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CERVI CALGI A y CERVI COBRAQUI ALGI A Dr. Tom s Seplveda I nt roduccin. Baj o est as expresiones clnicas se denom ina cervicalgia al dolor agudo y aut olim it ado de das o sem anas, o dolor int erm it ent e a v eces cont inuo que se prolonga en el curso del t iem po y cer v icobraquialgia o radiculopat a cerv ical o neuralgia braquial al cuadro caract er izado por cerv icalgia con irradiacin del dolor a hom bro, brazo, ant ebrazo, m ano o r egin ant er ot orx ica; acom paado de parest esias provocado por una com presin de una raz cer vical. Epidem iologa se est im a que el 35% de la poblacin puede padecer o r ecordar un dolor cer v ical,en nuest r a exper iencia en el Cent r o Diagnst ico y Trat am ient o del Com plej o Asist encial Barr os Luco dependient e del Serv icio de Salud Met ropolit ano Sur , en 830 int erconsult as am bulat or ias r efer idas a la Unidad de Reum at ologa, prov enient es 475 de la at encin prim ar ia de salud y 355 pr ocedent es de los serv icios clnicos del hospit al base,los sndr om es dolor osos de la colum na represent aron el 25,7 % , con 204 consult as t ot ales,siendo el dolor lum bar el m s fr ecuent e,con 109 int er consult as 13,1 % y la cerv icobraquialgia, el 6,6 % con 55 at enciones am bulat or ias ( 1 2 ) Anat om a aplicada. El cuello es el segm ent o m s m v il de la colum na cuyo sist em a art icular const it uido por : la art iculacin at lant oaxoidea, 14 art iculaciones apofisiar ias, 12 art iculaciones de Luschka y ligam ent os: longit udinal ant er ior y post er ior, am ar illo e int erespinoso de la nuca, j unt o a m sculos ( 14 pares ant er ior es, lat erales y post er ior es) , que en su conj unt o perm it en la m ov ilidad en flex in, ext ensin, flex in lat eral y r ot acin a izquierda y derecha. Causas de cerv icalgia y cerv icobraquialgia. Los m ot iv os m s fr ecuent es de cerv icalgia se deben al exceso de uso, dist ensin m uscular, posiciones inadecuadas m ant enidas por act ividad laboral ( odont logos, perforist as, est ilist as, m ecnicos, pint ores) y t raum at ism os del deport e y accident es de v a golpe en lat igazo, cuy o anlisis no com ent am os en est e capt ulo. La cer vicobraquialgia es det erm inada por la com presin de una r az nerv iosa cerv ical por procesos degenerat iv os de la colum na, com o ost eofit os o pr ot rusiones discales y her nias del ncleo pulposo que est enosan las reas de paso y dist ribucin de una raz.( Ent re ot ra causas m enos fr ecuent es)

A m odo de snt esis se cit an en la Tabla N 1 los sndrom es dolorosos m s frecuent es de la colum na cer v ical. TABLA N 1 Ost eoart r it is C1 C3.

Art r it is Reum at oide C1- C2 Art r it is Cr nica Juv enil Espondiloart r it is Anquilosant e Hiperost osis Esquelt ica Difusa I diopt ica ( D I S H ) Meningit is Linfadenit is Cer v ical Fibrom ialgia Neuralgia Occipit al Lesiones Musculoligam ent osas Ex ist en dos t ipos de lesiones del disco que pueden causar pr esin sobre las races nerv iosas: - Prot rusin dorsolat eral que com pr im e la porcin int ram enngea de las races cont ra la m ina v ert ebral. - Prot rusin dent r o del foram en que com prom et e el NR cont r a la apfisis art icular. La m agnit ud de la com presin depende de la angulacin de la raz ner viosa y su localizacin en el foram en .Adem s, la raz es ir rigada por una pequea ram a art er ial,de m odo que los cam bios espondilt icos de las vrt ebras cerv icales pueden desplazar lat eralm ent e la art er ia, agrava lo precedent e la at er om at osis de la art er ia vert ebral, que incide en los signos de insuficiencia circulat or ia post er ior con v rt igos, nist agm o, disart r ia, desor ient acin, cadas bruscas ( GURS DWWDFNV ) y signo de Babinsk i. Evaluacin Clnica. Las caract erst icas del dolor, localizacin ant erior o post erior,su inicio y act iv idad laboral,irradiacin,t ipo de m olest ias aguda,cont inua o int erm it ent e,que cursa con aliv io o exageracin con la m ov ilidad ,son dat os anam nst icos fundam ent ales para el diagnst ico.El dolor r et r oorbit ar io,t em poral y occipit al sugier e com pr om iso de C1 C3. La ir radiacin a los hom bros, regin int erescapular, pect oral y ant er ot orcico por afect acin de C6 plant ea el diagnst ico difer encial con una angina de pecho o infart o del m iocardio.( 3- 4 ) Los snt om as neur olgicos, par est esias que com prom et en la cara, cabeza o lengua caract erizan el com prom iso alt o del plexo cer vical. La hipoest esia, falt a de fuerza, parest esia de una ext rem idad super ior es m anifest acin de una CB. El exam en neur olgico, la perdida de sensibilidad y la debilidad m ot or a j unt o a los reflej os bicipit al, radial y t ricipit al, perm it en ident ificar el niv el aproxim ado de la lesin. Luego de la exploracin fsica se puede recurr ir a los est udios radiolgicos: AP, lat eral y oblicuas , elect rom iografa ( EMG) de las ext rem idades super ior es y velocidad de conduccin nerv iosa ( VCN) . Si fuer e pert inent e resonancia nuclear m agnt ica ( RNM) , t cnica de alt o cost o y no disponible en t odos los serv icios de im agenologa de los est ablecim ient os del pas y que perm it e evaluar v rt ebr as,

discos, nerv ios, vasos sanguneos y est r uct uras paraespinales dem ost rando los arrancam ient os, desgarros o r ot uras de las est r uct uras ligam ent osas. ( 5) Cerv icalgia en las Art r opat as I nflam at orias. a. Art r it is Reum at oidea: ( AR) El com pr om iso cerv ical de la AR se puede generar por : - inflam acin en las ar t iculaciones que t iene sinov ial ( C1- C2) con inest abilidad crnica por dest r uccin - lo que produce subluxaciones, est o puede det erm inar m icrofract uras, her nias y degeneracin del cart lago discal. La art iculacin at lant o- axoidea es propensa a la subluxacin: 1. Ant er ior : la m s fr ecuent e, en la que el at las se desplaza hacia delant e por lesin del ligam ent o t ransv ersal, se diagnst ica por Rxs lat eral del cuello en sem iflex in en que la dist ancia ent re la cara post erior del arco ant er ior del at las y la cara ant er ior de la apfisis odont oides es m ay or de 3 m m . 2. Post er ior : se origina por fract ura de la apfisis odont oides o dest ruccin inflam at or ia. 3. Vert ical: com o consecuencia de la dest r uccin de C1- C2 lat erales o del hueso que r odea el foram en m gnum . Est as com plicaciones pueden generar sint om at ologa de com pr om iso radicular, m edular, de bulbo o par es crananos, los que precisan evaluacin neuroquir rgica son: Alt eracin de conciencia. 'URS DWWDFNV Perdida de cont rol de esfnt er es. Disfagia. Vrt igo. Conv ulsiones. Nist agm o. b. Art r it is Cr nica Juvenil ( ACJ) cuando com pr om et e la colum na cerv ical pr oduce fusin de las art iculaciones int erapofisiar ias super ior es y su com plicacin es la subluxacin de C1- C2. La segunda v rt ebra ( ax is) se puede er osionar y com prom et er la m dula o em igrar hacia arr iba lo que requiere evaluacin m ult idisciplinar ia. c. Espondiloart r it is ( EA) produce anquilosis desde el occipucio hacia abaj o, con la clsica deform idad en flex in, rigidez y dolor. La com plicacin m s frecuent e es la flex in fij a a m enudo m xim a de la unin cerv icot orcica que requiere corr eccin quir rgica.Ot r o riesgo son los t raum at ism os y fract uras de la colum na cer vical espondilit ica.( 6 ) Ot ras causas: DI SH ( 'iffuse ,diopat hic 6k elet al +yperost osis) es una osificacin pr oliferat iva del per iost io, los ligam ent os, los t endones que puede generar anquilosis, com pr esin m edular o vascular ,se ha det ect ado en el 6 % de los m ayores de 40 aos y en el 12 % de los de 70.La osificacin del ligam ent o longit udinal post er ior y am arillo puede det erm inar sndrom e m ielocom presivo. La difer encia ent re espondilosis y DI SH es fundam ent al si se requir e cir uga, en la prim era se r esecan los ost eofit os que com prim en la m dula y se fij a la CC.En el DI SH la colum na cer v ical ya est a fij a por la osificacin de los ligam ent os longit udinales y lo sugerido es una lam inect om a descom pr esiva. Se pueden producir com presiones v iscerales del esfago con disfagia y en las zonas m s alt as del cart lago cricoides ( C 6) es posible que se desplace la hipofar inge por una pr ot uberancia ( 7) .

Dolores r eferidos. Las pat ologas de las est ruct uras som t icas o v iscerales que t ienen inervacin com n con las races nerv iosas, pueden expresarse con dolor en el cuello, est a rea de dolor referido no t iene cont ract ura y se describe com o sensacin quem ant e o de calam br e acom paado de nuseas, v m it os y palidez. La hist or ia clnica nos puede orient ar a un: dolor esofgico y disfagia del DI SH que se at ena con la ingest in de un ant icido lquido, el dolor pr ecordial se asocia con el esfuerzo y deber a ceder con la nit roglicer ina. El dolor del hom bro se irradia a la zona del delt oide y la ex ploracin de l confirm a su lesin. El dolor del cuello puede gener ar dolor y t ensin m uscular secundar ia en el hom br o, en est e caso un dat o clnico im port ant e en el diagnst ico difer encial es que la com presin o irrit acin de la raz cer vical se asocia con una hipersensibilidad profunda en el punt o del dolor. Los t um or es de la m dula producen dolor m al localizado e hiper reflex ia y espast icidad, la m ov ilizacin no m ej ora el dolor y no se acom paa de hipersensibilidad pr ofunda ni espasm o m uscular local, de idnt ico m odo la hem orragia subaracnoidea o cer ebral, la m eningit is y los t raum at ism os del cuello y crneo r equieren de TAC, RNM y est udio del lquido cefalorraqudeo.( 6 ) Exam en fsico y diagnst ico. Los pacient es sim ulador es, cuy o exam en fsico es norm al sin cont r act ura m uscular y lim it acin fingida a la m ov ilidad en flex oext ensin o lat er alizacin, nos debe poner en alert a sobre su int encionalidad ganancial. Her nia del ncleo pulposo, causa dolor radicular del hom bro, ant ebrazo y m ano de com ienzo brusco fr ecuent em ent e asociado al esfuerzo por coger obj et os pesados. El signo de Spur ling ( com presin caudal de la cabeza ) y la m aniobra de elongacin del plexo braquial: con el brazo en abduccin de 90 grados y el ant ebrazo vert ical ext endem os el codo t r accionando ligeram ent e el br azo ext endido hacia abaj o y at rs, produciendo con la ot ra m ano una flex in lat eral de la cabeza del enferm o hacia el lado cont rario, est a m aniobra repr oduce el dolor, y el exam en neurolgico puede dem ost rar el dficit sensit ivo y m ot or j unt o a la asim et ra de los reflej os que se resum e en la Tabla N 2. .En est os casos la EMG con VC y la RNM perm it e ident ificar la hernia del disco y la com presin de la RNC.Cabe pr ecisar que slo el 20% de los casos r equiere t rat am ient o quir rgico. ( 8) TABLA N 2 Raz Espacio Msculos C5 C4- C5 Delt oides, bceps C6 C5- C6 Localizacin del nivel de com prom iso radicular. Dolor Regin ant er olat eral del brazo y hom bro Regin lat eral del brazo y ant ebrazo Sensibilidad Regin lat eral del brazo Regin lat eral Est ilorradial del ant ebrazo Bceps Reflej o Bicipit al

Ext ensores m ueca

C7

C6- C7

Regin post er ior del brazo y ant ebrazo Regin m edial del brazo y ant ebrazo

Dedo m edio Regin m edial del ant ebrazo

Tr icipit al

Tr ceps

C8 C7- D1 I nt rnsecos la m ano Flexor es de dedos

de

Debem os pesquisar: los pulsos radiales con la ext r em idad super ior lev ant ada sobr e la alt ura de la cabeza y a que una lesin de los m sculos escalenos o sndrom e del escaleno ant er ior or igina com prom iso de la A subclav ia y races infer iores del plex o braquial a nivel del desfilader o int er escaleno. La cost illa cer vical que se observa en el 0,5% de la poblacin, puede generar en el 10% de los casos sint om at ologa clnica con ausencia de pulso radial, dism inucin de la t em perat ura, fat igabilidad y claudicacin de la ext r em idad super ior, fenm eno de Ray naud y ulceracin de los pulpej os unilat eral. ( 9) Se debe observar las pupilas, la dilat acin de una de ellas, anisocor ia ( del gr iego anisos, diferent e; k ore, pupila) indica com pr om iso de los nerv ios sim pt icos que ascienden paralelo a la art er ia cart ida int er na e inervan el m sculo pupilar. Se auscult an las A del cuello en busca de soplos especialm ent e en casos de consult ant es con v rt igo y v isin borr osa. La perdida de equilibr io,t innit us o sensacin de vaco r equiere del apoy o del especialist a para definir ent re las causas per ifr icas y del sist em a nerv ioso cent ral. Trat am ient o. La educacin del pacient e, su act ividad laboral con posicin inadecuada en el t rabaj o m anual y su est ilo de v ida se deben considerar en el plan bsico del t rat am ient o de la cerv icalgia y cerv icobraquialgia, j unt o a la t erapia no farm acolgica y al m anej o farm acolgico. No farm acolgica. Fisiot erapia.El calor superficial pr oduce aliv io en la m ay ora de los pacient es con espasm o m uscular , las com presas hm edas calient es o la diat er m ia dan sus result ados. En lesiones agudas el hielo bloquea la conduccin de los im pulsos dolorosos y puede ser de ut ilidad. ( Escasa ev idencia) Acupunt ura y est im ulacin nerv iosa t rascut nea ( TENS) . En est udios no cont rolados la eficacia de la acupunt ura en com par acin con la fisiot erapia, al carecerse de un gr upo cont r ol no t rat ado, no se pudo cuant ificar la m agnit ud de la m ej or a. ( Escasa evidencia) Se puede indicar un collarn cerv ical blando, que dism inuye el dolor, genera calor y proporciona est abilidad y soport e psicolgico, aliv iando la sint om at ologa, las ort esis rgidas no son bien t oleradas y no aport an v ent aj a.( 6 ) . Manej o farm acolgico. 1.- Analgsicos, en los pacient es con escaso com ponent e inflam at or io se puede usar paracet am ol en dosis de 2 a 3 gram os diarios. En los casos con espasm o m uscular y t ensin em ocional es recom endable adicionar relaj ant es m uscular es com o la ciclobenzapr ina en dosis de 10 m g. en la noche por 2 a3

sem anas.Est a am ina t r icclica ej erce su accin a niv el de la form acin ret icular, su uso es cont raindicado concom it ant em ent e con inhibidor es de la MAO y en el hipert ir oidism o por el r iesgo de desar rollar arr it m ias. 2.- Analgsicos opioides se usan en los pacient es con dolor sev er o, ev aluado, en lo posible por escala v isual anloga ( EVA) , a pesar de haber usado AI NEs o t ener cont raindicacin para su uso. Com o alt er nat iva para est os usuar ios se puede recom endar el t ram adol, agonist a opioide sint t ico de accin cent ral para uso por t iem po lim it ado m x im o 10 das. 3.- Los AI NEs se em plean en aquellos pacient es con com ponent e inflam at or io significat iv o. Teniendo a la v ist a las Guas; de t rat am ient o de la AR y de prct ica clnica en OA.Se aconsej a el uso AI NEs de cort a duracin por 2 a 4 sem anas, evaluando su eficacia en dosis m x im a o cam biar a ot r o AI NEs. Los inhibidores de COX 2 especfico t ienen su ut ilidad m x im a en el gr upo de pacient es con riesgo de ev ent uales com plicaciones gast roint est inales y deben usarse con precaucin por el r iesgo de accident es isqum icos cardiacos y cerebro vascular . ( 10) En la AR con com prom iso cerv ical: El t rat am ient o m dico est a dir igido a t rat ar la enferm edad de base. La grav edad del com prom iso cerv ical se corr elaciona con el grado de enferm edad er osiva per ifrica, siendo m ay or en pacient es seroposit ivos t rat ados dur ant e aos con glucocort icoides y que t ienen aum ent o de la PCR en los exm enes de cont rol. Los usuar ios con form as graves de AR, t engan o no cerv icalgia y r equieren ciruga deben ser evaluados con radiografas dinm icas lat erales y C1C2 t ransoral, que perm it e diagnost icar inest abilidad de la art iculacin. Se deber est abilizar prev iam ent e y adv ert ir al anest esist a para el uso de collar cerv ical desde el ingr eso al pabelln y para los cuidados pert inent es en los t raslados, dej ando const ancia de est as indicaciones en la observ acin clnica. El golpe en lat igazo o Whiplash requier e de especial preocupacin desde el sit io del accident e de v a y su t raslado a la Unidad de Em ergencia, para lo pert inent e se debe inst ruir al personal de las unidades de am bulancia y advert ir las com plicaciones del t raum at ism o raquim edular .

BI BLI OGRAFI A. 1.- Hult C.: Cerv ical, dorsal and lum bar. Spinal Sy ndrom es.Act a Ost rop Scand 17 ( Suppl) : 175, l954. 2.- Seplv eda T.: Cerv icalgia y Cerv icobraquialgia en el adult o m ay or.Rev. Chilena Reum at ologa 20: 81 83, 2004. 3.- Her ve L.: Cardiopat a Coronaria y Sndrom e doloroso Cerv icobraquial. Rev.Md Chile 107: 509, l979. 4.- Losada M. : Reum at ism o y enfer m edades afines.Cap. Neur algias Crv ico Br aquiales.Ed. Andr s Bello, Sant iago Chile 1966. 5.- Alvarado A.: Reum at ologa para m dicos de At encin Pr im ar ia Reum a. Cap. Cerv icalgia y Cercicobraquialgias.Grafica Funny.S.A.Sant iago Chile 2002. 6.- Kelleys. Reum at ologa 6 Edicin Marbn. Madrid Espaa 2003. 7- Tor nero J.Trat ado I ber oam er icano de Reum at ologa.Global Solut ion Syst em .S.L.Madr id Espaa l999. 8- Sociedad Espaola de Reum at ologa.Manual de Enferm edades Reum t icas. 2 Edicin Mosby/ Doym a Libr os S.A.Madr id Espaa l996. 9.- Wilckens M.: Reum at ologa. Cap. Cerv icoalgia y Cerv icobraquialgia. Arancibia Hnos. y Ca LTDA Sant iago Chile l995. 10.- Guas de: Trat am ient o de la AR Sant iago Chile 2004.

Prct ica clnica en Ost eoart r it is Sant iago Chile 2006. Sociedad Chilena de Reum at ologa.

Dr. Tom s Seplveda Ar valo Profesor Asist ent e Cam pus Sur Fac.Med.U.Chile. CASO. Muj er de 44 aos, profesional m uy act iva, pr esent a br uscam ent e m ient ras dorm a un dolor cerv ical int enso localizado en zona post erior derecha, que la despiert a. No refiere ot r os snt om as en ese m om ent o, per o la int ensidad del dolor no le perm it e dorm ir. A la m aana siguient e y durant e el da com ienza a not ar m olest ia en hom bro y brazo der echo, precisado com o dolor suave y sensacin de adorm ecim ient o o ardor . Consult a m dico quien indica diclofenaco sdico 50m g c8, que la pacient e solo cum ple parcialm ent e. Al exam en hay dolor y cont ract ura cerv ical y la fuerza de ext rem idades super ior es y r eflej os ost eot endneos son norm ales. RNM m uest ra pr ot r usin C4 cent ral con lat eralizacin hacia canal cer v ical der echo. Pregunt a: Cual de las siguient es hipt esis diagnst icas le parece m s pr obable? A. Cerv icalgia pura ( con dolor r eferido a brazo) B. Cerv icobraquialgia ( con com prom iso radicular ) C. Cerv icalgia o cer vicobr aquialgia ( r equiere m s est udios para diagnst ico final) D. Her nia del ncleo pulposo C4. E. Subluxacin at lant oaxoidea. Respuest a correct a B. La pacient e pr esent a una cerv icobraquialgia con com pr om iso de la raiz L4 der echa. Est o es avalado por el cuadro clnico de dolor cer v ical y del brazo der echo, con parest esias y por la RNM que m uest ra una prot r usin del disco lat eralizada a der echa. No son necesarios ot ros est udios para est e diagnst ico. La her nia del ncleo pulposo, que es la salida de est e a t rav s del anillo fibr oso del disco, es un diagnst ico que se puede hacer por RNM y que t am bin puede m anifest arse com o una cerv icobraquialgia; o en ot ras ocasiones puede ser solo un hallazgo. La subluxacin at lant oax oidea no cor responde a est e caso; ni por cuadro clnico ni por hallazgo de RNM.