30.

INFECTIILE GENITALE
factori care cresc frecventa infectiilor genitale: precocitatea rap.sexuale, multitudinea partenerilor, abandonul contraceptiei mecanice inflamatia = modalitate de reactie si aparare a organismului fata de actiunea agresiva a unor agenti de mediu (biologici, fizici sau chimici), cu scopul de a indeparta agentul agresor si a repara tesutul lezat factori favorizanti:  locali: solutii de continuitate, vascularizatie compromisa, anfractuozitati  generali: supresie imunologica (tulburari nutritionale severe – carente proteice, minerale), terapie imunosupresoare, citostatice, corticoterapie  solicitare supraliminara a portilor de intrare, prin invazia masiva a germenilor, virulentei excesive, asociatii patogene factori determinanti: agenti microbieni, virali, protozoare

-

INFECTIILE GENITALE JOASE. VULVOVAGINITELE
Generalitati: - cea mai frecventa afectiune pentru care femeia se prezinta la medic (1/3 din paciente) - in mod normal vaginul este protejat de germeni patogeni prin aciditate (pH 3.8-4.6) – in raport cu cantitatea de b.Doderlein (bacili lungi, grosi, imobili, gram pozitivi, care transforma hidratii de carbon in acid lactic), abundenta glicogenului in cell.epiteliului vaginal si secretia estrogenica - secretia vaginala normala: albicioasa, groasa ca laptele batut, cu reactie foarte acida; la microscop – b.Doderlein, celule epiteliale si cateva leucocite - secretia patologica: usor acida/ alcalina, galben-verzuie, fluida sau aerata; la microscop – mare varietate de coci si bacili - clasificarea florei vaginale:  gradul I: prezenta exclusiva a b.Doderlein  gradul II: b.Doderlein + flora mixta  gradul III: b.Doderlein absent, numai flora polimorfa Diagnostic pozitiv: - anamneza: debutul afectiunii, caracterul secretiilor vaginale (abundenta, aspect, miros, variatiile in timpul CM), circumstante de aparitie (dupa rap.sexual, antibioterapie, COC, corticoterapie), semne functionale asociate (prurit vulvar sau vaginal, arsura, algii pelvine, dispareunie, disurie si polakiurie) - ex.ginecologic:  in afara menstruatiei, fara toaleta locala (cel putin 12 ore dupa toaleta externa, 3 zile dupa tratament cu ovule)  inspectie: congestie, edem, leziuni de grataj, congestie + secretie purulenta la nivelul uretrei/ gl.Skene/ gl.Bartholin  ex.cu valve: caracterele leucoreei, starea mucoasei vaginale (eventual corpi straini intravaginali, granuloame de fir), starea colului uterin si aspectul glerei cervicale → prelevare pentru ex.extemporaneu al glerei si al secr.vaginale  tact vaginal: starea uterului si anexelor (eventuala infectie cu punct de plecare vaginal), exprimarea digitala a uretrei (picatura de puroi galben-verzui = uretrita gonococica) si a gl.Skene si Bartholin  tact rectal: obligatoriu la fetite - semne generale: astenie, subfebra, adenopatie, dureri colicative biliare, eruptii tegumentare (eventuale micoze) - examenul partenerului: scurgeri uretrale, senzatie de prurit si arsura

1

5-5). eroziuni si depozite grunjoase . mucoasa vaginala si colul eritematoase. prurit vaginal. cu perete gros si dublu contur) + culturi pe mediu Sabouraud . cu nucleu mic intr-o citoplasma clara) se deplaseaza cu ajutorul flagelilor in toate directiile . accentuata dupa menstruatie. 10-15% din cazuri sunt forme subacute sau asimptomatice . inghinale + examen partener .tratament:  metronidazol 250mg → doza unica 2g sau 500 mg/zi timp de 5 zile  tinidazol (Fasygin) → doza unica 2 g/zi  se asociaza cu antimicotice (profilactic)  pentru consolidarea tratamentului se recomanda repetarea la 1 luna  masuri generale: acidifierea mediului vaginal. parazitologice. sapunurile acide. cancer de endometru suprainfectat) Forme etiologice ale vulvovaginitelor + tratament: • vulvovaginita trichomoniazica: . gri-verzuie.daca ex.clinic: prurit vulvar tenace. lenjeria sintetica. cancere. tratarea simultana a partenerului obligatoriu • vulvovaginita micotica: . hemopatii) . serologice Diagnostic diferential: .infestarea: de regula autoinoculare din regiunea anorectala. cortizon (scade reactia de aparare a organismului). alte boli sistemice (diabet. principalul agent patogen Candida albicans . fluida.- paraclinic:  ex.bacteriologic al secretiei vaginale  testul la KOH (“fish test”): se amesteca pe o lama o picatura de secretie vaginala cu o picatura solutie 10% de KOH → miros de peste (= vaginite nespecifice)  rareori culturi pe medii anaerobe si aerobe.dg. exceptional prin apa si obiecte de toaleta) . dezechilibru flora). medii speciale pentru chlamidii si mycoplasme  examene micologice.diferential al ulceratiilor mucoase: herpesul genital (vezicule grupate in ciorchine.hipersecretie gleroasa de origine cervicala . exogen – contact sexual.general → pentru identificarea unei micoze digestive. Trichomonas vaginalis (protozoar flagelat). spumoasa.clinic: leucoree abundenta. tratamentul cu AB. cu transmitere preponderent sexuala (posibila si transmiterea materno-fetala.favorizata de: scaderea aciditatii vaginale (pH 5-6).conditii favorizante: pH vaginal acid (4. pe fond tegumentar eritematos.pioree (scurgere purulenta de origine uterina – cauze: stenoza cervico-istmica. cu ulceratii. chimioterapice. aerata. contraceptia hormonala (aciditate vaginala. hipoestrogenie.direct este negativ → frotiu colorat May-Grumwald-Giemsa sau culturi . senzatie de usturime. flora vaginala impura . epiteliu vaginal bogat in glicogen (ex: sarcina – 1/3 gravide dezvolta o micoza vaginala).20% dintre vulvovaginite.15-30% dintre vulvovaginite. putin abundenta. care se ulcereaza si cicatrizeaza lent) . rosu. TBC.pozitiv: examen direct al secretiei vaginale (filamente si spori caracteristici – elemente rotunde.hidroree (leziuni endocavitare/ evacuarea unui hidrosalpinx) . timp de 6-12 zile 2 . uneori granulat (frecventa dispareunia).examen direct: o picatura de secretie vaginala + o picatura ser fiziologic → pe lama: parazitul (celula ovala/ rotunda.ex.dg. tuseu vaginal nesteril. vagin edematiat. apa . instrumente. secretie alb grunjoasa.tratament:  de regula tratamentul local este suficient (ovule + crema pentru regiunea vulvoperineala si pentru partener)  Nistatin 2 ovule/zi + crema  Clotrimazol 1 ovul/zi + crema local 3 ori/zi.

imobili .Chlamydia trachomatis: microorganisme imobile. fie prin recontaminare de la partener) masuri generale: asanarea altor focare de micoza. tehnici de imunofluorescenta sau imunoenzimatice . inrudite cu ricketsii si bacterii gram negative.Fitz-Hugh-Curtis (perihepatita chlamydiana – inflamatia capsulei. alcalinizarea mediului vaginal vulvovaginita gonococica: .tratament:  masuri generale: depistarea si tratamentul contactilor.40-85% cazuri sunt asimptomatice/ paucisimptomatice. de regula in stadiul de salpingita (gonococia se complica frecvent si precoce cu metroanexite) . fara afectarea parenchimului) – prin migrare transperitoneala .40% cazuri se asociaza cu salpingite chlamidiene (cauza de sterilitate) . cu aspect reniform. sferice. obiecte de toaleta.Sdr.contaminarea: la femei adulte prin contact sexual.incidenta: 1% din populatia adulta .5 g/zi per os timp de 5 zile sau doxiciclina (in cazurile cu alergii la penicilina)  rifampicina 900 mg doza unica  eritromicina 2 x 500 mg/zi doza unica. purulenta. abstinenta pe durata tratamentului  tetraciclina 2 g/zi per oral.Skene → examen pe lama coloratie Gram.tratament:  masuri generale: identificarea altor boli transmise sexual (sifilis). posibila si contaminarea materno-fetala . culturi pe medii specifice si selective . la exprimarea colului uterin si a meatului urinar se scurge puroi galben verzui + tulburari vezicale (polakiurie.pozitiv: inocularea de material exudativ si celular. recoltat din leziuni pe medii celulare → cultura 48 ore. metroragii (30% cazuri). cu multiplicare intracelulara .gonococul: coci rotunzi-ovalari Gram negativi. meat urinar. disurie (20-60% cazuri).vulvovaginita acuta: rar intalnita. acapsulati. gl. situati intracelular . contraindicat in sarcina)  biseptol 2x 2 cp/zi  tetraciclina 1.pozitiv: prelevari din col. secretie abundenta. doza unica (ineficient pe sifilis)  tiamfenicolul 10 cp x 250 mg (doza unica. gl.Bartholin. la fetite prin lenjerie. mucoasa vulvara si vaginala eritematoase. abstinenta pe durata tratamentului. timp de 10-21 zile (vindecare clinica in 90-95% cazuri)  doxiciclina 2 x 100 mg/zi  eritromicina 2g/zi la gravide  chinolone • 3 . azitromicina 1cp/zi doza unica  chinolone 600-800 mg/zi doza unica vulvovaginita cu Chlamydii: .unei uretrite gonococice la partener. repetarea examenelor bacteriologice si serologice dupa terminarea tratamentului.dg. galben-verzuie.forme simptomatice: leucoree purulenta. dureri la sfarsitul mictiunii) . asporulati. hiperemice.cele mai raspandite boli transmise sexual: 42% dintre vulvovaginite . regim igieno-dietetic  penicilina retard (Efitard): 1.   • Miconazol in caz de recidiva se recomanda asocierea cu Stamicin per oral (se presupune ca recidivele survin fie din cauza tratamentului incorect. tratamentul obligatoriu al partenerului.1/3 cazuri sunt asimptomatice (se prezinta la medic pentru uretrite ne-gonococice ale partenerului) . majoritatea se prezinta la medic dupa dg. depistarea unor maladii sexuale asociate (sifilis).6 mil UI in priza unica zilnica (7 zile)  ampicilina 2 g/zi per os (nu actioneaza pe sifilis in perioada de incubatie)  spectinomicina 4 g injectabil im.dg. in diplo. dureri pelvine .

alte cazuri: oxiuriaza.sau exocervicite.coli. semne inflamatorii absente sau discrete. prezenta de “clue cells” la examenul secretiei vaginale. usoara jena locala si durere la palpare.pozitiv: testul la KOH 10% pozitiv. ± curetajul lojei glandulare .35-40% dintre vulvovaginite .pozitiv: evidentierea germenilor in cultura pe mediu solid . premenstrual. cu edem si hiperemie locala → tratament: incizie si antiinflamatorii. forma chistica se poate suprainfecta si evolua spre abces. asociate cu endo.clinic: vaginite subacute. in grosimea labiei mari – tumora renitenta.etiologie: anaerobi.tratament:  metronidazol 1-2g/ zi timp de 7 zile  tinidazol (Fasygin) 4-5 cp doza unica  ovule cu metronidazol 1 ovul/seara.bartholinita cronica: fara semne generale.la tratamentul leucoreei (comun cu al femeii active genital) se adauga terapie estrogenica (de preferat estriolul. dureroasa spontan si la palpare.cel mai adesea: leucoree inflamatorie cu flora mixta – vulvita simpla → tratament: AB local ± estrogenoterapie in doze mici. miros dezagreabil al secretiei vaginale .agenti patogeni: complex aerob-anaerob.Mycoplasma hominis/ urealyticum: microorganisme cu morfologie variabila. ajuta prelevarea de secretie vaginala. febra. corp strain intravaginal (secretie vaginala bruna/ sanghinolenta) • in menopauza: . • dupa terminarea tratamentului → repetarea testelor bacteriologice: daca sunt pozitive se repeta tratamentul cu tetracicline/ eritromicina/ tiamfenicol vulvovaginita cu Mycoplasme: . culturi . nasteri premature. pH vaginal > 4-5 . 50-200 nm. cancer de endometru (histerografie sub protectie AB) . dupa raport sexual). fractiune estrogenica necancerigena) Bartholinite . trichomonas. la partener – uretrita ne-gonococica . proteus.se exclud cauze organice: cancer de col. rau mirositoare (mai ales in mediu vaginal alcalin – preovulator. anaerobi) → ecosistem bacterian care elibereaza amine → hiperdescuamarea mucoasei.dg.bartholinita acuta: stare generala usor alterata. chiar asimptomatic vulvovaginita nespecifica: . prezenta PMN in frotiu = anaerobi. galben-cenusie. 7 zile ( nu se recomanda irigatiile vaginale) • Forme particulare ale vulvovaginitelor: • la fetite: . fara perete celular (→ rezistenta la beta-lactamine si sensibile la variatiile de mediu) . streptococi. polipi. infectii puerperale (avorturi. 10 zile . in care predomina Gardnerella vaginalis (92% dintre vaginitele nespecifice) + alti germeni (E. malformatii fetale) . dureri intense si jena la mers.clinic: leucoree abundenta. gonococ .tratament:  tetraciclina 2g/zi timp de 10 zile  doxiciclina 200 mg/zi timp de 10 zile  in sarcina: eritromicina 2 g/zi timp de 10 zile (Ureaplasma urealiticum este rezistenta la eritromicina)  tratamentul obligatoriu al partenerului. reactii alergice. tratament: ablatia glandei sau marsupializare (forme chistice) Skenite 4 . gonococ) prin contaminare de la mama.tact rectal obligatoriu: apreciaza volumul uterului. Mycoplasme. palparea unui eventual corp strain intravaginal .cauza frecventa de sterilitate tubara. Chlamydii. gram-negativi.dg. stafilococi.in cazuri de esec/ recidiva → identificarea germenului patogen (candida. .

enterobacterii (igiena genitala deficitara) Clinica: • simptomatologie: . dispareunie . solitare sau grupate. igiena sexuala deficitara • factori determinanti: .uretrale apare o secretie purulenta tratament: incizie in formele acute. periorificial.Skene. posibila secretie purulenta la exprimarea colului intre valve . cu acutizari in sarcina. modificare pH) cervicitele cronice se pot vindeca prin epidermizare: ectopie/ ectropion/ metaplazie (care duce fie la o cicatrizare normala. neglijate → forme clinice:  exocervicita: eroziuni. ulceratii sangerande la contact  ectropionul: eversiunea mucoasei endocervicale din cauza unei cicatrici (postabortum. menstruatii.cistalgii .dureri pelviabdominale sau lombosacrate.examen bacteriologic (secretie vaginala. postpartum).testul Schiller (la lugol) → eventuale zone iod-negative .nasterea → ectropion (eversiunea epiteliului endocervical) si microdesirari . AB terapie in formele cronice LEZIUNILE INFECTIOASE ALE COLULUI UTERIN Etiologie: • factori favorizanti: . alterarea starii generale. in formele acute evolueaza spre abcedare. dau dureri pelvine recidivante. algomenoree.avorturi. necesita operatii plastice pe col  ectopia: alunecarea epiteliului glandular endocervical in afara OCE → zona de epiteliu cilindric in locul epiteliului malpighian normal – zona rosie de suprafata redusa. mucoasa apare ca un burelet rosiatic cu pliuri longitudinale. ingrosate.cervicite acute (asociate cu vulvovaginite): epiteliul cervical rosu. de marimi diferite. nu se vindeca prin diatermocoagulare.- inflamatia gl. se vindeca prin diatermocoagulare  epidermizarea se poate face plecand de la periferia leziunii → zone in care epiteliul cilindric ectopic este inlocuit cu epiteliu pavimentos.cervicite subacute si cronice: frecvente. postabortum). intotdeauna benigna (sechele ale unei infectii vechi)  endocervicita: glera purulenta la exprimarea colului intre valve Paraclinic: .menstruatia. care obstrueaza orificiile glandulare → chisturi mucipare cu continut lichid (oua Naboth) = boseluri de culoare argintie sau galbuie. raporturi sexuale . glera cervicala) → identificarea germenului patogen . uneori continand fiecare cate un mic vas spiralat)/ remaniere (prin metaplazia epiteliului cilindric)/ eroziune (lipsa epiteliului pavimentos)/ ulceratii (margini abrupte.colposcopia cu acid acetic → col curat/ col cu aspect inflamator/ ectropion (la multipare) / ectopie (aglomerare de elemente glandulare. cu etiologie asemanatoare cu bartholinita. cu evolutie stationara.gonococ. congestionat.astenie • examen cu valve: . care pateaza lenjeria . chlamydii (tipul D si E dau cervicite). sterilitate (alterarea glerei. in formele cronice la exprimarea reg. sub forma de boabe de strugure stravezii. streptococ (postpartum. fundul leziunii acoperit cu leziuni purulente) .frotiuri cervicale si vaginale pentru citodiagnostic/ depistare cancer col . fie la displazii) 5 . sangeranda usor la contact.cervicita eritematoasa cronica = ectopie + remaniere + oua Naboth + hipervascularizatii si uneori eroziuni Evolutie: Tratament: cervicite acute/ subacute netratate → evolutie lenta. dispareunie.leucoree franc purulenta sau gleroasa.

macrofage locale + anticorpi IgA. sterilitate) Etiopatogenie: . parametrite asociate) .factori favorizanti ai BIP:  generali: boli infectioase acute si cronice. endocrine etc  genitali: RVP.flora anaeroba (mai frecvente dupa pusee repetate de BIP. umezeala. manevre iatrogene.mycoplasmele → propagare pe cale limfatica si sangvina → parametrita si modificari externe ale trompei . sarcina. mecanica si imunologica (mucusul imobilizeaza germenii + secretia de lizozim. opirea tratamentului cu COC (daca a provocat un ectropion important) cervicite cronice: . chlamydii.antiinflamatorii. frig. rebela la tratament local AB  frotiuri citologice normale .indicatii electrocoagulare:  ectropion > 0.electrocoagularea se asociaza cu tratament AB si antiinflamator si se efectueaza imediat dupa menstruatie → escare care se elimina la 10-12 zile. hipoproteinemie . HSG. virusuri) o iatrogena (propagarea unei infectii cervicale preexistente. cancer de col sau corp uterin. nasteri. boli cronice renale. cardiace.alte metode: crioterapia cu protoxid de azot lichid INFLAMATII UTERO-ANEXIALE (BOALA INFLAMATORIE PELVINA) Incidenta: . ortostatism prelungit.apendice) . cu sechele (SEU. IgG .mecanisme de aparare a tractului genital superior:  glera cervicala: bariera chimica. mycoplasme. dureri pelvine cronice. dar scad riscul de BIP (prin modificarile glerei cervicale) . avitaminoze. actioneaza pe suprafetele mucoaselor (mai ales tubara.infectii produse de o asociere de germeni (predominant gonococ 15-40% cazuri si chlamydii 40% cazuri) → propagare pe cale canaliculara. clindamicina – se elimina prin glera cervicala) + local (ovule) .risc electrocoagulare profunda: stenoza cervicala cu sterilitate consecutiva .clasificarea etiopatogenica:  BIP primitiva (infectie ascensionata de la tractul genital inferior): o factori exogeni (gonococ. legata de recrudescenta BTS (in special chlamydia si gonococ) . complexe imunologice. traumatisme. durere pelviana cronica. fibroame uterine.principiul terapiei: distrugerea mucoasei si regenerarea epiteliului → electrocauterizare sau diatermocoagulare (CI: infectii uteroanexiale. ectropion dupa COC . eritromicina.5 cmp suprafata  coluri care nu s-au cicatrizat spontan la 6-12 luni de la nastere  coluri care produc leucoree abundenta.cronicizarea si sechelele (sterilitate.ciliare tubare) . SEU) au ca factori favorizanti: 6 . cu afectarea cell.COC: favorizeaza infectiile vulvovaginale. scaderea imunitatii) .nu beneficiaza de electrocoagulare  frotiuri citologice anormale.incidenta in crestere.importanta epidemiologica: rata mare de cronicizari. prin dilatatii si curetaje uterine. instilatii. care recomanda o colposcopie si o biopsie  coluri infectate  ectropionul femeii gravide (fiziologic). DIU etc)  BIP secundara (propagarea directa a germenilor de la organe vecine intraabdominale: ex. anticorpi)  endometrul si endosalpinxul: contin limfocite. menstruatia  din mediul extern: traumatisme. lactoferina. uneori cu hemoragii importante .AB terapie pe cale generala (tetraciclina.• • cervicite acute si subacute: .

lumenul obstruat prin leziuni cicatriceale → sterilitate sau SEU  ovarita parenchimatoasa: ovar usor marit de volum. edematiat. contin o secretie purulenta. orificiul tubar permeabil prin care se scurge o serozitate tulbure. microscopic: epiteliu descuamat. microscopic – hiperplazia tes. peritoneul este adesea afectat → pelviperitonita/ peritonita generalizata (exudat purulent in marea cavitate) Clinica: • forme tipice: 7 .    tratament incorect efectuat. cu false membrane. limfangita transparietala  salpingita supurata/ purulenta: forma de tranzitie spre piosalpinx. cu caracter inflamator  salpingita hipertrofica: trompa marita de volum. ferm (prin hiperplazia tes. cu mucoasa ingrosata. rosie.conjunctiv. evolutia torpida a unei inflamatii acute/ repetarea inflamatiilor acute/ infectia asimptomatica sau neinvestigata inflamatii dupa manevre ginecologice si chirurgicale. uneori in retroversie fixa. cu continut seros (hidrosalpinx)/ purulent (piosalpinx – in formele vechi devine steril)/ sanghinolent (hematosalpinx – sange vechi si cheaguri)  ovarul: degenerescenta macrochistica/ abces cronic  leziuni perianexiale: aderente la inceput laxe. conditii speciale proprii tesutului peri. moale. peritoneul putin congestionat.macrolezionale:  trompe chistice (prin obstructia orificiului tubar) → dimensiuni variabile (de la simple distensii pana la chisturi voluminoase). de dimensiuni variabile.larg/ perete pelvin/ uter si anexe . franjurile sunt aglutinate. pelviperitonite cronice postpartum si postabortum folosirea abuziva si prelungita a DIU aparare generala si locala scazute.musculare .metrite cronice:  uter marit de volum.si parauterin Anatomie patologica: • metritele: . tumefiat. mucoasa ingrosata. cu mucoasa congestionata. dura si scleroasa  salpingita nodulara: nodozitati in peretele trompei. peristaltism tubar compromis. leziuni endometriale tip congestiv sau polipos. unici sau multipli.microlezionale acute:  salpingita catarala simpla: trompa tumefiata. cu infiltrat leucocitar  metrita parenchimatoasa cronica: forma edematoasa (utere retroversate) sau hipertrofica (hipertrofia scleroasa.conjunctiv si atrofia foliculilor) → ovarita scleroasa atrofica (scleroza retractila. trompe tumefiate. noduli inflamatori in jurul vaselor dilatate  ovarita supurata: mici abcese unice/ multiple in ovar  leziuni perianexiale (mai ales in formele supurate): aderente peritoneale laxe . violaceu. orificiul tubar inchis  ovarita acuta simpla: ovar usor marit de volum. edematos. microscopic infiltratie masiva leucocitara a spatiilor interstitiale si a fb. congestionate. permite dezvoltarea foliculilor. apoi fixe → mase tumorale in jurul anexelor. infiltrat leucocitar.conjunctiv  in toate formele de salpingite cronice → endoteliu fara cili vibratili. cu continut seros  leziuni perianexiale: aderente intre foitele lig. dar impiedica ovulatia → chisti foliculari. prin ingrosarea peretelui si proliferarea tes.metrite acute:  uterul: marit de volum. asemanatoare cu fibromatoza uterina) • anexitele: .microlezionale cronice:  salpingita atrofica: trompa mica. cu inabusirea foliculilor)  ovarita sclerochistica: scleroza mai atenuata.

Fitz-Hugh-Curtis (perihepatita gonococica. glera cervicala purulenta.frecvente. o uretrita la partener. histeroscopia.metroragiile in 40% cazuri (dg. uter de volum normal. manevre de explorare endouterine. mobilitate utero-anexiala limitata. fara icter. chlamidiana sau mycoplasma) – durere in hipocondrul drept. eventual o picatura de puroi la exprimarea uretrei (gonococ) → se recolteaza pentru ex. abundenta. . dureros la mobilizare. ingloband si ovarul (piosalpinx.antecedente: infectie genitala joasa / infectie genitala inalta netratata. foarte dureroasa forme atipice: .cu valve: leucoree abundenta.ex. afectiuni cardio-pulmonare. febra. formatiune tumorala palpabila fie ca un cordon dur si dureros (trompa inflamata). disurie. abces tubo-ovarian)  aderente cu epiploonul si organele digestive. fara contractura adevarata . prin dureri hipogastrice de intensitate variabila. purulenta. tulburari de hemostaza.durerea este unilaterala in 20% cazuri (dg. colectii purulente in special in Douglas  explorarea regiunii apendiculare. absenta leucoreei . laparotomii in antecedente.apendicita acuta: durere predominant in FID. nulipara → sdr. DIU. diverticulite.debutul survine dupa menstruatie. fie ca o masa cu limite imprecise. liza aderentelor laxe .larg.diferential cu o tumora de ovar. nu elimina diagnosticul) . se complica deseori cu obstructii tubare forme subacute: .secretie vaginala .palparea abdominala → aparare limitata in reg.- • • femeie tanara. iradiate spre perineu si reg.diferentiale) • contraindicate: histerografia.proteina C reactiva mult crescuta (scaderea = criteriu de apreciere al evolutiei favorabile) • serologia sifilisului: se repeta si la 40 zile de la prima determinare • prelevari bacteriologice (endocervical.dureros pelvin + febra 39-40˚C + leucoree tipica.VSH nu are valoare diagnostica precoce. tumefiate. laterouterin masa sensibila (dg.frecvente. serodiagnostic si culturi pentru Chlamydia • ecografie pelvina: semne discrete (utila in dg. avort la cerere . trompe normale celioscopic. fara modificari ale testelor hepatice si ale ecografiei hepato-colecistice . colecistite acute 8 . uni/bilaterale. uneori coalescente  trompe cu colectii purulente.hipogastrica. cu accentuarea simptomatologiei Paraclinic: • analize sange: .contraindicatii: peritonite. sub 25 ani. inconstant crescut .diferential cu avortul infectat.aspecte celioscopice:  trompe rosii.tact vaginal: durere provocata in fds Douglas sau fds laterale.lombara. caracteristice mai ales pentru chlamydii/ forme decapitate prin tratament AB inadecvat . accentuate de efort si calmate de repaus ± polakiurie. curetaj biopsic • celioscopia (metoda de electie): .clinic: febra usoara. SEU) .febra nu este prezenta decat la 50% cazuri . semne pelviene evocatoare pentru o salpingita. varsaturi .permite: prelevari bacteriologice de la nivelul Douglas-ului pentru culturi si AB-grama.salpingitele colibacilare (produse prin contiguitate sau suprainfectia unei leziuni preexistente) → asociate unei infectii urinare sau digestive cu E.Coli.forme digestive: sdr. mimeaza o patologie extragenitala (uneori impune celioscopie diagnostica) . fimbriile sunt edematiate. cu exudat fibrinos care poate acoperi si ovarele.sigmoidite. peritoneul lig. evacuarea colectiilor purulente.diferential cu apendicita) . purulenta. hepatice (perihepatita Fitz-Hugh-Curtis → aderente in coarda de vioara intre ficat si cupola diafragmatica) Diagnostic diferential: .piosalpinxului si in alte dg. marile obeze . ocluzii. dureroasa. tratamentul local prin spalarea cavitatii peritoneale. iradiata in umar. vagin si col eritematoase. SEU) → evolutie in pusee succesive. uretral).leucocitoza cu PMN (inconstanta.

evolueaza spre resorbtie/ deschidere in rect. apare cel mai frecvent prin ruptura unui piosalpinx) • abcesul fundului de sac Douglas: .semne de supuratie profunda: febra.dg.Evolutie - boli genitale: sarcina tubara nerupta. pentru evitarea sechelelor si a formelor subacute. durere vie la tuseul vaginal. evolueaza spre ruptura spontana (peritonita in doi timpi) sau fistulizare in organele vecine • abcesul ovarian: . denumit si flegmonul tecii hipogastrice) .algii pelviene (15-20% cazuri): permanente sau ciclice – prin aderente periovariene. biopsia de endometru + semne radiologice HSG tratament corect → evolutie favorabila in 48 ore: scaderea febrei. edem al pubisului. tratamentul se continua inca 1 luna frecvent cronicizeaza.sterilitate (20%): prin obliterare tubara/ alterarea epiteliului tubar .rapid si tratament corect (inclusiv pe Chlamydii) al BIP acute + identificarea formelor silentioase . la tactul vaginal: masa latero-uterina foarte dureroasa . parteneri multipli . evoluand ulterior prin pusee subacute Complicatii • pelviperitonita: .in absenta tratamentului.cu localizare inalta (intre foitele ligamentului. tulburari de tranzit.foarte rar.clinic: bombarea dureroasa a peretelui vaginal posterior. la inceput ferm. tablou clinic asemanator cu piosalpinxul • complicatii loco-regionale (flebite pelviene: semne urinare. inglobat intr-o masa difuza dureroasa . frison. ulterior ramolit .ex.sarcina extrauterina: de 6 ori mai frecventa la femeile cu anexite in antecedente Tratament: • profilactic: . torsiunea de anexe TBC genitala (salpingita TBC): identificarea bK in sangele menstrual. amendarea semnelor fizice.educatie sexuala: factori de risc.cea mai frecventa complicatie.larg – la tactul vaginal: masa lateroistmica dureroasa.evolueaza spre: regresiune (sub tratament corect)/ metroanexita cronica cu pusee subacute/ peritonita generalizata (extinderea apararii hipogastrice.tratament de atac:  masuri generale: repaus la pat. meteorism. hematocel retrouterin. rara) sau joasa (in baza lig. semne vezicale si rectale. uter greu delimitabil. leucocitoza cu PMN . septicopioemie) • sechele functionale tardive: .identificarea subiectilor cu risc: femei necasatorite. tratamentul partenerilor • curativ: . vezica sau vagin • piosalpinxul: .simptomatologia debuteaza brutal: dureri violente in etajul inferior.larg: . asocieri de AB sinergice + antiinflamator  Ampicilina 4-8 g/zi iv + Gentamicina 160 mg/zi im  Ampicilina 4-8 g/zi iv + Gentamicina 160 mg/zi im + Metronidazol 500 mg x2/zi per oral (ineficace pe chlamydii)  Tetraciclina sau Doxiciclina 200 mg/zi + Gentamicina + Metronidazol 9 .clinic: aparare in hipogastru.fistulizarea este anuntata prin edemul peretelui rectal si aparitia semnelor de rectita • flegmonul lig. frison si febra . cordon dureros uteropelvin la tactul vaginal) sau generale (septicemie. contractura abdominala. greata si varsaturi. mai ales la nivelul fds vaginale. facies alterat. care produc distrofii ovariene (durere la mijlocul ciclului) .

mobilitate redusa a uterului (eventual retro.forme sechelare. fibrom inclavat in Douglas).fara relevanta: analize sange.     Clindamicina. exacerbata de efort sau oboseala). enterobacterii si gonococ) → tratament injectabil 5-7 zile dupa amendarea semnelor clinice.sau laterodeviat). cu distensia portiunii ampulare a trompei • dg. cefalosporine generatia II sau III. aspiratie.semne functionale: durere joasa (iradiata spre sacru. probe inflamatorii. limiteaza procesele inflamatorii si ajuta la distributia AB) + AINS - - tratament de intretinere:  se continua cateva saptamani. menometroragii . definitiv stinse (se manifesta doar prin sterilitate) • clinica: .anamneza: in antecedente infectii repetate. dar cu potential de reactivare . mycoplasme. sdr. leucoree. formatiuni inflamatorii de dimensiuni variabile. chinolone Ampicilina/ Amoxicilina + acid clavulanic (gonococ) Penicilina G + Metronidazol (anaerobi) Ofloxacina 40 mg/zi + Augmentin 2-4 g/zi iv (chlamydii. abces tuboovarian. umezeala.tablou clinic sarac.pusee subacute favorizate de oboseala. scaderea proteinei C reactive si VSH → continuarea tratamentului inca 7 zile cu ampicilina oral 3 g/zi + gentamicina 160 mg/zi im + corticoterapie (200 mg prednison cu scaderea progresiva a dozelor.algic pelvin este deseori in neconcordanta cu severitatea leziunilor .celioscopia: inflamatia acuta a trompei.alte afectiuni: rinichi ectopic pelvin. obstruarea uni/bilaterala a trompei. prelevarile bacteriologice .diferential: . explorari instrumentale .forme cu proces infectios temporar stins.larg)  interventiile vor fi cat mai conservatoare si vor fi urmate de drenajul larg al cavitatii peritoneale  abcesul Douglas-ului → colpotomie posterioara si drenaj Inflamatii uteroanexiale cronice: • definitie: . tratate insuficient . TBC genitala. hematocel pelvin. fixate prin aderente • paraclinic: . endometrioza .genital: pelvis dureros la palpare. intermitenta. retroversie uterina fixa.afectiuni genitale: tumori pelvine (chist de ovar. apendicita cronica • evolutie: .celulite pelviene cronice:  inflamatiile tesutului celular pelvi-subperitoneal (tesut lax cuprins intre peritoneul pelvian. la cald: peritonita generalizata primitiva.ex. colectii purulente pelvine (piosalpinx.HSG: obstructie tubara bilaterala. cu hipervascularizatie. flegmon lig. peritonita generalizata secundara rupturii unui abces pelvin. pana la normalizarea VSH. ridicatorii anali si peretele osteo-muscular al excavatiei pelvine) = parametrite  etiologie: infectie genitala (propagare limfatica)/ neoplasm de col (limfangita neoplazica)  izolate/ asociate cu salpingite cronice 10 . spalarea zonelor abcedate + plasarea de AB si antiseptice local  indicatii tratament chirurgical clasic. aderente multiple ce acopera ovarele (distrofice) . chiar daca s-a obtinut vindecarea clinica  ampicilina 2g/zi sau doxiciclina 200mg/zi sau cefalosporine generatie II si III sau augmentin  cazurile severe: tratament 30 zile cu ampicilina + metronidazol (obligatoriu si tratarea partenerului) tratament chirurgical:  celioscopia → punctionare. dispareunie. frig.

genital: retractia unui fund de sac vaginal. impenetrabil la antibiotice → eficacitate scazuta a AB  cure indelungate cu AB spectru larg in asociatii: betalactamine + aminoglicozide + metronidazol sau tetracicline/ eritromicina sau chinolone . conjunctive. vezica urinara. kinetoterapie  imunoterapie nespecifica si specifica . cu predominanta tulburarilor functionale (nevralgii. favorizeaza difuziunea medicamentelor) . dar si cell. ultrasunete etc → efecte fibrinolitice. care se integreaza in genomul celulei infectate si care vor putea da linii celulare maligne sub actiunea unor agenti carcinogeni → neoplazii intraepiteliale/ displazii) . cu extirparea strict a leziunii si prezervarea pe cat posibil a functiei genitale.balneoterapie:  favorizeaza circulatia utero-tubo-ovariana. virusul provoaca moartea celulei infectate → aparitia unui condilom.HPV (fam. deviatii uterine.HPV se multiplica in cell. frig.masuri generale:  repaus la pat. blocarea ovulatiei cu COC pe durata tratamentului . a oboselii. tract respirator. mucoasa bucala. replicare virala completa.papovavirusuri) → infecteaza suprafata epiteliala. 31. ligament uterosacrat palpabil ca o coarda in tensiune tratament: . raze infrarosii. reimplantare tubara  conditii: inflamatii complet racite. neosalpingostomia. replicarea virala nu este completa (virusul ramane in stadiul de genom viral. sfera anogenitala) .si microlezionale. antiinflamatorii – asociate cu antibiotice si hialuronidaza . a mersului prelungit. sterilitate)  contraindicatii: forme cu pusee acute. dupa 40 ani → chirurgie radicala  restabilirea permeabilitatii tubare: salpingoliza.vacuolizate (koilocite)  neproductiva: proliferare celulara fara maturatie.fizioterapie: diatermice.epiteliale.antibioticoterapie:  microbi rezistenti + focare inflamatorii cronice cu tesut fibros. scade edemul si staza  indicatii: forme macro. unde ultrascurte. ameliorarea stazei locale. efecte analgetice . la ex. dismenoree). esofag. 18.infiltratii locale anestezice.medicatie antiinflamatorie: corizonice si nesteroidiene + enzime antiinflamatorii in instilatii utero-tubare (tripsina. retroversii fixe. hialuronidaza – accelereaza resorbtia exudatelor. fara propagare in tesutul conjunctiv pelviperitoneal VIROZELE GENITALE Infectiile cu HPV: • patogenie: . a endometritei.glandulare → 2 tipuri de infectie:  productiva: proliferare celulara cu maturatie. 33. cu numeroase cell. venos si limfatic.tulpinile 6 si 11 dau condilomatoza. producand leziuni papilomatoase la poarta de intrare (piele.hormonoterapie.tratament chirurgical:  la femei tinere → conservator. tulpinile 16. menometroragii . alfachemotripsina. evitarea constipatiei. bine delimitate. 35 sunt prezente in neoplaziile intraepiteliale si carcinoamele invazive • clinica: 11 . drenajul tubo-ovarian.intermenstrual. • de regula se localizeaza in regiunile laterale si posterioare ale micului bazin → durere continua sau intermitenta (sdr. umezeala etc  tratamente locale.

cu debut precoce al vietii sexuale si parteneri multipli. partenerii sunt frecvent contaminati . la nivelul vulvei. cu punctuatie neregulata sau cu mozaic in suprafata  vulva → 50% cazuri se manifesta prin prurit: displazia vulvara = papuloza bowenoida (30 ani. pana la disparitie . boala cu transmitere sexuala. cu koilocite la suprafata. dar pot recidiva (virusul persista in stare latenta in mucoasa genitala normala)  proliferare exofitica papilara.anal. mitoze putin numeroase. se asociaza cu CIN. numeroase mitoze anormale pe toata inaltimea epiteliului. marirea raportului nucleu/citoplasma. asociate cu leziuni cervicale  gradul de progresiune a neoplaziei intraepiteliale netratate spre carcinom invaziv depinde de localizare: col uterin > vulva > vagin si perianal anatomie patologica: .fluorouracil (Efudix) 10 g diluat in 10 g vaselina – condiloame vaginale. celula poate fi bi. gri).tratamentul partenerului. sursa de reinfestare) . inaparente clinic. 35 → displazii si neoplazii intraepiteliale cervicale. neoplazia vulvara = boala Bowen (leziuni albe sau pigmentate.depistarea altor BTS asociate . dupa nastere regreseaza)  condiloame de talie foarte mica. pigmentate. vaginale sau anale)  neoplaziile intraepiteliale vaginale → in 1/3 superioara a vaginului. 18. asimptomatice.Imiquimod crema – aplicatii locale . cu incidenta in crestere 12 . daca prezinta leziuni Infectia cu herpes virus: • Incidenta. uretrale . halou clar perinuclear. cromatina anormala. exceptional col.tratament chirurgical (excizie. cu anestezie – condiloame plane sau de talie mai mare .- • • infectia HPV = principala afectiune detectata de frotiurile cervicale.sau multinucleata) . de talie variabila (leziuni exuberante la imunodeprimati. 31.unei eventuale sarcini (leziuni active la momentul nasterii → cezariana) . colposcopic → leziuni plane albicioase.superficiale sau intermediare. pot regresa spontan/ pot persista cu riscul transmiterii si progresiunii spre CIN intr-un numar mic de cazuri . vizibile colposcopic pe toata mucoasa vulvara  condiloame plane – la nivelul colului uterin.afecteaza in special adulte tinere sexual active. incubatie pana la 3 luni . dg. vaginului. raspund bine la tratament. macule eritematoase circumscrise/ papule vericoide.frotiuri cervicale: koilocite (cell. la colposcopie → leziune albicioasa.boala cu transmitere sexuala.electrocoagulare si vaporizare laser CO2.in caz de recidiva → rectoscopie (eventuale condiloame in can.podofilina 25 g in 75 g vaselina – aplicatii pe leziuni. doar in partea bazala  neoplaziile intraepiteliale: cell. gravide – pot da papilomatoza laringiana la fetii nascuti pe cale vaginala. 33. vaginale.prin citologie cervicala. bine delimitata. maron sau rosii pe labiile mici. cu suprafata granuloasa. anusului.bilantul lezional: condilom simplu/ displazie sau neoplazie intraepiteliala/ displazie a vulvei sau perineului . vaporizari laser CO2) – pentru neoplaziile intraepiteliale .cu anomalii nucleocitoplasmatice. multicentrice.histologie:  condiloamele: hiperplazie epiteliala papilara sau plana. asociate cu alte BTS.crioterapie cu anestezie – condiloame de talie mica ( tratament de electie) . ambele sexe.condiloamele acuminate (vegetatii veneriene):  aspect de “creasta de cocos” – mici proeminente roz-palid.la citologia cervicala. vulvare si anale  col uterin → leziuni asimptomatice. condiloame cervicale. cu bordura citoplasmatica neregulata. dg. pleiomorfism nuclear. nucleu picnotic. hiper.neoplaziile intraepiteliale:  tulpini 16. perineu. Etiopatogenie: . crioterapie. cu cromatina fragmentata. cel mai adesea in zona de jonctiune.dg. prezinta potential invaziv tratament: .sau diskeratoza.

se va face si serologie HIV) 13 .recurentele sunt frecvente (50-80% cazuri – in medie 4 pusee/an.primoinfectia: incubatie 2-7 zile dupa un raport sexual → febra. poate favoriza insa alte boli cu transmitere sexuala ( in cazul unei condilomatoze cu evolutie rapida. declansate de menstruatie.evidentiat pe frotiurile cervicale.tratament: crioterapie.diferential cu cancerul vulvar.culturi de virus pe medii speciale .pozitiv: .Unna) . cu mic crater central.leziuni dureroase la nivelul perineului.asociata frecvent cu alte BTS Clinica: . cu mucoasa indemna. pubisului.evolutia dureaza in medie 16-21 zile .infectie asimptomatica (dg. prurit. excizie chirurgicala Infectia cu CMV: .genitale externe: papule milimetrice. adenopatie inghinala. cu vezicule sau eroziuni.zona zoster vulvara: vezicule pe hemivulva si reg.- • • • ag.aplicatii locale de oxid de zinc.adenopatie inghinala dureroasa . scade intensitatea simptomelor si incidenta complicatiilor .gigante. cu vezicule in ciorchine pe fond eritematos → se pot ulcera.citodiagnostic si prelevari citologice → cell.evolutie: regresie spontana/ difuziune rapida si recidive frecvente .senzitivi . acoperi de cruste si cicatriza lent .aciclovir – crema si comprimate (5 cp/zi. cu nuclei enormi (cell. violet de gentiana.riscul displaziei de col (x2) si al cancerului de col (x8) → supraveghere pe frotiuri cervicale Tratament: . dure. cu 15 zile inainte de DPN se recomanda cezariana Infectia cu Molluscum contagiosum: . ulceratii pe peretii vaginali sau col .diferential cu condiloame acuminate – biopsie) . regiune perianala .nu se poate aprecia riscul unei transmiteri heterosexuale a virusului.patogen: HVS 2 (transmitere sexuala) si HVS 1 (20% cazuri).izolat in secretiile vaginale si sperma (transmiterea genitala a infectiei).perineala homolaterala (dg.recurente: vulva eritematoasa. senzatie de arsura.numeroase tulpini (19 – infectie cervicala). singurul interes fiind riscul asocierii cu sarcina Infectia cu adenovirusuri: . refractara la tratament.la gravide.izolat in secretiile cervico-vaginale . 10 zile) → reduce durata primului episod si a recurentelor. vulvita acuta hiperalgica.antialgice oral .local: vulva edematiata. nu exista patologie genitala asociata cu VHB Infectia HIV: .si tipaj viral . albicioase. ulterior devenind pediculate . hemopatii) Dg. fese. izolate sau multiple. retentie de urina .transmitere pe cale sexuala → la nivelul org. disurie. raport sexual) – persistenta virusului in ggl. multinucleate. posibil rol in geneza atipiilor cervicale Infectia cu VHB: . afecteaza in special gravidele si pacientii imunodeprimati . nu da tablou clinic specific.imunofluorescenta → dg. eter .

TUBERCULOZA GENITALA Incidenta: . cu trompe ingrosate.5-15% din inflamatiile genitale .Koch: bacil acid-alcoolorezistent .90-95% din TBC genitale sunt tubare . bilaterala. nodulare • forma II (neglijate si macrolezionale): .metroanexita cu ascita • forma III (asociate): . cu puroi grunjos) .hidrosalpinx TBC .b.piosalpinx (tumora regulata.diseminarile facute odata cu complexul primar raman latente (temporar sau definitiv) pana in momentul in care apar conditii favorizante locale sau generale .nevralgii pelviene. simfize uterine Histopatologia TBC genitale: • leziuni exudative: prezenta b.asocierea cu sarcina/ stare puerperala (exceptional: TBC da sterilitate) .metroanexita microlezionala cronica.uter si tube hipoplazice.incidenta maxima la 20-30 ani Patogenie: .metroanexita microlezionala + ascita/ peritonita plastica .reactivarile diseminarilor facute in cursul TBC primar = TBC secundar Clasificare anatomo-patologica: • forma I (cu microleziuni metroanexiale): .K in exudat le diferentiaza de inflamatiile nespecifice 14 . stenozate .forma incipienta microlezionala a metroanexitei bacilare .sechele aderentiale ale pelviperitonitelor .tulburari neuroendocrine consecutive .TBC genitala este aproape intotdeauna secundara unei TBC pulmonare (infectie pe cale hematogena su limfatica) sau abdominale (prin contiguitate) .asocierea cu endometrioza (mai frecventa) • forma IV (sechele ale TBC genitala vindecata clinic): .metroanexita fibroseroasa .

gonoreice etc)/ anexite cu evolutie trenante + sterilitate • clinica: .laparotomie exploratorie . sange menstrual. febra. lichide extrase din colectiile anexiale  ex. inconjurate de cell. nodulara. amenoree/ metroragii . adeziva/ salpingite/ congestia organelor pelvine) .in practica sunt frecvente formele latente (dg. rezectie de n. cu ascita → evolutie trenanta (ani).impregnarea bacilara: alterarea starii generale.microlezionale. semn Kika (reflux masiv la o presiune obisnuita. cu manevra corecta) .colposcopie: dg. cu riscul propagarii la micul bazin/ complicatii la distanta Tratament: • profilactic: vaccinare BCG • curativ: .• • leziuni alterative: b.forme microlezionale → tratament medical si balnear:  AB si chimioterapice antituberculoase timp de 18 luni + corticoterapie generala si locala  Izoniazida 10-15 mg/kgc/zi + vit B6  Rifampicina 600-900 mg/zi  Etambutol 20-40 mg/kgc/zi  Prednison 5-10 mg/zi x 20 zile + 50 mg ACTH/ saptamana . crosa de golf.ex.formelor latente (TBC miliara. prezente in fm.radiologic (HSG → procese fibro-cicatriceale):  segmentul distal al trompei in trompeta. sange biopsic.dificil – celioscopie cu aspiratie) • dg.gigante Langhans.celioscopie cu aspiratie: dg.de certitudine: .forme macrolezionale → tratament medical (3 saptamani – 3 luni) + chirurgical + medical (6 luni) . dureri.epitelioide dispuse radiar.pe lama coloratie Ziehl-Nielsen (rezultate slabe) . maciuca (semn Koki-sun)  imagini inelare  calcificari in trompe si ggl.dureroase).K numerosi → necroza de cazeificare leziuni proliferative: folicul Koster (in centru cell.presacrat (in fm. la periferie coroana limfocitara) Diagnostic: • anamneza: TBC pulmonara in antecedente + aparitia unei metroanexite in afara oricarei infectii (puerperale.limfatici retroperitoneali  stenoze tubare (totale/ partiale) si trompe cu aspect moniliform  sactosalpinx cu aspect de “ fagure de miere”  obstructii ale trompelor in apropiere de coarnele uterine: proba Cotte negativa. urografie • evolutie: .forme asociate → tratament chirurgical (sechele): interventii conservatoare (ablatii simple).forme microlezionale tratate → vindecare .macrolezionale (depistate prin tact vaginal) . limfocitoza  Rx pulmonara.forme macrolezionale fibro-cazeoase.TBC externe . interventiile plastice pe trompe pentru sterilitate sunt in general contraindicate 15 .semne obiective: lipsesc in fm.ex.altele:  IDR la tuberculina  VSH crescut in formele evolutive.histopatologic (evidentierea foliculului TBC): produse recoltate prin curetaj biopsic/ biopsie endometru • paraclinic: .bacteriologic ( evidentierea bK):  culturi pe medii speciale (Lowenstein) – secretii din col.

daca totusi survine o sarcina → frecventa ridicata a sarcinii ectopice.prognostic vital mult imbunatatit dupa terapia tuberculostatica. avorturi si nasteri premature 16 .- general: calciu. supraalimentatie Prognostic: . prognosticul functional este rezervat (80% cazuri sterilitate) . vitamine.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful