Ghiduri de management al situatiilor de criza in anestezie.

Calea respiratorie dificil

142

Clin Mitre

Noiunea de cale respiratorie dificil reprezint situaia clinic n care un anestezist experimentat ntmpin dificulti de ventilare pe masc a cii respiratorii superioare (CRS), dificultati la intubaie sau ambele (1). n general calea respiratorie se instrumenteaz pentru dezobstrucie, ventilaie i protecie mpotriva aspirrii pulmonare. Este necesar n timpul induciei anesteziei generale sau n situaiile de urgen la pacientul cu tulburri ale strii de contien. n practica anestezic una dintre cele mai periculoase situaii este atunci cnd la un pacient n timpul induciei, anestezistul se gsete brusc n imposibilitatea de a ventiala i intuba calea respiratorie superioar. n aceast faz mortalitatea, dei nu este cunoscut cu exactitate, se apreciaz ca fiind ntre 1-3% (2). Un alt element agravant care apare n aceste situaii este lipsa de timp i rapiditatea cu care se succed evenimentele. Chiar la un pacient bine oxigenat n prealabil, dup aproximativ 5 minute de apnee, ncep s apar efectele hipoxiei. Calea aerian dificil este o noiune complex de factori care in de starea clinic a pacientului, de ndemnarea i experiena anestezistului precum i de dotarea seciei (tabelul 1). Scopul acestei lucrri ct i a numeroaselor ghiduri din revistele de specialitate este tocmai n a prezenta o conduit ct mai complex i cu rol de recomandare fr a fi ns obligatorie.

 Universitatea de Medicina si Farmacie Iuliu Hatieganu Cluj-Napoca Actualitati in anestezie, terapie intensiva si medicina de urgenta

Tabelul 1. Cauze de intubaie dificil (3)

Cauze care in de anestezist

Evaluare preoperatorie inadecvat Insuficienta pregtire a materialului Lipsa de experien Lipsa unei tehnici corecte Proast funcionare Nu este pregtit Malformaii congenitale (Sindrom Pierre-Robin, Marfan, Down, acondroplazie etc.) Reducerea micrilor mandibulei Reducerea mobilitii gtului Afeciuni ale CRS Trismus, fibroz, artrit reumatoid Osteoartrit, spondilit, fracturi cervicale Compresiuni externe pe CRS (cicatrici, corpi strini, paralizii) Altele: obezitate morbid, sarcin, acromegalie

Cauze care in de lipsa echipamentului Cauze care in de pacient (congenitale) Dobndite

143

Subliniez c fiecare anestezist trebuie s aib un plan prestabilit pentru a trata aceste situaii, plan care s urmeze anumii pai recomandai de ghidurile de specialitate. n timpul abordrii cii respiratorii superioare (cile respiratorii superioare = nas, gur, faringe i laringe) exist mai multe etape distincte: a. Ventilaia pe masc facial b. Laringoscopia c. Intubaia. Toate aceste manevre sunt numite generic n practic intubaia pacientului. Fiecare din aceste manevre poate fi dificil sau chiar imposibil. Cea mai periculoas parte este fr ndoial imposibilitatea de a intuba, combinata cu imposibilitatea de a ventila i respectiv oxigena pacientul pe masc facial. Pe bun dreptate se spune c pacientul nu sufer din cauza faptului c nu este intubat ci pentru c nu se reuete ventilarea sa.

Etapele abordrii cii respiratorii superioare:

A. Evaluarea cii respiratorii superioare (examenul preanestezic) Acest examen trebuie efectuat ntotdeauna deoarece: o abordare dificil a cii respiratorii asupra creia eti prevenit, nu mai este o abordare dificil.
Timisoara 2007

Dei nu exist date certe cu privire la eficiena acestuia n toate situaiile, fiind considerat c previne intubaia dificil n 48% din cazuri (Australian Incident Monitoring Study - AIMS), totui evaluarea preanestezic a cii respiratorii superioare trebuie efectuat ntotdeauna. Istoric Pacientul trebuie chestionat dac a mai fost intubat i dac cunoate s fi avut complicaii la intubaie. De asemena, va fi ntrebat cu privire la diferite afeciuni congenitale, traumatice, oncologice care ar putea afecta calea respiratorie superioar. 144 Examenul fizic Sunt enumerate multiple repere anatomice ale regiunii gtului, feei i cavitii bucale, care s ajute la anticiparea dificultilor de abordare a cii respiratorii. n afara modificrilor tumorale grave, nu exist date suficiente n literatur pentru a considera unul dintre acestea ca fiind important. Eficiena acestor metode const n asocierea complex a diferitelor semne. Vom enumera cteva din cele mai importante: distana tiro-mental, testul Mallampati cu cele patru clase de dificultate, scorul lui Wilson, grosimea gtului pacientului etc. Examinri complementare: examenul fizic i istoricul pot duce la necesitatea de a efectua i alte examinri suplimentare pentru a putea pune n eviden o afeciune a cilor aeriene. B. Pregtirea pentru abordul cii aeriene dificile n aceast perioad preoxigenarea pacientului este unul dintre puinele lucruri dovedite cu certitudine. Aceasta se face fie 3 sau mai multe minute n care pacientul respir oxigen 100% sau metoda rapid - 4 respiraii profunde. De asemenea anestezistul trebuie s verifice dac exist medicaia i instrumentarul necesar unei intubaii dificile, precum i buna sa funcionare. Obligatorie este i solicitarea unui ajutor experimentat, asistent sau medic cu experien. Dintre instrumentele folosite n intubaia dificil amintim: - laringoscop rigid cu lame de diferite mrimi i tipuri - sonde de intubaie de diferite mrimi - ghiduri pentru sondele de intubaie, bujii - masc laringian simpl (LMA) sau pentru intubaie dificil, adecvat vrstei i greutii pacientului - echipament fibroptic flexibil - echipament pentru intubaie retrograd, - alte dispozitive de dezobstrucie oarbe- Combitub etc. - modalitate de jet ventilaie
Actualitati in anestezie, terapie intensiva si medicina de urgenta

- echipament de acces invaziv al CRS cricotirotomie - capnograf i pulsoximetru. Nu toate seciile de ATI au acest echipament complex. n funcie de ceea ce exist i de experiena anestezistului acesta i va face un plan de aciune, bazat pe algoritmul din literatur. Aceast abordare este absolut obligatorie i trebuie s conin o strategie alternativ la incapacitatea de a ventila sau intuba pacientul. n tabelul 2 sunt prezentate cteva tehnici alternative.
Tabelul 2. Conduita practic n CRS dificil (1)

Tehnici pentru intubaia dificil 1. Diferite tipuri de laringoscoape (Mc Coy, Bellhouse) 2. Intubaia la pacient treaz 3. Intubaia oarb (oral sau nazal) 4. Intubaia cu fibroscopul flexibil 5. Masca laringian 6. Bujii i ghiduri 7. Intubaie retrograd 8. Abord invaziv

Tehnici pentru ventilaia dificil 1. Combitubul 2. Stilet de jet ventilaie intratraheal 3. Masca laringian 4. Sonda Guedel sau tubul nasofaringian 5. Bronhoscopul rigid 6. Abordul invaziv al CRS 7. Jet ventilaie transtraheal 8. Ventilaia pe masc efectuat de dou persoane.

145

n afara acestor msuri a vrea s mai subliniez importana practic a dou manevre deosebit de simple i considerate foarte utile in practica. Una este manevra sniffing the morning air care const n poziionarea capului pacientului cu gtul n flexie i articulaia atlantooccipital in extensie. Prin aceast manevr se poate realiza o bun dezobstrucie i oxigenare a pacientului. O alt metod util este metoda BURP (Backward-Upward-Rightward Pressure) care const n aplicarea unei presiuni pe trahee i larige n aa fel nct s aduc glota n cmpul vizual al anestezistului. Prin aceast metod n majoritatea cazurilor se reduce gradul de dificultate al laringoscopiei. Astfel dac un pacient care la laringoscopie are un grad 4 de dificultate (nu se vede glota) cu aceast metod poate trece n gradul 3. Avnd n vedere importana covritoare a ventilaiei n timpul instrumentrii CRS n inducie trebuie s avem o conduit preventiv i s se administreze iniial hipnoticul i apoi curarizantul i opioidul. Aceasta pentru a vedea dac n condiia hipnozei profunde pacientul poate s fie ventilat pe masc sau nu. Este o atitudine care de multe ori poate s aduc date precoce despre CRS a pacientului. n continuare v prezint algoritmul propus de American Society of Anesthesiologists (ASA) n 2003. Dac exist disfuncionaliti n conduita de abordare a CRS, se pot proTimisoara 2007

duce complicaii i accidente grave. Dintr-un numr de 4000 de cazuri de cale respiratorie dificil raportate la AIMS s-au semnalat un numr de 118 complicaii - tabelul 3 (4).
Tabelul 3. Numar de complicaii raportate n calea respiratorie dificil (4)

Complicaii Desaturare arterial Intubaie esofagian Cianoz Regurgitare Bronhospasm Laringospasm Fracturi dentare Aritmii cardiace Intubaie endobronic Epistaxis Trauma faringian Spasm maseterian Trezire intrainducie Altele

Nr. de cazuri raportate 33 28 10 9 9 7 4 3 3 2 2 2 2 4

146

La sfritul interveniei, anestezistul are obligaia s consemneze n foaia de observaie toate amnuntele care au condus la apariia complicaiilor produse de calea respiratorie superioar dificil. De asemenea trebuie s informeze pacientul asupra evenimentelor survenite, iar n cazul apariiei awarenessului trebuie s i se explice pacientului cauza apariiei acestuia i s se asigure c nu este obligatorie reapariia lui la o alt anestezie.
Bibliografie 1. Practice Guidelines for Management of the Difficult Airway Anesthesiology 98; 2003: 1269-77. 2. Otto CW. Tracheal intubation. In: Nunn JF,Ulting JE, Brown BR (eds). General anaesthesia, 5th edition, London: Butterwarths, 1989: 533-34. 3. Hobbs G. Complications during anaesthesia, p. 501-23. 4. Aitkenhead AR, Smith G (eds). Textbook of Anaesthesia 4th edition Churchill Livingstone 2001. 5. Paix AD, Williamson JA, Runciman WB. Crisis management during anaesthesia: Difficult intubation. Qual Saf Health Care 2005.

Actualitati in anestezie, terapie intensiva si medicina de urgenta