Unitate Medical

CERERE

Subsemnatul .... CNP......................... reprezentant legal al unitii

medicale
....................................,
cu
sediul
in
.............,
C.U.I.
...................., telefon . fax.........................telefon mobil reprezentant legal
...................... adresa e-mail ................................................,v rog s binevoii a
aproba ncheierea pentru anul 2011:
o contractului de furnizare servicii de medicin dentar
o act adiional de servicii medicale paraclinice radiologie dentar la contractul de
furnizare servicii de medicin dentar
Declar pe proprie rspundere, sub sanciunile prevzute de art. 292 din Codul penal privind
falsul n declaraie i uzul de fals, c documentele depuse sunt conform cu originalul, cu realitatea
i n termen de valabilitate.

Reprezentant legal,
(tampila unitii/semntura)