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RUC DEL AGENTE DE RETENCIN / PERCEPCIN QUE EFECTA EL ENVO 206 0 0 1 207
300
301
DETALLE DE ENVO DE DIVISAS REALIZADOS POR SOLICITUD DE CLIENTES DE LA INSTITUCIN FINANCIERA O EMPRESA DE COURIER REMITENTE
RAZN SOCIAL, DENOMINACIN O APELLIDOS Y NOMBRES COMPLETOS DEL BENEFICIARIO 302 PAIS DEL BENEFICIARIO EN EL EXTERIOR MONTO GRAVADO DE TRANSFERENCIAS ORDENADAS POR CLIENTES USD
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PAGO DE INTERESES POR CREDITOS EXTERNOS PAGOS DE CAPITAL POR CREDITOS EXTERNOS PAGOS POR IMPORTACIONES REPATRIACIN DE UTILIDADES HONORARIOS POR SERVICIOS ARRENDAMIENTO MERCANTIL ARRENDAMIENTO DE BIENES INMUEBLES COMISIONES PAGOS POR MARCAS, PATENTES, DERECHOS DE LLAVE Y OTROS SIMILARES INVERSIONES EN EL EXTERIOR SEGUROS, REASEGUROS O RETROCESIONES OTROS
402 403 404 405 406 407 408 409 410 411 412
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SUBTOTAL ENVOS REALIZADOS CON FONDOS PROPIOS DE LA INSTITUCIN FINANCIERA O EMPRESA DE COURIER TOTAL MONTO EXENTO DELIMPUESTO A LA SALIDA DE DIVISAS TOTAL MONTO GRAVADO CON IMPUESTO A LA SALIDA DE DIVISAS TOTAL DE LA TRANSFERENCIA
437
450
463
(SUMAR CASILLERO 305 Y 450) (SUMAR CASILLERO 306 Y 463) (SUMAR CASILLERO 597 Y 598)
DECLARO QUE LOS DATOS PROPORCIONADOS EN ESTA DECLARACIN SON EXACTOS Y VERDADEROS, POR LO QUE ASUMO LA RESPONSABILIDAD LEGAL QUE DE ELLA SE DERIVEN (Art. 101 de la L.O.R.T.I.)
FIRMA SUJETO PASIVO O REPRESENTANTE LEGAL 198 N. CI. o Pasaporte del Remitente o Representante Legal 0 0 1 199 No. RUC
FIRMA CONTADOR 0 0 1