30.

INFECTIILE GENITALE
factori care cresc frecventa infectiilor genitale: precocitatea rap.sexuale, multitudinea partenerilor, abandonul contraceptiei mecanice inflamatia = modalitate de reactie si aparare a organismului fata de actiunea agresiva a unor agenti de mediu (biologici, fizici sau chimici), cu scopul de a indeparta agentul agresor si a repara tesutul lezat factori favorizanti:  locali: solutii de continuitate, vascularizatie compromisa, anfractuozitati  generali: supresie imunologica (tulburari nutritionale severe – carente proteice, minerale), terapie imunosupresoare, citostatice, corticoterapie  solicitare supraliminara a portilor de intrare, prin invazia masiva a germenilor, virulentei excesive, asociatii patogene factori determinanti: agenti microbieni, virali, protozoare

-

INFECTIILE GENITALE JOASE. VULVOVAGINITELE
Generalitati: - cea mai frecventa afectiune pentru care femeia se prezinta la medic (1/3 din paciente) - in mod normal vaginul este protejat de germeni patogeni prin aciditate (pH 3.8-4.6) – in raport cu cantitatea de b.Doderlein (bacili lungi, grosi, imobili, gram pozitivi, care transforma hidratii de carbon in acid lactic), abundenta glicogenului in cell.epiteliului vaginal si secretia estrogenica - secretia vaginala normala: albicioasa, groasa ca laptele batut, cu reactie foarte acida; la microscop – b.Doderlein, celule epiteliale si cateva leucocite - secretia patologica: usor acida/ alcalina, galben-verzuie, fluida sau aerata; la microscop – mare varietate de coci si bacili - clasificarea florei vaginale:  gradul I: prezenta exclusiva a b.Doderlein  gradul II: b.Doderlein + flora mixta  gradul III: b.Doderlein absent, numai flora polimorfa Diagnostic pozitiv: - anamneza: debutul afectiunii, caracterul secretiilor vaginale (abundenta, aspect, miros, variatiile in timpul CM), circumstante de aparitie (dupa rap.sexual, antibioterapie, COC, corticoterapie), semne functionale asociate (prurit vulvar sau vaginal, arsura, algii pelvine, dispareunie, disurie si polakiurie) - ex.ginecologic:  in afara menstruatiei, fara toaleta locala (cel putin 12 ore dupa toaleta externa, 3 zile dupa tratament cu ovule)  inspectie: congestie, edem, leziuni de grataj, congestie + secretie purulenta la nivelul uretrei/ gl.Skene/ gl.Bartholin  ex.cu valve: caracterele leucoreei, starea mucoasei vaginale (eventual corpi straini intravaginali, granuloame de fir), starea colului uterin si aspectul glerei cervicale → prelevare pentru ex.extemporaneu al glerei si al secr.vaginale  tact vaginal: starea uterului si anexelor (eventuala infectie cu punct de plecare vaginal), exprimarea digitala a uretrei (picatura de puroi galben-verzui = uretrita gonococica) si a gl.Skene si Bartholin  tact rectal: obligatoriu la fetite - semne generale: astenie, subfebra, adenopatie, dureri colicative biliare, eruptii tegumentare (eventuale micoze) - examenul partenerului: scurgeri uretrale, senzatie de prurit si arsura

1

favorizata de: scaderea aciditatii vaginale (pH 5-6). epiteliu vaginal bogat in glicogen (ex: sarcina – 1/3 gravide dezvolta o micoza vaginala). secretie alb grunjoasa.infestarea: de regula autoinoculare din regiunea anorectala.5-5).examen direct: o picatura de secretie vaginala + o picatura ser fiziologic → pe lama: parazitul (celula ovala/ rotunda. cancere. instrumente. flora vaginala impura . TBC. serologice Diagnostic diferential: .clinic: leucoree abundenta.daca ex. Trichomonas vaginalis (protozoar flagelat). tratamentul cu AB.conditii favorizante: pH vaginal acid (4.dg. accentuata dupa menstruatie.clinic: prurit vulvar tenace. uneori granulat (frecventa dispareunia). cu perete gros si dublu contur) + culturi pe mediu Sabouraud .hipersecretie gleroasa de origine cervicala . apa .tratament:  de regula tratamentul local este suficient (ovule + crema pentru regiunea vulvoperineala si pentru partener)  Nistatin 2 ovule/zi + crema  Clotrimazol 1 ovul/zi + crema local 3 ori/zi. exogen – contact sexual.pozitiv: examen direct al secretiei vaginale (filamente si spori caracteristici – elemente rotunde. eroziuni si depozite grunjoase . hemopatii) . sapunurile acide. exceptional prin apa si obiecte de toaleta) .ex. lenjeria sintetica. tratarea simultana a partenerului obligatoriu • vulvovaginita micotica: . care se ulcereaza si cicatrizeaza lent) .direct este negativ → frotiu colorat May-Grumwald-Giemsa sau culturi .20% dintre vulvovaginite. parazitologice.bacteriologic al secretiei vaginale  testul la KOH (“fish test”): se amesteca pe o lama o picatura de secretie vaginala cu o picatura solutie 10% de KOH → miros de peste (= vaginite nespecifice)  rareori culturi pe medii anaerobe si aerobe. cortizon (scade reactia de aparare a organismului). cu ulceratii. inghinale + examen partener .dg. cancer de endometru suprainfectat) Forme etiologice ale vulvovaginitelor + tratament: • vulvovaginita trichomoniazica: .general → pentru identificarea unei micoze digestive. fluida. cu transmitere preponderent sexuala (posibila si transmiterea materno-fetala. pe fond tegumentar eritematos. prurit vaginal. chimioterapice. timp de 6-12 zile 2 . principalul agent patogen Candida albicans . tuseu vaginal nesteril. contraceptia hormonala (aciditate vaginala. putin abundenta. cu nucleu mic intr-o citoplasma clara) se deplaseaza cu ajutorul flagelilor in toate directiile . 10-15% din cazuri sunt forme subacute sau asimptomatice . vagin edematiat. gri-verzuie. aerata.tratament:  metronidazol 250mg → doza unica 2g sau 500 mg/zi timp de 5 zile  tinidazol (Fasygin) → doza unica 2 g/zi  se asociaza cu antimicotice (profilactic)  pentru consolidarea tratamentului se recomanda repetarea la 1 luna  masuri generale: acidifierea mediului vaginal. mucoasa vaginala si colul eritematoase. spumoasa. hipoestrogenie. alte boli sistemice (diabet. medii speciale pentru chlamidii si mycoplasme  examene micologice. senzatie de usturime. dezechilibru flora).hidroree (leziuni endocavitare/ evacuarea unui hidrosalpinx) .pioree (scurgere purulenta de origine uterina – cauze: stenoza cervico-istmica.- paraclinic:  ex. rosu.15-30% dintre vulvovaginite.diferential al ulceratiilor mucoase: herpesul genital (vezicule grupate in ciorchine.

metroragii (30% cazuri).40-85% cazuri sunt asimptomatice/ paucisimptomatice. purulenta.tratament:  masuri generale: identificarea altor boli transmise sexual (sifilis). depistarea unor maladii sexuale asociate (sifilis). meat urinar. cu aspect reniform.dg. mucoasa vulvara si vaginala eritematoase.Skene → examen pe lama coloratie Gram. situati intracelular . gl.gonococul: coci rotunzi-ovalari Gram negativi.incidenta: 1% din populatia adulta .Fitz-Hugh-Curtis (perihepatita chlamydiana – inflamatia capsulei. tehnici de imunofluorescenta sau imunoenzimatice . abstinenta pe durata tratamentului. tratamentul obligatoriu al partenerului. fara afectarea parenchimului) – prin migrare transperitoneala .6 mil UI in priza unica zilnica (7 zile)  ampicilina 2 g/zi per os (nu actioneaza pe sifilis in perioada de incubatie)  spectinomicina 4 g injectabil im.   • Miconazol in caz de recidiva se recomanda asocierea cu Stamicin per oral (se presupune ca recidivele survin fie din cauza tratamentului incorect. dureri la sfarsitul mictiunii) .tratament:  masuri generale: depistarea si tratamentul contactilor. sferice.dg. disurie (20-60% cazuri). culturi pe medii specifice si selective . obiecte de toaleta. asporulati. galben-verzuie. majoritatea se prezinta la medic dupa dg. gl. la fetite prin lenjerie.Sdr. doza unica (ineficient pe sifilis)  tiamfenicolul 10 cp x 250 mg (doza unica. repetarea examenelor bacteriologice si serologice dupa terminarea tratamentului. timp de 10-21 zile (vindecare clinica in 90-95% cazuri)  doxiciclina 2 x 100 mg/zi  eritromicina 2g/zi la gravide  chinolone • 3 . cu multiplicare intracelulara . inrudite cu ricketsii si bacterii gram negative. hiperemice.unei uretrite gonococice la partener. regim igieno-dietetic  penicilina retard (Efitard): 1. recoltat din leziuni pe medii celulare → cultura 48 ore.contaminarea: la femei adulte prin contact sexual. in diplo. dureri pelvine .40% cazuri se asociaza cu salpingite chlamidiene (cauza de sterilitate) .pozitiv: inocularea de material exudativ si celular. alcalinizarea mediului vaginal vulvovaginita gonococica: . azitromicina 1cp/zi doza unica  chinolone 600-800 mg/zi doza unica vulvovaginita cu Chlamydii: .pozitiv: prelevari din col. de regula in stadiul de salpingita (gonococia se complica frecvent si precoce cu metroanexite) . la exprimarea colului uterin si a meatului urinar se scurge puroi galben verzui + tulburari vezicale (polakiurie. contraindicat in sarcina)  biseptol 2x 2 cp/zi  tetraciclina 1. imobili .vulvovaginita acuta: rar intalnita.Chlamydia trachomatis: microorganisme imobile. secretie abundenta. fie prin recontaminare de la partener) masuri generale: asanarea altor focare de micoza.1/3 cazuri sunt asimptomatice (se prezinta la medic pentru uretrite ne-gonococice ale partenerului) .Bartholin. abstinenta pe durata tratamentului  tetraciclina 2 g/zi per oral.cele mai raspandite boli transmise sexual: 42% dintre vulvovaginite . acapsulati. posibila si contaminarea materno-fetala .forme simptomatice: leucoree purulenta.5 g/zi per os timp de 5 zile sau doxiciclina (in cazurile cu alergii la penicilina)  rifampicina 900 mg doza unica  eritromicina 2 x 500 mg/zi doza unica.

palparea unui eventual corp strain intravaginal . polipi.tratament:  metronidazol 1-2g/ zi timp de 7 zile  tinidazol (Fasygin) 4-5 cp doza unica  ovule cu metronidazol 1 ovul/seara. proteus. galben-cenusie.alte cazuri: oxiuriaza. cancer de endometru (histerografie sub protectie AB) . culturi .sau exocervicite. dureri intense si jena la mers. anaerobi) → ecosistem bacterian care elibereaza amine → hiperdescuamarea mucoasei. forma chistica se poate suprainfecta si evolua spre abces.clinic: leucoree abundenta. pH vaginal > 4-5 . febra.la tratamentul leucoreei (comun cu al femeii active genital) se adauga terapie estrogenica (de preferat estriolul. asociate cu endo. premenstrual. tratament: ablatia glandei sau marsupializare (forme chistice) Skenite 4 .clinic: vaginite subacute. chiar asimptomatic vulvovaginita nespecifica: . corp strain intravaginal (secretie vaginala bruna/ sanghinolenta) • in menopauza: . in grosimea labiei mari – tumora renitenta. fractiune estrogenica necancerigena) Bartholinite .in cazuri de esec/ recidiva → identificarea germenului patogen (candida. trichomonas. ± curetajul lojei glandulare . in care predomina Gardnerella vaginalis (92% dintre vaginitele nespecifice) + alti germeni (E. gonococ . dureroasa spontan si la palpare. malformatii fetale) . semne inflamatorii absente sau discrete. nasteri premature. ajuta prelevarea de secretie vaginala.coli.Mycoplasma hominis/ urealyticum: microorganisme cu morfologie variabila. prezenta PMN in frotiu = anaerobi.bartholinita cronica: fara semne generale. 10 zile . fara perete celular (→ rezistenta la beta-lactamine si sensibile la variatiile de mediu) . prezenta de “clue cells” la examenul secretiei vaginale. usoara jena locala si durere la palpare. reactii alergice. rau mirositoare (mai ales in mediu vaginal alcalin – preovulator. cu edem si hiperemie locala → tratament: incizie si antiinflamatorii.cauza frecventa de sterilitate tubara.35-40% dintre vulvovaginite . gonococ) prin contaminare de la mama. Mycoplasme.dg. Chlamydii. .cel mai adesea: leucoree inflamatorie cu flora mixta – vulvita simpla → tratament: AB local ± estrogenoterapie in doze mici.pozitiv: evidentierea germenilor in cultura pe mediu solid .dg. dupa raport sexual).tratament:  tetraciclina 2g/zi timp de 10 zile  doxiciclina 200 mg/zi timp de 10 zile  in sarcina: eritromicina 2 g/zi timp de 10 zile (Ureaplasma urealiticum este rezistenta la eritromicina)  tratamentul obligatoriu al partenerului. 7 zile ( nu se recomanda irigatiile vaginale) • Forme particulare ale vulvovaginitelor: • la fetite: . miros dezagreabil al secretiei vaginale . gram-negativi.tact rectal obligatoriu: apreciaza volumul uterului. infectii puerperale (avorturi. • dupa terminarea tratamentului → repetarea testelor bacteriologice: daca sunt pozitive se repeta tratamentul cu tetracicline/ eritromicina/ tiamfenicol vulvovaginita cu Mycoplasme: .agenti patogeni: complex aerob-anaerob. stafilococi.etiologie: anaerobi.bartholinita acuta: stare generala usor alterata.pozitiv: testul la KOH 10% pozitiv. la partener – uretrita ne-gonococica . streptococi.se exclud cauze organice: cancer de col. 50-200 nm.

menstruatia. in formele acute evolueaza spre abcedare.nasterea → ectropion (eversiunea epiteliului endocervical) si microdesirari . ulceratii sangerande la contact  ectropionul: eversiunea mucoasei endocervicale din cauza unei cicatrici (postabortum.leucoree franc purulenta sau gleroasa. fie la displazii) 5 .cervicite subacute si cronice: frecvente.colposcopia cu acid acetic → col curat/ col cu aspect inflamator/ ectropion (la multipare) / ectopie (aglomerare de elemente glandulare. care pateaza lenjeria .testul Schiller (la lugol) → eventuale zone iod-negative . mucoasa apare ca un burelet rosiatic cu pliuri longitudinale. congestionat. sterilitate (alterarea glerei. sangeranda usor la contact.examen bacteriologic (secretie vaginala.uretrale apare o secretie purulenta tratament: incizie in formele acute. dispareunie. postpartum). periorificial.cervicita eritematoasa cronica = ectopie + remaniere + oua Naboth + hipervascularizatii si uneori eroziuni Evolutie: Tratament: cervicite acute/ subacute netratate → evolutie lenta. menstruatii. modificare pH) cervicitele cronice se pot vindeca prin epidermizare: ectopie/ ectropion/ metaplazie (care duce fie la o cicatrizare normala. dispareunie .- inflamatia gl. igiena sexuala deficitara • factori determinanti: . AB terapie in formele cronice LEZIUNILE INFECTIOASE ALE COLULUI UTERIN Etiologie: • factori favorizanti: . care obstrueaza orificiile glandulare → chisturi mucipare cu continut lichid (oua Naboth) = boseluri de culoare argintie sau galbuie.cistalgii . ingrosate. postabortum). solitare sau grupate. streptococ (postpartum.avorturi. alterarea starii generale.dureri pelviabdominale sau lombosacrate. cu evolutie stationara. necesita operatii plastice pe col  ectopia: alunecarea epiteliului glandular endocervical in afara OCE → zona de epiteliu cilindric in locul epiteliului malpighian normal – zona rosie de suprafata redusa. algomenoree. posibila secretie purulenta la exprimarea colului intre valve . cu acutizari in sarcina. intotdeauna benigna (sechele ale unei infectii vechi)  endocervicita: glera purulenta la exprimarea colului intre valve Paraclinic: . glera cervicala) → identificarea germenului patogen . chlamydii (tipul D si E dau cervicite). sub forma de boabe de strugure stravezii. nu se vindeca prin diatermocoagulare. in formele cronice la exprimarea reg.astenie • examen cu valve: . enterobacterii (igiena genitala deficitara) Clinica: • simptomatologie: . dau dureri pelvine recidivante. se vindeca prin diatermocoagulare  epidermizarea se poate face plecand de la periferia leziunii → zone in care epiteliul cilindric ectopic este inlocuit cu epiteliu pavimentos.gonococ. fundul leziunii acoperit cu leziuni purulente) . uneori continand fiecare cate un mic vas spiralat)/ remaniere (prin metaplazia epiteliului cilindric)/ eroziune (lipsa epiteliului pavimentos)/ ulceratii (margini abrupte. neglijate → forme clinice:  exocervicita: eroziuni. raporturi sexuale . de marimi diferite.Skene.frotiuri cervicale si vaginale pentru citodiagnostic/ depistare cancer col . cu etiologie asemanatoare cu bartholinita.cervicite acute (asociate cu vulvovaginite): epiteliul cervical rosu.

scaderea imunitatii) .clasificarea etiopatogenica:  BIP primitiva (infectie ascensionata de la tractul genital inferior): o factori exogeni (gonococ. dar scad riscul de BIP (prin modificarile glerei cervicale) . complexe imunologice.COC: favorizeaza infectiile vulvovaginale. boli cronice renale. SEU) au ca factori favorizanti: 6 . hipoproteinemie .incidenta in crestere.apendice) .indicatii electrocoagulare:  ectropion > 0. DIU etc)  BIP secundara (propagarea directa a germenilor de la organe vecine intraabdominale: ex. clindamicina – se elimina prin glera cervicala) + local (ovule) . macrofage locale + anticorpi IgA. care recomanda o colposcopie si o biopsie  coluri infectate  ectropionul femeii gravide (fiziologic). cu afectarea cell.cronicizarea si sechelele (sterilitate. frig. fibroame uterine.mecanisme de aparare a tractului genital superior:  glera cervicala: bariera chimica.5 cmp suprafata  coluri care nu s-au cicatrizat spontan la 6-12 luni de la nastere  coluri care produc leucoree abundenta. parametrite asociate) . anticorpi)  endometrul si endosalpinxul: contin limfocite. prin dilatatii si curetaje uterine. uneori cu hemoragii importante . umezeala.nu beneficiaza de electrocoagulare  frotiuri citologice anormale. rebela la tratament local AB  frotiuri citologice normale . sarcina. mecanica si imunologica (mucusul imobilizeaza germenii + secretia de lizozim.infectii produse de o asociere de germeni (predominant gonococ 15-40% cazuri si chlamydii 40% cazuri) → propagare pe cale canaliculara.risc electrocoagulare profunda: stenoza cervicala cu sterilitate consecutiva . legata de recrudescenta BTS (in special chlamydia si gonococ) .ciliare tubare) . nasteri. avitaminoze.alte metode: crioterapia cu protoxid de azot lichid INFLAMATII UTERO-ANEXIALE (BOALA INFLAMATORIE PELVINA) Incidenta: . ortostatism prelungit. dureri pelvine cronice.• • cervicite acute si subacute: . menstruatia  din mediul extern: traumatisme. opirea tratamentului cu COC (daca a provocat un ectropion important) cervicite cronice: .electrocoagularea se asociaza cu tratament AB si antiinflamator si se efectueaza imediat dupa menstruatie → escare care se elimina la 10-12 zile.AB terapie pe cale generala (tetraciclina. traumatisme. eritromicina. cancer de col sau corp uterin. sterilitate) Etiopatogenie: . cu sechele (SEU. actioneaza pe suprafetele mucoaselor (mai ales tubara.importanta epidemiologica: rata mare de cronicizari. endocrine etc  genitali: RVP. cardiace. durere pelviana cronica.mycoplasmele → propagare pe cale limfatica si sangvina → parametrita si modificari externe ale trompei .factori favorizanti ai BIP:  generali: boli infectioase acute si cronice.antiinflamatorii. ectropion dupa COC . instilatii.flora anaeroba (mai frecvente dupa pusee repetate de BIP.principiul terapiei: distrugerea mucoasei si regenerarea epiteliului → electrocauterizare sau diatermocoagulare (CI: infectii uteroanexiale. chlamydii. HSG. mycoplasme. IgG . manevre iatrogene. lactoferina. virusuri) o iatrogena (propagarea unei infectii cervicale preexistente.

conditii speciale proprii tesutului peri. evolutia torpida a unei inflamatii acute/ repetarea inflamatiilor acute/ infectia asimptomatica sau neinvestigata inflamatii dupa manevre ginecologice si chirurgicale.microlezionale acute:  salpingita catarala simpla: trompa tumefiata. peritoneul este adesea afectat → pelviperitonita/ peritonita generalizata (exudat purulent in marea cavitate) Clinica: • forme tipice: 7 . edematos. dura si scleroasa  salpingita nodulara: nodozitati in peretele trompei. mucoasa ingrosata. moale. cu caracter inflamator  salpingita hipertrofica: trompa marita de volum. microscopic – hiperplazia tes. microscopic infiltratie masiva leucocitara a spatiilor interstitiale si a fb. cu continut seros (hidrosalpinx)/ purulent (piosalpinx – in formele vechi devine steril)/ sanghinolent (hematosalpinx – sange vechi si cheaguri)  ovarul: degenerescenta macrochistica/ abces cronic  leziuni perianexiale: aderente la inceput laxe. tumefiat.conjunctiv si atrofia foliculilor) → ovarita scleroasa atrofica (scleroza retractila. edematiat. orificiul tubar permeabil prin care se scurge o serozitate tulbure. cu mucoasa congestionata. violaceu. cu infiltrat leucocitar  metrita parenchimatoasa cronica: forma edematoasa (utere retroversate) sau hipertrofica (hipertrofia scleroasa. trompe tumefiate.conjunctiv  in toate formele de salpingite cronice → endoteliu fara cili vibratili. franjurile sunt aglutinate.metrite cronice:  uter marit de volum. uneori in retroversie fixa.larg/ perete pelvin/ uter si anexe . peritoneul putin congestionat. infiltrat leucocitar.    tratament incorect efectuat.si parauterin Anatomie patologica: • metritele: . noduli inflamatori in jurul vaselor dilatate  ovarita supurata: mici abcese unice/ multiple in ovar  leziuni perianexiale (mai ales in formele supurate): aderente peritoneale laxe . rosie.metrite acute:  uterul: marit de volum. dar impiedica ovulatia → chisti foliculari. prin ingrosarea peretelui si proliferarea tes. leziuni endometriale tip congestiv sau polipos.macrolezionale:  trompe chistice (prin obstructia orificiului tubar) → dimensiuni variabile (de la simple distensii pana la chisturi voluminoase). de dimensiuni variabile. cu mucoasa ingrosata. asemanatoare cu fibromatoza uterina) • anexitele: . contin o secretie purulenta. permite dezvoltarea foliculilor.conjunctiv. ferm (prin hiperplazia tes.musculare . apoi fixe → mase tumorale in jurul anexelor. cu false membrane. cu continut seros  leziuni perianexiale: aderente intre foitele lig. peristaltism tubar compromis. limfangita transparietala  salpingita supurata/ purulenta: forma de tranzitie spre piosalpinx. microscopic: epiteliu descuamat. congestionate. orificiul tubar inchis  ovarita acuta simpla: ovar usor marit de volum. pelviperitonite cronice postpartum si postabortum folosirea abuziva si prelungita a DIU aparare generala si locala scazute. lumenul obstruat prin leziuni cicatriceale → sterilitate sau SEU  ovarita parenchimatoasa: ovar usor marit de volum. cu inabusirea foliculilor)  ovarita sclerochistica: scleroza mai atenuata.microlezionale cronice:  salpingita atrofica: trompa mica. unici sau multipli.

absenta leucoreei .Coli. hepatice (perihepatita Fitz-Hugh-Curtis → aderente in coarda de vioara intre ficat si cupola diafragmatica) Diagnostic diferential: .sigmoidite.tact vaginal: durere provocata in fds Douglas sau fds laterale. glera cervicala purulenta.permite: prelevari bacteriologice de la nivelul Douglas-ului pentru culturi si AB-grama. eventual o picatura de puroi la exprimarea uretrei (gonococ) → se recolteaza pentru ex.durerea este unilaterala in 20% cazuri (dg.hipogastrica. accentuate de efort si calmate de repaus ± polakiurie. uretral). fie ca o masa cu limite imprecise.palparea abdominala → aparare limitata in reg.diferential cu o tumora de ovar.larg. DIU. dureroasa. fara icter. evacuarea colectiilor purulente. liza aderentelor laxe . o uretrita la partener.diferential cu apendicita) . iradiata in umar. tulburari de hemostaza. uter de volum normal. abces tubo-ovarian)  aderente cu epiploonul si organele digestive. colecistite acute 8 . afectiuni cardio-pulmonare. dureros la mobilizare.frecvente. purulenta. colectii purulente in special in Douglas  explorarea regiunii apendiculare. se complica deseori cu obstructii tubare forme subacute: . disurie. caracteristice mai ales pentru chlamydii/ forme decapitate prin tratament AB inadecvat .VSH nu are valoare diagnostica precoce. prin dureri hipogastrice de intensitate variabila.lombara.forme digestive: sdr. serodiagnostic si culturi pentru Chlamydia • ecografie pelvina: semne discrete (utila in dg. purulenta.ex.clinic: febra usoara. avort la cerere . inconstant crescut . tratamentul local prin spalarea cavitatii peritoneale.metroragiile in 40% cazuri (dg. semne pelviene evocatoare pentru o salpingita. uni/bilaterale.leucocitoza cu PMN (inconstanta.salpingitele colibacilare (produse prin contiguitate sau suprainfectia unei leziuni preexistente) → asociate unei infectii urinare sau digestive cu E. abundenta. uneori coalescente  trompe cu colectii purulente. ocluzii.frecvente.contraindicatii: peritonite.secretie vaginala .diferentiale) • contraindicate: histerografia. curetaj biopsic • celioscopia (metoda de electie): . sub 25 ani. fimbriile sunt edematiate.debutul survine dupa menstruatie.proteina C reactiva mult crescuta (scaderea = criteriu de apreciere al evolutiei favorabile) • serologia sifilisului: se repeta si la 40 zile de la prima determinare • prelevari bacteriologice (endocervical. febra.dureros pelvin + febra 39-40˚C + leucoree tipica.diferential cu avortul infectat. cu accentuarea simptomatologiei Paraclinic: • analize sange: . manevre de explorare endouterine. tumefiate. SEU) → evolutie in pusee succesive. vagin si col eritematoase.- • • femeie tanara. ingloband si ovarul (piosalpinx. cu exudat fibrinos care poate acoperi si ovarele.antecedente: infectie genitala joasa / infectie genitala inalta netratata.apendicita acuta: durere predominant in FID. SEU) . chlamidiana sau mycoplasma) – durere in hipocondrul drept. formatiune tumorala palpabila fie ca un cordon dur si dureros (trompa inflamata). varsaturi . trompe normale celioscopic. histeroscopia.piosalpinxului si in alte dg.Fitz-Hugh-Curtis (perihepatita gonococica. iradiate spre perineu si reg. peritoneul lig. mobilitate utero-anexiala limitata.cu valve: leucoree abundenta. nu elimina diagnosticul) . . laterouterin masa sensibila (dg. laparotomii in antecedente. foarte dureroasa forme atipice: . mimeaza o patologie extragenitala (uneori impune celioscopie diagnostica) . marile obeze . diverticulite.febra nu este prezenta decat la 50% cazuri . nulipara → sdr. fara modificari ale testelor hepatice si ale ecografiei hepato-colecistice .aspecte celioscopice:  trompe rosii. fara contractura adevarata .

tratamentul partenerilor • curativ: .identificarea subiectilor cu risc: femei necasatorite. uter greu delimitabil.ex. evoluand ulterior prin pusee subacute Complicatii • pelviperitonita: .semne de supuratie profunda: febra. septicopioemie) • sechele functionale tardive: . biopsia de endometru + semne radiologice HSG tratament corect → evolutie favorabila in 48 ore: scaderea febrei.sterilitate (20%): prin obliterare tubara/ alterarea epiteliului tubar . edem al pubisului. rara) sau joasa (in baza lig.rapid si tratament corect (inclusiv pe Chlamydii) al BIP acute + identificarea formelor silentioase . vezica sau vagin • piosalpinxul: . tratamentul se continua inca 1 luna frecvent cronicizeaza. greata si varsaturi. meteorism.simptomatologia debuteaza brutal: dureri violente in etajul inferior. apare cel mai frecvent prin ruptura unui piosalpinx) • abcesul fundului de sac Douglas: . cordon dureros uteropelvin la tactul vaginal) sau generale (septicemie.cu localizare inalta (intre foitele ligamentului.larg – la tactul vaginal: masa lateroistmica dureroasa. durere vie la tuseul vaginal. la inceput ferm. mai ales la nivelul fds vaginale. torsiunea de anexe TBC genitala (salpingita TBC): identificarea bK in sangele menstrual. amendarea semnelor fizice.clinic: bombarea dureroasa a peretelui vaginal posterior. la tactul vaginal: masa latero-uterina foarte dureroasa .fistulizarea este anuntata prin edemul peretelui rectal si aparitia semnelor de rectita • flegmonul lig. ulterior ramolit . frison.dg. evolueaza spre ruptura spontana (peritonita in doi timpi) sau fistulizare in organele vecine • abcesul ovarian: .clinic: aparare in hipogastru.evolueaza spre: regresiune (sub tratament corect)/ metroanexita cronica cu pusee subacute/ peritonita generalizata (extinderea apararii hipogastrice. parteneri multipli . pentru evitarea sechelelor si a formelor subacute.cea mai frecventa complicatie. hematocel retrouterin.larg: .algii pelviene (15-20% cazuri): permanente sau ciclice – prin aderente periovariene.evolueaza spre resorbtie/ deschidere in rect.sarcina extrauterina: de 6 ori mai frecventa la femeile cu anexite in antecedente Tratament: • profilactic: . leucocitoza cu PMN . contractura abdominala. asocieri de AB sinergice + antiinflamator  Ampicilina 4-8 g/zi iv + Gentamicina 160 mg/zi im  Ampicilina 4-8 g/zi iv + Gentamicina 160 mg/zi im + Metronidazol 500 mg x2/zi per oral (ineficace pe chlamydii)  Tetraciclina sau Doxiciclina 200 mg/zi + Gentamicina + Metronidazol 9 . facies alterat. tulburari de tranzit.in absenta tratamentului.educatie sexuala: factori de risc.tratament de atac:  masuri generale: repaus la pat.Evolutie - boli genitale: sarcina tubara nerupta. care produc distrofii ovariene (durere la mijlocul ciclului) . denumit si flegmonul tecii hipogastrice) . tablou clinic asemanator cu piosalpinxul • complicatii loco-regionale (flebite pelviene: semne urinare. frison si febra . semne vezicale si rectale.foarte rar. inglobat intr-o masa difuza dureroasa .

ex. leucoree.forme cu proces infectios temporar stins.tablou clinic sarac. scaderea proteinei C reactive si VSH → continuarea tratamentului inca 7 zile cu ampicilina oral 3 g/zi + gentamicina 160 mg/zi im + corticoterapie (200 mg prednison cu scaderea progresiva a dozelor. chiar daca s-a obtinut vindecarea clinica  ampicilina 2g/zi sau doxiciclina 200mg/zi sau cefalosporine generatie II si III sau augmentin  cazurile severe: tratament 30 zile cu ampicilina + metronidazol (obligatoriu si tratarea partenerului) tratament chirurgical:  celioscopia → punctionare. mycoplasme.alte afectiuni: rinichi ectopic pelvin. dar cu potential de reactivare . spalarea zonelor abcedate + plasarea de AB si antiseptice local  indicatii tratament chirurgical clasic. tratate insuficient . aderente multiple ce acopera ovarele (distrofice) . explorari instrumentale . chinolone Ampicilina/ Amoxicilina + acid clavulanic (gonococ) Penicilina G + Metronidazol (anaerobi) Ofloxacina 40 mg/zi + Augmentin 2-4 g/zi iv (chlamydii.semne functionale: durere joasa (iradiata spre sacru.forme sechelare. fibrom inclavat in Douglas). pana la normalizarea VSH. frig.anamneza: in antecedente infectii repetate. retroversie uterina fixa. enterobacterii si gonococ) → tratament injectabil 5-7 zile dupa amendarea semnelor clinice. la cald: peritonita generalizata primitiva. probe inflamatorii.sau laterodeviat).pusee subacute favorizate de oboseala. cefalosporine generatia II sau III.celulite pelviene cronice:  inflamatiile tesutului celular pelvi-subperitoneal (tesut lax cuprins intre peritoneul pelvian.HSG: obstructie tubara bilaterala. intermitenta. apendicita cronica • evolutie: . hematocel pelvin. cu hipervascularizatie. formatiuni inflamatorii de dimensiuni variabile. umezeala. prelevarile bacteriologice . abces tuboovarian. limiteaza procesele inflamatorii si ajuta la distributia AB) + AINS - - tratament de intretinere:  se continua cateva saptamani.genital: pelvis dureros la palpare. obstruarea uni/bilaterala a trompei.algic pelvin este deseori in neconcordanta cu severitatea leziunilor . sdr. colectii purulente pelvine (piosalpinx.diferential: .     Clindamicina. ridicatorii anali si peretele osteo-muscular al excavatiei pelvine) = parametrite  etiologie: infectie genitala (propagare limfatica)/ neoplasm de col (limfangita neoplazica)  izolate/ asociate cu salpingite cronice 10 .afectiuni genitale: tumori pelvine (chist de ovar. dispareunie. fixate prin aderente • paraclinic: .larg)  interventiile vor fi cat mai conservatoare si vor fi urmate de drenajul larg al cavitatii peritoneale  abcesul Douglas-ului → colpotomie posterioara si drenaj Inflamatii uteroanexiale cronice: • definitie: .celioscopia: inflamatia acuta a trompei. endometrioza . peritonita generalizata secundara rupturii unui abces pelvin. mobilitate redusa a uterului (eventual retro. TBC genitala. menometroragii . definitiv stinse (se manifesta doar prin sterilitate) • clinica: . exacerbata de efort sau oboseala). aspiratie. flegmon lig. cu distensia portiunii ampulare a trompei • dg.fara relevanta: analize sange.

tulpinile 16. • de regula se localizeaza in regiunile laterale si posterioare ale micului bazin → durere continua sau intermitenta (sdr. dar si cell. umezeala etc  tratamente locale. a oboselii.fizioterapie: diatermice. replicare virala completa. blocarea ovulatiei cu COC pe durata tratamentului . sfera anogenitala) .tratament chirurgical:  la femei tinere → conservator. a mersului prelungit. raze infrarosii.HPV se multiplica in cell.epiteliale.HPV (fam. ameliorarea stazei locale. bine delimitate. esofag.vacuolizate (koilocite)  neproductiva: proliferare celulara fara maturatie.hormonoterapie. neosalpingostomia.papovavirusuri) → infecteaza suprafata epiteliala. favorizeaza difuziunea medicamentelor) . impenetrabil la antibiotice → eficacitate scazuta a AB  cure indelungate cu AB spectru larg in asociatii: betalactamine + aminoglicozide + metronidazol sau tetracicline/ eritromicina sau chinolone . 35 sunt prezente in neoplaziile intraepiteliale si carcinoamele invazive • clinica: 11 . efecte analgetice . retroversii fixe. fara propagare in tesutul conjunctiv pelviperitoneal VIROZELE GENITALE Infectiile cu HPV: • patogenie: . tract respirator. unde ultrascurte. a endometritei. 33. menometroragii .antibioticoterapie:  microbi rezistenti + focare inflamatorii cronice cu tesut fibros. 31. dismenoree).tulpinile 6 si 11 dau condilomatoza.genital: retractia unui fund de sac vaginal.balneoterapie:  favorizeaza circulatia utero-tubo-ovariana. producand leziuni papilomatoase la poarta de intrare (piele.si microlezionale. cu predominanta tulburarilor functionale (nevralgii.intermenstrual. virusul provoaca moartea celulei infectate → aparitia unui condilom. scade edemul si staza  indicatii: forme macro. kinetoterapie  imunoterapie nespecifica si specifica . replicarea virala nu este completa (virusul ramane in stadiul de genom viral. dupa 40 ani → chirurgie radicala  restabilirea permeabilitatii tubare: salpingoliza. ultrasunete etc → efecte fibrinolitice. drenajul tubo-ovarian. ligament uterosacrat palpabil ca o coarda in tensiune tratament: . antiinflamatorii – asociate cu antibiotice si hialuronidaza . cu extirparea strict a leziunii si prezervarea pe cat posibil a functiei genitale. cu numeroase cell. mucoasa bucala. la ex. 18. alfachemotripsina. vezica urinara. frig. venos si limfatic. conjunctive. sterilitate)  contraindicatii: forme cu pusee acute.infiltratii locale anestezice. hialuronidaza – accelereaza resorbtia exudatelor. reimplantare tubara  conditii: inflamatii complet racite. evitarea constipatiei.glandulare → 2 tipuri de infectie:  productiva: proliferare celulara cu maturatie.medicatie antiinflamatorie: corizonice si nesteroidiene + enzime antiinflamatorii in instilatii utero-tubare (tripsina. care se integreaza in genomul celulei infectate si care vor putea da linii celulare maligne sub actiunea unor agenti carcinogeni → neoplazii intraepiteliale/ displazii) . deviatii uterine.masuri generale:  repaus la pat.

asociate cu alte BTS. dupa nastere regreseaza)  condiloame de talie foarte mica. crioterapie. macule eritematoase circumscrise/ papule vericoide. la colposcopie → leziune albicioasa. exceptional col. incubatie pana la 3 luni . cu suprafata granuloasa. vaginale. vaginului.depistarea altor BTS asociate . dar pot recidiva (virusul persista in stare latenta in mucoasa genitala normala)  proliferare exofitica papilara.condiloamele acuminate (vegetatii veneriene):  aspect de “creasta de cocos” – mici proeminente roz-palid. perineu. pana la disparitie .Imiquimod crema – aplicatii locale . cel mai adesea in zona de jonctiune. partenerii sunt frecvent contaminati . asociate cu leziuni cervicale  gradul de progresiune a neoplaziei intraepiteliale netratate spre carcinom invaziv depinde de localizare: col uterin > vulva > vagin si perianal anatomie patologica: . nucleu picnotic.bilantul lezional: condilom simplu/ displazie sau neoplazie intraepiteliala/ displazie a vulvei sau perineului .anal.afecteaza in special adulte tinere sexual active. prezinta potential invaziv tratament: . multicentrice.superficiale sau intermediare. cu cromatina fragmentata. sursa de reinfestare) . dg.tratament chirurgical (excizie. cu debut precoce al vietii sexuale si parteneri multipli. cu bordura citoplasmatica neregulata. 31. celula poate fi bi. Etiopatogenie: .tratamentul partenerului. vulvare si anale  col uterin → leziuni asimptomatice. asimptomatice. pigmentate. vizibile colposcopic pe toata mucoasa vulvara  condiloame plane – la nivelul colului uterin. condiloame cervicale. 35 → displazii si neoplazii intraepiteliale cervicale. mitoze putin numeroase. 18. se asociaza cu CIN. 33. gravide – pot da papilomatoza laringiana la fetii nascuti pe cale vaginala. cu punctuatie neregulata sau cu mozaic in suprafata  vulva → 50% cazuri se manifesta prin prurit: displazia vulvara = papuloza bowenoida (30 ani.histologie:  condiloamele: hiperplazie epiteliala papilara sau plana. cu incidenta in crestere 12 .prin citologie cervicala. marirea raportului nucleu/citoplasma.unei eventuale sarcini (leziuni active la momentul nasterii → cezariana) . cu koilocite la suprafata.sau multinucleata) . neoplazia vulvara = boala Bowen (leziuni albe sau pigmentate.la citologia cervicala. de talie variabila (leziuni exuberante la imunodeprimati.frotiuri cervicale: koilocite (cell.boala cu transmitere sexuala.sau diskeratoza.cu anomalii nucleocitoplasmatice. inaparente clinic. doar in partea bazala  neoplaziile intraepiteliale: cell. maron sau rosii pe labiile mici. ambele sexe. pot regresa spontan/ pot persista cu riscul transmiterii si progresiunii spre CIN intr-un numar mic de cazuri . gri). cu anestezie – condiloame plane sau de talie mai mare . pleiomorfism nuclear. numeroase mitoze anormale pe toata inaltimea epiteliului. uretrale . vaporizari laser CO2) – pentru neoplaziile intraepiteliale . anusului. colposcopic → leziuni plane albicioase. la nivelul vulvei. bine delimitata. boala cu transmitere sexuala.fluorouracil (Efudix) 10 g diluat in 10 g vaselina – condiloame vaginale. hiper.dg.in caz de recidiva → rectoscopie (eventuale condiloame in can.- • • infectia HPV = principala afectiune detectata de frotiurile cervicale. cromatina anormala.crioterapie cu anestezie – condiloame de talie mica ( tratament de electie) . raspund bine la tratament. dg.electrocoagulare si vaporizare laser CO2. daca prezinta leziuni Infectia cu herpes virus: • Incidenta. vaginale sau anale)  neoplaziile intraepiteliale vaginale → in 1/3 superioara a vaginului. halou clar perinuclear.podofilina 25 g in 75 g vaselina – aplicatii pe leziuni.neoplaziile intraepiteliale:  tulpini 16.

cu nuclei enormi (cell. senzatie de arsura. 10 zile) → reduce durata primului episod si a recurentelor. regiune perianala .nu se poate aprecia riscul unei transmiteri heterosexuale a virusului. disurie. dure. prurit.local: vulva edematiata. cu mic crater central.evolutie: regresie spontana/ difuziune rapida si recidive frecvente .la gravide. cu mucoasa indemna. multinucleate.leziuni dureroase la nivelul perineului.adenopatie inghinala dureroasa .senzitivi . izolate sau multiple.izolat in secretiile cervico-vaginale .culturi de virus pe medii speciale .genitale externe: papule milimetrice. posibil rol in geneza atipiilor cervicale Infectia cu VHB: .Unna) .infectie asimptomatica (dg. refractara la tratament. vulvita acuta hiperalgica.evidentiat pe frotiurile cervicale.recurentele sunt frecvente (50-80% cazuri – in medie 4 pusee/an.antialgice oral . afecteaza in special gravidele si pacientii imunodeprimati . excizie chirurgicala Infectia cu CMV: . acoperi de cruste si cicatriza lent .citodiagnostic si prelevari citologice → cell. albicioase.aciclovir – crema si comprimate (5 cp/zi. retentie de urina .patogen: HVS 2 (transmitere sexuala) si HVS 1 (20% cazuri). poate favoriza insa alte boli cu transmitere sexuala ( in cazul unei condilomatoze cu evolutie rapida. pubisului. fese.numeroase tulpini (19 – infectie cervicala).si tipaj viral . ulterior devenind pediculate . ulceratii pe peretii vaginali sau col .tratament: crioterapie. eter .diferential cu condiloame acuminate – biopsie) .imunofluorescenta → dg.asociata frecvent cu alte BTS Clinica: .evolutia dureaza in medie 16-21 zile . nu exista patologie genitala asociata cu VHB Infectia HIV: . cu vezicule sau eroziuni. nu da tablou clinic specific.izolat in secretiile vaginale si sperma (transmiterea genitala a infectiei). singurul interes fiind riscul asocierii cu sarcina Infectia cu adenovirusuri: . declansate de menstruatie.aplicatii locale de oxid de zinc. scade intensitatea simptomelor si incidenta complicatiilor .perineala homolaterala (dg.riscul displaziei de col (x2) si al cancerului de col (x8) → supraveghere pe frotiuri cervicale Tratament: .zona zoster vulvara: vezicule pe hemivulva si reg. adenopatie inghinala.gigante. violet de gentiana.recurente: vulva eritematoasa.primoinfectia: incubatie 2-7 zile dupa un raport sexual → febra.diferential cu cancerul vulvar.- • • • ag. raport sexual) – persistenta virusului in ggl.transmitere pe cale sexuala → la nivelul org. se va face si serologie HIV) 13 . cu 15 zile inainte de DPN se recomanda cezariana Infectia cu Molluscum contagiosum: .pozitiv: . cu vezicule in ciorchine pe fond eritematos → se pot ulcera. hemopatii) Dg.

stenozate .metroanexita fibroseroasa .reactivarile diseminarilor facute in cursul TBC primar = TBC secundar Clasificare anatomo-patologica: • forma I (cu microleziuni metroanexiale): .incidenta maxima la 20-30 ani Patogenie: . simfize uterine Histopatologia TBC genitale: • leziuni exudative: prezenta b. cu puroi grunjos) .K in exudat le diferentiaza de inflamatiile nespecifice 14 .TBC genitala este aproape intotdeauna secundara unei TBC pulmonare (infectie pe cale hematogena su limfatica) sau abdominale (prin contiguitate) .b.metroanexita microlezionala cronica.metroanexita cu ascita • forma III (asociate): .forma incipienta microlezionala a metroanexitei bacilare .asocierea cu sarcina/ stare puerperala (exceptional: TBC da sterilitate) . nodulare • forma II (neglijate si macrolezionale): .uter si tube hipoplazice.metroanexita microlezionala + ascita/ peritonita plastica .90-95% din TBC genitale sunt tubare .5-15% din inflamatiile genitale .diseminarile facute odata cu complexul primar raman latente (temporar sau definitiv) pana in momentul in care apar conditii favorizante locale sau generale .hidrosalpinx TBC . bilaterala.TUBERCULOZA GENITALA Incidenta: . cu trompe ingrosate.sechele aderentiale ale pelviperitonitelor .tulburari neuroendocrine consecutive .asocierea cu endometrioza (mai frecventa) • forma IV (sechele ale TBC genitala vindecata clinic): .piosalpinx (tumora regulata.Koch: bacil acid-alcoolorezistent .nevralgii pelviene.

macrolezionale (depistate prin tact vaginal) . febra.TBC externe .forme microlezionale tratate → vindecare .K numerosi → necroza de cazeificare leziuni proliferative: folicul Koster (in centru cell.microlezionale.impregnarea bacilara: alterarea starii generale. inconjurate de cell.radiologic (HSG → procese fibro-cicatriceale):  segmentul distal al trompei in trompeta.ex.forme microlezionale → tratament medical si balnear:  AB si chimioterapice antituberculoase timp de 18 luni + corticoterapie generala si locala  Izoniazida 10-15 mg/kgc/zi + vit B6  Rifampicina 600-900 mg/zi  Etambutol 20-40 mg/kgc/zi  Prednison 5-10 mg/zi x 20 zile + 50 mg ACTH/ saptamana . amenoree/ metroragii .dificil – celioscopie cu aspiratie) • dg.presacrat (in fm.forme macrolezionale → tratament medical (3 saptamani – 3 luni) + chirurgical + medical (6 luni) .in practica sunt frecvente formele latente (dg.celioscopie cu aspiratie: dg. dureri. semn Kika (reflux masiv la o presiune obisnuita.formelor latente (TBC miliara. maciuca (semn Koki-sun)  imagini inelare  calcificari in trompe si ggl.bacteriologic ( evidentierea bK):  culturi pe medii speciale (Lowenstein) – secretii din col.de certitudine: . prezente in fm. lichide extrase din colectiile anexiale  ex.histopatologic (evidentierea foliculului TBC): produse recoltate prin curetaj biopsic/ biopsie endometru • paraclinic: . sange menstrual.laparotomie exploratorie . la periferie coroana limfocitara) Diagnostic: • anamneza: TBC pulmonara in antecedente + aparitia unei metroanexite in afara oricarei infectii (puerperale. sange biopsic. urografie • evolutie: . rezectie de n.ex. cu riscul propagarii la micul bazin/ complicatii la distanta Tratament: • profilactic: vaccinare BCG • curativ: .pe lama coloratie Ziehl-Nielsen (rezultate slabe) .forme asociate → tratament chirurgical (sechele): interventii conservatoare (ablatii simple). interventiile plastice pe trompe pentru sterilitate sunt in general contraindicate 15 .forme macrolezionale fibro-cazeoase.semne obiective: lipsesc in fm.dureroase).epitelioide dispuse radiar. cu ascita → evolutie trenanta (ani). limfocitoza  Rx pulmonara. nodulara.colposcopie: dg. gonoreice etc)/ anexite cu evolutie trenante + sterilitate • clinica: .• • leziuni alterative: b.altele:  IDR la tuberculina  VSH crescut in formele evolutive. crosa de golf. adeziva/ salpingite/ congestia organelor pelvine) . cu manevra corecta) .limfatici retroperitoneali  stenoze tubare (totale/ partiale) si trompe cu aspect moniliform  sactosalpinx cu aspect de “ fagure de miere”  obstructii ale trompelor in apropiere de coarnele uterine: proba Cotte negativa.gigante Langhans.

avorturi si nasteri premature 16 .- general: calciu. vitamine.daca totusi survine o sarcina → frecventa ridicata a sarcinii ectopice. supraalimentatie Prognostic: . prognosticul functional este rezervat (80% cazuri sterilitate) .prognostic vital mult imbunatatit dupa terapia tuberculostatica.