30.

INFECTIILE GENITALE
factori care cresc frecventa infectiilor genitale: precocitatea rap.sexuale, multitudinea partenerilor, abandonul contraceptiei mecanice inflamatia = modalitate de reactie si aparare a organismului fata de actiunea agresiva a unor agenti de mediu (biologici, fizici sau chimici), cu scopul de a indeparta agentul agresor si a repara tesutul lezat factori favorizanti:  locali: solutii de continuitate, vascularizatie compromisa, anfractuozitati  generali: supresie imunologica (tulburari nutritionale severe – carente proteice, minerale), terapie imunosupresoare, citostatice, corticoterapie  solicitare supraliminara a portilor de intrare, prin invazia masiva a germenilor, virulentei excesive, asociatii patogene factori determinanti: agenti microbieni, virali, protozoare

-

INFECTIILE GENITALE JOASE. VULVOVAGINITELE
Generalitati: - cea mai frecventa afectiune pentru care femeia se prezinta la medic (1/3 din paciente) - in mod normal vaginul este protejat de germeni patogeni prin aciditate (pH 3.8-4.6) – in raport cu cantitatea de b.Doderlein (bacili lungi, grosi, imobili, gram pozitivi, care transforma hidratii de carbon in acid lactic), abundenta glicogenului in cell.epiteliului vaginal si secretia estrogenica - secretia vaginala normala: albicioasa, groasa ca laptele batut, cu reactie foarte acida; la microscop – b.Doderlein, celule epiteliale si cateva leucocite - secretia patologica: usor acida/ alcalina, galben-verzuie, fluida sau aerata; la microscop – mare varietate de coci si bacili - clasificarea florei vaginale:  gradul I: prezenta exclusiva a b.Doderlein  gradul II: b.Doderlein + flora mixta  gradul III: b.Doderlein absent, numai flora polimorfa Diagnostic pozitiv: - anamneza: debutul afectiunii, caracterul secretiilor vaginale (abundenta, aspect, miros, variatiile in timpul CM), circumstante de aparitie (dupa rap.sexual, antibioterapie, COC, corticoterapie), semne functionale asociate (prurit vulvar sau vaginal, arsura, algii pelvine, dispareunie, disurie si polakiurie) - ex.ginecologic:  in afara menstruatiei, fara toaleta locala (cel putin 12 ore dupa toaleta externa, 3 zile dupa tratament cu ovule)  inspectie: congestie, edem, leziuni de grataj, congestie + secretie purulenta la nivelul uretrei/ gl.Skene/ gl.Bartholin  ex.cu valve: caracterele leucoreei, starea mucoasei vaginale (eventual corpi straini intravaginali, granuloame de fir), starea colului uterin si aspectul glerei cervicale → prelevare pentru ex.extemporaneu al glerei si al secr.vaginale  tact vaginal: starea uterului si anexelor (eventuala infectie cu punct de plecare vaginal), exprimarea digitala a uretrei (picatura de puroi galben-verzui = uretrita gonococica) si a gl.Skene si Bartholin  tact rectal: obligatoriu la fetite - semne generale: astenie, subfebra, adenopatie, dureri colicative biliare, eruptii tegumentare (eventuale micoze) - examenul partenerului: scurgeri uretrale, senzatie de prurit si arsura

1

chimioterapice. hemopatii) . cancer de endometru suprainfectat) Forme etiologice ale vulvovaginitelor + tratament: • vulvovaginita trichomoniazica: . contraceptia hormonala (aciditate vaginala. dezechilibru flora). cu ulceratii. 10-15% din cazuri sunt forme subacute sau asimptomatice . lenjeria sintetica. spumoasa.pioree (scurgere purulenta de origine uterina – cauze: stenoza cervico-istmica. tratamentul cu AB. instrumente.15-30% dintre vulvovaginite. alte boli sistemice (diabet.bacteriologic al secretiei vaginale  testul la KOH (“fish test”): se amesteca pe o lama o picatura de secretie vaginala cu o picatura solutie 10% de KOH → miros de peste (= vaginite nespecifice)  rareori culturi pe medii anaerobe si aerobe.hidroree (leziuni endocavitare/ evacuarea unui hidrosalpinx) . cu perete gros si dublu contur) + culturi pe mediu Sabouraud . cu transmitere preponderent sexuala (posibila si transmiterea materno-fetala. hipoestrogenie. fluida.diferential al ulceratiilor mucoase: herpesul genital (vezicule grupate in ciorchine. accentuata dupa menstruatie. principalul agent patogen Candida albicans . prurit vaginal. apa . pe fond tegumentar eritematos.daca ex.clinic: leucoree abundenta. Trichomonas vaginalis (protozoar flagelat). sapunurile acide. vagin edematiat. eroziuni si depozite grunjoase . secretie alb grunjoasa. tuseu vaginal nesteril. aerata. uneori granulat (frecventa dispareunia). timp de 6-12 zile 2 .favorizata de: scaderea aciditatii vaginale (pH 5-6).20% dintre vulvovaginite. inghinale + examen partener .examen direct: o picatura de secretie vaginala + o picatura ser fiziologic → pe lama: parazitul (celula ovala/ rotunda.pozitiv: examen direct al secretiei vaginale (filamente si spori caracteristici – elemente rotunde. medii speciale pentru chlamidii si mycoplasme  examene micologice. putin abundenta. parazitologice. exogen – contact sexual. cortizon (scade reactia de aparare a organismului).dg.tratament:  metronidazol 250mg → doza unica 2g sau 500 mg/zi timp de 5 zile  tinidazol (Fasygin) → doza unica 2 g/zi  se asociaza cu antimicotice (profilactic)  pentru consolidarea tratamentului se recomanda repetarea la 1 luna  masuri generale: acidifierea mediului vaginal.ex.- paraclinic:  ex.direct este negativ → frotiu colorat May-Grumwald-Giemsa sau culturi . epiteliu vaginal bogat in glicogen (ex: sarcina – 1/3 gravide dezvolta o micoza vaginala). cu nucleu mic intr-o citoplasma clara) se deplaseaza cu ajutorul flagelilor in toate directiile .general → pentru identificarea unei micoze digestive.tratament:  de regula tratamentul local este suficient (ovule + crema pentru regiunea vulvoperineala si pentru partener)  Nistatin 2 ovule/zi + crema  Clotrimazol 1 ovul/zi + crema local 3 ori/zi.dg.hipersecretie gleroasa de origine cervicala . flora vaginala impura . mucoasa vaginala si colul eritematoase. tratarea simultana a partenerului obligatoriu • vulvovaginita micotica: .5-5). senzatie de usturime.conditii favorizante: pH vaginal acid (4. gri-verzuie. exceptional prin apa si obiecte de toaleta) . rosu. care se ulcereaza si cicatrizeaza lent) . TBC. serologice Diagnostic diferential: .clinic: prurit vulvar tenace. cancere.infestarea: de regula autoinoculare din regiunea anorectala.

secretie abundenta.Bartholin. obiecte de toaleta. tehnici de imunofluorescenta sau imunoenzimatice .Skene → examen pe lama coloratie Gram. meat urinar.unei uretrite gonococice la partener. cu multiplicare intracelulara . fie prin recontaminare de la partener) masuri generale: asanarea altor focare de micoza. galben-verzuie.   • Miconazol in caz de recidiva se recomanda asocierea cu Stamicin per oral (se presupune ca recidivele survin fie din cauza tratamentului incorect. gl.dg.40% cazuri se asociaza cu salpingite chlamidiene (cauza de sterilitate) . hiperemice. posibila si contaminarea materno-fetala . timp de 10-21 zile (vindecare clinica in 90-95% cazuri)  doxiciclina 2 x 100 mg/zi  eritromicina 2g/zi la gravide  chinolone • 3 .pozitiv: inocularea de material exudativ si celular.gonococul: coci rotunzi-ovalari Gram negativi.5 g/zi per os timp de 5 zile sau doxiciclina (in cazurile cu alergii la penicilina)  rifampicina 900 mg doza unica  eritromicina 2 x 500 mg/zi doza unica. alcalinizarea mediului vaginal vulvovaginita gonococica: . depistarea unor maladii sexuale asociate (sifilis). metroragii (30% cazuri).pozitiv: prelevari din col. in diplo. contraindicat in sarcina)  biseptol 2x 2 cp/zi  tetraciclina 1. sferice.vulvovaginita acuta: rar intalnita. recoltat din leziuni pe medii celulare → cultura 48 ore. la exprimarea colului uterin si a meatului urinar se scurge puroi galben verzui + tulburari vezicale (polakiurie. regim igieno-dietetic  penicilina retard (Efitard): 1.contaminarea: la femei adulte prin contact sexual. gl. disurie (20-60% cazuri).tratament:  masuri generale: identificarea altor boli transmise sexual (sifilis). culturi pe medii specifice si selective .Fitz-Hugh-Curtis (perihepatita chlamydiana – inflamatia capsulei. doza unica (ineficient pe sifilis)  tiamfenicolul 10 cp x 250 mg (doza unica. tratamentul obligatoriu al partenerului. purulenta. imobili . abstinenta pe durata tratamentului  tetraciclina 2 g/zi per oral.6 mil UI in priza unica zilnica (7 zile)  ampicilina 2 g/zi per os (nu actioneaza pe sifilis in perioada de incubatie)  spectinomicina 4 g injectabil im. inrudite cu ricketsii si bacterii gram negative.Sdr. mucoasa vulvara si vaginala eritematoase. majoritatea se prezinta la medic dupa dg.forme simptomatice: leucoree purulenta.dg. acapsulati. azitromicina 1cp/zi doza unica  chinolone 600-800 mg/zi doza unica vulvovaginita cu Chlamydii: .1/3 cazuri sunt asimptomatice (se prezinta la medic pentru uretrite ne-gonococice ale partenerului) . abstinenta pe durata tratamentului.cele mai raspandite boli transmise sexual: 42% dintre vulvovaginite . la fetite prin lenjerie. fara afectarea parenchimului) – prin migrare transperitoneala . dureri la sfarsitul mictiunii) .Chlamydia trachomatis: microorganisme imobile. dureri pelvine . situati intracelular .incidenta: 1% din populatia adulta .40-85% cazuri sunt asimptomatice/ paucisimptomatice. cu aspect reniform.tratament:  masuri generale: depistarea si tratamentul contactilor. repetarea examenelor bacteriologice si serologice dupa terminarea tratamentului. asporulati. de regula in stadiul de salpingita (gonococia se complica frecvent si precoce cu metroanexite) .

.in cazuri de esec/ recidiva → identificarea germenului patogen (candida. prezenta de “clue cells” la examenul secretiei vaginale. asociate cu endo.la tratamentul leucoreei (comun cu al femeii active genital) se adauga terapie estrogenica (de preferat estriolul.dg.sau exocervicite.pozitiv: testul la KOH 10% pozitiv.alte cazuri: oxiuriaza. la partener – uretrita ne-gonococica . dureri intense si jena la mers. dureroasa spontan si la palpare.bartholinita acuta: stare generala usor alterata.clinic: leucoree abundenta. miros dezagreabil al secretiei vaginale . ± curetajul lojei glandulare . cancer de endometru (histerografie sub protectie AB) .coli. 10 zile . nasteri premature. streptococi. rau mirositoare (mai ales in mediu vaginal alcalin – preovulator. malformatii fetale) . • dupa terminarea tratamentului → repetarea testelor bacteriologice: daca sunt pozitive se repeta tratamentul cu tetracicline/ eritromicina/ tiamfenicol vulvovaginita cu Mycoplasme: .tratament:  tetraciclina 2g/zi timp de 10 zile  doxiciclina 200 mg/zi timp de 10 zile  in sarcina: eritromicina 2 g/zi timp de 10 zile (Ureaplasma urealiticum este rezistenta la eritromicina)  tratamentul obligatoriu al partenerului. polipi. in grosimea labiei mari – tumora renitenta.bartholinita cronica: fara semne generale. corp strain intravaginal (secretie vaginala bruna/ sanghinolenta) • in menopauza: .cauza frecventa de sterilitate tubara. fractiune estrogenica necancerigena) Bartholinite . Mycoplasme. reactii alergice.35-40% dintre vulvovaginite . prezenta PMN in frotiu = anaerobi. 7 zile ( nu se recomanda irigatiile vaginale) • Forme particulare ale vulvovaginitelor: • la fetite: . premenstrual. stafilococi. semne inflamatorii absente sau discrete. gonococ) prin contaminare de la mama. dupa raport sexual). palparea unui eventual corp strain intravaginal . trichomonas. gonococ . tratament: ablatia glandei sau marsupializare (forme chistice) Skenite 4 . 50-200 nm. infectii puerperale (avorturi. gram-negativi.tact rectal obligatoriu: apreciaza volumul uterului. pH vaginal > 4-5 . in care predomina Gardnerella vaginalis (92% dintre vaginitele nespecifice) + alti germeni (E.pozitiv: evidentierea germenilor in cultura pe mediu solid .dg. chiar asimptomatic vulvovaginita nespecifica: .Mycoplasma hominis/ urealyticum: microorganisme cu morfologie variabila. cu edem si hiperemie locala → tratament: incizie si antiinflamatorii.clinic: vaginite subacute. febra.agenti patogeni: complex aerob-anaerob. usoara jena locala si durere la palpare. culturi . Chlamydii. anaerobi) → ecosistem bacterian care elibereaza amine → hiperdescuamarea mucoasei.se exclud cauze organice: cancer de col. forma chistica se poate suprainfecta si evolua spre abces. galben-cenusie. ajuta prelevarea de secretie vaginala.etiologie: anaerobi. proteus.cel mai adesea: leucoree inflamatorie cu flora mixta – vulvita simpla → tratament: AB local ± estrogenoterapie in doze mici. fara perete celular (→ rezistenta la beta-lactamine si sensibile la variatiile de mediu) .tratament:  metronidazol 1-2g/ zi timp de 7 zile  tinidazol (Fasygin) 4-5 cp doza unica  ovule cu metronidazol 1 ovul/seara.

intotdeauna benigna (sechele ale unei infectii vechi)  endocervicita: glera purulenta la exprimarea colului intre valve Paraclinic: .- inflamatia gl. neglijate → forme clinice:  exocervicita: eroziuni.dureri pelviabdominale sau lombosacrate. de marimi diferite. sub forma de boabe de strugure stravezii. in formele cronice la exprimarea reg.astenie • examen cu valve: . cu etiologie asemanatoare cu bartholinita. ulceratii sangerande la contact  ectropionul: eversiunea mucoasei endocervicale din cauza unei cicatrici (postabortum. solitare sau grupate.uretrale apare o secretie purulenta tratament: incizie in formele acute.cervicite subacute si cronice: frecvente.examen bacteriologic (secretie vaginala. uneori continand fiecare cate un mic vas spiralat)/ remaniere (prin metaplazia epiteliului cilindric)/ eroziune (lipsa epiteliului pavimentos)/ ulceratii (margini abrupte. enterobacterii (igiena genitala deficitara) Clinica: • simptomatologie: . AB terapie in formele cronice LEZIUNILE INFECTIOASE ALE COLULUI UTERIN Etiologie: • factori favorizanti: . nu se vindeca prin diatermocoagulare. care pateaza lenjeria .frotiuri cervicale si vaginale pentru citodiagnostic/ depistare cancer col . igiena sexuala deficitara • factori determinanti: . glera cervicala) → identificarea germenului patogen . algomenoree. menstruatii. postabortum). raporturi sexuale . in formele acute evolueaza spre abcedare.cervicita eritematoasa cronica = ectopie + remaniere + oua Naboth + hipervascularizatii si uneori eroziuni Evolutie: Tratament: cervicite acute/ subacute netratate → evolutie lenta. mucoasa apare ca un burelet rosiatic cu pliuri longitudinale.colposcopia cu acid acetic → col curat/ col cu aspect inflamator/ ectropion (la multipare) / ectopie (aglomerare de elemente glandulare. posibila secretie purulenta la exprimarea colului intre valve .nasterea → ectropion (eversiunea epiteliului endocervical) si microdesirari .menstruatia. periorificial. modificare pH) cervicitele cronice se pot vindeca prin epidermizare: ectopie/ ectropion/ metaplazie (care duce fie la o cicatrizare normala. sangeranda usor la contact. congestionat. fundul leziunii acoperit cu leziuni purulente) .cistalgii .testul Schiller (la lugol) → eventuale zone iod-negative . necesita operatii plastice pe col  ectopia: alunecarea epiteliului glandular endocervical in afara OCE → zona de epiteliu cilindric in locul epiteliului malpighian normal – zona rosie de suprafata redusa. cu evolutie stationara.leucoree franc purulenta sau gleroasa. sterilitate (alterarea glerei. chlamydii (tipul D si E dau cervicite). postpartum).cervicite acute (asociate cu vulvovaginite): epiteliul cervical rosu. alterarea starii generale. dau dureri pelvine recidivante. streptococ (postpartum. care obstrueaza orificiile glandulare → chisturi mucipare cu continut lichid (oua Naboth) = boseluri de culoare argintie sau galbuie. cu acutizari in sarcina. fie la displazii) 5 . dispareunie. ingrosate. se vindeca prin diatermocoagulare  epidermizarea se poate face plecand de la periferia leziunii → zone in care epiteliul cilindric ectopic este inlocuit cu epiteliu pavimentos.gonococ. dispareunie .Skene.avorturi.

flora anaeroba (mai frecvente dupa pusee repetate de BIP. avitaminoze.infectii produse de o asociere de germeni (predominant gonococ 15-40% cazuri si chlamydii 40% cazuri) → propagare pe cale canaliculara. legata de recrudescenta BTS (in special chlamydia si gonococ) . scaderea imunitatii) .ciliare tubare) . DIU etc)  BIP secundara (propagarea directa a germenilor de la organe vecine intraabdominale: ex.antiinflamatorii.mycoplasmele → propagare pe cale limfatica si sangvina → parametrita si modificari externe ale trompei . mycoplasme.AB terapie pe cale generala (tetraciclina. care recomanda o colposcopie si o biopsie  coluri infectate  ectropionul femeii gravide (fiziologic). virusuri) o iatrogena (propagarea unei infectii cervicale preexistente.cronicizarea si sechelele (sterilitate.clasificarea etiopatogenica:  BIP primitiva (infectie ascensionata de la tractul genital inferior): o factori exogeni (gonococ. cu afectarea cell. mecanica si imunologica (mucusul imobilizeaza germenii + secretia de lizozim.risc electrocoagulare profunda: stenoza cervicala cu sterilitate consecutiva . durere pelviana cronica. uneori cu hemoragii importante . HSG. endocrine etc  genitali: RVP. opirea tratamentului cu COC (daca a provocat un ectropion important) cervicite cronice: .apendice) . umezeala.5 cmp suprafata  coluri care nu s-au cicatrizat spontan la 6-12 luni de la nastere  coluri care produc leucoree abundenta. prin dilatatii si curetaje uterine.nu beneficiaza de electrocoagulare  frotiuri citologice anormale. hipoproteinemie . manevre iatrogene. sarcina. menstruatia  din mediul extern: traumatisme. cancer de col sau corp uterin. actioneaza pe suprafetele mucoaselor (mai ales tubara. SEU) au ca factori favorizanti: 6 . cardiace. traumatisme. chlamydii.indicatii electrocoagulare:  ectropion > 0.• • cervicite acute si subacute: . lactoferina. nasteri.mecanisme de aparare a tractului genital superior:  glera cervicala: bariera chimica.electrocoagularea se asociaza cu tratament AB si antiinflamator si se efectueaza imediat dupa menstruatie → escare care se elimina la 10-12 zile. frig. macrofage locale + anticorpi IgA. ectropion dupa COC . boli cronice renale.importanta epidemiologica: rata mare de cronicizari.factori favorizanti ai BIP:  generali: boli infectioase acute si cronice. rebela la tratament local AB  frotiuri citologice normale . eritromicina.incidenta in crestere. sterilitate) Etiopatogenie: . cu sechele (SEU. clindamicina – se elimina prin glera cervicala) + local (ovule) . ortostatism prelungit. dureri pelvine cronice. instilatii. dar scad riscul de BIP (prin modificarile glerei cervicale) . IgG . parametrite asociate) . complexe imunologice.alte metode: crioterapia cu protoxid de azot lichid INFLAMATII UTERO-ANEXIALE (BOALA INFLAMATORIE PELVINA) Incidenta: .principiul terapiei: distrugerea mucoasei si regenerarea epiteliului → electrocauterizare sau diatermocoagulare (CI: infectii uteroanexiale. anticorpi)  endometrul si endosalpinxul: contin limfocite.COC: favorizeaza infectiile vulvovaginale. fibroame uterine.

asemanatoare cu fibromatoza uterina) • anexitele: . peristaltism tubar compromis.si parauterin Anatomie patologica: • metritele: . contin o secretie purulenta. infiltrat leucocitar. peritoneul putin congestionat.metrite acute:  uterul: marit de volum. orificiul tubar inchis  ovarita acuta simpla: ovar usor marit de volum. tumefiat. cu continut seros (hidrosalpinx)/ purulent (piosalpinx – in formele vechi devine steril)/ sanghinolent (hematosalpinx – sange vechi si cheaguri)  ovarul: degenerescenta macrochistica/ abces cronic  leziuni perianexiale: aderente la inceput laxe. cu false membrane. microscopic infiltratie masiva leucocitara a spatiilor interstitiale si a fb. uneori in retroversie fixa.conjunctiv  in toate formele de salpingite cronice → endoteliu fara cili vibratili. apoi fixe → mase tumorale in jurul anexelor.larg/ perete pelvin/ uter si anexe .microlezionale cronice:  salpingita atrofica: trompa mica. moale. evolutia torpida a unei inflamatii acute/ repetarea inflamatiilor acute/ infectia asimptomatica sau neinvestigata inflamatii dupa manevre ginecologice si chirurgicale. lumenul obstruat prin leziuni cicatriceale → sterilitate sau SEU  ovarita parenchimatoasa: ovar usor marit de volum. prin ingrosarea peretelui si proliferarea tes.conjunctiv. permite dezvoltarea foliculilor.macrolezionale:  trompe chistice (prin obstructia orificiului tubar) → dimensiuni variabile (de la simple distensii pana la chisturi voluminoase). trompe tumefiate. unici sau multipli. dar impiedica ovulatia → chisti foliculari.conjunctiv si atrofia foliculilor) → ovarita scleroasa atrofica (scleroza retractila.    tratament incorect efectuat. conditii speciale proprii tesutului peri. cu infiltrat leucocitar  metrita parenchimatoasa cronica: forma edematoasa (utere retroversate) sau hipertrofica (hipertrofia scleroasa. franjurile sunt aglutinate. dura si scleroasa  salpingita nodulara: nodozitati in peretele trompei. microscopic: epiteliu descuamat. pelviperitonite cronice postpartum si postabortum folosirea abuziva si prelungita a DIU aparare generala si locala scazute. cu mucoasa ingrosata. noduli inflamatori in jurul vaselor dilatate  ovarita supurata: mici abcese unice/ multiple in ovar  leziuni perianexiale (mai ales in formele supurate): aderente peritoneale laxe . cu mucoasa congestionata. peritoneul este adesea afectat → pelviperitonita/ peritonita generalizata (exudat purulent in marea cavitate) Clinica: • forme tipice: 7 . limfangita transparietala  salpingita supurata/ purulenta: forma de tranzitie spre piosalpinx. cu caracter inflamator  salpingita hipertrofica: trompa marita de volum. mucoasa ingrosata. microscopic – hiperplazia tes.musculare .microlezionale acute:  salpingita catarala simpla: trompa tumefiata. edematos. rosie. congestionate. cu continut seros  leziuni perianexiale: aderente intre foitele lig.metrite cronice:  uter marit de volum. leziuni endometriale tip congestiv sau polipos. cu inabusirea foliculilor)  ovarita sclerochistica: scleroza mai atenuata. ferm (prin hiperplazia tes. de dimensiuni variabile. violaceu. edematiat. orificiul tubar permeabil prin care se scurge o serozitate tulbure.

aspecte celioscopice:  trompe rosii. fie ca o masa cu limite imprecise. purulenta.durerea este unilaterala in 20% cazuri (dg. afectiuni cardio-pulmonare. histeroscopia. tulburari de hemostaza. curetaj biopsic • celioscopia (metoda de electie): .larg. mobilitate utero-anexiala limitata. eventual o picatura de puroi la exprimarea uretrei (gonococ) → se recolteaza pentru ex.contraindicatii: peritonite. uneori coalescente  trompe cu colectii purulente. nulipara → sdr.cu valve: leucoree abundenta. liza aderentelor laxe . disurie.diferential cu apendicita) .diferentiale) • contraindicate: histerografia. tumefiate. tratamentul local prin spalarea cavitatii peritoneale. prin dureri hipogastrice de intensitate variabila. foarte dureroasa forme atipice: . fara icter. ocluzii. fara contractura adevarata . uter de volum normal. SEU) → evolutie in pusee succesive. laparotomii in antecedente. . fimbriile sunt edematiate. se complica deseori cu obstructii tubare forme subacute: .salpingitele colibacilare (produse prin contiguitate sau suprainfectia unei leziuni preexistente) → asociate unei infectii urinare sau digestive cu E.febra nu este prezenta decat la 50% cazuri .diferential cu avortul infectat. vagin si col eritematoase.forme digestive: sdr. marile obeze .permite: prelevari bacteriologice de la nivelul Douglas-ului pentru culturi si AB-grama. febra. avort la cerere .antecedente: infectie genitala joasa / infectie genitala inalta netratata.sigmoidite.ex.leucocitoza cu PMN (inconstanta. cu accentuarea simptomatologiei Paraclinic: • analize sange: . nu elimina diagnosticul) .apendicita acuta: durere predominant in FID. fara modificari ale testelor hepatice si ale ecografiei hepato-colecistice . cu exudat fibrinos care poate acoperi si ovarele.clinic: febra usoara. DIU. varsaturi . ingloband si ovarul (piosalpinx.VSH nu are valoare diagnostica precoce.metroragiile in 40% cazuri (dg.frecvente. colecistite acute 8 . diverticulite. purulenta. manevre de explorare endouterine.dureros pelvin + febra 39-40˚C + leucoree tipica. uni/bilaterale. chlamidiana sau mycoplasma) – durere in hipocondrul drept. inconstant crescut .tact vaginal: durere provocata in fds Douglas sau fds laterale. abces tubo-ovarian)  aderente cu epiploonul si organele digestive. sub 25 ani. iradiata in umar.Fitz-Hugh-Curtis (perihepatita gonococica. formatiune tumorala palpabila fie ca un cordon dur si dureros (trompa inflamata). dureros la mobilizare.lombara. mimeaza o patologie extragenitala (uneori impune celioscopie diagnostica) .hipogastrica. colectii purulente in special in Douglas  explorarea regiunii apendiculare. peritoneul lig. abundenta.diferential cu o tumora de ovar.Coli. laterouterin masa sensibila (dg. semne pelviene evocatoare pentru o salpingita. dureroasa. glera cervicala purulenta.proteina C reactiva mult crescuta (scaderea = criteriu de apreciere al evolutiei favorabile) • serologia sifilisului: se repeta si la 40 zile de la prima determinare • prelevari bacteriologice (endocervical.- • • femeie tanara. accentuate de efort si calmate de repaus ± polakiurie.secretie vaginala .palparea abdominala → aparare limitata in reg. SEU) .frecvente. hepatice (perihepatita Fitz-Hugh-Curtis → aderente in coarda de vioara intre ficat si cupola diafragmatica) Diagnostic diferential: . evacuarea colectiilor purulente. uretral).piosalpinxului si in alte dg. serodiagnostic si culturi pentru Chlamydia • ecografie pelvina: semne discrete (utila in dg. trompe normale celioscopic.debutul survine dupa menstruatie. caracteristice mai ales pentru chlamydii/ forme decapitate prin tratament AB inadecvat . iradiate spre perineu si reg. absenta leucoreei . o uretrita la partener.

ulterior ramolit . greata si varsaturi. uter greu delimitabil. hematocel retrouterin.larg: .sarcina extrauterina: de 6 ori mai frecventa la femeile cu anexite in antecedente Tratament: • profilactic: .algii pelviene (15-20% cazuri): permanente sau ciclice – prin aderente periovariene. vezica sau vagin • piosalpinxul: . la inceput ferm.simptomatologia debuteaza brutal: dureri violente in etajul inferior.cu localizare inalta (intre foitele ligamentului. torsiunea de anexe TBC genitala (salpingita TBC): identificarea bK in sangele menstrual.ex. facies alterat. durere vie la tuseul vaginal.clinic: bombarea dureroasa a peretelui vaginal posterior. septicopioemie) • sechele functionale tardive: . tratamentul partenerilor • curativ: . amendarea semnelor fizice. frison si febra . la tactul vaginal: masa latero-uterina foarte dureroasa . edem al pubisului.Evolutie - boli genitale: sarcina tubara nerupta. semne vezicale si rectale. parteneri multipli . care produc distrofii ovariene (durere la mijlocul ciclului) .cea mai frecventa complicatie.evolueaza spre: regresiune (sub tratament corect)/ metroanexita cronica cu pusee subacute/ peritonita generalizata (extinderea apararii hipogastrice. evolueaza spre ruptura spontana (peritonita in doi timpi) sau fistulizare in organele vecine • abcesul ovarian: . mai ales la nivelul fds vaginale.sterilitate (20%): prin obliterare tubara/ alterarea epiteliului tubar .in absenta tratamentului. biopsia de endometru + semne radiologice HSG tratament corect → evolutie favorabila in 48 ore: scaderea febrei. apare cel mai frecvent prin ruptura unui piosalpinx) • abcesul fundului de sac Douglas: .identificarea subiectilor cu risc: femei necasatorite.rapid si tratament corect (inclusiv pe Chlamydii) al BIP acute + identificarea formelor silentioase .educatie sexuala: factori de risc. inglobat intr-o masa difuza dureroasa . asocieri de AB sinergice + antiinflamator  Ampicilina 4-8 g/zi iv + Gentamicina 160 mg/zi im  Ampicilina 4-8 g/zi iv + Gentamicina 160 mg/zi im + Metronidazol 500 mg x2/zi per oral (ineficace pe chlamydii)  Tetraciclina sau Doxiciclina 200 mg/zi + Gentamicina + Metronidazol 9 . denumit si flegmonul tecii hipogastrice) . tratamentul se continua inca 1 luna frecvent cronicizeaza.larg – la tactul vaginal: masa lateroistmica dureroasa. contractura abdominala. cordon dureros uteropelvin la tactul vaginal) sau generale (septicemie.tratament de atac:  masuri generale: repaus la pat.foarte rar.evolueaza spre resorbtie/ deschidere in rect. tablou clinic asemanator cu piosalpinxul • complicatii loco-regionale (flebite pelviene: semne urinare. rara) sau joasa (in baza lig. leucocitoza cu PMN . evoluand ulterior prin pusee subacute Complicatii • pelviperitonita: . meteorism.semne de supuratie profunda: febra. frison.clinic: aparare in hipogastru. tulburari de tranzit. pentru evitarea sechelelor si a formelor subacute.dg.fistulizarea este anuntata prin edemul peretelui rectal si aparitia semnelor de rectita • flegmonul lig.

obstruarea uni/bilaterala a trompei. mycoplasme.forme sechelare. prelevarile bacteriologice . umezeala. aspiratie.HSG: obstructie tubara bilaterala.ex.larg)  interventiile vor fi cat mai conservatoare si vor fi urmate de drenajul larg al cavitatii peritoneale  abcesul Douglas-ului → colpotomie posterioara si drenaj Inflamatii uteroanexiale cronice: • definitie: .anamneza: in antecedente infectii repetate. fixate prin aderente • paraclinic: . flegmon lig.     Clindamicina. endometrioza . mobilitate redusa a uterului (eventual retro. pana la normalizarea VSH. cu hipervascularizatie. dispareunie.tablou clinic sarac. formatiuni inflamatorii de dimensiuni variabile. chiar daca s-a obtinut vindecarea clinica  ampicilina 2g/zi sau doxiciclina 200mg/zi sau cefalosporine generatie II si III sau augmentin  cazurile severe: tratament 30 zile cu ampicilina + metronidazol (obligatoriu si tratarea partenerului) tratament chirurgical:  celioscopia → punctionare. definitiv stinse (se manifesta doar prin sterilitate) • clinica: .semne functionale: durere joasa (iradiata spre sacru. hematocel pelvin. limiteaza procesele inflamatorii si ajuta la distributia AB) + AINS - - tratament de intretinere:  se continua cateva saptamani.fara relevanta: analize sange.celioscopia: inflamatia acuta a trompei. la cald: peritonita generalizata primitiva. spalarea zonelor abcedate + plasarea de AB si antiseptice local  indicatii tratament chirurgical clasic. tratate insuficient .algic pelvin este deseori in neconcordanta cu severitatea leziunilor .afectiuni genitale: tumori pelvine (chist de ovar. retroversie uterina fixa. aderente multiple ce acopera ovarele (distrofice) .genital: pelvis dureros la palpare.sau laterodeviat).forme cu proces infectios temporar stins. menometroragii . colectii purulente pelvine (piosalpinx. sdr. frig.diferential: . abces tuboovarian. cu distensia portiunii ampulare a trompei • dg. intermitenta. explorari instrumentale . scaderea proteinei C reactive si VSH → continuarea tratamentului inca 7 zile cu ampicilina oral 3 g/zi + gentamicina 160 mg/zi im + corticoterapie (200 mg prednison cu scaderea progresiva a dozelor. peritonita generalizata secundara rupturii unui abces pelvin. enterobacterii si gonococ) → tratament injectabil 5-7 zile dupa amendarea semnelor clinice. chinolone Ampicilina/ Amoxicilina + acid clavulanic (gonococ) Penicilina G + Metronidazol (anaerobi) Ofloxacina 40 mg/zi + Augmentin 2-4 g/zi iv (chlamydii. cefalosporine generatia II sau III.celulite pelviene cronice:  inflamatiile tesutului celular pelvi-subperitoneal (tesut lax cuprins intre peritoneul pelvian. exacerbata de efort sau oboseala). leucoree. dar cu potential de reactivare .alte afectiuni: rinichi ectopic pelvin. apendicita cronica • evolutie: . TBC genitala. fibrom inclavat in Douglas). probe inflamatorii. ridicatorii anali si peretele osteo-muscular al excavatiei pelvine) = parametrite  etiologie: infectie genitala (propagare limfatica)/ neoplasm de col (limfangita neoplazica)  izolate/ asociate cu salpingite cronice 10 .pusee subacute favorizate de oboseala.

a mersului prelungit. favorizeaza difuziunea medicamentelor) . impenetrabil la antibiotice → eficacitate scazuta a AB  cure indelungate cu AB spectru larg in asociatii: betalactamine + aminoglicozide + metronidazol sau tetracicline/ eritromicina sau chinolone . replicarea virala nu este completa (virusul ramane in stadiul de genom viral. drenajul tubo-ovarian. la ex. kinetoterapie  imunoterapie nespecifica si specifica . venos si limfatic.genital: retractia unui fund de sac vaginal. dismenoree). care se integreaza in genomul celulei infectate si care vor putea da linii celulare maligne sub actiunea unor agenti carcinogeni → neoplazii intraepiteliale/ displazii) . conjunctive. virusul provoaca moartea celulei infectate → aparitia unui condilom. replicare virala completa. cu predominanta tulburarilor functionale (nevralgii.HPV (fam. 33. sterilitate)  contraindicatii: forme cu pusee acute. blocarea ovulatiei cu COC pe durata tratamentului . fara propagare in tesutul conjunctiv pelviperitoneal VIROZELE GENITALE Infectiile cu HPV: • patogenie: . alfachemotripsina. umezeala etc  tratamente locale. frig.si microlezionale.HPV se multiplica in cell. scade edemul si staza  indicatii: forme macro.tratament chirurgical:  la femei tinere → conservator. mucoasa bucala. hialuronidaza – accelereaza resorbtia exudatelor. raze infrarosii. efecte analgetice . ultrasunete etc → efecte fibrinolitice.medicatie antiinflamatorie: corizonice si nesteroidiene + enzime antiinflamatorii in instilatii utero-tubare (tripsina. reimplantare tubara  conditii: inflamatii complet racite.epiteliale. ameliorarea stazei locale. bine delimitate. cu extirparea strict a leziunii si prezervarea pe cat posibil a functiei genitale. evitarea constipatiei.masuri generale:  repaus la pat.infiltratii locale anestezice. • de regula se localizeaza in regiunile laterale si posterioare ale micului bazin → durere continua sau intermitenta (sdr. tract respirator. retroversii fixe. a oboselii.papovavirusuri) → infecteaza suprafata epiteliala. deviatii uterine. unde ultrascurte.antibioticoterapie:  microbi rezistenti + focare inflamatorii cronice cu tesut fibros. vezica urinara. esofag. 18. sfera anogenitala) .fizioterapie: diatermice. 31. cu numeroase cell. neosalpingostomia. tulpinile 16. ligament uterosacrat palpabil ca o coarda in tensiune tratament: . 35 sunt prezente in neoplaziile intraepiteliale si carcinoamele invazive • clinica: 11 .balneoterapie:  favorizeaza circulatia utero-tubo-ovariana.tulpinile 6 si 11 dau condilomatoza.glandulare → 2 tipuri de infectie:  productiva: proliferare celulara cu maturatie. producand leziuni papilomatoase la poarta de intrare (piele. menometroragii .intermenstrual. dar si cell.hormonoterapie. antiinflamatorii – asociate cu antibiotice si hialuronidaza .vacuolizate (koilocite)  neproductiva: proliferare celulara fara maturatie. dupa 40 ani → chirurgie radicala  restabilirea permeabilitatii tubare: salpingoliza. a endometritei.

pigmentate. boala cu transmitere sexuala. cu koilocite la suprafata. cu anestezie – condiloame plane sau de talie mai mare .afecteaza in special adulte tinere sexual active. asimptomatice. gravide – pot da papilomatoza laringiana la fetii nascuti pe cale vaginala. maron sau rosii pe labiile mici. asociate cu leziuni cervicale  gradul de progresiune a neoplaziei intraepiteliale netratate spre carcinom invaziv depinde de localizare: col uterin > vulva > vagin si perianal anatomie patologica: .boala cu transmitere sexuala. Etiopatogenie: . 33. asociate cu alte BTS. cu cromatina fragmentata.sau multinucleata) . anusului. cel mai adesea in zona de jonctiune.fluorouracil (Efudix) 10 g diluat in 10 g vaselina – condiloame vaginale.unei eventuale sarcini (leziuni active la momentul nasterii → cezariana) . hiper.sau diskeratoza. vizibile colposcopic pe toata mucoasa vulvara  condiloame plane – la nivelul colului uterin.bilantul lezional: condilom simplu/ displazie sau neoplazie intraepiteliala/ displazie a vulvei sau perineului .cu anomalii nucleocitoplasmatice. perineu. cu incidenta in crestere 12 .depistarea altor BTS asociate . celula poate fi bi.superficiale sau intermediare. vaporizari laser CO2) – pentru neoplaziile intraepiteliale . ambele sexe. dar pot recidiva (virusul persista in stare latenta in mucoasa genitala normala)  proliferare exofitica papilara. cromatina anormala.condiloamele acuminate (vegetatii veneriene):  aspect de “creasta de cocos” – mici proeminente roz-palid. 18. vulvare si anale  col uterin → leziuni asimptomatice.histologie:  condiloamele: hiperplazie epiteliala papilara sau plana. mitoze putin numeroase. vaginului. bine delimitata.dg. dg. nucleu picnotic. daca prezinta leziuni Infectia cu herpes virus: • Incidenta. pleiomorfism nuclear. vaginale. sursa de reinfestare) . macule eritematoase circumscrise/ papule vericoide. uretrale . vaginale sau anale)  neoplaziile intraepiteliale vaginale → in 1/3 superioara a vaginului.neoplaziile intraepiteliale:  tulpini 16. la nivelul vulvei. doar in partea bazala  neoplaziile intraepiteliale: cell.electrocoagulare si vaporizare laser CO2.frotiuri cervicale: koilocite (cell.in caz de recidiva → rectoscopie (eventuale condiloame in can. condiloame cervicale. halou clar perinuclear. crioterapie. partenerii sunt frecvent contaminati . cu suprafata granuloasa. marirea raportului nucleu/citoplasma. la colposcopie → leziune albicioasa. prezinta potential invaziv tratament: . neoplazia vulvara = boala Bowen (leziuni albe sau pigmentate. pot regresa spontan/ pot persista cu riscul transmiterii si progresiunii spre CIN intr-un numar mic de cazuri . numeroase mitoze anormale pe toata inaltimea epiteliului.- • • infectia HPV = principala afectiune detectata de frotiurile cervicale.anal. cu bordura citoplasmatica neregulata. de talie variabila (leziuni exuberante la imunodeprimati. inaparente clinic. dg. pana la disparitie .la citologia cervicala. se asociaza cu CIN. multicentrice. gri). colposcopic → leziuni plane albicioase. cu debut precoce al vietii sexuale si parteneri multipli.tratamentul partenerului. 35 → displazii si neoplazii intraepiteliale cervicale.Imiquimod crema – aplicatii locale .crioterapie cu anestezie – condiloame de talie mica ( tratament de electie) . incubatie pana la 3 luni .tratament chirurgical (excizie. raspund bine la tratament. dupa nastere regreseaza)  condiloame de talie foarte mica.prin citologie cervicala. 31.podofilina 25 g in 75 g vaselina – aplicatii pe leziuni. cu punctuatie neregulata sau cu mozaic in suprafata  vulva → 50% cazuri se manifesta prin prurit: displazia vulvara = papuloza bowenoida (30 ani. exceptional col.

culturi de virus pe medii speciale .perineala homolaterala (dg. excizie chirurgicala Infectia cu CMV: . afecteaza in special gravidele si pacientii imunodeprimati . dure. se va face si serologie HIV) 13 .evidentiat pe frotiurile cervicale. violet de gentiana. ulceratii pe peretii vaginali sau col .Unna) .evolutia dureaza in medie 16-21 zile .diferential cu cancerul vulvar.primoinfectia: incubatie 2-7 zile dupa un raport sexual → febra.transmitere pe cale sexuala → la nivelul org.recurente: vulva eritematoasa. izolate sau multiple. cu mic crater central.infectie asimptomatica (dg. regiune perianala . prurit.diferential cu condiloame acuminate – biopsie) . acoperi de cruste si cicatriza lent . singurul interes fiind riscul asocierii cu sarcina Infectia cu adenovirusuri: . posibil rol in geneza atipiilor cervicale Infectia cu VHB: . scade intensitatea simptomelor si incidenta complicatiilor .evolutie: regresie spontana/ difuziune rapida si recidive frecvente .genitale externe: papule milimetrice.citodiagnostic si prelevari citologice → cell. senzatie de arsura. hemopatii) Dg. cu 15 zile inainte de DPN se recomanda cezariana Infectia cu Molluscum contagiosum: . fese. adenopatie inghinala. cu mucoasa indemna.tratament: crioterapie. cu vezicule in ciorchine pe fond eritematos → se pot ulcera.aciclovir – crema si comprimate (5 cp/zi.antialgice oral .patogen: HVS 2 (transmitere sexuala) si HVS 1 (20% cazuri). eter . cu nuclei enormi (cell.imunofluorescenta → dg. retentie de urina .riscul displaziei de col (x2) si al cancerului de col (x8) → supraveghere pe frotiuri cervicale Tratament: .leziuni dureroase la nivelul perineului. cu vezicule sau eroziuni. nu exista patologie genitala asociata cu VHB Infectia HIV: .aplicatii locale de oxid de zinc.adenopatie inghinala dureroasa . pubisului.senzitivi . multinucleate. declansate de menstruatie.pozitiv: . ulterior devenind pediculate .- • • • ag. vulvita acuta hiperalgica.la gravide.zona zoster vulvara: vezicule pe hemivulva si reg.izolat in secretiile vaginale si sperma (transmiterea genitala a infectiei).local: vulva edematiata.asociata frecvent cu alte BTS Clinica: . refractara la tratament. 10 zile) → reduce durata primului episod si a recurentelor.nu se poate aprecia riscul unei transmiteri heterosexuale a virusului.si tipaj viral . albicioase. nu da tablou clinic specific.numeroase tulpini (19 – infectie cervicala). poate favoriza insa alte boli cu transmitere sexuala ( in cazul unei condilomatoze cu evolutie rapida. raport sexual) – persistenta virusului in ggl.izolat in secretiile cervico-vaginale .recurentele sunt frecvente (50-80% cazuri – in medie 4 pusee/an. disurie.gigante.

uter si tube hipoplazice.TUBERCULOZA GENITALA Incidenta: .piosalpinx (tumora regulata.metroanexita cu ascita • forma III (asociate): .reactivarile diseminarilor facute in cursul TBC primar = TBC secundar Clasificare anatomo-patologica: • forma I (cu microleziuni metroanexiale): .asocierea cu endometrioza (mai frecventa) • forma IV (sechele ale TBC genitala vindecata clinic): .metroanexita microlezionala cronica.forma incipienta microlezionala a metroanexitei bacilare .sechele aderentiale ale pelviperitonitelor . simfize uterine Histopatologia TBC genitale: • leziuni exudative: prezenta b. stenozate . cu puroi grunjos) .K in exudat le diferentiaza de inflamatiile nespecifice 14 .metroanexita microlezionala + ascita/ peritonita plastica .hidrosalpinx TBC . bilaterala.TBC genitala este aproape intotdeauna secundara unei TBC pulmonare (infectie pe cale hematogena su limfatica) sau abdominale (prin contiguitate) .5-15% din inflamatiile genitale .diseminarile facute odata cu complexul primar raman latente (temporar sau definitiv) pana in momentul in care apar conditii favorizante locale sau generale .nevralgii pelviene.incidenta maxima la 20-30 ani Patogenie: .Koch: bacil acid-alcoolorezistent .b.tulburari neuroendocrine consecutive . nodulare • forma II (neglijate si macrolezionale): .90-95% din TBC genitale sunt tubare . cu trompe ingrosate.metroanexita fibroseroasa .asocierea cu sarcina/ stare puerperala (exceptional: TBC da sterilitate) .

cu ascita → evolutie trenanta (ani).impregnarea bacilara: alterarea starii generale.limfatici retroperitoneali  stenoze tubare (totale/ partiale) si trompe cu aspect moniliform  sactosalpinx cu aspect de “ fagure de miere”  obstructii ale trompelor in apropiere de coarnele uterine: proba Cotte negativa.forme microlezionale tratate → vindecare . febra. rezectie de n.colposcopie: dg.macrolezionale (depistate prin tact vaginal) .forme microlezionale → tratament medical si balnear:  AB si chimioterapice antituberculoase timp de 18 luni + corticoterapie generala si locala  Izoniazida 10-15 mg/kgc/zi + vit B6  Rifampicina 600-900 mg/zi  Etambutol 20-40 mg/kgc/zi  Prednison 5-10 mg/zi x 20 zile + 50 mg ACTH/ saptamana . lichide extrase din colectiile anexiale  ex. gonoreice etc)/ anexite cu evolutie trenante + sterilitate • clinica: .histopatologic (evidentierea foliculului TBC): produse recoltate prin curetaj biopsic/ biopsie endometru • paraclinic: .K numerosi → necroza de cazeificare leziuni proliferative: folicul Koster (in centru cell. prezente in fm. semn Kika (reflux masiv la o presiune obisnuita.altele:  IDR la tuberculina  VSH crescut in formele evolutive.presacrat (in fm.dureroase). maciuca (semn Koki-sun)  imagini inelare  calcificari in trompe si ggl.forme macrolezionale fibro-cazeoase.ex. dureri. urografie • evolutie: .de certitudine: .microlezionale.forme macrolezionale → tratament medical (3 saptamani – 3 luni) + chirurgical + medical (6 luni) . cu riscul propagarii la micul bazin/ complicatii la distanta Tratament: • profilactic: vaccinare BCG • curativ: .dificil – celioscopie cu aspiratie) • dg.gigante Langhans. la periferie coroana limfocitara) Diagnostic: • anamneza: TBC pulmonara in antecedente + aparitia unei metroanexite in afara oricarei infectii (puerperale. inconjurate de cell. cu manevra corecta) .in practica sunt frecvente formele latente (dg.• • leziuni alterative: b. nodulara. crosa de golf.pe lama coloratie Ziehl-Nielsen (rezultate slabe) .formelor latente (TBC miliara. sange menstrual.ex.TBC externe . limfocitoza  Rx pulmonara. adeziva/ salpingite/ congestia organelor pelvine) . amenoree/ metroragii .bacteriologic ( evidentierea bK):  culturi pe medii speciale (Lowenstein) – secretii din col.epitelioide dispuse radiar. sange biopsic.semne obiective: lipsesc in fm.celioscopie cu aspiratie: dg.forme asociate → tratament chirurgical (sechele): interventii conservatoare (ablatii simple).radiologic (HSG → procese fibro-cicatriceale):  segmentul distal al trompei in trompeta. interventiile plastice pe trompe pentru sterilitate sunt in general contraindicate 15 .laparotomie exploratorie .

daca totusi survine o sarcina → frecventa ridicata a sarcinii ectopice. prognosticul functional este rezervat (80% cazuri sterilitate) .- general: calciu. avorturi si nasteri premature 16 . vitamine.prognostic vital mult imbunatatit dupa terapia tuberculostatica. supraalimentatie Prognostic: .

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful