30.

INFECTIILE GENITALE
factori care cresc frecventa infectiilor genitale: precocitatea rap.sexuale, multitudinea partenerilor, abandonul contraceptiei mecanice inflamatia = modalitate de reactie si aparare a organismului fata de actiunea agresiva a unor agenti de mediu (biologici, fizici sau chimici), cu scopul de a indeparta agentul agresor si a repara tesutul lezat factori favorizanti:  locali: solutii de continuitate, vascularizatie compromisa, anfractuozitati  generali: supresie imunologica (tulburari nutritionale severe – carente proteice, minerale), terapie imunosupresoare, citostatice, corticoterapie  solicitare supraliminara a portilor de intrare, prin invazia masiva a germenilor, virulentei excesive, asociatii patogene factori determinanti: agenti microbieni, virali, protozoare

-

INFECTIILE GENITALE JOASE. VULVOVAGINITELE
Generalitati: - cea mai frecventa afectiune pentru care femeia se prezinta la medic (1/3 din paciente) - in mod normal vaginul este protejat de germeni patogeni prin aciditate (pH 3.8-4.6) – in raport cu cantitatea de b.Doderlein (bacili lungi, grosi, imobili, gram pozitivi, care transforma hidratii de carbon in acid lactic), abundenta glicogenului in cell.epiteliului vaginal si secretia estrogenica - secretia vaginala normala: albicioasa, groasa ca laptele batut, cu reactie foarte acida; la microscop – b.Doderlein, celule epiteliale si cateva leucocite - secretia patologica: usor acida/ alcalina, galben-verzuie, fluida sau aerata; la microscop – mare varietate de coci si bacili - clasificarea florei vaginale:  gradul I: prezenta exclusiva a b.Doderlein  gradul II: b.Doderlein + flora mixta  gradul III: b.Doderlein absent, numai flora polimorfa Diagnostic pozitiv: - anamneza: debutul afectiunii, caracterul secretiilor vaginale (abundenta, aspect, miros, variatiile in timpul CM), circumstante de aparitie (dupa rap.sexual, antibioterapie, COC, corticoterapie), semne functionale asociate (prurit vulvar sau vaginal, arsura, algii pelvine, dispareunie, disurie si polakiurie) - ex.ginecologic:  in afara menstruatiei, fara toaleta locala (cel putin 12 ore dupa toaleta externa, 3 zile dupa tratament cu ovule)  inspectie: congestie, edem, leziuni de grataj, congestie + secretie purulenta la nivelul uretrei/ gl.Skene/ gl.Bartholin  ex.cu valve: caracterele leucoreei, starea mucoasei vaginale (eventual corpi straini intravaginali, granuloame de fir), starea colului uterin si aspectul glerei cervicale → prelevare pentru ex.extemporaneu al glerei si al secr.vaginale  tact vaginal: starea uterului si anexelor (eventuala infectie cu punct de plecare vaginal), exprimarea digitala a uretrei (picatura de puroi galben-verzui = uretrita gonococica) si a gl.Skene si Bartholin  tact rectal: obligatoriu la fetite - semne generale: astenie, subfebra, adenopatie, dureri colicative biliare, eruptii tegumentare (eventuale micoze) - examenul partenerului: scurgeri uretrale, senzatie de prurit si arsura

1

cu transmitere preponderent sexuala (posibila si transmiterea materno-fetala. tuseu vaginal nesteril.5-5).infestarea: de regula autoinoculare din regiunea anorectala. contraceptia hormonala (aciditate vaginala. senzatie de usturime. mucoasa vaginala si colul eritematoase. principalul agent patogen Candida albicans . exceptional prin apa si obiecte de toaleta) . tratarea simultana a partenerului obligatoriu • vulvovaginita micotica: . tratamentul cu AB.general → pentru identificarea unei micoze digestive. epiteliu vaginal bogat in glicogen (ex: sarcina – 1/3 gravide dezvolta o micoza vaginala). hipoestrogenie. alte boli sistemice (diabet. apa . hemopatii) . cancer de endometru suprainfectat) Forme etiologice ale vulvovaginitelor + tratament: • vulvovaginita trichomoniazica: .dg. putin abundenta.ex. prurit vaginal. cu ulceratii. medii speciale pentru chlamidii si mycoplasme  examene micologice. instrumente. flora vaginala impura . gri-verzuie. cu perete gros si dublu contur) + culturi pe mediu Sabouraud . exogen – contact sexual.examen direct: o picatura de secretie vaginala + o picatura ser fiziologic → pe lama: parazitul (celula ovala/ rotunda. 10-15% din cazuri sunt forme subacute sau asimptomatice . cancere.hipersecretie gleroasa de origine cervicala .tratament:  metronidazol 250mg → doza unica 2g sau 500 mg/zi timp de 5 zile  tinidazol (Fasygin) → doza unica 2 g/zi  se asociaza cu antimicotice (profilactic)  pentru consolidarea tratamentului se recomanda repetarea la 1 luna  masuri generale: acidifierea mediului vaginal. uneori granulat (frecventa dispareunia).20% dintre vulvovaginite. aerata.clinic: leucoree abundenta.favorizata de: scaderea aciditatii vaginale (pH 5-6). TBC. lenjeria sintetica.direct este negativ → frotiu colorat May-Grumwald-Giemsa sau culturi .bacteriologic al secretiei vaginale  testul la KOH (“fish test”): se amesteca pe o lama o picatura de secretie vaginala cu o picatura solutie 10% de KOH → miros de peste (= vaginite nespecifice)  rareori culturi pe medii anaerobe si aerobe. timp de 6-12 zile 2 .- paraclinic:  ex. inghinale + examen partener .clinic: prurit vulvar tenace. serologice Diagnostic diferential: . spumoasa.tratament:  de regula tratamentul local este suficient (ovule + crema pentru regiunea vulvoperineala si pentru partener)  Nistatin 2 ovule/zi + crema  Clotrimazol 1 ovul/zi + crema local 3 ori/zi. cu nucleu mic intr-o citoplasma clara) se deplaseaza cu ajutorul flagelilor in toate directiile . eroziuni si depozite grunjoase . rosu. parazitologice. cortizon (scade reactia de aparare a organismului).pozitiv: examen direct al secretiei vaginale (filamente si spori caracteristici – elemente rotunde. chimioterapice.dg.conditii favorizante: pH vaginal acid (4. care se ulcereaza si cicatrizeaza lent) . pe fond tegumentar eritematos. accentuata dupa menstruatie.diferential al ulceratiilor mucoase: herpesul genital (vezicule grupate in ciorchine. dezechilibru flora). sapunurile acide.daca ex.hidroree (leziuni endocavitare/ evacuarea unui hidrosalpinx) . fluida. Trichomonas vaginalis (protozoar flagelat).15-30% dintre vulvovaginite. secretie alb grunjoasa. vagin edematiat.pioree (scurgere purulenta de origine uterina – cauze: stenoza cervico-istmica.

   • Miconazol in caz de recidiva se recomanda asocierea cu Stamicin per oral (se presupune ca recidivele survin fie din cauza tratamentului incorect. tratamentul obligatoriu al partenerului. recoltat din leziuni pe medii celulare → cultura 48 ore. fie prin recontaminare de la partener) masuri generale: asanarea altor focare de micoza. de regula in stadiul de salpingita (gonococia se complica frecvent si precoce cu metroanexite) . inrudite cu ricketsii si bacterii gram negative. la fetite prin lenjerie. gl. depistarea unor maladii sexuale asociate (sifilis).6 mil UI in priza unica zilnica (7 zile)  ampicilina 2 g/zi per os (nu actioneaza pe sifilis in perioada de incubatie)  spectinomicina 4 g injectabil im.dg. repetarea examenelor bacteriologice si serologice dupa terminarea tratamentului. tehnici de imunofluorescenta sau imunoenzimatice . cu multiplicare intracelulara . acapsulati.5 g/zi per os timp de 5 zile sau doxiciclina (in cazurile cu alergii la penicilina)  rifampicina 900 mg doza unica  eritromicina 2 x 500 mg/zi doza unica. fara afectarea parenchimului) – prin migrare transperitoneala . cu aspect reniform. obiecte de toaleta.Fitz-Hugh-Curtis (perihepatita chlamydiana – inflamatia capsulei.dg.Chlamydia trachomatis: microorganisme imobile. alcalinizarea mediului vaginal vulvovaginita gonococica: .pozitiv: prelevari din col. galben-verzuie.forme simptomatice: leucoree purulenta.40-85% cazuri sunt asimptomatice/ paucisimptomatice. regim igieno-dietetic  penicilina retard (Efitard): 1. disurie (20-60% cazuri). asporulati. timp de 10-21 zile (vindecare clinica in 90-95% cazuri)  doxiciclina 2 x 100 mg/zi  eritromicina 2g/zi la gravide  chinolone • 3 .1/3 cazuri sunt asimptomatice (se prezinta la medic pentru uretrite ne-gonococice ale partenerului) .gonococul: coci rotunzi-ovalari Gram negativi. la exprimarea colului uterin si a meatului urinar se scurge puroi galben verzui + tulburari vezicale (polakiurie.vulvovaginita acuta: rar intalnita. hiperemice.Bartholin. contraindicat in sarcina)  biseptol 2x 2 cp/zi  tetraciclina 1.cele mai raspandite boli transmise sexual: 42% dintre vulvovaginite . doza unica (ineficient pe sifilis)  tiamfenicolul 10 cp x 250 mg (doza unica.tratament:  masuri generale: identificarea altor boli transmise sexual (sifilis). abstinenta pe durata tratamentului. gl. azitromicina 1cp/zi doza unica  chinolone 600-800 mg/zi doza unica vulvovaginita cu Chlamydii: . imobili . sferice.incidenta: 1% din populatia adulta .Sdr.Skene → examen pe lama coloratie Gram. majoritatea se prezinta la medic dupa dg.pozitiv: inocularea de material exudativ si celular. metroragii (30% cazuri). purulenta. abstinenta pe durata tratamentului  tetraciclina 2 g/zi per oral. dureri la sfarsitul mictiunii) . situati intracelular . posibila si contaminarea materno-fetala . secretie abundenta. mucoasa vulvara si vaginala eritematoase.unei uretrite gonococice la partener. in diplo.tratament:  masuri generale: depistarea si tratamentul contactilor. dureri pelvine . meat urinar. culturi pe medii specifice si selective .40% cazuri se asociaza cu salpingite chlamidiene (cauza de sterilitate) .contaminarea: la femei adulte prin contact sexual.

dg.in cazuri de esec/ recidiva → identificarea germenului patogen (candida. malformatii fetale) . dureroasa spontan si la palpare.sau exocervicite. infectii puerperale (avorturi. semne inflamatorii absente sau discrete. cu edem si hiperemie locala → tratament: incizie si antiinflamatorii. Chlamydii. in grosimea labiei mari – tumora renitenta.etiologie: anaerobi. ± curetajul lojei glandulare . culturi . Mycoplasme. premenstrual. 10 zile .cauza frecventa de sterilitate tubara. usoara jena locala si durere la palpare. nasteri premature. tratament: ablatia glandei sau marsupializare (forme chistice) Skenite 4 .clinic: vaginite subacute. galben-cenusie. trichomonas. asociate cu endo.pozitiv: testul la KOH 10% pozitiv. fara perete celular (→ rezistenta la beta-lactamine si sensibile la variatiile de mediu) . forma chistica se poate suprainfecta si evolua spre abces.clinic: leucoree abundenta.pozitiv: evidentierea germenilor in cultura pe mediu solid .la tratamentul leucoreei (comun cu al femeii active genital) se adauga terapie estrogenica (de preferat estriolul.cel mai adesea: leucoree inflamatorie cu flora mixta – vulvita simpla → tratament: AB local ± estrogenoterapie in doze mici. febra. .se exclud cauze organice: cancer de col. corp strain intravaginal (secretie vaginala bruna/ sanghinolenta) • in menopauza: .tratament:  tetraciclina 2g/zi timp de 10 zile  doxiciclina 200 mg/zi timp de 10 zile  in sarcina: eritromicina 2 g/zi timp de 10 zile (Ureaplasma urealiticum este rezistenta la eritromicina)  tratamentul obligatoriu al partenerului. rau mirositoare (mai ales in mediu vaginal alcalin – preovulator.bartholinita acuta: stare generala usor alterata.alte cazuri: oxiuriaza. gonococ .dg. polipi. gonococ) prin contaminare de la mama. proteus. palparea unui eventual corp strain intravaginal . dureri intense si jena la mers.coli.Mycoplasma hominis/ urealyticum: microorganisme cu morfologie variabila. gram-negativi. 7 zile ( nu se recomanda irigatiile vaginale) • Forme particulare ale vulvovaginitelor: • la fetite: . streptococi.35-40% dintre vulvovaginite . anaerobi) → ecosistem bacterian care elibereaza amine → hiperdescuamarea mucoasei. 50-200 nm. prezenta de “clue cells” la examenul secretiei vaginale.tact rectal obligatoriu: apreciaza volumul uterului. prezenta PMN in frotiu = anaerobi. ajuta prelevarea de secretie vaginala. pH vaginal > 4-5 . reactii alergice. stafilococi. • dupa terminarea tratamentului → repetarea testelor bacteriologice: daca sunt pozitive se repeta tratamentul cu tetracicline/ eritromicina/ tiamfenicol vulvovaginita cu Mycoplasme: . la partener – uretrita ne-gonococica . miros dezagreabil al secretiei vaginale . in care predomina Gardnerella vaginalis (92% dintre vaginitele nespecifice) + alti germeni (E.tratament:  metronidazol 1-2g/ zi timp de 7 zile  tinidazol (Fasygin) 4-5 cp doza unica  ovule cu metronidazol 1 ovul/seara.bartholinita cronica: fara semne generale. dupa raport sexual). chiar asimptomatic vulvovaginita nespecifica: . fractiune estrogenica necancerigena) Bartholinite .agenti patogeni: complex aerob-anaerob. cancer de endometru (histerografie sub protectie AB) .

de marimi diferite. AB terapie in formele cronice LEZIUNILE INFECTIOASE ALE COLULUI UTERIN Etiologie: • factori favorizanti: .examen bacteriologic (secretie vaginala. dispareunie. sterilitate (alterarea glerei.cervicite acute (asociate cu vulvovaginite): epiteliul cervical rosu. raporturi sexuale .gonococ. posibila secretie purulenta la exprimarea colului intre valve .cistalgii .uretrale apare o secretie purulenta tratament: incizie in formele acute.colposcopia cu acid acetic → col curat/ col cu aspect inflamator/ ectropion (la multipare) / ectopie (aglomerare de elemente glandulare. cu acutizari in sarcina. streptococ (postpartum.Skene. mucoasa apare ca un burelet rosiatic cu pliuri longitudinale. dau dureri pelvine recidivante. in formele acute evolueaza spre abcedare.nasterea → ectropion (eversiunea epiteliului endocervical) si microdesirari . fundul leziunii acoperit cu leziuni purulente) . ingrosate.testul Schiller (la lugol) → eventuale zone iod-negative . glera cervicala) → identificarea germenului patogen .menstruatia. se vindeca prin diatermocoagulare  epidermizarea se poate face plecand de la periferia leziunii → zone in care epiteliul cilindric ectopic este inlocuit cu epiteliu pavimentos.leucoree franc purulenta sau gleroasa.- inflamatia gl. nu se vindeca prin diatermocoagulare. necesita operatii plastice pe col  ectopia: alunecarea epiteliului glandular endocervical in afara OCE → zona de epiteliu cilindric in locul epiteliului malpighian normal – zona rosie de suprafata redusa. igiena sexuala deficitara • factori determinanti: . cu etiologie asemanatoare cu bartholinita. in formele cronice la exprimarea reg. postpartum). care obstrueaza orificiile glandulare → chisturi mucipare cu continut lichid (oua Naboth) = boseluri de culoare argintie sau galbuie. care pateaza lenjeria . algomenoree.cervicita eritematoasa cronica = ectopie + remaniere + oua Naboth + hipervascularizatii si uneori eroziuni Evolutie: Tratament: cervicite acute/ subacute netratate → evolutie lenta. neglijate → forme clinice:  exocervicita: eroziuni.frotiuri cervicale si vaginale pentru citodiagnostic/ depistare cancer col . enterobacterii (igiena genitala deficitara) Clinica: • simptomatologie: . intotdeauna benigna (sechele ale unei infectii vechi)  endocervicita: glera purulenta la exprimarea colului intre valve Paraclinic: . cu evolutie stationara. dispareunie . uneori continand fiecare cate un mic vas spiralat)/ remaniere (prin metaplazia epiteliului cilindric)/ eroziune (lipsa epiteliului pavimentos)/ ulceratii (margini abrupte. postabortum). congestionat. sangeranda usor la contact.astenie • examen cu valve: . menstruatii.dureri pelviabdominale sau lombosacrate.avorturi. fie la displazii) 5 .cervicite subacute si cronice: frecvente. periorificial. modificare pH) cervicitele cronice se pot vindeca prin epidermizare: ectopie/ ectropion/ metaplazie (care duce fie la o cicatrizare normala. ulceratii sangerande la contact  ectropionul: eversiunea mucoasei endocervicale din cauza unei cicatrici (postabortum. sub forma de boabe de strugure stravezii. solitare sau grupate. chlamydii (tipul D si E dau cervicite). alterarea starii generale.

SEU) au ca factori favorizanti: 6 .COC: favorizeaza infectiile vulvovaginale. cancer de col sau corp uterin.infectii produse de o asociere de germeni (predominant gonococ 15-40% cazuri si chlamydii 40% cazuri) → propagare pe cale canaliculara. menstruatia  din mediul extern: traumatisme. mycoplasme. traumatisme. lactoferina. virusuri) o iatrogena (propagarea unei infectii cervicale preexistente. frig.• • cervicite acute si subacute: .nu beneficiaza de electrocoagulare  frotiuri citologice anormale. dar scad riscul de BIP (prin modificarile glerei cervicale) . uneori cu hemoragii importante .mecanisme de aparare a tractului genital superior:  glera cervicala: bariera chimica.flora anaeroba (mai frecvente dupa pusee repetate de BIP.antiinflamatorii. complexe imunologice. dureri pelvine cronice. fibroame uterine. ortostatism prelungit. legata de recrudescenta BTS (in special chlamydia si gonococ) .ciliare tubare) . ectropion dupa COC . DIU etc)  BIP secundara (propagarea directa a germenilor de la organe vecine intraabdominale: ex. chlamydii.alte metode: crioterapia cu protoxid de azot lichid INFLAMATII UTERO-ANEXIALE (BOALA INFLAMATORIE PELVINA) Incidenta: .indicatii electrocoagulare:  ectropion > 0. cu afectarea cell. boli cronice renale.electrocoagularea se asociaza cu tratament AB si antiinflamator si se efectueaza imediat dupa menstruatie → escare care se elimina la 10-12 zile.importanta epidemiologica: rata mare de cronicizari.AB terapie pe cale generala (tetraciclina. clindamicina – se elimina prin glera cervicala) + local (ovule) .cronicizarea si sechelele (sterilitate.incidenta in crestere. macrofage locale + anticorpi IgA. cu sechele (SEU. avitaminoze. sarcina. instilatii. endocrine etc  genitali: RVP. sterilitate) Etiopatogenie: . umezeala. cardiace. anticorpi)  endometrul si endosalpinxul: contin limfocite. care recomanda o colposcopie si o biopsie  coluri infectate  ectropionul femeii gravide (fiziologic). actioneaza pe suprafetele mucoaselor (mai ales tubara.principiul terapiei: distrugerea mucoasei si regenerarea epiteliului → electrocauterizare sau diatermocoagulare (CI: infectii uteroanexiale. hipoproteinemie . durere pelviana cronica. HSG.factori favorizanti ai BIP:  generali: boli infectioase acute si cronice.clasificarea etiopatogenica:  BIP primitiva (infectie ascensionata de la tractul genital inferior): o factori exogeni (gonococ.5 cmp suprafata  coluri care nu s-au cicatrizat spontan la 6-12 luni de la nastere  coluri care produc leucoree abundenta. nasteri. rebela la tratament local AB  frotiuri citologice normale . prin dilatatii si curetaje uterine. IgG .risc electrocoagulare profunda: stenoza cervicala cu sterilitate consecutiva .apendice) . parametrite asociate) . eritromicina. mecanica si imunologica (mucusul imobilizeaza germenii + secretia de lizozim. scaderea imunitatii) . opirea tratamentului cu COC (daca a provocat un ectropion important) cervicite cronice: . manevre iatrogene.mycoplasmele → propagare pe cale limfatica si sangvina → parametrita si modificari externe ale trompei .

microscopic: epiteliu descuamat. permite dezvoltarea foliculilor.microlezionale cronice:  salpingita atrofica: trompa mica. apoi fixe → mase tumorale in jurul anexelor.si parauterin Anatomie patologica: • metritele: . infiltrat leucocitar. ferm (prin hiperplazia tes. uneori in retroversie fixa. cu false membrane. de dimensiuni variabile. edematos. prin ingrosarea peretelui si proliferarea tes.larg/ perete pelvin/ uter si anexe . franjurile sunt aglutinate. microscopic infiltratie masiva leucocitara a spatiilor interstitiale si a fb.conjunctiv si atrofia foliculilor) → ovarita scleroasa atrofica (scleroza retractila. cu caracter inflamator  salpingita hipertrofica: trompa marita de volum. mucoasa ingrosata.conjunctiv  in toate formele de salpingite cronice → endoteliu fara cili vibratili. contin o secretie purulenta. noduli inflamatori in jurul vaselor dilatate  ovarita supurata: mici abcese unice/ multiple in ovar  leziuni perianexiale (mai ales in formele supurate): aderente peritoneale laxe . trompe tumefiate. peritoneul putin congestionat.microlezionale acute:  salpingita catarala simpla: trompa tumefiata. cu continut seros (hidrosalpinx)/ purulent (piosalpinx – in formele vechi devine steril)/ sanghinolent (hematosalpinx – sange vechi si cheaguri)  ovarul: degenerescenta macrochistica/ abces cronic  leziuni perianexiale: aderente la inceput laxe. limfangita transparietala  salpingita supurata/ purulenta: forma de tranzitie spre piosalpinx. pelviperitonite cronice postpartum si postabortum folosirea abuziva si prelungita a DIU aparare generala si locala scazute. lumenul obstruat prin leziuni cicatriceale → sterilitate sau SEU  ovarita parenchimatoasa: ovar usor marit de volum. unici sau multipli. evolutia torpida a unei inflamatii acute/ repetarea inflamatiilor acute/ infectia asimptomatica sau neinvestigata inflamatii dupa manevre ginecologice si chirurgicale.musculare .conjunctiv. violaceu.    tratament incorect efectuat. asemanatoare cu fibromatoza uterina) • anexitele: . cu mucoasa ingrosata. cu mucoasa congestionata. orificiul tubar permeabil prin care se scurge o serozitate tulbure. orificiul tubar inchis  ovarita acuta simpla: ovar usor marit de volum. leziuni endometriale tip congestiv sau polipos. cu inabusirea foliculilor)  ovarita sclerochistica: scleroza mai atenuata.metrite acute:  uterul: marit de volum. dura si scleroasa  salpingita nodulara: nodozitati in peretele trompei. tumefiat.metrite cronice:  uter marit de volum. conditii speciale proprii tesutului peri.macrolezionale:  trompe chistice (prin obstructia orificiului tubar) → dimensiuni variabile (de la simple distensii pana la chisturi voluminoase). cu infiltrat leucocitar  metrita parenchimatoasa cronica: forma edematoasa (utere retroversate) sau hipertrofica (hipertrofia scleroasa. microscopic – hiperplazia tes. cu continut seros  leziuni perianexiale: aderente intre foitele lig. dar impiedica ovulatia → chisti foliculari. moale. edematiat. peritoneul este adesea afectat → pelviperitonita/ peritonita generalizata (exudat purulent in marea cavitate) Clinica: • forme tipice: 7 . rosie. peristaltism tubar compromis. congestionate.

debutul survine dupa menstruatie. sub 25 ani.aspecte celioscopice:  trompe rosii. uter de volum normal. purulenta. febra. chlamidiana sau mycoplasma) – durere in hipocondrul drept.apendicita acuta: durere predominant in FID. afectiuni cardio-pulmonare. mimeaza o patologie extragenitala (uneori impune celioscopie diagnostica) . diverticulite.metroragiile in 40% cazuri (dg.palparea abdominala → aparare limitata in reg. cu exudat fibrinos care poate acoperi si ovarele. hepatice (perihepatita Fitz-Hugh-Curtis → aderente in coarda de vioara intre ficat si cupola diafragmatica) Diagnostic diferential: . tratamentul local prin spalarea cavitatii peritoneale. uneori coalescente  trompe cu colectii purulente.leucocitoza cu PMN (inconstanta. vagin si col eritematoase.hipogastrica.frecvente.diferential cu avortul infectat. laparotomii in antecedente. tulburari de hemostaza. laterouterin masa sensibila (dg. manevre de explorare endouterine.diferential cu o tumora de ovar.ex.cu valve: leucoree abundenta. iradiate spre perineu si reg. nu elimina diagnosticul) . peritoneul lig. evacuarea colectiilor purulente. liza aderentelor laxe . fara contractura adevarata . serodiagnostic si culturi pentru Chlamydia • ecografie pelvina: semne discrete (utila in dg. abundenta. fara modificari ale testelor hepatice si ale ecografiei hepato-colecistice .salpingitele colibacilare (produse prin contiguitate sau suprainfectia unei leziuni preexistente) → asociate unei infectii urinare sau digestive cu E. glera cervicala purulenta. colecistite acute 8 . uni/bilaterale. absenta leucoreei . SEU) → evolutie in pusee succesive.durerea este unilaterala in 20% cazuri (dg. marile obeze .Fitz-Hugh-Curtis (perihepatita gonococica. inconstant crescut .contraindicatii: peritonite. mobilitate utero-anexiala limitata. disurie.VSH nu are valoare diagnostica precoce. accentuate de efort si calmate de repaus ± polakiurie. eventual o picatura de puroi la exprimarea uretrei (gonococ) → se recolteaza pentru ex.secretie vaginala . dureroasa. foarte dureroasa forme atipice: . ocluzii. prin dureri hipogastrice de intensitate variabila. caracteristice mai ales pentru chlamydii/ forme decapitate prin tratament AB inadecvat . purulenta.tact vaginal: durere provocata in fds Douglas sau fds laterale.permite: prelevari bacteriologice de la nivelul Douglas-ului pentru culturi si AB-grama. trompe normale celioscopic. formatiune tumorala palpabila fie ca un cordon dur si dureros (trompa inflamata). fara icter.Coli. o uretrita la partener. cu accentuarea simptomatologiei Paraclinic: • analize sange: . .antecedente: infectie genitala joasa / infectie genitala inalta netratata.proteina C reactiva mult crescuta (scaderea = criteriu de apreciere al evolutiei favorabile) • serologia sifilisului: se repeta si la 40 zile de la prima determinare • prelevari bacteriologice (endocervical. histeroscopia. colectii purulente in special in Douglas  explorarea regiunii apendiculare. se complica deseori cu obstructii tubare forme subacute: .dureros pelvin + febra 39-40˚C + leucoree tipica.clinic: febra usoara.larg. tumefiate. dureros la mobilizare. uretral).lombara.diferentiale) • contraindicate: histerografia. semne pelviene evocatoare pentru o salpingita. SEU) . ingloband si ovarul (piosalpinx. varsaturi .frecvente. fie ca o masa cu limite imprecise.sigmoidite. DIU.forme digestive: sdr. fimbriile sunt edematiate. curetaj biopsic • celioscopia (metoda de electie): . nulipara → sdr.- • • femeie tanara.febra nu este prezenta decat la 50% cazuri . iradiata in umar.diferential cu apendicita) . abces tubo-ovarian)  aderente cu epiploonul si organele digestive. avort la cerere .piosalpinxului si in alte dg.

fistulizarea este anuntata prin edemul peretelui rectal si aparitia semnelor de rectita • flegmonul lig.simptomatologia debuteaza brutal: dureri violente in etajul inferior. frison.cu localizare inalta (intre foitele ligamentului. asocieri de AB sinergice + antiinflamator  Ampicilina 4-8 g/zi iv + Gentamicina 160 mg/zi im  Ampicilina 4-8 g/zi iv + Gentamicina 160 mg/zi im + Metronidazol 500 mg x2/zi per oral (ineficace pe chlamydii)  Tetraciclina sau Doxiciclina 200 mg/zi + Gentamicina + Metronidazol 9 . edem al pubisului. evolueaza spre ruptura spontana (peritonita in doi timpi) sau fistulizare in organele vecine • abcesul ovarian: . tulburari de tranzit.dg. rara) sau joasa (in baza lig.clinic: bombarea dureroasa a peretelui vaginal posterior. ulterior ramolit . facies alterat. semne vezicale si rectale. care produc distrofii ovariene (durere la mijlocul ciclului) . hematocel retrouterin. greata si varsaturi. torsiunea de anexe TBC genitala (salpingita TBC): identificarea bK in sangele menstrual. meteorism. tablou clinic asemanator cu piosalpinxul • complicatii loco-regionale (flebite pelviene: semne urinare.identificarea subiectilor cu risc: femei necasatorite. leucocitoza cu PMN .evolueaza spre resorbtie/ deschidere in rect.rapid si tratament corect (inclusiv pe Chlamydii) al BIP acute + identificarea formelor silentioase . amendarea semnelor fizice. frison si febra . vezica sau vagin • piosalpinxul: . durere vie la tuseul vaginal.semne de supuratie profunda: febra. pentru evitarea sechelelor si a formelor subacute.educatie sexuala: factori de risc.in absenta tratamentului. apare cel mai frecvent prin ruptura unui piosalpinx) • abcesul fundului de sac Douglas: . denumit si flegmonul tecii hipogastrice) . la tactul vaginal: masa latero-uterina foarte dureroasa . contractura abdominala.Evolutie - boli genitale: sarcina tubara nerupta.algii pelviene (15-20% cazuri): permanente sau ciclice – prin aderente periovariene. tratamentul partenerilor • curativ: . parteneri multipli . evoluand ulterior prin pusee subacute Complicatii • pelviperitonita: .sterilitate (20%): prin obliterare tubara/ alterarea epiteliului tubar .ex.cea mai frecventa complicatie. la inceput ferm.evolueaza spre: regresiune (sub tratament corect)/ metroanexita cronica cu pusee subacute/ peritonita generalizata (extinderea apararii hipogastrice. cordon dureros uteropelvin la tactul vaginal) sau generale (septicemie.clinic: aparare in hipogastru.tratament de atac:  masuri generale: repaus la pat.foarte rar.larg: . inglobat intr-o masa difuza dureroasa .sarcina extrauterina: de 6 ori mai frecventa la femeile cu anexite in antecedente Tratament: • profilactic: . uter greu delimitabil. septicopioemie) • sechele functionale tardive: . biopsia de endometru + semne radiologice HSG tratament corect → evolutie favorabila in 48 ore: scaderea febrei.larg – la tactul vaginal: masa lateroistmica dureroasa. tratamentul se continua inca 1 luna frecvent cronicizeaza. mai ales la nivelul fds vaginale.

chiar daca s-a obtinut vindecarea clinica  ampicilina 2g/zi sau doxiciclina 200mg/zi sau cefalosporine generatie II si III sau augmentin  cazurile severe: tratament 30 zile cu ampicilina + metronidazol (obligatoriu si tratarea partenerului) tratament chirurgical:  celioscopia → punctionare.forme sechelare.sau laterodeviat). dispareunie. spalarea zonelor abcedate + plasarea de AB si antiseptice local  indicatii tratament chirurgical clasic.tablou clinic sarac. tratate insuficient . chinolone Ampicilina/ Amoxicilina + acid clavulanic (gonococ) Penicilina G + Metronidazol (anaerobi) Ofloxacina 40 mg/zi + Augmentin 2-4 g/zi iv (chlamydii. sdr. leucoree. TBC genitala.semne functionale: durere joasa (iradiata spre sacru. fixate prin aderente • paraclinic: . aspiratie.diferential: .forme cu proces infectios temporar stins. dar cu potential de reactivare . peritonita generalizata secundara rupturii unui abces pelvin. aderente multiple ce acopera ovarele (distrofice) . prelevarile bacteriologice . scaderea proteinei C reactive si VSH → continuarea tratamentului inca 7 zile cu ampicilina oral 3 g/zi + gentamicina 160 mg/zi im + corticoterapie (200 mg prednison cu scaderea progresiva a dozelor.     Clindamicina.algic pelvin este deseori in neconcordanta cu severitatea leziunilor . cefalosporine generatia II sau III. hematocel pelvin. definitiv stinse (se manifesta doar prin sterilitate) • clinica: . colectii purulente pelvine (piosalpinx. intermitenta. explorari instrumentale . enterobacterii si gonococ) → tratament injectabil 5-7 zile dupa amendarea semnelor clinice. cu distensia portiunii ampulare a trompei • dg. endometrioza . abces tuboovarian.anamneza: in antecedente infectii repetate. cu hipervascularizatie. umezeala. frig.pusee subacute favorizate de oboseala. probe inflamatorii. flegmon lig.afectiuni genitale: tumori pelvine (chist de ovar. obstruarea uni/bilaterala a trompei.HSG: obstructie tubara bilaterala. retroversie uterina fixa. limiteaza procesele inflamatorii si ajuta la distributia AB) + AINS - - tratament de intretinere:  se continua cateva saptamani. ridicatorii anali si peretele osteo-muscular al excavatiei pelvine) = parametrite  etiologie: infectie genitala (propagare limfatica)/ neoplasm de col (limfangita neoplazica)  izolate/ asociate cu salpingite cronice 10 . menometroragii . mobilitate redusa a uterului (eventual retro. mycoplasme. la cald: peritonita generalizata primitiva.celioscopia: inflamatia acuta a trompei.larg)  interventiile vor fi cat mai conservatoare si vor fi urmate de drenajul larg al cavitatii peritoneale  abcesul Douglas-ului → colpotomie posterioara si drenaj Inflamatii uteroanexiale cronice: • definitie: .alte afectiuni: rinichi ectopic pelvin.fara relevanta: analize sange. formatiuni inflamatorii de dimensiuni variabile. exacerbata de efort sau oboseala).ex. apendicita cronica • evolutie: . pana la normalizarea VSH.genital: pelvis dureros la palpare.celulite pelviene cronice:  inflamatiile tesutului celular pelvi-subperitoneal (tesut lax cuprins intre peritoneul pelvian. fibrom inclavat in Douglas).

31.glandulare → 2 tipuri de infectie:  productiva: proliferare celulara cu maturatie. a oboselii. cu extirparea strict a leziunii si prezervarea pe cat posibil a functiei genitale. ameliorarea stazei locale. ultrasunete etc → efecte fibrinolitice.HPV se multiplica in cell. menometroragii . venos si limfatic. 18.papovavirusuri) → infecteaza suprafata epiteliala. unde ultrascurte.genital: retractia unui fund de sac vaginal. frig. cu numeroase cell. antiinflamatorii – asociate cu antibiotice si hialuronidaza . blocarea ovulatiei cu COC pe durata tratamentului . bine delimitate.intermenstrual. alfachemotripsina. retroversii fixe. tract respirator. replicare virala completa. raze infrarosii. la ex. favorizeaza difuziunea medicamentelor) . mucoasa bucala.hormonoterapie. umezeala etc  tratamente locale. sterilitate)  contraindicatii: forme cu pusee acute. a endometritei. producand leziuni papilomatoase la poarta de intrare (piele. virusul provoaca moartea celulei infectate → aparitia unui condilom.tulpinile 6 si 11 dau condilomatoza.HPV (fam. kinetoterapie  imunoterapie nespecifica si specifica . replicarea virala nu este completa (virusul ramane in stadiul de genom viral.si microlezionale. hialuronidaza – accelereaza resorbtia exudatelor. impenetrabil la antibiotice → eficacitate scazuta a AB  cure indelungate cu AB spectru larg in asociatii: betalactamine + aminoglicozide + metronidazol sau tetracicline/ eritromicina sau chinolone .tratament chirurgical:  la femei tinere → conservator. evitarea constipatiei. deviatii uterine. ligament uterosacrat palpabil ca o coarda in tensiune tratament: . 35 sunt prezente in neoplaziile intraepiteliale si carcinoamele invazive • clinica: 11 . tulpinile 16. esofag. dismenoree).medicatie antiinflamatorie: corizonice si nesteroidiene + enzime antiinflamatorii in instilatii utero-tubare (tripsina. scade edemul si staza  indicatii: forme macro.masuri generale:  repaus la pat. cu predominanta tulburarilor functionale (nevralgii. drenajul tubo-ovarian.fizioterapie: diatermice. sfera anogenitala) . a mersului prelungit. conjunctive. fara propagare in tesutul conjunctiv pelviperitoneal VIROZELE GENITALE Infectiile cu HPV: • patogenie: .balneoterapie:  favorizeaza circulatia utero-tubo-ovariana. vezica urinara. dupa 40 ani → chirurgie radicala  restabilirea permeabilitatii tubare: salpingoliza.antibioticoterapie:  microbi rezistenti + focare inflamatorii cronice cu tesut fibros. efecte analgetice . care se integreaza in genomul celulei infectate si care vor putea da linii celulare maligne sub actiunea unor agenti carcinogeni → neoplazii intraepiteliale/ displazii) .vacuolizate (koilocite)  neproductiva: proliferare celulara fara maturatie. neosalpingostomia.epiteliale. dar si cell. • de regula se localizeaza in regiunile laterale si posterioare ale micului bazin → durere continua sau intermitenta (sdr. reimplantare tubara  conditii: inflamatii complet racite.infiltratii locale anestezice. 33.

se asociaza cu CIN.tratamentul partenerului. pot regresa spontan/ pot persista cu riscul transmiterii si progresiunii spre CIN intr-un numar mic de cazuri . marirea raportului nucleu/citoplasma. 33. vaginale sau anale)  neoplaziile intraepiteliale vaginale → in 1/3 superioara a vaginului. dupa nastere regreseaza)  condiloame de talie foarte mica. vaporizari laser CO2) – pentru neoplaziile intraepiteliale . 35 → displazii si neoplazii intraepiteliale cervicale. anusului.- • • infectia HPV = principala afectiune detectata de frotiurile cervicale. dar pot recidiva (virusul persista in stare latenta in mucoasa genitala normala)  proliferare exofitica papilara. daca prezinta leziuni Infectia cu herpes virus: • Incidenta. de talie variabila (leziuni exuberante la imunodeprimati. halou clar perinuclear.podofilina 25 g in 75 g vaselina – aplicatii pe leziuni. ambele sexe. la colposcopie → leziune albicioasa. cu incidenta in crestere 12 . condiloame cervicale.cu anomalii nucleocitoplasmatice. vaginului.la citologia cervicala.frotiuri cervicale: koilocite (cell.anal. doar in partea bazala  neoplaziile intraepiteliale: cell.fluorouracil (Efudix) 10 g diluat in 10 g vaselina – condiloame vaginale. pigmentate. hiper.histologie:  condiloamele: hiperplazie epiteliala papilara sau plana. celula poate fi bi. partenerii sunt frecvent contaminati . asociate cu leziuni cervicale  gradul de progresiune a neoplaziei intraepiteliale netratate spre carcinom invaziv depinde de localizare: col uterin > vulva > vagin si perianal anatomie patologica: . exceptional col.electrocoagulare si vaporizare laser CO2. cel mai adesea in zona de jonctiune. sursa de reinfestare) . neoplazia vulvara = boala Bowen (leziuni albe sau pigmentate. boala cu transmitere sexuala. mitoze putin numeroase. asimptomatice. inaparente clinic.unei eventuale sarcini (leziuni active la momentul nasterii → cezariana) . multicentrice.Imiquimod crema – aplicatii locale .crioterapie cu anestezie – condiloame de talie mica ( tratament de electie) . cromatina anormala.sau diskeratoza. pleiomorfism nuclear. cu punctuatie neregulata sau cu mozaic in suprafata  vulva → 50% cazuri se manifesta prin prurit: displazia vulvara = papuloza bowenoida (30 ani. cu anestezie – condiloame plane sau de talie mai mare .prin citologie cervicala. dg. numeroase mitoze anormale pe toata inaltimea epiteliului. la nivelul vulvei. crioterapie. macule eritematoase circumscrise/ papule vericoide.boala cu transmitere sexuala.neoplaziile intraepiteliale:  tulpini 16. colposcopic → leziuni plane albicioase. dg.tratament chirurgical (excizie.in caz de recidiva → rectoscopie (eventuale condiloame in can.sau multinucleata) . uretrale . incubatie pana la 3 luni . gri). Etiopatogenie: . cu suprafata granuloasa. cu cromatina fragmentata. vizibile colposcopic pe toata mucoasa vulvara  condiloame plane – la nivelul colului uterin.afecteaza in special adulte tinere sexual active. perineu.depistarea altor BTS asociate .superficiale sau intermediare. pana la disparitie . cu bordura citoplasmatica neregulata. 31. prezinta potential invaziv tratament: . gravide – pot da papilomatoza laringiana la fetii nascuti pe cale vaginala. raspund bine la tratament. maron sau rosii pe labiile mici. asociate cu alte BTS. bine delimitata. nucleu picnotic. cu koilocite la suprafata.condiloamele acuminate (vegetatii veneriene):  aspect de “creasta de cocos” – mici proeminente roz-palid. vulvare si anale  col uterin → leziuni asimptomatice. vaginale. 18.bilantul lezional: condilom simplu/ displazie sau neoplazie intraepiteliala/ displazie a vulvei sau perineului . cu debut precoce al vietii sexuale si parteneri multipli.dg.

transmitere pe cale sexuala → la nivelul org. hemopatii) Dg. eter .zona zoster vulvara: vezicule pe hemivulva si reg. ulceratii pe peretii vaginali sau col .izolat in secretiile vaginale si sperma (transmiterea genitala a infectiei).perineala homolaterala (dg.antialgice oral .Unna) .recurentele sunt frecvente (50-80% cazuri – in medie 4 pusee/an. se va face si serologie HIV) 13 . nu da tablou clinic specific.numeroase tulpini (19 – infectie cervicala).aplicatii locale de oxid de zinc. violet de gentiana. cu 15 zile inainte de DPN se recomanda cezariana Infectia cu Molluscum contagiosum: .recurente: vulva eritematoasa.infectie asimptomatica (dg.imunofluorescenta → dg.la gravide.leziuni dureroase la nivelul perineului.diferential cu condiloame acuminate – biopsie) .gigante. cu vezicule in ciorchine pe fond eritematos → se pot ulcera. nu exista patologie genitala asociata cu VHB Infectia HIV: .evolutia dureaza in medie 16-21 zile .asociata frecvent cu alte BTS Clinica: .senzitivi . senzatie de arsura. prurit. scade intensitatea simptomelor si incidenta complicatiilor . vulvita acuta hiperalgica. multinucleate.pozitiv: .riscul displaziei de col (x2) si al cancerului de col (x8) → supraveghere pe frotiuri cervicale Tratament: . refractara la tratament. poate favoriza insa alte boli cu transmitere sexuala ( in cazul unei condilomatoze cu evolutie rapida. acoperi de cruste si cicatriza lent . pubisului.citodiagnostic si prelevari citologice → cell. izolate sau multiple. afecteaza in special gravidele si pacientii imunodeprimati . disurie. adenopatie inghinala. cu vezicule sau eroziuni. declansate de menstruatie. retentie de urina . singurul interes fiind riscul asocierii cu sarcina Infectia cu adenovirusuri: . dure.primoinfectia: incubatie 2-7 zile dupa un raport sexual → febra. posibil rol in geneza atipiilor cervicale Infectia cu VHB: .diferential cu cancerul vulvar. ulterior devenind pediculate . cu nuclei enormi (cell. fese. excizie chirurgicala Infectia cu CMV: .genitale externe: papule milimetrice.culturi de virus pe medii speciale .evidentiat pe frotiurile cervicale. 10 zile) → reduce durata primului episod si a recurentelor.tratament: crioterapie.nu se poate aprecia riscul unei transmiteri heterosexuale a virusului.local: vulva edematiata.si tipaj viral .- • • • ag. albicioase.patogen: HVS 2 (transmitere sexuala) si HVS 1 (20% cazuri).adenopatie inghinala dureroasa .evolutie: regresie spontana/ difuziune rapida si recidive frecvente . cu mucoasa indemna.izolat in secretiile cervico-vaginale . regiune perianala . raport sexual) – persistenta virusului in ggl. cu mic crater central.aciclovir – crema si comprimate (5 cp/zi.

stenozate .metroanexita fibroseroasa .Koch: bacil acid-alcoolorezistent .90-95% din TBC genitale sunt tubare . nodulare • forma II (neglijate si macrolezionale): .K in exudat le diferentiaza de inflamatiile nespecifice 14 .5-15% din inflamatiile genitale . bilaterala.metroanexita cu ascita • forma III (asociate): .forma incipienta microlezionala a metroanexitei bacilare .sechele aderentiale ale pelviperitonitelor .asocierea cu endometrioza (mai frecventa) • forma IV (sechele ale TBC genitala vindecata clinic): .nevralgii pelviene.asocierea cu sarcina/ stare puerperala (exceptional: TBC da sterilitate) .uter si tube hipoplazice. simfize uterine Histopatologia TBC genitale: • leziuni exudative: prezenta b.diseminarile facute odata cu complexul primar raman latente (temporar sau definitiv) pana in momentul in care apar conditii favorizante locale sau generale .tulburari neuroendocrine consecutive .piosalpinx (tumora regulata.incidenta maxima la 20-30 ani Patogenie: .TBC genitala este aproape intotdeauna secundara unei TBC pulmonare (infectie pe cale hematogena su limfatica) sau abdominale (prin contiguitate) . cu trompe ingrosate.reactivarile diseminarilor facute in cursul TBC primar = TBC secundar Clasificare anatomo-patologica: • forma I (cu microleziuni metroanexiale): .b. cu puroi grunjos) .hidrosalpinx TBC .metroanexita microlezionala cronica.metroanexita microlezionala + ascita/ peritonita plastica .TUBERCULOZA GENITALA Incidenta: .

laparotomie exploratorie . sange biopsic. amenoree/ metroragii .limfatici retroperitoneali  stenoze tubare (totale/ partiale) si trompe cu aspect moniliform  sactosalpinx cu aspect de “ fagure de miere”  obstructii ale trompelor in apropiere de coarnele uterine: proba Cotte negativa. rezectie de n.pe lama coloratie Ziehl-Nielsen (rezultate slabe) . gonoreice etc)/ anexite cu evolutie trenante + sterilitate • clinica: .gigante Langhans.dificil – celioscopie cu aspiratie) • dg.TBC externe .presacrat (in fm.celioscopie cu aspiratie: dg.ex. cu riscul propagarii la micul bazin/ complicatii la distanta Tratament: • profilactic: vaccinare BCG • curativ: .K numerosi → necroza de cazeificare leziuni proliferative: folicul Koster (in centru cell. nodulara. la periferie coroana limfocitara) Diagnostic: • anamneza: TBC pulmonara in antecedente + aparitia unei metroanexite in afara oricarei infectii (puerperale. adeziva/ salpingite/ congestia organelor pelvine) . dureri. interventiile plastice pe trompe pentru sterilitate sunt in general contraindicate 15 .forme microlezionale tratate → vindecare .colposcopie: dg. inconjurate de cell.forme macrolezionale fibro-cazeoase. crosa de golf.microlezionale.formelor latente (TBC miliara.bacteriologic ( evidentierea bK):  culturi pe medii speciale (Lowenstein) – secretii din col. sange menstrual.in practica sunt frecvente formele latente (dg.• • leziuni alterative: b.semne obiective: lipsesc in fm.de certitudine: . urografie • evolutie: .impregnarea bacilara: alterarea starii generale. maciuca (semn Koki-sun)  imagini inelare  calcificari in trompe si ggl.forme asociate → tratament chirurgical (sechele): interventii conservatoare (ablatii simple). cu ascita → evolutie trenanta (ani).macrolezionale (depistate prin tact vaginal) . prezente in fm.histopatologic (evidentierea foliculului TBC): produse recoltate prin curetaj biopsic/ biopsie endometru • paraclinic: .epitelioide dispuse radiar. semn Kika (reflux masiv la o presiune obisnuita.ex.forme macrolezionale → tratament medical (3 saptamani – 3 luni) + chirurgical + medical (6 luni) . limfocitoza  Rx pulmonara.radiologic (HSG → procese fibro-cicatriceale):  segmentul distal al trompei in trompeta.altele:  IDR la tuberculina  VSH crescut in formele evolutive. febra.forme microlezionale → tratament medical si balnear:  AB si chimioterapice antituberculoase timp de 18 luni + corticoterapie generala si locala  Izoniazida 10-15 mg/kgc/zi + vit B6  Rifampicina 600-900 mg/zi  Etambutol 20-40 mg/kgc/zi  Prednison 5-10 mg/zi x 20 zile + 50 mg ACTH/ saptamana .dureroase). cu manevra corecta) . lichide extrase din colectiile anexiale  ex.

prognosticul functional este rezervat (80% cazuri sterilitate) .daca totusi survine o sarcina → frecventa ridicata a sarcinii ectopice.- general: calciu.prognostic vital mult imbunatatit dupa terapia tuberculostatica. supraalimentatie Prognostic: . vitamine. avorturi si nasteri premature 16 .

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful