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Antecedentes personales
Nombre: _____________________________________________________________
Apellidos: ____________________________________________________________
Rut: _________________________________________________________________
Fecha de nacimiento: ___________________________________________________
Edad: ________________________________________________________________
Sexo: ________________________________________________________________
Nacionalidad: _________________________________________________________
Direccin: ____________________________________________________________
Comuna: _____________________________________________________________
Telfono: _____________________________________________________________
Antedecentes heredo-familiares
Comentario (s):
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Antecedentes prenatales
El nio tuvo problemas de respiracin:
SI ____________
NO ____________
Tuvo que usar oxigeno:
SI ____________
NO ____________
Y por cuanto tiempo:
___________________________________________________________________
Alguna enfermedad importante en el embarazo:
SI ____________
NO ____________
Cual
(es):_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Como fue tratada: Con medicamentos _____________
Sin
medicamentos ______________
Cual medicamento:
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Algn otro medicamento frecuente durante el embarazo:
SI _____________
NO ____________
Cual (es):
_____________________________________________________________________________
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Y por cuanto tiempo:
___________________________________________________________________
Exposicin a rayos X durante el embarazo?
SI _____________
NO ____________
Consumo de alguna droga en el embarazo:
SI _____________
NO ____________
Cual (tabaquismo, alcoholismo, marihuana u otra):?
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Cuanto peso al nacer:
___________________________________________________________________
Cuanto midi al nacer:
__________________________________________________________________
Color al nacer: Normal ________
Cianosis extremidades _______
Cianosis y palidez _____
Antecedentes perinatales
Semana de trmino de gestacin:
_________________________________________________________
Tipo de parto:
Normal ____________
Complicaciones:
Uso de frceps ____________
umbilical ____________
Estuvo anestesiada la Madre durante el parto:
NO ____________
Cesara ___________
Asfixia por cordn
SI ____________
Antecedentes mrbidos
Alrgico a algn medicamento:
SI ____________
NO _______________
Cual (es):
_____________________________________________________________________________
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El nio ha sufrido de otitis:
SI ____________
NO _______________
De que tipo:
__________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
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Duracin de la otitis:
____________________________________________________________________
Fue tratada:
SI ___________
NO ________________
Con que fue tratada:
____________________________________________________________________
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Sufre frecuentemente de otitis:
SI ____________
NO _______________
Cuantas veces al ao:
___________________________________________________________________
Otalgia:
SI ____________
NO _______________
Otorrea:
SI ____________
NO _______________
El nio tiene diabetes:
SI ____________
NO _______________
Con que medicamento es tratada:
_________________________________________________________
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Enfermedades importantes:
Meningitis:
SI________________
NO _______________
Fisura labiopalatina:
SI________________
NO _______________
Otras:
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Utiliza medicamentos:
SI _______________
NO _______________
Cual (es):
_____________________________________________________________________________
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El nio ha sufrido de algn traumatismo encfalo craneal: SI ____________
NO _____________
El nio ha sufrido de algn traumatismo importante:
SI ____________
NO _____________
El nio ha estado hospitalizado:
SI ____________
NO _____________
Porque:
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Alguna ciruga revelante en el nio:
SI ____________
NO _____________
De que tipo:
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El nio esta expuesto a ruidos de alta intensidad:
SI ____________
NO _____________
Que tipo de ruido:
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Artificial __________
SI ______________
Utiliza audfono:
SI ______________
NO _______________
Utiliza implante coclear:
SI ______________
NO _______________
ha recibido tratamiento fonoaudiologico anteriormente:
SI ___________
NO __________
Por que:
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_____________________________________________________________________________________
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Dficit atencional:
NO _______________
SI ________________
En cuanto a la comunicacin
Balbuceo:
Normal _____________
Tardo ______________
Jerga:
Normal _____________
Tarda ______________
1 palabra:
Normal _____________
Tarda ______________
1 frase:
Normal _____________
Tarda ______________
Llanto:
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Grito:
_______________________________________________________________________________
Como se hace entender:
Palabras ________
Gestos _________
Ambas _________
Como se dirige ud. al nio:
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Cuanto ud. esta lejos del nio y lo llama l la escucha, o tiene que gritarle para que
la escuche: SI _____
NO _________
Antencedentes otoscopicos
Pabelln auricular derecho:
Normal _______
Microtia ______
Anatia
_______
Otro _____
Pabelln auricular izquierdo:
Normal _______
Microtia ______
Anotia
_______
Otro _____
CAE derecho (forma):
Normal _______
Estenosis ______
Agenecia
_____
Otro _____
CAE izquierdo (forma):
Normal _______
Estenosis ______
Agenecia
_____
Otro _____
Tapn de cerumen:
NO _______
OD _______
OI
________
Cuerpo extrao:
NO _______
OD _______
OI
________
Membrana Timpanica derecha:
Normal _________
Cicatrizal
________
Perforada ____________
Otro ____________
Membrana Timpanica izquierda:
Normal _________
Cicatrizal
________
Perforada ____________
Otro ____________
Expectativas de los Padres (deseos, temores, acerca del futuro del nio y la familia):
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