infectiile genitale

30.

INFECTIILE GENITALE
factori care cresc frecventa infectiilor genitale: precocitatea rap.sexuale, multitudinea partenerilor, abandonul contraceptiei mecanice inflamatia = modalitate de reactie si aparare a organismului fata de actiunea agresiva a unor agenti de mediu (biologici, fizici sau chimici), cu scopul de a indeparta agentul agresor si a repara tesutul lezat factori favorizanti:  locali: solutii de continuitate, vascularizatie compromisa, anfractuozitati  generali: supresie imunologica (tulburari nutritionale severe – carente proteice, minerale), terapie imunosupresoare, citostatice, corticoterapie  solicitare supraliminara a portilor de intrare, prin invazia masiva a germenilor, virulentei excesive, asociatii patogene factori determinanti: agenti microbieni, virali, protozoare

-

INFECTIILE GENITALE JOASE. VULVOVAGINITELE
Generalitati: - cea mai frecventa afectiune pentru care femeia se prezinta la medic (1/3 din paciente) - in mod normal vaginul este protejat de germeni patogeni prin aciditate (pH 3.8-4.6) – in raport cu cantitatea de b.Doderlein (bacili lungi, grosi, imobili, gram pozitivi, care transforma hidratii de carbon in acid lactic), abundenta glicogenului in cell.epiteliului vaginal si secretia estrogenica - secretia vaginala normala: albicioasa, groasa ca laptele batut, cu reactie foarte acida; la microscop – b.Doderlein, celule epiteliale si cateva leucocite - secretia patologica: usor acida/ alcalina, galben-verzuie, fluida sau aerata; la microscop – mare varietate de coci si bacili - clasificarea florei vaginale:  gradul I: prezenta exclusiva a b.Doderlein  gradul II: b.Doderlein + flora mixta  gradul III: b.Doderlein absent, numai flora polimorfa Diagnostic pozitiv: - anamneza: debutul afectiunii, caracterul secretiilor vaginale (abundenta, aspect, miros, variatiile in timpul CM), circumstante de aparitie (dupa rap.sexual, antibioterapie, COC, corticoterapie), semne functionale asociate (prurit vulvar sau vaginal, arsura, algii pelvine, dispareunie, disurie si polakiurie) - ex.ginecologic:  in afara menstruatiei, fara toaleta locala (cel putin 12 ore dupa toaleta externa, 3 zile dupa tratament cu ovule)  inspectie: congestie, edem, leziuni de grataj, congestie + secretie purulenta la nivelul uretrei/ gl.Skene/ gl.Bartholin  ex.cu valve: caracterele leucoreei, starea mucoasei vaginale (eventual corpi straini intravaginali, granuloame de fir), starea colului uterin si aspectul glerei cervicale → prelevare pentru ex.extemporaneu al glerei si al secr.vaginale  tact vaginal: starea uterului si anexelor (eventuala infectie cu punct de plecare vaginal), exprimarea digitala a uretrei (picatura de puroi galben-verzui = uretrita gonococica) si a gl.Skene si Bartholin  tact rectal: obligatoriu la fetite - semne generale: astenie, subfebra, adenopatie, dureri colicative biliare, eruptii tegumentare (eventuale micoze) - examenul partenerului: scurgeri uretrale, senzatie de prurit si arsura

1

putin abundenta.general → pentru identificarea unei micoze digestive. spumoasa. apa . cu transmitere preponderent sexuala (posibila si transmiterea materno-fetala. Trichomonas vaginalis (protozoar flagelat). senzatie de usturime. epiteliu vaginal bogat in glicogen (ex: sarcina – 1/3 gravide dezvolta o micoza vaginala). prurit vaginal.hipersecretie gleroasa de origine cervicala . cu ulceratii. 10-15% din cazuri sunt forme subacute sau asimptomatice .dg. hipoestrogenie.tratament:  metronidazol 250mg → doza unica 2g sau 500 mg/zi timp de 5 zile  tinidazol (Fasygin) → doza unica 2 g/zi  se asociaza cu antimicotice (profilactic)  pentru consolidarea tratamentului se recomanda repetarea la 1 luna  masuri generale: acidifierea mediului vaginal. exogen – contact sexual. aerata. chimioterapice.20% dintre vulvovaginite. medii speciale pentru chlamidii si mycoplasme  examene micologice.pioree (scurgere purulenta de origine uterina – cauze: stenoza cervico-istmica. parazitologice. fluida.- paraclinic:  ex. contraceptia hormonala (aciditate vaginala. principalul agent patogen Candida albicans . serologice Diagnostic diferential: . hemopatii) . cancere. rosu. timp de 6-12 zile 2 . dezechilibru flora). accentuata dupa menstruatie. TBC.infestarea: de regula autoinoculare din regiunea anorectala. instrumente. cortizon (scade reactia de aparare a organismului).ex. eroziuni si depozite grunjoase .diferential al ulceratiilor mucoase: herpesul genital (vezicule grupate in ciorchine. gri-verzuie.favorizata de: scaderea aciditatii vaginale (pH 5-6).dg.clinic: prurit vulvar tenace.bacteriologic al secretiei vaginale  testul la KOH (“fish test”): se amesteca pe o lama o picatura de secretie vaginala cu o picatura solutie 10% de KOH → miros de peste (= vaginite nespecifice)  rareori culturi pe medii anaerobe si aerobe.15-30% dintre vulvovaginite.pozitiv: examen direct al secretiei vaginale (filamente si spori caracteristici – elemente rotunde. exceptional prin apa si obiecte de toaleta) . pe fond tegumentar eritematos. tuseu vaginal nesteril. secretie alb grunjoasa. flora vaginala impura . cu perete gros si dublu contur) + culturi pe mediu Sabouraud .daca ex. alte boli sistemice (diabet. cancer de endometru suprainfectat) Forme etiologice ale vulvovaginitelor + tratament: • vulvovaginita trichomoniazica: . inghinale + examen partener . lenjeria sintetica. sapunurile acide.tratament:  de regula tratamentul local este suficient (ovule + crema pentru regiunea vulvoperineala si pentru partener)  Nistatin 2 ovule/zi + crema  Clotrimazol 1 ovul/zi + crema local 3 ori/zi. tratarea simultana a partenerului obligatoriu • vulvovaginita micotica: . tratamentul cu AB.direct este negativ → frotiu colorat May-Grumwald-Giemsa sau culturi .clinic: leucoree abundenta. uneori granulat (frecventa dispareunia).5-5).conditii favorizante: pH vaginal acid (4. mucoasa vaginala si colul eritematoase.examen direct: o picatura de secretie vaginala + o picatura ser fiziologic → pe lama: parazitul (celula ovala/ rotunda. vagin edematiat.hidroree (leziuni endocavitare/ evacuarea unui hidrosalpinx) . cu nucleu mic intr-o citoplasma clara) se deplaseaza cu ajutorul flagelilor in toate directiile . care se ulcereaza si cicatrizeaza lent) .

imobili . repetarea examenelor bacteriologice si serologice dupa terminarea tratamentului. fara afectarea parenchimului) – prin migrare transperitoneala . asporulati. cu aspect reniform. recoltat din leziuni pe medii celulare → cultura 48 ore.   • Miconazol in caz de recidiva se recomanda asocierea cu Stamicin per oral (se presupune ca recidivele survin fie din cauza tratamentului incorect. hiperemice.Chlamydia trachomatis: microorganisme imobile. gl. situati intracelular . de regula in stadiul de salpingita (gonococia se complica frecvent si precoce cu metroanexite) .5 g/zi per os timp de 5 zile sau doxiciclina (in cazurile cu alergii la penicilina)  rifampicina 900 mg doza unica  eritromicina 2 x 500 mg/zi doza unica.dg.6 mil UI in priza unica zilnica (7 zile)  ampicilina 2 g/zi per os (nu actioneaza pe sifilis in perioada de incubatie)  spectinomicina 4 g injectabil im.Bartholin. fie prin recontaminare de la partener) masuri generale: asanarea altor focare de micoza. secretie abundenta.forme simptomatice: leucoree purulenta.gonococul: coci rotunzi-ovalari Gram negativi. posibila si contaminarea materno-fetala .unei uretrite gonococice la partener.40-85% cazuri sunt asimptomatice/ paucisimptomatice. timp de 10-21 zile (vindecare clinica in 90-95% cazuri)  doxiciclina 2 x 100 mg/zi  eritromicina 2g/zi la gravide  chinolone • 3 . la exprimarea colului uterin si a meatului urinar se scurge puroi galben verzui + tulburari vezicale (polakiurie. regim igieno-dietetic  penicilina retard (Efitard): 1. majoritatea se prezinta la medic dupa dg. sferice. dureri la sfarsitul mictiunii) .40% cazuri se asociaza cu salpingite chlamidiene (cauza de sterilitate) . inrudite cu ricketsii si bacterii gram negative. la fetite prin lenjerie. abstinenta pe durata tratamentului. alcalinizarea mediului vaginal vulvovaginita gonococica: . culturi pe medii specifice si selective . in diplo.cele mai raspandite boli transmise sexual: 42% dintre vulvovaginite .incidenta: 1% din populatia adulta .pozitiv: inocularea de material exudativ si celular. disurie (20-60% cazuri).Fitz-Hugh-Curtis (perihepatita chlamydiana – inflamatia capsulei.1/3 cazuri sunt asimptomatice (se prezinta la medic pentru uretrite ne-gonococice ale partenerului) .Sdr. depistarea unor maladii sexuale asociate (sifilis). galben-verzuie. azitromicina 1cp/zi doza unica  chinolone 600-800 mg/zi doza unica vulvovaginita cu Chlamydii: . obiecte de toaleta.pozitiv: prelevari din col. mucoasa vulvara si vaginala eritematoase.tratament:  masuri generale: depistarea si tratamentul contactilor. metroragii (30% cazuri). cu multiplicare intracelulara .contaminarea: la femei adulte prin contact sexual. acapsulati.vulvovaginita acuta: rar intalnita. dureri pelvine . gl. tratamentul obligatoriu al partenerului. contraindicat in sarcina)  biseptol 2x 2 cp/zi  tetraciclina 1.Skene → examen pe lama coloratie Gram.tratament:  masuri generale: identificarea altor boli transmise sexual (sifilis).dg. doza unica (ineficient pe sifilis)  tiamfenicolul 10 cp x 250 mg (doza unica. abstinenta pe durata tratamentului  tetraciclina 2 g/zi per oral. tehnici de imunofluorescenta sau imunoenzimatice . purulenta. meat urinar.

7 zile ( nu se recomanda irigatiile vaginale) • Forme particulare ale vulvovaginitelor: • la fetite: .bartholinita acuta: stare generala usor alterata.cel mai adesea: leucoree inflamatorie cu flora mixta – vulvita simpla → tratament: AB local ± estrogenoterapie in doze mici. pH vaginal > 4-5 . tratament: ablatia glandei sau marsupializare (forme chistice) Skenite 4 .tact rectal obligatoriu: apreciaza volumul uterului. infectii puerperale (avorturi. forma chistica se poate suprainfecta si evolua spre abces. usoara jena locala si durere la palpare.in cazuri de esec/ recidiva → identificarea germenului patogen (candida. anaerobi) → ecosistem bacterian care elibereaza amine → hiperdescuamarea mucoasei. malformatii fetale) .pozitiv: testul la KOH 10% pozitiv. nasteri premature. dupa raport sexual). rau mirositoare (mai ales in mediu vaginal alcalin – preovulator. semne inflamatorii absente sau discrete. prezenta de “clue cells” la examenul secretiei vaginale. reactii alergice.sau exocervicite.bartholinita cronica: fara semne generale. polipi. gram-negativi. fractiune estrogenica necancerigena) Bartholinite . premenstrual. in care predomina Gardnerella vaginalis (92% dintre vaginitele nespecifice) + alti germeni (E. proteus. .se exclud cauze organice: cancer de col. corp strain intravaginal (secretie vaginala bruna/ sanghinolenta) • in menopauza: . palparea unui eventual corp strain intravaginal . dureri intense si jena la mers. ajuta prelevarea de secretie vaginala. chiar asimptomatic vulvovaginita nespecifica: . ± curetajul lojei glandulare . prezenta PMN in frotiu = anaerobi. Chlamydii. febra.tratament:  tetraciclina 2g/zi timp de 10 zile  doxiciclina 200 mg/zi timp de 10 zile  in sarcina: eritromicina 2 g/zi timp de 10 zile (Ureaplasma urealiticum este rezistenta la eritromicina)  tratamentul obligatoriu al partenerului. • dupa terminarea tratamentului → repetarea testelor bacteriologice: daca sunt pozitive se repeta tratamentul cu tetracicline/ eritromicina/ tiamfenicol vulvovaginita cu Mycoplasme: . streptococi.Mycoplasma hominis/ urealyticum: microorganisme cu morfologie variabila.dg.clinic: vaginite subacute. asociate cu endo. 10 zile .clinic: leucoree abundenta. culturi . gonococ) prin contaminare de la mama.tratament:  metronidazol 1-2g/ zi timp de 7 zile  tinidazol (Fasygin) 4-5 cp doza unica  ovule cu metronidazol 1 ovul/seara. gonococ . cu edem si hiperemie locala → tratament: incizie si antiinflamatorii. Mycoplasme. fara perete celular (→ rezistenta la beta-lactamine si sensibile la variatiile de mediu) . galben-cenusie.pozitiv: evidentierea germenilor in cultura pe mediu solid .la tratamentul leucoreei (comun cu al femeii active genital) se adauga terapie estrogenica (de preferat estriolul.cauza frecventa de sterilitate tubara.alte cazuri: oxiuriaza. miros dezagreabil al secretiei vaginale . la partener – uretrita ne-gonococica . trichomonas.etiologie: anaerobi.35-40% dintre vulvovaginite . dureroasa spontan si la palpare. 50-200 nm.agenti patogeni: complex aerob-anaerob. in grosimea labiei mari – tumora renitenta. cancer de endometru (histerografie sub protectie AB) . stafilococi.coli.dg.

sangeranda usor la contact. postabortum).cistalgii .- inflamatia gl. cu evolutie stationara. ulceratii sangerande la contact  ectropionul: eversiunea mucoasei endocervicale din cauza unei cicatrici (postabortum. glera cervicala) → identificarea germenului patogen .avorturi. de marimi diferite. uneori continand fiecare cate un mic vas spiralat)/ remaniere (prin metaplazia epiteliului cilindric)/ eroziune (lipsa epiteliului pavimentos)/ ulceratii (margini abrupte.testul Schiller (la lugol) → eventuale zone iod-negative . necesita operatii plastice pe col  ectopia: alunecarea epiteliului glandular endocervical in afara OCE → zona de epiteliu cilindric in locul epiteliului malpighian normal – zona rosie de suprafata redusa. in formele cronice la exprimarea reg. modificare pH) cervicitele cronice se pot vindeca prin epidermizare: ectopie/ ectropion/ metaplazie (care duce fie la o cicatrizare normala.nasterea → ectropion (eversiunea epiteliului endocervical) si microdesirari .cervicite subacute si cronice: frecvente.astenie • examen cu valve: . enterobacterii (igiena genitala deficitara) Clinica: • simptomatologie: . sub forma de boabe de strugure stravezii. raporturi sexuale . se vindeca prin diatermocoagulare  epidermizarea se poate face plecand de la periferia leziunii → zone in care epiteliul cilindric ectopic este inlocuit cu epiteliu pavimentos. intotdeauna benigna (sechele ale unei infectii vechi)  endocervicita: glera purulenta la exprimarea colului intre valve Paraclinic: . cu etiologie asemanatoare cu bartholinita. dispareunie.colposcopia cu acid acetic → col curat/ col cu aspect inflamator/ ectropion (la multipare) / ectopie (aglomerare de elemente glandulare. care obstrueaza orificiile glandulare → chisturi mucipare cu continut lichid (oua Naboth) = boseluri de culoare argintie sau galbuie. cu acutizari in sarcina. neglijate → forme clinice:  exocervicita: eroziuni. dau dureri pelvine recidivante. menstruatii. postpartum). solitare sau grupate.menstruatia.gonococ. fie la displazii) 5 . congestionat.dureri pelviabdominale sau lombosacrate. posibila secretie purulenta la exprimarea colului intre valve . chlamydii (tipul D si E dau cervicite). alterarea starii generale.cervicita eritematoasa cronica = ectopie + remaniere + oua Naboth + hipervascularizatii si uneori eroziuni Evolutie: Tratament: cervicite acute/ subacute netratate → evolutie lenta.uretrale apare o secretie purulenta tratament: incizie in formele acute.frotiuri cervicale si vaginale pentru citodiagnostic/ depistare cancer col . fundul leziunii acoperit cu leziuni purulente) .examen bacteriologic (secretie vaginala.Skene. nu se vindeca prin diatermocoagulare. mucoasa apare ca un burelet rosiatic cu pliuri longitudinale. care pateaza lenjeria . streptococ (postpartum.cervicite acute (asociate cu vulvovaginite): epiteliul cervical rosu.leucoree franc purulenta sau gleroasa. algomenoree. periorificial. ingrosate. igiena sexuala deficitara • factori determinanti: . AB terapie in formele cronice LEZIUNILE INFECTIOASE ALE COLULUI UTERIN Etiologie: • factori favorizanti: . sterilitate (alterarea glerei. in formele acute evolueaza spre abcedare. dispareunie .

nasteri. chlamydii. boli cronice renale.ciliare tubare) .factori favorizanti ai BIP:  generali: boli infectioase acute si cronice.COC: favorizeaza infectiile vulvovaginale. mycoplasme.alte metode: crioterapia cu protoxid de azot lichid INFLAMATII UTERO-ANEXIALE (BOALA INFLAMATORIE PELVINA) Incidenta: .apendice) . mecanica si imunologica (mucusul imobilizeaza germenii + secretia de lizozim. DIU etc)  BIP secundara (propagarea directa a germenilor de la organe vecine intraabdominale: ex.incidenta in crestere. hipoproteinemie . traumatisme. dar scad riscul de BIP (prin modificarile glerei cervicale) . eritromicina. frig. sterilitate) Etiopatogenie: .cronicizarea si sechelele (sterilitate. legata de recrudescenta BTS (in special chlamydia si gonococ) . macrofage locale + anticorpi IgA. avitaminoze. clindamicina – se elimina prin glera cervicala) + local (ovule) . care recomanda o colposcopie si o biopsie  coluri infectate  ectropionul femeii gravide (fiziologic). SEU) au ca factori favorizanti: 6 . fibroame uterine. complexe imunologice. endocrine etc  genitali: RVP. menstruatia  din mediul extern: traumatisme. anticorpi)  endometrul si endosalpinxul: contin limfocite.electrocoagularea se asociaza cu tratament AB si antiinflamator si se efectueaza imediat dupa menstruatie → escare care se elimina la 10-12 zile.clasificarea etiopatogenica:  BIP primitiva (infectie ascensionata de la tractul genital inferior): o factori exogeni (gonococ. uneori cu hemoragii importante .• • cervicite acute si subacute: .nu beneficiaza de electrocoagulare  frotiuri citologice anormale. prin dilatatii si curetaje uterine.flora anaeroba (mai frecvente dupa pusee repetate de BIP.mecanisme de aparare a tractului genital superior:  glera cervicala: bariera chimica. lactoferina. durere pelviana cronica. cu sechele (SEU.principiul terapiei: distrugerea mucoasei si regenerarea epiteliului → electrocauterizare sau diatermocoagulare (CI: infectii uteroanexiale. umezeala.importanta epidemiologica: rata mare de cronicizari. virusuri) o iatrogena (propagarea unei infectii cervicale preexistente.indicatii electrocoagulare:  ectropion > 0. cardiace. manevre iatrogene. HSG. dureri pelvine cronice. scaderea imunitatii) . cancer de col sau corp uterin. ortostatism prelungit. IgG . opirea tratamentului cu COC (daca a provocat un ectropion important) cervicite cronice: .mycoplasmele → propagare pe cale limfatica si sangvina → parametrita si modificari externe ale trompei . rebela la tratament local AB  frotiuri citologice normale . instilatii.infectii produse de o asociere de germeni (predominant gonococ 15-40% cazuri si chlamydii 40% cazuri) → propagare pe cale canaliculara. parametrite asociate) .risc electrocoagulare profunda: stenoza cervicala cu sterilitate consecutiva . ectropion dupa COC .5 cmp suprafata  coluri care nu s-au cicatrizat spontan la 6-12 luni de la nastere  coluri care produc leucoree abundenta. sarcina.AB terapie pe cale generala (tetraciclina. cu afectarea cell.antiinflamatorii. actioneaza pe suprafetele mucoaselor (mai ales tubara.

microlezionale acute:  salpingita catarala simpla: trompa tumefiata. asemanatoare cu fibromatoza uterina) • anexitele: . contin o secretie purulenta. dar impiedica ovulatia → chisti foliculari. pelviperitonite cronice postpartum si postabortum folosirea abuziva si prelungita a DIU aparare generala si locala scazute. conditii speciale proprii tesutului peri. leziuni endometriale tip congestiv sau polipos.macrolezionale:  trompe chistice (prin obstructia orificiului tubar) → dimensiuni variabile (de la simple distensii pana la chisturi voluminoase). uneori in retroversie fixa. trompe tumefiate. orificiul tubar permeabil prin care se scurge o serozitate tulbure. rosie. evolutia torpida a unei inflamatii acute/ repetarea inflamatiilor acute/ infectia asimptomatica sau neinvestigata inflamatii dupa manevre ginecologice si chirurgicale. apoi fixe → mase tumorale in jurul anexelor.conjunctiv  in toate formele de salpingite cronice → endoteliu fara cili vibratili. microscopic – hiperplazia tes. violaceu.metrite cronice:  uter marit de volum. franjurile sunt aglutinate. tumefiat. cu continut seros  leziuni perianexiale: aderente intre foitele lig. limfangita transparietala  salpingita supurata/ purulenta: forma de tranzitie spre piosalpinx. microscopic: epiteliu descuamat. cu infiltrat leucocitar  metrita parenchimatoasa cronica: forma edematoasa (utere retroversate) sau hipertrofica (hipertrofia scleroasa. cu false membrane.microlezionale cronice:  salpingita atrofica: trompa mica. cu continut seros (hidrosalpinx)/ purulent (piosalpinx – in formele vechi devine steril)/ sanghinolent (hematosalpinx – sange vechi si cheaguri)  ovarul: degenerescenta macrochistica/ abces cronic  leziuni perianexiale: aderente la inceput laxe. cu mucoasa congestionata. peritoneul putin congestionat. cu inabusirea foliculilor)  ovarita sclerochistica: scleroza mai atenuata. edematos.metrite acute:  uterul: marit de volum.conjunctiv si atrofia foliculilor) → ovarita scleroasa atrofica (scleroza retractila. moale. infiltrat leucocitar. congestionate. permite dezvoltarea foliculilor. peritoneul este adesea afectat → pelviperitonita/ peritonita generalizata (exudat purulent in marea cavitate) Clinica: • forme tipice: 7 . ferm (prin hiperplazia tes. microscopic infiltratie masiva leucocitara a spatiilor interstitiale si a fb. mucoasa ingrosata. edematiat. orificiul tubar inchis  ovarita acuta simpla: ovar usor marit de volum.si parauterin Anatomie patologica: • metritele: . peristaltism tubar compromis. prin ingrosarea peretelui si proliferarea tes.larg/ perete pelvin/ uter si anexe . de dimensiuni variabile. lumenul obstruat prin leziuni cicatriceale → sterilitate sau SEU  ovarita parenchimatoasa: ovar usor marit de volum. dura si scleroasa  salpingita nodulara: nodozitati in peretele trompei.musculare . noduli inflamatori in jurul vaselor dilatate  ovarita supurata: mici abcese unice/ multiple in ovar  leziuni perianexiale (mai ales in formele supurate): aderente peritoneale laxe .conjunctiv. unici sau multipli.    tratament incorect efectuat. cu caracter inflamator  salpingita hipertrofica: trompa marita de volum. cu mucoasa ingrosata.

formatiune tumorala palpabila fie ca un cordon dur si dureros (trompa inflamata). absenta leucoreei . marile obeze . glera cervicala purulenta. tulburari de hemostaza.piosalpinxului si in alte dg. ocluzii. uni/bilaterale.frecvente. hepatice (perihepatita Fitz-Hugh-Curtis → aderente in coarda de vioara intre ficat si cupola diafragmatica) Diagnostic diferential: .sigmoidite. mobilitate utero-anexiala limitata.diferential cu o tumora de ovar. colectii purulente in special in Douglas  explorarea regiunii apendiculare. SEU) → evolutie in pusee succesive.clinic: febra usoara. tratamentul local prin spalarea cavitatii peritoneale. eventual o picatura de puroi la exprimarea uretrei (gonococ) → se recolteaza pentru ex. iradiate spre perineu si reg. fie ca o masa cu limite imprecise. uter de volum normal. mimeaza o patologie extragenitala (uneori impune celioscopie diagnostica) . varsaturi . disurie. o uretrita la partener. accentuate de efort si calmate de repaus ± polakiurie. nulipara → sdr. foarte dureroasa forme atipice: . chlamidiana sau mycoplasma) – durere in hipocondrul drept. DIU.ex. inconstant crescut .debutul survine dupa menstruatie.dureros pelvin + febra 39-40˚C + leucoree tipica.salpingitele colibacilare (produse prin contiguitate sau suprainfectia unei leziuni preexistente) → asociate unei infectii urinare sau digestive cu E. diverticulite.diferential cu apendicita) . purulenta. uretral). histeroscopia.Fitz-Hugh-Curtis (perihepatita gonococica. fara icter. cu accentuarea simptomatologiei Paraclinic: • analize sange: . semne pelviene evocatoare pentru o salpingita.lombara. manevre de explorare endouterine. sub 25 ani.tact vaginal: durere provocata in fds Douglas sau fds laterale. colecistite acute 8 . liza aderentelor laxe .leucocitoza cu PMN (inconstanta. SEU) . prin dureri hipogastrice de intensitate variabila. avort la cerere .secretie vaginala . fimbriile sunt edematiate. peritoneul lig.VSH nu are valoare diagnostica precoce.permite: prelevari bacteriologice de la nivelul Douglas-ului pentru culturi si AB-grama. abundenta.metroragiile in 40% cazuri (dg. fara modificari ale testelor hepatice si ale ecografiei hepato-colecistice . se complica deseori cu obstructii tubare forme subacute: . laparotomii in antecedente.diferential cu avortul infectat. trompe normale celioscopic. .diferentiale) • contraindicate: histerografia.hipogastrica. uneori coalescente  trompe cu colectii purulente.contraindicatii: peritonite. ingloband si ovarul (piosalpinx. abces tubo-ovarian)  aderente cu epiploonul si organele digestive. caracteristice mai ales pentru chlamydii/ forme decapitate prin tratament AB inadecvat . evacuarea colectiilor purulente. dureros la mobilizare. fara contractura adevarata . nu elimina diagnosticul) .larg. curetaj biopsic • celioscopia (metoda de electie): .proteina C reactiva mult crescuta (scaderea = criteriu de apreciere al evolutiei favorabile) • serologia sifilisului: se repeta si la 40 zile de la prima determinare • prelevari bacteriologice (endocervical.Coli.palparea abdominala → aparare limitata in reg.antecedente: infectie genitala joasa / infectie genitala inalta netratata.- • • femeie tanara. tumefiate. vagin si col eritematoase. laterouterin masa sensibila (dg.cu valve: leucoree abundenta.febra nu este prezenta decat la 50% cazuri . purulenta. iradiata in umar. febra.frecvente. dureroasa.apendicita acuta: durere predominant in FID.durerea este unilaterala in 20% cazuri (dg. serodiagnostic si culturi pentru Chlamydia • ecografie pelvina: semne discrete (utila in dg. cu exudat fibrinos care poate acoperi si ovarele.forme digestive: sdr.aspecte celioscopice:  trompe rosii. afectiuni cardio-pulmonare.

tratament de atac:  masuri generale: repaus la pat. apare cel mai frecvent prin ruptura unui piosalpinx) • abcesul fundului de sac Douglas: . meteorism.cea mai frecventa complicatie.clinic: aparare in hipogastru. evolueaza spre ruptura spontana (peritonita in doi timpi) sau fistulizare in organele vecine • abcesul ovarian: . septicopioemie) • sechele functionale tardive: . uter greu delimitabil. evoluand ulterior prin pusee subacute Complicatii • pelviperitonita: . biopsia de endometru + semne radiologice HSG tratament corect → evolutie favorabila in 48 ore: scaderea febrei. la tactul vaginal: masa latero-uterina foarte dureroasa .cu localizare inalta (intre foitele ligamentului. inglobat intr-o masa difuza dureroasa . edem al pubisului. pentru evitarea sechelelor si a formelor subacute.rapid si tratament corect (inclusiv pe Chlamydii) al BIP acute + identificarea formelor silentioase .evolueaza spre resorbtie/ deschidere in rect.larg: . vezica sau vagin • piosalpinxul: . greata si varsaturi. la inceput ferm. parteneri multipli . durere vie la tuseul vaginal.simptomatologia debuteaza brutal: dureri violente in etajul inferior. torsiunea de anexe TBC genitala (salpingita TBC): identificarea bK in sangele menstrual.educatie sexuala: factori de risc.sterilitate (20%): prin obliterare tubara/ alterarea epiteliului tubar . tulburari de tranzit. hematocel retrouterin.ex. tablou clinic asemanator cu piosalpinxul • complicatii loco-regionale (flebite pelviene: semne urinare. frison si febra .algii pelviene (15-20% cazuri): permanente sau ciclice – prin aderente periovariene.foarte rar. contractura abdominala. leucocitoza cu PMN .in absenta tratamentului. tratamentul partenerilor • curativ: . cordon dureros uteropelvin la tactul vaginal) sau generale (septicemie.semne de supuratie profunda: febra. mai ales la nivelul fds vaginale. facies alterat.fistulizarea este anuntata prin edemul peretelui rectal si aparitia semnelor de rectita • flegmonul lig.evolueaza spre: regresiune (sub tratament corect)/ metroanexita cronica cu pusee subacute/ peritonita generalizata (extinderea apararii hipogastrice.sarcina extrauterina: de 6 ori mai frecventa la femeile cu anexite in antecedente Tratament: • profilactic: .identificarea subiectilor cu risc: femei necasatorite. amendarea semnelor fizice. denumit si flegmonul tecii hipogastrice) . asocieri de AB sinergice + antiinflamator  Ampicilina 4-8 g/zi iv + Gentamicina 160 mg/zi im  Ampicilina 4-8 g/zi iv + Gentamicina 160 mg/zi im + Metronidazol 500 mg x2/zi per oral (ineficace pe chlamydii)  Tetraciclina sau Doxiciclina 200 mg/zi + Gentamicina + Metronidazol 9 .Evolutie - boli genitale: sarcina tubara nerupta.larg – la tactul vaginal: masa lateroistmica dureroasa.dg.clinic: bombarea dureroasa a peretelui vaginal posterior. tratamentul se continua inca 1 luna frecvent cronicizeaza. ulterior ramolit . frison. semne vezicale si rectale. rara) sau joasa (in baza lig. care produc distrofii ovariene (durere la mijlocul ciclului) .

celulite pelviene cronice:  inflamatiile tesutului celular pelvi-subperitoneal (tesut lax cuprins intre peritoneul pelvian.forme sechelare. limiteaza procesele inflamatorii si ajuta la distributia AB) + AINS - - tratament de intretinere:  se continua cateva saptamani.alte afectiuni: rinichi ectopic pelvin.semne functionale: durere joasa (iradiata spre sacru.pusee subacute favorizate de oboseala. abces tuboovarian. sdr. probe inflamatorii. cu hipervascularizatie. obstruarea uni/bilaterala a trompei. spalarea zonelor abcedate + plasarea de AB si antiseptice local  indicatii tratament chirurgical clasic. cu distensia portiunii ampulare a trompei • dg.afectiuni genitale: tumori pelvine (chist de ovar. cefalosporine generatia II sau III. peritonita generalizata secundara rupturii unui abces pelvin.algic pelvin este deseori in neconcordanta cu severitatea leziunilor . apendicita cronica • evolutie: . fixate prin aderente • paraclinic: .genital: pelvis dureros la palpare. retroversie uterina fixa. ridicatorii anali si peretele osteo-muscular al excavatiei pelvine) = parametrite  etiologie: infectie genitala (propagare limfatica)/ neoplasm de col (limfangita neoplazica)  izolate/ asociate cu salpingite cronice 10 . TBC genitala. chiar daca s-a obtinut vindecarea clinica  ampicilina 2g/zi sau doxiciclina 200mg/zi sau cefalosporine generatie II si III sau augmentin  cazurile severe: tratament 30 zile cu ampicilina + metronidazol (obligatoriu si tratarea partenerului) tratament chirurgical:  celioscopia → punctionare. frig. endometrioza . pana la normalizarea VSH. exacerbata de efort sau oboseala).forme cu proces infectios temporar stins. menometroragii . aderente multiple ce acopera ovarele (distrofice) .diferential: . dar cu potential de reactivare . intermitenta.anamneza: in antecedente infectii repetate. mycoplasme. colectii purulente pelvine (piosalpinx. flegmon lig.HSG: obstructie tubara bilaterala. dispareunie.ex. leucoree. definitiv stinse (se manifesta doar prin sterilitate) • clinica: . formatiuni inflamatorii de dimensiuni variabile. mobilitate redusa a uterului (eventual retro. hematocel pelvin. aspiratie.fara relevanta: analize sange.tablou clinic sarac. la cald: peritonita generalizata primitiva. enterobacterii si gonococ) → tratament injectabil 5-7 zile dupa amendarea semnelor clinice. scaderea proteinei C reactive si VSH → continuarea tratamentului inca 7 zile cu ampicilina oral 3 g/zi + gentamicina 160 mg/zi im + corticoterapie (200 mg prednison cu scaderea progresiva a dozelor. umezeala. tratate insuficient .     Clindamicina. prelevarile bacteriologice .celioscopia: inflamatia acuta a trompei. fibrom inclavat in Douglas). chinolone Ampicilina/ Amoxicilina + acid clavulanic (gonococ) Penicilina G + Metronidazol (anaerobi) Ofloxacina 40 mg/zi + Augmentin 2-4 g/zi iv (chlamydii. explorari instrumentale .sau laterodeviat).larg)  interventiile vor fi cat mai conservatoare si vor fi urmate de drenajul larg al cavitatii peritoneale  abcesul Douglas-ului → colpotomie posterioara si drenaj Inflamatii uteroanexiale cronice: • definitie: .

retroversii fixe. 33. producand leziuni papilomatoase la poarta de intrare (piele.glandulare → 2 tipuri de infectie:  productiva: proliferare celulara cu maturatie. sfera anogenitala) . deviatii uterine. evitarea constipatiei. reimplantare tubara  conditii: inflamatii complet racite. dupa 40 ani → chirurgie radicala  restabilirea permeabilitatii tubare: salpingoliza. ultrasunete etc → efecte fibrinolitice. ameliorarea stazei locale.medicatie antiinflamatorie: corizonice si nesteroidiene + enzime antiinflamatorii in instilatii utero-tubare (tripsina.HPV se multiplica in cell. impenetrabil la antibiotice → eficacitate scazuta a AB  cure indelungate cu AB spectru larg in asociatii: betalactamine + aminoglicozide + metronidazol sau tetracicline/ eritromicina sau chinolone . ligament uterosacrat palpabil ca o coarda in tensiune tratament: . antiinflamatorii – asociate cu antibiotice si hialuronidaza . raze infrarosii. kinetoterapie  imunoterapie nespecifica si specifica . vezica urinara. neosalpingostomia. efecte analgetice . a mersului prelungit.papovavirusuri) → infecteaza suprafata epiteliala.fizioterapie: diatermice.genital: retractia unui fund de sac vaginal.tratament chirurgical:  la femei tinere → conservator. drenajul tubo-ovarian. care se integreaza in genomul celulei infectate si care vor putea da linii celulare maligne sub actiunea unor agenti carcinogeni → neoplazii intraepiteliale/ displazii) . unde ultrascurte. a oboselii. fara propagare in tesutul conjunctiv pelviperitoneal VIROZELE GENITALE Infectiile cu HPV: • patogenie: . tulpinile 16. dar si cell. frig. 31. bine delimitate. cu numeroase cell.infiltratii locale anestezice. dismenoree). la ex.hormonoterapie. scade edemul si staza  indicatii: forme macro.antibioticoterapie:  microbi rezistenti + focare inflamatorii cronice cu tesut fibros. umezeala etc  tratamente locale. 35 sunt prezente in neoplaziile intraepiteliale si carcinoamele invazive • clinica: 11 .balneoterapie:  favorizeaza circulatia utero-tubo-ovariana. alfachemotripsina.vacuolizate (koilocite)  neproductiva: proliferare celulara fara maturatie. blocarea ovulatiei cu COC pe durata tratamentului . sterilitate)  contraindicatii: forme cu pusee acute.masuri generale:  repaus la pat.epiteliale. replicarea virala nu este completa (virusul ramane in stadiul de genom viral. cu extirparea strict a leziunii si prezervarea pe cat posibil a functiei genitale. menometroragii . esofag. replicare virala completa.tulpinile 6 si 11 dau condilomatoza. tract respirator. mucoasa bucala. 18. cu predominanta tulburarilor functionale (nevralgii. conjunctive. a endometritei. hialuronidaza – accelereaza resorbtia exudatelor.HPV (fam. virusul provoaca moartea celulei infectate → aparitia unui condilom. favorizeaza difuziunea medicamentelor) .intermenstrual. • de regula se localizeaza in regiunile laterale si posterioare ale micului bazin → durere continua sau intermitenta (sdr. venos si limfatic.si microlezionale.

de talie variabila (leziuni exuberante la imunodeprimati. daca prezinta leziuni Infectia cu herpes virus: • Incidenta. neoplazia vulvara = boala Bowen (leziuni albe sau pigmentate.sau diskeratoza. dg.condiloamele acuminate (vegetatii veneriene):  aspect de “creasta de cocos” – mici proeminente roz-palid. boala cu transmitere sexuala. anusului. dg.Imiquimod crema – aplicatii locale . cu incidenta in crestere 12 . cu debut precoce al vietii sexuale si parteneri multipli. vizibile colposcopic pe toata mucoasa vulvara  condiloame plane – la nivelul colului uterin.histologie:  condiloamele: hiperplazie epiteliala papilara sau plana.- • • infectia HPV = principala afectiune detectata de frotiurile cervicale. cu punctuatie neregulata sau cu mozaic in suprafata  vulva → 50% cazuri se manifesta prin prurit: displazia vulvara = papuloza bowenoida (30 ani. macule eritematoase circumscrise/ papule vericoide. 31. doar in partea bazala  neoplaziile intraepiteliale: cell.dg.cu anomalii nucleocitoplasmatice. condiloame cervicale. vaginale sau anale)  neoplaziile intraepiteliale vaginale → in 1/3 superioara a vaginului. exceptional col. se asociaza cu CIN. hiper.depistarea altor BTS asociate .tratamentul partenerului. cu cromatina fragmentata. dupa nastere regreseaza)  condiloame de talie foarte mica. mitoze putin numeroase. Etiopatogenie: . raspund bine la tratament. dar pot recidiva (virusul persista in stare latenta in mucoasa genitala normala)  proliferare exofitica papilara. 18.afecteaza in special adulte tinere sexual active. la colposcopie → leziune albicioasa. numeroase mitoze anormale pe toata inaltimea epiteliului. multicentrice. vaginului.tratament chirurgical (excizie. bine delimitata. cu bordura citoplasmatica neregulata. vaporizari laser CO2) – pentru neoplaziile intraepiteliale . la nivelul vulvei. pot regresa spontan/ pot persista cu riscul transmiterii si progresiunii spre CIN intr-un numar mic de cazuri . cromatina anormala.la citologia cervicala. pana la disparitie .anal.in caz de recidiva → rectoscopie (eventuale condiloame in can. prezinta potential invaziv tratament: . asociate cu leziuni cervicale  gradul de progresiune a neoplaziei intraepiteliale netratate spre carcinom invaziv depinde de localizare: col uterin > vulva > vagin si perianal anatomie patologica: .superficiale sau intermediare. inaparente clinic.neoplaziile intraepiteliale:  tulpini 16. cel mai adesea in zona de jonctiune. celula poate fi bi. cu anestezie – condiloame plane sau de talie mai mare . pleiomorfism nuclear. perineu. incubatie pana la 3 luni .electrocoagulare si vaporizare laser CO2. vaginale.bilantul lezional: condilom simplu/ displazie sau neoplazie intraepiteliala/ displazie a vulvei sau perineului .frotiuri cervicale: koilocite (cell.sau multinucleata) . gri). sursa de reinfestare) .podofilina 25 g in 75 g vaselina – aplicatii pe leziuni. ambele sexe. maron sau rosii pe labiile mici. asimptomatice. 33. uretrale . cu suprafata granuloasa. halou clar perinuclear. gravide – pot da papilomatoza laringiana la fetii nascuti pe cale vaginala.boala cu transmitere sexuala. asociate cu alte BTS. crioterapie.fluorouracil (Efudix) 10 g diluat in 10 g vaselina – condiloame vaginale. vulvare si anale  col uterin → leziuni asimptomatice.unei eventuale sarcini (leziuni active la momentul nasterii → cezariana) . nucleu picnotic. cu koilocite la suprafata. 35 → displazii si neoplazii intraepiteliale cervicale. marirea raportului nucleu/citoplasma. colposcopic → leziuni plane albicioase.crioterapie cu anestezie – condiloame de talie mica ( tratament de electie) .prin citologie cervicala. pigmentate. partenerii sunt frecvent contaminati .

aciclovir – crema si comprimate (5 cp/zi.la gravide. se va face si serologie HIV) 13 . adenopatie inghinala. ulceratii pe peretii vaginali sau col . afecteaza in special gravidele si pacientii imunodeprimati . excizie chirurgicala Infectia cu CMV: . regiune perianala . dure. raport sexual) – persistenta virusului in ggl.local: vulva edematiata. izolate sau multiple. cu nuclei enormi (cell. cu mucoasa indemna.recurentele sunt frecvente (50-80% cazuri – in medie 4 pusee/an.gigante. cu mic crater central.evidentiat pe frotiurile cervicale. multinucleate.izolat in secretiile vaginale si sperma (transmiterea genitala a infectiei).diferential cu cancerul vulvar.riscul displaziei de col (x2) si al cancerului de col (x8) → supraveghere pe frotiuri cervicale Tratament: . pubisului. scade intensitatea simptomelor si incidenta complicatiilor . disurie.asociata frecvent cu alte BTS Clinica: .antialgice oral .perineala homolaterala (dg. hemopatii) Dg.imunofluorescenta → dg.leziuni dureroase la nivelul perineului. posibil rol in geneza atipiilor cervicale Infectia cu VHB: . retentie de urina . prurit.aplicatii locale de oxid de zinc. declansate de menstruatie.evolutie: regresie spontana/ difuziune rapida si recidive frecvente . cu 15 zile inainte de DPN se recomanda cezariana Infectia cu Molluscum contagiosum: .evolutia dureaza in medie 16-21 zile .senzitivi . fese.transmitere pe cale sexuala → la nivelul org.izolat in secretiile cervico-vaginale . nu da tablou clinic specific.Unna) . albicioase.culturi de virus pe medii speciale .primoinfectia: incubatie 2-7 zile dupa un raport sexual → febra.patogen: HVS 2 (transmitere sexuala) si HVS 1 (20% cazuri). poate favoriza insa alte boli cu transmitere sexuala ( in cazul unei condilomatoze cu evolutie rapida.si tipaj viral .genitale externe: papule milimetrice.infectie asimptomatica (dg. nu exista patologie genitala asociata cu VHB Infectia HIV: .zona zoster vulvara: vezicule pe hemivulva si reg. senzatie de arsura. ulterior devenind pediculate .citodiagnostic si prelevari citologice → cell.diferential cu condiloame acuminate – biopsie) .pozitiv: . cu vezicule in ciorchine pe fond eritematos → se pot ulcera.nu se poate aprecia riscul unei transmiteri heterosexuale a virusului. eter . 10 zile) → reduce durata primului episod si a recurentelor.recurente: vulva eritematoasa. refractara la tratament.tratament: crioterapie. singurul interes fiind riscul asocierii cu sarcina Infectia cu adenovirusuri: . vulvita acuta hiperalgica. cu vezicule sau eroziuni. violet de gentiana.adenopatie inghinala dureroasa . acoperi de cruste si cicatriza lent .- • • • ag.numeroase tulpini (19 – infectie cervicala).

bilaterala.asocierea cu endometrioza (mai frecventa) • forma IV (sechele ale TBC genitala vindecata clinic): .reactivarile diseminarilor facute in cursul TBC primar = TBC secundar Clasificare anatomo-patologica: • forma I (cu microleziuni metroanexiale): .metroanexita cu ascita • forma III (asociate): .Koch: bacil acid-alcoolorezistent .TUBERCULOZA GENITALA Incidenta: .5-15% din inflamatiile genitale .metroanexita microlezionala cronica.forma incipienta microlezionala a metroanexitei bacilare .nevralgii pelviene.incidenta maxima la 20-30 ani Patogenie: . simfize uterine Histopatologia TBC genitale: • leziuni exudative: prezenta b.b.piosalpinx (tumora regulata.90-95% din TBC genitale sunt tubare .tulburari neuroendocrine consecutive .K in exudat le diferentiaza de inflamatiile nespecifice 14 . cu puroi grunjos) . cu trompe ingrosate.TBC genitala este aproape intotdeauna secundara unei TBC pulmonare (infectie pe cale hematogena su limfatica) sau abdominale (prin contiguitate) .metroanexita fibroseroasa .diseminarile facute odata cu complexul primar raman latente (temporar sau definitiv) pana in momentul in care apar conditii favorizante locale sau generale . nodulare • forma II (neglijate si macrolezionale): .sechele aderentiale ale pelviperitonitelor .asocierea cu sarcina/ stare puerperala (exceptional: TBC da sterilitate) .uter si tube hipoplazice. stenozate .metroanexita microlezionala + ascita/ peritonita plastica .hidrosalpinx TBC .

cu manevra corecta) .• • leziuni alterative: b.gigante Langhans. lichide extrase din colectiile anexiale  ex.ex.forme microlezionale tratate → vindecare . cu ascita → evolutie trenanta (ani).radiologic (HSG → procese fibro-cicatriceale):  segmentul distal al trompei in trompeta.celioscopie cu aspiratie: dg.limfatici retroperitoneali  stenoze tubare (totale/ partiale) si trompe cu aspect moniliform  sactosalpinx cu aspect de “ fagure de miere”  obstructii ale trompelor in apropiere de coarnele uterine: proba Cotte negativa.ex. sange menstrual.forme macrolezionale fibro-cazeoase.forme asociate → tratament chirurgical (sechele): interventii conservatoare (ablatii simple). gonoreice etc)/ anexite cu evolutie trenante + sterilitate • clinica: . interventiile plastice pe trompe pentru sterilitate sunt in general contraindicate 15 . nodulara.TBC externe . sange biopsic.laparotomie exploratorie .epitelioide dispuse radiar.colposcopie: dg. inconjurate de cell. cu riscul propagarii la micul bazin/ complicatii la distanta Tratament: • profilactic: vaccinare BCG • curativ: . adeziva/ salpingite/ congestia organelor pelvine) .dificil – celioscopie cu aspiratie) • dg.de certitudine: .formelor latente (TBC miliara. la periferie coroana limfocitara) Diagnostic: • anamneza: TBC pulmonara in antecedente + aparitia unei metroanexite in afara oricarei infectii (puerperale. dureri.bacteriologic ( evidentierea bK):  culturi pe medii speciale (Lowenstein) – secretii din col. semn Kika (reflux masiv la o presiune obisnuita.forme microlezionale → tratament medical si balnear:  AB si chimioterapice antituberculoase timp de 18 luni + corticoterapie generala si locala  Izoniazida 10-15 mg/kgc/zi + vit B6  Rifampicina 600-900 mg/zi  Etambutol 20-40 mg/kgc/zi  Prednison 5-10 mg/zi x 20 zile + 50 mg ACTH/ saptamana . prezente in fm.presacrat (in fm. crosa de golf. urografie • evolutie: .forme macrolezionale → tratament medical (3 saptamani – 3 luni) + chirurgical + medical (6 luni) .altele:  IDR la tuberculina  VSH crescut in formele evolutive.in practica sunt frecvente formele latente (dg.microlezionale. maciuca (semn Koki-sun)  imagini inelare  calcificari in trompe si ggl.K numerosi → necroza de cazeificare leziuni proliferative: folicul Koster (in centru cell.dureroase). rezectie de n. febra.semne obiective: lipsesc in fm.pe lama coloratie Ziehl-Nielsen (rezultate slabe) .macrolezionale (depistate prin tact vaginal) .impregnarea bacilara: alterarea starii generale.histopatologic (evidentierea foliculului TBC): produse recoltate prin curetaj biopsic/ biopsie endometru • paraclinic: . limfocitoza  Rx pulmonara. amenoree/ metroragii .

avorturi si nasteri premature 16 . vitamine.- general: calciu.prognostic vital mult imbunatatit dupa terapia tuberculostatica. prognosticul functional este rezervat (80% cazuri sterilitate) .daca totusi survine o sarcina → frecventa ridicata a sarcinii ectopice. supraalimentatie Prognostic: .

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful