, n condiii aseptice, dac bolnavul prezint "glob vezical" i nu poate miciona spontan. - Se supravegheaz reluarea tranzitului intestinal pentru gaze, n a 2 zi p.o. i n a 3 - a 4 zi p.o., pentru materii fecale exceptnd pacientul cu intervenii pentru hemoroizi sau fistul anal la care defecaia trebuie amnat pn la vindecarea plgii operatorii, n situaii speciale (bolnavul nu elimin gaze i nu are scaun): se pune tub de gaze: 15 - 20 minute, maxim 1 or se face masaj abdominal sau se pun supozitoare cu glicerin; clism evacuatoare, administrarea de amestec litic (ser fiziologic + Plegomazin + Propranolol) sau de soluii hipertone (Manitol) se fac numai la indicaia medicului. D. SUPRAVEGHEREA ALIMENTAIEI - Se recomanda reluarea alimentaitiei n prima zi p.o., dac intervenia chirurgical nu este la nivelul aparatului digestiv sau pe abdomen; alimentele vor fi uor digerabile, neflatulente. - n cazurile obinuite, de chirurgie curent, schema relurii alimentaiei este urmtoarea: prescrise de medic. diet hidric - n prima zi p.o., dac bolnavul nu vars. diet uor digerabil - n a doua zi p.o. diet obinuit - dup ce bolnavul a avut scaun. E. MANAGEMENTUL DURERII - Se identific localizarea i intensitatea durerii pe o scal de la 1 la 10, i se nregistreaz informaiile referitoare la durere exprimate de pacient, postoperator. - Se administreaz medicaia analgezic prescris de medic, respectnd doza i intervalul de administrare. - Se supravegheaz efectele terapeutice i nonterapeutice ale analgezicelor (hipoventilaie, hipotensiune, risc de aspiraie a vrsturilor n cile respiratorii). - Se aplic msuri alternative ale durerii: metode fizice: aplicaii locale calde sau reci, schimbarea poziiei, gimnastica respiraiei, masaj, aromaterapia. psihoterapie: const n controlul durerii de ctre pacient prin autosugestie i prin hipnoz i exersarea, preoperator, a tehnicilor de relaxare pentru a scdea consumul de analgezice postoperator. F. SUPRAVEGHEREA STRII DE CONTIEN A COMPORTAMENTULUI - Se supravegheaz starea de contient, mai ales la pacienii n vrst, la cei cu administrare de analgezice p.o., cu antecedente de alcololism, depresie sau cu dezechilibre electrolitice. - Se consemneaz i se raporteaz manifestri ca: agitaie, comaruri, insomnia sau somnolena, tulburri de sensibilitate (care nsoesc deseori confuzia), delir cu halucinaii. - Se supravegheaz, n permanen, bolnavul i se menine o surs de lumin pe timpul nopii, la cei agitai care au tendine de autoagresiune manifestate prin smulgerea sondelor, perfuziei, drenurilor. - Se explic, cu calm i rbdare, pacientului scopul tuburilor, sondelor, perfuziilor. G. MOBILIZAREA OPERATULUI - Se recomand mobilizarea precoce a operatului exceptnd cazurile cu intervenii ortopedice la nivelul membrelor inferioare, coloanei vertebrale, intervenii pe cord, pacieni adinamici, cu complicaii p.o. imediate. - Se schimb poziia din or n or n primele 24 de ore p.o. pentru a favoriza expansiunea plmnilor i pentru a preveni pneumonia hipostatic sau atelectazia (colabarea alveolelor) - Se solicit pacientului s execute micri active ale membrelor inferioare din or n or sau se fac micri pasive ale articulaiilor de la membre, masaje n sensul circulaiei venoase. H. EXAMENE DE LABORATOR I EXPLORRI IMAGISTICE - Sunt recomandate de ctre medic la bolnavii:

20

cu pierderi mari de snge n timpul interveniei chirurgicale cu risc de hemoragie postoperatorie (ex. bolnavi tarai, cu ciroza hepatic, cu tulburri de coagulare, cu hemostaza precar) care au suferit intervenii chirurgicale de mare amploare aflai n stare critic - Se efectueaz obligatoriu n perioada postoperatorie imediat, conform indicaiei medicale, urmtoarele examene: hemograma complet coagulograma biochimie sanguin gazele sanguine radiografia pulmonar la pat

21