UNIVERSITATEA DE MEDICIN I FARMACIE VICTOR BABE TIMIOARA FACULTATEA DE MEDICIN

Curs de recuperare, medicin fizic i balneologie

Format electronic

Dan Neme Alina Totorean, Armand Gogulescu, Andrea Ni, Merima Jurici, Elena Amrici, Virgil Luca, Cristina Cristea, Oana Bereteu, Roxana Onofrei, Daniel Popa, Ralucaq Cotulbea, Corina Dobrescu

TIMIOARA 2006

1. INTRODUCERE Alterarea, ntr-o msur mai mic sau mai mare, a capacitii de performare a activitilor vieii zilnice reprezint conceptul de boal. Actul medical are tocmai rolul de a readuce organismul uman la statusul care s permit efectuarea activitilor cotidiene ntr-o manier ct mai obinuit, mai normal. Un element important al actului medical l reprezint i recuperarea medical, ce se adreseaz tuturor categoriilor de patologie ce afecteaz organidmul uman la toate cele trei nivele. Ea se aplic n scop 1. terapeutic, de combatere a deficitului existent i de readucere a statusului pacientului la un nivel ct mai apropiat, ideal identic, cu cel premergtor bolii 2. profilactic la trei nivele profilaxie primar: de pevenire a decompensrii organismului n anumite situaii previzibile, cele mai cunoscute fiind sindroamele de dezadaptare, de decondiionare (sedentarism, obezitate, scderea capacitii de termoreglare la rece) profilaxie secundar: prevenirea aparaiiei unei recidive a bolii de baz profilaxie teriar: n cazul existenei unui deficit permanent se combate agravarea acestuia i se ncearc meninerea sa la un nivel ct mai acceptabil i se previne efectul negativ al acestuia asupra altor sisteme i organe sau funcii ale organismului Pentru realizarea acestor scopuri recuperarea medical dispune de o serie de mijloace terapeutice: 1. hidrotermoterapie: aplicarea de cald i/sau rece cu ajutorul compreselor, afuziunilor, splrilor, duurilor ,bilor (simple, cu bule de diverse gaze, cu ingrediente medicinale) 2. electroterapie: folosete o serie de stimuli electrici apropiai sau asemntori celor care particip la procesul complex al comenzii i transmiterii impulsurilor care au ca rezultat final micarea sau au caracter analgetic endogen, modern n trenuri de impulsuri modulate i supramodulate din domeniul joasei, mediei i naltei frecvene 3. masajul: clasic (uscat efectuat de ctre maseur sau cu ajutorul unor dispozitive mecanice, umed) i reflexogen (toate acestea fac parte din ceea ce se denumea cu termenul vechi de fizioterapie) 4. kinetoterapie (cunoscut i sub termenul desuet i depit de gimnastic medical, cultur fizic medical), ce folosete micarea ca i metode sau programe complexe standardizate pentru combaterea deficitului existent terapie ocupaional n vederea reeducrii gesturilor cotidiene activiti de edicaie fizic i sportiv de recuperare programe minimale de exerciii ce se aplic la domiciliul pacienilor 5. cura balneoclimateric ce apeleaz la factorii naturali de cur (climatul, nmolurile, apele minerale terapeutice pentru cur intern sau balneaie), care i numai prin scoaterea din rutina zilnic are efecte benefice Astfel se poate observa c recuperarea medical apeleaz la stimuli teraputici fiziologici, putnd fi considerat de fapt o terapie natural. Avnd asemenea capaciti i caracteristici ea se adreseaz tuturor strilor morbide. Exist contraindicaii relative, ce in de un status de moment la evoluiei afeciunii, sau absolute, dar numai pentru aumite segmente ale mijloacelor terapeutice uzitate, neexistnd mijloace terapeutice ale recuperrii medicale care, folosite judicios, s nu poat fi aplicate. Un domeniu de aplicabilitate al recuperrii medicale, ce este n continu extindere i care poate fi un exemplu pentru cele enunate anterior, este cel al medicinei paleative (medicina omului aflat n stadiile terminale de evoluie a unor boli grave) n care comfortul pacientului din aceast nefericit perioad trece pe primul plan.
2

2. TEHNICILE I METODELE RECUPERRII MEDICALE 2.1. FACTORII NATURALI DE CUR 2.1.1. Clima 1)Factorii generici ai climei: a)radiaia solar: b)circulaia general atmosferic: -fronturi atmosferice: reci, calde -centri barici:- Anticiclonul (maxim) Azarelor i Siberian -Ciclonul (depresiunea, minim) Islandez i Mediteranean -suprafaa subiacent (suprafaa activ) = climat local (topoclimat) 2)Elementele climei Romniei a)temperatura medie anual=14C n sud i -2C n M (munte), I(iarna)=0C pe L(litoral) i -10C n M, V (vara)=23C n sud i 8C n M b)umezeala relativ: L=74-80% - M=84-80% -V=60-70% - I=80-90% c)vntul: circulaie predominent vestic d)nebulozitatea medie/an: L<5 zecimi M=6-7 zecimi V=-I= e)precipitatii atmosferice: de la vest la est f) presiunea atmosferic g) fenomene hidrometeorologice: ninsoarea, burnia, lapovia, mzrichea, grindina, fenomene orajoase, furtuni de praf, furtuni de zpada (viscolele), poleiul, chiciura, bruma, roua 3)Datele bioclimatice (indici bioclimatici) a)Indicele de confort termic (relaia temperatur-umezeal-vnt) la momentul de maxim ncalzire a anului (iulie, ora 13S=10zile/luna pe dealuri, n cmpie datorit inconfortului prin nclzire i pe L datorit vntului ce determina inconfort prin rcire, cu altitudine i dispare la peste 1000m b) Stressul bioclimatic (relaia temperatur- umezeal-vnt) cutanat :senzaia pielii cu proces TR prin aciunea temperaturii aerului i viteza vntului asupra sa pulmonar: aciunea tensiunii vaporilor de ap din aer asupra alveolei pulmonare i mucoasei cilor respiratorii global :prin aciunea nsumat a celui cutanat i pulmonar 4)Caracteristici fizice ale aerului a)aeroionizare -ionizare medie=500-600 ioni mici i mijlocii/cm3 pe fiecare polaritate i cu predom celor (+) (coeficient de unipolaritate medie=9.2) - cu altitudine temperatur, viteza vntului i cu umezeala relativ -L=600-1300 ioni/cm3 cu predominena celor (+), zone radioactive (Bile Herculane)=2000 ioni/cm3 cu predominana celor (-) b)chimismul aerului -O2<21%, N278%, CO2=0.03%, Ar=1%, gaze inerente (inclusive H2 i ozon)=0.01% -aerosoli terapeutici naturali: marini cu I i NaCl, salini cu NaCl. 5)Aspecte de climatoterapie a)meteorosensibilitatea=reactivitate la schimbri meteorologice b)meteoroterapie=tratamentul cu factori naturali n condiii locale (fr deplasri n alte regiuni) c)climatoterapie=tratamente cu factori naturali ntr-o atmosfer diferit de cea a activitii zilnice respiratorii asociaii de factori: complex de factori cu aciune termic asupra organismului (temperatura, umezeala, viteza vntului, radiaia solar caloric);complex de factori cu aciune biologic fotochimic i imunologic

(rad V i UV);complex de factori barici ( presiune atmosferic cu presiune partial O2 prin altitudine); complex de factori electrici (aeroionizarea natural, aerosoli terapeutici) respiratorii forme de climatoterapie mai practicate : aeroterapia (briza de aer) helioterapia (baia de soare)- talasoterapia (baia de valuri) bi de nmol sau nisip(psamoterapie) cura de teren gimnastic medical dirijat 6)Bioclima Romniei Bioclima excitant solicitant de cmpie (< 200m) i de litoral (0-35 m) Bioclima excitant solicitant de cmpie a)la: Amara, Lacul Sarat, Nicolina-Iai, Bile Felix, Buzia (cu nuane moderate) b)indicatii: 1.profilactice: persoanele sntoase cu predispozitie pentru mbolnaviri pe teren constituional, deficiene funcionale i organice ale aparatului locomotor pe fond nervos hiporeactiv, meteorosensibilitate, potenial alergic, tulburri metabolice. 2. curative: afeciuni ORL repetate, rahitism, osteoporoz, boli reumatologice degenerative articulare i abarticulare, sechele posttraumatice ale aparatului locomotor, sechele datorit leziunii UMP (unitii motorii periferice), ginecopatii inflamatorii cronice, astm bronsic, bronit,bronsiectazii n stadiu iniial, TBC extrapulmonar (ganglionar, osteoarticular) stabilizat, rezorbia exudatelor c)contraindicatii: afeciuni cardio-vasculare avansate, afeciuni respiratorii cu deficit funcional important, boli neurologice centrale i periferice asociate cu hiperreactiviti nervoase, TBC pulmonar stabilizat recent, boli endocrine pe fond hiperfuncional,fibromatoza uterin cu menometrologii, tumori benigne cu potenial de malignizare, boli reumatologice inflamatorii d) indicate pentru: aerohelio-terapieonciuni cu nmol rece i imersie n lac Bioclima excitant-solicitanta de litoral a)indicatii: cele de mai sus+dermatoze (eczeme, ihtioze, psoriazis, dermatite atopice), HTA gradul I, bolnavi cu risc metabolic lipidic b)contraindicatii: cele de mai sus c)indicatii pentru: 1. aerohelioterapie 2. talasoterapie=climat de litoral+baie de aer+radiaii solare+nisipul plajelor (psamoterapia) sau nmol terapeutic+apa mrii(valurile) Bioclima sedativ-indiferent (de crutare) de dealuri i podiuri (200-300 600-800m) a)la: Slnic Moldova, Slnic Prahova, Govora, Bile Olneti, Bile Herculane, Bazna, Sovata, Moneasa, Ocna ugatag b)indicatii: cei ce nu suporta variaii termice-barice-actinice, cure de odihn i stari de covalescenta, boli reumatice inlamatorii (PR, RAA), boli cardio-vasculare i respiratorii n stare avansat i cu rezerve funcionale , sindromul de menopauz c)indicat pentru: 1.climatoterapie+aerosoli vegetali+aeroionizare (-) 2.saline (Slnic Prahova, Tg. Ocna, Praid, Cacica, Ocna Dej) caracteristici: temperaturi rcoroase apropiate de anotimpurile intermediare=9-10-12C, umezeal relativ =60-70%, cureni de aer practic inexisteni cu viteza < 0.1m/s, ionizare moderat=700ioni/cm3 favorabil celor (+) i cu dispersie=0.5-3m n cantitai de 60-80%, cantitai de CO2 i H2S, ph uor acid

al aerului, prezena de Na-Ca-Mg, lipsa aeropoluanilor inconfort termic de rcire slab (ameliorat prin mbracminte), indice de stress cutanat hipotonic moderat, indice de stress pulmonar echilibrat metodele de tratament: 4 ore dimineaa cu odihn pe paturi sau scaune, gimnastic medical general i respiratorie, jocuri distractive, plimbri, alergri cu caracter de moderat antrenament la efort, psihoterapie indicatii: astm bronic la copii i aduli cu debut ct mai precoce i forme clinice uoare i medii, bronite cronice simple, alergia CRS n afara puseelor, HTA i insuficien coronarian contraindicaii: TBC pulmonar, CPC decompensat, IC, neo pulmonar, reumatism inflamator i cronic degenerativ n puseele acute, infecii, pacieni febrili, status asmaticus, vrsta <3-4 ani 3. mofete =emanaii de CO2 gaz uscat+emanaii de CO2 artificial (Covasna, Bile Tunad, Borsec, Buzia, Balvanyas) microclimatul mofetelor amenajate : T=12-22C, umiditate relativ=50-80%, radioactivitate medie=0.3/l, ionizare=2000-15000ioni/cm3, CO2=80-99 vol% metodologie: bolnavii plasati astfel ca locul unde se stinge chibritul (pn unde urc nivelul de gaz CO2=12vol%) s ajung la corp aciune: absorbia de gaze pe cale inhalat i cutanat dizolvarea n plasm vasodilataie arterial rezisten periferic i TA minime, fluxul sanguin cutanat, circulaia cerebral, preejeciei + ejeciei +raport preejectie/ejectie indicaii: profilaxia secundara i recuperarea bolilor cardio-vasculare 4. sulfatarii :vapori de H2O+CO2+H2S (Turia=0.56mg H2S Bile Harghita =0.081mg H2S) cu aciune vasodilatant Bioclima tonic-stimulant de munte (600-800 1400m) a)la:Tunad, Borsec, Sinaia, Vatra Dornei, Lacul Rosu, Cheia, Buteni, Predeal, Pltinis, Stna de Vale b)indicaii 1. profilactice: surmenaj fizic i intelectual, stri de convalescen i bolnavi cu suficiente resurse cardiorespiratorii, tulburri funcionale neurovegetative pe fond hiperreactiv, activitate n medii cu noxe respiratorii 2. curative: anemie secundar, astm bronic alergic, traheobronite cronice, TBC pulmonar i extrapulmonar, neurastenie forme hiperactive, hipertiroidie benign, rahitism d)contraindicaii: afeciuni cardio-respiratorii cronice cu rezerve funcionale , sarcin cnd gravida provine de la altitudine joas, vrsta cu tulburri ATS, reumatism degenerativ cu tulburri majore de TR i meteorosensibilitate, covalescena cu denutriie important e)indicat pentru aerohelioterapie 2.1.2. Apele minerale A) Clasificare a) pe baza originii: 1.ape de profunzime (juvenile) 2.ape de suprafa (vadoase) 3.ape din pnzele subterane captive (veterice, fosile) b) pe baza vitezei de circulaie: 1.cu dinamic mare: bicarbonatate 2.cu dinamic medie: sulfatate, calcare, magneziene, slab mineralizate 3.cu dinamic redus: srate, iodurate, bromurate B)Caracteristici fizico-chimice a)Nomenclatur: -mineralizare >1g/l (=coninut n sruri minerale dizolvate)
5

-prezena elementelor chimice cu aciune farmacologic dovedit:CO2=1 kg/l; Fe=10mg/l; Br=5mg/l; I=1mg/l; H2S=1mg/l; Ag=0.7mg/l; Fl-Str-Li-acid metaboric si salicilic-compui radioactivi=abseni -coninut n gaze dizolvate, cu efecte biologice in concentraii stabile: CO2=1kg/l, H2S=1mg/l, -T>20C indiferent de coninutul mineral:-hipotermale=20-31C -termale=32-38C -hipertermale>38C -coninutul organic in apa potabil,exprimat prin substane oxidabile la permanganat<2.5-3mgO2/cm b)Caracterizare unitar: 1)Grupa A: -mineralizare>1g/l:-medie=1-15g/l -concentrate=15-30g/l -foarte concentrate=35-150g/l -de mare concentraie>150g/l -concentraie activ real a ionilor>20mEq% -temperatura>20C: -hipotermale=20-31C -termale=32-38C -hipertermale>38C -presiune osmotic comparat cu soluie fiziologic deNaCl=9500mg%=325moli/l -hipotone -izotone -hipertone 2)Grupa B: -mineralizare<1g/l -componente biologice< limitele prezentate anterior -efecte terapeutice dovedite c)Buletin de analiz Kurlov: mineralizare total(g/l)+coninut in substane i gaze(mg/l)+ anioni in ordine descresctoare(mEg%) cationi in ordine descresctoare(mEg%) +temperatura izvorului ( C)+debit izvor(l/24h)+presiune osmotic(moli/l)+coninut n substane organice exprimat prin substane oxidabile la permanganat(mgO2/cm). C) Tehnica crenoterapiei: a) apa minerala trebuie but la izvor (n climostatism ajut la evacuarea stomacului i este astfel utilizata numai n pozele gastrice) b) se administreaz de obicei la temperatura lor natural (ncalzit in formele spastice digestive i biliare, rece n constipaii atone i cur de diurez) c)doza prescris: 1) formula Niewre= G bolnav/kgSx10=ml/24h 2) formula Visnevski=3.3ml/kgC/doz -se mparte de obicei n trei prize: dimineaa pe stomacul gol, naintea mesei de pranz, naintea cinei -se bea cu nghiituri mici,repetate, n ritm de 2-3 nghiituri/minut. d)inceputul curei se face cu cantiti mici=1/4-1/2 paharprogresiv n fiecare zi n funcie de aderena bolnavului e)se pot face variaii de administrare n funcie de calitatea apei i scopul urmrit: -ape alcaline -cu 1.5h naintea meseiinhibarea secreiei gastrice -cu 0.5h naintea meseistimularea secreiei gastrice -n constipaie aton i atonia vezicii biliare: ape clorurate sodice sau sulfatate magneziene in concentraie >15g/l administrat n 1 doz dimineaa pe stomacul gol
6

-n drenajul vezicii biliare: 1 doz cu 60-90min nainte de mas(umplerea colecist)+ 1 doz cu 30 min naintea mesei (evacuarea colecist) -n curele de diurez: administrat de cantiti D)Tipuri de ape minerale: Apele algominerale: mineralizare total<1g/l, nu conin elemente farmacologice active i nici gaze terapeutice n concentraii minime admise, au efecte clinico-terapeutice dovedite Termale (acratoterme) a)n: 1)cur extern (balneaie+kineto, n bazine i cad): datorit factorului termic au efecte antialergice, sedative, antispastice, decontractante, vasodilat, trofice afectiunile aparatului locomotor (reumatism degenerativ-inflamator-abarticular, posttraumatic) neurologice periferice i centrale, ginecologice 2)cur intern: efecte diuretice i antispastice pe tubul digestiv i cile biliare afeciunile rinichilor i cilor urinare, tubului digestiv i cilor biliare b)la: Felix(47C), Vata de Jos(35-37C), Moneasa(38C) Reci < 20C(acratopege) : a)n cur intern: efecte diuretice afeciuni ale rinichilor i cilor urinare, boli metabolice b)la: Climneti izvor 7, Slnic Moldova izvor 400 scri, Bile Olneti izvor 11 i 12 Apele alcaline i alcalino-teroase Ape alcaline: ionul bicarbonic legat de cationii de Na si K a)n cur intern: -inhibarea secreiei gastrice la administrarea cu 1.5h nainte de mas-stimul secreiei gastrice la administrarea n timpul sau cu puin naintea mesei efect bifazic la administrarea dup mese(neutralizarea acizilor gastrici-stimularea secreiei prin NaCl rezultat) -fluidizarea secreiei de mucus stomacal accelereaz evacuarea stomacului calmarea durerii gastrice -efect coleretic -alcalinizarea urinii -influenarea metabolismului hidrodectrolitic afeciuni digestive i hepato-biliare, unele boli metabolice, procese inflamatorii ale cilor urinare i litiaze urinare acide. b)La: Slnic Moldova, Tinca, Malna, Bodoc, Ciunget Ape alcalino-feroase: ionul bicarbonic legat de cationii de Ca i Mg i de obicei n asociere cu NaCl (cloruro-sodice), CO2 (carbogazoase), H2S (sulfuroase), ion sulfat (sulfatate), Fe (feruginoase). a)n: 1) cur intern: efecte excito-motorii digestive , diuretice, antiinflamatorii i antialergice - reglarea tulburrilor neuro-vegetative influentarea proceselor metabolice fosfo-calcice (prin Ca) cura de diurez n afeciunile renale, stimularea secreiei gastrice n gastrite hipocreide, tulburrile metabolismului P-Ca 2)inhalaii: afeciuni ORL i bronhopulmonare 3)irigatii vaginale: afeciuni ginecologice cu secreii abundente 4)comprese sau bi locale: afectiuni dermatologice pruriginoase b)La: Slnic Moldova, Singeorz Bi, Vatra Dornei, Calacea, Lipova, Biboreni Apele cloruro-sodice (srate): Hipotone, izotone i uor hipertone a)Provin din izvoare minerale i conin de obicei i alte substane i gaze :Climaneti, Cciulata, Slnic Moldova, Singeorz Bi, Bile Olnesti, Bile Heculane,Tunad, Buzia, Covasna b)Efecte:
7

1)la nivelul mucoaselor : efecte osmotice cu apariia hiperemiei, intensificarea secreiilor, efecte secretolitice, efecte sedative i antiinflamatorii -gargarisme, inhalaii, pulverizaii (3-9g/l, T=34-38C), n afeciuni ORL i bronhopulmonare -irigaii vaginale n afeciuni ginecologice inflamatorii 2)la nivelul tubului digestiv: secreiilor si a peristaltismului crenoterapie n afeciuni gastroduodenale i intestinale ce urmresc stimularea secreiilor i a peristaltismului Intens hipertone a)provin din apa: 1)mrilor: Eforie Nord, Techirghiol 2)lacurilor srate: Amara, Bazna, Ocna-Sibiu, Sovata, Balta Alba, Lacul Srat 3)bazinelor subterane (unele i sulfuroase, iodurate sau termale): Slnic Moldova, Ocna Mures, Ocnele Mari, Telega, Trgu Ocna, Ocna Sugatag b)n cura extern: cumuleaza efectele termale + efectele de descrcare de G a corpului i fora hidrostatic de mpingere n sus + efectele chimice ale NaCl dup rezorbie hiperemia cutanat excitarea receptorilor cutanai, efecte reactive de ergotrop, hiperexcitabilitatea nervoase n tulburari neurologice, modificarea comportamentului TR periferic, echilibrarea tuburilor neuro-vegetative afeciunile aparatului locomotor (reumatismale, degenerative, inflamatorii, posttraumatice), neurologice periferice i centrale, ginecologice discrinice i inflamatorii, circulatorii periferice veno-limfatice. Apele iodurate: Iodurate mixte (alcaline, cloruro-sodice, sulfuroase) hipotone si izotone a)n cura intern: iodemiei i a eliminrii urinare de I, remanen n esul limfoid-tiroid-ficat influenarea direct a tiroidei i indirect a hipofizei CSR ovare afeciuni endocrine (tiroidiene i ovariene) i metabolice (ATS, gut hiperuricemii) b)la: Climnesti, Cciulata, Bile Olneti Iodurate srate (cloruro-sodice) hipertone a)n cura extern, inhalaii, pulverizaii,irigri vaginale: rezorbia iodului prin tegumente i mucoase+efect termal vasodilataie i afectarea metabolismului lipidelor i Ca afectiuni catarale ale CRS, bronite cronice, afeciuni circulatorii periferice pe fond ATS, afeciuni neurologice periferice, afeciuni reumatice degenerative i abarticulare b)la: Bile Govora, Bazna, Icoana, Praid, Srata Monteoru Apele sulfatate: Sulfatate sodice (glanberiene) Sulfatate magneziene (amare) -in crenoterapia afeciunilor hepato-biliare i intestinale la Ivanda, Breazu Apele feruginoase, de obicei i carbogazoase sau mixte a)indicate exclusiv n anemii feriprive prin aport insuficient de fier b)la:Bile Tusnad,Buzias,Vatra Dornei, Malna, Lipova Apele arsenicale scoase din uz pentru c limita de toxicitate n apa potabil=0.2mg As/l Apele sulfuroase: a)pot fi: 1)simple 2)mixte: cloruro-sodice, carbogazoase, alcalino-feroase, termale b)n: 1)cura intern: secreiile gastrice (o dac sunt i alcaline), secreiile i peristaltismului intestinal, colagoge-colerice, antitoxice, diuretice (dac conin CO2 sau substane teroase), glicemiei la diabetici

constipaii i colite, afeciuni cronice ale vezicii biliare, DZ, diateza urica, intoxicaie cronic cu metale grele 2)cura extern: rezorbie prin tegumente - acid adenilic n tegument vasodilataie TA i mbuntairea irigaiei arteiale periferice HTA secundar ATS, ischemie periferic cronic, angioneuroze vasoconstrictive, afeciuni nervoase periferice, afeciuni genitale inflamatorii cronice -intervenie n metabolismul general glicemiei la diabetici DZ -intervine n structura cartilajului articular acidului condroitin sulfuric reumatism degenerativ i inflamator - aciune cheratolitic psoriazis, eczeme cronice, urticarie cronic 3)inhalaii: antiseptic i dezinfectant al mucoasei cilor respiratorii bronsite cronice, bronsiectazii, astm bronic, sinuzite cronice, ozen c)la: Bile Herculane, Bile Govora, Climaneti, Olneti, Nicolina-Iai, Mangalia Apele carbogazoase a)de obicei mixte: bicarbonatate, cloruro-sodice, feruginoase, sulfuroase b)n: 1)cura intern: -stimularea secretiei salivare-gastrice -biliare-pancreatice, motilitaii intestinale dispepsii hipostenice, gastrite hipo-anacide, vrsturi incoercibile n sarcin -diureza i dilueaz urina afeciuni inflamatorii ale cilor urinare, diateze urinare -uric: cele cu componente alcalino-feroase (Bordoc, Ciunget) -oxalic:cele simple ( Borsec, Lipova) 2)cura extern: senzaie subiectiv de inteptura i cldur, hiperemia pielii, vasodilataie la nivelul reelei arteriale debit cardiac cu TA + preejeciei cu ejeciei = efect de digitalizare afeciuni cardiovasculare c)la: Borsec, Buzias, Covasna, Tunad, Lipova, Vatra Dornei Apele radioactive, de obicei radonice : a)Clasificare: -intens concentrate >100 UM (1UM=3.16 x 10-10 Curie/l) -moderat concentrate =50-100 UM -slab concentrate <50 UM b)Folosite numai n cura extern pentru tratamentul nevralgiilor, nevritelor, hipertiroidiilor, afeciunilor dermatologice. c)La : Bile Herculane (20 mili Curie/l), Singeorz Bi (135mili Curie/l), Felix (0.37 mili Curie/l). 2.1.3. Peloidele (nmolurile terapeutice) 1)Clasificare: a)sedimente curative: 1. biolitice: -organice: -turba -nmoluri organice: -de putrefacie =gytya -de semiputrefacie =sapropel -anorganice: -nmolul de izvor -licuri -crete i calcar -silicate 2. abiolitice: -argile sidrate -loess-uri b)pmnturi curative (roci de sedimentare): -luturi i mare
9

-tufuri calcaroase 2)Compoziie: a)faza solid: substane organice: -hidrai de carbon: celuloz, lignin -componente humice: acizi humici, humai -componente bituminoase: ceruri, rini -componente lipidice i protidice subgstane minerale: -sruri insolubile n ap: sulfaii i carbonaii de Ca, silicaii -structur argiloas: SiO2, cantiti mici de oxizi b)faza lichid: -apa: -lacurilor n nmolurile lacustre -mineral n nmolurile minerale i unele turbe -de precipitaii -ionii: -carbonatat -sulfatat -mixt c)faza gazoas: H2S, CO2, H2, O2, hidrocarburi 3)Caracteristici fizico-chimice: a)chimice: -textura (gradul de murdrire al nmolului=procent de particole cu >0,25mm) -coninutul global n substan organic raportat la substana uscata (turba i sapropela > 10%, mineralele < 10%) -umiditatea (mineralele<50% H2O, sapropel=50-70% H2O, turba=70-80% H2O) -la turb, gradul de descompunere al resturilor vegetale>50% -mineralizarea i componena ionic a soluiei de imbibiie: minerale=50-70%, sapropel=20-40%, turb<20% slab mineralizate<15g/l,mineralizate=15-35g/l, puternic mineralizate=35-150g/l, saturate n sruri>150g/l) -coninut n H2S exprimat n FeS (nesulfuroi<0,02% FeS, slab sulfuroi = 0,02%,15% FeS) -pH (acizi cu pH<5, slab acizi cu pH=5-7, slab alcalini cu pH=7-8, alcalini cu pH>8) b)fizice: -hidropexia=capacitatea de absorbie i reinere a H2O (organici=20%, minerali=100%) -greutatea specific=densitatea ( la minerale i la turb) -termopexia=capacitatea de reinere a Q ( 0,7cal/kg/1C i este la cel organice i la cele minerale) -granulaia=marimea parial i gradul de dispersie 4)Aciune:La contact cu tegumentele reflexe locale i la distane=faza reflexeliberare de mediatori chimici (acetilcotina, grupa histaminei)faza neurohormonal vasodilataie (la care contribuie i Q)rezorbia elementelor chimice orgenice i anorganice coninute n faza lichid reactivitaii enzimatice a celulelor epiteliale de absorbie (citocromoxidate, fosfataza alcalin, ATP-aza), MPZ acide (acid hidraluronic) n substana fundamental a esutului conjunctiv din piele, stimularea aciunii axului diencefalo-hipofizo-suprarenalian sau restabilirea echilibrului lui funcional, aprarea imunologic i antitoxic 5)Metodologie de aplicare: -tampoane vaginale -cataplasme
10

-mpachetare cu nmol : -local: strat de 1-2cm, T=38-45C -general: 30 kg nmol, T=42C, cedeaz 180cal din care 100cal ptrund n corp i TC cu 1-2C, durata=15-30, zilnic sau la dou zile, 12-15 bi -onciunea cu nmol rece: expunere la soare 10-15 nmol n strat subire uscare nmol la soare n 3060=culoare cenuiebaie de 10-15 n lac+not i micare du scurt cu ap dulceodihn n pat cel puin o or 6)Indicaii: afeciuni reumatismale degenerative, inflamatorii, abarticulare, sechele poliomielitice , afeciuni neurologice ale nervilor periferici, afeciuni ginecologice cronice utero-anexiale i sterilitate, hipofuncii ale glandelor cu secreie intern, psoriazis, eczeme, urticarie cronic 7)Contraindicaii: generale, forme accentuate ale afeciunilor de mai sus, astm, hepatit, ulcer, nefrite, litiatze renale, HTA cu TA sistolic>18cm, hTA cu TA sistolic<10cm 8)Staiuni: -nmol de turb:Vatra Dornei, Borsec, Someeni, Felix -nmol sapropelic: -de liman: Techirghiol, Eforie -de lac srat continental: Amara, Lacul Srat, Sovata, Bazna -nmol mineral:-silicios iodat: Govora -feruginos: Geoagiu 2.1.4. Cura balneoclimaterica 1)Cura balnear profilactic: Reprezentat de profilaxia: a)primar: -sindromul hipokinetic: masei musculare, n G, capacitate de efort -sindromul de decondiionare: capacitatea de TR a organismului b)secundar: -n afeciuni cronice: capacitile adaptative a unor funcii sau a ntregului organismul i, eventual, nlturarea unor tulburri de reglare neurovegetativ -a recidivelor: corectarea unor modificri posturale sau funcionale restante i eventual a mecanismelor de TR Metodologie: a)aplicarea de factori termici contrastani: -complex:helioterapie - bi de mare i nisip cald - bi reci de mare -complex:helioterapie ungeri cu nmol bi de lac -complex: helioterapie bi de lac / piscin / ru b)micarea: -forme de micare cu efort fizic progresiv : alergat, mers -gimnastic medical de grup -not -sport terapeutic c)crenoterapia: -cur de drenaj bilio-duodenal i intestinal: AM(ape minerale) sulfuroase, alcaline, cloruro-sodice -cur de diurez: AM oligominerale, sulfuroase, alcaline, hipotone -cur cu efect exictosecretor gastric: AM carbogazoase d)dietoterapia: - G la obezi -asigurarea repausului digestiv -regim dietetic de cruare
11

e)cura de sudaie: -bi (la cad, piscin, bazin) cu ap mineral sau simpl i cu T 37C -bi de aburi -bi generale de lumin -mpachetarea general cu nmol f)aplicarea de factori mecanici: -masaj -du subacval -du-masaj Indicaii: a)n staiuni: -de pe litoral (excitant-solicitant): Eforie Nord, Mangalia, Techirghiol -din cmpie (excitant-solicitant): Amara, Lacul Srat, Balta Alb - zone colinare (sedativ-indiferent, de cruare) : Govora, Herculane, Olneti, Climneti, Cciulata, Covasna, Geoagiu, Moneasa, Calacea, Ocnele la cei ce lucrez:-n subteran -n mediu cu noxe respiratorii -la temperaturi - n mediu rece i umed b)n staiuni cu posibilitate de crenoterapie : (Olneti, Borsec, Climneti, Cciulata, Sngeorz, Slnic Moldova, Calacea, Lipova, Malna-Bi): persoanele de 65-70 ani cu profesii sedentare, hiperponderali i cu antecedente de constipaie sau digestie grea c)n staiuni cu ape termale(toate staiunile permanente) ce practic cure de sudaie-dietoterapie-terapie prin micare-aplicaii de factori mecanici la : -sedentari, hipomobili, hiperponderali -cei ce intr n categoria de factori de risc pentru afeciunile cardio-vasculare 2)Cura balnear terapeutic: bolnavi cu suferine prezente care au nevoie de un tratament complex, n condiii de sanatorizare pe baza unui diagnostic complet (clinic i paraclinic) al bolii i a statusului evolutiv 3)Cura balnear de recuperare: bolnavii cronici cu incapacitate de munc i la unele categorii de deficiene i invalizi Afeciuni reumatismale: Degenerative: a)climat: -excitant-solicitant: -de litoral: Eforie Nord, Mangalia, Techirghiol -de step: Amara, Lacul Srat -sedativ-indiferent de coline ; Herculane, Olneti, Climneti, Cciulata, Slnic Moldova, Covasna, Moneasa, Sovata, Vatra Dornei b) balneaie extern cu ape minerale: -sulfuroase: termale (Herculane, Mangalia) sau cu compoziie variata (Climneti, Cciulata, Govora, Nicolina-Iai, Mangalia) -oligominerale termale: Felix, Geoagiu, Moneasa -srate: intens (Sovata, Ocna) sau medii (Techirghiol, Lacul Srat) c)nmol: -sapropelic: Amara, Techirghiol, Lac Srat, Lacul Ursu -de turb: Vatra-Dornei Inflamatorii: a)climat -de cruate n PR: Herculane, Climneti, Pucioasa, Moneasa
12

-de litoral n SA i poliartrit psoriazica: Mangalia b) balneaie extern cu ape minerale: -sulfuroase: Herculane, Climneti, Cciulata, Pucioasa, Mangalia -oligominerale: Felix, Geoagiu, Moneasa -srate: Techirghiol, Amara, Lac Srat Abarticulare: ca la cele inflamatorii Sechele posttraumatice ale aparatului locomotor: a)climat: -excitant-solicitant:-de litoral: Eforie Nord, Mangalia, Techirghiol -de step: Amara, Lac Srat, Felix, Nicolina-Iai b) balneaie extern cu ape minerale: -oligominerale termale: Felix, Geoagiu, -sulfuroase: -cu diferite concentraii: Mangalia, Nicolina-Iai -termale: Herculane, Mangalia -srate: Eforie Nord, Techirghiol, Amara, Lac Srat Afeciuni neurologice: Periferice: a)climat: excitant-solicitant: Felix, Eforie Nord, Mangalia, Techirghiol b) balneaie extern cu ape minerale: -termale srate: Eforie Nord, Techirghiol -sulfuroase: Mangalia Centrale: a)climat: -sedativ: Moneasa, Climneti, Cciulata, Slnic Moldova, Olneti, Tunad, Buzia, Covasna -tonizant: Felix, Borsec b) balneaie extern cu ape minerale: -oligominerale termale: Felix, Moneasa -srate n concentraie medie: Climneti, Cciulata, Slnic Moldova, Olneti -carbogazoase: Buzia, Covasna, Tunad, Lipova Afeciuni cardio-vasculare: HTA: a)climat: sedativ de cruare n sezon cald: Covasna, Climneti, Cciulata, Olneti, Herculane, Buzia b) balneaie extern cu ape minerale: -carbogazoase: Covasna, Buzia -sulfuroase n concentraie - medie:Herculane - mare: Nicolina-Iai -iodurate: Calimneti, Cciulata, Olneti Cardiopatia ischemic i status post IM a)climat: sedativ n sezon cald: Covasna, Buzia, Herculane b) balneaie extern cu ape minerale: -carbogazoase: Covasna, Buzia -sulfuroase n concentraie sczut: Herculane Arteriopatii periferice: a)climat: sedativ: Slnic Moldova, Herculane, Climneti, Cciulata, Olneti b)crenoterapia cu ape : -alcaline: Slnic Moldova, Tiuca, Malna -sulfuroase:Herculane, Govora, Climneti, Cciulata, Olneti
13

-iodurate: Climneti, Cciulata, Olneti Sindronul postrombotic: a)climat excitant: Felix, Tunad, Lipova b) balneaie extern cu ape minerale: -carbogazoase: Buzia, Covasna, Tunad, Lipova -radioactive: Herculane, Felix Limfedemul cronic al memebrelor inferioare: a)climat: excitant-solicitant: Techirghiol, Tunad, Felix b) balneaie extern cu ape minerale: -srate: Climneti, Cciulata, Slnic Moldova, Olneti, Herculane, Techirghiol -carbogazoase: Covasna, Buzia, Lipova, Tunad -radioactive: Felix, Herculane Afeciuni respiratorii i ORL: a)climat: -excitant-solicitant de litoral -sedativ-indiferent subalpin -tonic-stimulant alpin b) balneaie extern cu ape minerale: -alcalino-teroase: Biboreni, Calacea, Lipova, Sngeorz. Slnic Moldova -cloruro-sodice-iodurate: Govora, Bazna, Icoana, Praid -slab sulfuroase: Climneti, Cciulata, Olneti, Herculane, Govora -carbogazoase: Borsec, Buzia, Covasna, Lipova c)aerosolizarea de ape minerale: -cloruro-sodice hipotone i izotone: Climneti, Cciulata, Herculane, Buzia, Olneti -iodurate cloruro-sodice: Govora, Bazna, Icoana, Praid, Srata Montan -sulfuroase calcice: Climneti, Cciulata, Olneti, Herculane, Govora Afeciunile tubului digestiv i hepato-biliare: a)climat sedativ de cruare b)crenoterapia cu ape minerale: -alcaline (Slnic Moldova, Tiuca, Malna, Sngeorz, Bodoc) secreiile clorhidropeptice gastrice i a motilitii gastro-duodenal (la administrarea cu 1,5h nainte e mas), coleretice i fluidizante ale bilei -alcalino-feroase (Slnic Moldova, Singeorz , Vatra Dornei, Calacea, Lipova, Borsec, Tunad, Climneti, Cciulata) excitosecretorii i motorii digestive -sulfuroase cu concentraie H2S50-60mg/l (Climneti, Cciulata, Olneti, Govora, Herculane, Nicolina-Iai ) excitosecretorii gastrice, excitomotorii gastrice i intestinale, colagoge i coleretice -carbogazoase (Borsec, Buzia, Biboreni, Vatra Dornei) excitosecretorii gastrice -sulfatate sodice=glauberiene i magneziene=amare (Ivanda, Breaza)excitosecretorii hepato-biliare i excitomotorii intestinale -cloruro-sodice hipotone-izotone i uor hipertone (Climneti, Cciulata, Sngeorz, Slnic Moldova, Olneti, Herculane, Tunad) secreiilor gastrice i a peristaltismului gastro-duodenal i intestinal indicaii: -gastrite cronice, ulcer gastric i duodenal cronic, sechelele stomacului operat penru ulcer -enterocolopatii cronice nespecifice -colecistopatie cronic nelitiazice (inflamatorie, diskinetic), sechele dupa colecistectomie -hepatite cronice persistente -pancreatite cronice
14

- persoanele cu risc de a face boli digestive contraindicaii: perioade acute i active de afeciunile de mai sus,tumori, calculi se efectueaz la cel puin 6 lunide la stingerea puseului acut c) balneaie extern cu ape minerale ce corecteaz tulburrile neurovegetative i endocrine -carbogazoase (Tunad, Borsec, Buzia, Covasna, Lipova) -sulfuroase (Climneti, Cciulata, Olneti, Govora, Herculane) -cloruro-sodice (Climneti, Cciulata, Singeorz, Slnic Moldova, Olneti) -oligominerale termale (Felix, Moneasa, Vaa de Jos) Afeciunile cronice ale cilor urinare: a)climat sedativ de cruare b)crenoterapia=cur de diurez efecte:-efect mecanic prin diurez: densitii urinare=1012, fluxului urinar=150-180ml/h diluia urinei cu splare mecanic i nlturarea fenomenelor diskinetice -efect chimic prin modificarea compoziiei fizico-chimice a urinei: aport de substane cu modificarea compoziiei ionice a urinei nlturarea condiiilor litoformatoare, modificarea pH i a raportului Ca/Mg -efect de sterilizare a urinei: debit urinar flux urinar bogat i continuu ce mpiedic ascensionarea germenilor din vezica urinar spre rinichi (important de administrat doza de seara pentru c n condiiile de climostatism diureza) - debitului sanguin n medulara renal (ce are numai1/10 din debitul sanguin renal i unde sunt de obicei localizate leziunile inflamatorii-infecioase din nefropatii interstiiale i pielonefrit aport de substane imunologice sanguine - hipertoniei osmotice medulare renale (concentraia osmotic medular este de 4 x > dect n plasm i deci medulara este vulnerabil la infecii)apar mecanisme imunologice de aprare se administreaz: 2-3l/zi, n 5-6 porii inclusiv nocturn, de ape minerale hipotone -oligominerale: termale=acrototerme (Felix, Moneasa, Vata de Jos,) i reci=acrotopege (Climneti, Slanic Moldova, Olneti) n diateze mixte -alcaline (Slnic Moldova, Tinca, Malna) i alcalino-teroase (Slnic Moldova, Singeorz, Biboreni, Calacea, Lipova, Vatra Dornei) n diatez uric -sulforoase (Herculane, Govora, Olneti, Climneti, Nicolina-Iai, Mangalia) n diatez uric -carbogazoase simple (Borsec, Lipova) n diatez oxalic i cu componente alcalino-feroase (Bodoc, Ciunget) n diateza uric indicaii: litiaz renal, PNC contraindicaii: litiaze obstructive, rinichi polihezic, calculi mari sau dinerticulari,PNC n stadiul de insuficien renal, tumori renale Boli de metabolism i nutriie: Diabetul zaharat: a)crenoterapia cu ape minerale -sulfuroase (Herculane, Gorova, Climneti, Olneti) i sulfatate (Breaza, Ivanda ) producia de insulin n celulele pancreatice, aciunea insulinazei, amelioreaz trecerea inslinei prin membrana celular, amelioreaz transportul glucozei prin membrana celular -alcaline (Slnic Moldova, Tinca, Malna)optimizarea efectului insulinei,influeneaz favorabil metabolismul lipidic i funcia hepato-biliar cu ameliorarea glicogenogenezei Obezitatea: a) crenoterapia cu ape minerale accelereaz tranzitul: -alcalino-feroase (Climneti, Borsec,Tunad, Slnic Moldova, Sngeorz) -sulfuroase (Climneti, Cciulata, Olneti, Govora, Herculane)
15

-sulfatate (Ivanda, Breaza) -cloruro-sodice hipotone (Climneti, Cciulata, Sngeorz, Olneti) b) balneaie extern cu ape minerale termale cura de sudaie Guta i hiperuricemiile: a) crenoterapia cu ape minerale: -oligominerale termale = acrototerme (Felix, Moneasa, Vaa de Jos) i reci=acrotopege (Climneti, Slnic Moldova, Olneti) -alcaline (Slnic Moldova, Tinca, Malna) i alcalino-feroase (Slnic Moldova, Sngeorz, Biboreni, Calacea, Lipova, Vatra Dornei) -iodurate mixte (alcaline, cloruro-sodice, sulfuroase), hipotone i izotone (Climneti, Cciulata, Olneti) -sulfuroase (Herculane, Olneti, Govora, Climneti, Nicolina-Iai) b) balneaie extern cu ape minerale: -oligominerael termale (Felix) -sulfuroase termale (Mangalia) Afeciuni ginecolgice: a)climat: -de relaxare (Moneasa) n fenomenele hiper -tonicizant (litoral, alpin) n fenomenele hipo b) balneaie extern cu ape minerale: -sulfuroase (Herculane, Govora, Climneti, Cciulata, Olneti, Borsec, Tunad) n sterilitate, colpite, leucoze, climacterium -cloruro-sodice slab concentrate (Climneti, Cciulata, Olneti, Tunad, Sngeorz, Slnic Moldova) n tulburri de static, prolaps -srate iodurate (Covasna, Bazna) n procese adereniale, ginecopatii pe fond de hipotoidie Afeciuni dermatologice a)climat -marin i subalpin (Borsec, Herculane, Govora, Covasna, Tunad) n: -dermatoze imuno-alergice de origine endogen, exeme cronice, urticarie, -dermatit exematiform, neurodermite -marin i subalpin (Sinaia) n eritrodermie -marin n exeme exudative, psoriazis, furunculoze, sindroame seboreice, TBC cutanat, lichen b) balneaie extern cu ape minerale: -sulfuroase (Herculane, Govora, Pucioasa, Climneti-Cciulata,Olneti) n dermatoze alergice, furunculoze, micoze, neurodermite, psoriazis -carbogazoase (Buzia, Covasna, Tunad, Lipova) n sclerodermie, dermatit pigmentat i purpuric Afeciuni endocrine: Patologia hiper: a) climat sedative de cruare b) balneaie extern cu ape minerale carbogazoase Patologia hipo: a)climat: -excitant solicitant (Mangalia, Felix, Amara) -tonic stimulant (Tunad, Borsec, Sinaia, Vatra Dornei) b) balneaie extern cu ape minerale: -sulfuroase (Mangalia, Nicolina-Iai) -iodurate (Climneti, Cciulata, Olneti, Govora, Bazna, Icoana) 4) Contraindicaii generale:
16

-afeciuni febrile acute i afeciuni cronice n perioada de exacerbare, boli infecioase n perioada de contagiozitate -boli venerice n stare de contagiozitate (sifilis, gonoree), purttorii de germeni patogeni (streptococ hemolitic, AgHb) -stri caectice indiferent de cauz, tumori maligne indiferent de form-sediu- stare evolutiv, hemoragii repetate i abundente de orice natur -sarcin patologic n orice lun i sarcin normal mai mare de trei luni, epilepsie -boli de snge sau sistemice cronice cu alterarea strii generale (anemie pernicioas, leucemie, limfoame), purttori de germeni sau infestai cu parazitoze -psihopatii cu tulburri de comportament social, alcoolism cronic cu tulburri neuro-psihice, toxicomanii -bolnavi la limita decompensrii de organ, boli dermatologice cu potenial de contagiune sau leziuni mari inestetice, insuficien cardio-renal-hepatic manifestat -bolnavi care nu se pot autoservi (sunt trimii n sanatorii speciale) 2.2. HIDROTERMOTERAPIA (HTT) 2.2.1. Termoreglarea (TR) Fiziologia termoreglrii A. Zonele fiziologice ale TR organismului a) Zona periferic (coaja) poikiloterm Conine 1. tegumentul cu - foliculi piloi - glande sudoripare ce particip la termoliz (TL) prin evaporare - bogai senzori tactili termici (Krause pentru rece i Ruffini pentru cald) cu 2 aspecte: - funcia senzorial:se recepioneaz valori absolute de temperatur (T) - funcia de TR: se recepioneaz modificri de T ale mediului exterior pentru cald:modificri de 1/1000 C/unitatea de S, cu timp de latent = 100 min. pn apariia mecanismele vasomotorii pentru rece: modificri de 4/1000C/unitatea de S, cu timp de laten = 60 - 70 min pn apariia mecanismelor vasomotorii 2. esutul adipos: are o circulaie mai bogat dect cea necesar numai pentru nutriie 3. extremitile: cu comportament termic veridic: - n mediul rece: reci inclusiv coninutul - n mediul cald: homeoterme cu excepia tegumentului i a esutului celular subcutanat cu particulariti ale circulaiei: - cantitativ: circulaie crescut cu mult peste nivelul necesar nutriiei - calitativ: glomi arterio - venoi (structuri arterio -venoase) ce ocolesc capilarele i n condiii de T apare discontinuu o vasodilataie necesar pentru pstrarea integritii membrului = hunting reaction Funciile ZP 1. Tampon ce permite ca un corp care prod Q s rmn la o T constant ntr-un mediu cu T variabil - Izolator caloric variabil n funcie de circulaie vasodilataie: se pierde Q prin pierderi convective vasoconstricie: se pierde Q prin pierderi convective

17

Izolator caloric datorit rezistivitii termice bune cu tegum ce determin evitarea pierderilor conductive - Comutator al esutului adipos ntr-un strat izolator datorit rezistivitii termice + conductibilitii termice = n condiii de vasconstricie pierderile de Q - Receptor caloric - Efector al rcorii prin evaporarea secreiilor glandelor sudoripare: 1l H2O/580 Cal (562 valorii din tegum i 17 calorii din aer) 2. Mecanismele hemeostatice au anumite limite, dincolo de care mecanismele de TR fizic nu mai sunt suficiente i intervine - Hipertermia = T centrale cnd de T depete anumite limite - Hipotermia T centrale cnd de T depete anumite limite TG (termogenez) netremurnd = arderilor metabolice i tisulare la nivelul fibrei musculare dar fr contracii vizibile + metabolismului hepatic TG tremurnd = metabolismului muscular cu apariia de contracii puternice i sacadate, ce pun n valoare bazinul termogenetic al muchilor b) Zona central (miezul) hemeoterm Caracteristici 1. conine:capul, toracedle, abdomenul, pelvisul + coninutul lor 2. nu are o vesculozitate de TR ci doar o circulaie funcional care nu reacioneaz consensual ca n ZP (nu exist o reactivitate a circulaiei respective n funcie de T) ci prezint modificri compensatorii ale modificrilor circulaiei periferice ( ce reacioneaz n funcie de stimulul termoterapic aplicat n ZP) conform legilor modificrii circulaiei sistemice (Dastre - Morat modificat de Hauffe i Kiricinski) circulaia splahnic: este prima care intr n joc circulaia pulmonar: este a doua care intr n aciune circulaia renal: este a treia care intr n joc dac circulaia splalnic i pulmonar nu fac fa solicitrilor circulaia coronarian: intervine dac exist solicitri ale cordului circulaia cerebral: nu prezint variaii fiind foarte fix Funciile ZC n TR 1. T nu este egal fiind mai n zona de termoproducie (ficat) iar egalizarea ei se face prin amestecul sngelui n cavitile corpului i apoi se destribuie snge cu aceeai T 2. nu prezint senzori i de aceea Q endotiscular produs prin mecanisme de diatermie (US) este remanent datorit lipsei mobilizrii circulaiei 3. modificrile de T n ZC induc acumularea de Q n ZC n urmtoarele situaii producie metabolic foarte =efortul n condiii patologice de producie de Q pe termen lung = hipertiroidie cu metabolismului bazal Q cnd funcia de TL nu face fa = izolare termic prin mbrcminte neadecvat cu acumularea Q metabolice mediul nconjurtor este prea cald aport de Q din exterioe prin metode termoterapice T nucleului cnd pierderea de Q > Q produs de nucleu mediul foarte rece (dup ce se pierde Q din ZP) producie de Q = hipotiridie cu metabolismului bazal

18

 raporturile fiziologice de TR sunt alterate prin intervenia unor factori externi = baie rece de CO2 cu T =30 - 32 C i CO2 dizolvat are aciune chimic ce determin vesodilataie periferic n teritoriul de reglare (tegument) mpotriva gradientului normal (bolnavul nu simte nimic pentru c receptorii se gsesc n tegumentul cald aflat n vesodilataie iar ZC nu are receptori) B. Mec circulatorii de reacie sistematic la aplicaii termoterapice 1. Legea reaciei consensuale Ottfried - Mller: toat circulaia funcional periferic (de TR existent n ZP) reacioneaz n acelai fel n funcie de stimul 2. Legea Dastre - Morat cu modificrile lui Hauffe: vasele sang nainte de ramificarea lor n parenhimul organelor se comport antagonic fa de vasele circulaiei periferice i dup intrarea lor n parenhimul organelor se comport consensual cu vasele din tegument 3. Legea reflexului consensual metameric Kiricinscki: la aplicarea stimulului procesul vascular se rspndete prin reflex metameric n zona metamerului corespunztoare (ce conine tegum, esut celular subcutana, muchi, esut prefund, organ profund) C. Schimburile de Q ale organismului cu mediul a) Transferul conductiv :transfer molecular din aproape n aproape = 0,33 - 0,25 cal/min/m2S corp 1. corpul nostru se comport ca un corp cald iar mediul este de regul, mai rece dect organismul mediul din jur preia o parte din Q prin transfer conductiv - aerul are termoconductibilitate pierderi de T - lichidul (apa) are termoconductibilitate de 20 30 ori > dect cea a aerului pierderi de T - solidul (pmnt, metal) are termoconductibilitate pierderi de T 2. apare un flux de Q spre exterior i care este: * direct proporional cu gradientul de T * invers proporional cu rezistivitatea caloric a tegumului (variabil in funcie de coninutul de snge n tegument) i rezistivitatea corpului cu care ne aflm n contact -aerul: moleculele de aer sunt fixate de tegum prin tensiune superficial i avnd rezistivitate conductibilitate - apa: apar molecule aderente de tegument i avnd rezistivitate conductibiltate 3. valoarea schimbrilor conductive depind i de convecia extern (micarea moleculelor din aer):moleculele aderente de corp sunt nconjurate de alte straturi de molecule, care vor nlocui stratul de aer nclzit anderent de corp micri convective cu pierderi conductive b) Transferul convectiv 1. convecia extern: micarea moleculelor de aer 2. convecia intern: fluxul sanguin (mecanismul fiziologic al TR) c) Transferul prin radiaie : orice corp cu T > - 276 C emite radiaii IR conform legii lui Boltzman : I = x4 (putere absolut n C) i la T obinuite se pierd 5 cal/or/m2S corp/C diferen d) Transferul prin evaporare (evaporarea a 1L H2O la T= 35 C necesit 58 cal = 563 cal din tegument + 17 cal din aer) 1. perspiraie insensibil = 18 - 25 g H2O/or = 10 - 15 cal/or 2. evaporarea la nivel respirator = 5 - 14 g vapori H2O/or = 3 - 8 cal/or 3. evaporere activ prin secreie sudoripar = 1 - 1,5 L/or n situaii acute = 569 - 900 cal/or D. Termografie clinic a) Temperatura 1. Central (TC) : 37 C, msurabil prin temperatur - sublingual (gura perfect nchis) - rectal (s nu existe coninut n rect) - timpanic (pentru cercetri de mare finee msurat cu termistor = termocuplu + galvanometru cu scar central)
19

2. Medie central (TMC): 34 -35 C determinat prin formula Hardy - Dubois= se msoar T n 7 puncte (fiecare punct reprezentnd o anumit cot) i apoi se face media ponderat 3. Mediului (TM): 25 C, msurat cu psihrometrul (dublu termometru = termometru uscat + termometru umed prin nfurarea n tifon umed) b) Gradientul de T 1. Intern (GTI): TC -TMC =37 C --34 - 35 C 2 - 3 C 2. Extern(GTE):TMC - TM = 34 - 35 C --25 C 9C n trepte a T cu existena GTI i GTE posibilitatea eliminrii Q metabolic c) Deficitul caloric al ZP =cant de Q care adugat ZP ar face-o s ajung la TC = 40 - 50 calorii E. Comportamentul TR a) Circumstanele 1. n mediul rece: TC = 37 C, TMC = 34 C, TM = 18 C GTE (de la 9 la 16 C) fluxul termic foarte mult i pierderile de Q deficit caloric TMC la aproximativ 30 C (GTE rmne ) GTI sngele pierde o cantitate de Q n suprafa (exist riscul unei hipotermii dar intervine conveciei interne) vesoconstricie cu cantitii i fluxului sanguin 2. n mediul cald : TC = 37C, TMC = 34C, TM = 30C GTE (de la 9 la 4 C) pierderea de Q la 1/2 (s-ar acumula T n ZC, dar intervine conveciei interne) TMC GTI sngele nu mai pierde dect 1/2 din Q metabolic vasodilataie cu dublarea flux sanguin. b) Deci GTE influeneaz GTI 1. pentru a compensa modificrile de mai sus, n capacitatea de transport a sngelui intervin modificri n debitul circulator, direct proporinal cu gradientul = capacitatea de transport a sngelui 2. de la 18 - 19 C (vasoconstricie maxim) la 30 C (vasodilataie maxim) reglarea se face prin cantitate de snge din periferie, existnd o relaie matematic ntre TMC i debitul circulator cutanat la TM >28 - 30C = exist vasodilataie maxim i debit de sanguin periferic maxim intervine TL = mecanismul evaporativ al secreiei sudoropare < 18 - 20 C = exist vesoconstricie maxim dar aici intervine i rezistivitatea esutului adipos < 15 - 16 C = intervine TG = termurturile (contracii musculare) F. Reacia n HTT a) Caloraia tegumentului sngele din vesele cele mai superficiale ale tegumentului ( plexuri venoase subpapilare superficiale) + tipul de snge care circul: 1. Palid: plexurile venoase nu conin snge situaii = vasoconstricie, stri emotive, la rece dac tegumentul era deja rcit 2. Rou - roz: plexuri ven umplute cu snge n care predomin Hb situaii - cald vasodilataie sngele este untat i umple plexurile venulare - rece pe tegumentul nclzit n prealabil (n hidroterapie) vesoconstricie produs pe structuri mai mari sngele bogat n O2 stagneaz rece + factor mecanic (baie rece + prosop aspru) vasodilataie produs de histamina eliberat prin degradare mascocitar 3. Cianotic: plexuri venoase umplute cu snge n care predomin Hb redus situaii - afeciuni cardio-vasculare: sngele n totalitate conine Hb redus - frig dup o vasoconstricie ndelungat = sngele srcete n O2, stagneaz n plexuri i nu exist aport proaspt
20

b) Clasificarea tipologic Lambert 1. Tip A microkinetic rspunsuri instalate lent, ce sunt slabe dar se menin timp ndelungat acropoikilotermici = extremiti reci i tendin la vesoconstricie aplicm cu atenie nti cald i apoi rece moderat, hipertermia de durat nu este indicat datorit riscului de colaps 2. Tip B macrokinetic reacii ce se instaleaz rapid, sunt puternice i intense, de durat T periferice acrale tind s se apropie de TC : cu extremiti calde i vesodilataie periferic este indicat aplicarea de rece la extremiti, ei rspund foarte intens consensual (puternic i pe zone ntinse) c) Aprecierea reaciei n HTT 1. Aprecierea modificrilor de puls cu 10 - 20 b/min n cursul unor proceduri de termoterapie general = reacie favorabil la 120 - 140 b/min sau pulsul devine neregulat n cursul unor proced de termoterapie general = reacie nefavorabil 2. Aprecierea coeficientului Hildebrand = coeficientul puls/respiraie N= 80/16 = 4 dac coeficientul <4 = toleran moderat la procedura respectiv 3. Aprecierea senzaiilor subiective ale bolnavului durerea n extremiti la rece, n timpul producerii - considerat ca reacie normal dac dispare la sfritul procedurii - dac persist dup procedur i se nsoete de paluare, cianoz, frig n extremiti atunci reacia este anormal si se ntrerupe tratamentul senzaia de arsur la procedurile fierbini - pe suprafa limitat ea trebuie suportat de bolnav - dac apare ns durere n extremiti la vascularii periferici/precordial la coronarieni/abdominal se ntrerupe tratamentul semnele ce apar tardiv dup procedur: tulburri de somn, apetit, TR ce sunt semne ale tulburrilor de reglare datorit supradozrii i trebuiesc difereniate de reacia (criza) balnear 4. Aprecierea reaciei dermo vasculare(RDV) RDV bun: vasodilataie cu aflux de snge, culoare roz - roiatic a pielii, nclzire tegumentului chiar la aplicii reci, senzaia de plcut, dispariia n 2 - 5 sec. a unei pete albe post digitopresiune tegumentar ( metoda Dalmady) RDV negativ: piele de gin, tegument palid- cianotic, senzaia de frig sau chiar frisoane, posibilitate asocierii de semne generale (moleeal, cefalee, inapeten, insomnii), dispariia n 8 - 9 sec a unei pete albe post digitopresiune tegumentar ( metoda Dalmady) 2.2.2. Mijloacele i tehnica HTT 1. Compresele a) Dup temperatur: Reci:T 18 - 24 C Rcoroase: T = 25 - 32 C Calde:T = 38 - 42 C Fierbini: T = 43 - 45 C Alternante :T = 40 - 45 C, D (durata) = 2-3 min. T = 12 - 16 C, D = 0.5-1 min, 5-6 alternane Stimulante (Priessnitz) - reci : T 18 - 24 C, D = 2 6 ore Cu aburi - T = 60 - 70 C
21

b) Dup regiune : La cap- Reci - calde - Pariale - complete La gt: reci, calde La torace: reci, calde, stimulante (cruciate) Precardiale:reci (T18 - 24 C, D = 2 - 3 x 10 -15 min 1 -2 x 1 -1,5 ore) La trunchi:reci, calde, stimulante La abdomen: reci, calde, stimulante (D = 2 3 ore toat noaptea) La gambe:stimulante 2. Cataplasme = calde a) Umede Miez de pine, tre, fin integral, semine sau fin de in, mueel, floare de fn, malv, althal -fierbere Smntn sau brnz de vaci reci, calde Ment - oprire sau umezire cu ap cald Mutar, hrean - ap sttut Nmol i lut - calde b) Uscate -nclzire Tre de gru, secar i porumb Buruieni, diverse Sare, nisip 3. Hidrofoarele: reci /calde: circulare pentru cap rotunde pentru bra dreptunghiulare pentru coloana vertebral ovale pentru abdomen speciale pentru uretr, vagin, rect 4. Friciunile Friciunile sunt proceduri la care pe lng factorul termic intervine i factorul mecanic ntr-o msur destul de accentuat. Ele se pot clasifica dup urmtoarele criterii: Dup temperatur: reci, de 16-18 Celsius; alternante, de 38-40 Celsius cu 1618 Celsius. Dup regiunea i modul de aplicare: pariale, ce intereseaz extremitile: reci - bolnavul dezbrcat este aezat pe un pat i este nvelit n cearaf i ptur, avnd descoperit numai extremitatea asupra creia se acioneaz. Cu un prosop nmuiat n ap rece i bine stors se acoper membrul respectiv, se fixeaz bine prosopul la rdcina membrului i apoi se fricioneaz rapid cu ambele mini peste corp, cu micri lungi, pn ce acesta se nclzete uor. Apoi se acoper extremitatea cu cearaful cu care este nvelit bolnavul i se repet procedura. n final se acoper cu ptura i se trece apoi la alt membru. alternante - se folosete aceeai tehnic, dar prosopul iniial este nmuiat n ap cald, apoi urmeaz cel rece, cu parcurgerea acelorai etape. complete, de obicei reci i numai rareori alternante:
22

parial complete - se fricioneaz ntr-o succesiune prestabilit a tuturor segmentelor corpului, terapeutul stnd n partea dreapt a bolnavului (membrul inferior stng membrul inferior drept spatele pieptul i prile laterale ale toracelui, abdomenul n sensul evacurii intestinale membrul superior stng membrul superior drept). Dup fiecare fricionare regiunea respectiv se nvelete n cearaf i ptur. total complete - iniial bolnavul se ud cu ap rece pe fa i i se aplic o compres rece pe frunte, pentru evitarea congestiei cerebrale retroactive. Cearaful folosit se nmoaie n ap, se stoarce iar bolnavul, stnd n picioare este invitat s ridice braele i apoi se nfoar n cearaf dup o anumit metodologie (un col al cearafului se aplic n axila stng i de acolo n spate peste umrul drept bolnavul coboar braele peste cearaf care este nfurat apoi peste umrul drept se trece peste faa anterioar a toracelui i apoi peste umrul stng, iar marginea superioar a cearafului se aplic bine n jurul gtului). Apoi dintr-o parte a bolnavului, se execut friciuni lungi i repezi, de la gt pn la picioare, mergnd cu minile pe faa anterioar i posterioar n sens contrar. Se trece n faa bolnavului i se fricioneaz prile laterale. Friciunea se efectueaz pn la nclzirea cearafului. La terminare se terge rapid bolnavul i fie este nvelit ntr-un cearaf uscat i lsat s se odihneasc, fie i se recomand o plimbare de 2 ore Efectul friciunii complete poate fi ntrit de: Baia de cearaf - dup terminarea friciunii se arunc puternic de jos n sus, peste cearaf, de la 1-3 m, cte o gleat cu ap rece. Apoi se lovete cu palmele ntreaga suprafa pn se nclzete. La terminare se continu ca la friciunea complet. Baia de curent de aer, indiferent dac este urmat sau nu de baia de cearaf - la terminarea friciunii se aplic un cearaf uscat peste gtul bolnavului cu colurile peste umeri i care sunt inute de ctre acesta cu ambele mini. Terapeutul prinde colurile opuse i execut vnturri de sus n jos pn se nroesc tegumentele. 5. Splrile Sunt proceduri la care acioneaz n principal factorul termic, aciunea celui mecanic fiind mai redus, dar totui existent i favoriznd aciunea primului. Splrile se realizeaz cu un prosop nmuiat n ap, la temperatura indicat, care se stoarce uor. Cu micri lungi de sus n jos i invers, repetate de 5-6 ori, se spal apoi regiunea respectiv. La final se terge cu cearaful de nvelit i apoi se acoper. Splrile se clasific dup urmtoarele criterii: Temperatur: reci, de 18-22 C; calde, de 38-40 C; alternante, de 38-40 C, urmate de 18-22 C. Regiune i metodologie: > pariale: ale extremitilor - iniial faa anterioar i apoi posterioar, superioare i inferioare - iniial faa posterioar, apoi anterioar, iar n final prile laterale; > complete - bolnavului n picioare i se spal nti partea posterioar a corpului, de la clcie la ceaf, apoi partea anterioar, de la degete la brbie, ulterior prile laterale, ce cuprind i membrele superioare, i, n final, partea anterioar a membrelor inferioare. 6. Afuziunile Afuziunile constau din turnri de ap fr presiune asupra diverselor regiuni ale corpului, cu o stropitoare fr rozet sau cu un furtun. La fel ca la splare aciunea factorului termic este cea mai important, fr a o neglija ns pe cea a celui mecanic. Afuziunile pot fi clasificate dup urmtoarele criterii: Temperatur:
23

reci, de 18-22 C; calde, de 38-40 C; alternante, de 38-40 C, urmate de 18-22 C. Regiune i metodologie: pariale: la membrele inferioare - la bolnavul n ortostatism, ncepndu-se cu zona posterioar intern i extern, apoi cea anterioar intern i extern:la labe, la genunchi, la coapse; la brae - bolnavul eznd se ncepe turnarea de la police n sus pe faa intern pn la umr i se coboar pe faa extern; superioar - bolnavul n sprijin cu spatele mai sus dect umerii, i apr cu o mn ceafa i se toarn de-a lungul coloanei vertebrale, din zona lombar pn la ceaf, executnd concomitent i micri de lateralitate; la ceaf - aceeai poziie ca anterior, dar se toarn la nivelul cefei o can de 2-3 l, avnd grij s nu udm prul; complet - la bolnavul n ortostatism se ncep turnrile pe partea posterioar ascendent, de la clci la omoplat, se trece prin zona interscapular i se coboar pe partea opus; apoi se ntoarce bolnavul i se toarn dup aceeai regul; fulger - dup aceeai metodologie ca la cea complet, la care se adaug i prile laterale, apoi se aplic un du cu presiune de 1,5 atmosfere de la 3 - 5 m (factorul mecanic devine predominant aici). 7. Bile Factorului termic i mecanic i se adaug la bile simple i imersia n ap, suportat de diferitele regiuni ale corpului sau corpul n ntregime, i efectul diferiilor adjuvani la bile medicinale Bile se clasific dup temperatur, regiune i metodologie n modul urmtor: Bi simple: generale: la temperatura de indiferen de 3435 C: T=34-35C+0,2(pentru stimulare elimrii Q metabolice) si se folosete numai n reumatismul inflamator si afeciuni vasculare periferice tonicizante, cu o durat de 10-15 minute; calmante, cu o durat de 15-30-60 minute; reci, de 18-20 C, i rcoroase, de 20-23 C: bi reci complete excitante, cu o durat de 10-30 secunde pn la 1 minut, la care se aplic n prealabil o splare a feei cu ap rece; bi de imersiune reci, excitante i tonizante - 3-5 imersii de 3-10 secunde, bolnavul fiind aezat pe un cearaf cu care este imersionat; baia cu valuri - ntr-o van umplut sau cu ap se aeaz bolnavul cu picioarele ndeprtate i ndoite din genunchi i se produc valuri, cu sensul de la picioare spre umeri, cu un dispozitiv aezat ntre picioarele bolnavului, timp de 3-5 minute. baia de jumtate (halbbad): - ntr-o van umplut cu ap la un nivel de 25-30 cm se aeaz bolnavul cu jumtatea inferioar imersat pn la ombilic; - bolnavul i spal faa i i arunc ap sau se fricioneaz pe mini, torace, abdomen; - cu o can de 1-1,5 l, din poziie lateral i puin napoia bolnavului, se fac turnri puternice asupra spatelui i umerilor, de 8-15 ori, i apoi se realizeaz friciuni rapide cu ap pe spate i prile laterale ale toracelui; - pacientul se culc pe spate, i ndeprteaz picioarele i din dreapta picioarelor se fac 8-15 turnri pe piept; - terapeutul trece rapid la capul bolnavului i fricioneaz sub ap n ordine prile anterioar i laterale ale toracelui, apoi abdomenul, n sensul evacurii intestinale;
24

- se fricioneaz, cu micri lungi sub ap, membrul superior de partea opus i apoi de aceeai parte i membrele inferioare n aceeai ordine; baia cu peria: - bolnavul, aezat ntr-o van umplut , i spal faa; - cu micri lungi i nmuind peria de fiecare dat cnd coboar se spal spatele; - bolnavul se lungete pe spate i se periaz sub ap n ordine: toracele, pe faa anterioar i prile laterale cu micri verticale, abdomenul cu micri circulare n sensul evacurii intestinale, membrul superior de partea opus i apoi de aceeai parte pe fee anterioare i posterioare i fr a neglija palmele, partea an-terioar i posterioar a membrelor inferioare, regiunea fesier; - bolnavul se ridic puin sprijinit pe clcie i brae i periajul se reia nc o dat n aceeai ordine; calde, de 36-39 C, i fierbini, de 40-43 C: bi calde:-T=36C (nu produc hipertermie) -T=37C -intreinuta continuu (TC=37,3C) -cu rcire spontan (TCTC) simple, de 36-37 C, cu o durat de 15-30 minute; kinetoterapeutice, de 36-37 C, cu o durat de 20-30 minute: - ntr-o van umplut bolnavul este lsat linitit 5 minute; - timp de 5 minute se execut pasiv, dinspre distal spre proximal, toate micrile posibile ale articulaiilor membrului inferior opus i de aceeai parte, membrului superior opus i de aceeai parte, corpului i coloanei cervicale; - bolnavul se odihnete 5 minute; - timp de 5 minute execut activ aceleai micri n aceast ordine; - bolnavul se odihnete 5 minute; - bolnavul se terge i este lsat s se odihneasc, uor acoperit. cu masaj (factorul mecanic devine primordial) - ntr-o baie de 36-39 C, cu vana umplut , se execut masajul dup tehnica cunoscut, pe zona indicat sau general. bi fierbini: -simple de T=38 -intretinut continuu (TC=37,6C) -cu rcire spontan (TC=37,3C) -intense de T=39-40C (TC=42C) si la 43C se produc convulsii complete (piretoterapie) - ntr-o van cu ap de 35 C, dup 2 minute de edere, se crete temperatura apei cu 1 C / minut, pn cnd ajunge cu 23 C mai mare dect tempe-ratura corpului, bolnavul fiind meninut astfel 1 - 1 ore; simple - ntr-o baie de 40-43 C se st 1 minut pentru efecte calmante i 5-10 minute pentru efecte excitante. pariale: de mini, de picioare sau de ezut - n recipiente n care membrele pot fi introduse pn la coate sau pn la genunchi sau regiunea fesier n ntregime se realizeaz bi: reci, de 15-18 C, cu o durat de 1-5 minute; calde, de 38-40 C, sau fierbini, de 40-45 C, cu o durat de 10-20 minute; alternante - bi calde de 40 C timp de 2-3 minute, apoi bi reci de 15-18 C timp de 20-30 secunde, cu repetarea alternant de 3-5 ori; ascendente (Hauffe) - cnd apei de 36 C i se crete tempera-tura cu 1 C / 1-2 minute, pn la temperatura de 40-44 C, cu durata total de 15-30 minute; speciale:

25

plimbatul prin van sau prin ru de 10-20 cm, timp de 5-10 minute, dimineaa cu picioarele goale; clcatul prin ap - n ap rece sub 15 C i la un nivel de 10-15 cm bolnavul se plimb 1-5 minute cu picioarele goale; Bi medicinale: cu ingrediente chimice (iod, sulf, sare, sublimat, spun), plante medicinale i substane organice nrudite (mal, tre de gru, amidon, flori de fn, mutar, ment, coaj de stejar sau castan, mutar) - ntr-o van cu ap de 25-35 C se introduc, n anumite proporii, substanele respective i bolnavul se mbiaz timp de 5-10-20 minute. La efectul termic i mecanic se adaug cel specific adjuvantului, ele completndu-se reciproc. Totodat apare o stare de bine a bolnavului, cu creterea confortului fizic i psihic. cu bule de diverse gaze (CO2, O2) - ntr-o van cu ap la 30-35 C se introduce gazul n ap de la un tub, printr-un furtun legat la un capt de un manometru de presiune i prin cellalt la un generator de bule. Durata bii este de 5-20 minute. Bulele ader la firele de pr ale tegumentului i realizeaz un micromasaj local. Totodat prin excitarea receptorilor periferici se genereaz o vasodilataie local i un schimb termic ntre zona central i periferic a organismului. Rolul factorului mecanic este mic, ns cu efecte benefice. Bi speciale: Bi de abur: T50-55C i D=10-15min complete: flux termic=20 cal/min/m S corp i se pierd prin TL, dac capul rmne afar=0,7cal/min/m S corp partiale: cap, trunchi, mini, picioare, ezut Bi de aer cald: T60-70C i D=10-20 min complete pariale Bi de lumin: T50-55C i D=10-15min cu becuri albe: D=5-20 sec - complet (general): dulap cptusit cu 20-25 bec x 100 W sau 35-40 bec x 60 WRIRnclzirea aerului la T=70-80C ce determin TC cu 1C dup 8-10 min, se produc 2-2.4 W, S tegumentului expus=1m, n tegument ptrunde doar 1/3 din energia becurilor = 60-80 mW/cm S tegum (tolerana organismului =100-120 mW/cm S corp), flux termic realizat=8-11 cal/min - pariale: cap, umr, ceaf, membrul superior, membrul inferior, partea superioara, partea inferioara cu becuri de diverse culori - complete - pariale Bi de soare, nisip, nmol: T50-55C i D=10-15min bi de soare: D=3-5min 30-40 min -generale -pariale bi de nisip: T=45-60C, D=20-40 bi de nmol: -in zona de - termoindiferena - cldur: nmol de turb cu Tmax=47 (la T nmol=42C acelai efect ca la T apa=40C datorit termopexiei si termoconductibilitii<apa) -onciunea cu nmol rece : dei aparine terapiei cu factori contrastani, are efect hipertermizant prin Q metabolic + Q radiant 8. Duurile

26

Duurile sunt aplicaii de ap cu temperatur variabil sub presiune, cu ajutorul unor dispozitive speciale. Factorul mecanic se adaug celui termic, cptnd o importan cel puin egal. Duurile se clasific n modul urmtor: Dup temperatura apei: reci, de 18-20 C, timp de 0,5-1,5 minute, cu caracter excitant calde, de 38-40 C, i fierbini, de 45 C, care n aplicaie sub 5 minute au efect calmant, iar n aplicaie peste 5 minute au efect excitant; alternante, de 38-40 C, timp de 40 secunde, cu cele de 18-20 C, timp de 10-15 secunde, avnd efecte tonifiante; Dup forma jetului produs de dispozitivul de evacuare: duuri rozet, cu efect calmant; duuri sit, cu efect tonifiant; duuri sul, cu efect excitant (dac se aplic sub forma duului alternant, cu o presiune de 1,5-2 atm i de la o distan de 2-4 m, cu 2-4 alternaii, realizeaz duul scoian); Dup direcia de aplicare a jetului: orizontale; verticale ascendente sau descendente, de tip: general; local - du de ezut. 9. mpachetrile a) Umede : T= 18 - 20 C, faza de excitaie (minutul 0 - 15) faza de calmare (minutul 15 - 50) faza de hipertemie (minutul 50 - 90), D scurt (10 min)-medie (40-50min)-lung (50-90 min) Complet: nu aduce Q din exterior dar produce hipertermie n minutul 50-90 prin acumularea Q metabolice De trei sferturi (fr membrele superioare) Inferioar ( ombilic - distal membrele inferioare) Modificat (cruciat torace + inferioar) Superioar (brae poriunea pn unde braele ating coapsele) La trunchi (axil - pube i fr membre) b) Uscate: complete, D = 1,5 ore c) Cu parafin pensulare pentru regiuni ntinse: G (grosime) = 05 - 1 cm, D = 30 - 60 min. manoane pentru articulaiile mari bi de parafin pentru extremiti fei parafinate pentru articulaiile mici plci de parafin pentru regiuni plane: G = 2 - 3 cm, D = 20 - 40 min d) Cu nmol: G = 2 - 3 cm, D = 20 - 40 min e) Cu nisip (baia de nisip): T = 45 - 60 C, D = 20 - 40 de min 10. Aplicaii speciale Bile cu vrtej de ap (whirl-pool) ntr-o van cu ap la temperaturi variate, cuprinse ntre 18 C i 39 C, se realizeaz vrtejuri de ap, fie prin mijloace rotatorii, fie prin diuze, care introduc aer sub presiune. Factorul mecanic este dominant, realiznd un masaj tonic general.

27

 Duul masaj Se aplic mai multe duuri rozet de 38 - 40 C, verticale, timp de 8-15 minute, perioad n care se efectueaz i masajul parial (de obicei) sau general (mai rar). Componenta mecanic este foarte important n acest caz. Duul subacval ntr-o van cu ap la 35 - 38 C se aplic duul sub ap la o tempe-ratur cu 1-2 C mai mare dect temperatura vanei i o presiune a jetului de 1-3 atm, pe direcie oblic menajant sau perpendicular tonifiant, la o deschidere de 1-5 cm i folosind o diuz sit (sedativ) sau sul (tonifiant). Terapia cu factori contrastani (cura Kneipp) Din aceast categorie fac parte: bi n bazine cu ap termal n aer liber, urmate de duuri reci; bazine de mers : mers lent prin ap cald de 38-40 C i ntors rapid prin ap rece de 18-20 C, 4-5 alternane; helioterapie, urmat n ordine de onciuni cu nmol rece, bi de lac i masaj uscat. Sauna clasica finlandez: T aer=70-80-100C, umiditate relativ=60-80%, TC lent cu 1C/10-12 min artificial (electric) Aplicaia de rece simpl: nu se folosesc cu exceptia (folosite de obicei ca proceduri de rcire dup aplicaii calde) : Baia cu plante medicinale (mutar, coaj de stejar, muetel, ment, flori de pin, mal, amidon):T=2025C, D=5min Bi cu bule de diverse gaze i in special CO2: T apei=30C, CO2 absorbit prin tegumente=30-35 ml CO2/1 l H2O/1 m S tegument i determin vasodilat periferic contra gradient TC cu 0.4-0.7C/2030min Bi reci complete in cad, piscin sau bazin: T15C, D=10-30 sec 1min Bi de imersiune rece: T=15-18C, D=3-10 sec x3-5 ori Bi cu valuri: T=28-32C, D=3-4min Baia de jumtate (Halbad): -simpl: T=32C, D=3-5min -cu rcire: T=32 29-30C, D=3-5 min Baia cu peria: T=32-34C, D=3-5 min Crioterapia = adevrata aplicare de rece local ( conductibilitatea nervilor aferenti, excitabilitatea direct a fibrei musculare, tensiunea muscular i viteza de contractare cu duratei de contracie, vscozitatea n esuturi i articulaii). masajul cu ghea : cu un calup mare de ghea se freac uor zona algic i / sau contracturat, cu micri alternate n ambele sensuri i circulare, pn cnd apare analgezia (n medie 5-7 minute); este urmat obligatoriu de micri i manevre. flux de aer rece pe tegument evaporarea de lichide volatile la S corpului i care iau Q din esuturi: Kelen aplic are 20 sec pauz 10 sec reluare comprese cu gheaa granulat friciuni cu ghea solid baie foarte rece de extremiti: T=2C, D=20-30sec comprese foarte umede cu ap i ghea: T= -5C, D=4min Bibliografia selectiv a capitolelor 2.1. i 2.2.
28

1) Dinculescu Tr., Weiss L.: Balneofizioterapie general, Institutul de Medicin i Farmacie, Bucureti, 1955; 2) Dinculescu Tr.; Weiss L.: Balneofizioterapie general, Editura Medical, Bucureti, 1963 3) Sturza M., Bltceanu Gh.: Fizioterapie, Institutul de Medicin i Farmacie, Bucureti, 1957 4) Teleki N., Munteanu L., Stoicescu C., Teodoreanu E., Grigore L.: Cura balneoclimateric n Romnia, Editura Sport Turism, Bucureti, 1984 2.3. ELECTROTERAPIA 2.3.1. Notiuni de electrofiziologie. Excitabilitatea electric a nervilor i muchilor se caracterizeaz prin doi parametrii: 1) Reobaza (curentul de prag), este definit ca fiind pragul fundamental, adic, intensitatea minim a unui curent continuu, care produce o contracie muscular, la o nchidere brusc i prelungit a curentului electric. 2) Cronaxia unui muchi , ce reprezint timpul minim necesar al unui curent, avnd valoarea egal cu dublul reobazei, pentru a produce o contracie musculara liminar. Excitarea esutului muscular sau nervos, n diversele patologii ale organismului uman, att n scop terapeutic, ct i n scop experimental sau de diagnoz, se realizeaz prin intermediul aa numitelor stimulatoare electrice. 1) Stimulatoare de curent constant - la care, curentul excitator este constant, fiind independent de variaia rezistenei esutului excitat. 2) Stimulatoare de tensiune constant - la care, tensiunea semnalului furnizat la ieire este constant, independent de variaia rezistenei esutului excitat. 2.3.2. Joasa frecven I. Curentul galvanic Curentul galvanic este curentul continuu experimentat iniial n terapia neuro-muscular de fizicianul Galvani i care se numete galvanoterapie. Este definit ca aplicarea unui flux nentrerupt de electroni, unidirecional, a crui intensitate rmne constant pentru un mediu conductor a crui rezisten electric este i rmne fix. Efecte biofiziologice datorate curentului galvanic. Se manifest cu maxim intensitate n jurul axului ce unete cei doi electrozi, fiind specifice fiecrui pol. a) Efect analgezic, manifestat mai ales la anod, datorit aciunii asupra receptorilor senzitivi ai durerii din tegument i asupra fibrelor nervoase senzitive. Anelectrotonusul se ntlnete la intensiti mari ale curentului. Efectul analgezic-sedativ se mai explic i prin efectul curentului asupra creterii pragului de sensibilitate a receptorilor periferici, asupra SNC i asupra micro-circulaiei locale. b) Efect de stimulare, excitare manifestat la catod, realizeaz contracii musculare ca urmare a aciunii curentului asupra fibrelor nervoase motorii. Catelectrotonusul este ntlnit la intensiti mai mici ale curentului. c) Efect sedativ, datorat aciunii asupra SNC, n urma creia se constat o hiporeflexie osteo-articular n cazul aplicrii formei descendente a curentului galvanic (cranial anod +, podal catod ). d) Efect hiperemiant - vasodilatator - biotrofic, datorat activrii vascularizaiei locale dar i cu efecte asupra circulaiei generale. Asistm ntr-o prim faz la vasoconstricie urmat de o vasodilataie reactiv mai ales la polul negativ, aceasta producnd eritem cutanat i creterea temperaturii locale. Efectul se explic i prin aciunea asupra fibrelor nervoase vegetative vasomotorii care controleaz circulaia superficial i cea profund. e) Efect de reglare nespecific neuro-vegetativ, n cazul aplicrii n regiunea cervical unde acioneaz asupra zonei reflexogene numit gulerul Scerbac i aciune de elecie asupra tonusului vagal i a celui simpatic. Reactivitatea neuro-vegetativ este un element individualizat pentru fiecare pacient supus galvanoterapiei. Modaliti de aplicare practic a galvanoterapiei

29

1. Galvanizarea: const n aplicarea a doi electrozi, de obicei metalici (Pb) sau din cauciuc electroconductor, pe tegumentul regiunii de tratat, prin intermediul stratului hidrofil, realiznd un circuit nchis. Dimensiunile electrozilor pot fi egale i adaptate regiunii de tratat, caz n care metoda se numete tehnic bipolar (anodul i catodul exercitndu-i efectele simultan), sau se pot aplica electrozi de dimensiuni inegale, caz n care densitatea de sarcini electrice se concentreaz n electrodul de dimensiuni mai reduse, devenit astfel electrod activ cu efecte n funcie de polaritatea aleas, electrodul mai mare rmnnd indiferent. 2. Bile galvanice (hidroelectrice) constau ntr-o tehnic terapeutic n care membrele pacientului sunt dispuse n 4 vane din faian, porelan, sau material plastic polimerizat armat cu fibre de sticla (versiunea modern),caz n care, procedura, poart denumirea de bie galvanica quadricelulara (Schnee), sau o alt variant, n care pacientul este introdus cu ntregul corp, ntr-o van de baie tipic, aceast tehnic purtnd denumirea de baie total (Stanger). 3. Galvanoionizarea - denumit i ionoforez sau ionizare - este metoda terapeutic bazat pe proprietatea curentului galvanic de a ioniza substane farmacologic active aflate ntr-o soluie slab concentrat de pn la 3 % i de a favoriza trecerea acestor ioni prin migrare spre polul opus prin tegumente sau mucoase. Pentru aceasta, soluiile medicamentoase se plaseaz pe stratul hidrofil al electrodului de aceeai polaritate cu cea a ionului principal activ terapeutic. Efectul ionoforezei se realizeaz prin dubl aciune a medicamentului i a curentului. Ionii activi simplii sau radicalii liberi traverseaz tegumentul indemn prin porii glandelor sebacee i sudoripale, ajungnd n straturile subtegumentare, unde acioneaz terapeutic, dar sunt i preluai n circulaia general de capilarele existente. Indicaiile galvanoterapiei 1. Bolile reumatismale degenerative(boala artrozic) 2. Bolile reumatismale inflamatorii n perioada subacut sau ntre puseele inflamatorii: 3. Reumatismul esutului moale: periartrita, epicondilite, tendinite, bursite etc 4. Patologia posttraumatic nsoit de edeme locale, hematoame, algoneurodistrofii, redori articulare postimobilizri, 5. Patologia sistemului nervos: - Sindromul de neuron motor periferic cu pareze de membre, faciale sau de sfinctere a organelor interne - Sindrom de neuron motor central de diferite etiologii (hemipareze, tetrapareze, parapareze). - Afeciuni ale organelor de sim . - Crioparestezii funcionale ale segmentelor periferice - Situaii de stres, astenii nervoase i de suprasolicitare, durere somatic corticalizat. 6. Afeciuni dermatologice: acnee, cicatrice cheloid, epidermofiii, ulcere tegumentare atone, sclerodermie. II. Curenii cu impulsuri 1. Curenii diadinamici -Terapia cu cureni diadinamici, face parte din categoria terapiilor prin cureni alternativi de joas frecven (50 -100 Hz). Acest gen de terapie a fost creat i aplicat pentru prima dat n 1929 de Pierre Bernard, motiv pentru care acest tip de semnale, mai poart i denumirea de "cureni Bernard". - Adresabilitatea patologiilor la tipul de semnal diadinamic localizarea zonelor patologice inflamatorii i degenerative; testarea zonelor mialgene; electrostimularea esuturilor ligamentare. sindrom simpatic; tulburri circulatorii; spasmoliz (contracturi musculare). tulburri trofice; artroze; artrite; osteocondilite; tulburri circulatorii; nevralgii ale zonei craniene. combaterea algiilor; n patologia aferent zonei intestinale, abdominale, ginecologice. tratament post-chirurgical; mobilizarea articulaiilor; terapie de motilitate; deformaii; contuzii; periartrite; nevralgii. pareze; excitabilitate faradic; mialgii; lumbago; torticolis; nevralgii.
30

paralizii flasce i excitaii faradice. paralizii flasce cu reacii degenerative moderate. paralizii flasce cu reacie degenerativ avansat; tratamentul ntinderilor tendinomusculare. 2. Curenii cu impulsuri, alii dect curenii diadinamici -Acetia au efecte fiziologice specifice,diferite de cele ale curentului continuu. Prin intermediul variatelor tipologii de semnale, ce intr in componena acestei categorii terapeutice, pot fi obinute efecte, pe care curentul continuu nu le poate realiza. -Categorii de cureni cu impulsuri Curentul faradic: Curentul exponenial ;trapezoidal; dreptunghiular; triunghiular: Aceste tipuri de cureni, utilizate sub form de impuls unitar, succesiuni continue, trenuri de impulsuri (modulate n frecven sau/i amplitudine sau nemodulate),au aplicabilitate n : excitarea selectiv a fibrelor nervoase i musculare, dup poliomielite i leziuni nervoase; tratamentul musculaturii netede n cazul constipaiilor cronice, n atonia postoperatorie a vezicii i n ineria uterin; tratarea selectiv a paraliziilor muchilor total denervai (paralizii uoare i leziuni de neuron periferic); blocarea i tratarea atrofiilor, slbirii musculare; pentru gimnastica respiratorie i exerciii intenionale (volitive);tratarea paraliziilor spastice n pareze cerebrale postnatale; leziuni traumatice ale sistemului cerebral i medular; pareze spastice n scleroza multipl; pareze spastice uoare dup apoplexii i n special n stri algice la hemiplegici. - Aplicaii ale terapiei prin cureni cu impulsuri Terapia prin cureni de excitaie n paralizia spastic: Pentru tratarea musculaturii spastice, este aplicata metoda elaborat de Hufschmidt n 1968,constnd n utilizarea a dou circuite de excitaie independente (separate) ntre ele, decalate n timp ,dar sincronizate electronic, fiecare din circuite coninnd cte doi electrozi de excitaie. Electrozii celor dou circuite se poziioneaz pe grupe musculare antagoniste (flexori-extensori, abductori - adductori), pe care le stimuleaz cu intensitate progresiv mrit pn la apariia unei contracii puternice dar alternante a muchilor stimulai. Alternana este rezultatul decalajului de timp dintre cele dou circuite. Metoda realizeaz inhibarea motoneuronului muchiului spastic rezultnd relaxarea acestuia. Se indic in spasticitile din sindromul de neuron motor central, paraliziile cerebrale infantile, traumatisme vertebrale cu interesare mielic, hemipareze spastice dup AVC, boala Parkinson, pareze spastice din scleroza n plci Stimularea musculaturii normal inervate, ce are urmtoarele indicaii terapeutice: hipotrofii i atrofii musculare de inactivitate, provocate fie de imobilizri prelungite (aparat gipsat, fixatoare externe, imobilizri prelungite la pat), fie de patologie articular cu redoare, limitare marcat a amplitudinii de micare pe diferite planuri, ceea ce oblig muchiul efector la inactivitate musculatur hipotrofiat sau contractat n tulburri de static a coloanei vertebrale ,cum ntlnim n cifoscolioz hipotrofia de inactivitate a vrstnicilor, sedentarilor, depresivilor electrogimnastica musculaturii respiratorii (in tulburri de ventilaie) stimularea musculaturii abdominale flate hipotone (n constipaii atone, postnateri) n afeciuni nsoite de pierderea sensibilitii kinestezice (prin repaus prelungit la pat, la comatoi sau la cei ce depind de anumite aparate de meninere a unei funcii vitale) ca scop special de utilizare amintim stimularea micrilor voluntare, prin feed-back senzitivo-motor de la receptorii tendino-musculari (in sechele de poliomielit). Stimularea musculaturii parial sau total denervate. -Lezarea sau ntreruperea cii de comand motorie (nervul periferic) duce la suferin neuro-muscular cu instalarea rapid a hipotrofiilor i a atrofiilor musculare, care ncep s apar n primele 72 de ore. n aceast
31

situaie, fibra muscular nu mai rspunde la impuls electric cu declanare brusc, cum e impulsul dreptunghiular (rectangular), ci va rspunde la impulsuri cu pant lent de cretere, cum e impulsul exponenial sau cel triunghiular cu pant de cretere exponenial. -Stimulrile sunt absolut necesare pentru a preveni sau recupera instalarea atrofiilor musculare. Fibrele musculare denevrate degenereaz prin apariia de esut fibros necontractil, schimbndu-i astfel parametrii electrofiziologici, prin creterea cronaxiei direct proporional cu severitatea i vechimea leziunii neuromusculare. Electrostimularea trebuie s se iniieze ct mai repede pentru a preveni instalarea atrofiilor musculare i va fi obligatoriu asociat tehnicilor de kinetoterapie. Electrostimularea musculaturii netede. Rspunsul muchiului neted la stimulare se face innd cont de cronaxia lung a acestuia i se datoreaz mai ales unei aciuni reflexe i nu att rspunsului fibrei musculare la stimularea direct. 3. Curenii Trbert cureni de ultrastimulare Impulsurile au form dreptunghiular cu durata 2 msec, pauza 5 msec. i frecvena 140 Hz. Au aciune eficient analgezic i secundar vasodilatatoare local datorat masajului local cu impulsuri pe care l realizeaz. Procedura este indicat n terapia durerii de diferite cauze. 4. Neurostimularea transcutanat (TENS) Stimulii electrici utilizai n perimetrul acestui gen de terapie, se apropie mult, prin forma lor, de stimulii biologici naturali elaborai de celula nervoas. Aceasta tehnic terapeutic, s-a dovedit a fi un instrument eficient, att n reducerea sau suprimarea unor algii "curente", ct i n varii artralgii, dureri craniene, post-operatorii, nevralgii post-herpetice, durerile "focale" din patologia canceroas. 2.3.3. Media frecven Prin noiunea de cureni de "medie frecven" n domeniul medicinei, se neleg curenii alternativi sinusoidali ce acoper un spectru cuprins ntre 1 -- 100 KHz. Terapia cu cureni interfereniali sau cureni Nemec, dup numele celui care a realizat primul aparat pentru producerea lor, creeaz excitaii electrice localizate n interiorul unei regiuni din corp, prin interferena (amestecul) care rezult din ncruciarea a doi cureni sinusoidali de medie frecven (3,9 i 4,0 kHz). Efectele terapiei cu cureni interfereniali n funcie de frecvena de interferen < 10 Hz - efect excitomotor pe musculatura striat norminervat; = 12 35 Hz - efect decontracturant; = 1 4 Hz - efect excitant pe musculatura neted; = 4 10 Hz - stimuleaz i sistemul simpatic; = 20 40 Hz - stimuleaz i sistemul parasimpatic; = 90 100 Hz - efect analgetic. Indicaii 1. afeciunile aparatului locomotor: stri postraumatice (algoneuro-distrofie, entorse, luxaii, contuzii, hematoame), afeciuni reumatismale (artrite, periartrite, artroze, discopatii, mialgii, neuromialgii, scolioze), nevralgii i nevrite, diferite sechele paretice ale membrelor. 2. afeciuni vasculare periferice: tulburri de circulaie periferic, edeme vasculogene 3. afeciuni ginecologice: anexite, metroanexite, parametrite, dismenoree 4. afeciuni ale organelor interne: dischinezia biliar, hepatita cronic persistent, pancreatite cronice, gastrite, boala ulceroas, distonii funcionale intestinale

32

2.3.4. nalta frecven Generic vorbind, prin noiunea de cureni de nalt frecven se neleg curenii alternativi a cror frecven depete pragul de 100 kHz, ajungnd pn la limita superioar de 300 GHz, dar n practica curent se folosesc frecvene de 100 KHz 50000 MHz Tipuri de unde 1. Unde electromagnetice (UEM) Unde scurte (US) n principiu, pn n prezent sunt conturate dou metode pentru a face posibil penetrarea n esut a naltei frecvene debitate de aparat: metoda n cmp condensator (bipolar) i metoda n cmp inductiv (monopolar). Metoda n cmp condensator -Regiunea tratat se gsete plasat n interiorul unui cmp condensator, reprezentat de doi electrozi metalici (izolai n sticl sau plastic), care formeaz mpreun cu materialul izolant ce-l separ (aerul) un dielectric ce prezint o pierdere de energie de tip ohmic (rezistiv); -n cadrul acestui sistem complex, curentul de nalt frecven se materializeaz att sub forma curentului de conducie, ct i sub forma curentului de deplasare. -Efectele terapeutice ale aplicaiilor de nalt frecven au un efect remanent, spre deosebire de celelalte metode fizioterapeutice, n sensul c temperatura corpului rmne ridicat timp de 48 72 ore dup procedur, efectele tratamentului disipndu-se din zona tratat n ntregul organism prin mijlocirea sistemului circulant. Metoda n cmp inductiv -La aceast metod, energia radiativ este transferat regiunii tratate n mod inductiv, prin intermediul unui cablu de inducie sau a unei bobine metalice tubulare nfurat n spiral, n jurul regiunii tratate, de unde i denumirea sa. -n aceast metod, cmpul magnetic creat de bobin produce o inducie electromagnetic transmis segmentului corporal tratat, n care induce o for electromagnetic ce d natere unor cureni turbionari cu deplasare circular (cureni Foucault), care se transform n cldur prin efectul Joule. Terapia cu unde scurte se poate aplica n regim continuu i sunt utilizate patru tipuri de doze doza I = este cea mai slab, fiind numit i "doza rece" (atermic); nu produce nici o senzaie, fiind sub pragul excitaiei termice. doza II = o doz slab, numita i "doza oligoterm"; produce o senzaie de cldur slab perceptibil. doza III = este o doz "medie" (termic); produce o senzaie de cldur evident, plcut i suportabil. doza IV = este o doz puternic, numita "tare" (forte; hipertermic); produce o senzaie de cldur puternic, la limita suportabilitii (pentru unii pacieni devine greu suportabil). n regim pulsat (trenuri ): De mai mult vreme, atenia specialitilor n domeniu a fost captat, de ideea utilizrii energiei de nalt frecven sub forma de "impulsuri" n tehnica terapeutic, n scopul obinerii unor efecte de ameliorare noi i valoroase. Indicaii 1. artroze reactivate prin iritaie mecanic (s nu existe inflamaii) 2. afeciuni ale genunchiului i o indicaie special este artrita gonococic 3. sinuzite (cu pruden datorit esutului grsos abundent n extremitatea cefalic) 4. furunculoze 5. hidrosadenite, 6. stri posttraumatice
33

7. nevralgii 8. nevrite Unde ultrascurte (UUS)(microunde, unde radar) Prin noiunea de "microunde" se neleg, acele unde electromagnetice ale cror frecvene sunt cuprinse n spectrul 300 -3000 MHz. Repartizarea cldurii captate de esuturi ntre stratul adipos i cel muscular este de 1 / 4, comparativ cu raportul 10 / 1 realizat prin metoda US n cmp condensator. Indicaiile terapeutice sunt similare cu cele prezentate la unde scurte (US). 2. Unde mecanice = Ultrasunetul (ULS) Ultrasunetele sunt cuprinse ntr-o plaja de frecven corespunznd limitelor cuprinse ntre 20 3000 kHz. Ultrasunetele pot fi produse prin mai multe procedee: mecanice, termice, magnetice, piezoelectrice. Energia de vibraie, generat de o surs ultrasonor, se transmite mediului nconjurtor, unde pune n micare vibratorie particulele acestuia. esuturile sistemelor vii au o comportare asemntoare cu a lichidelor, n care propagarea vibraiilor ultrasonice se face sub form de unde longitudinale, excepie fcnd oasele, n care iau natere i unde transversale, dar de energie neglijabil Ultrasonoterapia utilizeaz diferite modaliti de aplicare a radiaiei ultrasonice: n regimul cu und continu aparatul emite energie ultrasonic n mod nentrerupt, pe toat durata tratamentului; n regimul de impulsuri, cunoscut i sub denumirea de regim iterativ, aparatul emite ultrasunete sub forma de trenuri (burst). n regimul modulat se realizeaz o variaie continu a amplitudinii undelor ultrasonice (MA), cu anvelope de forme variate (triunghiular, exponenial, dreptunghiular, trapezoidal) Ca tehnic terapeutic, ultrasonoterapia este realizat prin aplicare pe zona de tratat prin intermediul unei substane de contact (gel) iradieri n submersie (ap), utilizndu-se n acest scop vane de diferite dimensiuni, cu ap nclzit la temperatura de 36 37C, pentru c sub sau peste acest prag ultrasunetele i modific intensitatea (pozitiv sau negativ), alterndu-se n acest caz i efectele scontate. ultrasonoforeza , ce este procedeul prin intermediul cruia se realizeaz ptrunderea n organismul iradiat a unor substane farmaceutice aplicaii particulare: aerosolii, ce reprezint starea de dispersie foarte fin a unei substane lichide sau solide, ntr-un mediu gazos. 0 Efecte biologice ale terapiei cu ultrasunete: 1. Efect analgetic: datorat efectului mecanic + termic i la doze de 0,05-0,5 W/cm2 are aciune in special pe rdcina nervoas ganglioni limfatici muchi 2. Efect miorelaxant: prin efectul mecanic = micromasaj; indicat n contracia muscular algic (primar) = miopatii i n cea antalgic (secundar) = discopatie. 3. Efect metabolic: datorit efectului de cavitaie la doze de 0,5 1 W/cm2 creterea permeabilitii celulare posibilitate de aplicare a ULS + medicamente ionizabile = ultrasonoforez 4. Efect rezorbtiv i fibrinolitic: la doze = 1-23(mai puin folosit n ultima perioad) W/cm2 Indicaii: 1) afeciuni posttraumatice 2) afeciuni reumatismale cronice cu procese adereniale (fibroze): poliartrita reumatoid stadiul III IV, spondilartropatii seronegative stadiul III IV 3) reumatism abarticular: miozite, miogeloze, periartrite, tendinite 4) reumatism cronic degenerativ 5) cicatrici cheloide, boala Dupuytren, boala Ledderhose 6) algoneurodistrofia stadiul III in aplicare pe ganglionul stelat 7) nevralgii i nevrite in aplicaii radiculare sau tronculare
34

2.3.5. Magnetoterapie Din totdeauna, materia vie de pe planeta noastr a fost continuu sub influena cmpului magnetic al pmntului. Acest cmp are o intensitate medie slab (0,047 mT), care scade de la poli spre ecuator, prezint oscilaii anuale sezoniere i zilnice, ce dirijeaz evoluia ceasului biologic al organismelor vii. Dac o fiin vie ar fi ecranat de influena geomagnetismului ar apare un complex de perturbri metabolice. Suntem att de obinuii genetic cu cmpul magnetic terestru nct reacionm anormal la absena lui. De fapt multe din reaciile i comportamentele, pe care le considerm normale, ale organismelor vii, sunt n direct legtur cu acest cmp. Cum acioneaz de fapt cmpul magnetic asupra organismelor vii, constituie o problem departe nc de a fi pe deplin elucidat. Este posibil ca nsui cmpul magnetic s declaneze efectul, prin intermediul substanelor paramagnetice, cunoscut fiind rolul pe care l au n organism astfel de substane ca: oxigenul, hidrogenul atomic, radicalii liberi, enzimele etc. Cmpul magnetic produs de ctre o bobin parcurs de curent, are aceeai parametrii fizici ca i curentul care l-a iniiat. Astfel, dac curentul este alternativ, cmpul magnetic va fi i el alternativ avnd aceeai frecven, iar dac curentul este sub form de impulsuri, cmpul magnetic corespunztor se va prezenta i el tot sub form de impulsuri. Indicaii ale magnetoterapiei: 1. Afeciuni reumatismale: reumatismul degenerativ , abarticular, inflamator 2. Sechele posttraumatice: consolidarea fracturilor, plgi, contuzii, hematoame musculare, entorse, rupturi musculotendinoase, algoneurodistrofia 3. Boli neuropsihice: afeciuni funcionale ale sistemului nervos central (nevrozele distoniile neurovegetative), afeciuni organice ale sistemului nervos 4. Boli ale aparatului cardiovascular: bolile vasculare periferice funcionale (boala i sindromul Raynaud, acrocianoza), bolile vasculare periferice organice(trombangeita obliterant,ateroscleroza obliterant a membrelor,arteriopatia diabetic), ateroscleroza cerebral, hipertensiunea arterial 5. Afeciunile respiratorii: astmul bronic,bronita cronic astmatiform,traheobronite spastice,pseudo astmul nevrotic 6. Afeciuni digestive: ulcerul gastro-duodenal, gastritele cronice, enterocolopatia cronic nespecific, tulburri funcionale ale colonului, dischineziile biliare cu hipertonie i hiperkinezie, dischineziile biliare cu hipotonie vezicular 7. Afeciuni metabolice i endocrine: diabetul zaharat, guta, hipertiroida 8.Bolile aparatului genital la femei: dismenoreea, tulburri menstruale funcionale hipoplazii uterine, metroanexitele cronice nespecifice, tulburrile de climax i preclimax, sindromul premenstrual i intermenstrual, dispareunia, pruritul vulvar i diverse algii pelvine care nu au la baz leziuni organice, frigiditatea sub diversele ei aspecte (cu tulburri de libidou, cu sau fr orgasm) 2.3.6. Fototerapia Utilizarea n medicina a proprietilor biologice si fiziologice ale luminii, este cunoscut sub numele de "fototerapie". Ea este reprezentat de I. Radiaiile ultraviolete( UV-actinoterapia) Efecte a) Fotochimice 1. Eritemul actinic 2. Pigmentaia melanic 3. Efecte metabolice produce vitamina D2 (coleocalciferol) din provitamina D2 (ergosterol) crete metabolismul proteic prin creterea reaciei de oxido-reducere b) Biologice
35

Efect de reglare vegetativ Efect analgetic i vasodilatator Aciune reflex pe glandele endocrine Aciune de tip insulinic: glicemia glicozuria corpii cetonici, depozitele de glicogen n ficat i muchi 5. Efecte bactericide: prin coagularea celulei bacteriene i aciunea pe ARN cromozomial Indicaii: 1. spondilartropatii seronegative, poliartrita reumatoid 2. reumatism secundar infecios: 3. reumatism cronic degenerativ: 4. nevralgia cervico-brahial 5. radiculopatii: pe puncte Valleix 6. stri posttraumatice, osteoporoza II.Radiaiile infraroii (RIR-solux) Efecte: a) Eritem caloric = vasodilatare arteriolar i capilar + edem al stratului mucos i la papilelor dermice + infiltraii leucocitare perivasculare b) Prin intermediul mecanismului de termoreglare (TR) este influenat circulaia local i general c) Efecte antialgice, decontracturante, rezorbtive i relaxante ale esutului conjunctiv d) Activarea circulaiei profunde i a sistemului nervos, modific secreia glandelor i metabolismul general e) n doze moderate accelereaz formarea pigmentului melanic Indicaii: 1. boli de piele (furuncule, abcesele glandelor sudoripare) 2. afeciuni ORL 3. procese inflamatorii subacute i cronice 4. reumatism articular i abarticular de tip degenerativ n stadiu cronic 5. tulburri circulatorii periferice 6. cicatrici vicioase 7. ulcere atone 8. stri spastice viscerale din sfera hepato-bilio-digestiv 9. sinovite i tenosinovite III. Laserterapia Lumina convenional este o mixtur de culori emis n toate direciile. Lumina laser este o singur culoare (monocromatism), care are o emisie fotonic coordonat (coerent), concentrat pe o suprafa foarte mic (polarizare, paralelism). Efectul laser se obine cnd fascicolul emis de ctre atomi n stare excitat (atomi care au absorbit o cantitate de energie) este: monocromatic, stimulat i coerent. (LASER - Light Amplification by Stimulated Emission of Radiation.) Laserterapia este un procedeu terapeutic de aplicare direct (tegument, mucoase, endotisular) sau indirect (fibre optice, ghiduri de radiaie, micromanipulatoare, endoscoape, etc) a radiaiei electromagnetice neionizante, coerente, cu lungimi de und variabile (200 15.000 nm). Ea este o form a fototerapiei care implic aplicarea luminii monocromatice coerente la nivelul esuturilor, n scopul de a obine un efect bio-modulativ din partea esutului respectiv. IV. Fototerapia cu lumin polarizat Fenomenul de polarizare a luminii apare atunci cnd reuim, printr-un mijloc oarecare, s crem o asimetrie a fasciculului luminos n jurul direciei sale de propagare. Sntatea celulei depinde de funcionarea corect a membranei celulare, de transmisivitatea acesteia. Dereglarea funciei de intermediere - transmisivitate a membranei celulare (prin dezorganizarea capetelor polare i a lipidelor) are ca efect funcionarea incoerent a enzimelor i a receptorilor corespunztori
36

1. 2. 3. 4.

coninui n membran (care trebuie s asigure elementele nutritive i energetice ale celulei), ceea ce conduce la reducerea activitii lanului respirator. Din aceast cauz scade cantitatea de ATP (adenozin-trifosfat) necesar proceselor chimice din celul, avnd ca rezultat reducerea potenialului celulei (a energiei) pn la 20 eV. Informaiile nmagazinate n DNA (acidul dezoxiribonucleic), care se afl n nucleul celulei, nu mai pot fi eliberate. De aici rezult, printre altele, reducerea procesului de regenerare. Lumina polarizat ordoneaz fizic capetele polarizate permind enzimelor i receptorilor respectivi s-i reia activitatea de schimbtori de substane Bibliografia selectiv a capitolului 2.3. 1. Neme I.D.A., Drgoi M., Moldovan C., Gheorghe I., Tiberiu T., 2000,Ghid de electroterapie i fototerapie, Editura Orizonturi Universitare , Timioara, ISBN 973-8109-02-7 2. Neme I.D.A, Drgoi M., Totorean Alina , Ghi Andreea , 2003, Electroterapie -Lucrri practice, Editura Orizonturi Universitare (Sub egida Phare), Timioara , ISBN 973-638-060-6 3. Dinculescu T. i colaboratorii, Balneofizioterapie, Editura Medical, Bucureti, 1963, pag. 158-159 4. Negoescu R., Instrumentaia bioelectronic medical, Editura Tehnic Bucureti, 1985, pag. 117-118 5. Rdulescu A., Electroterapie, Editura Medical, Bucureti, 1991, pag. 131, 166, 172, 175, 219-220, 222224, 226-227, 230, 232, 236, 238 313-315 6. Rdulescu A., Popescu M., Caietul documentar de electroterapie, Editura Medical, Bucureti, 1983, pag. 7-66 7. Strungaru R., Electronica medical, Editura Didactic i Pedagogic, Bucureti, 1982, pag. 182-212 8. Vasilescu V. i colaboratorii, Biofizica medical, Editura Didactic i Pedagogic, Bucureti, 1977, pag. 223224 2.4. MASAJUL 2.4.1. Definiie Masajul este o manipulare terapeutic a prilor moi ale corpului, prin mijloace manuale i mecanice, n scop fiziologic sau terapeutic. Tehnicile de masaj pot avea efecte mecanice, neurologice, psihologice i reflexe. Masajul poate fi folosit, pentru a reduce durerea, pentru diminuarea aderenelor, pentru sedare, mobilizarea fluidelor, pentru a relaxa musculatura i pentru efectul vasodilatator. Masajul poate fi i o aplicaie preliminar manipulrilor; n orice caz ,efectul principal al masajului se resimte asupra prilor moi ale corpului moi, n timp ce manipulrile acioneaz asupra articulaiilor segmentelor. Prelucrarea metodic a prilor moi prin mijloace manuale sau mecanice, n scop fiziologic, curativoprofilactic sau terapeutic (Adrian Ionescu). 2.4.2. Clasificare: 1. Dup regiunea la care se aplic: masaj somatic (asupra prilor moi superficiale): general: parial: > regional pe o parte important i bine definit a corpului; > segmentar pe poriuni anatomice distincte, n special membre; > local pe poriuni mici de piele i esut subcutanat, pe grupe de muchi, pe articulaii; masajul profund (asupra organelor interne). 2. Dup origine, tehnica i metodologia de aplicare A. Masajul occidental: Masajul clasic: tehnici clasice: - principale: netezirea; frmntat;
37

baterea; friciunea; vibraia; - complementare: cernutul i rulatul muscular; presiunile i tensiunile; traciunile, scuturturile, elongaiile; tehnici speciale: - pentru piele; - pentru muchi, tendoane, ligamente; - pentru fascii; - pentru capsula articular; - pentru segmente; - pentru afeciunile veno limfatice; - pentru organele profunde, Masajul reflex: masajul reflex conjunctiv; masajul reflex segmentar; masajele reflexe speciale; Masajul mecanic - vibrator:- aparate vibratorii portabile; fotolii,paturi, -mese vibratorii (oscilante); B. Masajul oriental: Masajul neenergetic: osteopresura - masajul periostal; digitopresura presopunctura; touch for health; metode combinate (cele mai uzitate): chinezeti: Ngam, Tao-Inn japoneze: Do-Inn, Shiatsu Masajul energetic pe punctele de acupunctur, pe puncte speciale i pe meridianele energetice. 2.4.3. Efectele masajului 1. Efectele fiziologice ale masajului Masajul produce anumite efecte mecanice. Presiunile mecanice aplicate asupra esutului moale mobilizeaz fluidele ,acestea se deplaseaz n direcia n care rezistena este sczut, sub aciunea forelor statice imprimate de mna terapeutului. Odat mobilizate, fluidele prsesc esuturile moi intrnd n circulaia limfatic sau n circulaia venoas. Cantitatea de fluid mobilizat n timpul unei edine de tratament este de preferin s fie sczut; n orice caz, fizioterapeutul trebuie s fie atent la reaciile fiziologice ale pacienilor care prezint disfuncii cardiovasculare sau renale semnificative. n tratamentul edemelor limfatice masajul este realizat mai nti proximal i apoi distal, datorit faptului c mai nti trebuie deschis blocajul proximal al canalelor limfatice pentru a permite ulterior mobilizarea distal a fluidelor i a proteinelor. Frmntarea i baterea nltur edemul; compresiunile transform edemele bine pronunate ntr-unele mai puin definite. n plus, n afar de efectele mecanice aceste tehnici favorizeaz eliberarea histaminei ,realiznd vasodilataie superficial, determinnd astfel eliminarea produilor toxici din esuturi i din snge. Studiile efectuate arat c masajul poate diminua creterea vscozitii sanguine, a hematocritului i poate determina creterea componentelor fibrinolitice. Date preliminare arat c masajul a fost folosit cu succes n tratarea trombozei venoase, determinnd o scdere a acesteia. ns masajul poate fi contraindicat cnd pacientul prezint tromboz venoas n stadiu avansat.

38

Alte substane a cror valoare crete n timpul masajului sunt: mioglobina, creatinkinaza, lactat dehidrogenaza i glutamic oxaloacetic transaminaza. Masajul poate nltura spasmele musculare i poate determina creterea forei de contracie a muchiului scheletic. nlturarea spasmelor i creterea rezistenei pot rezulta din eliminarea produilor de metabolism, mobilizarea fluidelor i creterea circulaiei sanguine. Diminuarea oboselii musculare poate fi rezultatul eliminrii produilor de metabolism. 2. Efectele reflexe Masajul poate stimula receptorii cutanai, receptorii fuziformi i muchii scheletici superficiali. Aceste structuri produc impulsuri care ajung la mduva spinrii, producnd efecte variate, inclusiv asupra segmentului tratat. Astfel sunt explicate efectele somato-viscerale asupra organelor. 3. Efectele psihologice ale masajului n general ,masajul creeaz relaxare i o stare de bine pacienilor. Dac acest lucru reprezint o forma a efectului placebo sau rezultatul unui reflex anterior, nu s-a clarificat nc. De multe ori ,terapeuii includ n tratament o varietate de tehnici psihice i fizice cum ar fi crearea unei ambiene relaxante prin meloterapie sau aromoterapie. 2.4.4. Indicaii.contraindicaii Masajul poate fi folosit ca tehnic principal de tratament sau poate fi utilizat ca adjuvant pentru un alt tip de terapie .Masajul se utilizeaz de cele mai multe ori, (fr s se limiteze strict), pentru a mobiliza lichidele intertisulare, pentru a reduce edemele, pentru a crete circulaia local, diminuarea oboselii i a rigiditii musculare, pentru a reduce durerea, pentru relaxare, pentru a preveni sau diminua aderenele. Un alt efect produs de masaj este relaxarea muscular. Se pare c masajul reduce tonusul muscular i intensific circulaia sanguin local. Relaxarea muscular poate fi produs i prin creterea stimulrii receptorilor senzoriali ,stimulare indus de masaj. Aceste impulsuri senzoriale ajung la nivelul mduvei spinrii, de aici merg la nivel cerebral unde se elaboreaz rspunsul ce determin reducerea tonusului muscular. Masajul poate produce diverse efecte: relaxare, poate crete eliberarea de endorfine, poate diminua esutul fibros, reda elasticitatea pielii, poate mbunti circulaia limfatic i poate determina creterea nr macrofagelor. 1. Indicaii sechelele post traumatice, afeciunile reumatice, tulburrile neurologice i trofice; optimizarea formei sportive; sindromul de decondiionare (hipomobilitate = sedentarism, creterea n greutate = obezitate, scderea capacitii de adaptare a termo-reglrii la rece) n cadrul profilaxiei secundare; meninerea unei stri fiziologice normale i a formei fizice i psihice de zi cu zi. 2. Contraindicaiile masajului pot fi: definitive (absolute, totale): afeciuni maligne sau cu potenial de malignizare prin masaj; temporare care la rndul lor pot fi determinate de: - afeciuni cu evoluie previzibil favorabil, la care ateptm statusul care ne permite s aplicm masajul; - afeciuni cu evoluie imprevizibil, la care ne abinem pn cnd se determin statusul care ne permite aplicarea sau nu a masajului. Dintre contraindicaiile masajului care se pot ncadra ntr-una din categoriile de mai sus menionm: procese inflamatorii n faza acut; boli infecto-contagioase; sindroame hemoragipare; boli acute ale organelor interne; plgi i fracturi, arsuri, eczeme; psihopatii majore.
39

2.4.5. Tehnica masajului Terapeutul este rspunztor de anumite aspecte n cadrul unei edine de masaj, inclusiv de ambiana din timpul tratamentului. Aplicarea tratamentului include ritmul, rata, presiunea, direcia i durata. Cele mai multe tehnici de masaj implic reducerea friciunilor la un nivel mediu, deci minile terapeutului se mic de-a lungul tegumentului realiznd o friciune minimal. Pudra i uleiul sunt folosite adesea. Baterea trebuie de asemenea s fie regulat i ciclic. Rata aplicrii masajului variaz n funcie de tehnic. Folosirea presiunilor depinde de tehnic i de rezultatul urmrit. Pentru a produce relaxarea, pentru efect sedativ sau pentru reducerea spasmelor musculare se aplic presiuni uoare, iar pentru aciunea asupra structurilor profunde sau pentru diminuarea aderenelor se aplic presiuni profunde. Tratamentul edemelor i ntinderea muscular cer aplicarea intermediar a presiunii. Direcia masajului este de cele mai multe ori n sens centripet, pentru a realiza ct mai bine mobilizarea fluidelor ctre circulaia central. Cnd sunt tratai muchii, micrile sunt fcute paralel cu fibrele musculare. Dac scopul tratamentului este de a reduce formarea aderenelor, masajul se aplic prin micri circulare sau micri ce traverseaz fibrele. Masajul se realizeaz n funcie de zona ce trebuie tratat i poate varia de la o zon bine delimitata pn la un contact ce include i zonele nvecinate. Durata edinei de masaj este stabilit n funcie de zona care necesit tratament, efectele urmrite i tolerana pacientului determin durata edinei de masaj. n cazul n care masajul se efectueaz naintea aplicrii altui tratament, edina de masaj se ncheie n momentul n care zona tratat prezint condiiile optime pentru a aplica tratamentul ulterior. Durata unui program de terapie prin masaj poate varia de la o sptmn pn la cteva luni i depinde de efectele urmrite. Pacienii trebuie reexaminai periodic, n funcie de diagnostic i de scopul terapiei, pentru a asigura eficiena tratamentului. A. Masajul occidental Masajul occidental este cel mai obinuit tip de masaj practicat. Esena masajului occidental reprezint prelucrarea manual sau mecanic a prilor moi ale organismului, efectele sale nu se manifest doar asupra esuturilor superficiale sau a esuturilor profunde ci i asupra organelor. Formele clasice principale ale masajului occidental sunt: 1. Netezirea (efleuraj) Reprezint alunecri ritmice i uoare efectuate asupra tegumentului n sensul circulaiei de ntoarcere. Se adreseaz pielii, esutului celular subcutanat, sistemului vascular periferic i sistemului nervos periferic. Poate fi aplicat cu efect uor stimulant, ca manevr introductiv a masajului sau cu efect relaxant, calmant ca manevr intercalat ntre celelalte manevre de masaj sau care ncheie edina de masaj. Se execut cu faa palmar sau dorsal a minilor i / sau a degetelor, cu pumnul. Pe suprafee mici se poate folosi o mn, iar pe suprafee mai mari ambele mini (aezate n cerc, la acelai nivel sau paralel sau una deasupra celeilalte, cu micri simultane sau alternative). Se poate aplica n mai multe modaliti tehnice:"masaj piaptne", "manevra mainii de cusut" , "n pictur de ploaie", "n clete". n aceast tehnic, mna terapeutului alunec de-a lungul pielii , ntinznd muchiul scheletic ce trebuie tratat. Se folosete ulei sau pudra pentru a reduce friciunea; contactul minii cu pielea este meninut in timpul netezirii. Efleurajul poate fi superficial sau profund. Netezirile uoare au efecte asupra receptorilor cutanai i acioneaz prin mecanisme neuroreflexe i reflexe vasculare, n timp ce netezirile profunde mobilizeaz fluidele n esuturile profunde. Netezirile profunde sunt realizate n sensul ntoarcerii venoase sau limfatice, iar netezirile uoare pot fi fcute n orice direcie.
40

Principalul efect mecanic al netezirilor este s aplice presiuni secveniale pe esuturile nvecinate, astfel nct fluidul s se deplaseze nainte, n timp ce se realizeaz comprimarea esutului. 2. Friciunea Se adreseaz n special esutului celular subcutanat i structurilor moi periarticulare. Are rolul de a crete supleea i elasticitatea lor. Pe cale reflex are efecte circulatorii, trofice i de stimulare sau relaxare neuro-muscular. De asemenea determin analgezie local. Ea const ntr-o comprimare blnd i o deplasare a esuturilor moi pe planul osos. Presiunea este aplicat cu vrful degetului mare sau a degetelor terapeutului pe pielea i muchii pacientului. Principala tehnic a friciunilor const n aplicarea unei presiuni uoare care s ntind esuturile, n special ntre doua tipuri de esuturi(fascie-muchi, muchi-os). Friciunile profunde mobilizeaz pielea de pe esutul subadiacent ,presiunea resimindu-se la nivelul esuturilor profunde. Friciunile sunt frecvent utilizate pentru a preveni sau ncetini formarea aderenelor esutului cicatricial. 3. Frmntatul (petrisaj) Este o manevr care se adreseaz n special muchilor, mbuntindu-le mecanic calitile, iar prin activarea circulaiei sanguino-limfatice crete i schimburile nutritive i eliminarea toxinelor. Const n apucarea, ridicarea, "stoarcerea" esuturilor moi i apoi presarea lor pe planul de sprijin osos, urmat apoi de slbirea presiunii dar fr a desprinde minile de pe zon. Micarea se reia n zon sau n alta. Acest lucru se realizeaz n direcie longitudinal pe fibrele musculare. Petrisajul este o tehnica bazat pe compresiuni, aplicate n special pe muchii scheletici, se prinde muchiul ntre degetul mare i celelalte 4 degete, sau intre cele 2 mini. esutul este strns uor n timp ce mna se mic circular n direcia comprimrii. Micarea principal este comprimarea i ulterior eliberarea esutului, avnd efect asupra circulaiei sanguine. 4. Baterea (tapotaj, tapotament) Const din lovirea uoar i ritmic a esuturilor moi, superficiale sau profunde n funcie de intensitatea loviturii. Efectele locale constau ntr-o vasodilataie local cu hiperemie i creterea excitabilitii neuro-musculare, cu activarea sistemului simpatic-parasimpatic. n aplicare pe zone reflexe are aciune asupra organelor interne i sistemului nervos central, cu efect relaxant sau stimulant n funcie de tehnic, intensitate, durat. Modalitile tehnice de aplicare sunt variate: ''tocatul'', ''percutatul'', ''n ventuz'', etc. Aceast tehnic de masaj reprezint baterea esutului moale prin loviri repetate, folosind amndou minile ntr-un ritm rapid i uor. Numeroase variante pot fi definite de partea minii care vine n contact cu corpul. Efectul terapeutic al tapotamentului poate rezulta din compresiunea aerului prins n timpul impactului. Alte efecte ale tapotamentului pot fi stimulante; deci este posibil ca persoanele sntoase, cu toleran crescut pentru aceasta tehnic, s o gseasc plcut. 5. Vibraia Const n imprimarea esuturilor moi a unor micri oscilatorii ritmice, care realizeaz deplasri mici ale acestora cu presiuni ondulatorii (ca un tremurat). Manevrele fine i prelungite au efecte hiperemice locale i relaxante locale i generale. B. Masajul oriental De-a lungul secolelor ,masajul oriental a fost o parte integrant a culturilor n care a fost practicat. Masajul oriental include printre alte tehnici, Shiatsu (o tehnica japoneza bazata pe teoria meridianelor chinezeti cu principii tiinifice orientale).Teoria Shiatsu se bazeaz pe sistemul celor 12 meridiane

41

chinezeti(canale mari) ale corpului prin care circula energia sau fora vieii. Punctele de acupunctur, situate de-a lungul canalelor, permit accesul ctre aceste canale. Presopunctura reprezint aplicarea de presiune digital, pe aceleai puncte de acupunctur tratate cu ajutorul acelor. Dezechilibrul de energie ntre meridiane se pare c determin apariia bolilor i poate fi refcut prin presiuni locale pe punctele respective. Bibliografia selectiv a capitolului 2.4. 1. Neme I.D.A., Gogulescu A., Jurca M., 2001, Masoterapie (masaj i tehnici complementare), ediia a II-a , revizuit i completat,Editura Orizonturi Universitare , Timioara, ISBN 973-8109-79-5 2. Neme I.D.A, Drgoi M., Totorean Alina , Ghi Andreea , 2003, Masoterapie-Lucrri practice, Editura Orizonturi Universitare (Sub egida Phare), Timioara, ISBN 973-638-071-8 3. Neme I.D.A., 1998,Curs de masoterapie (masaj i tehnici complementare), Lito UMF, Timioara 2.5. KINETOTERAPIA Kinetologia este tiina care studiaz mecanismele neuromusculare i articulare ce asigur activitile motrice normale, depistnd i corectnd mecanismele neuromusculare deficitare. 2.5.1. Obiectivele kinetoterapiei 1. Relaxarea (intrisec-metoda Jacobson, extrinsec) 2. Corectarea posturii i aliniamentului corpului Corectarea posturii i aliniamentului corpului utilizeaz ca tehnici: -posturarea corectat sau hipercorectat, meninut prin diverse metode de fixare -mobilizri pasive, active asistate i active -contracii izometrice -tehnici de facilitare proprioceptiv Indiferent segmentului cruia i se adreseaz, acest obiectiv al kinetoterapiei trebuie precedat de tehnici de relaxare. 3.Creterea mobilitii articulare a.Pentru refacerea mobilitii articulare, n cazul afectrii esutului moale seutilizeaz:stretchingul,inhibiia activ b.Pentru refacerea mobilitii articulare, n cazul unei afectri articulare se utilizeaz:mobilizri,manipulri 4.Creterea forei musculare Orice act motor implica existenta unei forte. Forta este un parametru al miscarii si o calitate fizica a unei individ cu ajutorul careia se poate misca in spatiu, poate mobiliza un segment in raport cu altul, poate invinge o rezistenta externa. Marimea fortei unui muschi depinde de : 1. diametrul de sectiune al muschiului: cu cat diametrul este mai mare, cu atat forta dezvoltata de muschi este mai mare. Deci pentru a obtine o forta mai mare e nevoie de hipertrofia muschiului. 2. numarul unitatilor motorii in actiune: antrenamentul fizic creste numarul unitatilor motorii. In contractie usoara 10-30% din unitatile motorii intra in actiune, in contractile cu forta maxima 75% din unitatile motorii sunt activate iar in pericol, aparare a viatii procentul creste si mai mult. 3. Frecventa impulsurilor nervoase:centrii nervosi superiori influenteaza forta musculara prin frecventa cu care trimit muschiului impulsuri nervoase. 4. Sincronizarea activitatii unitatilor motorii activate: activitatea asincrona determina o contractie lina, lenta, crescanda a intregului muschi, dar cu forta redusa. Sincronizarea, adica fuzionarea activitatii tuturor unitatilor motorii determina o contractie tetanica puternica. 5. Marimea unitatii motorii: cele mai mici unitati motorii si primele activate produc o forta musculara mica.
42

6. Raportul forta/velocitate:scurtarea rapida a muschiului scade forta musculara; alungirea rapida a muschiului creste forta musculara. 7. Raportul forta/ lungime: forta musculara creste aproximativ linear cu cresterea lungimii initiale a muschiului. Modalitatea de exprimare a fortei musculare este contractia musculara.Orice contractie musculara inseamna tensiune musculara. Tipuri de contracii musculare : a.Contracia izometric muchiul lucreaz contra unei rezistene egale cu fora sa maxim, lungimea fibrei lui rmnnd constant. contracia izometric se realizeaz fr deplasarea segmentelor, executndu-se n anumite unghiuri articulare, n funcie de rolul static sau dinamic al muchiului n activitatea profesional sau viaa zilnic tensiunea interna creste fara modificarea lungimii muschiului eficienta buna in cresterea fortei musculare determina cresterea rezistentei musculare nu necesita aparatura special, pacientul poate fi educat sa practice acasa aceat tip de contractii singur necesita durate scurte de antrenament nu solicita articulatia are ca dezavantaje solicitarea aparatului cardiovascular, nu are efect pe articulatie si tesuturile periarticulare, nu amelioreaza coordonarea musculara pentru activitati complexe. b. Contracia izotonic este o contractie dinamica realizandu-se prin modificarea lungimii muschiului, iar tensiunea de contractie ramane aceeasi. contractia izotonica simpla, fara incarcare nu realizeaza cresterea fortei musculare. determina o buna coordonare nervoasa exista 2 tipuri de contractii izotonice: Concentric- muchiul nvinge continuu o rezisten cu puin mai mic dect fora maxim muscular, lungimea lui scznd treptat.(capetele muchiului se apropie, ct i capetele osoase asupra crora acioneaz). Excentric -muchiul contreaz continuu o rezisten exterioar care are vectorul centrifug ce tinde, cu toat tensiunea dezvoltat de muchi, s lungeasc fibrele acestuia. (capetele muchiului se ndeprteaz ntre ele) din punct de vedere al capacitii de a genera i dezvolta for muscular, aceste 3 tipuri de contracii se ordoneaz astfel: Contracia excentric > Contracia izometric > Contracia concentric Randamentul izometric >randamentul excentric> randamentul concentric. c. Contractia izokinetica: este un tip de contractie dinamica in care viteza este reglata astfel ca rezistenta sa fie in raport cu forta aplicata in fiecare moment al amplitudinii unei miscari 5.Creterea rezistenei musculare Rezistena este capacitatea fiziologic necesar organismului de a performa activiti motorii repetitive n timpul zilei. Rezistena muscular reprezint capacitatea muchiului de a menine starea de tensiune muscular i de a executa un efort pe o perioad de timp prelungit. Ea depinde de : forta musculara circulatia musculara
43

 metabolismul muschiului starea generala si starea SNC Problematica rezistenei generale reprezint fundamentul kinetoprofilaxiei i al antrenamentului la efort, obiectiv important al kinetoterapiei de recuperare. n kinetoterapia de recuperare, pe lng testarea forei musculare, este necesar i testarea rezistenei musculare. Testarea se face de obicei cu greuti ntre 15-40% din fora maxim, cronometrnd timpul meninerii contraciei sau executndu-se o activitate simpl, calculnd numrul de repetri la ncrcarea respectiv i ntr-un anumit ritm. Pentru realizarea acestui obiectiv , principiul metodologic este de a crete durata exerciiului, la intensiti joase de efort. Se folosesc exerciii dinamice cu rezisten, urmrindu-se atingerea oboselii prin creterea duratei exerciiului. O eficien similar cu a acestor exerciii este cea dat de sporturile terapeutice i terapia ocupaional. 6.Coordonarea, controlul, echilibrul Exprim modalitatea n care etajele nervoase supramedulare comand i monitorizeaz micarea i n acelai timp cum mediul extern prin intermediul periferiei influeneaz deciziile etajelor superioare. Controlul, coordonarea i echilibrul fac parte din procesul larg neurokinetic denumit controlul motor care poate fi definit ca abilitatea de a realiza ajustri ale posturii dinamice i a regla micrile corpului i membrelor Controlul motor se dezvolt n 4 etape, pe msura dezvoltrii sistemului nervos, ncepnd de la natere.: 1. mobilitatea =abilitatea de a iniia i executa o micare pe toat amplitudinea ei fiziologic. 2. stabilitatea =capacitatea de a menine posturile gravitaionale i antigravitaionale ca i poziiile mediane ale corpului. 3. mobilitatea controlat=capacitatea de a executa micri n timpul oricrei posturi de ncrcare prin greutatea corporal cu segmentele distale fixate (kinematic n lan nchis) 4. abilitatea=capacitatea de a manipula i explora mediul nconjurtor, segmentul distal al membrelor fiind liber (kinematic n lan nchis). Modaliti practice pentru antrenarea controlului motor: 1. stretch-reflexul realizeaz contracia muchiului al crui tendon l-am ntins repede. Se utilizeaz n leziuni ale neuronului motor periferic 2. electrovibraia de 200Hz are acelai efect 3. tehnici de facilitare propriceptiv 4. metoda Margaret Rood care folosete excitaia cutanat deasupra muchiului care trebuie antrenat (facilitare exteroceptiv) 5. antrenarea percepiei contraciei se refer la contientizarea fenomenului de contracie a mchiului. Aceast contientizare se face printr-o foarte uoar rezisten opus micrii, ceea ce nseamn un mic efort ce va grbi antrenamentul i va declana o rspndire a excitaiei i la alte grupe musculare. Coordonarea Patologia coordonrii apare n leziunile cerebelului care asigur controlul coordonrii precum i ale sistemului extrapiramidal care influeneaz coordonarea. Modaliti practice de antrenare a coordonrii: 1. tehnicile de facilitare neuromuscular i proprioceptiv 2. metoda Kabat este o metod de facilitare funciei musculare i obinerea unei contracii musculare mai puternice dect cea provocat numai de un efort voluntar simplu, prin folosirea unor stimuli proprioceptivi variai i executarea voluntar a contraciei cu maxim de efort sub rezisten maximal;
44

3. metoda Bobath 4. mobilizrile articulare i poliarticulare sunt derivate din tehnicile analitice, dar antreneaz mai multe articulaii i grupe musculare care fac parte din scheme de micare obinuite, cum ar fi triplele flexii i triplele extensii. Mobilizrile poliarticulare caut s cuprind n schem musculatura care declaneaz activitatea sau ntrete alte grupe musculare. Prima grup muscular este denumit muchi-trgaci, iar cea de-a doua muchi-int.n funcie de necesiti, se introduce rezistena manual sau prin scripete cu greuti, pe segmentul i micarea dorit. 5. metoda Frenkel de terapie a ataxiilor locomotorii ce folosete resturile de propriocepie rmase indemne dup boal printr-o serie de exerciii ce se execut sub controlul vederii 6 .terapia ocupaional 7. coordonrile paliative reprezint exersarea unor coordonri nefiziologice, dar necesare ntr-un anumit moment. Echilibrul corpului Se definete ca procesul complex ce intereseaz recepia i organizarea inputului senzorial ca i programul i execuia micrilor, elemente ce asigur postura dreapt, adic meninerea permanent a centrului de gravitate n cadrul bazei de susinere controlul permanent al posturii este o caracteristic a unui sistem nervos sntos, permitnd stabilitate i iniiere micrilor dorite. Orice perturbare n echilibru, n controlul postural altereaz eficacitatea micrilor. De aceea corectarea echilibrului este primul scop al asistenei de recuperare la pacienii care prezint astfel de tulburri. Principiile recuperrii tulburrilor de echilibru: 1. pentru antrenarea unuia din sistemele responsabile cu meninerea echilibrului se suspend un altul pentru a-l fora pe primul s intre ct mai mult n joc. Astfel, cnd exist tulburri ale feedbackului periferic se vor face exerciii de ortostatism i mers n ntuneric sau cu ochii acoperii 2. dac un membru inferior este mai afectat dect cellalt (ex: n hemiparez) putem antrena echilibrul membrului afectat n 2 feluri: - oferindu-i acestuia ncrcri i situaii de ncrcare - dezavantajnd membrul sntos sub raport al echilibrului pentru a fora transferul de echilibru pe membrul inferior cel mai afectat. De exemplu: din stnd n sprijin pe o treapt sau o minge cu piciorul sntos. 3. antrenamentele se vor face att pe suprafee stabile ct i instabile 4. se va cuta mereu ca exerciiile s se fac variind nlimea centrului de greutate ( cu ct este mai aproape de suprafaa de sprijin, echilibrul va fi mai stabil) 5. membrele superioare i trunchiul vor fi utilizate fie ca stabilizatori, fie ca destabilizatori pentru echilibru 6. se urmrete ctigarea unei abiliti motorii funcionale, adic cu reflexe adaptabile prin antrenament i experien. 7. Antrenarea la efort Bolnavii cardiorespiratori sau cei care au trecut printr-o perioad mai lung de imobilizare total sau partial, ca i un numar mare de persoane sntoase, dar cu via sedentar, au dificulti mai mult sau mai puin serioase n performarea unui efort considerat chiar n limitele intensitii obinuite. Tolerana la efort este principala msur pentru aprecierea capacitii de munc a unui bolnav. O toleran scazut la efort determin o stare de dependen a bolnavului, ceea ce atrage schimbri in insi personalitatea acestuia. Lipsa efortului fizic impus de boal, dei nu ntotdeauna ntr-un raport echivalent cu gravitatea acesteia, va determina la rndul ei o serie de perturbri funcionale ale ntregului organism, i n special dezadaptri cardiorespiratorii, metabolice, musculare. In acest fel boala, n totalitatea manifestrilor sale, nu va fi doar rezultatul unei stri patomorfofuncionale, ci i al dezadaptrii ntregului organism la efortul fizic. Un astfel de pacient va trebui s aib prevzut n programul su de recuperare i reantrenamentul la efort.
45

In cadrul kinetologiei, antrenamentul la efort este un obiectiv deosebit de important, pe care l gasim att in kinetoprofilaxie ct i printre obiectivele kinetoterapiei de recuperare. Antrenarea forei musculare, a rezistenei musculare nu atrage automat i creterea capacitii la efort aceasta fiind un rezultat al adaptrii specifice a ntregului organism la acest complex excitant care se cheam efort fizic. Exist n prezent aproape o unanimitate de preri n privina efectelor antrenamentului la efort, pe care le sintetizm n cele ce urmeaz: 1. ameliorarea condiiei psihice prin scderea senzaiei de dependen, prin creterea ncrederii n sine, prin dispariia senzaiei de team in faa efortului. 2. scderea indicelui tensiune timp a produsului dintre frecvena cardiac i presiunea sistolic, ameliorarea contractilitii ventriculului, creterea fraciunii de ejecie. 3. creterea suprafeei alveolo-capilare de schimb, cu amelioararea raportului V/Q 4. ameliorarea difuziunii O2. 5. scderea rezistenei vasculare periferice 6. creterea extraciei de O2 la nivelul esuturilor, cu mbuntirea utilizrii lui n respiraia tisular 7. scderea amplitudinii denivelrii segmentului ST n efort 8. scderea nivelului catecolaminelor serice i lipidelor serice (mai ales n hiperlipoproteinemia IV), cu creterea raportului dintre colesterolul inclus n lipoproteinele cu densitate mare i colesterolul total. 9. reducerea esutului adipos i sporirea masei musculare 10. creterea capacitii sexuale 11. apariia unor modificri favorabile n coagulare i fibrinoliz Ca obiectiv al kinetologiei, reantrenarea la efort trebuie s fie mai mult urmrit de medicii recuperaioniti i mai intens aplicat de kinetoterapeui. n prezent, rar gsim n programele de recuperare acest obiectiv. Dac exist o reinere mai mult sau mai puin justificat cnd este vorba de cardiaci - mai ales de sechelarul post-infarct -, pentru celelalte situaii nu exist justificari. Reantrenarea la efort a cardiacilor trebuie dirijat de cardiolog, cel puin n primele faze de lucru. 8. Corectarea deficitului respirator Influenarea funciei respiratorii prin diversele tehnici ale kinetologiei reprezint nu numai un obiectiv al acesteia, ci poate fi considerat ca un capitol aparte, cu principii, tehnici i metode particulare. Exist dou aspecte diferite cnd se dezvolt acest subiect. Pe de o parte, este vorba de preocuparea pentru reglarea unei bune respiraii, n cadrul unui program de kinetoterapie, indiferent de obiectivele urmrite de acel program. Majoritatea exerciiilor fizice sunt executate pe timpii de respiraei (inspiraie-expiraie) nu numai n ideea ritmrii i duratei unei micri, ci i pentru a realiza o ventilaie suficient consumului de O2 muscular crescut. n plus, respiraia ritmat i contientizat devine un element relaxator n pauze sau la sfritul programului de lucru fizic. Pe de alt parte, kinetologia respiratorie este un mijloc principal terapeutic i de recuperare pentru deficitul funcional respirator din cadrul bolilor bronhopulmonare sau extrapulmonare cu rsunet respirator. n bolile cardiovasculare de asemenea trebuie s se acorde o atenie deosebit respiraiei n cadrul programului de kinetoterapie sau kineto-profilaxie, att pentru nbuntirea schimburilor gazoase, ct i pentru influenarea direct aspra circulaiei pe care o are respiraia n sine. n sfrit, antrenarea respiraiei face parte, obligatoriu, din programul kinetic de recuperare a oricrui bolnav imobilizat, indiferent de cauz. Noiunea de kinetoterapie respiratorie are o sfer larg de obiective, metode i metodologii, adaptate n vederea corectrii diverselor mecanisme perturbate ale funciei respiratorii. Din aceast noiune general fac parte: 1. gimnastica corectoare 2. reeducarea respiratorie 3. relaxarea 4. posturarea 5. antrenamentul la efort dozat
46

6. educarea tusei 7. educare vorbitului 8. terapia ocupaional 9. Reeducarea sensibilitii Iniial se realizeaz evaluarea sindromului senzitiv: 1. atingerea uoar a pielii n diverse puncte cu vata, pulpa degetului, prul de cal 2. presiunea : cu un obiect bont/ vibraiile de 256 Hz ale diapazonului 3. temperatura.: cald - rece 4. durerea : neparea cu un obiect ascuit/ vibraiile de 30 Hz ale diapazonului 5. simul poziiei (propriocepia) 6. simul micrii (kinestezia) 7. identificarea unui obiect prin palpare (stereognozia) : form, dimensiune, greutate, consisten, textur, material 8. discriminarea tactil a 2 puncte ( normal= 2-3 mm la pulpa degetului i 6-8 mm la coaps) Etapele reeducrii sensibilitii ( numai cnd simte vibraiile de 30 sau de 256 Hz ale diapazonului) realizate iniial cu ochii deschii i apoi cu ei nchii: 1. presiune-durere 2. propriocepia 3. kinestezia 4. sensibilitatea termic: cald - rece 5. stereognozia 6. ncorporarea funcei motorii n contextul antrenamentului senzitiv 2.5.2. Tehnici i metode n kinetoterapie 2.5.2.1. Tehnicile de reeducare neuromuscular (facilitare neuromuscular i proprioceptiv-FNP) FNP se bazeaz pe micarea normal i pe dezvoltarea motorie. ntr-o activitate motorie normal creierul nregistreaz micarea n totalitate i nu aciunea fiecrui muchi n parte. nglobate n principiul FNP sunt pattern-urile globale de micare care sunt dispuse n spiral i n diagonal n natur i care reprezit micarea pe care o regsim n activitile funcionale. n abordarea multisenzorial, tehnicile de facilitare se suprapun pe pattern-urile de micare i posturi prin contactul manual al terapeutului, comenzi verbale i stimulri vizuale. FNP sunt eficiente n tratamentul multor afeciuni ca: boala Parkinson, traumatismele vertebro-medulare, artrit, accident cerebro-vascular, traumatisme craniene i afectri ale minii. Principiile care stau la baza FNP au ca origini concepte din aria neurofiziologiei, nvarea motorie i comportamentul motor. 1. Toi indivizii au potenial ce nu a fost utilizat n totalitate.Aceast fllozofie st la baza FNP.De aceea n evaluarea i tratamentul pacientului abilitile i potenialul acestuia trebuie subliniat. 2. Dezvoltarea normal motorie se realizeaz n direcie cervicocaudal i proximodistal.Aceast direcie este urmat i n evaluare i tratament.Cnd exista o disabilitate sever atenia se ndreapta asupra regiunii capului i gtului cu receptorii lor vizuali, auditivi i vestibulari i asupra trunchiului superior i extremitilor. Direcia proximodistal e urmat dup dezvoltarea funcei adecvate a capului, gtului i trunchiului nainte de a dezvolta funcia extremitilor. Aceast abordare e foarte important n tratament pentru a faciliteaz coordonarea motorie fin n extremitaile superioare. 3. Comportamentul motor precoce este dominat de activitate reflex. Comportamentul motor matur este realizat de reflexele posturale. Pe msur ce copilul crete, reflexele primitive sunt integrate i permit dezvoltarea progresiv ca de exemplu rostogolirea,trrea i ridicarea n ezut.Reflexele modific de asemenea i tonusul n extremiti.Hellebrandt i colaboratorii au studiat efectul reflexului tonic al gtului i al celui asimetric al gtului asupra modificrilor de tonus i mobilitii
47

n extremitile adultului normal. Aplicnd acestea n tratament acesta este util n caz de hipotonie a extensorilor cotului prin rugarea pacientului s priveasc spre partea cu hipotonie. 4. Comportamentul motor precoce este caracterizat prin micri spontane, ce oscileaz ntre extreme de flexie i extensie. Aceste micri sunt ritmice i opuse. De aceea n cnd se lucreaz cu pacientul pentru a se ridica de pe scaun de exemplu, atenie trebuie acordat i aezrii pe scaun. De obicei dupa accident contracia excentric (de exemplu aezarea pe scaun) se pierde i e dificil de rectigat.Dac nu este tratat corect pacientul poate sa rmn cu un control motor neadecvat i n loc s se aeze pe scaun lin va cdea pe scaun cnd se va aeza. Similar se face i pentru activitile vieii zilnice (ADL-activities of daily living): pacientul este nvat cum s se dezbrace dar i cum s se mbrace. 5. Dezvoltarea comportamentului motor normal se face ntr-o secven ordonat de modele de micare i posturi. La copilul normal secvena este demonstrat prin progresia locomoiei. El nva s se rostogoleasc, trasc, s se ridice i n final s mearg. 6. De-a lungul acestor stadii el nva de asemenea i s-i foloseasc membrele n cadrul diferitelor posturi. Iniial minile sunt folosite pentru a ajunge la obiecte i pentru a le apuca n cadrul unor posturi de susinere, ca de exemplu n decubit dorsal i ventral. Pe msura ce controlul postural se dezvolt, copilul ncepe s foloseasc minile n poziia de decubit lateral, eznd i n ortostatism. 7. Dezvoltarea comportamentului motor are perioade ciclice evideniate prin predominana fie a flexorilor fie a extensorilor. Aceast fluctuen ntre antagoniti ajut la dezvoltatea echilibrului muscular i al controlului. Unul dintre obiectivele tratamentului FNP este de a stabili un echilibru ntre antagoniti.n dezvoltarea copilului acesta se realizeaz nainte de a se tr (de exemplu cnd se balanseaz nainte (dominana extensorilor) i napoi (dominana flexorilor) susinut n mini i genunchi). Controlul postural i echilibrul trebuie obinute nainte de a ncepe micarea n aceste poziii. n terapie e important de a stabili un echilibru agoniti-antagoniti prin observarea nti i apoi facilitatea componenei slabe. De exemplu la AVC dac pacientul demonstreaz o sinergie a flexorilor (dominana flexorilor) atunci extensia ar trebui facilitat. 8. Dezvoltatea normala motorie are o secvenialitate ordonat darii lipsete calitate pas cu pas.Dac o activitate nu se poate realiza ntr-o poziie este nevoie ncercarea altei poziii pentru a facilita activitatea.De exemplu dac un pacient ataxic nu poate scrie eznd, poate este necesar sa exerseze scrisul ntr-o poziie n care i se ofer un suport mai mare ca de exemplu susinut pe coate.Aa cum copilul pentru a desfura o activitate mai complez are nevoie de o postur care i ofer securitate la fel e i cu pacientul. 9. Locomoia depinde de contracia reciproc a flexorilor i extensorilor i de meninerea posturii care necesit ajustarea continu. De exemplu la pacienii cu traumatisme craniene care nu poate menine postura eznd din cauza dominanei tonusului extensor n trunchi. Alt exemplu este pacientul hemiplegic cu predominana flexorilor la nivelul minii. n cazul terapiei accentul se pune pe corectarea dezechilibrului. n prezena spasticitii nti aceasta este redus ca apoi s fie faciliti muchii antagoniti, reflexele i posturile . 10. mbuntirea abilitilor motorii este dependent de nvarea motorie.Inputul multisenzorial oferit de terapeut faciliteaz nvarea motorie a pacientului i este parte integrant a tehnicii FNP. De exemplu terapeutul poate lucra pe o activitate de flexie a umrului ca de exemplu ntinderea dup o can. Terapeutul spune ntinde-te dupa can!" adugnd astfel un input verbal. Astfel pacientul este ncurajat s se uite n direcia cnii i a micrii pe care o face. Astfel se folosete inputul tactil, vizual, auditiv. nvarea motorie este realizat cnd acest ajutor extern nu mai este necesar pentru o performan adecvat. 11. Frecvena stimulrii i repetarea activitii sunt utilizate pentru a dezvolta i menine nvarea motorie i dezvoltarea anduranei i a forei. La fel cum terapeutul care nva tehnicile FNP are nevoie de practic, pacientul are nevoie s exerseze noi abiliti motorii. n procesul dezvoltrii copilul repeta mereu acte motorii n situaii variate de mediu i n posturi variate pn reuete. Multe ncercri
48

eueaz dar n final reuete i apoi este capabil de a desfura o activitate automat cnd situaia o cere. La fel se ntampla cu o persoan ce nva s cnte la pian sau s joace tenis. 12. Anumite activiti cuplate cu tehnicile de facilitare se folosesc pentru a nva pacientul s mearg i ADL-urile.Cnd FNP se aplic la activitile de autongrijire, obiectivul e mbuntirea funcional a abilitilor. Corectarea deficitelor se realizeaz prin contacte manuale directe i tehnici de facilitare n funcie de scopul propus. n tratament aceasta poate nsemna aplicarea stretching-ului pe extensorii degetelor pentru a facilita eliberarea unui obiect din mn sau realizarea adduciei articulaiilor prin intermediul umerilor sau al pelvisului la un pacient ataxic pentru a realiza stabilitatea n timp ce pacientul e n ortostatism i spal vasele. Tehnic i metodologie A. Metode de facilitare Metodele de facilitare au urmtoarele elemente: 1. utilizarea mecanismelor reflexe elementare 2. utilizarea difereniat a sincineziilor (Brunnstrom) 3. utilizarea modificrilor de repartiie tonic prin schimbri ale poziiei capului. 1. Reflexele elementare pot fi utilizate pentru c mecanismele prin care acestea sunt declanate nu depind de aria motorie cortical. Exemplu: -obinem dorsiflexia plantar numai n tripl flexie a membrului inferior nu i n extensie. -obinerea prehensiunii la hemiplegic prin prealabila extensie brusc a degetelor minii afecate. -utilizarea cii senzitivo-motorii (reflexele nociceptive): neptura la nivelul plantei determin flexia dorsal a labei piciorului. -sensibilitatea tactilo-kinetic e prima ce revine dup starea de com; deci stimulrile cutanate au o mare importan ca mecanism de facilitare, chiar i dup ce motilitatea activ s-a reinstalat. Stimulrile cutanate au rol important i n reluarea mersului.(rularea plantei pe sol) -reflexele cu extensie limitat (locale):extensia policelui la o presiune puternic sau extensia feei dorsale a primei falange a policelui i flexia celorlalte degete indus de presiunea putenic pe faa anterioar a unuia dintre degete. Reflexele locale se pot obine i prin percuii scurte i energice . 2. Sincineziile sunt utilizate pentru a pune sub control voliional unele micri segmentare care iniial au caracter global. Propagarea micrii n aceste condiii se face prin fenomenul iradierii focarului de excitaie cortical. Obtinerea micrii sincinetice reprezint etapa iniial , dar nu trebuie perseverat n folosirea acestei tehnici deoarece prin bttorirea cilor nervoase aferente n cadrul relaiilor de interdependen apar stereotipurile sau automarismele de micare greu de corectat apoi. Sincineziile sunt pe vertical i pe orizontal.(formele de manifestare clinic). Sincineziile pe vertical se folosesc la accelerarea progresiunii proximo.distale a motilitii active a membrelor. (exemplu:anteductia braului plegic determin la rndul su succesiv extensia antebraului,a articulaiei pumnului i degetelor asociate cu deschiderea gurii datorit fenomenului de iradiere a excitaiei corticale motorii). Sincineziile pe orizontal determin reinstalarea motilitii membrelor plegice prin aciune asupra membrelor omoloage sntoase. Dac aplicm o rezisten la micarea membrului sntos, rspunsul musculaturii paralizate se intensific. Membrele superioare reacioneaz diferit de cele inferioare la utilizarea sincineziilor pe orizontal.Micarea activ a membrului superior sntos determin aceai micare n membrul superior plegic.La membrul inferior situaia este invers. 3. Modificrile de repartiie tonic muscular prin schimbri ale poziiei corpului sunt utilizate pentru c s-a observat c musculatura de partea plegic nu se contract la fel oricare ar fi poziia segmentului ce urmeaz a executa micarea.
49

Exemplu:gambierul anterior n primele faze ale recuperrii nu se contract la comenzile voluntare dect dac pacientul e n decubit ventral nu i n decubit dorsal. Marele fesier rspunde exact invers. Modificarea poziiei capului poate fi de asemenea utilizat pentru modificarea repartiiei tonice musculare.ntoarcerea acestuia de partea plegic avantajeaz extensia membrului superior de aceast parte, iar ntoarcerea capului de partea opus faciliteaz flexia. Principiile de baz ale facilitrii proprioceptive: 1. se acioneaz nti asupra prii sntoase 2. se ncepe cu capul i gtul, apoi se trece la genunchi, indiferent de scopul funcional urmrit 3. se respect liniile de micare n diagonal i spiroide 4. reierul uman difereniaz noiune de micare nu i pe cea muscular. Mijloace de facilitare: 1. presiunea sau contactul manual 2. comanda verbal 3. stimul vizual 4. reflexul de ntindere 5. contracii izotonice i izometrice 6. educarea simului articular n micare 7. nsuirea schemelor de micare Metodele sunt reprezentate de Metoda Kabat: -se bazeaz pe folosirea altor centri motori dect cei corticali.(angajarea sistemului proprioceptiv n mecanismul de declanare i perfecionare a micrii poate fi decisiv avnd n vedere distribuia sa mare la nivelul muchilor, tendoanelor, ligamentelor i structurilor capsulo-ligamentare) -metoda are n vedere urmtoarele 4 modaliti de facilitare: 1. opunerea unei rezistene maxime la micarea ce dorete s o realizeze pacientul 2. alungirea prghiei musculare pentru ameliorarea forei (se folosete o rezisten la declanarea micrii active) 3. folosirea unor scheme globale de micare (fenomenul de iradiere ce activeaz procesele nervoase corticale din ariile cortexului motor) 4. alternarea antagonitilor n reeducarea micrilor active prin mecanismul induciei succesive asigurnd la nivel cortical(fenomen de iradiere i concentrare succesiv) i la nivel medular facilitarea micrilor ciclice - limitele metodei: nu delimiteaz suficient domeniile de utilizare(paralizii de tip spastic sau flasc), se refer mai mult la segmentele paralizate i mai puin la afeciune i stadii de evoluie. Metoda Frenkel: -tulburrile de coordonare ale micrilor pot fi facilitate cu ajutorul vederii. -e nevoie de pacient fr tulburri psihice grave i cu nivel bun de nelegere i cooperare -Frenkel a vizat ataxia senzorial (afeciunile ce compromit sensibilitatea proprioceptiv responsabil de informarea asupra poziiei diverselor segmente fa de cea a corpului n ntregime) - metoda urmrete doar calitatea execuiei i nu i intensitatea acesteia - metoda are 2 pri: partea introductiv (se execut exerciii fizice n ritm alert i cu amplitudine mare) i partea fundamental(permite precizia de execuie folosind reflexele spinale primitive). - domeniul de activitate este reeducarea mersului Metoda Phelps: -metoda se refer la reeducarea fiecrui muchi n parte pornind de la micarea pasiv pn la cea activ, asociind la nevoie ajutorul chirurgiei ortopedice i a celei plastice i reparatorii. - se folosete tehnica reciproc-voluntar:executarea micrilor pasive ale minii plegice cu mna de partea sntoas pentru reinstalarea sensibilitii proprioceptive (prin bio-feedback). Astfel se obin
50

micri active i n unele segmente cotate cu 0 prin rezistena aplicat la segmentele vecine.Exemplu: se obine flexia dorsal a piciorului opunndu-se rezisten flexiei gambei i coapsei - se folosete asocierea muzicii la programele de kinetoterapie Metoda Brunnnstrom: - ncurajeaz recuperarea micrilor voluntare la pacienii cu hemiplegie utiliznd activitatea reflex spinal (reeducarea funcional i n absena posibilitilor de participare activ a pacientului) i stimularea senzorial.( e necesar integritatea cilor senzoriale aferente) - stimularea senzorial depinde de stadiul de recuperare motorie al pacientului.(Brunnstrom 1970).Se folosesc reflexele primitive pentru iniierea micrii. - nu se folosete normalizarea tonusului sau inhibarea micrilor primitive. B.Tehnici de inhibiie: Tehnicile de inhibiie consider c deficitul motor al hemiplegicului se datorete unor scheme reflexe anormale de postur scpate de sub controlul centrilor nervoi superiori. Pe lng aceste scheme de micare anormale trebuie s se in cont i de micrile cu caracter automatic ce se suprapun i susin micrile cu caracter selectiv, n special cu finalizare postural prin centrii nervoi inferiori (cerebel i trunchiul crerebral). Coordonarea inferioar a micrilor voluntare le ofer un caracter stereotip ( de aceea apare atitudinea i micarea tipic hemiplegicilor ) Tulburrile de sensibilitate afecteaz recuperarea funcional la fel ca i la metodele de facilitare. Metoda Bobath( micarea normal): - se bazeaz pe micarea normal a individului i deviaiile de la normal.Manipularea direct a corpului i punctele cheie vor controla inputul aferent i faciliteaz reaciile posturale normale. Scopul acestui control este de a permite pacientului de a experimenta un input normal aferent i modele de micare normal n timp ce este inhibat inputul aferent anormal i micrile anormale (Bobath 1976) - are ca obiectiv diminuarea excesului de activitate tonic reflex ce perturb schema normal a motilitii active. - nu se ocup de recuperarea forei pentru c ar crete inevitabil spasticitatea. - se folosesc scheme reflex-inhibitorii adic dispunerea n poziii opuse posturii ce urmeaz a fi corectate. - se respect o anumit ordine a poziiilor reflex.inhibitorii ncepnd ntotdeauna cu capul i gtul i continund cu trunchiul i bazinul i n final membrele. - programele de exerciii trebuie s respecte 4 principii de baz: 1. s nu se suprapun schemele normale peste cele anormale 2. combaterea spasticitii exclusiv prin poziii de inhibiie reflex. 3. combinaiile posturale preced micrile, rezultand atenuarea tonusului muscular anormal i coordonarea motric superioar 4. meninerea sub control a punctelor cheie. Punctele cheie se refer la articulaii i nu la muchi.Localizarea punctelor cheie este axial ( coloana vertebral cu centurile scapular i pelvin) i distale (degete-pumn; degete-articulaie-tibiotarsian) C. Abordarea neurofiziologic Metoda Knott i Voss: maximiznd inputul periferic se urmrete promovarea micrii i a sinergiilor funcionale de micare. Tehnicile FNP permit nvarea motorie prin stimuli senzoriali variai i realizarea activitilor ntr-o anumit ordine de dezvoltare. Ca input periferic se folosete stretch-ul i micrile cu rezisten pentru a ntri rspunsul motor existent. Nu sunt permise micrile anormale, activitile nedorite sunt inhibate i nu se adreseaz tonusului anormal. Metoda Rood: urmrete obinerea unui rspuns motor ct mai normal i unde este posibil automat. Stimulii senzoriali sunt utilizai pentru a activa sau inhiba reacii posturale sau micri ce urmeaz o anumit secven de dezvoltare.
51

 Metoda Johnstone: se refer la controlul spasticitii i facilitarea micrii n timp ce tonusul a fost controlat. Tratamentul se concentreaz asupra trunchiului, cu micri totale ale corpului de la rostogolire pn la trre. Se ncurajeaz implicarea familiei. Nu se folosesc micrile anormale. D. Teorii de nvare: Metoda Peto (educarea conductiv): nva pacientul strategii pentru rezolvarea problemelor disabilitii fizice n sensul ncurajrii copilului sau adultului de a nva s triasc cu disabilitatea. Se folosesc principii de educare i repetare pentru a facilita independena cotidian a individului.Programele sunt structurate i controlate de un educator(conductor), pacienii fiind ncurajai s nvee activ i nu s fie tratai. Se folosesc munca n grup, repetarea i analiza activitilor. Nu se folosete facilitarea manual i pacienii i ghideaz singuri micrile prin intermediul activitilor bilaterale. Nu se folosete tratamentul individual,manipularea pentru corectarea micrilor sau utilizarea stimulilor somatosenzoriali. Metoda Carr i Shepherd: se folosesc teoriile de nvare i n particular practica i cunotiinele de biomecanic pentru a analiza micrile i activitile, pentru a ncuraja pacientul s nvee i s se automonitorizeze.Nu se utilizeaz tehnici manuale de ghidare pentru manipularea micrii sau realizarea unui input aferent normal. 2.5.2.2. Terapia ocupaional Termenul ocupaie se refer la un grup de activiti i sarcini cotidiene, numite, organizate i crora li se atribuie valoare i semnificaie de ctre indivizi i o cultur. Ocupaia reprezint tot ceea ce fac oamenii ca s-i ocupe timpul incluznd a avea grij de ei (autongrijire), a se bucura de via (activiti de timp liber) i a contribui la progresul social i economic al comunitii (productivitate). Fiecare individ are potenia de a funciona ca un ntreg, interacionnd cu celelate persoane i cu variate medii nconjurtoare. Individual are capaciti creative i imaginative ce se exprim cel ami bine n medii ocupaionale ce ofer nivele optime de oportuniti, provocare i suport. Mediu nseamn n terapia ocupaional: mediul fizic (cldiri, peisaj, mobil), uman (prini, educatori, oamenii din comunitate, de la serviciu, de acas) i cultural, medii ce pot facilita sau limita participarea persoanei la viaa de zi cu zi. Scopul performanei ocupaionale este deplina participare social. Performana ocupaional i rolurile pe care le avem n viaa cotidian (printe, student, copil, educator, muncitor etc.) pot fi afectate de : ntrzieri n dezvoltare, boal, traum emoional i fizic precum i de factorii de mediu. Terapia ocupaional, ca proces dinamic utilizeaz ocupaia pentru a facilita clienii pentru prevenirea i remedierea disfunciei. O ocupaie poate aparine uneia din cele 3 arii: 1. autongrijire 2. activiti de timp liber 3. productivitate Orice ocupaie const din mai multe activiti. De exemplu o activitate de timp liber este jocul Monopoly. - Este un joc de familie ce se joac seara. Este o ocupaie. ns aceast ocupaie const din urmtoarele activiti: cunoaterea regulilor jocului, ctigarea i pierderea, mutarea pieselor, bonusuri i penaliti etc. - Este o ocupaie ce necesit o mulime de abiliti: comunicare, senzorio-motorii,cognitive ,sociale etc. - Fiecare persoan experimenteaz altfel Monopoly. Deci, acest joc are sens diferit pentru fiecare individ. Terapia ocupaional subliniaz ocupaiile cu importante pentr fiecare individ. Terapia ocupaional se bazeaz pe dou principii: 1.Principiul terapiei centrate pe client

52

Acesta pune clientul n centrul terapiei. Clientul nu este o persoan pasiv, iar alii decid pentru el. El este o persoan activ, iar terapeutul i cere prerea cu privire la dorinele acestuia, dac este satisfcut de terapie. De aceea termenul medical de PACIENT e nlocuit n terapie ocupaional cu cel de CLIENT. Terapia ocupaional lucreaz cu trei factori i cu interaciunea dintre acetia: Persoana cu valorile, dorinele i abilitile ei. Ocupaiile persoanei n timpul vieii. Mediul: fizic, uman, cultural specific fiecrui client. 2. Principiul top-down Terapia ocupaional privete clientul de sus n jos: -nti este participarea -A doua este ocupaia -Activitile -Abilitile (fizice, cognitive,sociale) De exemplu o persoan nu poate s fac cumprturi. Dup evaluare, putem gsi c o persoan nu poate face cumprturi pentru c una din activiti este afectat: - Nu tie drumul spre magazin (abiliti cognitive) - Nu poate ajunge la magazin (abiliti motorii i senzoriale) - Nu cunoate produsele din magazin (disfuncie mental sau este autist) - Nu cunoate valoarea banilor(abiliti cognitive) etc. Terapia ocupaional se refer doar la nivelul individual de activitate al unei persoane unde acesta prezint disfuncie. Medicina privete pacientul de jos n sus: Ce nu funcioneaz? De exemplu dac o persoan are mobilitate redus n articulaia genunchiului stng, deci vom mbunti aceasta prin exerciii de cretere a mobilitii pn la atingerea valorii normale a mobilitii genunchiului. Dar, uneori n timpul vieii noastre nu avem nevoie de ntreaga mobilitate a genunchiului pentru ocupaiile noastre, sau poate clientul nu are nevoie pentru c desfoar activiti statice. Alt aspect este acela c , clientul chiar dac recupereaz ntreaga mobilitate a genunchiului dup tratament el nu poate performa activitile sale uzuale. Boala i afectarea reprezint 2 explicaii opuse ale disabilitii : modelul medical i cel social. Modelul medical privete disabilitatea ca o consecin a unor factori din interiorul persoanei, n timp ce modelul social privete disabilitatea ca o consecin a unor factori extrinseci persoanei. ICF ( Clasificarea Internaional a Funciilor) cuprinde perspectivele ambelor modele n unul biofiziologic. Cnd afeciunea i boal afecteaz negativ o persoan, pierderea sau modificarea structurilor sau funciilor organismului duce la disfuncii. n schimb, disfunciile influeneaz negativ performarea activitii determinnd limitarea activitilor. Cnd una sau mai multe activiti sunt limitate aceasta poate duce la scderea implicrii n situaiile cotidiene sau restricie de participare. Att funcionarea ct i disabilitatea sunr influenate de factorii de context. ICF face diferena ntre factorii de mediu (fizic, uman, cultural) i factori personali (care au impact asupra funcionrii sau disabilitii).

ICF FUNCIONARE

ICF DISABILITATE

53

PARTICIPARE

PARTICIPARE SOCIAL RESTRICIE DE dorit, ateptat sau cerut PARTICIPARE TO P Abiliti performaionale: LIMITAREA ADL, IADL, ACTIVITILOR MUNC/COAL, JOAC, TIMP LIBER DISFUNCIE Capaciti: mentale, senzoriale, neuromusculare, psihologice etc. BOAL Stare de bine Boal/Afeciune Traum Retard n dezvoltare AFECIUNE

ACTIVITII

FUNCIILE ORGANISMULUI STRUCTURILE CORPULUI SNTATE

DO WN

Terapia ocupaional se adreseaz unei mari varieti de clieni din diverse arii medicale i sociale, aduli, vrstnici i copii cu: 1. Autism 2. Leziuni cerebrale infantile 3. Afectare neurologic; AVC, Parkinson, Scleroz multipl 4. Afectri ortopedice i reumatologice 5. Copii abandonai, SIDA 6. Boli psihiatrice. 7. Disabiliti de nvare 8. Vrstnici. Etc. Intervenia de terapie ocupaional este un termen ce se refer la procesul i metodele utilizate de terapeui ocupaionali pentru a facilita clienii n obinerea performanei ocupaionale dorite n activitile pe care ei le valorific. Acestea includ activiti cotidiene personale i instrumentale (ADL), educaie, munc, joac, timp liber i participare social. Terapeuii ocupaionali i bazeaz intervenia pe nelegerea clientului ca o persoan cu un trecut unic de activiti, patternuri de via, valori i interese. Scopurile clienilor sunr evideniate prin interviu sistematic cu clientul despre modul n care ocupaiile lor au fost afectate. 2.5.2.3. Activitatea motric adaptat (conceptul AMA) a) Astzi, cnd sedentarismul a devenit una dintre componentele vieii moderne, att psihicul ct i mintea omului au nevoie de exerciii fizice pentru a-i menine integritatea i o bun funcionalitate i mai ales n condiiile n care ncepnd de la o vrst nc foarte tnr (20 de ani i uneori chiar mai devreme) aparatul neuro-musculo-artro-kinetic (NMAK) i ncepe declinul. Activitile zilnice nu ne solicit dect o parte a potenialului nostru de micare, de amplitudine articular i for muscular, existnd o deosebire net ntre pierderile anatomo-funcionale ale aparatului NMAK datorate vrstei i cele datorate lipsei de antrenament, primele fiind mult mai mici dect ultimele, dac se nelege

54

necesitatea i posibilitatea de a menine prin exerciiu capacitatea aparatului NMAK la un nivel ct mai ridicat. Orice program complex i eficient de recuperare medical trebuie obligatoriu s fie adecvat scopului propus. Scopul final al recuperrii medicale este obinerea absenei dependenei, a realizrii micrii pacientului, minim a formei sale cele mai simple-performarea activitilor vieii zilnice. Micarea este o caracteristic esenial a vieii biologice, iar cea uman, prin complexitatea funciei i prin varietatea modalitilor de realizare, este forma sa cea mai reprezentativ.n acest context orice deficit al micrii mpieteaz mai mult sau mai puin grav asupra vieii sociale i profesionale a pacientului. Recuperarea medical are tocmai acest rol de reintegrare, dac se poate total, a pacientului n mediul su. Astfel, terapia prin micare reprezint ansamblul conceptual de probleme n relaie cu micarea din kinetoterapie, educaie fizic i sport.Ea are un sens terapeutic propriu-zis (la bolnavii cu suferine prezente ce necesit un tratament complex pe baza unui diagnostic complet) ct i unul terapeuticoprofilactic (la bolnavii cronici cu incapacitate de munc de diferite grade ct i la unele categorii de deficieni i invalizi) Acest ansamblu conceptual complex, ce se adreseaz persoanelor cu diferite infirmiti/disfuncii/ handicapuri, a fost integrat n noiunea de activitate motric adaptat (AMA) i care cuprinde: I. Recuperare medical: kinetoterapie (KT) i terapie ocupaional (TO); acestea au drept scop final obinerea capacitii de performare, cel puin n limite acceptabile, a activitilor vieii zilnice (ADL) II. Educaia fizic terapeutic (educaia fizic adaptat, gimnastica terapeutic), ce cuprinde: exerciii de contientizare a segmentului/zonei lezat i deficient, exerciii de mobilizare articular, exerciii de tonifiere muscular III. Recreerea Persoanele cu diferite infirmiti/disfuncii/ handicapuri obosesc i/sau se plictisesc repede n cadrul unui program complex, cu o durat mare a edinei i ntins pe o perioad lung de timp. De aceea acest program trebuie ntretiat de perioade de relaxare. Exist ns pericolul ca pacientul s fie scpat din mn, dorind s-i prelungeasc perioadele de pauz i/sau s devin din ce n ce mai puin compliant la rigorile programului. n acest sens, metodele de recreere nu trebuie s fie de tip pasiv ci unele de tip activ, pacientul fiind atras n diferite tipuri de activiti ce nu par a avea o legtur cu activitile de baz ale programului, i se par uoare i relaxante i chiar pot s-i creasc motivaia pentru participarea la program. Metode terapeutice de recreere: ludoterapia, artterapia i meloterapia, terapia cognitiv i psihocomportamnetal. IV. Sportul terapeutic, ce cuprinde: A. Exerciii terapeutice sportive:gesturile sportive caracteristice unui anumit sport, utilizate n scop terapeutic B. Sportul adaptat pentru diverse tipuri de handicap (locomotor, mintal, senzorial) Sportul face parte din reeducarea functional a pacienilor. Prin sport se realizeaz un tratament care evit blocarea n kinetoterapia clasic, mai ales n cazul persoanelor cu afeciuni cronice sau invalidante. Este evident c terapia kinetic analitic precede utilizarea tehnicilor sportive. Este incontestabil faptul c dezvoltarea fizic a persoanelor cu diverse tipuri de handicap este important pentru starea lor de sntate, dar i pentru capacitatea lor de a practica diferite activiti sportive. De asemenea practicarea diferitelor activiti sportive ajut la dezvoltarea strii fizice i de sntate a unor astfel de pesrsoane. n acest sens este important a identifica i modifica, n funcie de necesiti, sporturile la care persoanele cu handicap senzorial sau ortopedic pot participa. Astfel de modificri trebuiesc realizate la nivelul minim necesar, iar dac sunt persoane cu handicap care doresc i pot s participe la sporturile regulare ele trebuiesc ncurajate n acest sens. n cazul n care acest lucru nu este posibil modificrile cerute se adreseaz att tipului i gradului de handicap ct
55

i tipului de sport practicat. Deci vor exista grupe de practicani ai sportului difereniate pe tipuri i nivele de handicap n cazul practicrii unui anumit sport i pe tipuri i nivele de handicap n cazul practicri mai multor sporturi. Modificrile i adaptrile cerute de asemenea situaii sunt reglementate de organizaiile sportive de profil ale persoanelor cu handicap i sunt mbuntite permanent pe baza experienei acumulate. Modificrile i adaptrile necesare sint mai mari n cazul persoanelor cu handicap ortopedic i vizual, fiind minime n cazul celor cu handicap auditiv, cnd pentru semnalizrile necesare se pot folosi semnale vizuale, semnale cu auditive puternice sau semnale prin orteze auditive. Sportul la persoanele cu handicap Practicarea regulat a sportului de ctre persoanele cu handicap are o serie de efecte benefice: Efecte fizice: - Controlul micrii, al echilibrului i amplitudinii articulare - O mai bun rezisten fizic i creterea capitalului de sntate Efecte psihologice: - ncredere n sine i valorizarea propriei persoane - Schimbarea atitudinii familiei i persoanelor din jurul celei cu handicap datorit performanelor acesteia Efecte sociale: - integrarea n echip - dezvoltarea autonomiei Alegerea sportului practicat se stabilete n funcie de posibiliti dar i de elementele care trebuie reeducate i dezvoltate la fiecare pacient.Pentru orientare este necesar un consult medico-sportiv care urmrete: - orientarea sportivului - determinarea aptitudinilor i contraindicaiilor - evaluarea funciilor cardiorespiratorii - evaluarea funciilor articulare i musculare - evaluarea strii generale - clasarea persoanei cu handicap ntr-una din cele cinci categorii: amputat, ambliop, cardio - respirator, paralizat n fotoliul rulant i diverse (clasificare francez, Xharadez, 2004) - fixarea coeficientului necesar pentru clasamente n timpul competiiilor Clasificare general a claselor de discipline sportive este urmtoarea: 1. sporturi de ndemnare: tir cu arcul, tir cu aer comprimat, aruncatul suliei, tenis de mas, scrim, popice 2. sporturi de echilibru: echitaie, ciclism, yachting 3. sporturi de locomoie: mar, curse atletice, nataie, schi, ciclism 4. sporturi mixte: baschet n fotoliul rulant 5. sporturi de for: haltere, aruncarea greutii (disc, suli, ciocan), gimnastic, yachting. Aceste sporturi sunt destinate persoanelor ncadrate n urmtoarele mari clase de handicap: a. vizual b. auditiv c. ortopedic: 1. paralizia cerebral 2. afectri neuromusculare spinale 3. anomalii congenitale i amputaii Consideraii n realizarea exerciiilor fizice de recuperare ale indivizilor cu handicap senzorial sau ortopedic Consideraii generale:
56

a. Contientizarea faptului c exist mai multe asemnri dect deosebiri ntre indivizii cu handicap si cei fr: 1. musculatur ce trebuie tonifiat 2. un sistem cardiovascular i respirator ce trebuie s opereze la parametrii optimali 3. un corp ce poate rspunde la multiplele necesiti implicate n activitile sportive b. Tipul de exerciii sau activitate, durata, intensitatea, frecvena au o importan deosebit: 1. se adapteaz tipului de handicap i fiecrui individ n parte 2. pleac, n general, de la un nivel mai sczut, dar parcurge acelai principii de progresivitate c. Programele de exerciii trebuie s fie placute i s se adreseze indivizilor cu acelei condiii handicapante d. Este mult mai simpl implicarea indivizilor n exerciii cu un partener sau care se desfoar ntr-un grup mai mic. Consideraii speciale pentru: Handicapul vizual: a. Frecvena, durata, intensitatea trebuie s fie apropiate de cele ale normovztorilor b. Diferenele n alctuirea programelor sunt cele referitoare la necesitatea adaptrii activitilor din cauza lipsei vederii: 1. alergarea trebuie ghidat de un ajutor: fir de ghidaj, sfoar, partener, meninerea contactului cu anumite obiecte 2. activitile simple(mobilizri n flexie, extensie ale mebrelor superioare, ridicatul n aezat, ridicatul de obiecte cu membrele superioare, sritura n lungime) nu necesit adaptri speciale 3. se acord atenie deosebit dezvoltrii fizice, datorit tendinei de restricionare a micrii 4. este necesar experimenterea unei varieti de activiti, pentru ca indivizii s-i neleag capacitile i limitele i, astfel, s-i depeasc frica de participare la un tip de activitate i frica de micare Handicapul auditiv: a. Frecvena, durata, intensitatea trebuie s fie apropiate de cele ale persoanelor normale b. Cel mai important considerent este cel al dezvoltrii unui mijloc de comunicare, pentru ca pacientului s i se poat descrie activitatea ce va trebui performat i aceast s poat fi corectat la nevoie 1. comunicarea nonverbal este cea mai folosit 2. exemplificarea fiziokinetoterapeutlui Handicapul ortopedic: a. Performanele indivizilor cu handicap ortopedic sunt mult sub cele ale indivizilor neafectai b. Exist multe tipuri de asemenea handicap, cea ce impune o abordare particulara fiecrui individ, n funcie de statulul su funcional c. Rolul educatorului fizic: 1. trebuie s ii asume responsabilitatea mbuntirii condiiei fizice a acestui tip de bolnav referitor la : for i rezisten muscular, rezisten cardiorespiratorie, mobilitate articular, un raport adecvat ntre grsime i masa muscular 2. dac mbuntirea condiiei fizice nu se poate obine prin activitate fizic, el trebuie s introduc n programul de pregtire servicii nrudite (TO, jocul) 3. are datoria de a realiza programe att pentru prile afectate ale organismului ct i pentru cele neafectate 4. activitile fizice cerute persoanelor tinere cu un astfel de handicap trebuie s fie adecvate scopului educaiei fizice 5. dac este necesar un timp suplimentar pentru atingerea scopurilo propuse, pacientului trebuie s i se aplice un program educaional special sau programul fizic s fie completat cu unul de TO.
57

6. n general, dei nu este sarcina sa s antreneze pacienii n uzitarea mijloacelor ortopedice ajuttoare pentru micrile de baz, el are responsabilitatea s ajute pacienii s le foloseasc n mod adecvat n cadrul activitii fizice adapatate 7. este important ca el s ofere un spectru larg de exerciii i nu un program specific 8. este necesar s se consulte, n implementarea exerciiilor, cu persoanele crora le sunt indicate, privind tipul exerciiilor, durata, intensitatea i frecvena lor 9. educatorul fizic, terapeutul fizic i ocupaional sunt cei care trebuie coordoneze programul de dezvoltare fizic al persoanelor cu un astfel de handicap 10. terapia educaional fizic trebuie s fac parte dintr-un program educaional complet, care s asigure un nivel educaional corespunztor 11. principiile programului de dezvoltare fizic trebuie s se bazeze pe recomandrile medicului de specialitate d. Principii AMA la indivizii cu handicap ortopedic privitor la: 1. Fora i rezistena muscular - n general nu trebuie realizate modificri particulare ale exerciiilor fizice pentru prile neafectate ale corpului, dar acestea nu trebuie supuse unui stress adiional - trebuei avut grij s nu se creeze un dezechilibru muscular excesiv atunci cnd se dezvolt fora i rezistena muscular a prii opuse - nu trebuie s ncercm s obinem o poziie stabil de ortostatism la indivizii care au aceast dizabilitate mare iniial - activiti ce necesit purtarea de greuti sau micri de rsucire s-ar puteas fie contraindicate la unele persoane cu anumite handicapuri ortopedice, cum ar fi cele privitoare la old - greutate proprie a unor sisteme de ortezare i/sau protezare ar putea, ca i greutate adiional, s afecteze performarea unor activiti, ca cea de ridicare a corpului i, de aceea trebuie luat n calcul la alctuirea programului fizic - mbuntirea vitezei de performare a activitii sportive este la fel de important pentru acest tip de pacieni ca i pentru cei neafectai 2. Structura corpului - indivizii cu probleme mai puin severe, care au probleme mici sau deloc privind micarea, care sunt relativ activi, au un raport normal grsime/mas muscular - la cazurile mai severe, indivizii s-ar putea confrunta cu probleme de micare ceea ce ar determina o via sedentar cu creterea procentului de grsimi (aportul caloric depete pierderea caloric) i cu scderea participrii la exerciii, joc sau sport - indivizii condamnai la scaunul cu rotile nu pot participa la multe activiti care sunt desemnate pentru creterea pierderii calorice (activiti ce implic micarea general a corpului) i de aceea programele vor fi performate pe o perioad i cu o frecven mai mari dect cele pentru cei fr un astfel de handicap ortopedic sau indivizii normali 3. Rezistena cardio-respiratorie - problemele create de sedentarism au implicaii att asupra structurii corpului ct i asupra sistemului cardio-respirator - nivelul sczut al activitii fizice la astfel de pacieni necesit fie creterea duratei, fie creterea frecvenei, fie a ambelor n cadrul activitilor fizice folosite pentru creterea rezistenei cardiorespiratorii - aceste tipuri de activiti fizice trebuie adaptate tipului de handicap ortopedic, de un real folos fiind notul, micarea pe distne lungi n scaunul cu rotile, pedalajul la bicicleta ergometric cu membrele superioare sau inferioare, n funcie de nivelul handicapului 4. Mobilitatea articular
58

mobilitatea este un parametru important n performarea activitilor fizice la copiii i tinerii cu orice tip de handicap ortopedic exerciiile de stretching sunt folosite pentru creterea mobilitii articulare, inhibiia contracturilor i mbuntirea funcionaliii exerciiile de cretere a mobilitii articulare sunt uzitate n special n afeciuni neuromusculare de origine spinal sau cerebral

Bibliografia selectiv a capitolului 2.5. 1. Neme I.D.A., 2001, Metode de explorare i evaluare n kinetoterapie,Editura Orizonturi Universitare , Timioara, ISBN 973-8109-87-6 2. Neme I.D.A., Vasilie D.V., Totorean Alina, 2002, Principii de evaluare i terapie n sechelele motorii de encefalopatie cronic infantil (insufuciena motorie central,paralizia spastic infantil,paralizia spastic cerebral), Editura Orizonturi Universitare , Timioara , ISBN 973-638-001-7 3. Neme I.D.A., 2003,Curs de tehnici de facilitare neuromuscular i proprioceptiva, Cursul disciplinei, format electronic , Timioara 2003 4. Neme I.D.A.,Ni Andreea, 2004,Curs de terapie ocupaional, Cursul disciplinei, format electronic , Timioara 2004 5. Neme I.D.A., Suru Paula, Ni Andreea, 2004,Curs de educaie fizic i sportiv de recuperare, Cursul disciplinei, format electronic , Timioara 2004 6. Neme I.D.A, Drgoi M., Totorean Alina , Ghi Andreea , 2003, Kinetoterapie-Lucrri practice, Editura Orizonturi Universitare (Sub egida Phare), Timioara, ISBN 973-638-070-X 3. METODE DE EVALUARE N RECUPERAREA MEDICAL 3.1. PRINCIPII DE EVALUARE Evaluarea aparatului neuro-musculo-artro-kinetic (NMAK) reprezint primul pas al actului de recuperare medical, fiind necesar n precizarea deficitului funcional iniial al pacientului, n aprecierea rezultatelor terapiei aplicate, ce impun, eventual, reevaluarea metodelor terapeutice i n determinarea rezultatelor finale obinute. Patologia uman afecteaz organismul: b) la nivel de organ sau aparat, determinnd o infirmitate (impairment) = orice pierdere sau anormalitate a unei structuri sau funcii psihologice, fiziologice sau anatomice c) la nivelul individului ca ntreg, determinnd o disfuncie, o incapacitate (disability) = restricia sau pierderea aptitudinii de a executa o activitate considerat ca normal (obinuit) pentru individ d) la nivelul integrrii sociale a individului determinnd un handicap = dificultatea de a realiza relaii normale cu mediul de via, n concordan cu vrsta, sexul, condiiile sociale i culturale ale individului n acest sens Organizaia Mondial a Sntii (OMS) a realizat o clasificare internaional a bolilor cronice privind cele 3 aspecte = clasificarea IDH (International Classification of Impairments, Disabilities and Handicaps), ce include: a) 9 categorii mari de infirmiti b) 9 categorii mari de incapaciti c) 7 categorii mari de handicap 3.2. METODOLOGIA DE EVALUARE 3.2.1. Evaluarea calitii vieii pacientului Definiii O descriere a vieii personale n raport cu idealul. Kaye, 1984

59

o relaie invers ntre ateptrile unei persoane n suferin i realitatea strii sale sub aspectul funciilor fizice, psiho-emoionale i sociale ; cu simptomele i tratamentul bolii.Cu ct este mai mic diferena ntre cele dou, cu att este mai bun calitatea vieii.Colman, 1984 Domeniile-cheie n aprecierea calitii vieii Psihologic lipsa plcerii anxietate/ depresie adaptare la situaie Social (modificri n) relaiile interpersonale relaiile sexuale participare la activiti sociale i de divertisment Ocupaional(modificri n) dorina de a munci i capacitatea de munc activitatea domestic Fizic durere handicap funcional Metode de apreciere a calitii vieii (cele mai uzitate acualmente) 1. Indexul de performan al lui Karnofsky
100%

Capabil de activitate cotidian normal i de munc ( Nu necesit asisten) Incapabil de munc,dar n stare s triasc acas satisfcndu-i cele mai multe nevoi personale (Necesit ajutor limitat) Incapabil de autongrijire.Starea se deterioreaz rapid(Necesit instituionalizare sau opiune echivalent)
Deces

70%

40%

0%

2. Quality Adjusted Life Years ( QALYs ) Metoda: Time tradeoff assessment Calcul: QALYs=Ani cedai pentru o sntate perfect / Sperana de via(ani)

60

3.2.2. Evaluare global general complex SCALA DE EVALUAREA ICF

Aceasta este o scala de evaluare ce cuprinde criteriile majore de clasificare internationala a functiei,disabilitatii si sanatatii emise de Organizatia Mondiala a Sanatatii. Scala de evaluare ICF este un instrument practic de evaluare si inregistrare a informatiilor privind functia si disabilitatea unui individ. H 1.Cand completati aceasta scala,utilizati toate informatiile existente: [1] documente scrise [2] anamneza [3] apartinatori

[4] observatii directe

Daca informatiile medicale si diagnostice nu sunt disponibile,este necesara completarea apendixului 1:Scrisoarea medicala informativa (p910) care poate fi completata de pacient.

H 2. Data _ _1_ _/_ _ H 3. Case ID _ _/_ _ - H 4.

Ziua Luna Anul CE or CS Case No. ]'1 or 2nd Evalu

Participant No. --' --' - FTC SiteParticipant

A. INFORMATII DEMOGRAFICE
A.l NUME (optional) PRENUME............................... A.2 SEX (1) Femeie (2) Barbat
(ziua/luna/anul)

NUME...........................

A.3 DATA NASTERII _ _/_ _/_ _ _ _

A.4 ADRESA(optional)

A.5 ANII DE EDUCATIE _ _

A.6.STAREA CIVILA:
(1) NECASATORIT (4) DIVORTAT (2) CASATORIT (5) VADUV (3) SEPARATI (6) CONCUBINAJ

A. 7 OCUPATIA CURENTA (ALEGE VARIANTA CEA MAI VERIDICA) (1) ANGAJAT (2) OCUPATIE LIBERALA (3) MUNCA NEREMUNERATA CUM AR FI CEA IN SCOPURI CARITABILE (4) STUDENT (5) CASNICA/CASNIC (6) PENSIONAR (7) SOMER (CAUZE MEDICALE) (8) SOMER(ALTE CAUZE) (9) ALTELE(A SE SPECIFICA)

A.8. DIAGNOSTICELE MEDICALE a principalelor afectiuni existente,daca este posibil sa se specifice codurile ICD. 1.......................................................................................................................................ICDcode;_ _ _ 2.......................................................................................................................................ICDcode:_ _ _ 3...................................................................................................................................ICDcode:_._._.-. 4...................................................................................................................................ICDcode:_._._.-.

61

PARTEA I.a): DISFUNCTII ALE FUNCTIILOR ORGANISMULUI

Functiile organismului reprezinta functiile fiziologice ale sistemelor organismului (incluzand functiile psihice). Disfunctia reprezinta o afectare a functionarii organismului vazuta ca o deviatie semnificativa sau pierdere. Analiza disfunctiei :0-fara disfunctie, 1-disfunctie usoara, 2- disfunctie moderata,3 -disfunctie severa, 4 -disfunctie completa,..... 8 -nu se specifica, 9- neaplicabil) Lista scurta a functiilor organismului B1.FUNCTII MENTALE b110Constienta b1l4 Orientarea (timp,loc,persoana) b1l7 Intelect (incl. retardarea,dementia) b130 Capacitatea de efort si functiile motorii b134 Somn b140 Atentie b144 Memorie b152 Functii emotionale b156 Functii de perceptie b164 Functia inalta a nivelului cognitiv b167 Limba b2. Functii senzoriale si durere b210 Vazul b230 auzul b235 Functiile vestibulare (incl. functia echilibrului) b280 Pain b3. VOCEA SI FUNCTIILE VORBIRII b310 Vocea b4. FUNCTIILE SISTEMELOR CARDIO-VASCULAR,HEMATOLOGIC,IMUNOLOGIC SI RESPIRATOR b410 Cordul b420 Tensiunea arteriala b430 Hematologie(sangele) b435 Imunologie (alergie,hipersenzitivitate) b440 Respirator(respiratie) b5. FUNCTII ALE SISTEMELOR DIGESTIV,METABOLIC SI ENDOCRIN b515 Digestiv b525 Defecatie b530 Modificarile greutatii corporale b555 Glande endocrine (modificari hormonale) b6.FUNCTIA GENITO-URINARA SI DE REPRODUCERE b620 Functia urinara b640 Functia sexuala b7....Functia neuromusculoscheletala si a miscarii coordonate b710 Mobilitatea articulatiilor b735 Forta musculara b735 Tonusul muscular b765 Miscari involuntare b8. FUNCTII ALE PIELII SI ALE STRUCTURILOR RELATIONALE ALTE FUNCTII ALE ORGANISMULUI Calificativul

PARTEA I b): DISFUNCTII ALE STRUCTURILOR ORGANISMULUI 62

Structurile organismului sunt parti anatomice ale corpului cum ar fi organele membrele si componentele lor. Disfunctiile sunt afectari ale structurii cum ar fi deviatii semnificative sau pierdere.

.Prima zona tinta: Analiza disfunctiei 0 Fara disfunctie 1 Disfunctie usoara 2 Disfunctie moderata 3 Disfunctie severa 4 Disfunctie completa 8 Nespecificata 9 Neaplicabila

.A doua zona tinta: Natura modificarii

.A treia zona tinta: Localizarea

0 Fara modificari in structura 0 Mai mult decat o regiune 1 Absenta totala 1 dreapta 2 Absenta partiala 2 stanga 3 Parte aditionala 3 ambele parti 4 Dimensiuni aberante 4 in fata 5 Discontinuitate 5 in spate 6 Pozitie deviata 6 proximal 7 Modificari calitative ale structurii , 7 distal Incluzand acumularea de fluide 8 Nespecificata 9 Neaplicabila Lista scurta a structurilor organismului Prima zona tinta: A doua zona A treia zona Analiza disfunctiei tinta: tinta: Natura Localizarea modificarii s1.STRUCTURA SISTEMULUI NERVOS s110. Creierul s120. Maduva spinarii si nervii periferici s2.OCHIUL, URECHEA SI STRUCTURILE DE RELATIE s3.STRUCTURILE IMPLICATE IN VOCE SI VORBIRE s4.STRUCTURA SISTEMULUI CARDIOVASCULAR, IMUNOLOGIC SI RESPIRATOR s410. Sistemul cardiovascular s430. Sistemul respirator s5.STRUCTURILE IMPLICATE IN SISTEMUL DIGESTIV, METABOLISM SI SISTEMUL ENDOCRIN s6.STRUCTURI IMPLICATE IN SISTEMUL GENITOURINAR SI DE REPRODUCERE s610. Sistemul urinar s630.Sistemul de reproducere s7. STRUCTURI IMPLICATE IN MISCARE s710.Regiunea capului si gatului s720.Regiunea soldului s730.Extremitatile superioare (brat, mana) s740.Pelvis s750.Extremitatile inferioare (picior, planta) s760. Trunchiul s8.PIELEA SI STRUCTURILE DE RELATIE ALTE STRUCTURI ALE ORGANISMULUI

PARTEA II: LIMITAREA ACTIVITATII SI RESTRICTIA PARTICIPARII

Activitatea reprezinta executarea unei munci sau a unei actiuni de catre un individ. Participarea reprezinta implicarea intr-o situatie de viata. Limitarea activitatii reprezinta dificultatile pe care le poate avea un individ in executarea activitatilor. Restrictiile participarii sunt probleme pe care le poate avea un individ in implicarea sa in situatii de viata. Investigatorul care analizeaz performana descrie ce face un individ in mediul sau inconjurator. Deoarece mediul inconjurator este considerat in context social, performanta poate fi deasemenea inteleasa ca implicarea intr-o situtie de viatasau "experienta de viata" a oamenilor in contextul actual in care ei traiesc.Acest context include factorii de mediu toate aspectele fizice si sociale care pot fi codate utilizand Factorii de Mediu. Investigatorul care analizeaz capacitate de performare descrie abilitatea indivizilor de a executa munci sau actiuni. Aceasta definitie indica

63

nivelul cel mai inalt probabil al functiilor pe care o persoana le poate realiza intr-un anumit domeniu si la un moment dat. Pentru a evidentia toate abilitatile unui individ este necesar sa avem un mediu inconjurator standardizat care sa neutralizeze impactul diferitelor medii asupra abilitatii individului.Ca mediu standardizat poate fi a) un mediu actual comun utilizat pentru capacitatea de evaluare in testele selectate; sau b)unde nu este posibil, un mediu ipotetic cu impact uniform Prima zona tinta: Performanta A doua zona tinta: Capaciateay (fara asistenta) Analiza restrictiei participarii Analiza limitarii activitatii 0 Fara dificultate 1 Dificultate usoara 2 Dificultate moderata 3 Dificultate severa 4 Dificultate completa 8 Nespecificata 9 Neaplicabila LISTA SCURTA A DOMENIILOR A&P 0 Fara dificultate 1 Dificultate usoara 2 Dificultate moderata 3 Dificultate severa 4 Dificultate completa 8 Nespecificata 9 Neaplicabila Zona tinta de performanta Zona tinta de capacitate

d1.INVATAREA SI APLICAREA CUNOSTIINTELOR d110.Privitul d115.Ascultatul d140.Invatarea cititului d145.Invatarea scrisului d150.Invatarea calculelor (aritmetica) d175. Rezolvarea problemelor d2.MUNCI GENERALE SI NECESITATI d210. Efectuarea unei singure munci d220.Efectuarea de munci multiple d3.COMUNICARE d310.Comunicare cu mesaje verbale receptionate d315.Comunicare cu mesaje non-verbale receptionate d330.Vorbire d335.Producerea de mesaje non-verbale d350.Conversatia d4.MOBILITATE d430.Ridicatul si caratul obiectelor d440.Gesturi fine ale mainii (prindere, agatare) d450. Mersul d465. Deplasarea utilizand echipament (patine cu rotile) d470.Utilizarea transportului (masina, autobuz, tren, avion) d475.Sofatul (biciclete si motorete, automobile) d5. AUTONGRIJIRE d510.Spalatul singur (baie, stergere, spalatul mainilor) d520.Ingrijirea partilor corpului (spalatul dintilor, barbieritul) d530.Mersul la toaleta d540.Imbracatul d550.Mancatul d560.Bautul d570.Grija fata de sanatatea proprie d6.VIATA LA DOMICILIU d620.Achizitionarea de bunuri si servicii d630.Prepararea mancarii (gatitul) d640.Efectuarea muncii la domiciliu (curatenie, spalatul vaselor, a lenjeriei) d660.Asistarea celorlalti d7.RELATII SI INTERACTIUNI INTERPERSONALE d710.Interactiuni interpersonale de baza d720.Interactiuni interpersonale complexe d730.Relatia cu strainii d740.Relatii formale d750.Relatii sociale informale d760.Relatii de familie d770.Relatii intime d8.ARIILE MAJORE DE VIATA d810.Educatia informala

64

d820.Educatia scolara d830.Educatia universitara d850.Muncile remunerate d860.Tranzactii economice de baza d870.Independenta economica d9.VIATA COMUNITARA SOCIALA SI CIVICA d910.Viata comunitara d920.Recreatie si timp liber d930.Religie si spiritualitate d940.Drepturile omului d950.Viata politica si implicare in structurile comunitare ALTE TIPURI DE ACTIVITATI SI PARTICIPARI

PARTEA III : FACTORII DE MEDIU

Factorii de mediu reprezinta mediul fizic si social in care oamenii traiesc si isi duc viata. Zona tinta in mediul inconjurator: Bariera sau facilitare 0 fara bariere 0 nefacilitator 1 bariere usoare +1 usor facilitator 2 bariere moderate +2 moderat facilitator 3 bariere severe +3 substantial facilitator 4 bariera completa +4 complet facilitator Lista scurta a mediului inconjurator e1.PRODUSE SI TEHNOLOGIE e110.Pentru consumul personal (mancare, medicamente) e1 15.Pentru uzul personal in viata de zi cu zi e120.Pentru mobilitatea im medii inchise si la exterior si transport e125.Mijloace de comunicare e150.Produse de design, constructii si cladiri si tehnologia cladirilor pentru uzul public e155. Produse de design, constructii si cladiri si tehnologia cladirilor pentru uzul privat e2.MEDIUL INCONJURATOR NATURAL SI MODIFICARILE ADUSE ACESTUIA DE MANA UMANA e225.Climat e240.Luminozitate e250.Sunet e3.SUPORT SI RELATII e310.Familiale apropiate e320.Prieteni e325.Colegi, vecini si membrii ai comunitatii e330.Oameni in pozitie de autoritate e340.Asistenti sociali si asistenti personali e355.Asistenta medicala e360.Relatia cu cadrele medicale e4.ATITUDINI e410.Atitudini individuale privind membrii de familie apropiati e420. Atitudini individuale privind prietenii e440. Atitudini individuale privind asistentii sociali si personali e450. Atitudini individuale privind asistenta medicala e455. Atitudini individuale privind relatiile cu personalul medical e460. Atitudini in societate e465.Norme sociale , practici si ideologii e5.SERVICII, SISTEME SI POLITICI e525.Servicii, sisteme si politici casnice e535. Servicii, sisteme si politici de comunicare e540. Servicii, sisteme si politici de transport e550. Servicii, sisteme si politici legale e570. Servicii, sisteme si politici de securitate sociala e575. Servicii, sisteme si politici de suport social general e580. Servicii, sisteme si politici de sanatate e585. Servicii, sisteme si politici de educatie si pregatire e590. Servicii, sisteme si politici de cercetare ALTI FACTORI DE MEDIU Calificativul

65

3.2.2. Evaluarea aparatului neuro-musculo-artro-kinetic (NMAK) I. Evaluri speciale Evalurile speciale fac parte de fapt i de drept din explorrile paraclinice complementare. Necesitatea obinerii unor date ct mai obiective, lucru posibil prin dezvoltarea tehnic actual, a crescut rolul acestor metode moderne n sistemul de apreciere,evaluare a aparatului NMAK. Se clasific n 2 mari categorii: una care se refer direct la funcionalitatea aparatului NMAK (electrodiagnosticul) i una care apreciaz indirect capacitile aceluiai aparat (electronografia). II.Evaluri analitice A. Bilanul (testing) articular i muscular Bilanul articular reprezint msurarea amplitudinilor de micarea ale articulaiilor, pe toate direciile fiziologice de micare, iar cel muscular reprezint evaluarea forei unui muchi sau a unor grupe musculare care realizeaz respectiva micare. Pentru testingul articular se uziteaz aparate ce msoar, n grade, unghiul de micare, numite goniometre.Pentru testingul muscular se utilizeaz:metoda n 6 trepte (0-5) i acest sistem prezint 2 poziii de baz, de la care se realizeaz aprecierea forei musculare: poziii fr gravitaie (FG): f (fora) 0 = zero (Z); f 1 = schiat (S); f 2 = mediocr (M); poziii antigravitaionale (AG): f 3 = acceptabil (A); f 4 = bun (B); f 5 = normal (N); B. Evaluarea sensibilitii Evaluarea sindromului senzitiv: atingerea uoar a pielii n diverse puncte cu vata, pulpa degetului, prul de cal; presiunea: cu un obiect bont / vibraiile de 256 Hz ale diapazonului; temperatura: cald rece; durerea: neparea cu un obiect ascuit / vibraiile de 30 Hz ale diapazonului; simul poziiei (propriocepia); simul micrii (kinestezia); identificarea unui obiect prin palpare (stereognozia): form, dimensiune, greutate, consisten, textur, material; discriminarea tactil a 2 puncte (normal = 2-3 mm la pulpa degetului i 6-8 mm la coaps). Etapele reeducrii sensibilitii (numai cnd simte vibraiile de 30 sau de 256 Hz ale diapazonului) realizate iniial cu ochii deschii i apoi cu ei nchii: presiune-durere; propriocepia; kinestezia; sensibilitatea termic: cald rece; stereognozia; ncorporarea funcei motorii n contextul antrenamentului senzitiv. III. Evaluri semianalitice A. Evaluarea segementelor aparatului NMAK ce vor fi implicate n traciuni (manipulri) i / sau elongaii

66

Acest lucru se realizeaz pe o schem a lui Maigne & Lesage de stea cu 6 brae, unde se noteaz gradul de limitare a unei direcii de micare sau de intensitate a durerii, prin bararea cu liniue (1-3). Mobilizarea se realizeaz pe direcia liber. B. Evaluarea posturii i aliniamentului corpului Evaluarea aliniamentului poziiei ortostatice se efectueaz urmrind: a) linia gravitaiei ntregului corp b) alinierea segmentelor corpului: din fa, din lateral,din posterior IV.Evaluri semiglobale A. Evaluarea echilibrului a) Ortostatismul static b) Ortostatismul activ prin testul ntinderii membrului superior c) Bilanuri funcionale: Testul Berg,Testul abilitii de micare, Testul ridic-te i mergi, testul de echilibru Tinetti. B. Evaluarea mersului a) Fr aparatur b) Cu aparatur: clasic: printr-un sistem de impregnare pe un covor lung de hrtie se determin forma bolii plantare i caracteristicile mersului; modern: podometria: printr-un sistem de fotocelul interconectat la un computer se determin forma bolii plantare i unghiul articulaiei tibio-tarsiene, ceea ce, indirect, va oferi date despre calitatea ortostatismului i a mersului ; sistem sofisticat alctuit dintr-o platform de presiune, inter-conectat cu un computer (pentru stocarea i analiza datelor) i care permite analiza complex a timpului de reacie, mobilitii i stabilitii mersului i a altor activiti complexe. V. Evaluri globale 1. Scala FIM (Functional Independence Measure)
Parametrii 1) Autongrijire a) mncatul b) ngrijitul c) splatul d) mbrcatul corpului superior e) mbrcatul corpului inferior f) utilizarea W.C. 2) Controlul sfincterelor g) urinar h) intestinal 3)Transferuri i) pat, scaun, scaun cu rotile j) W.C. k) baie, du 4) Locomoie l) mers / scaun cu rotile m) scri Scor final motor 5) Comunicare 67 Iniial Evaluarea Intermediar Final

n) nelegere o) exprimare 6) Cogniie social p)interaciune social q) rezolvri de probleme r) memorie Scor cognitiv Scor total FIM Remarc: n dreptul parametrului scalei se trece cifra adecvat a notrii, dup cum urmeaz 7 = individ complet independent; 6 = individ cu dependen modificat (are nevoie de aparate, baston, ochelari, etc.); # ambele categorii nu au nevoie de ajutor; 5 = individ cu dependen modificat prin supraveghere; 4 = individ cu dependen modificat prin asistare minimal (25%); 3 = individ cu dependen modificat prin asistare moderat (50%); 2 = individ cu dependen complet prin asistare maximal (75%); 1 = individ cu dependen complet prin asistare total (100%).

2. Health Assessment Questionnaire Disability Index (HAQ)

CRITERIUL Evaluarea n funcie de posibilitile de execuie (3 = fr dificultate, 2 = cu dificultate, 1 = foarte greu, 0 = imposibil) Iniial Intermediar Final

mbrcatul ridicatul alimentarea mersul igiena ntinderea apucatul ruta zilnic i activitile casnice Scorul final (media aritmetic)

3. Aprecierea general a capacitii funcionale a bolnavului spondilitic conform Health Assessment Questionnaire Disability Index (HAQ) Modified For Spondylarthropaties (HAQ-S)
Criteriul Evaluare n funcie de posibilitile de execuie (3 = fr dificultate, 2 = cu dificultate, 1 = foarte greu, 0 = imposibil) Iniial Intermediar Final

1. mbrcatul 2. ridicatul 3. alimentarea 4. mersul 5. igiena 6. ntinderea 7. apucatul 8. ruta zilnic i activitile casnice 9. realizarea scopurilor 10. condusul Scorul final (media aritmetic) Remarc: Se observ c acest tip de chestionar poate fi aplicat bolnvului cu oricare tip de afeciune reumatismal sau de afectare a aparatului NMAK

68

Durere sau discomfort A. Noaptea Lips La micare sau o anume poziie Chiar i fr micare B. La micrile ( ntinderea ) de diminea Sub 1 minut ntre 1- 15 minute Peste 15 minute C. Cnd stai drept sau eznd pentru mai mult de 30 minute Nu Da D. La mers Nu Numai dup o anumit distan Imediat dup nceperea mersului , cu intensitate rapid cresctoare E. La ridicarea de pe scaun,fr ajutorul minilor Nu Da Distana maxim de deplasare Nelimitat Limitat,dar posibil peste 1 km Aproximativ 1 km( cam 15 minute de mers ) 500-900 m ( 8-15 minute ) 300-500m 100-300m Sub 100m Numai cu bastonul sau crja Numai cu 2 bastoane,2 crje sau cadru de mers Dificulti n realizarea actelor obinuite Urcarea scrilor Coborrea scrilor Lsarea pe vine Mersul pe suprafa neregulat

Puncte 0/____/ 1/____/ 2/____/ 0/____/ 1/____/ 2/____/ 1/____/ 2/____/ 0/____/ 1/____/ 2/____/

0/____/ 1/____/ 0 1 2 3 4 5 6 +1 +2

0-2*/____/ 0-2 /____/ 0-2 /____/ 0-2 /____/

4. Indexul algo-funcional Lequesne pentru artroza membrelor inferioare

69

Cotaie: *0-fr greutate ; 0,5-1,5-in funcie de grad i 2- imposibil

5. Indexul funcional Dreiser pentru artroza minilor

Criterii Grad 1.Putei rsuci o cheie n broasc ? 2.Putei tia cu cuitul o bucat de carne ? 3.Putei tia cu foarfeca o hrtie sau estur ? 4.Putei ridica o sticl cu o singur mn ? 5.Putei strnge pumnul ? 6.Putei face un nod ? 7.Putei coase ( pentru femei ) ? Putei folosi o urubelni ( pentru brbai ) ? 8..Putei scrie mai mult timp ? 9..Acceptai fr s v retragei o strngere de mn ? 10.Putei s v ncheiai nasturii ? Da,fr greutate 0 Da,dar oarecare greutate 1 Da,cu mare greutate 2 Nu 3

6. Scala de evaluare WOMAC (Western Ontario & McMasters Osteoarthritis Index)

I.DURERE: Mers pe suprafa plan Urcat/cobort scrile n timpul somnului eznd sau decubit dorsal Ortostatism. II. REDOARE ARTICULAR (NEPENIRE): Dimineaa la trezire

70

 n timpul zilei (eznd, decubit dorsal) III.DESFURAREA ACTIVITILOR ZILNICE: Cobort scrile. Urcat scrile Ridicat din eznd Ortostatism. Cnd v aplecai la podea Mers pe suprafa plan. Urcat/cobort n main i autobus. Mers la cumprturi. Punei osetele/ciorapii. Ridicat din pat. Scoatei osetele/ciorapii. Decubit dorsal n pat. Intrat/ieit din cad. eznd. Aezat/ridicat de pe toalet. Efectuat activiti gospodreti grele. Efectuat activiti gospodreti uoare. Se folosete scala analogic vizual cu cotaie 0-10: 0: -fr durere -fr redoare articular (nepenire artricular) -fr dificultate n realizarea activitilor zilnice 10:- durere insuportabil - redoare articular maxim (nepenire maxim) -dificultate maxim n efectuarea activitilor zilnice.

7. Chestionarul strii de sntate a copilului (CHAQ)n JRA (juvenile rheumatoid arthritis, artrita reumatoid juvenil)
Parametrii a) Funcionalitatea (scor 3 = realizat fr dificultate, 2 = cu oarecare dificultate, 1 = cu mult dificultate, 0 = imposibil de realizat) 1. mbrcatul i realizarea toaletei 2. ridicatul 3. mncatul 4. plimbatul 5. igiena 6. raza de aciune 7. prehensiunea 8. activitile b) Msurarea activitii bolii 1. numrul de articulaii cu redoare 2. numrul de articulaii inflamate 3. numrul de articulaii cu gradul de micare sczut 4. numrul de articulaii cu artrit activ 5. indexul severitii artritei (scala 1-4) 6. redoarea matinal (ore) 7. durerea (scala vizual de 0-10 cm) Evaluare IniFiIntermediar ial nal

71

8. aprecierea pacientului privind starea general (scara vizual de 0-10 cm) 9. aprecierea doctorului privind starea general (scara 1-5 Likert) 10. PCR (CRP, mg/d) 11. VSH (ESR, mg/dl) c) Msurarea factorilor psihosociali 1. nivelul de educaie al mamei (ani) 2. nivelul de educaie al tatlui (ani) 3. nivelul problemelor totale de comportament (scala vizual de 0-10 cm) 4. nivelul de interiorizare al problemelor (scala vizual de 0-10 cm) 5. nivelul de exteriorizare al problemelor (scala vizual de 0-10 cm) 6. nivelul competenei sociale (scala vizual de 0-10 cm) Scorul final (media aritmetic) Remarc: Se observ c acest tip de chestionar poate fi aplicat bolnvului cu oricare tip de afeciune reumatismal sau de afectare a aparatului NMAK

8. Scema principalelor puncte trigger/tender din fibromialgie si Chestionarul asupra impactului fibromialgiei - FIQ (Fibromyalgia Impact Questionnaire)

9. Schema Bobath a testului de amplitudine i calitate a micrii n sechele motorii de encefalopatie cronic infantil (SMECI) (infirmitatea motorie central, IMC)

Postura test (amplitudinea i calitatea micrilor sunt notate cu valori de la 0 la 5 dup cum urmeaz) Spasticitate global intens. Nu se poate mobiliza nici activ nici pasiv Mobilitate pasiv posibil. Nu poate menine singur postura test

Cota de evaluare 0 1

Evaluare Iniial Intermediar Final

72

Mobilizare pasiv posibil. Menine postura test. Controleaz parial, insuficient spasmul iniial i intermediar. Mobilizare posibil n poziia test realizat fr ajutor, dar micrile sunt vicioase. Mobilizare activ n postura test dar micare imperfect n detaliile minore. Micare activ normal. Bilan global

2 3 4 5

10. Fia de bilan funcional al hemiplegilor-ce poate fi folosit i ca program terapeutic n hemiplegie sau n orice alt tip de afectare neurologic
Parametrii Evaluare n funcie de posibilitile de execuie (nul = 0, minim = 1, parial = 2, bun = 3, foarte bun = 4, normal = 5) Iniial Intermediar Final

Etapa I Trunchi i ridicare 1. din culcat pe spate: flexia capului ntoarcere pe o parte ntoarcere cu faa-n jos ntoarcerea pe partea cealalt 2. culcat cu faa-n jos: ridicarea capului 3. aezare cu ajutorul minilor 4. stnd: aezare pe scaun 5. eznd: - nclinarea spre dreapta - nclinarea spre stnga - ridicare din stnd Membre inferioare, poziia stnd - din stnd ntre bare: 1. flexia coapsei 2. sprijin unilateral cu genunchiul extins 3. atacarea solului cu tocul 4. flexia genunchiului cu coapsa ntins 5. sprijin unilateral cu genunchiul ntins 6. blocarea i deblocarea genunchiului 7. atitudinea general fr sprijin 8. sprijin unilateral fr sprijin manual Membrele superioare, prehensiunea - din eznd pe scaun: 1. mna pe clavicula de aceeai parte 2. mna pe genunchiul opus 3. mna la gur 4. antepulsia orizontal cu cotul ntins 5. ridicarea braului la vertical cu cotul ntins 6. mna dus la spate 7. supinaia 8. pronaia 73

9. prehensiunea global 10. apucarea i lsarea 11. deschiderea minilor 12. clete, police - arttor, lateral 13. clete, police - arttor, distal Scorul Etapa II - nu se efectueaz dect dac bolnavul a obinut notaii de 3 i 4 la prima etap !! Redresare - echilibru - din culcat pe spate: 1. aezare fr ajutorul minilor 2. eznd: rezisten la cderea ntr-o parte 3. eznd: ndreptarea genunchilor 4. pe genunchi: rezisten la cderea nainte 5. pe genunchi: ridicarea n stnd cu bastonul 6. stnd: culcare la orizontal fr baston 7. culcat: ridicare din stnd fr baston Mers pe teren plat - cu bastonul simplu: 1. atacul cu tocul 2. sprijin unilateral 3. desprinderea tlpii 4. pasul posterior 5. poziia la vertical a piciorului 6. pasul anterior Adaptarea la obstacole - cu bastonul simplu 1. mers cu pas mare 2. pire peste un obstacol cu piciorul drept 3. pire peste un obstacol cu piciorul stng 4. mers rapid 5. coborrea scrii, atac cu piciorul drept 6. coborrea scrii, atac cu piciorul stng 7. coborrea scrii, secven normal 8. urcarea scrii, atac cu piciorul drept 9. urcarea scrii, atac cu piciorul stng 10. urcarea scrii, secven normal 11. mers fr baston. 12. mers cu 15 kg pe umr Etapa III - Membrul superior: se efectueaz din stnd n picioare i numai dac bolnavul a putut executa bine micrile cu membrul superior !! 1. stnd fr sprijin manual 2. mna la gur n supinaie apuc i las deschiderea minii clete, police - index, pulpo - distal 3. mna la gur n pronaie apuc i las deschiderea minii clete, police - index, pulpo - distal 4. antepulsie, cotul extins n pronaie apuc i las deschiderea minii clete, police - index, pulpo - distal

74

5. antepulsie, cotul extins n supinaie apuc i las deschiderea minii clete, police - index, pulpo - distal 6. ridicare, cotul extins n pronaie apuc i las deschiderea minii clete, police - index, pulpo - distal 7. ridicare, cotul extins n supinaie apuc i las deschiderea minii clete, police - index, pulpo - distal 8. mna la spate n pronaie apuc i las deschiderea minii clete, police - index, pulpo - distal Scorul final (media aritmetic)

11. Fia de bilan funcional al leziunilor neurologice periferice

Bibliografia selectiv a capitolului 3. 1. Neme I.D.A., 2001, Metode de explorare i evaluare n kinetoterapie,Editura Orizonturi Universitare , Timioara, ISBN 973-8109-87-6 2. DeLisa J et al: Rehabilitation Medicine (principles and practice), Third edition, Lippincot-Raven Publishers, Philadelphia, 1998 3. Kelley H., Sledge R,: Textbook of Rheumatology - fifth edition, vol. 1, 2, W.B. Saunders Company, Philadelphia, 1997 4. RECUPERAREA MEDICAL N PRINIPALELE TIPURI DE PATOLOGIE 4.1. BOALA ARTROZIC Artroza denumit eronat i boala reumatic degenerativ, reprezint insuficiena articulaiilor diartrodiale (mobile, cu sinovial bine reprezentat). Ea este cea mai frecvent suferin articular a omului.

75

Clasificarea artrozei I. Idiopatic A. Artroza localizat 1.Mini:nodulii Heberden i Bouchard(forma nodal), artroza interfalangian eroziv(forma nenodal) , artroza carpometacarpian a policelui 2.Picioare: hallux valgus, haluce contractat(n ciocan), artroza talonavicular 3.Genunchi compartimentul medial compartimentul lateral compartimentul patelofemural 4.old excentric (superioar) concentric (axial,medial) difuz (coxae senilis) 5.Coloana vertebral articulaiile apofizare articulaiile intervertebrale spondiloz osteifite ligamente (hiperostoz,boala Forestier) 6.Alte sedii izolate: glenohumeral, acromioclavicular, sacroiliac, temporo mandibular B.Artroza generalizat -include 3 sau mai multe arii dintre cele enumerate mai sus (Kellgren-Moore) II. Secundar A.Traumatisme acute cronice(ocupaionale,sport) B.Congenitale sau dobndite 1.Boli localizate:Legg-Calv-Perthes,dislocaia congenital de old 2.Factori mecanici:inegalitatea membrelor inferioare,deformri n valgus sau n varus, sindroame de hipermobilitate 3.Displazii osoase: displazia epifizar C.Metabolice hemocromatoza, boala Wilson, boala Gaucher D.Endocrine diabet zaharat, obezitate, hiperparatiroidism E.Boli cu depunere de calciu artropatia de apatit F.Alte boli osoase i articulare 1.Localizate:fracturi, necroz avascular 2.Difuze: poliartrita reumatoid, boala Paget G.Neuropatii (articulaiile Charcot) Factorii de risc vrsta reprezint cel mai puternic factor de risc pentru boala artrozic sexul feminin rasa factori genetici
76

1. 2. 3. 4.

5. 6. 7. 8. 9.

stil de via traumatismele majore i utilizarea articular repetat natura solicitrii, profesional sau neprofesional influeneaz caracteristicile afectrii articulare obezitatea antecedente de boli articulare de tip inflamator Tabloul clinic 1. Durerea articular n artroz: descris ca o senzaie profund de disconfort localizat n articulaia afectat tipic, durerea este agravat de utilizarea articulaiei i diminuat de repaus; pe msur ce boala progreseaz poate deveni persistent durerea nocturn ce perturb somnul este ntlnit mai ales n coxartroza avansat deoarece cartilajul articular este lipsit de inervaie, durerea articular este cauzat de alte structuri: a. prin compresia terminaiilor nervoase din periostul acoperit de osteofite b. microfracturile din osul subcondral sau de hipertensiunea medular cauzat de distorsionarea fluxului sanguin de ctre trabeculele subcondrale ngroate c.instabilitatea articular care provoac traciuni asupra capsulei d.spasmele musculare e.sinovita; sinovita din artroz se poate datora fagocitozei fragmentelor de cartilaj sau os provenite din abraziunea suprafeei articulare( particule de uzur ), eliberrii macromoleculelor matriceale solubile din cartilaj sau cristalelor de pirofosfat de calciu sau hidroxiapatit. 2. Redoarea la nivelul articulaiilor interesate poate apare dimineaa sau dup o perioad de inactivitate(de exemplu, dup mersul cu maina) n general, dureaz mai puin de 20 de minute Examenul fizic al articulaiilor artrozice poate releva: sensibilitate localizat tumefacia osului sau a prilor moi crepitaii osoase caracteristice creterea cantitii de lichid sinovial care, dac apare, nu este n cantitate mare atrofia muscular periarticular; atrofia muscular apare datorit lipsei de utilizare sau a inhibrii reflexe a contraciilor musculare n stadii avansate de artroz apar deformri importante, hipertrofii osoase, subluxaii i reducerea marcat a mobilitii articulare Concepia c evoluia bolii artrozice este progresiv este una incorect. La muli dintre pacieni se stabilizeaz, la alii poate apare o regresie a durerilor articulare. Modificrile radiologice n stadiile precoce, radiografia poate fi normal pe msur ce cartilajul articular se subiaz apare 1. ngustarea spaiilor articulare 2.scleroza osului subcondral 3.chiste osoase subcondrale 4.osteofitoza. se pot observa remodelarea conturului osos i subluxaii. n artroz exist frecvent neconcordan ntre severitatea modificrilor radiologice, severitatea simptomelor i capacitatea funcional. naintea apariiei modificrilor radiologice, capacitatea clinic de a diagnostica artroza fr proceduri invazive(de exemplu, prin artroscopie) este limitat. Diagnostic diferenial Se impune diagnosticul diferenial al durerii articulare cu: 1. reumatisme de pri moi(bursite anserine la genunchi, bursite trohanteriene la genunchi)
77

2. 3. 4. 5. 6. 7.

radiculopatii durere iradiat de la o alt articulaie neuropatii de compresie boli vasculare (claudicaie) alte tipuri de artrite(sinovita indus de cristale,artrite septice) boli reumatice sistemice (poliartrita reumatoid) Localizri specifice ale artrozei 1.Articulaiile interfalangiene a.nodulii Heberden(hipertrofia osoas a articulaiilor interfalangiene distale) reprezint cea mai frecvent form de artroz idiopatic b.nodulii Bouchard(hipertrofia osoas a articulaiilor interfalangiene proximale) frecvent,nodulii Heberden se dezvolt progresiv, fr simptome sau cu simptome reduse; pot prezenta dureri acute, tumefacie declanate de traumatisme minore. 2.Artroza eroziv articulaiile interfalangiene distale i/sau proximale ale minilor sunt cel mai frecvent afectate caracteristic: evidenierea radiografic a colapsului zonei subcondrale deformrile articulare i afectarea funcional pot fi severe poate aprea anchiloza osoas 3.Baza policelui artroza bazei policelui(rizartroza) genereaz frecvent pierdere mobilitii i forei durerea conduce la adducia policelui i contractur la nivelul primului spaiu interdigital, producnd frecvent hiperextensia compensatorie a primei articulaii metacarpofalangiene, cu deformarea n gt de lebd a policelui 4.oldul durerea n coxartroz iradiaz,n general, n zona inghinal, dar poate iradia i n fese sau n poriunea proximal a coapselor; mai rar, coxartroza se exprim prin durere la nivelul genunchiului precoce apare pierderea rotaiei interne, urmat de pirderea extensiei, adduciei i flexiei datorit fibrozei capsulare sau osteofitelor proeminente 5.Genunchiul artroza genunchiului poate afecta compartimentul femuro-tibial medial sau lateral i/sau compartimentul patelo-femural la palpare se remarc hipertrofia osoas i sensibilitate creterea cantitii de lichid sinovial, atunci cnd apare, este n cantitate mic artroza compartimentului medial poate duce la apariia deformrii n varus; artroza compartimentului lateral poate duce la deformarea n valgus durerea la compresia rotulei pe femur n timpul contraciei cvadricepsului poate fi indicator de artroz femuro-patelar 6.Coloana vertebral artroza la nivelul coloanei vertebrale poate interesa articulaiile apofizare, discurile intervertebrale i/sau ligamentele paraspinoase simptomele: durere localizat i redoare pot aprea: compresia rdcinilor nervoase de ctre osteofitele ce obtureaz gurile de conjugare, prolabarea discului degenerat sau subluxaia unei articulaii apofizare; acestea pot genera durere radicular sau deficit motor Tratament Obiective: 1. reducerea durerii 2. meninerea mobilitii articulare 3. diminuarea handicapului fizic A. Msuri non-farmacologice: este cel mai important.
78

a. Regim igieno-dietetic i de via: - reducerea solicitrii articulare prin corectarea viciilor posturale i a lordozei -lombare excesive - corectarea greutii corporeale la pacienii obezi - evitarea solicitrii excesive a articulaiilor afectate - evitarea ortostatismului prelungit sau a flectrii excesive a genunchilor - purtarea de nclminte ortopedic la pacienii cu gonartroz - folosirea unui baston n mna de partea opus afeciunii la pacienii cu gonartroz i coxartroz b. Terapia fizical: 1. msuri de igiena ortopedic a articulaiilor 2. posturri funcionale 3. electroterapie i hidroterapie antalgic i vasodilatatoare 4. mobilizri articulare fr ncrcare i din suspendare; 5. contracii izometrice ale musculaturii periarticulare; 6. traciuni, manipulri, elongaii n perioada cronic; 7. tonifieri musculare specifice, progresive 8. corectarea staticii i mersului, eventual cu mijloace ortopedice ajuttoare; 9. terapie ocupaional 10. masaj manual i umed decontracturant precedat de termoterapie 11. masaj mecanic vibrator; 12. masajul vascular al membrului i segmentelor de membru precedat de masajul de apel; 13. masaj antalgic n puseu; 14. traciuni, manipulri, elongaii n perioada cronic; 15. friciuni pe punctele dureroase i pe inseriile musculare periarticulare; 16. tehnica Cyriax. B. Terapia medicamentoas C. Tratamentul ortopedico-chirurgical Bibliografie selectiv a subcapitolului 4.1. 1. Harrison Principiile medicinei interne, 14-th Edition, Ediia a II-a n limba romn,volumul 2, Editura Teora 2001 ; p. 2127-2134 2. DeLisa J et al: Rehabilitation Medicine (principles and practice), Third edition, Lippincot-Raven Publishers, Philadelphia, 1998 4.2. LOMBALGIA Anatomia relevant a coloanei vertebrale 1.Partea anterioar a coloanei este format din corpuri vertebrale cilindrice separate de discuri intervertebrale, i legate prin ligamente longitudinale. Discurile intervertebrale sunt alctuite dintr-un nucleu pulpos central gelatinos, nconjurat de un inel cartilaginos dur( inelul fibros). Discurile au grosimea cea mai mare n regiunile cervical i lombar, unde micrile coloanei au cea mai mare amplitudine. Elasticitatea discurilor se pierde odat cu vrsta. Rolul prii anterioare a coloanei este de a absorbi ocurile micrilor corpului ce alctuiesc activiti motorii ale vieii zilnice(mers, alergat). 2.Partea posterioar a coloanei este alctuit de arcurile vertebrale i apofize. Rolul prii posterioare este de a proteja mduva spinrii i nervii din canalul vertebral i de a stabiliza coloana, oferind puncte de inserie muchilor i ligamentelor. Contracia muchilor inserai pe apofizele spinoase i transverse formeaz un sistem de scripei i prghii ce permit flexia, extensia i micrile laterale ale coloanei. Anumite trsturi anatomice au o importan clinic deosebit. Rdcinile nervoase ies la un nivel mai sus de corpurile vertebrale respective n regiunea cervical(rdcina nervoas C7 iese la nivelul C6-C7) i
79

sub corpurile vertebrale respective n regiunile toracal i lombar(rdcina nervoas L4 iese la nivelul LL5). Mduva spinrii se termin la nivelul L1 sau L2. Ca urmare rdcinile nervoase lombare urmeaz un traiect lung prin canalul vertebral lombar i pot fi lezate oriunde de la mduva lombar superioar pn la ieirea prin gaura intervertebral. De exemplu hernierea discului la nivel L4-L5 produce compresia rdcinii nervoase S1. Structurile coloanei sensibile la durere cuprind : periostul corpurilor vertebrale, dura mater, inelul fibros al discului intervertebral, venele epidurale i ligamentul longitudinal posterior. Lezarea cestor structuri aneuronale poate fi cauza durerilor dorsolombare ce iradiz. Nucleul pulpos al discului intervertebral nu este sensibil la durere. Consideraii clinice generale I. Tipuri de durere lombar: 1. Durerea local este cauzat de procese care comprim sau irit terminaiile nervoase senzitive(fracturi ce rup sau ntind structurile sensibile la durere). Sediul durerii este lng poriunea vertebral afectat. Durerea local care nu variaz cu schimbarea poziiei sugereaz o tumoare sau o infecie la nivelul coloanei vertebrale. 2. Durerea iradiat la coloan este descris de obicei ca durere abdominal sau pelvin, precum ca i durere vertebral i de multe ori nu este influenat de poziia coloanei. 3. Durerea de origine vertebral afeciunile coloanei lombare superioare pot declana durere ce iradiaz n regiunea lombar, n regiunea inghinal sau n partea anterioar a coapselor; afeciunile lombare inferioare pot declana durere ce iradiaz n fese, la nivelul feei posterioare a coapselor sau, mai rar, n gambe sau n picioare. 4. Durerea lombar radicular este de obicei ascuit i iradiaz de la coloan n membrul inferior, pe teritoriul unei rdcini nervoase. Tusea, strnutul, contracia voluntar a musculaturii abdominale(ridicarea de greuti, efortul de defecaie) produc frecvent durere iradiat. Se observ accentuarea durerii n poziii care ntind nervii i rdcinile nervoase(poziia eznd ntinde nervul sciatic). 5. Durerea asociat cu spasm muscular: spasmele sunt nsoite de posturi anormale, contractura muchilor paravertebrali, iar durerea este surd. 6. Durerea lombar de repaus sau nelegat de postur poate ridica suspiciunea de tumoare vertebral subiacent, fractur, infecie sau durere iradiat din structuri viscerale. 7. Durerea n membrul inferior provocat de mers sau ortostatism i ameliorat de poziia eznd sau clinostatism este sugestiv pentru stenoza vertebral. II. Examinarea regiunii lombare a. Inspecia coloanei vertebrale poate evidenia: exagerarea curburilor normale ale coloanei(hipercifoza sau hiperlordoza) scolioza aspectul asimetric al musculaturii paravertebrale,sugernd spasm muscular aplatizarea lordozei lombare normale datorat spasmului musculaturii lombare paravertebrale. b. Palparea i percuia : contractura muchilor paravertebrali ce limiteaz micrile coloanei n plan sagital i frontal durerea local de spate observat la palparea sau percuia apofizelor spinoase ale vertebrelor lezate. c.Mobilitatea: aplecarea nainte limitat prin contractura muchilor paravertebrali; aplecarea lateral de partea opus structurii vertebrale lezate poate ntindeesuturile afectate,agravnd durerea i limitnd micarea; hiperextensia coloanei (cu pacientul n decubit ventral sau n ortostatism) este limitat atunci cnd exist compresie pe rdcina nervoas sau afectarea coloanei vertebrale; flexia oldurilor este normal,n timp ce flexia coloanei lombare este limitat la pacienii cu afeciuni ale coloanei lombare.Durerea din afeciunile oldului poate mima durerea din bolile coloanei lombare.n
80

afeciunile oldului prima micare limitat este rotaia intern,iar rotaia manual intern i extern cu gamba i coapsa flectate poate produce durere. Semnul ridicrii piciorului ntins:flexia pasiv a coapsei pe abdomen,cu gamba n extensie,produce ntinderea rdcinilor nervoase L5 i S1;dorsiflexia pasiv a labei piciorului n timpul manevrei accentueaz ntinderea..n mod normal,este posibil flexia la minim 80 fr apariia durerii. Semnul ridicrii piciorului ntins pozitiv : manevra produce durere.Pacientul poate descrie durere n partea inferioar a spatelui,n fese,n partea posterioar a coapsei. Semnul ridicrii piciorului ntins ncruciat pozitiv : efectuarea manevrei la un membru inferior provoac durere la nivelul membrului inferior contralateral. Semnul ridicrii piciorului ntins inversat : pacientul este n decubit ventral i se efectueaz extensia pasiv a coapsei.Aceast manevr ntinde rdcinile L2L4 i nervul femural.Semnul ridicrii piciorului ntins inversat este pozitiv dac manevra produce durere. c. Examenul neurologic cuprinde i depistarea atoniei musculare,a atrofiilor musculare,reflexelor asimetrice sau neadecvate vrstei,diminuarea sensibilitii la nivelul membrelor inferioare i existena eventualelor semne de lezare a mduvei spinrii. Radiculopatii lombosacrateElemente neurologice Rdcini nervoase Modificri . lombosacrate Reflexe Senzitive Motorii Distribuia durerii _____________________________________________________________________ L2 L3 L4 Coaps anterosuperior Coaps anteroinferior Genunchi anterior Psoas(flexia old) Psoas(flexia old) Cvadriceps Cvadriceps(extensia G) Tibial anterior (dorsiflexia picior) Peronieri Tibial anterior Gluteal mediu Flexori dorsali haluce Gastrocnemian/ solear Gluteal mare (extensia coapsei) Abductor haluce Coaps anterior Coaps anterior Genunchi Genunchi Gamb medial Partea lateral gamb Partea dorsal picior Partea post coaps Fesele Plante Partea post gamb Partea post coaps Fesele

Cvadriceps Partea medial gamb (genunchi) Faa dorsal picior Partea lateral picior

L5

S1

Gastrocnemian/ solear(glezn)

Suprafaa plantar picior Faa lateral picior

III. Examene de laborator rareori necesare pentru evaluarea iniial a durerii lombare acute,nespecifice n caz de suspiciune de infecie sau neoplazie se utilizeaz teste screening:hemoleucograma complet,VSH,examen de urin. radiografiile coloanei lombare sunt necesare atunci cnd exist factori de risc pentru fracturi vertebrale(traumatisme,consum cronic de steroizi). n absena factorilor de risc,examinarea radiologic de rutin a coloanei lombare n prezena unei dureri acute,nespecifice este costisitoare i inutil.
81

RMN i mielografia CT sunt testele de elecie pentru investigarea coloanei vertebrale,dar au indicaii specifice. Cauze de durere lombar invalidant 1.Anomalii congenitale ale coloanei vertebrale Spondiloliza se caracterizeaz printrun defect osos n poriunea interarticular a vertebrei unui segment anormal congenital. Spondilolistezisul este frecvent asimptomatic. Pacientul poate acuza durere lombar iradiat n membrele inferioare i poate apare sensibilitatea lng segmentul care a alunecat anterior(cel mai frecvent,L5 pe S1). 2.Discopatia lombar boala discal apare mai frecvent la nivelurile L4L5 i L5S1 cauza bolii discale este adesea necunoscut degenerarea nucleului pulpos i a inelului fibros,accentuate odat cu vrsta pot determina simptomatologia dureroas anumite micri pot determina prolapsul nucleului pulpos i mpingerea inelului fibros,friabil spre posterior;n discopatia sever,nucleul poate trece prin inel herniere sau poate fi eliminat i ajunge ca fragment liber n canalul vertebral. simptomele unui disc intervertebral rupt:durerea,poziia anormal i limitarea micrilor coloanei,n special flexia.Leziunea radicular specific poate fi sugerat de o tulburare de sensibilitate cu localizare dermatomal,de reducerea sau pierderea asimetric a reflexelor tendinoase profunde. discopatia lombar este de obicei unilateral;afectarea bilateral n herniile de disc centrale mari. diagnosticul diferenial se face cu abcesele i tumorile epidurale.Alt etiologie dect discopatia lombar poate fi sugerat de febr,durerea constant i neinfluenat de poziie,anomalii sfincteriene,semne de suferin medular. degenerarea discului intervertebral fr expulzia franc a esutului discal poate duce la durere dorsolombar cu durere n membrul inferior foarte mic sau chiar absent,sau uneori cu durere n membrul inferior,cu disconfort lombar mic sau absent. Indicaii pentru intervenia chirurgical: 1.deficit motor progresiv prin leziune a rdcinii nervoase 2.deteriorare progresiv demonstrat prin EMG i studii de conducere nervoas 3.funcie alterat a colonului sau vezicii urinare sau alte semne de boal medular 4.durere radicular invalidant n ciuda tratamentului conservator de minim 4 sptmni 5.durere invalidant recurent n ciuda tratamentului conservator. 3.Stenoza vertebral determinat de un canal vertebral ngustat forme de stenoz vertebral 1.congenital:acondroplazia,idiopatic 2.dobndit(75% din cazuri). Factorii dobndii ce contribuie la stenoza vertebral: boli degenerative (spondiloz, spondilolistez), traumatisme, chirurgie vertebral(postlaminectomie),boli metabolice sauendocrine(osteoporoz, hipoparatiroidism, lipomatoza epidural) simptome:durere dorsolombar i n membrul inferior provocate de mers i ortostatism(pseudoclaudicaie) i ameliorate de poziiile eznd sau decubit dorsal. diagnostic diferenial se face cu claudicaia vascular (n stenoza vertebral simptomele sunt provocate de ortostatism,fr mers),boala discal(n stenoza vertebral simptomele sunt ameliorate n poziia eznd). 4.Neoplasmul durerea dorsolombar este cel mai frecvent simptom neurologic la pacienii cu neoplasm sistemic,ntrun stadiu extins
82

metastazele carcinoamelor(sn,plmn,tiroid,prostat,tract gastrointestinal,rinichi), mielomul miltiplu,limfomul Hodgkin i nonHodgkin sunt frecvente la nivelul coloanei durerea dorsolombar este surd,constant,neameliorat de repaus i accentuat noaptea modificrile radiologice sunt,de obicei,leziuni distructive n unul sau mai multe corpuri vertebrale,fr implicarea discului 5.Traumatismele lombare 1.ntinderile,luxaiile i spasme musculare induse mecanic 2.Fracturile vertebrale 6.Hipertrofia unilateral a faetei articulare 7.Arahnoidita adeziv lombar 8.Spondilodiscartroza lombar 9.Spondilita anchilozant 10.Osteomielita vertebral 11.Abcesul epidural vertebral 12.Osteoporoza i osteoscleroza 13.Durerea iradiat din bolile viscerale 14.Bolile psihiatrice Tratament A.Lombalgia acut definit ca durere cu durata mai mic de 3 luni evaluarea iniial trebuie s exclud cauze grave de boli vertebrale ce necesit intervenie de urgen(infecii,traumatisme,neoplazie) 1.Tratamentul medicamentos AINS acetaminofen miorelaxante, pe termen scurt(4-7 zile) analgezice opioide, la pacienii care nu rspund sau care nu pot folosi AINS sau acetaminofen Nu exist dovezi n sprijinul utilizrii glucocorticoizilor orali n tratamentul lombalgiei acute.Steroizii epidural pot produce ameliorarea pe termen scurt a durerii la pacienii cu lombalgii acute sau radiculopatie,dar nu exist dovezi n sprijinul unui efect mai lung de o lun. 2.Tratamentul recuperator Se susine reluarea activitii precoce dup apariia lombalgiei acute.Aceste avantaje includ meninerea antrenementului cardiovascular,mbuntirea nutriiei discului i a cartilajului,mbuntirea rezistenei osoase i a forei musculare i creterea nivelului de endorfine. B.Lombalgia cronic definit ca durere cu durata mai mare de 3 luni exacerbrile acute i subacute sunt tratate cu AINS repausul la pat maxim 2 zile obiectivul principal este tolerana la efort,urmeaz apoi ameliorarea durerii Tratamentul de recuperare medical A. Lombalgiile a. n faza acut: 1. posturarea antalgic n uoar cifozare lombar 2. masaj cu ghea pe emergenele rahidiene, pe punctele Valleix; 3. electroterapie i hidroterapie antalgic 4. manipulri i / sau traciuni lombare n lumbago nehiperalgic. 5. mobilizri active analitice din decubit lateral 6. mobilizri active controlate ale membrelor afectate b. n faza subacut: se execut elementele fazei acute + introducerea progresiv a elementelor fazei
83

cronice. c. n faza cronic + lombalgiile de origine dorso-lombar, lombalgiile psihosomatice: 1. repaus relativ cu evitarea surmenajului combar 2. electroterapie i hidroterapie antalgic, vasodilatatoare i neurotrofic 3. mobilizri analitice ale segmentului lombar; 4. metoda Williams; 5. metoda de relaxare Schultzmanipulri i / sau elongaii; 6. masaj vascular al membrului inferior n cazul purtrii unui lombostat 7. exerciii izometrice ale musculaturii lombo-fesiere 8. asuplizarea psoas-iliacilor i ischiogambierilor 9. tonifierea paravertebralilor, fesierilor, abdominalilor 10. metoda coala spatelui 11. hidrokinetoterapie 12. terapie ocupaional B. Sciatica vertebral comun, sciatalgiile: a. n faza acut: 1. posturarea antalgic n uoar cifozare lombar traciuni continue sau intermitente la pat; 2. masaj cu gheamasaj lombar decontracturant + masajul feselor i al membrului inferior 3. exerciii de respiraie i relaxare 4. electroterapie i hidroterapie antalgic 5. autotraciunea Cotrel 6. contracii statice ale musculaturii abdominale basculri de bazin flexii-extensii ale membrelor inferioare, fr a detrmina durere. b. n faza subacut i cronic: ca la lombalgii. C. Cruralgia vertebral comun, meralgia parestezic (nevralgia femuro-cutanat): 1. electroterapie i hidroterapie antalgic, vasodilatatoare i neurotrofic 2. masaj decontracturant: lombar, fesier, cvadriceps; 3. elongaii vertebrale; 4. tonifierea erectorilor paravertebrali 5. realxarea adductorilor coapsei Bibliografie selectiv a subcapitolului 4.2. 1. Harrison Principiile medicinei interne, 14-th Edition, Ediia a II-a n limba romn,volumul 2, Editura Teora 2001 ; p. 82-94 2. DeLisa J et al: Rehabilitation Medicine (principles and practice), Third edition, Lippincot-Raven Publishers, Philadelphia, 1998 4.3. ARTRITA REUMATOID (AR) Definiie: Boal cronic multisistemic de cauz necunoscut. Varietate de manifestri sistemice Trstura caracteristic a artritei reumatoide(AR) este sinovita inflamatorie persistent,afectnd de obicei articulaiile periferice ntr-o afectare simetric. Evoluie variabil(de la suferin oligoarticular de durat scurt cu leziuni articulare minime pn la poliartrit progresiv continu cu insuficicen functional marcat). Epidemiologie i genetic : AR este observat pe tot globul i afecteaz toate rasele.Prevalena este de aproximativ 0,8% din populaie;
84

Femeile sunt afectate de aproximativ trei ori mai frecvent dect brbatii; Prevalena crete cu vrsta i diferenele ntre sexe scad n grupul de vrst naintat; Debutul este cel mai frecvent n a patra i a cincea.decad de via Studiile familiale indic o predispoziie genetic,unul dintre factorii genetici majori ai etiologiei AR este produsul genei HLA-DR4 a complexului major de histocompatibilitate clasa a II-a Factorii genetici de risc nu explic integral incidena AR, sugernd c factori de mediu joac de asemenea un rol n etiologia bolii,clima i urbanizarea avnd un impact major asupra incidenei i severitaii AR la grupuri cu acelai fond genetic. Etiologie: Cauza AR rmne.necunoscut. S-a sugerat c AR ar putea fi o manifestare a rspunsului la un agent infecos la o gazd cu susceptibiltate genetic. Datorit distribuiei n toat lumea a AR, s-a sugerat c dac un agent infecios este implicat, acesta trebuie sa fie ubicuitar. S-a sugerat un numr de ageni cauzali: Mycoplasma, virusul Epstein-Barr, virusul citomegalic, parvovirusuri i virusul rubeolic.Recent, lucrrile s-au concentrat asupra rolului posibil al ,,superantigenelor" produse de ctre un numar de microorganisme,ce includ stafilococi, streptococi i M. arthritidis.. Patogenie i anatomie patologic: Cele mai precoce leziuni ale sinovitei reumatoide par s fie lezarea microvascular i o cretere a numrului celulelor sinoviale,sinoviala devine edematoasa i protruzioneaz n cavitatea articular ca viloziti. Examinarea la microscopie optic dezvluie : hiperplazia i hipertrofia celulelor sinoviale, modificri vasculare; edem i infiltraie cu celule mononucleare.Coleciile de celule mononucleare sunt variabile n compoziie i dimensiune. Celula infiltranta predominanta este limfocitul T Osteoclastele sunt de asemenea evidente la locurile eroziunilpr osoase Sinoviala reumatoid se caracterizeaz prin prezena unui numr de produse de secreie(citokine i chemokine)ale limfocitelor, macrofagelor i fibroblastelor activate,responsabile de multe dintre manifestrile AR Aceste date au sugerat c progresia AR este un eveniment mediat imunologic, dei stimulul originar de iniiere nu a fost caracterizat. Paralel cu inflamaia cronic a esutului sinovial este un proces inflamator acut n lichidul sinovial.Lichidul sinovial exudativ conine mai multe leucocite polimorfonucleare dect celule mononucleare Manifestarile sistemice ale AR pot fi atribuite eliberrii din sinovial a moleculeor inflamatorii efectoare. Acestea includ IL-1, TNFalfa i IL-6 care sunt responsabile de multe dintre manifestrile unei AR active, inclusiv stare general alterat, oboseal i nivele crescute de reactani ai fazei acute a inflamaiei.In plus, complexele imune produse n sinovial i care ptrund n circulaie pot fi responsabile de alte caractere ale bolii,cum este vasculita sistemic. Manifestari clinice: Debut: In mod caracteristic AR este o poliartrit cronic. -La aproximativ dou treimi dintre bolnavi, ea ncepe insidios cu oboseal, anorexie,slbiciune generalizati simptome vagi musculoscheletice pna la aparitia evident a sinovitei. Acest prodrom poate persista pentru sptmni sau luni i ntrzie diagnosticul. Simptomele specifice apar de obicei gradat, cnd mai multe articulaii, mai ales cele ale minilor, pumnului, genunchiuli i piciorului sunt afectate ntr-o modalitate simetric. -La aproximativ 10% dintre indivizi debutul este mai acut cu o dezvoltare rapid a poliartritei,deseori nsoit de semen generale ce include febra,limfadenopatia i splenomegalia.
85

 Semne i simptome: -Durerea, tumefierea i sensibilitatea la atingere pot fi slab localizate la nceput la articulaii. -Redoarea generalizat este frecvent i este deobicei mai mare dupa o perioada de inactivitate. Redoarea matinal de peste o ora este aproape un character invariabil al artritei inflamatorii i poate servi la deosebirea de alte afectri articulare neinflamatorii -Majoritatea bolnavilor vor manifesta simptome generale ca slbiciune, fatigabilitate uoar, anorexie i pierdere ponderal. -Dei febra spre 40C apare ocazional, creterea de temperatur peste 38C este neobinuit i sugereaz prezena unei probleme intercurente cum este infecia. Clinic: - inflamaia sinovialei provoac tumefiere, sensibilitate i limitarea micrii. - Cldura este de obicei prezent la examinare, n special la articulaiile mari ca genunchiul, dar eritemul este rar. - Tumefierea articular este urmarea acumulrii de lichid sinovial, hipertrofiei sinovialei i ngrorii capsulei articulare. - La nceput micarea este limitat de durere. Articulaia inflamat este de obicei inut n flexie ca s mreasc volumul articular i s diminue distensia capsulei. Mai trziu anchiloza fibroas sau osoas sau contractura esuturilor moi conduce la deformri fixe. - AR provoac cel mai frecvent artrite simetrice cu implicri caracteristice ale unor articulaii specifice ca articulatiile interfalangiene proximale i metacarpofalangiene. Articulaiile interfalangiene distale sunt rareori implicate. - Sinovita articulaiilor pumnului este un caracter aproape constant al AR.i.poate duce la limitarea micrii, deformare i compresia nervului median(sindrom de tunnel carpian). - Sinovita articulaiei cotului deseori conduce la contracturi n flexie care se pot dezvolta timpuriu n cadrul bolii. - Articulaia genunchiului este afectat n mod obinuit cu hipertrofie sinovial, exudat cronic i laxitate ligamentar frecvent. Durerea i tumefierea din spatele genunchiului pot fi cauzate de extensia unei sinoviale inflarnate n spaiul popliteu (chist Baker). - Artrita antepiciorului, gleznelor i articulaiilor subtalare pot produce durere sever la mers ca i un numar de deformri. - Implicarea axial este limitat de obicei la coloana cervical superioar. Implicarea coloanei lombare nu se observ i durerea lombar nu poate fi atribuit inflamaiei reumatoide. Uneori, inflamaia articulailor sinoviale i a burselor coloanei cervicale superioare conduce la subluxaie atlantoaxial. Aceasta de obicei se prezint ca durere occipital dar rareori poate duce la compresia mduvei spinrii. - Odat cu persistena inflamaiei, apar o varietate de .deformri caracteristice;deformrile caracteristice ale minii includ: 1. deviaia radial a pumnului cu deviere ulnar a degetelor deseori cu subluxaii palmare ale falangelor proximale(deformri n Z) 2. hiperextensia articulaiilor interfalangiene proximale, cu flexie compensatorie a articulaiilor distale(deformare n gt de lebd) 3. deformare n flexie a articulaiilor interfalangiene proximale i articulaiilor interfalangiene distale (deformare n butonier) 4. hiperextensia primei articulaii interfalangiene i flexia primei articulaii metacarpofalangiene cu pierderea consecutive a mobilitaii policelui. Manifestri extraarticulare:variate,frecvente,nu toate au o semnificaie clinic,dar uneori ele pot fi semnul principal de activitate a bolii i surs de morbiditate. 1. Nodulii reumatoizi:apar la 20-30% dintre bolnavii de AR.sunt localizai n special pe zonele supuse presiunii dar pot apare i n pleur sau meninge.
86

2. Vasculita reumatoid: este rar,dar poate afecta aproape orice organ. In forma ei cea mai agresiv, vasculita reumatoid poate provoca polineuropatie i mononevrite multiplex, ulcerai cutanate i necroz dermic,infarcte viscerale 3. Manifestrile pleuropulmonare: apar mai des la brbai, includ boalapleural, fibroza interstiial, nodulii pleuropulmonari, pnoumonii i arterita. 4. Manifestri cardiace: boala cardiac este rar,dar marca unei pericardite asimptomatice e prezent la autopsie la 50% dintre bolnavi. 5. Manifestrile neurologice:pot fi produse prin subluxaii atlantoaxiale sau ale coloanei vertebrale medii sau caompresiunea nervoas poate duce la neuropatii 6. Manifestri oculare:la mai puin de 1% dintre bolnavi.Cele dou manifestri principale fiind sclerita i episclerita. 7. Sindromul Felty const din AR curonic,splenomegalie,neutropenie i uneori anemie i trombocitopenie.Aceti bolnavi au titruri ridicate de FR. 8. Osteoporoza:este comun i poate fi agravat de terapia glucocorticoid.Ar este asociat cu o scdere moderat a masei osoase medii i o cretere moderat a riscului de fractur. Date de laborator: nu exist un test specific pentru diagnosticul AR Factorii reumatoizi(FR) sunt prezeni la mai mult de 2/3 dintre adulii bolnavi.Dar FR e prezent i la 5% dintre persoanele sntoase i frecvena lui crete cu vrsta,astfel 10-20% dintre persoanele peste 65 ani au un test pozitiv.FR nu e specific :apare n LES,sdr Sjogren,boli hepatice cornice,hepatita B,fibroza pulmonar,tuberculoza,endocardita bacterian subacut,mononucleoza infecioas,lepra,sifilis. Anemia normocrom, normocitar este frecvent prezent n AR. S-a considerat c reflect eritropoieza ineficient.n general anemia i trombocitoza se coreleaz cu activitatea bolii. Viteza de sedimentare a hematiilor este crescut la aproape toi bolnavii cu AR. Nivelurile unor ali reactani de faz acut sunt de asemenea crescute. Analiza lichidului sinovial:confirm prezena artritei inflamatorii,dei nici unul din rezultate nu e specific. Evaluare radiografic La nceputul bolii radiografiile articulatiilor nu sunt de folos n stabilirea diagnosticului. In timpul progresiei bolii anomaliile devin mai pronunate dar niciuna dintre datele radiografice nu.are valoare diagnostica pentru AR. Diagnosticul, totusi este sustinut de un tipar caracteristic de anomalii, ce includ tendina spre o implicare simtriec Evoluie clinic i prognostic Evoluia AR este destul de variabil i dificil de prezis la pacientul individual. Majoritatea bolnavilor manifest activitate de boala persistent dar fluctuant.Dup 10-12 ani doar mai puin de 20% dintre bolnavi nu prezinta elemente de invaliditate sau anomalii articulare. Dei activitatea susinut a bolii peste durata de un an prevesteste o evoluie nefavorabil, rata progresiei anomaliilor nu este constant;cea mai rapid progrsie are loc n primii 6 ani de boal i cu rata mai nceat dup aceea.In 3 ani de boal,70% dintre bolnavi vor avea unele manifestri radiografice ale lezrii articulare; Articulaiile piciorului sunt afectate mai frecvent dect articulaiile minii. Sperana medie de via a bolnavilor cu AR este micsorata cu 3-7 ani. Diagnostic Intervalul mediu de la debutul bolii pn la punerea diagnosticului este de 9 luni,datorit naturii nespecifice a simptomelor iniiale.La majoritatea bolnavilor, boala i exprim elementele clinice caracteristice n 1-2 ani de la debut. In 1987, Colegiul American de Reumatologie a elaborat criteriile revizuite pentru clasificarea artritei reumatoide Aceste criterii demonstreaz o sensibilitate de 91-94% si o specificitate de 89%
87

cnd sunt folosite la clasificarea bolnavilor cu AR n comparaie cu subieci de control cu alte boli reumatice n afara AR. Criteriile pentru clasificarea artritei reumatoide revizuite n 1987 1. Recomandri pentru clasificare: a) Sunt necesare 4 pn la7 criterii pentru a considera c un pacient are artrita reumatoid b) Bolnavii cu doua sau mai multe diagnostice clinice nu sunt exclui 2. Criterii(criteriile a-d sa fie prezente de cel puin 6 sptmni,criteriile b-e sa fie observate de medic): a) Redoare matinal n i n jurul articulaiilor durnd o or inaintea imbuntirii maxime. b) Artrit la mai mult de trei zone articulare c) Artrita articulaiilor minii:artrita pumnului, a arrticulaie metacarpofalangiene sau a articulaiei interfalangiene proximale. d) Artrita simetric: implicare simultan a acelorai arii articulare de ambele pari ale organismului e) Noduli reumatoizi: noduli subcutanai pe proemineneie osoase, pe suprafeele de extensie sau regiunile juxtaarticulare observai de medic f) Factor rheumatoid seric:demonstrarea unor valori anormale de factor reumatoid seric prin orice metod ale crei rezultate au fost pozitive la sub 5% dintre subiecii normali de control g) Modificri radiografice: Modificri tipice de AR pe radiografiile posteroanterioare de mn i pumn care trebuie s includ eroziuni sau decalcificri osoase localizate certe,n, sau mai marcant, adiacent articulaiilor implicate. Tratament Principii generale:scopurile terapiei AR sunt: ndeprtarea durerii Reducerea inflamaiei Protejarea structurilor articulare Meninera funciei Controlul implicaiilor sistemice Nici o intervenie terapeutic nu este curativ i toate trebuie s fie privite ca paliative, intind ndeprtarea semnelor i simptomelor bolii. Tratamentul bolnavilor cu AR implica o abordare interdisciplinar, cu ncercarea de rezolvare a diverselor probleme cu care acesti bolnavi se confrunta, cu interaciuni funcionale sau psihosociale. O varietate de modalitati fizioterapice poate fi folositoare pentru reducerea simptomelor AR Repausul amelioreaz simptomele i poate fi o component important a programului terapeutic global. In plus, atelele puse pentru a reduce micrile nedorite ale articulaiilor inflamate pot fi folositoare. Exerciiul fcut pentru meninerea forei musculare i a mobilitaii articulare fr exacerbarea inflamatiei articulare este de asemepea un aspect important al regimului terapeutic. O diversitate de instrumente ortopedice i de asisten pot fi utile pentru a susine i a menine axialitatea articulaiilor deformate pentru a reduce durerea i a ameliora funcia.Educaia bolnavului i a familiei reprezint o componenta important a planului terapeutic de a ajuta ca cei implicai s devin constieni de impactul potenial al bolii i s fc coreciile corespunztoare n stilul de viat. Tratamentul medicamentos implic 4 abordri generale: 1. folosirea aspirinei i a altor AINS i a analgezicelor simple pentru a controla semnele si simptomele procesului inflamator local. Acesti agenti sunt rapid eficace in atenuarea semnelor si simptomelor, dar ei par a exercita doar un efect minim asupra progresiei bolii. 2. adoua linie terapeutic implic folosirea orala a glucococrticoizilor n doze mici. 3. a treia linie de ageni include o varietate de agenti care au fost clasificai ca medicamente antireumatice cu aciune lent sau care mpiedic boala 4. a patra abordare implic folosirea intraarticular a glucocorticoizilor care poate asigura o uurare
88

pasager cnd terapia sistemic medicamentoas a euat n rezolvarea inflamaiei. Medicamente antiinflamatorii nesteroidiene au proprietati analgezice, antiinflamatoare i antipiretice.Dar ele sunt asociate i cu un spectru larg de efecte toxice locale:iritaia gastric,azotemia,disfuncia plachetar i exacerbrile rinitei alergice i astmului,erupia,anomalii ale funciei hepatice i depresia medular. Medicamente antireumatice care modific boala(DMARD) - Acest grup de ageni include srurile de aur,D-penicilinamina,antimalaricele i sulfasalazina Ei exercit efecte directe nespecifice antiinflamatorii i analgezice minim i deci AINS trebuie administrate n mod cpntinuu,cu excepia puinelor cazuri cand ele induc o remisiune. Apariia benefciului de la terapia DMARD este de obicei ntarziata cu saptamani sau luni. - Fiecare dintre aceste medicamente are o toxicitate importanta si de aceea monitorizarea cu grija a bolnavului este necesara. . Rspunsul insuficient sau apariia fenomenului de toxicitate la un medicament nu exclude posibilitatea de rspuns la altul. - Metotrexatul, antagonist al acidului folic dat n doze mici,intermitente, 7,5-20 mg o dat pe sptmna, este DMARD frecvent utilizat n prezent.Metotrexatul nu induce remisiuni ci mai curnd suprim simptomele n timp ce este administrat.mbunatairea maxim este observat dup 6 luni de tratament,cu o ameliorere mic dup aceea. Efectele toxice cele mai iimportante include discomfortul gastrointestinal, ulceraii orale, anomalii ale functiei hepatice. Administrarea simultan de acid folic sau folinic poate diminua frecvena un.unor astfel de efecte secundare. Terapia sistemica cu glucocorticoizi poate constitui terapia slmptomatic efectiv la bolnavii cu AR. Prednisonul n doz mic, sub 7,5mg/lzi, a fost recomandat ca terapie suplimentar folositoare pentru controlul simptomelor. Drogurile imuunosupresive azatioprina si ciclofosfamida au fost dovedite a fi eficace n tratamentul AR i i exercit efectele n mod similar celorlalte DMARD. Totui acesti ageni par s nu fie mai eficiente ca alte DMARD. Mai mult ei provoaca o serie de efecte secundare toxice. Prin urmare acesti ageni sunt rezervai pentru bolnavii la care terapia cu DMARD a euat n mod evident. Chirurgia: joac un rol n tratamentul bolnavilor cu articulatii lezate sever. -Dei artroplastiile i nlocuirea totala a articulaiei poate fi fcuta la un numar de articulaii (old, genunchi, umr), scopurile reale ale acestor proceduri sunt ndeprtarea durerii i reducerea invalidiatii. Chirurgia reconstructiv a minii duce la unele ameliorari cosmetice i ceva beneficiu funcional. - Sinovectomia deschis sau artroscopic poate fi utila la unii bolnavi cu monoartrit persistent oferind o ameliorare a simptomelor,dar nu pare s ntarzie distrucia osoas sau s modifice istoria natural a bolii. Tratamentul de recuperare medical n perioada inflamatorie: 1. masaj decontracturant al marilor grupe musculare din jurul articulaiilor afectate; 2. masaj cu ghea pe articulaiile afectate. 3. imobilizare sau repaus simplu n poziii antalgice posturri simple n poziii funcionaleposturri extreme alternante 4. periajul/masaj cu ghea pe articulaiile afectate traciuni uoare n ax 5. mobilizri pasiveauto-pasivepasivo-active, blnde 6. exerciii de mobilizare activ ampl controlateral i axio-periferice homolaterale, progresiv 7. exerciii izometrice n perioada subacut: 1. imobilizare sau repaus sau posturri simple n poziii funcionaleposturri extreme alternante 2. periajul/masaj cu ghea pe articulaiile afectate traciuni uoare n ax 3. mobilizri pasiveauto-pasivepasivo-active 4. exerciii de mobilizare activ ampl controlateral i axio-periferice homolaterale 5. exerciii izometrice cu pruden i progresiv
89

6. mobilizare din suspendare 7. scripetoterapie 8. hidrokinetoterapie 9. posturri chiar forate pn la limita de toleran a durerii 10. micri active cu rezisten realizat de kinetoterapeut 11. terapie ocupaional fr ncrcare intens 12. media frecven; 13. Diapuls; 14. masaj sedativ-relaxant local . n perioada de remisiune sau cronic-activ: 1. posturri n poziii fiziologice, funcionale 2. utilizarea unor echipamente protective ajuttoare 3. realizarea unui raport favorabil ntre activitate i repausul articular 4. mobilizri articulare pasive pasivo-active active 5. exerciii izometrice i dinamice cu rezisten progresiv 6. terapie ocupaional 7. masaj umed cu ap; 8. masaj muscular tonifiant; 9. traciuni, elongaii; 10. masaj Cyriax articular. Bibliografie selectiv a subcapitolului 4.3. 1. Harrison Principiile medicinei interne, 14-th Edition, Ediia a II-a n limba romn,volumul 2, Editura Teora 2001 ; p. 2068-2077 2. DeLisa J et al: Rehabilitation Medicine (principles and practice), Third edition, Lippincot-Raven Publishers, Philadelphia, 1998 4.4. SPONDILITA ANCHILOZANT(SA) Definiie: Boal inflamatorie de cauz necunoscut, care afecteaz n primul rnd scheletul axial; articulaiile periferice i structurile extraarticulare pot fi de asemenea afectate. Boala debuteaz frecvent n a doua sau a treia decad de via; Prevalena este de aproximativ trei ori mai mare la brbai dect la femei. Este considerat prototipul spondilartropatiilor. Denumirile mai vechi ale spondilitei anchilozante sunt boala Marie - Strumpell sau boala Bechterew. Epidemiologie: Exist o strns corelaie ntre SA i antigenul de histocompatibilitate HLA B27. Asocierea cu HLA B27 este independent de severitatea bolii. In studiile populaionale se indic faptul c att factorii genetici ct i factorii de mediu au un rol n patogenia bolii i c factorii genetici probabil includ genele alele asociate HLA B27. SA este puternic asociat cu bolile inflamatorii intestinale (BII) incluznd colita ulteroas i boala Chron. BII sunt un factor de risc pentru SA independent de HLA B27, dei 50 pn la 75% din pacienii care au att SA ct i BII sunt B 27 pozitivi. Patologie: Sacroileita este una din manifestrile precoce ale SA. Leziunea iniial const din tesut de granulaie subcondral coninnd limfocite, plasmocite, mastocite, macrofage i condrocite. De obicei cartilajul iliac, mai
90

subtire, este erodat naintea celui sacrat care este mai gros. La nivelul coloanei vertebrale leziunea initiala const din prezena esutului de granulaie la jonciunea dintre inelul fibros al discului cartilaginos i marginea corpului vertebral. Fibrele periferice ale inelului fibros sunt erodate i n final nlocuite cu esut osos formnd nceputul unei excrescene osoase denumite sindesmofit, care se dezvolt apoi prin osificare encondral continu, unind n final corpii vertebrali adiaceni. Progresia ascendent a acestui proces d aspectul de ,,coloana de bambus" observat radiografic. Alte leziuni ale coloanei vertebrale includ osteoporoza difuz, erodarea corpilor vertebrali la marginea discului, vertebre ,,ptrate" i inflamaia i distrucia graniei ntre disc i corpul vertebral. Artrita inflamatorie a articulaiilor interapofizare este frecvent, cu erodarea cartilajului de ctre panus, procesul fiind adesea urmat de anchiloza osos. Artrita periferica n SA const din hiperplazie sinovial, infiltrare limfoid si formare de panus, fiind absente vilozitile sinoviale exuberante, depozitele de fibrin, ulceraiile i aglomerrile de plasmocite observate n artrit .Eroziunile cartilaginoase centrale datorate proliferarii esutului de granulaie subcondral sunt frecvente n SA i rare n artrita reumatoid. Enteza, locul de insertie al tendoanelor sau ligamentelor pe os, constituie o alt int frecvent a procesului patologic din SA, n special cea localizat n jurul coloanei vertebrale sau la nivelul pelvisului. Entezita se caracterizeaz prin leziuni inflamatorii, erozive care n final se pot osifica. Uveita acuta anterioara (irita) apare la aproximativ 20% din pacienii cu SA. Dupa atacuri recurente irisul prezint modificri inflamatorii nespecifice, cicatrici, hipervascularizaie i multe macrofage ncarcate cu pigment. Insuficienta aortica apare ntr-un numar mic de cazuri. Se produce o ngroare a cuspelor valvei aortice i a aortei n apropierea sinusului Valsalva, cu esut cicatricial adventiceal dens i proliferare fibroas intimal. esutul cicatriceal se poate extinde n septul ventricular producnd bloc atrioventicular. Leziuni inflamatorii microscopice ale colonului i valvei ileocecale au fost identificate la 25-50% din pacienii cu SA. Nefropatia cu IgA a fost raportat cu frecven crescut. Patogenie Patogenia S A este incomplet cunoscut. Un numar de trsturi ale bolii incluznd nivelul seric crescut de IgA i reactanii fazei acute, histologia inflamatorie i asocierea strns cu HLA B27 implic mecanismele mediate imun. Nu a fost identificat nici un eveniment specific sau agent exogen care s declaneze boala dei unele trasturi comune cu artrita reactiv i boala inflamatorie intestinal sugereaz.c ar putea fi implicate bacteriile enterice. Titruri serice crescute de anticorpi fa de anumite bacterii enterice, n special Klebsiella pneumoniae sunt ntlnite frecvent la pacienii cu SA. Mai mult, au fost evidentiate interrelaii antigenice ntre HLA B27 i anumite bacterii enterice, dar nu se cunoate nc dac acesti factori sunt implicai n patogenia SA Manifestri clinice Simptomele bolii sunt frecvent observate trziu n adolescen sau la adultul tnr; debutul dupa 40 ani este neobinuit. Simptomul iniial este durerea surd cu debut insidios, simita profund n regiunea lombar inferioar sau gluteal, nsoit de redoare matinal cu durata de cteva ore, care se amelioreaz cu micarea i revine dup perioade de inactivitate. La cteva luni dup debut durerea devine persistent i bilateral. Sunt frecvente exacerbrile nocturne ale durerii, oblignd pacientul s se ridice din pat i s efectueze micri. La unii pacieni durerile osoase declanate de palpare pot insoi durerea de spate sau redoarea, n
91

timp ce la alii aceast sensibilitate dureroas poate fi simptomul dominant. Localizrile frecvente sunt jonciunea costovertebral, procesele spinoase, crestele iliace, marele trohanter, tuberozitatea ischiatica, tuberculii tibiali i clciele. Rareori, durerea toracic poate fi simptomul cu care se prezint pacientul. Artrita de old i umeri (articulaiile ,,centurilor") apare la 25-35% din pacieni, n multe cazuri precoce n cursul evolutei bolii. Artrita articulaiilor periferice, altele dect old i umeri, frecvent asimetric, este ntlnita la aproximativ 30% din pacieni i poate s apar n orice stadiu de boal. Durerea i redoarea gtului prin afectarea coloanei cervicale este, frecvent, o manifestare tardiv. Unii. pacieni se prezint cu simptome constituionale ca febra, anorexia, pierdere ponderala, sau transpiraii nocturne. Cea mai frecvent manifestare extraarticular este uveita acuta anterioar, care poate precede spondilita. Atacurile sunt tipic unilaterale i au tendina la recuren, producnd durere, fotofobie i lcrimare excesiv. Insuficiena aortic, ce determin uneori insuficien cardiac congestiv apare la un procent redus de pacieni i, ocazional, precoce n evoluia bolii. Pn la jumtate din pacieni au inflamaie la nivelul colonului sau ileonului. Aceasta este frecvent asimptomatic, dar 5-10% din pacienii cu SA vor dezvolta BII tipic.La debutul bolii examenul fizic reflect procesul inflamator. Cele mai specifice examene reflect pierderea mobilitaii coloanei cu limitarea flexiei anterioare, laterale i a extensiei coloanei lombare i limitarea expansiunii cutiei toracice. Scderea mobilitii nu este proportional cu gradul anchilozei osoase, putnd fi datorat i spasmului muscular secundar durerii i inflamaiei Testul Schober este o metod util de apreciere a flexiei coloanei lombare. Pacientul st n picioare cu clciele apropiate i se marcheaz dou puncte pe coloan la 5 cm dedesubtul i la 10 cm deasupra jonciunii lombosacrate (identificat prin trasarea unei linii orizontale ntre spinele iliace posterosuperioare). Pacientul execut apoi o flexie maximal i se msoar distana dintre cele doua puncte. Distana dintre cele doua puncte crete cu 5 cm sau mai mult n cazul unei mobilitati normale a coloanei i cu mai puin de 4 cm n cazul unei mobiliti lombare sczute. Expansiunea toracic se msoar ca diferena ntre un inspir maximal i un expir maximal forat n spaiul IV intercostal la brbai sau dedesubtul snilor la femei. Expansiunea toracic normal este de 5 cm sau mai mult. Evoluia bolii este extrem de variabil.In stadiile precoce ale bolii durerea tinde s fie persistent i apoi devine intermitent cu perioade de exacerbare alternnd cu perioade de acalmie. n cazurile severe, netratate, cu evoluia spondilitei ctre formarea de sindesmofite, postura pacientului sufera modificri caracteristice. Dispare lordoza lombar i apare atrofia fesier. Se accentueaz cifoza toracal. Dac coloana cervical este afectat apare flectarea anterioar a gtului. Afectarea oldului cu anchiloz produce contracturi n flexie compensate prin flexia genunchiului. Progresia bolii poate fi urmrit prin msurarea nalimii pacientului, a expansiunii toracelui, prin testul Schober i prin distana occiput - perete, pacientul stnd n poziie vertical cu cliele i spatele lipite de perete. Debutul bolii n adolescen se coreleaz cu un prognostic prost i cu afectarea mai frecvent i mai severa a oldului. In rile industrializate, artritele periferice (distal de old i umeri) apar n general la aproximadv 25% din pacieni, frecvent ca o manifestare tardiv, n timp ce n rile n curs de dezvoltare prevalena este mai mare, cu debut tipic precoce n evoluia bolii. Cea mai serioas complicaie a afectrii coloanei vertebrale este fractura, care poate apare chiar i n urma unui traumatism minor pe o coloan rigid, osteoporotic. Coloana cervical este cel mai frecvent afectat i aceasta poate duce la tetraplegie. Sindromul de coada de cal i fibroza progresiv a lobului superior pulmonar sunt complicaii rare ale unei SA cu evoluie ndelungat. Amiloidoza este rar ntlnit.
92

In ciuda persistenei afeciunii, majoritatea pacienilor cu SA sunt capabili s duc o via aproape normal. Doar n situaii neobinuite boala pare s scurteze viaa, aceasta fiind rezultatul traumatismelor coloanei vertebrale, a complicaiilor tratamentului reprezentate de hemoragiile digestive superioare sau a insuficienei aortice, a insuficienei respiratorii sau a nefropatiei din amiloidoz. Date de laborator :Nu exist un test de laborator cu valoare diagnostic! In cele mai multe grupuri etnice HLA B27 este prezent la aproximativ 90% din pacienii cu SA.. Majoritatea pacienilor cu boal activ prezint creterea vitezei de sedimentare a eritrocitelor i creterea nivelului proteinei C reactive. Poate fi prezent o anemie usora normo-croma, normocitara. Pacienii cu boal sever pot prezenta valori crescute ale fosfatazei alcaline. Nivelurile serice de IgA sunt frecvent crescute. Factorul reumatoid i anticorpii antinucleari sunt constant abseni, cu excepia unei boli coexistente far relaie cu SA In cazurile cu limitarea expansiunii cutiei toracice, scderea capacitatii vitale i creterea capacitii funcionale reziduale sunt frecvente, dar msuratorile fluxului aerian sunt normale i functia ventilatorie este de obicei bine meninut. Date radiografice Sacroileita demonstrat radiografic este de obicei prezent n SA. Cele mai precoce modificri n articulaiile sacroiliace evideniate pe radiografia standard sunt voalarea marginilor corticale ale osului subcondral urmate de eroziuni i scleroza. Progresiunea eroziunilor duce la ,,pseudolrgirea" spaiului articular; Cnd apare fibroza i apoi anchiloza osoas articulaiile se terg radiografic. Modificrile i progresia leziunilor sunt de obicei simetrice. Tomografia computerizat (CT) i rezonanta magnetica pot evidenia modificrile ntr-un stadiu mai precoce dect radiografia simpl Modificrile radiologice ale articulaiilor sacroiliace apar n general naintea altor localizri vertebrale. La nivelul coloanei lombare, progresiunea bolii duce la rectitudinea determinat de pierderea lordozei i scleroza reactiv cauzat de osteita marginilor anterioare ale corpurilor vertebrale, cu eroziuni ulterioare ducnd n final la aspectul de vertebre ,,ptrate". Osificarea progresiv a straturilor superficiale ale inelului fibros duce la formarea de sindesmofite marginale, vizibile pe radiografia simpla ca puni osoase ce leag succesiv corpii vertebrali anterior i lateral. Diagnostic: Criterii 1) istoric de durere inflamatorie de spate, 2) limitarea micrilor coloanei lombare n plan sagital i frontal, 3) limitarea expansiunii cutiei toracice, raportat la valorile standard pentru vrst i sex 4) sacroileita definit radiologic. Dup aceste criterii, prezena radiografic a sacroileitei plus unul din celelalte trei criterii este suficient pentru diagnosticul de SA definit. Prezena HLA B27 nu este nici necesar nici suficienta pentru diagnostic, dar determinarea HLA B27 poate fi util pentru pacienii care nu prezinta nca sacroileita vizibil radiografic. SA trebuie difereniat de numeroase alte cauze de durere lombara joas, unele dintre acestea fiind cu mult mai frecvente dect SA. Durerea inflamatoare de coloan din SA se distinge de obicei prin urmatoarele cinci criterii: 1) debut sub 40 ani, 2) debut insidios,
93

3) durata mai mare de 3 luni nainte de a-i pune problema unui consult medical, 4) redoare matinal, 5) ameliorarea cu exerciiul sau activitatea. Cele mai frecvente cauze de durere lombar n afara SA, sunt mai degrab de natur mecanic sau degenerativ decat de cauz inflamatorie i nu prezint caracterele descrise. Mai puin frecvente, bolile metabolice, infecioase i maligne care pot determina durere lombar trebuie de asemenea difereniate de SA. Calcificarea important i osificarea ligamentelor paraspinoase apare n hiperostoza scheletal idiopati difuz (HSID). Dei HSID este adesea catalogat ca o varianta de artroz, articulaiiie diartrodiale nu sunt afectate. Calcificarea i osificarea ligamentelor creaz aspectul.de ,,cear prelins" pe marginea anterioar a corpurilor vertebrale. Totui o zon radiotransparent poate fi observat ntre osul nou depozitat i corpul vertebral, difereniind HSID de osteofitele marginale din spondiloza. Spaiile intervertebrale sunt pstrate iar articulaiile sacroiliace i apofizare sunt normale ajutnd la diferenierea HSID de spondiloz i respectiv SA. Tratament:Nu exist un tratament definitiv pentru SA Un obiectiv important al tratamentului este participarea contiincioas a pacientului la un program de exerciii n scopul meninerii posturii funcionale i pstrrii mobilitii. Nu se cunoate n prezent dac exista un agent terapeutic care s modifice progresiunea bolii. Numeroase antiinflamatoare nesteroidiene (AINS) i-au dovedit eficiena n reducerea durerii i a redorii matinale a SA i sunt frecvent folosite. Cea mai frecvent indicaie de intervenie chirurgical la pacienii de SA este artrita oldului Tratamentul de recuperare medical este reprezentat de cel a. General 1. Modificare stil de via - evitarea fumatului i traumatismelor - repaus n decubit dorsal pe o saltea tare cu o pern mic sub coloana cervical - postur normal n timpul activitilor zilnice 2. Fizioterapie i kinetoterapie 3. Programul National Ankylosing Spondylitis Society (NASS) la domiciliu ntre perioadele de recuperare medical b. Specific n stadiul de debut: 1. posturri nocturne pe pat dur 2. exerciii de contientizare i corectare postural 3. tehnici i metode de relaxare mobilizarea activ relaxant a articulaiilor vertebrotoracice, oldurilor, genunchilor i gleznelor 4. gimnastic respiratorie cu accent pe expansiunea toracic 5. tonifierea musculaturii fixatoare a omoplailor, dorsal i abdominal 6. tonifieri musculare generale progresive 7. activitate fizic moderat, ntretiat de posturi de repaus i efectuat n poziii funcionale corectate, care s previn apariia deformrilor articulare 8. hidrokinetoterapie i not terapeutic 9. masaj manual uscat, umed, vibrator electric cu caracter sedativ; 10. masaj toracic i al organelor toracice. n perioada de stare: 1. posturri cu efect sedativ i corectiv tehnici i metode de relaxare muscular global; 2. metoda Klapp i Cotrel n poziii lordozante
94

3. tonifierea musculaturii paravertebrale 4. gimnastic respiratorie cu accent pe respiraia toracic maxim i educarea respiraiei toracoabdominale; 5. exerciii de contienzare i corectare postural, n special n activitile vieii zilnice metoda coala spatelui; 6. hidrokinetoterapei i terapie ocupaional n poziii corijate 7. cura Kneipp. 8. masaj toraco-rahidian; 9. duuri; 10. masaj i electroterapie antalgice; 11. cura Kneipp. n perioada puseelor evolutive: 1. posturri n extensie ale trunchiului i membrelor; 2. gimnastic respiratorie cu insisten pe tonifierea musculaturii principale i accesorii, din poziii corijate; 3. contracii izometrice ale musculaturii centurilor asuplizarea centurilor din patrupedie; 4. corset ortopedic cu fereastr pentru respiraie. 5. masaj umed sedativ; 6. masaj uscat i electric antalgic; 7. masaj toraco-rahidian sedativ; 8. masaj cu ghea. n stadiul final: 1. traciuni, manipulri, elongaii, progresiv i cu pruden; 2. gimnastic respiratorie cu insisten pe respiraia abdominal; 3. hidrokinetoterapie; 4. readaptare funcional socio-profesional; 5. masaj uscat, umed, vibrator electric cu caracter excitator; 6. masaj toraco-rahidian tonifiant; 7. traciuni, manipulri, elongaii. Bibliografie selectiv a subcapitolului 4.4. 1. Harrison Principiile medicinei interne, 14-th Edition, Ediia a II-a n limba romn,volumul 2, Editura Teora 2001 ; p. 2094-2097 2. DeLisa J et al: Rehabilitation Medicine (principles and practice), Third edition, Lippincot-Raven Publishers, Philadelphia, 1998 4.5. SINDROAMELE MIOFASCIALE SAU FIBROMIALGICE Date generale despre fibromialgie Sindroamele dureroase miofasciale se intalnesc frecvent in evaluarea si tratarea pacientilor cu durere cronica. Fibromialgia sindrom al durerii si oboselii musculoscheletale difuze, adesea asociata cu o multitudine de alte simptome Ghidul colegiului american de reumatologie (1990) antecedente de durere difuza cu durata de 3 luni sau mai mult durerea difuza: durere cu distributie axiala, cu afectarea ambelor parti ale corpului atat dreapta cat si stanga, deasupra si dedesubt de talie
95

durerea prezenta in 11 sau mai multe din punctele trigger/tender dureroase durere exprimata la palparea cu o forta aproximativ de 4 kg (presiunea necesara pentru a albi unghia degetului V). Punctele trigger/tender - durere provenind din mici arii circumscrise de hiperiritabilitate in structurile miofasciale - durere locala (tender) si iradiata (trigger) - durerea agravata de intinderea zonei afectate, racirea si compresiunea sa - adesea un model caracteristic de durere iradiata - pot apare in orice muschi sau grup muscular din organism. - sunt frecvent intalnite in grupe musculare ce sunt - in mod costant suprasolicitate - in care nu realizeaza intregul ciclu de contactie-relaxare. - sunt cel mai bine localizate prin palparea profunda a muschiului afectat, ceea ce reproduce durerea acuzata de pacient, atat local cat si in zona de iradiere. - sunt de obicei zone bine circumscrise de sensibilitate si durere specifica. - intinderea pasiva sau activa a muschiului afectat creste in mod constant durerea. - muschiul din imediata vecinatate este incordat ca o franghie sau avand o banda palpabila. Etiopatogenie Sindroamele durerii miofasciale par a fi initiate de traumatisme, tensiune, inflamatie alti factori neidentificati. Punctele dureroase trigger/tender actioneaza ca o sursa de nociceptie cronica. Disfunctia musculara rezultata si mecanismele alterate duc la durere iradiata si fenomene asociate Clinica Caracteristicile principale (toti pacientii) antecedente de durere difuza musculosheletala la examenul fizic: multiple puncte dureroase trigger/tender Caracteristicile tipice (cei mai multi pacienti) astenie, redoare, sensibilitate cutanata durere dupa efort somn fragmentat Simptome asociate (multi pacienti):colon spastic, scaderea memoriei, cefalee, fenomen Raynaud, ameteala, retentie lichidiana, picioare nelinistite, confuzie, iritatie vezicala, parestezii Fibromialgia nu se ncadreaz n conceptul modelului clasic medical al unei boli (cu semne tipice de boal i terapie intit), dar adesea afecteaz sever calitatea vieii pacientului.Simptomatologia necaracteristica fibromialgiei primare ntrzie diagnosticarea i implic faptul c nu exist o strategie terapeutic care s fie eficient la toi pacienii. Terapia este de lung durat (luni i ani de zile), cu caracter regulat i constant; aceasta necesit o abordare psihologic a pacienilor pentru a nelege provocarea i aspectele de lung durat i consumatoare de timp pe care le implic fibromialgia. Tratamentul este reprezentat de : Metode ce intrerup ciclul durerii
96

A.Ageni farmacologici 1.Analgezic nonopioide pentru durerea uoar i moderat 2.Analgezice opioide pentru durerea moderat: codeine, hydrocodone, meperidine (demerol), oxycodone, pentazocine, propxyphene 3.Analgezice opioide pentru durerea sever: hydromorphone, levorphanol, methadone, morphine, oxymorphone 4.Analgezice adjuvante Antidepresive triciclice:amitriptyline, doxepin, imipramine, nortrptyline, trazadone Anticonvulsivante: carbamazepine, phenytoin, clonazepam Neuroleptics: fluphenazine, haloperidol Antihistaminice: hydroxyzine, diphenhydramine Miscellanous: dexamethasone B.Infiltraii sau stimularea cu ace a punctelor hipersensibile trigger/tender C.Injecii cu toxin botulinic tip A D.Spray-uri criogene Metode de refacere a lungimii normale de repaus a muschiului 1 Medicamente pentru relaxare musculara datorit unei aciuni complexe 2 Terapie de relaxare i tehnicii de presopunctur urmate de un program regulat i de lung durat de stretching 3 Corectarea biomecanici corporale, a stresului i rutinei zilnice A) Schema general de terapie cuprinde: excluderea unor boli sistemice; eliminarea factorului agravant sau declanator; decelarea absenei sau existenei unei afectri articulare concomitente ce trebuie tratat specific; fizioterapie + acupunctur +/- antalgice + masaj: n formele acute: masaj cu ghea / neteziri; n formele cronice: masaj zonal i local, insistent i profund; pentru muchi, tendoane, ligamente: masajul manipulativ Terrier-Benz, masajul asociat cu contracia muscular, metoda nceputului bun Bugnet pentru fascii: masajul manipulativ Rabbe, metode californiene de fasciterapie (metoda Lehner, metoda Rolf) kinetoterapie: corectarea posturii bolnavului + tonifiere muscular + ntindere muscular; trebuie explicat bolnavului o regul cu caracter general: se rezolv de obicei n 7-10 zile i dac nu, nu v alarmai pentru c s-ar putea s dureze luni de zile. B) Schema particular de terapie: 1. dac se cunoate, tratarea cauzei care a dus la apariia sindromului (i, n special afectrile articulare i posturile vicioase, terenul distonic neuro-vegetativ); 2. masaj cu ghea succedat de cldur local neutr n formele acute sau masaj uscat profund n formele cronice; 3. fizioterapie excito-motorie; 4. exerciii de ntindere muscular i n special stretching; 5. medicaie tranchilizant i antalgic la nevoie; 6. acupunctur; 7. +/- Shiatsu, Touch for Health. Bibliografie selectiv a subcapitolului 4.5. 1. Kelley H., Sledge R,: Textbook of Rheumatology - fifth edition, vol. 1, 2, W.B. Saunders Company, Philadelphia, 1997
97

2. DeLisa J et al: Rehabilitation Medicine (principles and practice), Third edition, Lippincot-Raven Publishers, Philadelphia, 1998 4.6. LUPUSUL ERITEMATOS SISTEMIC(LES) Definiie i prevalen Boal de cauz necunoscut n care esuturile i celulele sunt distruse de autoanticorpii patogeni i complexele imune. 90% din cazurile de boala sunt la femei, de obicei la vrsta procreaiei, dar pot fi afectai de asemenea copiii, brbaii i vrstnicii. In Statele Unite prevalena LES n mediu urban variaza intre 15 pana la 50 cazuri la 100 000 locuitori; este mai frecvent la negrii dect la albi. Patogenie i etiologie: LES rezult din distrugerea tisular determinat de subseturi patogenice de autoanticorpi i complexe imune. Rspunsul imun anormal include: 1. hiperactivitate policlonal i antigen specific a limfocitelor T i B i 2. reglare inadecvata a acestei hiperactivitati. Aceste rspunsuri imune anormale rezult probabil din interaciunea dintre gene susceptibile i mediu. Factorii de mediu care determin LES sunt n general necunoscui, cu excepia ultravioletelor UVB (i uneori UV-A). Au mai fost implicai i ali factori ca ingestia unei salate (alfalfa sprouts) i chimicale ca hidrazine. Dei unele medicamente pot induce o boal asemanatoare lupusului sunt diferene notabile, clinice i de autoanticorpi, ntre lupusul indus medicamentos i lupusul spontan. Sexul feminin reprezint sigur un factor de susceptibilitate -prevalena bolii la femei la vrsta procreaiei este de 7-9 ori mai mare dect la brbai, n timp ce raportul femei:brbai este de 3:1 n perioada pre i postmenopauza. Rspunsul imun anormal se refer la producerea susinut de autoanticorpi i complexe imune. Autoanticorpii caracteristici pentru LES sunt : Autoanticorpii Antinucleari Anti-ADN Incidena % 90 Semnificaie clinic Teste repetate negative fac diagnosticul de LES

70 Anti-ADN ds sunt relativ specifici pentru boala; cei antiADNss nu sunt. cei antiADNss nu sunt. Anti-Sm 30 Specific pentru LES Anti-RNP 40 Nespecific Anti-Ro(SS-A) 30 Nespecific Anti-La(SS-B) 10 Nespecific Antihistone 70 Mai frecvent n lupusul indus medicamentos (95%) dect n cel spontan Antifosfolipide 50 Nespecific Antieritrocit 60 Nespecific Antitrombocit/Antilimfocit 70 Nespecific Antineuronal 60 Nespecific Anti-P ribozomal 20 Nespecific Manifestari clinice La debut, LES poate interesa numai un organ (alte manifestri apar mai trziu) sau poate fi
98

multisistemic Autoanticorpii sunt detectai de la debutul bolii. Severitatea bolii variaz de la uoar i intermiten la persistent i fulminant.Cei mai muli pacieni prezint perioade de exacerbare cu perioade de relativ acalmie. Remisiuni adevrate cu absena simptomelor i care nu necesit terapie apar pn la 20% din cazuri. Simptomele generale predomin de obicei i includ oboseala, stare de ru general, febr, anorexie i pierdere ponderal. Manifestri musculoscheletale :aproape toi pacienii prezint artralgii i mialgii; cei mai muli dezvolt artrite intermitente. Durerea este adesea disproporionat fa de semnele fizice reprezentate de tumefacii simetrice fuziforme ale articulaiilor(cel mai frecvent articulaiile interfalangiene proximale (IFP)i metacarpofalangiene (MCF) ale minii, pumnii i genunchii), edemaierea difuz a miniilor i picioarelor i tenosinovite. Deformrile articulare sunt neobinuite, 10% din pacieni dezvoltnd deformri n gt de lebd a degetelor i a extremitii ulnare a articulatiilor MCF. Eroziunile sunt rare; apar noduli subcutanai. Necroza ischemic a osului este o cauz frecvent a durerii de old, genunchi sau umr,la pacienii tratai cu glucocorticoizi. Manifestri cutanate: rash-ul malar (n fluture") este o erupie eritematoas fix, plat sau n relief pe obraji i piramida nazal, adesea interesnd brbia i urechile. Este fotosensibil. Cicatricile sunt absente, pot apare telangiectazii. O erupie eritematoas maculopapular mai difuz, predominant pe zonele expuse la soare, este de asemenea ntlnit i indica boala activ.Alopecia poate apare. - Lupusul eritematos discoid (LED) se ntlnete la aproximativ 20% din pacienii cu LES i poate fi desfigurant, ntruct leziunile prezint atrofie central i cicatrice cu pierderea definitiv a apendicilor. Leziunile din LED sunt circulare i caracterizate printr-o margine n relief eritematoas, cicatrici, obstrucii foliculare i telangiectazii. Se ntalnesc la nivelul scalpului, urechilor, feei i a ariilor expuse la soare de pe brae, spate i torace. Numai 5% din pacienii cu LED dezvolt ulterior LES.. - Pacienii cu lupus eritematos cutanat subacut (LEGS) reprezint o categorie distinct cu dermatite extensive recurente. - Pacienii cu LES, LED sau LEGS pot prezenta leziuni tegumentare vasculitice. Acestea includ purpura, noduli subcutanai, infarcte la nivelul patului unghial, ulcere, vasculita urticarian, paniculit i gangren la nivelul degetelor. Sunt frecvente la pacienii cu LES ulceratii superficiale, puin dureroase, la nivelul gurii i nasului. Manifestri renale :cei mai multi pacieni cu LES prezint depozite de imunoglobuline n glomeruli, dar numai jumtate au nefrit manifest clinic, definit prin proteinurie.Examenul de urin arat hematurie, cilindrurie i proteinurie.Deoarece nefritele severe necesit tratament imunosupresor agresiv cu doze mari de glucocorticoizi i ageni citotoxici n timp ce formele uoare nu necesit acest tratament, biopsia renal ar putea furniza informaii care determin tactica terapeutic. Sistemul nervos :n LES poate fi interesat orice regiune a creierului, meningele, mduva spinarii, nervii cranieni i periferici. Cea mai frecvent manifestare este disfuncia cognitiv uoar. Cefaleea este frecvent. Pot apare convulsii de orice tip. Se ntlnete frecvent depresia i anxietatea. Puncia lombar trebuie efectuat ori de cte ori simptomele SNC ar putea fi rezultatul unei infecii, n special la pacienii imunodeprimai Sistemul vascular :tromboza vaselor de orice mrime poate constitui o problem major.Dei vasculita poate produce tromboza, exist tot mai multe date c anticorpii antifosfolipide sunt asociai cu producerea de trombi fr inflamaie.n plus modificrile vasculare degenerative dup ani de expunere a vaselor sanguine la complexe imune circulante i hiperlipidemia ca urmare a terapiei cu glucocorticoizi predispun pacienii cu lupus la boal coronarian degenerativ. Manifestri hematologice :anemia bolii cronice se ntlnete la cei mai multi pacieni cu lupus activ. Anemia hemolitic apare ntr-o proporie mic i rspunde de obicei la doze mari de glucocorticoizi;
99

cazurile rezistente pot beneficia de splenectomie. Leucopenia (de obicei limfopenia) este frecvent dar se asociaz rar cu infecii recurente i nu necesit tratament.Trombocitopenia uoar este frecvent; trombocitopenia sever cu sngerare i purpura apare la 5% dintre pacienti i poate fi tratat cu doze mari de glucocorticoizi. Dac trombocitele nu se refac la niveluri acceptabile in 2 sptmni, poate fi luat n discuie adugarea de ageni citotoxici i /sau splenectomia. Sistem cardiopulmonar :pericardita este cea mai frecvent manifestare a lupusului cardiac.Miocardita i endocardita (Libman Sachs) pot surveni.Pleurezia i revrsatele pleurale sunt manifestri obinuite ale LES. Pulmonar apar pneumonia lupic ,fibroza interstiial sau hipertensiunea pulmonar care este o manifestare grav i neobinuit. Manifestrile pulmonare rare cu mortalitate crescut includ sindromul de detres respiratorie i hemoragia masiv intraalveolar. Sistem gastrointestinal : simptomele includ grea, diaree i discomfort abdominal. Vasculita intestinului este cea mai periculoas manifestare, exprimat prin durere acut abdominal cu caracter de cramp, vrsturi i diaree. Poate apare perforaia intestinului i de regul necesit intervenie chirurgicala imediat.Terapia glucocorticoid este util pentru toate aceste sindroame GI. Pancreatita acuta poate apare i poate fi sever, fiind rezultatul LES activ sau al terapiei cu glucocorticoizi sau azatioprina. Valorile crescute ale transaminazelor serice sunt obinuite la pacienii cu LES activ, dar nu se asociaz cu leziuni hepatice semnificative Manifestari oculare :vasculita retinian este o manifestare serioas; orbirea poate apare n cteva zile i trebuie instituit o imunosupresie agresiv. Alte manifestri includ conjunctivita, episclerita, nevrita optica i sindromul sicca. Date de laborator Diagnosticul de LES este confirmat de prezena anticorpilor antinucleari. Anticorpii antinucleari (AAN) reprezint cel mai bun test screening. Un test AAN pozitiv susine diagnosticul de LES, dar nu este specific; AAN apar i la unii indivizi normali (de obicei n titru sczut);frecvena crete cu vrsta. Anticorpii anti-ADN dublu catenar (ADNds) i anti-Sm sunt relativ specifici pentru LES; ali anticorpi prezentai n tabelul anterior nu sunt specifici Anomaliile hematologice includ anemia (de obicei normocrom, normocitar i ocazional hemolitic), leucopenia, limfopenia i trombocitopenia. Viteza de sedimentare a eritrocitelor se coreleaz cu activitatea bolii la unii pacieni. Sumarul de urin i creatinina seric trebuie efectuat periodic la pacientii cu LES. In nefrita activ examenul de urin evidentiaz de obicei proteinurie, hematurie i cilindrii granulari sau celulari. Sarcina Fertilitatea este normal la pacientele cu LES, dar se ntlnesc frecvent avorturi spontane i nou-nscui mori (10 pn la 30%), Sarcina are efecte variate pe activitatea LES. Boala se agraveaz ntr-o proporie mic, n special n primele 6 sptmni postpartum. Dac sunt absente manifestrile renale sau cardiace i activitatea LES este controlat, sarcina poate fi dus la termen n siguran la cele mai multe paciente, cu naterea de copii normali. Lupusul neonatal, produs prin transmisia anticorpilor materni anti- Ro prin placent, const din erupie tegumentar i (rar) bloc atrioventricular permanent. Se poate ntlni de asemenea trombocitopenie tranzitorie datorita anticorpilor antiplachetari materni. Diagnostic diferenial Asociaia American pentru Reumatism a publicat criteriile pentru LES (tabelul 2). Cnd exist 4 manifestri, oricare de pe list, se stabilete diagnosticul de LES,cu o specificitate de 98% i o sensibilitate de 97%. Criteriile din 1982 pentru clasificarea lupusului eritematos sistemic
100

1 2 3 4 5 6 7 8 9

Rash malar Lupus discoid Fotosensibilitate Ulceraii orale Artrite Serozita Afectare renal Afectare neurologic Afectare hematologic

Ertem fix,plat sau reliefat pe eminenele malare Plci eritematoase n relief cu cruste cheratozice aderente i obstrucii foliculare;pot fi prezente cicatrici atrofice Includ ulceraii orale sau nazofaringiene observate de medic Artrite neerozive afectnd 2 sau mai multe articulaii periferice caracterizate prin tumefiere,durere sau exudat Pleurita sau pericarditaafirmat pe ECG sau evidenierea lichidului pericardic proteinurie peste 0,5 g/zi sau mai mare de 3 + sau cilindrii celulari Convulsii sau psihize fr alte cause Anemie hemolitic sau leucopenie (mai puin de 4000/microl sau limfopenie (mai putin de 1500/micro.l) sau trombocitopenie ( mai putin de 100.000/microl) n absena medicamentelor ce o pot induce Preparate positive pentru celuleLE sau anticorpi antiADN dc sau anti-Sm sau VDRL fals positive Titru anormal de anticorpi antinucleari(AAN),determinai prin imunoflorescen sau orice alt tehnica echivalent,n orice moment,n absena medicamentelor cunoscute a induce AAN

1 0 1 1

Anomalii imunologice Anticorpi antinucleari

Boala la debut limitat la cteva sisteme este mai dificil de clasificat; pot trece ani pentru un pacient pn s fie ndeplinite criteriile. Bolile cu care LES poate fi confundat includ: artrita reumatoid variate forme de dermatit boli neurologice ca epilepsia, scleroza multipl i tulburri de ordin psihiatric boli hematologice ca purpura trombocitopenic idiopatica posibilitatea unui lupus indus medicamentos trebuie avut ntotdeauna n vedere Lupusul indus medicamentos Multe medicamente pot determina un sindrom asemntor lupusului printre care procainamida, hidralazina, izoniazida, clorpromazina, D-penicilamina, practolol, metildopa, chinidina, interferon alfa i posibil hidantoina, ethosuximide i contraceptivele orale. Sindromul este rar cu toate medicamentele expuse, cel mai frecvent ntlnindu-se la procainamid i hidralazin. Exist o predispoziie genetic pentru lupusul indus medicamentos, determinat n parte de rata acetilrii medicamentului. Cele mai frecvente sunt manifestrile sistemice i artralgiile; poliartrita i pleuropericardita apare n 25-50% din cazuri. Manifestrile renale i SNC sunt rare. Toi pacienii au AAN i cei mai muli au anticorpi antihistone. Anticorpii anti-ADNds i hipocomplementemia se ntlnesc rar, ceea ce reprezint un criteriu important n diferenierea lupusului indus medicamentos de lupusul idiopatic. Se poate ntlni anemia, leucopenia, trombocitopenia, crioglobuline, factor reumatoid, VDRL fals pozitiv i test Coombs direct pozitiv. Prima msur terapeutic este ntreruperea administrrii medicamentului incriminat; la cei mai muli pacieni simptomele se amelioreaz n cteva sptmni. Dac simptomele sunt severe se indic o cur scurta (2 pn la 10 sptmni) de glucocorticoizi. Rar simptomele persista mai mult de 6 luni; AAN pot persista ani. Cele mai multe din medicamentele cunoscute a induce lupus se
101

pot administra n sigurana la pacienii cu LES idiopatic. Prognostic Supravieuirea pacienilor cu LES este de 90 pn la 95% la 2 ani i de 63 pn la 75% la 20 ani Urmtorii factori se asociaz n multiple studii cu un prognostic sever: (mortalitate de aproximativ 50% n 10 ani) -valori crescute ale creatininei serice (>1,4 mg/dl), -hipertensiunea, -sindromul nefrotic (proteinurie n 24 ore >2,6g), -anemia, -hipoalbuminemia i hipocomplementemia n momentul diagnosticului i -starea socioeconomic precar.. Invaliditatea la pacienti cu LES este frecvent. Totui 20% dintre pacieni prezint o remisiune a bolii (cu o durat medie de 5 ani) indiferent de severitatea bolii n momentul diagnosticului. Aproximativ 50% dintre acestia rmn n remisiune pentru decade i probabilitatea remisiunii crete cu fiecare decad de la stabilirea diagnosticului. Tratament medicamentos Nu exist tratament curativ n LES.Remisiunile complete sunt rare.Scopul tratamentului este: 1. S controleze puseele acute severe de boal 2. S stabileasc strategii de ntreinere n care simptomele sa fie suprimate la nivel acceptabil,de obicei cu preul unor efecte advere medicamentoase Aproximativ 25% dintre bolnavii de LES prezint forme uoare de boal,fr manifestri care s le pun viaa n percol.Acetia trebuie tratai fr glucocorticoizi. Artralgiile,febra i serozitele uoare pot fi ameliorate cu antiinflamatoare nesteroidiene(AINS) incluznd salicilaii.Trebuie menionat c efectele adverse ale AINS manifestate prin creteri ale transaminazelor serice,meningit aseptic i disfuncii renale sunt frcvente n LES. Dermatitele,astenia ,artritele pot rspunde la antimalarice. Manifestrile severe cu potenial letal ale LES i care rspund la imunosupresoare trebuie tratate cu doze mari de glucocorticoizi(1 pn la 2mg/kg corp/zi).Efectele nedorite ale terepiei cornice cu glucocorticoizi includ:habitus cushingoid, cretere ponderal, hipertensiune, infecii, fragilitate capilar, hirsutism, acne, accelerarea osteoporozei, osteonecroz ischemic, catract, glaucoma, diabet zaharat, miopatii, hipokaliemie, menstruaii neregulate, iritabilitate, insomnie i psihoz. Folosirea agenilor citotoxici(azatioprina,clorambucil,ciclofosfamid) este probabil benefic pentru controlul bolii active, reducerea frecvenei puseelor de boal i reducerea necesarului de steroid.Efectele adverse nedorite ale agenilor citotoxici sunt reprezentate de:supresia mduvei osoase, creterea numrului de infecii ci germeni oportuniti cum ar fi herpes zoster, insuficiena ovarian ireversibil, hepatotoxicitate (azatioprina), toxicitate la nivelul vezicii urinare (ciclofosfamid), alopecie i risc crescut de malignitate. Azatioprina este cel mai puin toxic medicament.Ciclofosfamida este cel mai eficace dar i cel mai toxic medicament. Terapia de recuperare medical mbin elementele de terapie prezentate al strile patologice anterioare n funcie de manifestrile clinice, stadiul i perioada de activitate a bolii Bibliografie selectiv a subcapitolului 4.6. 1. Harrison Principiile medicinei interne, 14-th Edition, Ediia a II-a n limba romn,volumul 2, Editura Teora 2001 ; p. 2062-2068 2. DeLisa J et al: Rehabilitation Medicine (principles and practice), Third edition, Lippincot-Raven Publishers, Philadelphia, 1998 4.7. ACCIDENTELE VASCULARE CEREBRALE
102

I. Ischemia cerebral Definiie, Etiologie: - produse de o reducere focal( embolie) sau generalizat (hipotensiune sistemic ex: sincop) a fluxului cerebral, cu durat de cteva secunde sau minute; dac oprirea dureaz mai mult de cteva minute apare infarctizarea esutului cerebral Evaluarea imagistic: - CT ul exclude imediat hemoragia ca fiind cauza accidentului vascular, dar nu poate evidenia ischemia din primele 24-48 ore - RMN ofer date sigure despre localizarea i ntinderea infarctului n intervalul primei ore de la debut - Angiografia cerebral cea mai de ncredere metod de evaluare a sistemului cerebro-vascular, poate detecta stenoze severe i formarea de trombi murali la bifurcaia arterei carotide comune i a vaselor intracraniene, respectiv ocluzia embolic a ramurilor vaselor cerebrale. - PET; explorarea fluxului sanguin cu xenon Manifestri clinice: n funcie de artera afectat 1. Artera cerebral medie: - paralizia de partea controlateral a feei - paralizia de partea controlateral a braului i piciorului - diminuarea sensibilitii n aceeai arie - afazie motorie - afazie central - surditate verbal - agnozie digital - agrafie senzitiv - acalculie, alexie, dezorientare stnga-dreapta, hemianopsie omonim = Sd. Gerstmann 2. Artera cerebral anterioar: - paralizia plantei i gambei de partea opus leziunii - pierderea cotical a sensibilitii degetelor de la picioare , plant i gamb - incontinen urinar - rigiditate paratonic - abulie(mutism akinetic) - tulburri de mers i de meninere a poziiei - dispraxia membrelor stngi - afazie tactil n membrele stngi 3. Artera coroid anterioar: - hemiplegie controlateral - hemianestezie i hemianopsie omonim 4. Artera carotid intern: dac sunt afectate ambele origini ale cerebralelor anterioare i mijlocii n prezena unui poligon Willis incomplet. - abulie - stupor cu hemiplegie - hemianestezie - afazie sau anozognozie 5. Artera cerebral posterioar: a). Teritoriul periferic(localizarea leziunii n segmentul postcomunicant): - hemianopsie omonim controlateral
103

- cecitate cortical, acromatopsie - halucinaii vizuale elementare - dislexie verbal - sindrom Balint: ataxie optic i ocular - tulburri de memorie - dezorientare topografic - halucinaii complexe b). Teritoriul central(localizarea leziunii n segmentul precomunicant al arterei cerebrale posterioare sau n ramurile sale penetrante): - sindrom talamic al lui Djerine i Roussy: pierderea controlaterale a sensibilitii unui hemicorp superficial(termic, dureroas) i profund(proprioceptiv, tactil), durere, disestezii spontane, coreoatetoz, tremorul intenional, micri spasmodice ale minilor - sindrom talamo-perforat: ataxie cerebeloas ncruciat cu paralizie de nerv III ipsilateral - sindrom Weber: paralizie de nerv III i hemiplegie controlateral - sindrom. Claude: paralizie de nerv III i ataxie controlateral - tremor intenional ataxic, ritmic controlateral postural - hemiplegie controlateral - hemibalism controlateral 6. Arterele vertebrale i cerebrale posteroinferioare a).Sindrom bulbar medial: 1. de partea leziunii: paralizia cu atrofie a unei jumti de limb 2.. de parte opus leziunii: - paralizia minii i piciorului(respectare feei) - scderea sensibilitii tactile i proprioceptive pe hemicorp b). Sindrom bulbar lateral: 1. de partea leziunii: - durere, parez, sensibilitate sczut pe hemifacies - ataxia membrelor - cdere spre partea leziunii - nistagmus, vertij 2.. de parte opus leziunii: - sensibilitate termic i dureroas diminuat pe hemicorp c). Sindrom de arter bazilar: paralizia sau pareza tuturor extremitilor i a musculaturii inervate la nivel bulbar Entiti clinice Boala lacunar Definiie. - se refer la infarctul consecutiv ocluziei datorate aterotrombozei sau lipohialinozei uneia din ramurile penetrante ale poligonului lui Willis, ale trunchiului arterei cerebrale mijlocii sau ale arterelor vertebrale sau arterei bazilare. Sindroame lacunare: 1. hemiparez motorie pur 2. atac senzitiv pur 3. hemiparez ataxic 4. dizartrie i o nendemnare a minii i braului 5. hemiparez motorie pur cu afazie motorize

104

Tratamentul AVC aterotrombotic: A. Tratamentul profilactic -combaterea factorilor de risc ai aterosclerozei B. Tratamentul afeciunii acute 1. Agenii antiagregani antiplachetari - Aspirina - Dipiridamol - Ticlopidina 2. Terapia anticoagulant - Heparina - Warfarina 3. Terapia chirurgical(endarterectomia carotidian) - n cazul bolii aterosclerotice ocluzive Embolismul cerebral Manifestri clinice: - debut brusc, deficit neurologic maximal a) Artera cerebral medie: - Sindrom frontal opercular: parez facial i afazie sau dizartrie sever - Sindrom plegic brahial tulburri senzoriale corticale - Sindrom de agnozie vizual stng - Sindrom cu afazie Broca sau Wernicke b) Artera cerebral posterioar: - hemianopsie brusc c). Artera cerebral anterioar - instalarea brusc a unei pareze sau tulburri de coordonare la nivel plantar Tratament: A. Tratamentul profilactic B. Tratamentul acut 1. Terapia anticoagulant 2. Ageni antiplachetari II. Hemoragia intracerebral 1. Hemoragia intracerebral hipertensiv Manifestri clinice: Cele mai frecvente localizri: 1. Ganglionii bazali: - hemiparez - pierderea sensibilitii pe hemicorp - hemianopsie controlateral - afazie(emisfer dominant) - obnubilare, stupor com - deviaie ocular 2. Cerebel: - vrsturi - ataxie - deviaie ocular - obnubilare - cefalee occipital incapacitarea de a merge sau de asta n picioare
105

3. Punte: Tratament: A. Profilaxie - reducerea hipertensiunii arteriale B. Tratamentul acut 1. Tratarea hipertensiunii severe(evitarea hipotensiunii) 2. Reducerea presiunii intracraniene - Manitol 3.Tratamentul chirurgical(evacuarea hematomului) -n cazul hemoragiilor cerebeloase cu hematoame mai mari de 3cm diametru 2. Hemoragia subarahnoidian a. Anevrismul sacular - cea mai frecvent cauz de hemoragie subarahnoidian Manifestri clinice: 1. Semne prodromale: pot semnala prezena unui anevrism sacular nerupt sau creterea n dimensiuni a acestuia( de ex: paralizie de nerv III, dilatare pupilar, pierderea reflexului fotomotor, durere localizat supra-retroorbital indic prezena unui anevrism la nivelul arterei comunicante posterioare) 2. Deficite neurologice tardive: - reruptura - hidrocefalia acuta: stupor, com subacut: somnolen progresiv, abulie, incontinen cronic: dificulti n mers, abulie, incontinen - vasospasm cu semne tipice pentru teritoriile vasculare implicate: spasmul arterei cerebrale medii produce hemiparez controlateral i disfazie Tratament: 1. Repararea timpurie a anevrismului 2. Reducerea presiunii intracraniene:manitol,hiperventilaie uoar,sedare 3. Hidratare adecvat cu evitarea riscului de ischemie cerebral b. Anevrismul gigant - cu diametrul mai mare de 2,5 cm - cele mai frecvente localizri sunt teritoriul carotidei interne intracraniene, bifurcaia arterelor cerebrale medii c. Anevrismele micotice - produse de emboli infectani din endocardita bacterian, care determin degenerescena septic a arterelor, cu dilataie i ruptur ulterioar d. Malformaiile arterio-venoase(MAV) - sunt mai frecvente la brbai; agregare familial manifestrile clinice sunt cel mai frecvente ntre 10 i 30 ani - 50% din cazurile de MAV devin manifeste prin hemoragie intracerebral, aceasta putnd fi masiv ducnd la deces rapid, sau poate fi mic (diametrul de 1cm), ducnd la simptome minore de focar sau asimptomatic
106

debut brutal al comei deviaie ocular pareza micrilor oculare decerebrare sau tonus flasc respiraie ataxic

hidrocefalia poate rezulta cnd vena lui Galen se lrgete i se transform ntr-un canal de drenaj simptomele i semnele principale sunt : - cefalea - crize epileptice - hemiplegia asociat cu cefalee Tratament: 1. Excizia chirurgical 2. Obliterarea radiologic intervenional e. Alte cauze de hemoragii intracraniene: 3. traumatismele 4. boli hematologice 5. tumorile cerebrale primare sau metastatice 6. encefalopatia hipertensiv Evaluarea imagistic a accidentelor vasculare hemoragice - CT detecteaz cu acuratee toate hemoragiile acute cu un diametru de cel puin 1 cm din emisferele cerebrale sau cerebeloase, fr a putea detecta hemoragiile pontine mici. - CT cu substan de contrast poate evidenia canalele unei MAV nainte de ruptur - RMN poate evidenia malformaiile arterio-venoase ca surs a hemoragiilor Terapia de recuperare medical a. Sindroamele piramidale. -principii 1. Combaterea spasticitii: prevenirea i combaterea stimulilor nociceptivi i a spinelor iritative cutanate, vezicale, digestive, ortopedice traciuni lente n ax ale membrelor precedate de exerciii respiratorii i tehnici sau metode de relaxare; tehnici i metode de facilitare neuro-muscular; posturri sau imobilizri funcionale biofeedback-ul Basmajan 2. Reeducarea muscular: tehnici i metode de facilitare neuro-muscular; controlul i lupta contra apariiei defotmaiilor ortopedice axiale reedecarea echilibrului, mersului, prehensiunii lupta contra sincineziilor b. Hemiplegia Recomandri cu caracter general n funcie de gravitate 1) Hemiplegia profund ngrijirea bolnavului la pat cu tratament de postur,micri pasive i masaj. Dezvoltarea sinergiei primitive de flexie i extensie. Facilitarea neuro-proprioceptiv. Folosirea spasticitii la nceput pentru executarea micrilor,iar cnd devine o piedic, crioterapie. Amplificarea micrilor prin exerciii sintetice i ergoterapie. Ridicarea la vertical i nvarea mersului. Tratamentul parezei faciale. 2) Hemiplegia de gravitate intermediar Folosirea poziiilor inhibitoare. Micrile libere numai cnd muchii au o for de gradul 3. Micrile globale la nceput, mai puin cele analitice. Micrile articulaiilor distale,numai cele care sunt opuse micrilor primitive.
107

Ridicarea la vertical,trecnd prin toate celelalte poziii. Reeducarea mersului. Reeducarea prehensiunii. 3) Hemiplegia frustr n primele sptmni se urmrete reeducarea dup tehnica Bobath. Se vor stimula contraciile sinergice,numai cele care reproduc schemele normale i vor fi inversate cele primitive. Micrile globale se desfoar pe o traiectorie diagonal,n special pe cea nefolosit de bolnav. Terapia n funcie de stadiul bolii 1. Stadiul iniial ( flasc ) alternarea decubiturilor; posturri alternante exerciii generale de respiraie i localizate pentru hemitoracele afectat poziionarea membrelor n poziii fiziologice mobilizri pasive lente la amplitudinea maxim care nu produce durere meninerea memoriei kinestizice i a propriocepiei prin mobilizri pasive fiziologice sub control vizual n oglind debutul utilizrii metodelor de facilitare neuro-muscular proprioceptiv 2. Stadiul mediu ( de spasticitate ) i cronic combaterea spasticitii i recuperarea neuro-motorie progresiv: - continuarea mobilizrilor pasive ale tuturor articulaiilor - ntinderi musculo-tendinoase lente - metoda Bobath metoda Kabat - utilizarea sincineziilor prin metoda Brunnstrom - reeducarea micrii prin folosirea reflexelor tonice ale gtului i a celor labirintice i a elementelor exerciiului fizic terapeutic - tecerea treptat de la micarea cu rezisten la micarea activ voluntar - corectarea posturii i aliniamentului corpului n staic, mers, activitile cotidiene concomitent cu reeducarea echilibrului - reeducarea sensibilitii - terapie ocupaional - hidrokinetoterapie combaterea dezaxrilor: - masaj Cyriax, masajul SNP manipulri i elongaii, traciuni ale coloanei vertebrale i membrelor; - posturri i imobilizri funcionale - utilizarea de mijloace ortopedice corective n ortostatism i mers combaterea complicaiilor: - durerilor prin manipulrile membrelor i masaj antalgic, - edemelor prin drenaj manual limfatic, i gimnastic vascular Burger - depresiei prin masaj sedativ i tehnici sau metode de relaxare Bibliografie selectiv a subcapitolului 4.7. 1. Harrison Principiile medicinei interne, 14-th Edition, Ediia a II-a n limba romn,volumul 2, Editura Teora 2001 ; p. 2557-2583 2. DeLisa J et al: Rehabilitation Medicine (principles and practice), Third edition, Lippincot-Raven Publishers, Philadelphia, 1998

108

CUPRINS 1. INTRODUCERE-pag.2 2. TEHNICILE I METODELE RECUPERRII MEDICALE-pag.3 2.1. FACTORII NATURALI DE CUR-pag.3 2.2. HIDROTERMOTERAPIA-pag.17 2.3. ELECTROTERAPIA-pag.28 2.4. MASAJUL-pag.36 2.5. KINETOTERAPIA-pag.41 3. METODE DE EVALUARE N RECUPERAREA MEDICAL-pag.58 4. RECUPERAREA MEDICAL N PRINIPALELE TIPURI DE PATOLOGIE-pag.74 4.1. BOALA ARTROZIC-pag.74 4.2. LOMBALGIA-pag.77 4.3. ARTRITA REUMATOID-pag.83 4.4. SPONDILITA ANCHILOZANT-pag.88 4.5. SINDROAMELE MIOFASCIALE SAU FIBROMIALGICE-pag.93 4.6. LUPUSUL ERITEMATOS SISTEMIC-pag.96 4.7. ACCIDENTELE VASCULARE CEREBRALE-pag.100

109