FI MONITORIZARE PROIECT/FINANTARE

- Parteneriat COMPASS CONSULTING *Va rugm completai formularul urmtor cu cat mai multe informaii pe care deja le avei.
*La intrebrile unde nu avei inca un rspuns, va rog sa trecei un comentariu (ex. de definit
in perioada urmtoare, de definit impreun cu consultantul).
1. Denumirea societate comerciale:...................................................................................................
Adresa:....................................................................................................................................................
Telefon:..................................Fax:.....................................Email:..........................................................
Persoana de contact:...............................................................................................................................
Nume:.....................................................................Funcie: ................................................
Tel: ..........................................Fax: .................................E-mail:.......................................
Cod unic de nregistrare ( de la Registrul Comerului):.........................................................................
Codul de nregistrare fiscal (de la Administraia Financiar):..............................................................
Anul nfiinrii societii comerciale:.....................................................................................................
Numrul de
angajai

2010

2011

2012

Tipul
ntreprinderii

mic

mijlo
cie

mare

Cifra de Afaceri
(RON)

2010

2011

2012

Profit din
activitatea de
baz (RON)
2010

2011

2012

Datorii la bugetul de stat la

data de :

De
Local
Speciale
stat
da

nu

da

nu

da

nu

Alte comentarii: .....................................................................................................................................

2. Codul CAEN ( aferent activitii principale): ...............................................................................
3. Structura actionariat:
Nr. Denumire actionar
Crt.

Persoana
fizica(PF)

Persoana
juridica(PJ)

Origine/tara

Total capital
social: ........................
.........
Valoare
Procent

1
2
3
4
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4. Titlul proiectului / Descrierea proiectului ( obiectivul proiectului ):

................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
5. Locaia (adresa) unde se realizeaz proiectul:
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
6.1 Activiti previzionate a se realiza pentru implementarea proiectului:
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
6.2 Codul CAEN aferent proiectului:
................................................................................................................................................................
7. Definirea solutiilor tehnice prevzute n proiect (ex. lista de utilaje/linii tehnologice care se
doresc achizitionate), prime oferte de pret (o prima estimare draft):
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
8. Valoarea total (fr TVA) estimat a proiectului, exprimat n EURO: ............... din care:
Valoarea total a cofinanrii solicitate din fonduri publice ( Fonduri Structurale si
buget de stat ):
Valoarea cofinanrii proprii defalcat pe:
- resurse proprii: ..............................................
- imprumuturi1: ...............................................
9. Perioada estimata de implementare a proiectului 2: ...................................................................
10. Precizai dac asistena financiar solicitat nerambursabil are rolul:
Nr.Crt.
1
2
3
1

DA

NU

S accelereze implementarea proiectului

Este esenial pentru implementarea proiectului
Proiectul se va realiza i fr sprijinul Fondurilor Structurale

Se va meniona dac s-au demarat procedurile pentru obinerea cofinanrii de la banc

n estimarea perioadei de implementare a proiectului nu se vor lua n calcul activitile preliminare: studii de
prefezabilitate, fezabilitate, proiecte tehnice, detalii de execuie, autorizaii, acorduri, studii de impact, etc.
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11. Precizai documentele obinute / realizate pentru proiect:

Tip document:

Data obinerii/
finalizrii

DA

NU

A
B
C
D

Aviz de mediu
Analiza impactului de mediu
Autorizaie de construcie (dup caz)
Titlu de proprietate / act de
concesiune ( dup caz)
(dac suntei proprietarul terenului, v rog completai:
neaplicabil)
E Studiu de prefezabilitate
F Studiu de fezabilitate
G Proiect tehnic
H Alte autorizaii (enumerai)
I
J

Planul de afaceri
Analiza Cost-Beneficiu

12. Precizai dac ai demarat o activitate la proiectul propus spre finanare:

................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
13. Precizai eventualele obstacole intampinate n pregtirea proiectelor pentru aplicaie (ex.
lipsa finanrii, necunoaterea programelor de finantare, obinerea autorizaiilor etc.):
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
14. Alte informatii relevante:
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
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