Epidemiologia bolii i a sntaii.

Definirea domeniilor de aplicare i a caracteristicilor diferitelor tipuri de anchete epidemiologice

Curs studenti - Medicin general-anul V

Catedra de Sanatate Publica si Management, UMF "Carol Davila" Bucureti

Epidemiologie
Definitii

Clasica (MacMahon, 1960) - stiinta care studiaza distributia determinantilor bolii in populatiile umane Last, 1983 - stiinta care studiaza distributia si determinantii starilor si evenimentelor din populatii diferite, precum si aplicarea rezultatelor la controlul problemelor de sanatate publica.

Catedra de Sanatate Publica si Management, UMF "Carol Davila" Bucureti

Obiectul preocuparilor E

O populatie de referinta (dintr-un anumit teritoriu) un grup particular de bolnavi ( +/ - martori)

Individul ?

Catedra de Sanatate Publica si Management, UMF "Carol Davila" Bucureti

Obiectivele epidemiologiei
Descrierea distributiei bolilor/FR - in functie de caracteristicile pers ale indivizilor/grupurilor - descrierea tendintelor sau a evolutiei temporale a B/FR in pop - descrierea distributiei geografice (spatiale)
1.

Catedra de Sanatate Publica si Management, UMF "Carol Davila" Bucureti

Obiectivele epidemiologiei (2)

2. Explicarea etiologiei bolilor sau a modului de transmitere (evidentierea unei relatii intre factorii explicativi ai bolii si rezultatele pe care le genereaza) 3. Predictii in legatura cu nr. probabil al bolilor in pop si cu caracterul distributiei lor 4. Fundamentarea programelor de prevenire si combatere a bolilor dintr-o pop sau a interventiilor in str. Sv de sanatate

Catedra de Sanatate Publica si Management, UMF "Carol Davila" Bucureti

Nivelurile cercetarii E

N. cunoasterii (cercetare fundamentala explicatii) N interventiei (cercetare aplicativa actiune)

Catedra de Sanatate Publica si Management, UMF "Carol Davila" Bucureti

Domenii de aplicare

SP

Medicina clinica

- taxonomia bolilor
- descrierea istoriei naturale a bolilor in pop - det frecv FR - descrierea si explicarea modelelor de M, Mb - depistarea se supravegherea in masa a bolilor - prevenirea si controlul comunitar al B - planificarea sanitara si promovarea act pt sanatate - eval act, proceduri si sv de sanatate

- ist nat a bolii

- determinarea valorilor normale - completarea tabloului clinic si identificarea de sindroame noi - studiul etiologiei - ameliorarea perspectivelor clinice (eval eficacitatii procedeelor dg si terapeutice) - evaluarea tehnologiilor medicale vechi si noi - citirea critica a literaturii de specialitate

Catedra de Sanatate Publica si Management, UMF "Carol Davila" Bucureti

Metode /surse informatii utilizate

Sistemul informational curent biostatistica esantionaj metode speciale de definire si determinare a loturilor de studiu tehnici de masurare a riscurilor tehnici de masurare a supravietuirii standardizarea

Catedra de Sanatate Publica si Management, UMF "Carol Davila" Bucureti

Caracteristicile metodelor folosite

empirice numerice probabilistice comparative

Catedra de Sanatate Publica si Management, UMF "Carol Davila" Bucureti

Notiuni de baza

Epidemie: Apariia unui numr de evenimente cu o frecven superioar frecvenei ateptate ntr-un anumit interval de timp i un anumit teritoriu Asociaia epidemiologic: Relaia dintre dou categorii diferite de evenimente, n care o categorie este reprezentat de aa-numiii factori de risc, iar alta o constituie boala

Catedra de Sanatate Publica si Management, UMF "Carol Davila" Bucureti

10

Notiuni de baza

Factorii de risc: orice condiie care poate fi descris i dovedit c se asociaz unei frecvene crescute a bolii. Factor de protecie: orice factor care prin prezena sa asigur o stare de sntate mai bun unei populaii. Riscul: este o probabilitate care exprim n cifre frecvena apariiei unei boli la o populaie a crei expunere este definit Pop la risc - pop purtatoare a FR/pop susceptibila de a dezvolta o anumita boala Inferenta epidemiologica -generalizarea rezultatelor obtinute din studiul pe esantioane la populatia globala din care acestea au fost selectate
Catedra de Sanatate Publica si Management, UMF "Carol Davila" Bucureti 11

INFERENA CAUZAL
Asociaia observat:
Poate fi datorat seleciei sau unei erori de msurare ?

Criterii de cauzalitate (Evans)

NU
Poate fi datorat confuziei ?

NU
Poate fi rezultatul ntmplrii

Probabil NU
Poate fi cauzal ?

Plauzibilitate - Caracter rational Forta asocierii - RR, RA Consisten - locuri, momente diferite Specificitatea - doar inbolile monofactoriale Relaia temporal - cauza precede efectul Relaia doz rspuns Coerenta -asemanare cu concluziile altor cercetatori Proba experimentala adm FR si urmarirea efectelor (deontologie?)
Catedra de Sanatate Publica si Management, UMF "Carol Davila" Bucureti 12

Se aplic recomandrile i se trag concluzii logice

MORBIDITATEA

fenomenul de mas al mbolnvirilor aprute ntr-o populaie definit, ntr-o anumit perioad de timp, n general un an calendaristic. Eveniment: cazul de boala caz nou / vechi. Surse de informaii, sunt:

Documente medicale curente (registrul de consultaii, fia medical, foaia de observaie, registrele de pacieni, etc) Informaiile furnizate de sistemele de monitorizare i supraveghere, anchetele Anchete

Catedra de Sanatate Publica si Management, UMF "Carol Davila" Bucureti

13

MORBIDITATEA

- importanta

Controlul bolilor ntr-o populaie Planificarea ngrijirilor de sntate Elaborarea i implementarea msurilor de prevenie Cercetarea etiologiei i tabloului clinic al bolii Estimarea impactului social i economic asociat bolilor

Catedra de Sanatate Publica si Management, UMF "Carol Davila" Bucureti

14

MORBIDITATEA - inregistrare, evolutie

a. puternic influenat de:

Accesibilitatea serviciilor medicale Calitatea serviciilor medicale Corectitudinea diagnosticului Accesibilitatea mijloacelor de investigaie Corectitudinea codificrii, etc

b. poate fi ctre:

vindecare, cronicizare, complicaii (incapacitate, handicap, etc.), deces

Catedra de Sanatate Publica si Management, UMF "Carol Davila" Bucureti 15

Tipuri de morbiditate
MORBIDITATE REALA MORBIDITATE DIAGNOSTICABILA MORBIDITATE DIAGNOSTICATA

Catedra de Sanatate Publica si Management, UMF "Carol Davila" Bucureti

16

Masurarea morbiditatii observate

Abordare transversala (un an calednaristic) Abordare longitudinala (o cohorta sau o generatie)

Catedra de Sanatate Publica si Management, UMF "Carol Davila" Bucureti

17

Abordari in masurarea morbiditatii observate

In functie de debut
Cazuri noi incidenta Cazuri noi+vechi prevalenta

In functie de gravitate
Mb cu ITM Mb cu invaliditate Mb spitalizata M pe cauze medicale (cazul de imbolnavire det decesul)

Catedra de Sanatate Publica si Management, UMF "Carol Davila" Bucureti

18

INCIDENA

fenomenul de masa al aparitiei cazurilor noi de boala intr-o populatie si intr-o perioada de timp

condiionat de:

accesibilitatea, calitatea diagnosticului

masoara riscul de boala

Catedra de Sanatate Publica si Management, UMF "Carol Davila" Bucureti

19

Masurare

Rata de inciden, sau indicele morbiditii generale:

Cazuri noi de toate bolile (n anul X) = -----------------------------------------Populaia medie (n anul X)

Rata incidenei

x 1000

Se nregistreaz numai cazurile noi nu comorbiditatea i asociat cazului nou de mbolnvire diagnosticat Instrument esenial pentru determinarea etiologiei

Catedra de Sanatate Publica si Management, UMF "Carol Davila" Bucureti

20

10

Rate de inciden difereniale sau specifice

Cazuri noi de mbolnvire la sexul X Incidena specific pe sexe= ----------------------------------------------- x 100 000 Populaia medie de sexul X (n anul X)

Cazuri noi de mbolnvire n urban (Rural) Incidena specific pe medii = ------------------------------------------ x 100 000 Populaia medie din urban (rural) Cazuri noi de mbolnvire pentru boala X Incidena specific pe boli = -----------------------------------------x 100 000 Populaia medie (n anul X)

Catedra de Sanatate Publica si Management, UMF "Carol Davila" Bucureti

21

Alti indicatori

Incidena cumulat - riscul persoanelor ntr-o populaie dat de a dezvolta boala n perioada definit, cu condiia ca persoanele expuse la nceputul perioadei s fie sntoase.

Rata de atac a incidenei utilizat n situaii speciale (populaia expus pe timp limitat - toxiinfecie alimentar, accident nuclear, izbucnirea unei epidemii
nr. cazuri noi ( evenimente) din perioada de expunere nr.persoane la risc

Rata de atac = -------------------------------------------------------------------------

Rata de atac este de dou tipuri: rata primar rata secundar

Catedra de Sanatate Publica si Management, UMF "Carol Davila" Bucureti

22

11

Densitatea incidenei

Exprim frecvena apariiei cazurilor noi n funcie de numrul de persoane supuse observaiei i durata de observare pentru fiecare persoan. Perioada de expunere se exprim n uniti de timp pe persoan, respectiv ani-persoan Permite astfel eliminarea influenelor generate de decesul sau migraia persoanelor supuse observaiei

nr. cazuri noi de boal din perioda observat Densitatea = ------------------------------------------------------------------------incidenei nr.ani x persoan de expunere
Pers 01. 96 07. 96 01. 97 07. 97 01. 98 07. 98 01. 99 07. 99 01. 00 07. 00 01. 01 Total timp la risc (ani) 2 3 5 4 2,5 16,5

A B C D E Total ani la risc

DI = 2/16.5
Catedra de Sanatate Publica si Management, UMF "Carol Davila" Bucureti 23

Factori care influenteaza incidenta

Modificarea stilului de viata Modificarea virulentei factorilor incriminati in producerea bolii Aparitia unor noi determinanti Eficacitatea interventiilor de prevenire Evolutia temporala a bolii Aparitia unor noi metode de diagnostic Modificari in str GV Modificari in clasificarea bolilor Migratia

Catedra de Sanatate Publica si Management, UMF "Carol Davila" Bucureti

24

12

PREVALENA MORBIDITII
frecvena cazurilor de boal existente (cazuri noi i vechi de boal) ntr-o populaie la un moment dat (prevalena de moment) sau ntr-o perioad (prevalena de perioad).

util mai ales n studiul bolilor cronice

o msur a

Supravieuirii Poverii bolilor

Rata de prevalen depinde de dou componente: incidena bolii i durata bolii. Rata de prevalen = Rata de inciden * Durata bolii

Catedra de Sanatate Publica si Management, UMF "Carol Davila" Bucureti

25

FACTORII CARE INFLUENEAZ PREVALENA

Aparitia de cazuri noi de boala Cresterea ef terapeutice dar fara vindecare Durata mare a bolii Imbunatatirea facilitatilor de dg Decese putine (Letalitate scazuta Imigrarea bv Plecarea persoanelor sanatoase

Scurtarea duratei bolii Reducerea incidenei Ameliorarea ratei de vindecare a cazurilor Rata nalt a fatalitii asociate bolii Emigrarea cazurilor

Catedra de Sanatate Publica si Management, UMF "Carol Davila" Bucureti

26

13

Clasificarea anchetelor epidemiologice

Dup obiectivul urmrit: DESCRIPTIVE - populationale (anchete de prevalenta, corelationale/ecologice) - Individuale (raport de caz, serii de cazuri, cross-sectional surveys) ANALITICE - observationale (de cohorta; caz-control) - de interventie (clinical trials) Dupa rolul investigatorului Anchete observationale Anchete de interventie/experimentale Dup direcia studiului Anchete transversale de prevalen ecologice Anchete longitudinale de cohort (prospective, prospectiv istorice-ambispective, cohorta retrospectiva) Catedra de Sanatate Publica si Management, caz-control (retrospective) UMF "Carol Davila" Bucureti

27

Anchete descriptive

Anchete epidemiologice descriptive populationale

anchete de prevalenta, corelationale/ecologice raport de caz, serii de cazuri,

Individuale

Catedra de Sanatate Publica si Management, UMF "Carol Davila" Bucureti

28

14

Anchete descriptive

Descriu caracteristicile unei populaii int: Personale (vrst, sex, categorie social,TA, colesterolemie etc.) Temporale: distribuia temporal a bolilor i factorilor de risc Spaiale: distribuia spaial a bolilor i a factorilor de risc sunt n msur s genereze ipoteze epidemiologice, dar nu pot s le verifice

Catedra de Sanatate Publica si Management, UMF "Carol Davila" Bucureti

29

Rspund la intrebarile:

Tipurile de boala pot fi descrise prin una din cele trei caracteristici: Personale: cine este afectat? (tanar / batran, femeie / barbat, sarac / bogat etc.)

Spatiale: unde apare boala? ( rural / urban, national / international etc.) Temporale: cand apare boala? ( iarna / vara etc.)

Catedra de Sanatate Publica si Management, UMF "Carol Davila" Bucureti

30

15

OBIECTIVELE ANCHETELOR DESCRIPTIVE

Evalueaz tendinele din sntate i boal i permit comparaii ntre ri i ntre subgrupuri din aceeai ar Furnizeaz o baz pentru planificarea, predicia i evaluarea serviciilor Identific problemele care s fie studiate prin anchete analitice i ipotezele care s fie testate Descriu istoria natural a bolilor
Catedra de Sanatate Publica si Management, UMF "Carol Davila" Bucureti 31

Caracteristici personale

Vrsta Sexul Caracteristici sociale personale

Locul naterii emigranii poart timp de o generaie modelele de morbiditate din ara lor. Modelele culturale, obiceiuri dictate de anumite credine. Categoria social propriu-zis: ocupaia, nivelul de instruire, starea civil este o caracteristic important pentru c ncorporeaz: nivelul de cultur, anumite comportamente, venit, locuin, confort, etc.
Catedra de Sanatate Publica si Management, UMF "Carol Davila" Bucureti 32

16

Caracteristici spatiale

frontierele naturale

delimiteaz zone cu anumite caracteristici ecologice favorabile dezvoltrii unor boli sau, dimpotriv proteciei (gua endemic) izoleaz populaiile, grupurile umane, cu obiceiurile i comportamentele lor caracteristice; definesc zone cu o structur economic relativ omogen; circumscriu regiuni cu anumite caracteristici din punct de vedere al accesibilitii la asistena sanitar; nu se au n vedere limite administrative. creaz faciliti de investigare i raportare a datelor (de exemplu: informaiile disponibile despre morbiditatea i mortalitatea dintr-un jude).
Catedra de Sanatate Publica si Management, UMF "Carol Davila" Bucureti 33

frontierele administrative

Caracteristici temporale

Trendul reflect schimbri ale modelelor distribuiei bolilor (deceselor) n evoluia lor secular arat dac tendina frecvenei unor boli este n cretere sau descretere sau, dac apar prbuiri sau vrfuri n evoluie care prezint interes pentru explicaiile trendului este utilizat i pentru a face predicii n legtur cu evoluia viitoare a frecvenei unor boli sau decese. Variaiile ciclice (evoluii sinusoidale) reprezint creteri sau descreteri n evoluia frecvenei unor boli sau decese. Identificarea lor prezint importan n organizarea asistenei medicale i planificarea resurselor. sunt ntlnite mai ales n cazul bolilor infecioase, dar i n cele cronice. Evoluii neateptate.
Catedra de Sanatate Publica si Management, UMF "Carol Davila" Bucureti 34

17

Tipuri de studii descriptie Rapoarte de cazuri

Cel mai comun descrierea detaliata a unei caracteristici clinice sau rezultat observat pt un singur pacient/5, facuta de unul/mm clinicieni uz: raportarea observatiilor neasteptate sau neobisnuite Metodologie:

Colectrea datelor retrospectiva- de la consemnarea evenimentului neasteptat/neobisnuit-ex efect secundar medicamente Nu exista grup de control

poate constitui prima etapa de rec a unei boli noi/FR 1/3 din articolele medicale

Catedra de Sanatate Publica si Management, UMF "Carol Davila" Bucureti

35

Tipuri de studii descriptie Serii de cazuri

caractersitici clinice sau efecte consemnate la un grup de indivizi cu acelai diagnostic Caz clinic: observatiile se limiteaza pana al 5 cazuri Serie de cazuri: 5-15 cazuri Avantaje: se pot aduna cazuri din diferite surse pentru a genera ipoteze i a se descrie noi sindroame

Limite: nu se poate testa pentru asociere statistic

Catedra de Sanatate Publica si Management, UMF "Carol Davila" Bucureti

36

18

Anchetele de prevalenta
Studiile transversale care msoar rezultatul i expunerea simultan, ntr-o populaie bine definit (esantion) Avantaje:
- implic ntrega populaie, i nu numai pe cei care caut ngrijire medical - indicate pentru identificarea prevalentei bolilor frecvente (artroz, HTA,alergii etc.) -rezultatele - programe de sanatate permit formularea de ipoteze epidemiologice ce urmeaza sa fie testate in studii analitice/experimentale

Limite: - nu se poate determina dac expunerea a precedat rezultatul - se determina prevalena i nu incidena,

Catedra de Sanatate Publica si Management, UMF "Carol Davila" Bucureti

37

Studii ecologice (de corelaie)

Folosesc date de rutina, pt intreaga populaie, pentru a descrie rezultatele n relaie cu unii factori de interes (vrsta, timpul, utilizarea serviciilor, expuneri etc.) AVANTAJE: - se economiseste etapa de culegere a datelor - pot genera ipoteze pentru studii analitice - pot inti populaii la risc, anumite perioade de timp sau regiuni geografice pentru studii viitoare LIMITE: - datele fiind pentru grupuri, nu pot fi legate rezultatul i expunerea la indivizi - Nu se pot masura asociatii

Catedra de Sanatate Publica si Management, UMF "Carol Davila" Bucureti

38

19

Cauzele de invaliditate , DALY pierdui

1998 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Infecii tract respirator HIV/SIDA Afeciuni perinatale Boli diareice Depresie majora unipolara Boli ischemice coronariene Boli cerebrovasculare Malarie Accidente rutiere BPOC 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 2020 Boli ischemice coronariene Depresie majora unipolara Accidente rutiere Boli cerebrovasculare BPOC Infecii tract respirator Tuberculoza Rzboaie Boli diareice HIV/SIDA
39

Catedra de Sanatate Publica si Management, UMF "Carol Davila" Bucureti

Sursa:OMS,Evidence,Information and Policy, 2000

Estimated incidence of tuberculosis per 100000

200

150

100

Romania EU

50

0 1990

1995

Catedra de Sanatate Publica si Management, UMF "Carol Davila" Bucureti

40

2000

2005

2010

2015

20

Cancer prevalence, in %
2

1.5

Romania EU

0.5

0 1980

1990

Catedra de Sanatate Publica si Management, UMF "Carol Davila" Bucureti

41

2000

2010

2020

Cancer prevalence, in %

<= 5 <= 4 <= 3 <= 2

Last available

European Region 1.55

<= 1 No data Min = 0

42

Catedra de Sanatate Publica si Management, UMF "Carol Davila" Bucureti

21

Denmark 2008 Czech Republic 2007 Finland 2008 Norway 2008 Austria 2007 Slovenia 2007 Bulgaria 2009 Iceland 2008 Italy 2009 Estonia 2003 Latvia 2009 EU members since 2004 or 2007 2007 Belarus 2009 Ukraine 2009 Lithuania 2005 Portugal 2006

Cancer prevalence, in %, Last available

Romania2007

Russian Federation 2006 European Region 2006 CIS 2009 Ireland 1995 France 2000

EU 1995

Eur-B+C 2008 Israel 2007 Republic of Moldova 2009 Sweden 1988 Croatia 2008 Greece 1991 United Kingdom 1989 Armenia 2009 Netherlands 1995 Kazakhstan 2009 Georgia 2009 Malta 1992 Slovakia 2006 Bosnia and Herzegovina 1991 CARK 2009 Kyrgyzstan 2008 Uzbekistan 2009 Azerbaijan 2009 Hungary 1987 Turkmenistan 2009 Tajikistan 2009 Turkey 2000 0

Catedra de Sanatate Publica si Management, UMF "Carol Davila" Bucureti

1 2 3 4 5

43

Female breast cancer incidence per 100000

200

150

100

Belgium Denmark Netherlands Romania Eur-B+C

50

0 1980

1990

Catedra de Sanatate Publica si Management, UMF "Carol Davila" Bucureti

44

2000

2010

2020

22

SDR, malignant neoplasm female breast, all ages per 100000

50

40

30

Belgium Denmark Netherlands Romania Eur-B+C

20

10 1970

1980

Catedra de Sanatate Publica si Management, UMF "Carol Davila" Bucureti

45

1990

2000

2010

2020

Cervix uteri cancer incidence per 100000

40

30

20

Belgium Denmark Netherlands Romania Eur-B+C

10

0 1980

1990

Catedra de Sanatate Publica si Management, UMF "Carol Davila" Bucureti

46

2000

2010

2020

23

SDR, cancer of the cervix, all ages, per 100000

20

15

10

Belgium Denmark Netherlands Romania Eur-B+C

0 1970

1980

Catedra de Sanatate Publica si Management, UMF "Carol Davila" Bucureti

47

1990

2000

2010

2020

24