ENTEROVIRUSURILE I. Picornavirusurile Definiie: mici virusuri ARN , nenvelite, cu genom pozitiv.

Clasificare: de interes pentru patologia umana sunt: (a) Enterovirusurile i (b) Rhinovirusurile (c) Heparnavirus: gen separat pentru virusul hepatitei A (VHA). (a) Enterovirusurile: virusuri acid-rezistente ce ptrund pe cale digestiv, replicndu-se cel mai bine n condiii de pH sczut i la 37 C. In acest fel depesc bariera acid gastric. Fiind virusuri nenvelite, deci mai rezistente, nu sunt afectate de aciune srurilor biliare. Principalul mod de transmitere: fecal-oral cu implicaii mai ales privind mecanismul patogenetic i prevenia bolii. 1. Poliovirusurile: tipurile 1, 2, i 3. 2. Virusurile Coxsackie A (cu 24 serotipuri) i B (6 serotipuri). 3. ECHO virusurile (enteric cytopathogenic human orphan virusuri izolate de la om, ce determinau pe culturi de celule efect citopatic, dar fr legtur, iniial, cu boli ale omului): 34 serotipuri. 4. Enterovirusuri noi: 68 - 72 (72 este VHA care a fost recent clasificat ca Heparnavirus). 1. Poliomielita i virusul poliomielitei Patogenie: - virus transmis pe cale fecal-oral, se multiplic iniial la poarta de intrare - viremia primar: de la nivelul epiteliului intestinal virusul ajunge n snge via noduli limfatici adiaceni focarului inial. Apariia anticorpilor specfici poate, n acest stagiu, preveni rspndirea infeciei (infecie abortiv). - viremia secundar: dac nu a avut loc instalarea infeciei abortive, multiplicarea important a virusului determin cea de-a doua viremie, major, cu rspndirea virusului n ntreg oragnismul. Mai multe celule prezint receptori specifici pentru virusul poliomielitei: neuronii de la nivelul coarnelor anterioare ale mduvei, celulele nervoase de la nivelul bulbului rahidian. Clinic Incubaie: 9 - 12 zile. Forme clinice de boal pot fi foarte diverse: (a) Infecii inaparente: sunt cele mai frecvente. (b) Infecii abortive: se nsoesc de un tablou clinic nespecific. (c) Meningit aseptic: de regul este o meningit auto-limitat, care evolueaz fr sechele; afecteaz aproximativ 1% dintre pacieni. (d) Poliomielit paralitic: ntlnit la 0.1% dintre pacieni ca:
1

(1) Poliomielit spinal: evolueaz prin paralizii de tip flasc datorit afectrii neuronilor motori. Carcateristici: este, de regul, asimetric, iar mai afectai sunt muchii proximali i ai membrelor inferioare. Prin inactivitate muchii se pot atrofia. Nu este o paralizie nsoit de pierderea sensibilitii; dac este afectat i sensibilitatea, diagnosticul de poliomielot este puin probabil. (2) Poliomielit bulbar: este localizat la baza creierului i este cu mult mai sever dect forma spinal; este mai frecvent la adult. Afectarea nevilor cranieni, a centrului respiraiei i a celui circulator, pune n pericol viaa pacientului, mai ales prin imposibilitatea controlului asupra activitii muchilor respiratori. (3) Poliomielita bulbospinal: prognostic foarte prost. (e) Encefalita: rar dar cu prognotic foarte grav; (f) Sindromul postpoliomielit: ntlnit la 20-30% dintre pacienii care au prezentat n antecedente un episod de poliomielit paralitic cu: oboseal, dureri musculare, slbiciune i, dup 25-35 de ani, atrofii musculare. Recurenele care pot apare sunt probabil consencina denervrii unor grupe de nervi anterior afectate. De regul, muchii afectai sunt cei implicai n episodul iniial, dei senzaia de slbiciune poate cuprinde i grupe de muchi care nu au fost prinse n episodul de debut. Evolua este progresiv fr dezordini severe. Diagnosticul de laborator: Fiind o infecie rar, n urma introducerii vaccinului, mai ales n rile industrializate, fiecare caz suspect de poliomielit trebuie confirmat prin izolarea i descrierea tulpinii infectante. (a) Cultivarea : pe culturi de celule este important pentru caracterizarea tulpinii ca slbatic sau vaccinal. (b) Diagnosticul serologic: cuantificarea IgM n ser i LCR face dovada infeciei recente. Epidemiologie i prevenie: 1. Inciden i distribuie: iniial sporadic (nainte de 1800) pentru ca apoi s evolueze epidemic. Izbucniri epidemice au fost raportate pretutindeni pe glob, incidena maxim fiind semnalat n zona temperat a emisferei nordice. Cele mai multe cazuri se nregistrau la sfritul verii i nceputul toamnei. Vaccinarea a dus practic la dispariia bolii, cu excepia rilor n curs de dezvoltare. 2. Vaccinarea dispune de : i. vaccinul omort (Salk), cu administrare parenteral, i instalarea unui rspuns imun sistemic dar fr a determina colonizarea intestinului i nici stimularea aprrii la nivelul mucoasei intestinale; ii. vaccinul viu atenuat (Sabin), cu administrare oral are urmtoarele avantaje: este simpl i mai la ndemn pentru imunizrile n mas, mai ales pentru rile n curs de dezvoltare unde boala este nc relativ comun;

 sunt stimulate ambele tipuri de rspuns imun: local (prin proliferarea virusului la nivel intestinal) i sistemic (prin rspndirea virusului atenuat de la nivelul intestinului, n circulaia general); virusul, n cazul vaccinului viu atenuat, poate fi transmis pe cale fecaloral la copii neimunizai deoarece particule viabile de virus sunt eliminate prin fecale dup o prelabil nmulire la nivel intestinal. Vaccinul oral, viu atenuat poate transmite forma atenuat a virusului printre neimunizai i, teoretic poate nlocui tulpina salbatic. vaccinul oral este preferat n multe ri; dezavantajul este legat de posibilele cazuri de poliomielit paralitic dup aceast vaccinare cnd virusul i poate recpta virulena; acest fapt devine posibil dac nu se respect lanul de frig (vaccinul se transport pe ghe) sau cnd ulterior vaccinrii copilul febriciteaz (febra poate fi o alt cauz de reaparie a virulenei); au fost incriminate i mutaii ale virusului vaccinal, survenite dup replicarea intestinal. In pofida acestei complicaii posible, vaccinul oral este mai recomandat (imunizarea este i la nivelul mucoasei); 1 caz de paralizie postvaccinal a fost semnalat, n medie, la 2.6 milioane doze de vaccin oral. 2. Virusurile Coxsackie Caracteristici: se aseamn morfologic cu poliovirusul dei serurile anti-polio nu neutralizeaz tulpinile de Coxsackie. Clasificare: pe baza efectului pe care-l produc la animalele de laborator s-au descris 2 tipuri majore (A i B) de virusuri coxsackie. Au fost descrise 24 de tulpini pentru tipul A i 6 pentru tipul B. Clinic: infecii inaparente sau subclinice: n peste 90% din cazuri. infecii ale tractusului respirator superior (TRS) tip rceal i boli febrile cu tablou clinic nespecific. maningit aseptic i meningoencefalit; manifestri specifice de tulpin. i. virusul Coxsackie A a fost mai frecvent implicat n: (a) diareea copilului (18, 20-22, 24); (b) herpangina: ulceraii de tip herpetic la nivelul mucoasei faringelui posterior; Serotipuri: 2-6; 8, 10 (c) boala mn-gur-picior: boal autolimitat caracterizat prin apariia de ulceraii la nivelul gurii i mucoasei bucale ca i la nivelul palmelor i plantelor; (5, 10, 16) (d) meningit aseptic (2, 4, 7, 9, 10) (e) exantem : 4-6, 9, 16 (f) faringit: 10 (g) pneumonie la copii: 9, 16 (h) rceala comun : 21, 24 (i) hepatit: 4, 9 (j) conjunctivit acut hemoragic: 24 ii. virusul Coxsackie B a fost mai frecvent asociat cu:

miocardita i pericardita; la copii mari miocardita i pericardit sunt, de regul, beningne. La adulii tineri infecia poate mima un infarct miocardic. Cronicizarea infeciei, ca rezultat al unei reacii autoimune ncruciate a fost semnalat dup o miocardit viral cu un virus Coxsackie B. Serotipuri 1-5 boli sistemice ale nou-nscutului: se pot prezenta in diferite combinaii, ca: miocardite, encefalite (sindromul encefalomiocardic), hepatite sau afectarea cortexului suprarenalei; determinm un procent crescut de morbiditate i mortalitate. pleurodinia: inflamaia dureroas a muchilor intercostali i a pleurei (mai redus) nsoit, de regul, de febr (1-5) meningit aseptic: 1-6 meningoencefalit: 1-5 hepatite: 5 boal febril : 1-6 infecii ale TRS sau pneumonii: 4,5 Diagnostic: direct si indirect Tratamentul: nespecific. Prevenie: nu exist vaccin. 3. ECHO-virusurile Din cele 34 de virusuri iniiale, serotipurile 10 i 28 au fost excluse (e.g. 28 a devenit Rhinovirus serotip 1). Cel mai frecvent ECHO virusurile au fost asociate cu: (a) Rceala. Nu se poate diferenia clinic de cea produs de alte enterovirusuuri. (b) Meningita aseptic: reprezint cea mai frecvent cauz de meningit n unele ri (e.g. SUA). Simptomatologia nu este foarte sever i nu afecteaz capacitile intelectuale. Serotipuri: toate cu excepia : 12, 24, 26, 29, 32-34 (c) Paralizia ascendent i encefalita: rar determin o afeciune care mimeaz poliomielita sau encefalita. Paralizii determinate de serotipurile 2, 4, 6, 9, 11, 30. Encefalite, ataxie, sindrom Guillan Barr (caracterizat prin poliradiculonevrit cu disociaie albumono-cotologic n lichid): 2, 6, 9, 19. (d) Rash-ul morbiliform: infeciile cu enterovirusuri, cu excepia poliomielitei, se asociaz cu erupii cutanate asemntoare celor din rujeol. 2, 4, 6, 9, 11, 16, 19. (e) Bolile respiratorii: 4, 9, 11, 20, 25. (f) Mialgia epidemic: 1, 6, 9. (g) Pericardite i miocardite: 1, 6, 9, 19. (h) Tulburri hepatice: 4, 9. Diagnostic: comun cu cel al celorlate enterovirusuri. Tratament: suportiv, nespecific; se impune ntotdeuna, dei meningita cu ECHO virusuri nu este sever, efetuarea unui diagnostic

diferenial pentru a exclude alte tipuri de meningit, cu evoluie eventual sever. 4. Enterovirusi noi: i. Entero 68: pneumonie i bronite ii. Enterovirusul 70 Caracteristici: determin conjunctivit acut hemoragic; de regul autolimitat i se vindec fr sechele; ocazional, poate determina keratit, eventual orbire. Infecie semnalat n Orientul Mijlociu i Orientul Apropiat ca i n alte ri din lumea a treia. Transmiterea prin contact interuman strns i mai puin pe cale fecal-oral, fiind un virus mai contagios chiar dect virusul gripal. iii. serotipurile 70, 71 au fost izolate de la pacieni cu paralizii i meningoencefalite. iv. Enterovirus 72: pn nu demult VHA a fost recunoscut ca fiind enterovirus 72; a fost reclasificat ca gen separat n cadrul Picornavirusuurilor: genul Hepavirus (vezi.). Diagnosticul infeciilor determinate de enterovirusuri. Cultivarea este cea mai util metod de diagnostic Produse patologice: LCR pentru diagnosticul meningitei (dar nu i pentru diagnosticul poliomielitei); materii fecale sau tampon rectal ; exsudat faringian; deoarece eliminarea de virus este intermitent se prefer recoltarea a cel puin 2 probe, 2 zile consecutiv, ct mai precoce n timpul bolii (de preferat n primele 5 zile de boal); post-mortem se recolteaz probe ct mai precoce. Virusul se videniaz prin apariia ECP, de regul n cteva zile. Identificarea tulpinii izolate prin testul de neutralizare utiliznd seruri specifice de tip. Tulpina izolat poate fi slbatic sau vaccinal; diferenierea este posibil utiliznd diferite examene de laborator, la nivelul Centrului Naional de Referin din Institutul Cantacuzino Bucureti. In poliomielita paralitic virusul poate fi evideniat n fecale, anterior debutului (cu cteva zile) i, n peste 80% din cazuri, n primele 4 zile dup debut. Dup 3 sptmni, 50% dintre pacieni nc mai elimin virus i doar 25%, dup 5-6 sptmni. Excepional eliminarea de virus mai poate fi semnalat dup 12 sptmni. Nu exist purttori cronici, dar s-au descris, pentru imunosupresai, cazuri cnd virusul era eliminat timp ndelungat. La fel i pentru exsudatatul faringian: izolarea este posibil anterior debutului i cteva zile dup debut. ECHO, Coxsackie B i A9 pot fi izolate din nas i orofaringe, materii fecale sau LCR; eliminarea de virus este posibil timp de 2 sptmni, dup debut. Alte serotipuri de virusuri Coxsackie A pot fi izolate prin inocularea la oarecele nounscut (de 24 de ore) (inoculare intracerebral sau intraperitoneal). Soarecele este examinat zilnic pentru evidenierea paraliziilor (flasce pentru Coxsackie A i spastice pentru B). Identificarea se face tot prin reacii de neutralizare. Interpretarea rezultatelor Sedii permisive: nasofaringele i tractul digestiv.
5

- Evidenierea enterovirusurilor n aceste sedii trebuie interpretat cu pruden. Sedii nepermisive: LCR, snge, tractul genito-urinar. - Evidenierea enterovirusurilor n aceste sedii este sinonim cu infecia.

Izolarea din LCR semnific ntotdeauna implicarea tulpinii respective; izolarea din materii fecale nu are aceeai semnificaie deoarece exist infecii asimptomatice, urmate de excreia de virus pentru perioade variabile de timp. Deoarece Env se elimin perioade ndelungate prin materii fecale i rmn detectabile chiar i sptmni de zile la nivelul faringelui, semnificaia izolrii lor de la aceste niveluri trebuie interpretat cu pruden (inclusiv din lichidul de spltur gastric); ne bazm n acest caz pe autoserodiagnostic (stabilirea criteriilor de semnificaie clinic pe 2 probe de ser de la pacient, care se testeaz fa de tulpina izolat de la pacient; in acest caz, Ac fa de aceast tulpin confer semnificaie clinic izolatului). Teste serologice: nu au valoare foarte mare n diagnosticul infeciilor cu enterovirusuri. Se pot utiliza RFC pentru antigene specifice de grup Reacia de neutralizare RIH S-a pus la punct recent un test ELISA pentru IgM anti-Coxsckie B.