Etapele planului de tratament. Corelarea esecurilor cu anumite etape ale planului Etapa I.Delimitarea volumului tumoral II.

Elaborarea planului de iradiere Continutul etapei 1.Examen clinic 2. Radiografii cu repere 3.Prelevare de contur sau CT 4.Identificarea vol. Tu. pe CT sau pe contur 1.Pozitionarea pacientului pe simulator -delimitarea volumului tinta - fixarea tehnicii de iradiere: nr fascicol, orientare 2.Elaborare plan pe planning sistem: -introducerea CT-ului sau a conturului -trasarea fasciculelor, a orientarii lor - elaborare de harta de izodoza - stabilirea dozei in cateva puncte semnificative - Determinarea dozei tumorale minima maxima 3. Completarea fisei de iradiere Pozitionarea bolnavului la aparatul de cobaltoterapie Fixarea punctelor de centrare Radiografii de control Bilantul iradierii: - doza totala - etalare - fractionare 1.Identificarea esecurilor locale 2.Corelarea esecurilor cu anumite etape ale planului 3.Ameliorarea continua a planului de iradiere prin eliminarea cauzelor de esec. Persoana Radioterapeut Asistent

Radioterapeut Fizician Asistent

III.Realizarea practica a iradierii

Radioterapeut Asistent

IV. Analiza planului de tratament

Radioterapeut Fizician Radiobiolog

Realizarea practica a tratamentului Fisa de iradiere este documentul indispensabil pe baza caruia se face tratamentul zilnic al bolnavului. Fisa contine datele de identificare a bolnavului , date clinice asupra volumului tumoral si date tehnice care precizeaza geometria iradierii cu reprezentarea ei schematica, izodoza de referinta si raportul doza- timp pentru fiecare fascicol in parte. Prima sedinta de iradiere se face in prezenta medicului care verifica cu aceasta ocazie exactitatea intregului plan. Asistentul tine evidenta zilnica a tratamentului,, notand doza administrata, campurile iradiate. Bolnavii sunt consultati saptamanal cel putin odata, cand se controleaza reactia locala, regresiunea tumorii pentru efecuarea eventualelor modificari. La sfarsitul iradierii se incheie un bilant in care se specifica doza totala administrata, etalarea tratamentului in zile si numarul de fractiune pentru fiecare volum tinta.

Indicatiile si rezultatele radioterapiei, analiza planului de iradiere. Radioterapia urmareste distrugerea tumorii in volumul iradiat, sau cu alte cuvinte controlul evolutiei locale sau loco-regionale a tumorii. Doza necesara controlului tumoral corespunde valorii care asigura distrugerea celulelor tumorale in 90% din cazuri si depinde de 3 factori: - caracterul macroscopic al cresterii tumorale. Raspunsul diferit la iradiere isi gaseste explicatia in vascularizatia locala, care deficitara in leziunile infiltrative, creeaza zone de hipoxie, factor determinant de radiorezistenta

- tipul histologic - volum tumoral: cu cat o tumoara este mai mare, cu atat scade sansele de a fi controlata prin radioterapie. Stadiile incipiente pot fi sterilizate cu doze 40-50 gy in 4-5 saptamani, dar leziunile in stadii avansate au nevoie de doze ridicate 60-80 Gy in 6-8 saptamani cu control local de 15-30 %. Practic este imposibil sa se iradieze numai tumora si intotdeauna tesuturile sanatoase din vecinatate vor primi o anumita doza, care trebuie mentinuta la un nivel cat mai scazut.Cresterea volului de iradiat determina reactii acute si risc mare la complicatii tardive. Planul de tratament de aceea trebuie sa aprecieze foarte exact doi parametrii: volumul iradiat si doza administrata, de care depind succesul tratamentului. Reactiile acute din timpul iradierii reflecta leziunile tesuturilor cu reinnoire rapida piele, mucoasele sau maduva hematogena. La un ritm traditional de iradier 10 Gy saptamana, ele apar dupa 2 saptamani de iradiere si corespund duratei medii de viata a elementelor celulare mature. Aceste reactii acute pot limita dozele administrate, desi se rezolva rapid inca in timpul iradierii. Tab. Limita de toleranta si complicatiile tardive in radioterapie Organul Ochi Ovar Testicul Rinichi Plaman Ficat Maduva spinarii Doza in Gy 2-10 5-15 5-20 20 20-30 20-30 20-30 Complicatia cataracta castrare sterilitate nefrita Fibroza Hepatita Mielita transversa

Intestin Cord

30-40 40

Atrofie de mucoasa Malabsorbtie pancardita

Analiza planului de tratament Valoarea si corectitudinea unui plan de iradiere este atestata de rezultatele obtinute. Eficacitatea tratamentului trebuie apreciata prin prisma rezultatelor loco-regionale, ai exact al controlului tumoral. Dupa iradiere exista mai multe posibilitati de volutie: - vindecare apreciata dupa o perioada de 2 ani - evolutia in continuare - regresiune partiala a tumorii - recidiva locala: reaparitia bolii in volumul iradiat dupa de minim 6 luni - recidiva marginala- extinderea bolii la periferia volumului iradiat, care este o gresala de elaborare de plan - metastaze- aparitia bolii la distanta de volumul iradiat - remisiune completa sau pertiala: disparitia completa sau partiala a tumorii, atestat clinic sau prin biopsii - complicatii imediate: hemorargii, edeme laringiene, care pot fi favorizate de iradiere, sau complicatii tardive (radionecroze cutanate, fistule recto-vaginale) - sechele: scleroze, tulburari de crestere la copii. Daca apar multe recidive sau evolutii locale, trebuie analizat riguros tehnica de iradiere si planul de tratament. Esecurile locale ale iradierii au la baza de obicei o subdozare a volumuluiu tumoral.

Tab. Factori tumorali: - proportia celulelor hipoxice - crestere sau regenerare tumorala in timpul iradierii - radiorezistenta - o noua tumora primara Factori ai organismului: - toleranta tesuturilor normale - anemie, traumatisme, etilism - integritatea sistemului imunitar Erori in diferite etape ale palului de iradiere: - localizarea tumorii - raport timp-doza inadecvat - calibrarea aparatului si dozimetrie incorecta - pozitionare si centrare gresita Analiza rezultatelor cobaltoterapiei urmareste in primul rand controlul local; studiul supravietuirii are mai mult o valoare orientativa, da o posibilitate de comparatie cu rezultatele obtinute din alte centre si alte tari. Este deci o posibiltate de intercomparare. Supravietuirea se calculeaza incepand cu prima zi de tratament. Exista mai multe metode de calcul a supravietuirii : directa- Bergson-Gage pentru efective mari si Kaplan Meier pentru efective mici. Dupa analiza rezultatelor trebuie stabilit gradul de semnificatie p care estimeaza probabilitatea ca rezultatul respectiv sa fie datorit intamplarii sau hazardului. Pentru compararea a doua metode de tratament se folosesc diferite teste, care analizeaza prin numarul de pacienti in viata , supremitatea unui mod de lucru fata de celelat. Se calculeaza valoarea gradului de semnificatie.

Analiza cazuisticii proprii este singura solutie pentru eliminarea greselilor si ameliorarea tehnicilor de tratament.