30.

INFECTIILE GENITALE
factori care cresc frecventa infectiilor genitale: precocitatea rap.sexuale, multitudinea partenerilor, abandonul contraceptiei mecanice inflamatia = modalitate de reactie si aparare a organismului fata de actiunea agresiva a unor agenti de mediu (biologici, fizici sau chimici), cu scopul de a indeparta agentul agresor si a repara tesutul lezat factori favorizanti:  locali: solutii de continuitate, vascularizatie compromisa, anfractuozitati  generali: supresie imunologica (tulburari nutritionale severe – carente proteice, minerale), terapie imunosupresoare, citostatice, corticoterapie  solicitare supraliminara a portilor de intrare, prin invazia masiva a germenilor, virulentei excesive, asociatii patogene factori determinanti: agenti microbieni, virali, protozoare

-

INFECTIILE GENITALE JOASE. VULVOVAGINITELE
Generalitati: - cea mai frecventa afectiune pentru care femeia se prezinta la medic (1/3 din paciente) - in mod normal vaginul este protejat de germeni patogeni prin aciditate (pH 3.8-4.6) – in raport cu cantitatea de b.Doderlein (bacili lungi, grosi, imobili, gram pozitivi, care transforma hidratii de carbon in acid lactic), abundenta glicogenului in cell.epiteliului vaginal si secretia estrogenica - secretia vaginala normala: albicioasa, groasa ca laptele batut, cu reactie foarte acida; la microscop – b.Doderlein, celule epiteliale si cateva leucocite - secretia patologica: usor acida/ alcalina, galben-verzuie, fluida sau aerata; la microscop – mare varietate de coci si bacili - clasificarea florei vaginale:  gradul I: prezenta exclusiva a b.Doderlein  gradul II: b.Doderlein + flora mixta  gradul III: b.Doderlein absent, numai flora polimorfa Diagnostic pozitiv: - anamneza: debutul afectiunii, caracterul secretiilor vaginale (abundenta, aspect, miros, variatiile in timpul CM), circumstante de aparitie (dupa rap.sexual, antibioterapie, COC, corticoterapie), semne functionale asociate (prurit vulvar sau vaginal, arsura, algii pelvine, dispareunie, disurie si polakiurie) - ex.ginecologic:  in afara menstruatiei, fara toaleta locala (cel putin 12 ore dupa toaleta externa, 3 zile dupa tratament cu ovule)  inspectie: congestie, edem, leziuni de grataj, congestie + secretie purulenta la nivelul uretrei/ gl.Skene/ gl.Bartholin  ex.cu valve: caracterele leucoreei, starea mucoasei vaginale (eventual corpi straini intravaginali, granuloame de fir), starea colului uterin si aspectul glerei cervicale → prelevare pentru ex.extemporaneu al glerei si al secr.vaginale  tact vaginal: starea uterului si anexelor (eventuala infectie cu punct de plecare vaginal), exprimarea digitala a uretrei (picatura de puroi galben-verzui = uretrita gonococica) si a gl.Skene si Bartholin  tact rectal: obligatoriu la fetite - semne generale: astenie, subfebra, adenopatie, dureri colicative biliare, eruptii tegumentare (eventuale micoze) - examenul partenerului: scurgeri uretrale, senzatie de prurit si arsura

1

hidroree (leziuni endocavitare/ evacuarea unui hidrosalpinx) .direct este negativ → frotiu colorat May-Grumwald-Giemsa sau culturi . cu perete gros si dublu contur) + culturi pe mediu Sabouraud . chimioterapice. fluida. vagin edematiat. cancer de endometru suprainfectat) Forme etiologice ale vulvovaginitelor + tratament: • vulvovaginita trichomoniazica: . secretie alb grunjoasa.clinic: leucoree abundenta.dg. cu ulceratii.15-30% dintre vulvovaginite. hipoestrogenie. serologice Diagnostic diferential: . tuseu vaginal nesteril. uneori granulat (frecventa dispareunia).pioree (scurgere purulenta de origine uterina – cauze: stenoza cervico-istmica. tratamentul cu AB. parazitologice.dg. 10-15% din cazuri sunt forme subacute sau asimptomatice . eroziuni si depozite grunjoase . gri-verzuie. hemopatii) . spumoasa. inghinale + examen partener . rosu. senzatie de usturime.pozitiv: examen direct al secretiei vaginale (filamente si spori caracteristici – elemente rotunde. apa . exogen – contact sexual. sapunurile acide. putin abundenta.examen direct: o picatura de secretie vaginala + o picatura ser fiziologic → pe lama: parazitul (celula ovala/ rotunda.- paraclinic:  ex. flora vaginala impura . accentuata dupa menstruatie. exceptional prin apa si obiecte de toaleta) . medii speciale pentru chlamidii si mycoplasme  examene micologice. mucoasa vaginala si colul eritematoase. pe fond tegumentar eritematos. TBC. cu nucleu mic intr-o citoplasma clara) se deplaseaza cu ajutorul flagelilor in toate directiile . instrumente. prurit vaginal. alte boli sistemice (diabet.ex. principalul agent patogen Candida albicans . epiteliu vaginal bogat in glicogen (ex: sarcina – 1/3 gravide dezvolta o micoza vaginala). cortizon (scade reactia de aparare a organismului). care se ulcereaza si cicatrizeaza lent) .infestarea: de regula autoinoculare din regiunea anorectala.diferential al ulceratiilor mucoase: herpesul genital (vezicule grupate in ciorchine. cancere. dezechilibru flora).daca ex.clinic: prurit vulvar tenace. aerata.5-5).bacteriologic al secretiei vaginale  testul la KOH (“fish test”): se amesteca pe o lama o picatura de secretie vaginala cu o picatura solutie 10% de KOH → miros de peste (= vaginite nespecifice)  rareori culturi pe medii anaerobe si aerobe.favorizata de: scaderea aciditatii vaginale (pH 5-6). cu transmitere preponderent sexuala (posibila si transmiterea materno-fetala.tratament:  de regula tratamentul local este suficient (ovule + crema pentru regiunea vulvoperineala si pentru partener)  Nistatin 2 ovule/zi + crema  Clotrimazol 1 ovul/zi + crema local 3 ori/zi.hipersecretie gleroasa de origine cervicala . tratarea simultana a partenerului obligatoriu • vulvovaginita micotica: .general → pentru identificarea unei micoze digestive.20% dintre vulvovaginite.conditii favorizante: pH vaginal acid (4. contraceptia hormonala (aciditate vaginala.tratament:  metronidazol 250mg → doza unica 2g sau 500 mg/zi timp de 5 zile  tinidazol (Fasygin) → doza unica 2 g/zi  se asociaza cu antimicotice (profilactic)  pentru consolidarea tratamentului se recomanda repetarea la 1 luna  masuri generale: acidifierea mediului vaginal. lenjeria sintetica. Trichomonas vaginalis (protozoar flagelat). timp de 6-12 zile 2 .

majoritatea se prezinta la medic dupa dg. culturi pe medii specifice si selective . timp de 10-21 zile (vindecare clinica in 90-95% cazuri)  doxiciclina 2 x 100 mg/zi  eritromicina 2g/zi la gravide  chinolone • 3 .Fitz-Hugh-Curtis (perihepatita chlamydiana – inflamatia capsulei. dureri la sfarsitul mictiunii) .Chlamydia trachomatis: microorganisme imobile.5 g/zi per os timp de 5 zile sau doxiciclina (in cazurile cu alergii la penicilina)  rifampicina 900 mg doza unica  eritromicina 2 x 500 mg/zi doza unica. abstinenta pe durata tratamentului. abstinenta pe durata tratamentului  tetraciclina 2 g/zi per oral. fara afectarea parenchimului) – prin migrare transperitoneala . gl. inrudite cu ricketsii si bacterii gram negative. sferice. hiperemice.dg. obiecte de toaleta.tratament:  masuri generale: depistarea si tratamentul contactilor. regim igieno-dietetic  penicilina retard (Efitard): 1.forme simptomatice: leucoree purulenta.40-85% cazuri sunt asimptomatice/ paucisimptomatice.40% cazuri se asociaza cu salpingite chlamidiene (cauza de sterilitate) . dureri pelvine .6 mil UI in priza unica zilnica (7 zile)  ampicilina 2 g/zi per os (nu actioneaza pe sifilis in perioada de incubatie)  spectinomicina 4 g injectabil im. la exprimarea colului uterin si a meatului urinar se scurge puroi galben verzui + tulburari vezicale (polakiurie.tratament:  masuri generale: identificarea altor boli transmise sexual (sifilis).gonococul: coci rotunzi-ovalari Gram negativi.Sdr.vulvovaginita acuta: rar intalnita. cu multiplicare intracelulara . repetarea examenelor bacteriologice si serologice dupa terminarea tratamentului. gl. azitromicina 1cp/zi doza unica  chinolone 600-800 mg/zi doza unica vulvovaginita cu Chlamydii: . doza unica (ineficient pe sifilis)  tiamfenicolul 10 cp x 250 mg (doza unica.pozitiv: prelevari din col.unei uretrite gonococice la partener. depistarea unor maladii sexuale asociate (sifilis). de regula in stadiul de salpingita (gonococia se complica frecvent si precoce cu metroanexite) .cele mai raspandite boli transmise sexual: 42% dintre vulvovaginite . fie prin recontaminare de la partener) masuri generale: asanarea altor focare de micoza.Bartholin.dg.incidenta: 1% din populatia adulta . purulenta. asporulati. in diplo. galben-verzuie. tehnici de imunofluorescenta sau imunoenzimatice .1/3 cazuri sunt asimptomatice (se prezinta la medic pentru uretrite ne-gonococice ale partenerului) . recoltat din leziuni pe medii celulare → cultura 48 ore.   • Miconazol in caz de recidiva se recomanda asocierea cu Stamicin per oral (se presupune ca recidivele survin fie din cauza tratamentului incorect. cu aspect reniform. imobili . meat urinar. situati intracelular . contraindicat in sarcina)  biseptol 2x 2 cp/zi  tetraciclina 1. la fetite prin lenjerie.Skene → examen pe lama coloratie Gram.contaminarea: la femei adulte prin contact sexual. posibila si contaminarea materno-fetala . alcalinizarea mediului vaginal vulvovaginita gonococica: . secretie abundenta. mucoasa vulvara si vaginala eritematoase. disurie (20-60% cazuri). tratamentul obligatoriu al partenerului.pozitiv: inocularea de material exudativ si celular. metroragii (30% cazuri). acapsulati.

35-40% dintre vulvovaginite .tact rectal obligatoriu: apreciaza volumul uterului. dureri intense si jena la mers.bartholinita cronica: fara semne generale. chiar asimptomatic vulvovaginita nespecifica: .coli. usoara jena locala si durere la palpare. premenstrual. 10 zile .Mycoplasma hominis/ urealyticum: microorganisme cu morfologie variabila.in cazuri de esec/ recidiva → identificarea germenului patogen (candida. miros dezagreabil al secretiei vaginale . Mycoplasme.cauza frecventa de sterilitate tubara.se exclud cauze organice: cancer de col.tratament:  tetraciclina 2g/zi timp de 10 zile  doxiciclina 200 mg/zi timp de 10 zile  in sarcina: eritromicina 2 g/zi timp de 10 zile (Ureaplasma urealiticum este rezistenta la eritromicina)  tratamentul obligatoriu al partenerului. anaerobi) → ecosistem bacterian care elibereaza amine → hiperdescuamarea mucoasei.clinic: leucoree abundenta. 50-200 nm.pozitiv: evidentierea germenilor in cultura pe mediu solid . polipi. gonococ) prin contaminare de la mama. palparea unui eventual corp strain intravaginal .sau exocervicite. cancer de endometru (histerografie sub protectie AB) . in grosimea labiei mari – tumora renitenta. stafilococi.pozitiv: testul la KOH 10% pozitiv.agenti patogeni: complex aerob-anaerob. galben-cenusie. prezenta de “clue cells” la examenul secretiei vaginale. trichomonas. 7 zile ( nu se recomanda irigatiile vaginale) • Forme particulare ale vulvovaginitelor: • la fetite: .la tratamentul leucoreei (comun cu al femeii active genital) se adauga terapie estrogenica (de preferat estriolul. rau mirositoare (mai ales in mediu vaginal alcalin – preovulator. malformatii fetale) . semne inflamatorii absente sau discrete. asociate cu endo. fractiune estrogenica necancerigena) Bartholinite . ajuta prelevarea de secretie vaginala. Chlamydii. ± curetajul lojei glandulare . culturi . fara perete celular (→ rezistenta la beta-lactamine si sensibile la variatiile de mediu) . prezenta PMN in frotiu = anaerobi. in care predomina Gardnerella vaginalis (92% dintre vaginitele nespecifice) + alti germeni (E.cel mai adesea: leucoree inflamatorie cu flora mixta – vulvita simpla → tratament: AB local ± estrogenoterapie in doze mici. reactii alergice. forma chistica se poate suprainfecta si evolua spre abces. infectii puerperale (avorturi. la partener – uretrita ne-gonococica . streptococi. pH vaginal > 4-5 .dg. • dupa terminarea tratamentului → repetarea testelor bacteriologice: daca sunt pozitive se repeta tratamentul cu tetracicline/ eritromicina/ tiamfenicol vulvovaginita cu Mycoplasme: . dupa raport sexual). gram-negativi. nasteri premature.alte cazuri: oxiuriaza.tratament:  metronidazol 1-2g/ zi timp de 7 zile  tinidazol (Fasygin) 4-5 cp doza unica  ovule cu metronidazol 1 ovul/seara.dg.etiologie: anaerobi. gonococ . cu edem si hiperemie locala → tratament: incizie si antiinflamatorii. corp strain intravaginal (secretie vaginala bruna/ sanghinolenta) • in menopauza: . proteus.clinic: vaginite subacute. dureroasa spontan si la palpare.bartholinita acuta: stare generala usor alterata. tratament: ablatia glandei sau marsupializare (forme chistice) Skenite 4 . . febra.

igiena sexuala deficitara • factori determinanti: . in formele acute evolueaza spre abcedare. se vindeca prin diatermocoagulare  epidermizarea se poate face plecand de la periferia leziunii → zone in care epiteliul cilindric ectopic este inlocuit cu epiteliu pavimentos.avorturi.cervicite acute (asociate cu vulvovaginite): epiteliul cervical rosu. streptococ (postpartum. uneori continand fiecare cate un mic vas spiralat)/ remaniere (prin metaplazia epiteliului cilindric)/ eroziune (lipsa epiteliului pavimentos)/ ulceratii (margini abrupte. care obstrueaza orificiile glandulare → chisturi mucipare cu continut lichid (oua Naboth) = boseluri de culoare argintie sau galbuie.leucoree franc purulenta sau gleroasa. alterarea starii generale. de marimi diferite. mucoasa apare ca un burelet rosiatic cu pliuri longitudinale. solitare sau grupate. dau dureri pelvine recidivante. intotdeauna benigna (sechele ale unei infectii vechi)  endocervicita: glera purulenta la exprimarea colului intre valve Paraclinic: . postabortum). chlamydii (tipul D si E dau cervicite).cistalgii .uretrale apare o secretie purulenta tratament: incizie in formele acute.menstruatia. cu evolutie stationara.examen bacteriologic (secretie vaginala. fie la displazii) 5 . dispareunie . in formele cronice la exprimarea reg.Skene. raporturi sexuale .testul Schiller (la lugol) → eventuale zone iod-negative .dureri pelviabdominale sau lombosacrate. congestionat. periorificial. sterilitate (alterarea glerei. dispareunie. modificare pH) cervicitele cronice se pot vindeca prin epidermizare: ectopie/ ectropion/ metaplazie (care duce fie la o cicatrizare normala. posibila secretie purulenta la exprimarea colului intre valve . algomenoree. ulceratii sangerande la contact  ectropionul: eversiunea mucoasei endocervicale din cauza unei cicatrici (postabortum. neglijate → forme clinice:  exocervicita: eroziuni. fundul leziunii acoperit cu leziuni purulente) .nasterea → ectropion (eversiunea epiteliului endocervical) si microdesirari .colposcopia cu acid acetic → col curat/ col cu aspect inflamator/ ectropion (la multipare) / ectopie (aglomerare de elemente glandulare. glera cervicala) → identificarea germenului patogen . ingrosate. care pateaza lenjeria . nu se vindeca prin diatermocoagulare. sangeranda usor la contact. postpartum). cu acutizari in sarcina.cervicite subacute si cronice: frecvente. AB terapie in formele cronice LEZIUNILE INFECTIOASE ALE COLULUI UTERIN Etiologie: • factori favorizanti: .cervicita eritematoasa cronica = ectopie + remaniere + oua Naboth + hipervascularizatii si uneori eroziuni Evolutie: Tratament: cervicite acute/ subacute netratate → evolutie lenta. enterobacterii (igiena genitala deficitara) Clinica: • simptomatologie: .frotiuri cervicale si vaginale pentru citodiagnostic/ depistare cancer col .astenie • examen cu valve: . cu etiologie asemanatoare cu bartholinita. sub forma de boabe de strugure stravezii.- inflamatia gl. necesita operatii plastice pe col  ectopia: alunecarea epiteliului glandular endocervical in afara OCE → zona de epiteliu cilindric in locul epiteliului malpighian normal – zona rosie de suprafata redusa.gonococ. menstruatii.

principiul terapiei: distrugerea mucoasei si regenerarea epiteliului → electrocauterizare sau diatermocoagulare (CI: infectii uteroanexiale. sterilitate) Etiopatogenie: .risc electrocoagulare profunda: stenoza cervicala cu sterilitate consecutiva . ortostatism prelungit.apendice) . menstruatia  din mediul extern: traumatisme. anticorpi)  endometrul si endosalpinxul: contin limfocite. clindamicina – se elimina prin glera cervicala) + local (ovule) . IgG .mycoplasmele → propagare pe cale limfatica si sangvina → parametrita si modificari externe ale trompei .clasificarea etiopatogenica:  BIP primitiva (infectie ascensionata de la tractul genital inferior): o factori exogeni (gonococ.factori favorizanti ai BIP:  generali: boli infectioase acute si cronice. sarcina. complexe imunologice. actioneaza pe suprafetele mucoaselor (mai ales tubara. cancer de col sau corp uterin. boli cronice renale. prin dilatatii si curetaje uterine. scaderea imunitatii) . care recomanda o colposcopie si o biopsie  coluri infectate  ectropionul femeii gravide (fiziologic).flora anaeroba (mai frecvente dupa pusee repetate de BIP.infectii produse de o asociere de germeni (predominant gonococ 15-40% cazuri si chlamydii 40% cazuri) → propagare pe cale canaliculara. frig. virusuri) o iatrogena (propagarea unei infectii cervicale preexistente. chlamydii.antiinflamatorii. dar scad riscul de BIP (prin modificarile glerei cervicale) . dureri pelvine cronice. cu afectarea cell.cronicizarea si sechelele (sterilitate. instilatii. cu sechele (SEU. cardiace. lactoferina. HSG. umezeala. mycoplasme.alte metode: crioterapia cu protoxid de azot lichid INFLAMATII UTERO-ANEXIALE (BOALA INFLAMATORIE PELVINA) Incidenta: .AB terapie pe cale generala (tetraciclina. legata de recrudescenta BTS (in special chlamydia si gonococ) . nasteri. macrofage locale + anticorpi IgA. avitaminoze.indicatii electrocoagulare:  ectropion > 0. opirea tratamentului cu COC (daca a provocat un ectropion important) cervicite cronice: .importanta epidemiologica: rata mare de cronicizari. SEU) au ca factori favorizanti: 6 . rebela la tratament local AB  frotiuri citologice normale .COC: favorizeaza infectiile vulvovaginale. uneori cu hemoragii importante . traumatisme. parametrite asociate) . hipoproteinemie . DIU etc)  BIP secundara (propagarea directa a germenilor de la organe vecine intraabdominale: ex. durere pelviana cronica.ciliare tubare) . fibroame uterine. manevre iatrogene. mecanica si imunologica (mucusul imobilizeaza germenii + secretia de lizozim. endocrine etc  genitali: RVP.mecanisme de aparare a tractului genital superior:  glera cervicala: bariera chimica.incidenta in crestere.nu beneficiaza de electrocoagulare  frotiuri citologice anormale. ectropion dupa COC . eritromicina.electrocoagularea se asociaza cu tratament AB si antiinflamator si se efectueaza imediat dupa menstruatie → escare care se elimina la 10-12 zile.• • cervicite acute si subacute: .5 cmp suprafata  coluri care nu s-au cicatrizat spontan la 6-12 luni de la nastere  coluri care produc leucoree abundenta.

microlezionale cronice:  salpingita atrofica: trompa mica. permite dezvoltarea foliculilor. edematiat.metrite acute:  uterul: marit de volum.larg/ perete pelvin/ uter si anexe . congestionate. cu mucoasa ingrosata. orificiul tubar permeabil prin care se scurge o serozitate tulbure. moale. cu continut seros (hidrosalpinx)/ purulent (piosalpinx – in formele vechi devine steril)/ sanghinolent (hematosalpinx – sange vechi si cheaguri)  ovarul: degenerescenta macrochistica/ abces cronic  leziuni perianexiale: aderente la inceput laxe. contin o secretie purulenta. tumefiat. ferm (prin hiperplazia tes. microscopic infiltratie masiva leucocitara a spatiilor interstitiale si a fb. unici sau multipli. uneori in retroversie fixa. dar impiedica ovulatia → chisti foliculari. asemanatoare cu fibromatoza uterina) • anexitele: .microlezionale acute:  salpingita catarala simpla: trompa tumefiata. evolutia torpida a unei inflamatii acute/ repetarea inflamatiilor acute/ infectia asimptomatica sau neinvestigata inflamatii dupa manevre ginecologice si chirurgicale. dura si scleroasa  salpingita nodulara: nodozitati in peretele trompei.conjunctiv si atrofia foliculilor) → ovarita scleroasa atrofica (scleroza retractila.conjunctiv  in toate formele de salpingite cronice → endoteliu fara cili vibratili. lumenul obstruat prin leziuni cicatriceale → sterilitate sau SEU  ovarita parenchimatoasa: ovar usor marit de volum. prin ingrosarea peretelui si proliferarea tes. edematos. apoi fixe → mase tumorale in jurul anexelor.musculare . limfangita transparietala  salpingita supurata/ purulenta: forma de tranzitie spre piosalpinx. microscopic: epiteliu descuamat. peristaltism tubar compromis.metrite cronice:  uter marit de volum. peritoneul putin congestionat. mucoasa ingrosata. cu infiltrat leucocitar  metrita parenchimatoasa cronica: forma edematoasa (utere retroversate) sau hipertrofica (hipertrofia scleroasa. leziuni endometriale tip congestiv sau polipos. pelviperitonite cronice postpartum si postabortum folosirea abuziva si prelungita a DIU aparare generala si locala scazute. cu continut seros  leziuni perianexiale: aderente intre foitele lig. cu false membrane. cu inabusirea foliculilor)  ovarita sclerochistica: scleroza mai atenuata.macrolezionale:  trompe chistice (prin obstructia orificiului tubar) → dimensiuni variabile (de la simple distensii pana la chisturi voluminoase). violaceu. infiltrat leucocitar.si parauterin Anatomie patologica: • metritele: . conditii speciale proprii tesutului peri. microscopic – hiperplazia tes. noduli inflamatori in jurul vaselor dilatate  ovarita supurata: mici abcese unice/ multiple in ovar  leziuni perianexiale (mai ales in formele supurate): aderente peritoneale laxe . trompe tumefiate. franjurile sunt aglutinate.conjunctiv. de dimensiuni variabile.    tratament incorect efectuat. rosie. peritoneul este adesea afectat → pelviperitonita/ peritonita generalizata (exudat purulent in marea cavitate) Clinica: • forme tipice: 7 . orificiul tubar inchis  ovarita acuta simpla: ovar usor marit de volum. cu mucoasa congestionata. cu caracter inflamator  salpingita hipertrofica: trompa marita de volum.

eventual o picatura de puroi la exprimarea uretrei (gonococ) → se recolteaza pentru ex. diverticulite. cu accentuarea simptomatologiei Paraclinic: • analize sange: . febra. mimeaza o patologie extragenitala (uneori impune celioscopie diagnostica) . liza aderentelor laxe . purulenta. chlamidiana sau mycoplasma) – durere in hipocondrul drept.diferential cu apendicita) . foarte dureroasa forme atipice: .febra nu este prezenta decat la 50% cazuri . iradiate spre perineu si reg. disurie. fimbriile sunt edematiate. fara contractura adevarata .apendicita acuta: durere predominant in FID. abundenta. colectii purulente in special in Douglas  explorarea regiunii apendiculare. laterouterin masa sensibila (dg.salpingitele colibacilare (produse prin contiguitate sau suprainfectia unei leziuni preexistente) → asociate unei infectii urinare sau digestive cu E. SEU) . semne pelviene evocatoare pentru o salpingita.diferential cu o tumora de ovar.secretie vaginala . afectiuni cardio-pulmonare. mobilitate utero-anexiala limitata. curetaj biopsic • celioscopia (metoda de electie): . caracteristice mai ales pentru chlamydii/ forme decapitate prin tratament AB inadecvat . serodiagnostic si culturi pentru Chlamydia • ecografie pelvina: semne discrete (utila in dg. marile obeze .dureros pelvin + febra 39-40˚C + leucoree tipica.frecvente. o uretrita la partener. manevre de explorare endouterine. iradiata in umar. uneori coalescente  trompe cu colectii purulente. ingloband si ovarul (piosalpinx.antecedente: infectie genitala joasa / infectie genitala inalta netratata. accentuate de efort si calmate de repaus ± polakiurie.cu valve: leucoree abundenta. uni/bilaterale. vagin si col eritematoase.larg.leucocitoza cu PMN (inconstanta.aspecte celioscopice:  trompe rosii.palparea abdominala → aparare limitata in reg. fara modificari ale testelor hepatice si ale ecografiei hepato-colecistice .diferential cu avortul infectat. nu elimina diagnosticul) . fara icter.permite: prelevari bacteriologice de la nivelul Douglas-ului pentru culturi si AB-grama. purulenta. uretral). nulipara → sdr. tumefiate.Fitz-Hugh-Curtis (perihepatita gonococica. prin dureri hipogastrice de intensitate variabila. histeroscopia. cu exudat fibrinos care poate acoperi si ovarele. fie ca o masa cu limite imprecise.forme digestive: sdr. .lombara.sigmoidite. absenta leucoreei . varsaturi . avort la cerere . formatiune tumorala palpabila fie ca un cordon dur si dureros (trompa inflamata).clinic: febra usoara. tulburari de hemostaza.Coli.tact vaginal: durere provocata in fds Douglas sau fds laterale. DIU. uter de volum normal. SEU) → evolutie in pusee succesive. trompe normale celioscopic. ocluzii.frecvente.diferentiale) • contraindicate: histerografia.VSH nu are valoare diagnostica precoce.piosalpinxului si in alte dg.contraindicatii: peritonite. abces tubo-ovarian)  aderente cu epiploonul si organele digestive. colecistite acute 8 .metroragiile in 40% cazuri (dg.durerea este unilaterala in 20% cazuri (dg. tratamentul local prin spalarea cavitatii peritoneale.ex. hepatice (perihepatita Fitz-Hugh-Curtis → aderente in coarda de vioara intre ficat si cupola diafragmatica) Diagnostic diferential: .proteina C reactiva mult crescuta (scaderea = criteriu de apreciere al evolutiei favorabile) • serologia sifilisului: se repeta si la 40 zile de la prima determinare • prelevari bacteriologice (endocervical. inconstant crescut . dureroasa. evacuarea colectiilor purulente. se complica deseori cu obstructii tubare forme subacute: . laparotomii in antecedente.debutul survine dupa menstruatie. peritoneul lig. dureros la mobilizare.- • • femeie tanara.hipogastrica. glera cervicala purulenta. sub 25 ani.

algii pelviene (15-20% cazuri): permanente sau ciclice – prin aderente periovariene. frison.dg. inglobat intr-o masa difuza dureroasa . apare cel mai frecvent prin ruptura unui piosalpinx) • abcesul fundului de sac Douglas: . amendarea semnelor fizice.cea mai frecventa complicatie.sarcina extrauterina: de 6 ori mai frecventa la femeile cu anexite in antecedente Tratament: • profilactic: . contractura abdominala. durere vie la tuseul vaginal. septicopioemie) • sechele functionale tardive: . la inceput ferm. la tactul vaginal: masa latero-uterina foarte dureroasa . tulburari de tranzit. asocieri de AB sinergice + antiinflamator  Ampicilina 4-8 g/zi iv + Gentamicina 160 mg/zi im  Ampicilina 4-8 g/zi iv + Gentamicina 160 mg/zi im + Metronidazol 500 mg x2/zi per oral (ineficace pe chlamydii)  Tetraciclina sau Doxiciclina 200 mg/zi + Gentamicina + Metronidazol 9 . greata si varsaturi. rara) sau joasa (in baza lig.cu localizare inalta (intre foitele ligamentului. evoluand ulterior prin pusee subacute Complicatii • pelviperitonita: .rapid si tratament corect (inclusiv pe Chlamydii) al BIP acute + identificarea formelor silentioase .fistulizarea este anuntata prin edemul peretelui rectal si aparitia semnelor de rectita • flegmonul lig.larg: . biopsia de endometru + semne radiologice HSG tratament corect → evolutie favorabila in 48 ore: scaderea febrei. hematocel retrouterin.semne de supuratie profunda: febra.tratament de atac:  masuri generale: repaus la pat.evolueaza spre resorbtie/ deschidere in rect. denumit si flegmonul tecii hipogastrice) . evolueaza spre ruptura spontana (peritonita in doi timpi) sau fistulizare in organele vecine • abcesul ovarian: .in absenta tratamentului. edem al pubisului.evolueaza spre: regresiune (sub tratament corect)/ metroanexita cronica cu pusee subacute/ peritonita generalizata (extinderea apararii hipogastrice. frison si febra . meteorism. ulterior ramolit .ex. tablou clinic asemanator cu piosalpinxul • complicatii loco-regionale (flebite pelviene: semne urinare. tratamentul partenerilor • curativ: . semne vezicale si rectale. tratamentul se continua inca 1 luna frecvent cronicizeaza. torsiunea de anexe TBC genitala (salpingita TBC): identificarea bK in sangele menstrual.identificarea subiectilor cu risc: femei necasatorite.clinic: aparare in hipogastru. pentru evitarea sechelelor si a formelor subacute.clinic: bombarea dureroasa a peretelui vaginal posterior. uter greu delimitabil.educatie sexuala: factori de risc.foarte rar. mai ales la nivelul fds vaginale. parteneri multipli . cordon dureros uteropelvin la tactul vaginal) sau generale (septicemie. care produc distrofii ovariene (durere la mijlocul ciclului) .simptomatologia debuteaza brutal: dureri violente in etajul inferior. facies alterat. leucocitoza cu PMN .sterilitate (20%): prin obliterare tubara/ alterarea epiteliului tubar .Evolutie - boli genitale: sarcina tubara nerupta.larg – la tactul vaginal: masa lateroistmica dureroasa. vezica sau vagin • piosalpinxul: .

forme cu proces infectios temporar stins.tablou clinic sarac.celioscopia: inflamatia acuta a trompei.anamneza: in antecedente infectii repetate.HSG: obstructie tubara bilaterala.     Clindamicina. limiteaza procesele inflamatorii si ajuta la distributia AB) + AINS - - tratament de intretinere:  se continua cateva saptamani. exacerbata de efort sau oboseala). chiar daca s-a obtinut vindecarea clinica  ampicilina 2g/zi sau doxiciclina 200mg/zi sau cefalosporine generatie II si III sau augmentin  cazurile severe: tratament 30 zile cu ampicilina + metronidazol (obligatoriu si tratarea partenerului) tratament chirurgical:  celioscopia → punctionare.celulite pelviene cronice:  inflamatiile tesutului celular pelvi-subperitoneal (tesut lax cuprins intre peritoneul pelvian. cefalosporine generatia II sau III. cu distensia portiunii ampulare a trompei • dg. apendicita cronica • evolutie: . dar cu potential de reactivare . leucoree.forme sechelare. TBC genitala. colectii purulente pelvine (piosalpinx.afectiuni genitale: tumori pelvine (chist de ovar. menometroragii . probe inflamatorii. aspiratie. pana la normalizarea VSH. scaderea proteinei C reactive si VSH → continuarea tratamentului inca 7 zile cu ampicilina oral 3 g/zi + gentamicina 160 mg/zi im + corticoterapie (200 mg prednison cu scaderea progresiva a dozelor.sau laterodeviat). ridicatorii anali si peretele osteo-muscular al excavatiei pelvine) = parametrite  etiologie: infectie genitala (propagare limfatica)/ neoplasm de col (limfangita neoplazica)  izolate/ asociate cu salpingite cronice 10 . la cald: peritonita generalizata primitiva. flegmon lig. abces tuboovarian.larg)  interventiile vor fi cat mai conservatoare si vor fi urmate de drenajul larg al cavitatii peritoneale  abcesul Douglas-ului → colpotomie posterioara si drenaj Inflamatii uteroanexiale cronice: • definitie: . formatiuni inflamatorii de dimensiuni variabile. tratate insuficient . enterobacterii si gonococ) → tratament injectabil 5-7 zile dupa amendarea semnelor clinice. spalarea zonelor abcedate + plasarea de AB si antiseptice local  indicatii tratament chirurgical clasic.pusee subacute favorizate de oboseala. chinolone Ampicilina/ Amoxicilina + acid clavulanic (gonococ) Penicilina G + Metronidazol (anaerobi) Ofloxacina 40 mg/zi + Augmentin 2-4 g/zi iv (chlamydii.algic pelvin este deseori in neconcordanta cu severitatea leziunilor . dispareunie.ex.diferential: . definitiv stinse (se manifesta doar prin sterilitate) • clinica: . peritonita generalizata secundara rupturii unui abces pelvin.alte afectiuni: rinichi ectopic pelvin. umezeala. mycoplasme. mobilitate redusa a uterului (eventual retro.genital: pelvis dureros la palpare.semne functionale: durere joasa (iradiata spre sacru. prelevarile bacteriologice .fara relevanta: analize sange. cu hipervascularizatie. intermitenta. endometrioza . sdr. explorari instrumentale . frig. retroversie uterina fixa. fibrom inclavat in Douglas). fixate prin aderente • paraclinic: . aderente multiple ce acopera ovarele (distrofice) . hematocel pelvin. obstruarea uni/bilaterala a trompei.

35 sunt prezente in neoplaziile intraepiteliale si carcinoamele invazive • clinica: 11 . conjunctive.HPV se multiplica in cell. blocarea ovulatiei cu COC pe durata tratamentului .tulpinile 6 si 11 dau condilomatoza. drenajul tubo-ovarian. producand leziuni papilomatoase la poarta de intrare (piele. deviatii uterine.fizioterapie: diatermice.vacuolizate (koilocite)  neproductiva: proliferare celulara fara maturatie. neosalpingostomia. menometroragii . raze infrarosii. venos si limfatic. esofag. reimplantare tubara  conditii: inflamatii complet racite. tract respirator. • de regula se localizeaza in regiunile laterale si posterioare ale micului bazin → durere continua sau intermitenta (sdr. a mersului prelungit. 18. dupa 40 ani → chirurgie radicala  restabilirea permeabilitatii tubare: salpingoliza. antiinflamatorii – asociate cu antibiotice si hialuronidaza . sterilitate)  contraindicatii: forme cu pusee acute.glandulare → 2 tipuri de infectie:  productiva: proliferare celulara cu maturatie. cu numeroase cell.intermenstrual. fara propagare in tesutul conjunctiv pelviperitoneal VIROZELE GENITALE Infectiile cu HPV: • patogenie: . dismenoree). evitarea constipatiei. replicare virala completa. ultrasunete etc → efecte fibrinolitice. cu predominanta tulburarilor functionale (nevralgii. unde ultrascurte. vezica urinara. ameliorarea stazei locale.hormonoterapie.medicatie antiinflamatorie: corizonice si nesteroidiene + enzime antiinflamatorii in instilatii utero-tubare (tripsina. umezeala etc  tratamente locale.masuri generale:  repaus la pat. bine delimitate.papovavirusuri) → infecteaza suprafata epiteliala. scade edemul si staza  indicatii: forme macro. favorizeaza difuziunea medicamentelor) . ligament uterosacrat palpabil ca o coarda in tensiune tratament: . retroversii fixe. a endometritei. impenetrabil la antibiotice → eficacitate scazuta a AB  cure indelungate cu AB spectru larg in asociatii: betalactamine + aminoglicozide + metronidazol sau tetracicline/ eritromicina sau chinolone . alfachemotripsina.infiltratii locale anestezice.HPV (fam.si microlezionale. 31. efecte analgetice . cu extirparea strict a leziunii si prezervarea pe cat posibil a functiei genitale. mucoasa bucala. la ex.genital: retractia unui fund de sac vaginal.epiteliale. frig. dar si cell. sfera anogenitala) . kinetoterapie  imunoterapie nespecifica si specifica .antibioticoterapie:  microbi rezistenti + focare inflamatorii cronice cu tesut fibros.tratament chirurgical:  la femei tinere → conservator. care se integreaza in genomul celulei infectate si care vor putea da linii celulare maligne sub actiunea unor agenti carcinogeni → neoplazii intraepiteliale/ displazii) . tulpinile 16.balneoterapie:  favorizeaza circulatia utero-tubo-ovariana. 33. virusul provoaca moartea celulei infectate → aparitia unui condilom. hialuronidaza – accelereaza resorbtia exudatelor. a oboselii. replicarea virala nu este completa (virusul ramane in stadiul de genom viral.

podofilina 25 g in 75 g vaselina – aplicatii pe leziuni. cu koilocite la suprafata.tratamentul partenerului. pot regresa spontan/ pot persista cu riscul transmiterii si progresiunii spre CIN intr-un numar mic de cazuri . 31.crioterapie cu anestezie – condiloame de talie mica ( tratament de electie) . condiloame cervicale. vizibile colposcopic pe toata mucoasa vulvara  condiloame plane – la nivelul colului uterin.in caz de recidiva → rectoscopie (eventuale condiloame in can. raspund bine la tratament. pana la disparitie . cu incidenta in crestere 12 . bine delimitata.anal. 18. vaporizari laser CO2) – pentru neoplaziile intraepiteliale .cu anomalii nucleocitoplasmatice. ambele sexe. cu anestezie – condiloame plane sau de talie mai mare . vulvare si anale  col uterin → leziuni asimptomatice. gri). de talie variabila (leziuni exuberante la imunodeprimati. multicentrice.- • • infectia HPV = principala afectiune detectata de frotiurile cervicale. Etiopatogenie: . vaginului.la citologia cervicala.depistarea altor BTS asociate . gravide – pot da papilomatoza laringiana la fetii nascuti pe cale vaginala. neoplazia vulvara = boala Bowen (leziuni albe sau pigmentate.histologie:  condiloamele: hiperplazie epiteliala papilara sau plana. boala cu transmitere sexuala.neoplaziile intraepiteliale:  tulpini 16. incubatie pana la 3 luni . partenerii sunt frecvent contaminati . dg.bilantul lezional: condilom simplu/ displazie sau neoplazie intraepiteliala/ displazie a vulvei sau perineului . vaginale. 35 → displazii si neoplazii intraepiteliale cervicale.electrocoagulare si vaporizare laser CO2. 33. halou clar perinuclear. la nivelul vulvei. cromatina anormala. mitoze putin numeroase. macule eritematoase circumscrise/ papule vericoide. pigmentate. numeroase mitoze anormale pe toata inaltimea epiteliului.Imiquimod crema – aplicatii locale . pleiomorfism nuclear.tratament chirurgical (excizie.frotiuri cervicale: koilocite (cell. cu punctuatie neregulata sau cu mozaic in suprafata  vulva → 50% cazuri se manifesta prin prurit: displazia vulvara = papuloza bowenoida (30 ani. sursa de reinfestare) . prezinta potential invaziv tratament: . cel mai adesea in zona de jonctiune.sau diskeratoza. cu bordura citoplasmatica neregulata.dg. asociate cu leziuni cervicale  gradul de progresiune a neoplaziei intraepiteliale netratate spre carcinom invaziv depinde de localizare: col uterin > vulva > vagin si perianal anatomie patologica: . uretrale .boala cu transmitere sexuala. asociate cu alte BTS. se asociaza cu CIN.afecteaza in special adulte tinere sexual active. celula poate fi bi.condiloamele acuminate (vegetatii veneriene):  aspect de “creasta de cocos” – mici proeminente roz-palid. nucleu picnotic. cu cromatina fragmentata. la colposcopie → leziune albicioasa. cu suprafata granuloasa.unei eventuale sarcini (leziuni active la momentul nasterii → cezariana) . marirea raportului nucleu/citoplasma.sau multinucleata) . crioterapie. asimptomatice.superficiale sau intermediare. anusului. perineu. colposcopic → leziuni plane albicioase. inaparente clinic. maron sau rosii pe labiile mici.prin citologie cervicala. dupa nastere regreseaza)  condiloame de talie foarte mica. hiper.fluorouracil (Efudix) 10 g diluat in 10 g vaselina – condiloame vaginale. dar pot recidiva (virusul persista in stare latenta in mucoasa genitala normala)  proliferare exofitica papilara. vaginale sau anale)  neoplaziile intraepiteliale vaginale → in 1/3 superioara a vaginului. doar in partea bazala  neoplaziile intraepiteliale: cell. cu debut precoce al vietii sexuale si parteneri multipli. exceptional col. daca prezinta leziuni Infectia cu herpes virus: • Incidenta. dg.

cu mucoasa indemna.local: vulva edematiata.aplicatii locale de oxid de zinc.- • • • ag. eter .diferential cu condiloame acuminate – biopsie) . refractara la tratament.si tipaj viral . se va face si serologie HIV) 13 . singurul interes fiind riscul asocierii cu sarcina Infectia cu adenovirusuri: . vulvita acuta hiperalgica. poate favoriza insa alte boli cu transmitere sexuala ( in cazul unei condilomatoze cu evolutie rapida. 10 zile) → reduce durata primului episod si a recurentelor. albicioase.adenopatie inghinala dureroasa . retentie de urina .senzitivi .leziuni dureroase la nivelul perineului.gigante.recurente: vulva eritematoasa.izolat in secretiile vaginale si sperma (transmiterea genitala a infectiei).numeroase tulpini (19 – infectie cervicala).evidentiat pe frotiurile cervicale.aciclovir – crema si comprimate (5 cp/zi. cu vezicule sau eroziuni. cu nuclei enormi (cell.evolutia dureaza in medie 16-21 zile .tratament: crioterapie.izolat in secretiile cervico-vaginale .primoinfectia: incubatie 2-7 zile dupa un raport sexual → febra. multinucleate. dure.la gravide.patogen: HVS 2 (transmitere sexuala) si HVS 1 (20% cazuri). senzatie de arsura. ulterior devenind pediculate . cu mic crater central. raport sexual) – persistenta virusului in ggl. prurit. posibil rol in geneza atipiilor cervicale Infectia cu VHB: .evolutie: regresie spontana/ difuziune rapida si recidive frecvente .Unna) .imunofluorescenta → dg.riscul displaziei de col (x2) si al cancerului de col (x8) → supraveghere pe frotiuri cervicale Tratament: .antialgice oral . violet de gentiana.zona zoster vulvara: vezicule pe hemivulva si reg.pozitiv: . fese. ulceratii pe peretii vaginali sau col . nu da tablou clinic specific.infectie asimptomatica (dg. disurie. regiune perianala .citodiagnostic si prelevari citologice → cell. acoperi de cruste si cicatriza lent .diferential cu cancerul vulvar. afecteaza in special gravidele si pacientii imunodeprimati . cu vezicule in ciorchine pe fond eritematos → se pot ulcera. izolate sau multiple.transmitere pe cale sexuala → la nivelul org. excizie chirurgicala Infectia cu CMV: .nu se poate aprecia riscul unei transmiteri heterosexuale a virusului. hemopatii) Dg.recurentele sunt frecvente (50-80% cazuri – in medie 4 pusee/an. declansate de menstruatie. adenopatie inghinala. scade intensitatea simptomelor si incidenta complicatiilor .asociata frecvent cu alte BTS Clinica: . nu exista patologie genitala asociata cu VHB Infectia HIV: . cu 15 zile inainte de DPN se recomanda cezariana Infectia cu Molluscum contagiosum: . pubisului.perineala homolaterala (dg.culturi de virus pe medii speciale .genitale externe: papule milimetrice.

metroanexita microlezionala + ascita/ peritonita plastica .metroanexita cu ascita • forma III (asociate): .nevralgii pelviene. stenozate . bilaterala.metroanexita microlezionala cronica. simfize uterine Histopatologia TBC genitale: • leziuni exudative: prezenta b.Koch: bacil acid-alcoolorezistent .K in exudat le diferentiaza de inflamatiile nespecifice 14 .diseminarile facute odata cu complexul primar raman latente (temporar sau definitiv) pana in momentul in care apar conditii favorizante locale sau generale .metroanexita fibroseroasa .tulburari neuroendocrine consecutive .sechele aderentiale ale pelviperitonitelor .90-95% din TBC genitale sunt tubare . nodulare • forma II (neglijate si macrolezionale): .TBC genitala este aproape intotdeauna secundara unei TBC pulmonare (infectie pe cale hematogena su limfatica) sau abdominale (prin contiguitate) .asocierea cu endometrioza (mai frecventa) • forma IV (sechele ale TBC genitala vindecata clinic): .5-15% din inflamatiile genitale .reactivarile diseminarilor facute in cursul TBC primar = TBC secundar Clasificare anatomo-patologica: • forma I (cu microleziuni metroanexiale): .forma incipienta microlezionala a metroanexitei bacilare .asocierea cu sarcina/ stare puerperala (exceptional: TBC da sterilitate) .hidrosalpinx TBC . cu trompe ingrosate.TUBERCULOZA GENITALA Incidenta: .uter si tube hipoplazice. cu puroi grunjos) .piosalpinx (tumora regulata.incidenta maxima la 20-30 ani Patogenie: .b.

dureri.• • leziuni alterative: b. gonoreice etc)/ anexite cu evolutie trenante + sterilitate • clinica: . nodulara.de certitudine: . cu ascita → evolutie trenanta (ani).dureroase). cu riscul propagarii la micul bazin/ complicatii la distanta Tratament: • profilactic: vaccinare BCG • curativ: . urografie • evolutie: . la periferie coroana limfocitara) Diagnostic: • anamneza: TBC pulmonara in antecedente + aparitia unei metroanexite in afara oricarei infectii (puerperale.forme microlezionale tratate → vindecare .TBC externe . sange biopsic.presacrat (in fm. interventiile plastice pe trompe pentru sterilitate sunt in general contraindicate 15 .K numerosi → necroza de cazeificare leziuni proliferative: folicul Koster (in centru cell. amenoree/ metroragii . maciuca (semn Koki-sun)  imagini inelare  calcificari in trompe si ggl.epitelioide dispuse radiar.altele:  IDR la tuberculina  VSH crescut in formele evolutive.ex.microlezionale.macrolezionale (depistate prin tact vaginal) .forme microlezionale → tratament medical si balnear:  AB si chimioterapice antituberculoase timp de 18 luni + corticoterapie generala si locala  Izoniazida 10-15 mg/kgc/zi + vit B6  Rifampicina 600-900 mg/zi  Etambutol 20-40 mg/kgc/zi  Prednison 5-10 mg/zi x 20 zile + 50 mg ACTH/ saptamana .formelor latente (TBC miliara.gigante Langhans. limfocitoza  Rx pulmonara.semne obiective: lipsesc in fm. semn Kika (reflux masiv la o presiune obisnuita. lichide extrase din colectiile anexiale  ex.forme macrolezionale → tratament medical (3 saptamani – 3 luni) + chirurgical + medical (6 luni) . rezectie de n.forme macrolezionale fibro-cazeoase.celioscopie cu aspiratie: dg.impregnarea bacilara: alterarea starii generale. prezente in fm.laparotomie exploratorie .in practica sunt frecvente formele latente (dg.pe lama coloratie Ziehl-Nielsen (rezultate slabe) . sange menstrual.forme asociate → tratament chirurgical (sechele): interventii conservatoare (ablatii simple). cu manevra corecta) .dificil – celioscopie cu aspiratie) • dg. crosa de golf.radiologic (HSG → procese fibro-cicatriceale):  segmentul distal al trompei in trompeta.colposcopie: dg. inconjurate de cell. febra.bacteriologic ( evidentierea bK):  culturi pe medii speciale (Lowenstein) – secretii din col.histopatologic (evidentierea foliculului TBC): produse recoltate prin curetaj biopsic/ biopsie endometru • paraclinic: .limfatici retroperitoneali  stenoze tubare (totale/ partiale) si trompe cu aspect moniliform  sactosalpinx cu aspect de “ fagure de miere”  obstructii ale trompelor in apropiere de coarnele uterine: proba Cotte negativa. adeziva/ salpingite/ congestia organelor pelvine) .ex.

vitamine.prognostic vital mult imbunatatit dupa terapia tuberculostatica.daca totusi survine o sarcina → frecventa ridicata a sarcinii ectopice. prognosticul functional este rezervat (80% cazuri sterilitate) . supraalimentatie Prognostic: . avorturi si nasteri premature 16 .- general: calciu.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful