Sunteți pe pagina 1din 2

Nr. nregistrare/data..............................

Domnule Preedinte,

Subsemnatul(a) Numele ............................................................ Iniiala tatlui ..............


Prenumele ..............................................., Nume purtat anterior ...............................................
CNP
,cu domiciliul
stabil n ......................................, str. ........................................................., nr. ........,
bl.
...............,
sc.......,et........,ap.......,sector.......,absolvent
al
Universitii:.......................................................,
Facultatea de Medicin Dentar/Stomatologie n anul............, avnd diploma de licen
seria ...........nr................., cod parafa ...................., grad profesional .................................,
specialitatea ......................................, competene: ., nscris n
colegiu la data ........................., transferat din CMDJ ..................... ncepnd cu
data ....................., telefon mobil................................, avand locul de munc la cabinetul de
medicin dentar/unitatea sanitar ......................................................................... din
str. ........................................ nr.........., bl. ................., sc. ............, ap..........., sector ...., telefon
cabinet............................... v rog s mi aprobai vizarea certificatului de membru
serie ............, nr........ pentru anul ..........
n susinerea cererii anexez:
- asigurarea pentru rspunderea civil n activitatea profesional ncheiat la
societatea ....................................... avand seria .........., nr..................., valabil n
perioada ..................................... n copie;
- diplomele de punctaj EMC n copie;
- certificat de membru al CMDR n original ;
Declar pe propria rspundere ca nu m aflu n niciuna din situaiile prevzute n art. 481 i
482 (1) din Legea 95/2006 privind reforma n domeniul sntii, Titlul XIII Exercitarea
profesiei de medic dentist . Organizarea i funcionarea Colegiului Medicilor Dentiti din
Romnia sunt de acord cu prelucrarea datelor personale cuprinse n prezenta cerere i m
oblig s aduc la cunotiina CMDB orice modificare a acestor date.
Colegiul Medicilor Dentiti din Bucureti este nscris n Registrul de Eviden a
Prelucrrilor de Date cu Caracter Personal sub nr.4520.

Data:

Semntura: