Sunteți pe pagina 1din 147

Prof. dr. Grigore Tinica dr.

Ounounou Wa Ngobila
NODULUL PULMONAR SOLITAR INTRODUCERE Termenul de nodul pulmonar solitar se refer de obicei, la o afeciune descoperit radiologie ntmpltor la nivelul parenchimului pulmonar i care nu este nsoit de alte modificri imagistice la nivel toracic. Odat identificat - cel mai adesea la o radiografie toracic standard - el trebuie investigat, prin diverse metode progresiv mai complexe, pentru a demonstra malignitatea sau benignitatea lui. Foarte muli noduii pulmonari solitari se dovedesc a fi cancere pulmonare primitive n stadii timpurii perfect curabile prin intervenie chirurgical. Studiind toi nodulii pulmonari solitari nediagnosticai preoperator ca fiind neoplasme, Rubins i coiab. [26] au constatat postrezecie, c 79% dintre acetia erau cancere, 94% dintre neoplazii fiind cancere pulmonare primitive. Posibilitile actuale de investigai precum i evoluia gndirii clinice permit aprecierea cu mult acuratee a naturii maligne sau benigne a nodulului pulmonar solitar, evitnd astfel o toracotomie exploratorie destul de neplcut pentru pacient, fr a face, totui, rabat de la interveniile radicale acolo unde ele i dovedesc utilitatea. Exist o prere unanim att a pneumologilor, ct i a chirurgilor toracici, de a rezeca orice nodul pulmonar solitar care nu prezint semne radiologice certe de benignitate sau la care nu s-a putut infirma histologic malignitatea. DEFINIIE Se pare c vechea definiie, de coin Iesion" (leziunea cu aspect de moned), care descria o opacitate rotund, cu diametrul pn la 3 cm, de intensitate costal sau subcostal, cu margini bine definite, nconjurat de esut pulmonar normal, nu mai ieste unanim acceptat [24]. Dimensiunile la care imaginea radiologic poate fi clasificat ca nodul pulmonar variaz de la 1 cm pn la 6 cm n diametru, dar n general sunt acceptate dimensiunile de 2-3 cm. De asemenea, referindu-se la criteriul cavitaiei sau prezenei bronhogramei aerice unii autori includ aceste leziuni descrise CT (sau chiar radiologie) n categoria de nodul pulmonar solitar pe cnd ali autori le exclud. Tot ca i criterii de excludere au fost folosite prezena pe filmul radiologie i a altor leziuni pulmonare sau a adenopatiilor hilare. Ali autori au recunoscut ca noduii pulmonari solitari numai pe aceia descoperii la radiografia plan nu i pe cei descrii la computer tomografia toracic. i prezena sau absena simptomatologiei a figurat printre criteriile de definire, nodului pulmonar solitar, fiind definit ca o descoperire radiologic h absena simptomatologiei. n general, oricare ar fi criteriile folosite, se accept ca nodul pulmonar solitar, aceea imagine descoperit la examenul radiologie sau CT toracic, cu localizare pulmonar, predominant de consisten solid i fr s prezinte semne patognomonice de malignitate ca: invazie local, adenopatii mediastinale
1

semnificative (peste 1 cm n diametrul maxim, confluente sau necrozate) sau metastaze la distan, parenchimatoase sau osoase, vizibile pe acelai film radiologie sau CT. Indiferent de definiia sa, nodului pulmonar solitar trebuie investigat prin toate metodele care ne stau la ndemn pentru a -i preciza natura malign sau benign, numai astfel putndu-se depista cancere pulmonare primitive n stadii perfect curabile. ETIOLOGIE Ronald B. Ponn [24] propune o lung list de diagnostice a nodulului pulmonar solitar" (tabelul 6.6). Un alt lucru care trebuie remarcat este acela c dintre neoplaziile pulmonare relevate ca nodul pulmonar solitar 85-90% sunt veritabile cancere pulmonare primitive, indiferent de tipul histologic din cele patru grupe clasice. Cam aceeai proporie o ocup diversele granuloame pulmonare n grupul nodulilor de etiologie cert benign. Metastazele cancerelor extrapulmonare reprezint circa 5-10%, iar tumorile carcinoide 1-3%. Tabelul Posibiliti etiologice ale nodulului pulmonar solitar Tumori maligne Cancerul pulmonar Tumorile carcinoide Metastazele pulmonare unice: carcinom, sarcom, melanom, cancer cu celule germinale Tumori pulmonare primitive mai puin frecvente: blastom, sarcom, limfom, melanom, plasmocitom, cancere cu structura histologic de glanda salivar (c. adenoidehistic, mucoepidermoid, oncocitoma), teratom, timom. Tumori benigne Hamartomul Tumori benigne pulmonare mai puin frecvent ntlnite: adenomul alveolar, tumora cu celule clare (sugar tumor), condromul, fibromul, fibromixomu, tumora glomica, mioblastomul cu celule granulare, hibernomul, leiomiomul, lipomul, tumori neurogene, hemangiomul, papilomul scuamos, teratomul, timomul, xantomul. Leziuni benigne de diverse etiologii Granuloame inflamatorii specifice din: histoplasmoz, tuberculoz (tuberculomul), cocridioidomicoz, eriptoco-ccoz, blastomicoz, aspergiloz Paraziteze: chist bidatic (retenie de membran), ascarizi, dirofilaria Alte etiologii nontumorale: abces pulmonar primitiv, malformaii arteriovenoase, chist bronhogenetic, infarct pulmonar, ganglion limfatic tatraparenchimatos, pneumonie cronic, pseudotumora inflamatorie, fibroza
2

postinflama-torie, atelectazia rotunda, sechestraia intralobar, varice pulmonare Leziuni care sunt multiple dar care se pot prezenta i ca noduli solitari: nodului amiloid, broniolita obliterant (BOOP), endometrioza, granulomul eozinofil, granulomul mucoid, granulomul pulmonar hialinizant, nodului reumatoid, nodului sarcoidozic, embolul septic, silicoza, nodul solitar n cadrul granulomatozei Wegener Opaciti extrapulmonare care pot fi confundate cu nodului pulmonar solitar la radiografia plan: vase de snge - dilatate sau vzute ortorontgenograd, exostoze, tumori de perete toracic aparinnd prilor moi, opaciti extracorporeale (electrozi EKG etc), opacitatea mamelo-nari, osteofite, calcificri pleurale, pseudotumori -nchistri pleurale interlobare. DIAGNOSTIC n ciuda faptului c s-a propus ncadrarea n categoria de nodul pulmonar solitar (NPS) a descoperirilor imagistice nensoite de simptomatologie obiectivul principal, expus la nceputul capitolului, este acela de a preciza natura malign sau benign, deci diagnosticul unei imagini radiologice, pentru a alege cea mai potrivit metod terapeutic - nu putem s nu discutm despre anumite elemente clinice care ar putea orienta diagnosticul i ar impune anumite investigaii n scopul atingerii obiectivului deja enunat. Astfel, probabilitatea ca un NPS la un brbat vrstnic, mare fumtor, s fie un veritabil cancer pulmonar, este foarte mare. Pe de alt parte, aceast probabilitate scade la un tnr sub 35 ani sau un fost fumtor care a renunat la acest obicei de mai mult de 10 ani. Condiiile de via i munc au de asemenea o mare importan n orientarea diagnosticului. Proveniena dintr-o zon endemica de chist hidatic face destul de probabil diagnosticul de chist hidatic complicat (retenie de membran) n cazul unui NPS mai ales cnd o anamnez minuioas poate descoperi prezena unei vornici pe care pacientul a trecut-o cu vederea. Diagnosticul de tuberculom sau aspergilom poate fi sugerat de proveniena dintr-o zon cu epidemiologie ncrcat sau contact cu bolnavi de tuberculoz, sau prezena acestei afeciuni n antecedente. Dac NPS situat periferic se nsoete mai rar de simptome cel centropulmonar poate fi nsoit de dispnee (BOOP), hemoptizie (cancer pulmonar), tuse i expectoraie purulent (abces primitiv), wheezing (carcinoid bronic). Simptomele unei afeciuni acute - tuse, febr, dispnee - sugestive pentru o afeciune inflamatorie, n afar de urmrirea clinic, reclam o explorare radiologic periodic sistematic pentru a exclude prezena cancerului supurat. La un pacient cunoscut ca purttorul unui cancer extrapulmonar la care se descoper mai muli noduli pulmonari la examenul radiologie, cel mai frecvent este vorba de prezena unor metastaze. Lucrurile se complic, atunci cnd se
3

evideniaz un NPS. Exist studii care demonstreaz c acesta este mai frecvent o afeciune benign sau chiar un cancer pulmonar primitiv dect o determinare secundar unic a neoplas-mului deja cunoscut [4, 7], Sintagma: cu ct a fost mai avansat cancerul extrapulmonar cunoscut cu att mai mare este probabilitatea ca un NPS s fie o metastaz, rmne valabil. Pe de alt parte, indiferent de stadiu, anumite forme de cancer cum ar fi, de exemplu, sarcoamele sau tumorile maligne cu celule germinale, sunt recunoscute ca fiind metastazante la nivel pulmonar, aa c orice opacitate singular nou depistat imagistic trebuie bnuit a fi o determinare secundar i sancionat ca atare [23]. O alt constatare care merit menionat este aceea c n cazul cancerelor de cap i gt, mai bine de un sfert dintre pacienii tratai vor dezvolta un cancer pulmonar primitiv n primii 8 ani. Se pare c fumatul este factorul de risc principal n apariia acestor forme de cancer aerodigestiv cu tipologie histologic scuamoas. Cahan a demonstrat c un NPS depistat la pacienii care au fost tratai de cancere de cap i gt n stadii precoce, are ansa de a fi un cancer pulmonar primitiv n 90% dintre cazuri [2]. La pacienii rezecai pentru cancer pulmonar apariia unui NPS trebuie sa ne duc cu gndul ori la apariia unui cancer metacron sau, cel mai adesea, a unei metastaze. Este extrem de important, n afar de examenul clinic general care coroborat cu datele investigaiilor ce le vom prezenta mai departe pot orienta diagnosticul, s aflm dac pacientul ne poate prezenta radiografii pulmonare efectuate anterior. Chiar dac NPS pare s fie o descoperire radiologic, precizarea diagnosticului presupune o serie de investigaii i metode diagnostice minim invazive pe care le vom expune n ordinea urmtoare: Radiografia standard i tomografia plan Tomografia computerizat Imagistica prin rezonan magnetic Tomografia cu emisie de poziixoni (PET) Citologia sputei Bronhoscopia Puncia -biopsie transparietal Toracoscopia i chirurgia toracic video-asistat Toracotomia exploratorie.

Radiografia standard i tomografia plan

Aceste investigaii stau la baza depistrii nodulilor pulmonari solitari, avnd doar un rol orientativ n ceea ce privete diagnosticul de certitudine. Cu toate acestea se pare c dou semne ar fi patognomonice pentru benignitate: evidenierea calcificrilor intranoduiare i stabili-tatea dimensiunilor n timp. Pentru a certifica benignitatea, calcificarea depistat radiologie la nivelul NPS trebuie s aib urmtoarele caracteristici: dispunere laminar, concentric, cu aspect de int, prezena calciului ca nucleu central - aspect certificat pe radiografia de fa i profil, sau distribuie omogen n ntreg nodului, sau aspectul de popcora" - desemnnd prezena unui hamartom. Chiar dac exist i noduli maligni ce pot conine calcificri, acestea sunt destul de greu vizibile pe radiografia plan i de obicei sunt excentrice. n ceea ce privete stabilitatea n timp a dimensiunilor NPS se consider semn de benignitate lipsa de modificare - n sensul creterii - a dimensiunilor dup 2 ani de urmrire. Au existat i excepii care au permis mrirea duratei de stabilitate a dimensiunilor la 5 ani. Astfel, Davis i colab. [6] au raportat un caz de adenocarcinom pulmonar care nu i-a modificat dimensiunile pe radiografia standard timp de 8 ani. n sprijinul acestei observaii vine i studiul lui Dumont i colab., care opernd 105 cazuri de carcinoame bronioioaiveoiare, au observat c 12% dintre cele 85 prezentate ca NPS au fost stabile ca dimensiuni din punct de vedere radiologie ntr-o perioad de timp cuprins ntre 2 i 7 ani [8]. Topografia NPS este de mic valoare diagnostic cu toate acestea este binecunoscut faptul c nodulii situai n treimea extern a cmpului p ulmonar sau subpeural cu mare probabilitate sunt determinri secundare ale unor cancere situate n alt parte [5, 27]. Un alt criteriu care trebuie urmrit i care poate fi sugestiv, cel puin din punct de vedere statistic, este acela al dimensiunii NPS. Fr a fi patognomonic, mrimea de peste 3 cm este sugestiv pentru un proces malig 93-99% dintre noduli rezecai [31]. Pe de alt parte Munden i colab. studiind 65 de noduli pulmonari mai mici de 1 cm, care au fost rezecai toracoscopic, au observat c 58% erau cancere [22]. Huston i Muhm au ncercat s precizeze caracterele radiologice ale nodulului pulmonar solitar benign sau malign referindu-se la relaia acestuia cu esutul pulmonar nconjurtor. Opacitatea cu caracter malign trimite prelungiri fine n parenchimul nconjurtor (corona radiat sau corona malign) pe cnd caracterul benign este sugerat de delimitarea net, liniar [13].

Tomografia computerizat Tomografia computerizat are darul de a detalia descoperirile fcute de radiografia stan-dard, aducnd elemente din ce n ce mai sugestive n diagnosticul etiologic al NPS. Orientnd puncia transtoracic, computer tomografia poate fi extrem de util n precizarea indicaiei terapeutice. Aceasta explorare imagistic este tehnica cea mai frecvent utilizat n evaluarea NPS avnd o valoare net superioar radiografiei toracice standard sau tomografiei clasice n aprecierea caracterelor morfologice ale NPS (mrime, form, contururi, compoziie, densitate) precum i a relaiilor de vecintate cu pleura, scizurile, vase sau ci aeriene, i mai mult, poate descoperi i alte leziuni la nivelul mediastinului, pulmonului sau peretelui toracic, modificri ce au scpat clasicei examinri radiologice. Diversele variante ale CT? cum ar fi computer tomografia cu rezoluie nmlt sau cea cu substan de contrast aduc elemente m plus foaite sugestive pentru diagnosticul de malignitate sau benigniate al NPS. Computer tomografia cu rezoluie nalt este capabil s pun n eviden calcificri ntr-o ptrime pn la o treime din leziunile care preau lipsite de calcificri la tomografia plan [25]. n plus aceast modalitate poate detecta prezena calciului i n leziunile care preau indemne de acest element la CT cu seciuni de 1 cm (cazul 1).

Cazul 1 Pacientul C.D., nefumtor, asimptomatic, descoperit n cadrul unui control de rutin pulmonar, pentru angajare, control BK n sput negativ la examenul direct i n culturi. Examenul CT efectuat cu high-resolution pune n eviden un nodul pulmonar solitar cu un diametru maxim de 1,8 cm, de form aproximativ ovoidal cu contururi nete i margini neinflltrative care nu determin convergena vaselor, ci dimpotriv, deviaz traiectele vasculare adiacente i nu prezint reiaii aparente cu broniile. Imaginea are o structur discret neomogen, cu densiti franc solide, n zona 40-50 HU, densiti lichidiene (1215HU) i o minuscul calciflcare periferic, este situat centropulmonar, n lobul inferior drept. n aceste condiii, s-au luat n consideraie urmtoarele ipoteze diagnostice n ordinea probabilitii: - o formaiune tumoral benign, respectiv un harnartom, date fiind marginile nete, densitile mixte, solide i lichide, existena calciflcrii periferice; - o leziune benign netumoral - tuberculomul, chiar dac clinica i investigaia de laborator nu sunt concordante; -o leziune tumoral malign secundar, o metastaz, chiar dac vrsta, localizarea centropuimonar i contextual clinic (nici o tumor cunoscut), nu
6

susin suspiciunea. S-au propus dou atitudini, fie efectuarea unei puncii biopsii cu ac fin atraumatic, ghidat CT, pe care pacientul a refuzat-o, fie, ca a doua conduit corect, urmrirea clinico-radioiogic, inclusiv CT la 6 luni i intervenia operatorie n cazul unei modificri a aspectului. Dup un an, leziunea a crescut discret dar evident n dimensiuni i a fost operat. Rezultatul histopatologic: harnartom.

n afar de consistena relevant pentru grsime i calciflcrile cu caracter benign, un alt criteriu indicator pentru benignitate este i constana dimensiunilor n timp, acceptndu-se ca dovad a caracterului mai sus menionat, nemodi-ficarea diametrelor unui NPS ntr-un interval de 2 ani [30] (cazul 2). Cazul 2 Pacienta T.M., 70 ani, cu insuficien cardiac, internat n spital din acest motiv, efectueaz o radiografie pulmonar, ocazie cu care se descoper un nodul pulmonar solitar.

Examenul CT evideniaz o leziune cu un diametru maxim de 2,9 cm, cu contururi nete, rotunjite, densiti solide, aproape complet calcificat. Dei pacienta nu are antecedente TBC i nici imagini sechelare apicaie pulmonare, se consider leziunea ca reprezentnd foarte probabil un tuberculom. Ca diagnostice difereniale, se iau n discuie doar o eventual metastaz de osteosarcom sau o metastaz a unui alt cancer. Aceste dou eventualiti au fost
7

excluse. Dat fiind patoiogia bolnavei, leziunea a fost supravegheat clinico radiologic timp de trei ani, pstrnd caractere nemodificate. Pentru aprecierea cantitativ a modificrilor dimensiunilor, CoUins i Loeffler au stabilit conceptul de timp de dublare tumoral" acesta fiind reprezentat de numrul de zile necesare ca o formaiune tumoral s -i dubleze volumul, acceptndu-se, cel puin teoretic, c un NPS are form sferic [3]. Bazndu-se pe acest concept Garland a calculat timpul n care se poate ajunge de la dimensiunile unei singure celule tumorale la o formaiune cu diametrul de 2 cm n cazul cancerului pulmonar scuamos (epidermoid) i al adenocarcinomului, ajungnd la concluzia c n situaia primului sunt necesari circa 8 ani pe cnd la cel de-al doilea 15 ani [9]. Este n general acceptat c imaginile cu un timp de dublare foarte scurt desemneaz afeciuni inflamatorii sau infecioase pe cnd cele cu un timp foarte lung, tumori benigne sau granulo-matoze. Nu exist o constan n timpul de dublare nici mcar la aceeai form histologic de cancer pulmonar, astfel epidermoidul i poate dubla volumul ntr-un interval cuprins ntre 30 i 350 de zile, dar s-a constatat c, n medie, timpul de dublare al cancerelor pulmonare este cuprins ntre 62 de zile (c. microcelular) i 177 de zile (adenocarcinomul) [21]. n contrast cu criteriul mai sus menionat, reducerea dimensiunilor sau dispariia NPS spontan sau dup un interval de tratament antibiotic specific este o dovad de benignitate (cazurile 3 i 4). Cazul 3 Pacientul A.I., 53 ani, nerumtor, prezint un acces de dispnee aprut n plin sntate, pentru care efectueaz o radiografie pulmonar i apoi un examen CT, care releva un NPS cu un diametru maxim de 2 cm, solid, omogen cu contururi rotunjite, situat centropulmonar, cu semnul haloului prezent, care dispare complet radiologie dup 2 zile i care dispare i CT. Evoluia foarte particular a acestui caz, corelat cu accesul brusc de dispnee i existena unei eozinoriii marcate i pasagere, este practic diagnostic pentru un infiltrat fugace de tip Loffler.

Cazul 4 Pacienta C.R., 45 ard, contact TBC, face o radiografie pulmonar datorit acestei circumstane. Nodului pulmonar solitar descoperit cu aceast ocazie are un diametru maxim de 3 cm, este solid, omogen, neexcavat, necalcificat, are margini neregulate, parial rotunjite, contururi infltrative, semnul haloului este pozitiv. Imaginea este situat centropuknonar i evideniaz un traiect de bronliognun aeric cu bronie dilatat, n ciuda examenelor de sput constant negative pentru BK, am considerat c asocierea acestor criterii CT pune diagnosticul de probabilitate de tuberculom pulmonar. Dup trei luni de tratament tuberculostatic, diametrul maxim al leziunii a sczut cu 0,5 cm. Pacienta a fost urmrit n continuare radiologie, imaginea disprnd complet dup un an. Lund n considerare aspectul morfologic al NPS observat la CT toracic, s-a constatat c aspectul omogen al structurii acestuia este mai degrab semn de benignitate pe cnd 80% dintre leziunile ce prezint cavitaie, necroze fr cavitaie, bronhogram aeric sau imagini de bronii amputate, sunt maligne. Cu toate c aspectul de cavitate cu pereii anfractuoi este oarecum caracteristic neoplasmului pulmonar de tip epidermoid, nici la celelalte forme histologice nu este exclus acest criteriu [32]. Se pare c bronhogram aeric asociat cu imaginea de bule intralezional (pseudocavitaie) sunt caracteristice carcinomului bronioloalveolar. Studiind acest fenomen imagistic prin CT cu rezoluie toalt, Kuriyama i colab. au observat apariia iui la 72% dintre adenocarcinoameie pulmonare i numai n 5% dintre nodulii benigni [16] (cazul 5).

Cazul 5 Pacientul D.D., 67 ani, mare fumtor, descoper un NPS cu ocazia unui screening pentru metastaze efectuat pentru o tumor laringian. Imaginea ntrunete mai multe criterii CT a cror asociere duce la concluzia clar de malignitate: nodului are 2 cm diametru, contururi rotunjite, lobulate, parial infiitrative, densiti solide i prezint o cavern cu perei de grosime variabil, anfractuoi. Poziia subpieural i absena retraciei sau a infiltraiei pleurale favorizeaz etiologia metastatic fa de cea tumoral primitiv pulmonar, dar nu ofer o certitudine diagnostic. Pacientul a fost iradiat laringian i operat pulmonar, iar diagnosticul histopatologic a fost de metastaz de adenocar-cinom. Relaia opacitilor descrise la CT cu vasele sau elementele bronice pot fi sugestive pentru diagnostic. Prezena unei opaciti bine delimitate, situate centropulmonar, ce pare s amputeze o bronie este sugestiv pentru o tumor carcinoid (cazul 6), sau o imagine de form rotund sau serpinginoas ce se situeaz n poriunea distal a unui vas i mai ales dac se opacifiaz la administrarea de substan de contrast, este patognomonic pentru o malformaie arterio-venoas (cazul 7). Cazul 6 Bolnavul P.L, 56 ani, cu hemoptizii, descoper radiologie un NPS. Examenul CT arat o imagine solid, cu margini nete, rotunjite, lobulate, dezvoltat parial intrabronic care determin stenoza i amputarea unor traiecte brbnice subsegmentare, are un diametru de 1,3 cm, este situat centropuimonar. Leziunea pare tumoral, fr ca etiologia benign sau malign s poat fi precizat. Bronhoscopia nu reuete s ajung pn la nivelul respectiv. Operaia i examenul anatomopatologic pun diagnosticul de carcinoid.

10

Cazul 7 Bolnava D.E., 68 ani, prezint o mic hemoptizie i descoper radiologie un NPS. CT, leziunea are un diametru maxim de 1,5 cm, are contururi nete, lobulate, rotunjite, este localizat centropuimonar, n lobul superior stng, are structur omogen, solid. Ca particulariti imagistice sunt: iodofilia intens, dar neomogen, sincron cu arterele pulmonare i asocierea broniectaziilor, posibil responsabile de hemoptizie. Aspectul CT este nediagnostic, dar nclin spre benignitate. Dat fiind priza particular a substanei de contrast, s -a suspicionat i o posibil malformaie vascular sau un carcinoid. Arteriografia pulmonar diagnosticheaz o malformaie arteriovenoas i In plus stabilete sediul probabil ai sngerrii la acest nivel. Datorit vascularizaiei mult mai bogate a afeciunilor maligne n comparaie cu cele benigne, captarea substanei de contrast este semnificativ crescut n cazul primelor reprezentnd pe lng celelalte elemente exemplificate mai sus un semn de malignitate al NPS, respective, o indicaie n plus pentru tratamentul chirurgical. Imagistica prin rezonana magnetic Rezonana magnetic nu aduce elemente descriptive n plus fa de CT toracic de aceea nu este un examen recomandat de rutin n scopul precizrii naturii benigne sau maligne a NPS. Cu toate acestea exist studii care demonstreaz c n cazul administrrii de gadolinium pentru explorarea IRM a unui nodul pulmonar cu etiologie incert, substana va fi fixat n cantitate semnificativ crescut de ctre o leziune malign n comparaie cu una benign [11, 15]. Tomografia cu emisie de pozitroni (PET) Este binecunoscut faptul c multiplicarea rapid a celulele tumorale se realizeaz pe seama unui metabolism crescut care necesit un mare consum de glucoza. Principiul pe care se bazeaz aceast explorare imagistic este rep rezentat de nregistrarea emisiei de pozitroni de ctre celulele cu metabolism crescut cum sunt i cele maligne - dup ncrcarea lor cu un compus radioactiv legat de glucoza (2-fiuorin~18~fluoro-2-deoxi-D-giucoz). Chiar dac iniial s-au pus multe sperane n aceast explorare a crei rezultate preau s fie infailibile, pe msur ce studiile au devenit tot mai numeroase i experiena mai bogat s-a observat c datele trebuie interpretate cu mult circumspecie i ntotdeauna H coroborare cu alte rezultate i contextul clinic. Nu trebuie uitat c i n zonele de inflamaie acut pulmonar exist o activitate metabolic crescut implicit un necesar ridicat de glucoza. PET nu
11

poate diferenia leziunile maligne de cele inflamatorii, deci poate da rezultate fals pozitive, respective interpretarea ca leziune malign a unui NPS de etiologie inflamatorie [28]. i reversul est& valabil, un cancer cu centrul necrozat - metabolic nul ~ s nu fixeze compusul radioactiv, rezultatul imagistic fiind fals negativ pentru malignitate. Aceeai situaie poate fi mtlnit i n cazul tumorilor cu malignitate redus sau a leziunilor cu dimensiunea mai mic de 1 cm [12,19]. Citologia sputei Folosit ca test de screening n depistarea cancerului pulmonar la grupele cu risc crescut, citologia sputei are o valoare mai redus n precizarea etilogiei unui NPS de mici dimensiuni situat spre periferia cmpului pulmonar [24]. O condiie esenial pentru a fi pozitiv este aceea ca formaiunea descris radiologie s aib o larg comunicare cu una dintre bronii. ntr-un studiu care compara rolul diverselor metode de investi-gaie n luarea deciziei terapeutice n cazul NPS, citologia sputei - pe lng puncia aspirativ transparietal, examenul bronhoscopic i biopsia prin toracotomie - are o senzitivitate redus datorit prevalentei din ce n ce mai mari a adenocarcinomului n comparaie cu epidermoidul, acesta din urm avnd renumele de a se descuama" n bronie [10]. Totui, pentru leziunile mai mari de 3 cm situate central, citolog ia sputei poate fi diagnostic, fiind lipsit de riscuri i puin costisitoare. Bronhoscopia Metod neinvaziv, examinarea bronhoscopic poate fi util n stabilirea cu precizie a diagnosticului unui NPS mai ales atunci cnd CT arat o comunicare a leziunii cu arborele bronie -semnul bronie pozitiv (cazul 8). Cazul 8 Bolnavul D.I., 55 ani, fumtor, cu antecedente tuberculoase n tineree, astmatic, descoper un nodul pulmonar solitar cu ocazia unei radiografii pulmonare la un control de rutin. Aspectul CT este al unei leziuni de 2t5 cm, care crete uor n timp la dou examinri succesive, cu margini rotunjite, neregulate, contururi infiitrative. Se constat bronhogram aeric i existena unei bronii dilatate, periferice, cu un mulaj bronic parial caiciflcat In interior, cu semnul semilunei In poriunea sa superioar. Leziunea este neomogen. Dezvoltarea parial intrabronsica, asocierea mulajului bronic caiciflcat i a semnului semilunei, la un pacient astmatic, cu antecedente TBC, pun diagnosticul de mare probabilitate de aspergilom intrabronic, diagnostic confirmat postoperator.
12

Valoarea bronhoscopiei poate fi augmentat de anumite proceduri care-i cresc eficiena cum ar fi biopsia transbronic ghidat fluoroscopic, puncia aspiratorie transbronic, citologia lavajului bronic n teritoriul unui NPS a crui topografie a fost precizat radiologie, mai ales c toate aceste manevre se efectueaz la un pacient n ambulator, riscul de sngerare, sau de apariie a unui pneumotorax, fiind redus. Trebuie menionat faptul c nodulii cu diametrul sub 2 cm, situai n treimea distal a cmpului pulmonar sunt dificil de abordat, necesitnd alte metode exploratorii pe care le vom expune n continuare. Puncia - biopsie transparietal Puncia-biopsie transparietal sau transtoracic, este una dintre metodele miniminvazive de mare valoare diagnostica n ceea ce privete explorarea NPS situat n imediata vecintate a peretelui toracic. Ea trebuie ghidat fie fluoroscopic fie computer tomografie. Odat cu progresele fcute de imagistic, realizarea unor ace de puncie de nalt eficien, acumularea experienei n diagnosticul citologic ct i a tehnicii de puncie per se, s -a ajuns la reducerea la maximum a riscurilor i a acurateei diagnosticului de 95-100% chiar i n cazul nodulilor de mici dimensiuni [14,29,17]. Computer tomografia este esenial n planifi-carea punciei, apreciind topografia noduMui i a structurilor adiacente (vase mari, cord etc.% contribuind astfel la eficiena manevrei ct i la ndeprtarea riscurilor (cazul 9). Cazul 9 Bolnavul G.N., 51 ani, mare fumtor, descoper un NPS solid cu diametrul maxim de 2,5 cm, localizat subpleurai, cu infiltraie i retracie pieural de vecintate, cu semnul convergenei vaselor, cu margini rotunjite, lobulate, cu contururi infiitrative, cu bronhogram aeric periferic, cu bronii stenozate. Aspectui este practic diagnostic pentru o tumor malign, probabil adenocarcinorn, dar pacientul refuznd intervenia chirurgical, pentru a -1 convinge, se recurge la puncie biopsie cu ac rin atraumatic tip Franseen care recolteaz un fragment tumora! de adenocarcinorn. Cele mai frecvente complicaii ale acestei metode sunt pneumotoraxul, hemoragia, embolia gazoas i diseminarea neoplazic pe traiectul aculu i de puncie. Incidena pneumotoraxului este de 15-30%, dar numai jumtate dintre aceti pacieni necesit drenaj prin pleurotomie minim. Factorii care determin apariia acestuia sunt: emfizemul pulmonar, nodulii de mici dimensiuni situai la distan de peretele toracic precum i punciile repetate. Hemoptizia apare n circa 5% dintre cazuri i nu necesit vreun tratament special [24]. Hemoragii importante pot apare prin puncia accidental a pachetului vascular intercostal, mamar intern sau a vaselor mari din mediastin. Aceste accidente necesit toracoomie 6u hemog-taza definitiv.
13

n centrele cu experien, puncia-biopsie transparietal este o metod eficient n depistarea malignitii cu o rat a rezultatelor fals negative de doar 5%. Chiar i n aceste situaii, atunci cnd clinica i imagistica sunt sugestive pentru cancer trebuie s fie indicat rezecia fie pe cale toraco-scopic fie prin toracotomia clasic. Leziunile benigne care au fost diagnosticate cu certitudine graie acestei metode, fiind astfel evitat o rezecie inutil, sunt: hamartomul, con -dromul, granulomul, pneumonia ipoidic, infarctul pulmonar, granulomul Wegener, abcesul i tuberculomul [14]. Am lsat la urm aceast remarc n ciuda faptului c ea este esenial i anume c pe lng un radiolog deosebit de orientat pentru ghidajul punciei mai este absolut necesar un anatomo-patolog experimentat, n absena cruia valoarea diagnostic a procedeului tinde spre zero. Toracoscopia i chirurgia toracic video-asistat Att toracoscopia ct i chirurgia toracic video-asistat (CTVA) necesit un instrumentar i o experien deosebit, ambele cerine, nefiind nc, cel puin la noi n ar, la ndemna tuturor chirurgilor toracici, nemailund n considerare pe pneumologii intervenioniti (toracoscopia medi-cal cum este cunoscut m alte pri). Procedeele sunt ideale att n ceea ce privete diagnosticul de finee al NPS ct i n tratamentul acestuia. Sunt procedee de elecie pentru nodulii pulmonari mai mici de 2 emu Situai n apropierea pleurei parietale. n afar de descrierea imagistic mai exist i alte procedee de marcare a nodulilor cum ar fi: injectarea subpleural de albastru de metilen sau colagen colorat, plasarea percutan a unor marcaje metalice care peroperator vor fi identificate fuoroscopic sau localizarea leziunii cu ajutorul ultrasonografiei intrapleurale. Ambele procedee necesit anestezie general cu intubaie pe arii separate. Pentru rezecie se folosete laserul cu NYAG sau stepierele de chirurgie endoscopic, sau ambele. Dup identificarea NPS se procedeaz la puncionarea acestuia cu examinarea la ghea a probei [1]. Dac diagnosticul Mstopatologic este cert de benignitate procedeul este oprit n situaia n care aspectul este incert sau malign se recomand rezecia n totalitate a nodului cu plasarea lui ntr -un sac de plastic toainte de extragerea din cavitatea pleural pentru a evita diseminarea celulelor neoplazice. La cazurile cert neoplazice, n funcie de satusul biologic general al pacientului ct i a probelor respiratorii se poate recurge la lobectomie prin CTVA sau pe cale clasic. Criticile aduse abordului prin CTVA a nodulului solitar demonstrat a fi o metastaz dup rezecia acestuia, se refer la posibilitatea omiterii altor leziuni metastatice neidentificate imagistic sau chiar toracoscopic i care ar putea fi depistate prin palparea binianual permis de un abord clasic prin toracotomie posterolateral. Foarte ilustrativ pentru valoarea incontestabil a CTVA n diagnosticul i
14

tratamentul NPS este studiul efectuat de Mack i colab. i publicat n 1993 [20]. Ei au rezecat prin CTVA 242 noduli pulmonari solitari cu dimensiuni mai mici de 3 cm situai n treimea periferic a pulmonului. Un procent de 52 a fost reprezentat de formaiuni benigne, restul fiind cancere. La doi pacieni (0,8%) a fost necesar conversia la toracotomie din cauza imposibilitii depistrii nodulului. La cazurile diagnosticate cu cancer s-a procedat la lobectomie prin CTVA sau pe cale deschis. Nu a existat nici un deces , iar morbiditatea a fost de 3,6%, cu o medie a spitalizrii de 2,4 zile la pacienii rezolvai prin CTVA. Autorii apreciaz procedeul ca fiind de o acuratee diagnostic foarte ridicat. Toracotomia exploratorie Cu toat evoluia tehnologiei imagistice i a procedeelor minim invazive de diagnostic al NPS, calea deschis, clasica toracotomie rmne opiunea principal n cazurile cu un mare grad de suspiciune al cancerului pulmonar la pacienii cu risc crescut: persoane n vrst, vechi fumtori sau lucrtori n mediu cu substane cancerigene, nodul aprut recent, cu dimensiunea mai mare de 3 cm i suficiente semne imagistice, sugernd prezena neoplasmului [24]. Toracotomia este, de asemenea, indicat atunci cnd metodele i mijloacele de precizare a etiologiei unui NPS, mai sus enumerate, au euat sau nu sunt folosite n mod curent n serviciul n care este internat pacientul. Dup prerea unor autori cu experien n domeniu, aceast modalitate de abord este indicat ca prim intenie doar n 20% dintre cazuri [18]. ATITUDINE TERAPEUTIC Nimic mai simplu sau poate nimic mai complicat dect precizarea atitudinii terapeutice n cazul unui nodul pulmonar solitar care, dup cum a fost prezentat la nceputul capitolului, poate fi expresia radiologic a unei varieti att de mari de afeciuni. Exist patru opiuni importante: abandonarea urmririi, supravegherea radiologic periodic, biopsia prin metode nechirurgicaie (puncie transtoracic sau transbronic) i rezecia de prim intenie [24]. Exist foarte puine cazuri n care datele clinice i imagistice pot fi sugestive pentru benignitate (sau refuzul pacientului), excluznd indicaia rezeciei. Uneori statusul biologic nu permite anestezia, respectiv rezecia NPS, situaie n care se va recurge la alte metode - biopsie transbronic, puncie aspiratorie transtoracic -care s permit dignosticul histopatologic, Confirmarea benignitii exclude pacientul din urmrirea imagistic periodic, iar a malignitii impune trimiterea pacientului ntr-un serviciu oncologic pentru chimio i radioterapie. Datele imagistice trebuie interpretate ntotdeauna n contextul clinic i chiar dac unele sunt puternic sugestive pentru diagnosticul de benignitate, opiunea rezeciei trebuie s fie ferm att timp ct nu exist un examen
15

histopatologic care s infirme malignitatea (cazul 10). Cazul 10 Pacientul D.A., 49 ani, fumtor, cu TBC n antecedente, descoper ntmpltor radiologie un NPS, care la examenul CT are un diametru maxim de 2,5 cm, este solid, cu o zon de necroz central parial calcificat, alternnd cu densiti lichidiene i care prezint calcificri periferice nesistematizate. Marginile sale sunt rotunjite, parial iobulate, neregulate, contururile sunt discret infiltrative, prezint o zon de retracie pleurai, semnul haloului pozitiv i bronhogram aeric cu o bronie practic amputat. Leziunea a fost considerat cert malign, particularitatea sa constituind -o necroza central asociat cu calciflcarea (semn al leziunilor benigne), frecvent n leziunile tuberculoase. S-a explicat pacientului necesitatea rezeciei i s-a intervenit chirurgical pracricndu-se lobectomie superioar dreapt. Histopatologic, diagnosticul a oferit surpriza asocierii unui tuberculom cu un adenocarcinom. Considerm c indicaia terapeutic trebuie s fie rezultatul unei discuii de consens ntre radiolog, pneumolog i chirurgul toracic. Nici opiunea pacientului nu trebuie desconsiderat. Teama de cancer, vizitele repetate la spital, investigaiile numeroase imagistice (CT) nu ntotdeauna uor de realizat pot sta la baza deciziei personale a pacientului de a se adresa chirurgului (cazul 11). Cazul 11 Bolnavul J.V., 45 ani, descoper la un control efectuat la angajare, cu ocazia schimbrii locului de munc, un NPS ale crui caract ere CT sunt nediagnostice pentru benignitate sau malignitate: diametru maxim 1,8 cm, neomogen, cu o poriune solid periferic i o alta central lichidian, cu margini rotunjite, discret iobuiate, contururi nete, localizat centropulmonar, fr legtur cu broniile sau cu pleura. Dat fiind vrsta pacientului, s-au luat n considerare dou opiuni; intervenia operatorie i supravegherea clinica i CT a leziunii. Pacientul a optat pentru intervenia operatorie, rezultatul anatomopatologic fiind de hamart om. Ronaid B. Pomi propune un interesant algoritm de management al nodului pulmonar solitar bazat pe toate metodele de investigaie mai sus amintite cu referine clare asupra atitudinii de urmat. Astfel, NPS care prezint radiologie calcificri semnificative pentru benignitate i o stabilitate a dimensiunilor la 2 ani de la prima descoperire, va fi scos din urmrire. Nodului fr calcificri evidente la radiografia standard, de apariie recent sau cu tendina la cretere Ia dou radiografii succesive va fi investigat n amnunime prin CT cu rezoluie nalt. Aceast explorare de finee poate descrie semne sugestive pentru benignitate (calcificri, densiti de esut adipos) permind scoaterea cazului de sub urmrire, poate preciza diagnosticul unor afeciuni benigne nechirurgicale
16

(malformai i arterio-venoase, atelectazia rotund, infiltratul Loeffler etc.) sau poate ncadra nodului n categoria acelora cu diagnostic incert. i aceste leziuni incerte au fost categorisite n funcie de probabilitatea de a fi un cancer n: grad mare de suspiciune clinico-radiologic, grad mediu i grad redus. Mai exist i o a patra categorie, a pacienilor la care rezecia, dintr-un motiv sau altul este contraindicat i la care se va ncerca precizarea diagnosticului prin bronhoscopie sau puncie-aspiraie transparietal. n cazul nodulilor cu suspiciune ridicat de a fi cancere se recomand rezecia cu sau fr precizarea preoperatorie a diagnosticului histo-patologic prin biopsie transbronic, puncie transparietal sau CTVA. La cei cu grad mediu de suspiciune, Ponn recomand mai multe variante: rezecia de prim intenie sau bronhoscopia i puncia transparietal diagnostic cu urmtoarele anse diagnostic de certitudine negativ (leziune benign), scoatere din urmrire, pozitiv - rezecie. La aceast categorie mai pot exista incertitudini chiar i dup puncia transparietal sau biopsia transbronic, situaie n care ori se repet biopsia sau CT va decide rezecia cnd densitatea nodulului este mai mare de 200 UH (uniti Hounsfield) sau diferena de densitate nainte i dup administrarea substanei de contrast este mai mare de 25 UH. La acestea se poate aduga i rezultatul PET pozitiv. Nodului va fi inut sub urmrire cnd PET va fi negativ, densitatea sub 200 UH i diferena de ncrcare cu substan de contrast mai mic de 10 UH. Nodulii cu grad redus de suspiciune pot fi investigai prin biopsie, fie cu ajutorul bronhoscopului fie prin puncie tran storacic, urmnd apoi cile amintite mai sus, sau pot fi explorai cu ajutorul PET sau diferitele procedee de CT n scopul recomandrii rezeciei sau a unei urmriri riguroase. ntr-un sistem sanitar deficitar care nu permite accesul la toate metodele de investigaie mai sus amintite, unde cultura medical i deprinderile cotidiene fac dificil depistarea cancerului pulmonar n stadii precoce, unde nsumarea costurilor diverselor metode i procedee de investigaii diagnostice poate depi costul unei intervenii chirurgicale i unde, n ciuda tuturor neajunsurilor, evoluia postoperatorie este grevat de o mortalitate i o morbiditate comparabile cu cele din lumea civilizat, recomandm rezecia de prim intenie a oricrui nodul pulmonar solitar de apariie recent, care nu s-a remis sau nu ia redus dimensiunile la dou radiografii toracice standard efectuate la un interval de 30 de zile.

17

BIBLIOGRAFIE 1. Bousamra M, Clowry L, Thoracoscopis fine-needle aspiraion of solitary pulmonary nodules. The Annals of Thoracic Surgery 64:1191,1997. 2. Cahan WG, Multiple primary cancer of the lung, esopkagus and other sites. Cancer 40:Suppl: 1954, 1977. 3. Coliins VP, Loeffler RK, Observations on growth rates of human tumors. The American Journal of Roentgenology, Radium Therapy and Nuclear Medicine, 76:988,1956. 4. Coppage L, Show C, Curtis AM, Metastatis disease to the ches in patients with extrathoracic malignancy. Journal of Thoracic Imaging, 2:24,1987. 5. Crow J, Slavin G, Kreel L, Pulmonary meiastasis: a pathologic and radiologie study. Cancer 47:2595,1981, 6. Davis EW, Peabody JW, Katz S, The solitary pulmonary nodule: a 10-year study based on 215 cases. The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery, 32:728,1956. 7. Davis S, CT evaluation for pulmonary metastasis in patients with extrathoracic malignancy. RacUology 180:1, 1991. 8. Dumont P, et al., Bronchoalveolar carcinoma, Histo-pathological study of evolution in a series of 105 surgically treated patients. Chest 113:391,1998. 9. Garland LH, The rate of growth and natural duraion of primary bronchial cancer, The American Journal of Roentgenology, Radium Therapy and Nuclear Medicine 96:604,1966. 10. Goldberg - Kahn B, Healy JC, Bishop JW, The cost of diagnostic: a comparison offour different strategies in the workup of solitary radiographic lung lesions. Chest 111:870,1997. 11. Guckel C, ei al., Solitary pulmonary nodules; MR evaluation of enhancement patterns with contrast-enhanced dynamic snapshot gradient-echo imaging. Radiology 200:681,1996. 12. Gupta NC, Maloof J, Gunel E, Probability of malignancy in solitary pulmonary nodules using fluorine-I8~FDG andPET. Journal of Nuclear Medicine 37:943,1996. 13. Huston J, Muhm JR, Solitary pulmonary opacities: plain tomography. Radiology 163:4815, 1987. 14. Klein JS, Zarka MA, Transthoracic needte biopsy: an overview. Journal of Thoracic Imaging, 12:232, 1997. 15. Kono M, et a/., Clinteai utility of Gd-DTPA-enhanced magnetic resonance imaging in lung cancer. Journal of Thoracic Imaging, 8:18, 1993. 16. Kuriyama K. et ai, Prevalence of air bronehograms in small peripheral carcinomas of the lung on thm- secion CT: comparison with benign tumors. American Journai of Roentgenology, 156:921, 1991. 17. Li H, et ai, Diagnostic aceuracy and safety of CT-guided
18

percutaneous aspiration biopsy of the lung: comparison of small and large pulmonary nodules. American Journal of Roentgenology, 167:105,1996. 18. Libby DM, Henschke C, Yankelevitz DF, The solitary pulmonary nodule: Update 1995. The American Journal of Medicine, 99:491, 1995. 19. Lowe VJ, Naunheim KS, Positron emission tomography in lung cancer. The Annals of Thoracic Surgery 65:1821, 1998. 20. Mack MJ, et al., Thoracoscopy for the diagnosis of the indeterminate solitary pulmonary nodule. The Annals of Thoracic Surgery 56:825, 1993. 21. Mizuno T et ai-, Comparison of actual survivorship afier treatment with survivorship predicted by actual tumor-volume doubling time from tumor diameter at first observation. Cancer 53:2716, 1984. 22. Munden RF et al, Small pulmonary lesions detected at CT: clinica! importancs. Radiology 202:105, 12, 1997. 23. Pass HJ et al., Detection of pulmonary metastases in patients with osteogenic and soft tissue sarcomas: the superiority of CT scans compared with convenional linear tomograms using dynamic analzses. Journal of clinica! oncology, 3:1261, 985. 24. Pons RB, Solitary pulmonary nodule, in Shields General Thoracyc Surgery, 5th Edi&oo, Lippiscott Williamn & Wilkins, Cap. 90 1129-1150,2000. 25. Proto AV, Thomas SR, Pulmonary nodules studied by computed tomography. Radiology 153:149,1985. 26. Rubins J., Rubins HB, Temporal trends in the prevalence of malignancy in resected solitary pulmonary lesions. Chest 109:100,1996. 27. Scholten ET, Kreel L, Distribution of lung metastases in the axial plane. Radiologia clinica (Basel), 46:248,1977. 28. Scott WJ, et al., Positron emission tomography of lung tumors and mediastmal lymph nodes using F-18 fluorodeoxyglucose. The Annals of Thoracic Surgery 58:698, 1994. 29. Westcott JL, Rao N, Colley DP, Transthoracic needle biopsy of small pulmonary nodules. Radiology 202:97, 1997. 30. Yankelevitz DF, Henschke C, Does 2 - year stability imply that pulmonary nodules are benign? AJR American Journal of Roentgenology, 168:325, 1997. 31. Zerhouni EA et al., CT of the pulmonary nodule: a cooperative study. Radiology 160:319, 1986, 11. 32. Zwirewich CV et al, Solitary pulmonary nodule: high-resolution CT and radiologic-pathologic correlation. Radiology 179:469,1991.

19

TUMORILE PULMONARE BENIGNE Tumorile benigne pulmonare sunt rare; inci-dena lor variaz cu diverse studii: 1% Martini i Beattie, 1983 [111], 4,7% Claget, 1964 [23], 12,5% cu includerea mezotelioamelor Steele, 1963 [157]. CLASIFICARE Rmne o controvers provenit din faptul c originea i prognosticul unora din leziunile benigne este nc incert. O clasificare alctuit dup modelul prezentat de Shieds [151] este prezentat mai jos: tumori epiteliale adenom alveolar; chistadenom mucinos; adenom papilar cu celule tip II, adenom cu celule Clara; tumori de tip salivar: adenom pleomorf / tumor mixt de tip gland salivar; adenom mucos glandular; mioepiteliom; oncocitom. papilom scuamos; tumori mezenchimale histiocitom fibros endobronic benign; condrom; fibrom (tumor fibroas solitar, mezoteliom fibros localizat); polip fibros, papilom scuamos; tumor glomic; hamartom; hemangiom, hemangiom cavernos; hemangiopericitom benign; pseudotumori inflamatorii (granulom cu celule plasmatice, histiocitom fibros, pse-udotumor inflamatorie, fibroxantom); leiomiom; lipom; leziuni limfatice - tumori limfoide asociate mucoasei (MALT); meningiom; neurilemom, neurofibrom. tumori diverse tumor cu celule granulare; paragangliom pulmonar; amiloidoz nodular pulmonar; granulom hialinizant pulmonar; hemangiom sclerozant;
20

tumor cu celule clare (sugar cell)\ teratom; -timom; xantom. tumori multiple leiomioame metastazante multiple; limfangioleiomiomatoz pulmonar; hemangiomatoz capilar; tumori fibrohistiocitice chistice (hamartoame mezenchimale chistice). Vom prezenta tumorile pulmonare benigne grupate astfel: tumori benigne parenchimatoase primare, tumori benigne endobronice primare, tumori benigne multiple. CONSIDERAII GENERALE Diagnosticul tumorilor pulmonare benigne este sugerat de localizarea periferic; ele sunt de obicei unice i asimptomatice. Criteriile de benignitate a acestor leziuni sunt: pacient tnr (sub 30 de ani) nefumtor, dimensiuni constante n ultimii 2 ani; calcificare intratumoral (radiologie sau computer tomografie); PET negativ (probabilitate de benignitate 95%) [34,57,175]. Diagnosticul diferenial al tumorilor benigne intraparenchimatoase se realizeaz n primul rnd cu tumorile maligne: cancer bronho -pulmonar (carcinomul cu celule mici i carcinomul non-small ceir - toate formele histologice), sarcoame pulmonare, carcinosarcoame, blastoame, coriocarcinoame, carcinoame Jymphoepitelioma-like"\ te-ratoame maligne, limfoame pulmonare, melanom malign bronic etc. Nodului pulmonar solitar cuprinde peste 100 de diagnostice difereniale i este prezentat ntr -un capitol separat. Tumorile benigne pulmonare trebuie difereniate ntre ele i, de aseme nea, difereniate de leziuni congenitale (sechestraia pulmonar), infecii bacteriene/mico-tice/parazitare, embolia pulmonar etc. Tumorile benigne multiple necesit diagnostic diferenial n primul rnd cu metastazele pulmonare. Diagnosticul histologic al acestor tumori pa-renchimatoase periferice este dificil. Puncia-biopsie transtoracic poate preciza diagnosticul specific benign ntr-un numr variabil de cazuri: 12-86% din cazuri [18, 58], prin identificarea de cartilaj sau esut gras (hamartom) sau elemente fungice (infecie). Diagnosticul de benignitate, prin procedee bronhoscopice (biopsie din tumora endobronic, puncie-biopsie tumoral transbron-ic), se realizeaz doar n 10% din cazuri [47]. Cancerul este diagnosticat la 29% din pacienii cu puncie-biopsie transtoracic - leziune non-malign [18], ceea ce impune intervenia chirurgical i excizia oricrei leziuni pulmonare unice. Considerm c examenul histopatolgic extemporaneu este obligatoriu n precizarea conduitei ulterioare intra- i postoperatorii. Dac, din diverse motive, intervenia chirurgical nu
21

poate fi realizat, puncia-biopsie transtoracic este indicat pentru obinerea diagnosticului histologic. O parte din tumorile benigne sunt endobronice i se manifest clinic prin sindromul de obstrucie: tuse, hemoptizii, infecii pulmonare recurente. Radiologie se pot descrie modificri parenchi-matoase pulmonare distal de obstrucia bronic: atelectazie, pneumonie obstructiv, abces, hiperinflaie etc. Diagnosticul diferenial al tumorilor benigne endobronice se realizeaz n primul rnd cu tumorile endobronice maligne: cancerul bronho -pulmonar cu expresie bronic, tumora carcinoid, tumorile maligne de tip gland salivar, dar i cu leziuni inflamatorii de tip granulom, corp strin inclavat n peretele bronic, pneumonii, supuraii pulmonare etc. Aceste tumori endobronice sunt diagnosticate histologic prin bronhoscopie cu biopsie bronic. Tratamentul de elecie al tumorilor benigne pulmonare este cel chirurgical Principiul de baz al rezeciei pulmonare pentru o tumor benign este conservarea parenchimului sntos. n funcie de tipul, localizarea i dimensiunile tumorii pulmonare benigne i de starea parenchimului pulmonar se pot practica: rezecii non-anatomice (enucleere, enucleorezecie, rezecie pulmonar atipic), rezecii pulmonare anatomice/reglate (lobectomie, bilobectomie, segmentectomie), rezecie bronhoplastic sau bronhoanastomoz cu sau fr rezecie de parenchim pulmonar; trebuie evitat pe ct posibil pneumonectomia [151, 152]. Considerm c examenul histopatolgic extem-poraneu este obligatoriu, mai ales n lipsa diagnosticului histologic preoperator. n prezena unui rezultat incert, suspect malign sau cert malign, se impune rezecia pulmonar reglat (lobectomia) cu limfadenectomie interlobar, hilar i mediastinal - n limite de siguran oncologic. n cazuri selecionate, n prezena parenchi-mului pulmonar sntos distal de o tumor endobronic, se poate practica rezecia bronho-scopic a tumorii benigne endobronice prin bronhoscopie rigid [152]. Abordul miniinvaziv prin chirurgie toracoscopic sau chirurgie toracic video-asistat (CTVA) este recomandat pentru excizia tumorilor benigne periferice mici; enucleerea, enucleorezecia, rezecia pulmonar atipic i chiar lobectomia (n cazuri selecionate) pot fi efectuate miniinvaziv cu succes, avantajele acestui abord fiind binecunoscute. TUMORI BENIGNE PARENCHIMATOASE PRIMARE Hamartomul Este prezentat primul i merit o atenie aparte deoarece este cea mai frecvent tumor benign pulmonar - 77% din toate tumorile pulmonare benigne [8], 8% din tumorile pulmonare [115]. Hamartomul se prezint de obicei ca un nodul pulmonar solitar (entitate din care reprezint 4% [89]) (fig. 6.66), ns poate avea form pulmonar chistic (rar) [72, 90, 121] sau
22

endobronic (sau endotraheal) - 3-20% [14, 112, 152]. Rareori sunt descrise hamaitoame pulmonare multiple [12]. Hamartoamele apar frecvent la aduli de vrst medie i de dou ori mai frecvent la brbai dect la femei [8]. Rata de cretere este de 3,22,6 mm/an [62]. Histopatologic hamartomul reprezint o proliferare benign de esut conjunctiv flbros bronic nconjurat de epiteliu respirator; mai poate conine cartilaj - de unde i denumirea de condrom sau hamartom condromixoid - i esut grsos [151]. Din punct de vedere clinic majoritatea paci-enilor sunt asimptomatici, tumorile fiind periferice. n hamartoamele endobronice se manifest sind romul de obstrucie bronic. Radiologie hamartomul pulmonar apare frecvent ca o opacitate periferic, centimetric(l-2cm), bine delimitat, situat n cmpurile pulmonare inferioare, avnd contur lobulat Se observ calci-ficri ale leziunii n 10-30% din cazuri [151]. n tumorile endobronice se pot descrie modificri parenchimatoase pulmonare distal de obstrucia bronic. Tomografia computerizat standard sau cu rezoluie nalt (HRCT) identific doar n 5% din cazuri calcificrile (de obicei sub form de popcorn") i descrie n 50% din cazuri esut grsos la nivelul masei tumorale [153, 154], acest lucru fiind sugestiv pentru hamartom n cazul unei leziuni solitare periferice (fig. 6.66). Bronhoscopia cu biopsie este indicat ia pacienii cu tuse, hemop tizii, infecii pulmonare recurente sau atelectazie [ 151], diagnosticnd astfel tumora endobronic. Puncia-biopsie transtoracic precizeaz diag-nosticul de hamartom prin prezena fragmentelor de cartilaj. Tratamentul chirurgical are indicaie de prin-cipiu deoarece au fost citate cazuri de malignizare, Exist autori care recomand urmrirea hamar -toameior mai mici de 2,5 cm diagnosticate histologic prin puncie i intervenie chirurgical n cazul creterii dimensionale [31,129]. Hamartoamele periferice pot fi excizate prin enucleere, enucleorezecie sau rezecie pulmonar atipic (wedge resectiori"); reamintim obligativitatea examenului histopatolgic extemporaneu. Hamartoamele mari sau cele localizate endobronic pot impune (prin localizare i prin distruciile parenchimatoase distale) segmentectomia, lobectomia sau bilobectomia: dup cum am amintit, este recomandat evitarea pneumonectomiei. Rezecia prin chirurgie toracoscopic sau chirurgie toracic video -asistat (CTVA) este recomandat ori de cte ori este posibil. Recurena hamartoameor dup excizie nu a fost raportat; foarte rar un al doilea hamartom poate fi diagnosticat [151]. Triada Carney [19] reprezint un sindrom produs prin asocierea hamartomului pulmonar cu leiomiosarcomul epitelioid gastric i cu un paragangliom extraadrenal funcional. Deoarece
23

aceast asociere apare de obicei la paciente tinere [7, 20, 100] se impune urmrirea atent a tinerelor diagnosticate cu hamartom pulmonar pentru depistarea i tratamentul precoce al leziunilor asociate. (fig. 6.66) Malignizarea hamartoamelor pulmonare este rar [140]; au fost descrise n literatur: transfor-marea n adenocarcinom [64], n sarcom [11], producia de CA^g [134], posibila asociere etiologic ntre hamartomul pulmonar i carcino mul bronic [84, 141]. Mioepiteliomul Este o tumor benign care apare la nivelul glandei salivare sau glandei mamare i conine celule mioepiteliaie, care sunt localizate ntre epiteliul glandular i membrana bazal i se presupune c posed proprieti contractile [151]. A fost descris mioepiteliom la nivel pulmonar [158, 169] la pacieni de sex masculin. Tumora este bine delimitat, fiind alb -glbuie pe seciune. Diagnosticul a fost pus pe testele de imuno-histochimie: pozitiv pentru proteina S-100 (caracteristic pentru mioepiteliom), prezena actinei musculare netede, pozitiv pentru antigenul epitelial de membran i pentru antigenul carcinoembrionar (caracteristici glandulare). De asemenea, au fost identificate miofilamente la microscopul electronic [158]. Tratamentul const n rezecia chirurgical a tumorii i este curativ; se recomand totui urmrirea pacienilor postoperator [151]. Chistadeaomul mucinos A fost descris pentru prima dat de Sambrook Gowar n 1978 [147]. Apare la aduli ntre 50 i 70 de ani, fumtori i este frecvent asimptomatic, prezentndu-se radiologie ca o opacitate pulmonar periferic (fig. 6.67). Macroscopic este o formaiune chistic unilo-culat plin cu material gelatinos clar. Microscopic peretele chistic este fibros, acoperit de epiteliu mucinos care poate prezenta arii de leziuni maligne ,J?order-tine" sau adenocarcinom. Diagnosticul diferenial se face cu toate afeciunile chistice pulmonare, ncepnd de la chistul bronhogenic pn la carcinomul bronhoalveoiar. Tratamentul chistadenomului mucinos const n rezecia complet; prognosticul este foarte bun [35,56,96, 143].

24

Adenomul alveolar Este o tumor pulmonar benign foarte rar care const n proliferarea epiteliului alveolar (pneumocite de tip II) i a mezenchimului septal. Majoritatea adenoamelor alveolare au fost descrise la paciente ntre 45 i 74 de ani, au fost excizate chirurgical prin enucleere, facil din parenchimul pulmonar i au avut dimensiuni medii de 2 cm [15,135, 183]. Adenomul papilar cu celule de tip H II (adenomul cu celule clara) Sinonime: adenomul cu celule Clara, papilom broniolar, adenom papilar cu pneumocite de tip II . Este o tumor aparent benign, rar, cu originea n pneumocitele de tip II care au ncorporat i celule Clara (celule Clara = celule localizate la nivelul epiteliului ciliat al broniolelor; au dubl funcie: detoxificare i secreie). n literatur sunt descrise cteva cazuri; pacieni asimptomatici cu vrste cuprinse ntre 2 i 60 de ani. Macroscopic tumora se prezint bine delimitat fa de parenchimul pulmonar. Microscopic se descrie structur papilar cu centri fibrovasculari nconjurai de epiteliu cuboidal cu nuciei bazali i citoplasm eozinofilic; microscopia electronic identific pneumocitele de tip II i celulele Clara [42, 132]. Diagnosticul diferenial se face cu adenomul alveolar, carcinomul papilar bronioioalveolar, hemangiomul sclerozant, varianta papilar a tumorii carcinoide, metastaza de adenocarcinom [151]. Sunt descrise cteva cazuri de adenoame papilare cu potenial malign, cu posibil evoluie ctre adenocarcinomul cu pneumocite de tip II sau adenocarcinomul cu celule tip Clara [33,126]. Cazurile din literatur arat c rezecia chirurgical este curativ [65, 132]. Adenomul pleomorf (tumora mixt) Este o tumor benign format din celule epiteliale i mioepiteliale i o strom cartilaginoas; spre deosebire ns de tumorile de gland salivar, stroma cartiaginoas a adenomului pleomorf nu este predominant [125]. Adenomul pleomorf apare la aduli, media de vrst fiind de 57 de ani [145]. Poate avea localizare parenchimatoas, endobronic i chiar traheal. Simptomele sunt tuea i pneumonia. Tratamentul const n excizia chirurgical [151]. Leiomiomul Reprezint aproximativ 2% dintre tumorile pulmonare benigne. Sunt localizate att traheo-bronic ct i parenchimatos [70, 178, 181]. Apar mai frecvent la femei tinere, vrsta medie fiind 35 de ani [152]; trebuie difereniat de leiomiomul benign metastazant (leziuni multiple) care apare asociat de multe ori cu leiomiomul uterin (va fi descris ulterior) [151]. Leiomiomul pulmonar este de obicei o descoperire radiologic (nodul
25

pulmonar solitar). Tratamentul de elecie este rezecia chirurgical. n cazuri selecionate a fost practicat rezecia cu Nd-YAG laser [6] sau rezecia bronhoscopic fr laser [91]. Tumorile neurogene benigne Neurilemomul (neurinom, schwannom) i neurofibromul pot s apar n plmn la orice vrst i distribuite egal ntre sexe [180]. Datorit necrozei tumorale identificarea poate fi dificil de efectuat; se recomand teste imuno-histochimice, tumorile neurogene avnd coloraie pozitiv pentru proteina S-100 [114]. Tratamentul const n rezecia chirurgical respectnd principiul prezervrii de parenchim pulmonar [151]. Hemangiomul cavernos Este un tip de malformaie arteriovenoas pulmonar, una din cele 4 leziuni benigne de acest tip clasificate de Yousem n 1989: 1. hemangiomul cavernos; 2. malformaiile arteriovenoase; 3. hemangiomul capilar; 4. telangiectazia pulmonar [188]. Evaluarea corect, complet i neinvaziv a acestui tip de leziuni se realizeaz prin DRM [155]. n prezena oricrei malformaii arteriovenoase pulmonare trebuie luat n considerare telangiectazia hemoragic ereditar (boala Rendu-Osier-Weber) [53], Hemangioamele cavernoase solitare au indicaie chirurgical de excizie [151]. Leziunile limfatice Sunt rare i pot fi clasificate n limfangioame i limfangiomatoz difuz [151]. Un caz de lirnfangiom a fost descris n 1995 de Kim la un copil de 6 luni cu dispnee la care s-a intervenit chirurgical pentru o leziune chistic pulmonar; la examenul histopatologic diagnosticul a fost de lirnfangiom chistic [92]. Amiloidul nodular Amiloidoza aparatului respirator poate fi clasificat n: 1. amiloidoza traheo-bronic; 2. amilodoza pulmonar nodular; 3, amiloidoza pulmonar difuz (interstiial) [69]. Amilodoza pulmonar nodular reprezint acumularea intrapulmonar de amiloiod nconjurat de celule gigante de reacie. Poate fi solitar sau multifocal [151]. Apare de obicei la aduli peste 60 de ani [32, 63, 99] i este asimptomatic [66]. Amiloidul nodular rezecat chirurgical este considerat vindecat. Pacienii trebuie ns urmrii periodic pe termen lung pentru depistarea unei eventuale asocieri cu mielomul multiplu, macro-globulinemie sau limfom malign [98]. Pseudotumorile inflamatorii Sinonime: histiocitom, granulom cu celule plasmatice, fibroxantom, xantofibrom, granulom cu celule mas", tumor miofibroblastic inflamatorie i, incorect, hemangiom sclerozant; forma endobronic este denumit frecvent histiociiom fibros endobronic benign [137].
26

n 1995, Colby i colaboratorii au clasificat aceste tumori benigne n funcie de histologa lor n: tumori fibrohistiocitice i tumori cu celule granulare [25]. Ele apar la pacieni tineri, fr predilecie de sex [13]. Cohen i Kaschula afirm ca pseudotumora inflamatorie este cea mai frecvent tumor pulmonar benign la copii [24]. Majoritatea pacienilor cu asemenea tumori au n antecedente afeciuni inflamatorii, infecioase sau neoplazice. Tumorile parenchimatoase se formeaz ca o pneumonie intraalveolar [113]. Aceasta se prezint ca un nodul pulmonar solitar (fig. 6.68), predominant n lobii inferiori, fiind asimptomatic sau nsoit de febr, tuse, dureri toracice sau dispnee [152]. Pentru formele parenchimatoase se recomand excizia chirurgical prin rezecie pulmonar atipic (prin abord clasic sau miniinvaziv), cu meniunea c n cazul rezeciei incomplete apare recurena tumoral local. Gal i colaboratorii descriu extensia tumoral n mediastin, recurena i invazia vascular la forme intermediare de tumori ntxe pseudotumora inflamatorie i histio-citomul fibros malign [52]. n cazul leziunilor endobronice se practic rezecii n funcie de topografia tumorii -lobectomii i/sau procedee bronhoplastice sau bronhoanastomoze - deoarece aceste tumori prezint potenial malign sczut [2, 151]. Hemangiopericitomul Este o tumor rar de tip vascular alctuit din pericite capilare; nu este proprie plmnului i poate fi benign sau malign. Hemangiopericitomul pulmonar poate s apar ia orice vrst i poate prezenta dimensiuni variate. Jumtate din pacieni prezint simptomatologie: hemoptizii, dispnee i dureri toracice [40, 152], Histologic tumora se caracterizeaz prin canale vasculare nconjurate de straturi de celule rotund-ovalare cu citolpasm pal i nuclei mari, veziculari. Uneori sunt prezente mitoze. Tratamenul const n excizie radical [17, 26, 60 , 117, 127, 166], iar chimio- i radioterapia pot influena prognosticul hemangiopericitoamelor maligne. Hemangiomul sclerozant Descris prima dat de Liebow i Hubbel n 1956 [107], hemangiomul sclerozant este o tumor benign cu origine necunoscut. Apare cel mai frecvent la femei (84%), vrsta medie de apariie este 42 de ani, iar pacientele sunt n mare majoritate asimptomatice [87]. Simptomatologia poate fi ns prezent: hemoptizii, dureri toracice. Radiologie apare ca un nodul pulmonar solitar periferic situat n cmpurile pulmonare inferioare, eventual calcificat [152]. Yousem atrage atenia asupra posibilitii existenei formei maligne -multipli noduli pulmonari [187]. Histogeneza acestei tumori este controversat. Exist autori care prin
27

studii de imunohistochimie pe 8 hemangioame sclerozante au afirmat originea epitelial a tumorii i diferenierea celular n pneumocite alveolare i broniolare [186]. Ali autori ns, pe un studiu imunohistochimie i ultrastructural pe 25 de cazuri neag originea epitelial i corectitudinea denumirii de heman-giom sclerozant" [102]. Tratamentul indicat este rezecia chirurgical (abord clasic sau miniinvaziv) i are intenie curativ [151]. Tumora cu celule clare/sugar cell tumor" Primul caz de tumor pulmonar benign cu celule clare a fost raportat n 1963 [106]. Este o tumor cu origine controversat. n timp ce unii autori sugereaz originea epitelial a tumorii (n epiteliul nonciiat al broniolelor celulele Clara sau n celulele seroase epiteliale) [4], ali autori au demonstrat rezultate negative pentru testele imu-nohistochimice cu markeri epiteliali (citokeratina), ns cu teste pozitive pentru proteina S-100 i melanin neagr uman sau proteina asociat melanozomilor [50, 51]. Tumorile descrise n literatur au fost asimptomatice, majoritatea au aprut la aduli de 45-59 de ani sub forma unei leziuni pulmonare periferice de 1,5-3 cm [105, 120]. Dei fr capsul distinct, tumora poate fi cu uurin enucleat din paren-chimul pulmonar [152]. Este important diagnosticul diferenial al tumorii pulmonare benigne cu celule clare cu tumorile maligne similare: carcinomul pulmonar primar cu celule clare, carcinoidul cu celule clare, metastaze de carcinom renal cu celule clare. Diferenierea se realizeaz pe baza testelor imuno-histochimice [103]. Din acest motiv tratamentul este chirurgical, rezecia fiind curativ [151]. Paragangliomul pulmonar Sinonim: chemodectomul. Este o tumor rar care prezint caractere histologice de benignitate; rareori ns paragangliomul poate metastaza n Imrfoganglionii regionali - n acest caz paragangliomul este considerat tumor malign [61, 101]. Diagnosticul diferenial se face n primul rnd cu tumora carcinoid (forma parenchimatoas) pe baza criteriilor imunohistochi mice [162]: paragangliomul prezint reacie pozitiv la proteina 5 -100 i negativ pentru citokeratin i serotonin, iar carcinoidul este negativ pentru S-100 i pozitiv pentru citokeratin i serotonin [55]. Paragangliomul pulmonar nu trebuie confundat cu chemodectoamele pulmonare minuscule" -acestea au fost descrise n 1990 de autori japonezi i reprezint descoperiri microscopice accidentale, cu origine necunoscut [167]. Tumora glomic Tumorile glomice sunt derivate din celulele unui sunt axterio-venos special - canalul Suquet-Hoyer. Ele apar de obicei k nivelul patului unghial. Rareori tumora glomic apare la nivel pulmonar, sub form de nodul pulmonar solitar. Diagnosticul diferenial se realizeaz cu hemangiopericitomul, carcinoidul, paragangliomul, tumora de muchi neted [151].
28

Teratomul Teratomul pulmonar (benign sau malign) este rar [43, 67] i apare cu precdere n lobii superiori, mai ales stng [9,189], A fost descris tricoptizia (expectoraia de fire de pr) ca prim simptom n teratoamele intrapul-monare [171]. Se impune rezecia chirurgical, care esto curativ [151]. Nu trebuie confundat cu extensia pulmonar a unui teratom mediastinal anterior. Meningiomul Meningiomul pulmonar primar apare frecvent la femei cu vrsta medie de 61 de ani. Se prezint ca un nodul pulmonar asimptomatic. Tumora poate avea pn la 6 cm diametru, este rotund, bine delimitat, alb -cenuie [80, 108]. Microscopic se identifica celule meningo-endoteliale prezentnd corpi psamomatoi. Markerii imunohistochimici caracteristici pentru meningiom sunt vimentina i antigenu de membran epitelial [123]; meningiomul este negativ pentru keratin, S-100 i enolaza neuron-specific (ENA). Dup rezecia chirurgical, prognosticul este excelent [151]. Deoarece a fost descris i meningiomul metastatic pulmonar [94, 118, 177], orice pacient diagnosticat cu meningiom pulmonar trebuie investigat pentru diagnosticarea unui eventual meningiom intracranian. Granulomul hialinizant Descris pentru prima dat n 1977 de Engelman i colaboratori [38], reprezint o formaiune pseudo-tumoral (aglomerare de esut conjunctiv hialinizat) care apare ca rezultat al unui proces inflamator pulmonar. Poate fi unic sau multiplu. Pacienii au diferite vrste (24 -77 de ani) i, atunci cnd sunt simptomatici, prezint tuse, dispnee, dureri toracice, scdere ponderal [184]. Se asociaz frecvent cu antecedente de boal autoimun (scleroz multipl [77], fibroz sistemic idiopatic [97]), micoze sau infecii cu mycobacterii [151]. Fibromul Sinonime: tumor fibroas localizat intra-pulmonar, tumor fibroas solitar, mezoteliom fibros localizat intraparenchimatos, mezoteliom fibros intrapulmonar, tumor fibroas pleural inversat. Toate sunt similare structural tumorii benigne fibroase solitare pleurale, care apare de obicei la nivelul pleurei viscerale pulmonare. Uneori tumora fibroas apare intrapulmonar [185] (fig. 6.69), traheo-bronic, n mediastin, retroperi-toneal, pe suprafaa stomacului sau a intestinului subire [151]. Imunohistochimic exprim vimentina i CD34 [88]. Rezecia chirurgical este tratamentul de elecie. Dac examenul histologic extemporaneu diagnosticheaz elemente maligne (tumor fibroas malign) se impune lrgirea rezeciei n limite oncologice. Unele leziuni endobronice pot fi rezecate endoscopic cu laser [152].

29

Timomul pulmonar primar Este un diagnostic de excludere: timusul mediastinal trebuie s fie normal; s nu existe timom n prezent sau timom mediastinal rezecat n antecedente; tumora s se afle n interiorul pleurei viscerale - adic timomui s nu fie dezvoltat pe esut timic ectopic de la nivelul ferestrei aorto-pulmonare sau spaiului aorto-cav. Timoamele pulmonare primare astfel definite sunt clasificate n funcie de localizare n: periferice i hilare [81]. Cele 20 de cazuri descrise n literatur pn n prezent sunt predominant femei; dou paciente prezentau miastenia gravis [74, 124, 173]. Este important diagnosticul diferenial fa de carcinomul pulmonar Jymphoepithelial-like" i limfomul pulmonar primar - acesta se realizeaz prin teste de imunohistochimie care identific limfocitele T timice din timomui pulmonar [49, 173]. Moran i colaboratorii au descris pentru tumorile studiate rezultate imunohistochimice pozitive pentru keratin i antigenul epitelial de membran i negative pentru vimentin, desmin, actiniS-100[124]. Timoamele pulmonare au indicaie chirurgical de principiu; rezecia chirurgical a timoamelor localizate pare a fi curativ. Timoamele extensive nerezecabile au indicaie de radioterapie [151]. Pseudolimfomul Sinonim: tumor limfoid asociat broniilor, hiperplazie nodular limfoid. A fost considerat mult vreme tumor benign pulmonar - se prezint de obicei ca un nodul pulmonar asimp-tomatic. Studii imunohistochimice, moleculare i cito-genetice au demonstrrat c aceste tumori sunt de fapt limfoame primare cu celule B, de grad sczut, ale esutului limfoid asociat mucoasei (MALT) [1]. Microscopic celulele tumorale se infiltreaz de-a lungul septurilor alveolare, constituind aspectul limfoepitelial al leziunii. Forma rotund provine din proliferarea n jurul foliculilor limfoizi. Dup excizia chirurgical pacientul este investigat pentru diagnosticul i stadializarea eventualului limfom sistemic. n caz de limfom este iniiat protocolul terapeutic specific tipului i stadiului. Dac boala sistemic nu este prezent pacientul va fi atent urmrit [152].

30

TUMORI BENIGNE ENDOBRONICE PRIMARE Histiocitomul fibros endobronic benign Este o tumor benign ce aparine grupului de pseudotumori inflamatorii descrise mai sus. Polipul fibros i papilomul seuamos Polipul fibros poate fi unic sau multiplu. Se consider c se dezvolt datorit unui proces inflamator cronic. Este format dintr-un ax conjunctiv (esut conjunctiv, capilare i infiltrat celular de Umfocite i eozinofile) acoperit de epiteliu cilindric ciliat, eventual cu arii de metaplazie epitelial. Sunt tumori benigne. Papilomul seuamos solitar este o tumor benign a epiteliului, Apare de obicei la aduli, rareori este multiplu. Apare mai frecvent la brbai [86, 119, 139]. Se dezvolt la nivelul broniilor principale, lobare sau segmentare, spre deosebire de papiiomatoza multipl care este o afeciune juvenil i care afecteaz laringele i traheea. Histoogic papilomul prezint un pedicul fibrovascular acoperit de epiteliu seuamos pluristratificat. Este cunoscut asocierea Human Papilloma Virus tip 11 i 6 cu papiloamele benigne i HPV tip 16 sau 18, uneori asociate cu tipurile 31, 33, 35 ia pacienii cu papioame care au dezvoltat ulterior carcinom epidermoid [119]. Clinic pacienii prezint tuse, mai rar hemotizii sau semne de obstrucie bronic [151]. Tratamentul const n rezecia tumorii, indiferent de dimensiunea acesteia. Se poate practica rezecia endobronic prin terapie fotodinamic sau YAGlaser. Noi recomandm rezecia chirurgical prin rezecie bronhoplasic (incizia broniei n ,4c" cu excizia tumorii i sutura broniei) sau rezecie bronhoanastomoz (excizia circumferenial a segmentului bronic mpreun cu tumora i anastomoz termino-terminal); dac exist distrucii parenchimatoase retrostenotice sau dac localizarea tumorii o impune se practic rezecii pulmonare reglate: lobectomii, bilobectomii sau chiar pneumonectomii. Este obligatorie urmrirea pacienilor deoarece se poate dezvolta o leziune malign, aceasta impunnd o alt reizecie chirurgical. Tumora cu celule granulare Este o tumor benign rar cu originea n celulele Schwann [46], fiind greit denumit mioblasom (dup presupusa origine din muchii scheietali). Este o tumor solitar, dar poate fi i multipl sau asociat unor leziuni cutanate. Apare la aduli, egal distribuit la ambele sexe. Dimensiunile sunt variabile: 0,3 5 cm. Este bine delimitat, dar nencapsulat, iar pe sec iune apare ab-cenuie, galben sau roz. Microscopic se descriu celule mari cu citoplasm granular roz abundent [151]. Localizarea este endobronfc (sau endotraheal), producnd semne i simptome de obstrucie bronic i uneori hemoptizii; poate fi i intraparenchimatoas (nodul pulmonar solitar [148]); sunt descrise i leziuni multiple. Jumtate din pacieni sunt asimptomatici [109, 136].
31

Tratamentul const n rezecia tumorii: endobronic cu Nd:YAG-laser [39] sau prin intervenie chirurgical (pe care o recomandm), mpreun cu esutul pulmonar afectat supurativ. Rareori tumora poate prezenta recuren [172]. Adenomul glandular mucos Sinonim: adenomul chisic bronic. Este o tumor benign rar derivat din glandele bronice. Este alctuit din glande chistice i cteva glande bronice normale seromucoase. Apare la aduli cu vrsta medie de 52 de ani i se manifest prin tuse, febr, pneumonie recurent i hemoptizii [37], Radiologie se observ atelectazii, pneumonite obstructive i, rareori, imagine de nodul pulmonar. Tumora este relativ mic (n medie 1,8 cm) i este situat frecvent n broniile lobare medie i inferioare, protruzionnd n lumen. Bronhoscopic apare ca o formaiune roz cu epiteliul de acoperire intact Este de obicei ncapsulat fiitr-o membran fin, fiind uor detaabil de bronie. Pe seciune conine chiste cu mucus, iar microscopic se descriu multiple chiste mici pline cu mucus delimitate de epiteliu mucos bine difereniat. Diagnosticul diferenial se face h primul rnd cu carcinomul mucoepidermoid (low-grade muco-epidermoid carcinom). Adenomul glandular mucos are indicaie de rezecie bronhoscopic prin curetaj, crioterapie sau ablaie laser, rezecia complet echivalnd cu vindecarea [151]. Atunci cnd rezecia bronhoscopic este incomplet sau este contraindicat sau exist distrucii supurative ale parenchimului pulmonar retrostenotic are indicaie de rezecie chirurgical. Lipomul n 80% din cazuri are originea n peretele arborelui traheo-bronic (stratul submucos inter-cartilaginos) [10, 138, 152]. Apare mai frecvent la brbai. Bronhoscopic apare ca o formaiune pediculat acoperit de epiteliu respirator normal [76]. n funcie de localizare i de starea parenchimului pulmonar retrostenotic se practic rezecie chirurgical prin bronhoplastie sau bronhoanasto-moz cu sau fr rezecie de parenchim pulmonar [151] sau vaporizare laser endobronic [11, 182]. Foarte rar pot apare lipoame pleurale parietale sau viscerale [137]. Oncocitomul Este o tumor extrem de rar, alctuit din oncocite. Oncocitele sunt celule epiteliale meta-plaziate ntr-o manier particular, care cresc numeric odat cu vrsta [59]. Se gsesc ia nivelul epiteliului glandular din glandele salivare, tiroid, mucoas bucal, sn, trahee, rinichi, tract gastro-intestinal etc. Oncocitomul se definete prin criteriul ultra-structural de hiperplazie mitocondrial (a crei cauz nu este cunoscut). Imunohistochimic oncocitomul este reactiv la citokeratin i vimentin i negativ la alfa-actin [163]. Diferenierea de carcinoidul oncocitic se realizeaz prin microscopie
32

electronic i teste de imunohistochimie. Pacienii cu oncocitom pulmonar sunt n majoritate brbai aduli. Tumora poate fi endobronic sau intraparenchimatoas, avnd aspect macroscopic glbui sau maro-rocat [29], Tratamentul este chirurgical; nu s-au raportat recurene dup rezecie [21, 28, 44, 165]. A fost publicat un singur caz de oncocitom bronic cu metastaze microscopice ntr-un ganglion limfatic peribronic [128]. Tumora mixt de tip gland salivar Sinonim: adenomul pleomorf. Este o tumor bifazic deoarece conine elemente epiteiale i stromale. Sunt descrise 3 tipuri histoogice de adenom pleomorf: 1. tumora mixt clasic (predominena componentei glandulare n strom condromixoid); 2. varianta solid (aglomerri de celule mioepiteliale n strom mixoid); 3, malig-nitate evident (predomin strom mixoid) [122]. Imunohistochimic tumora este pozitiv pentru anticorpii anti -keratin cu greutate molecular mic, anticorpii anti-actin specific muscular i anticorpii anti-vimentin [5]. Sunt descrise foarte puine cazuri n literatur; simptomatologia, atunci cnd exist, const n obstrucie bronic, febr, scdere ponderal sau pieurezie. Tumorile endobronice/endotraheale sunt polipoide iar cele parenchimatoase pot avea dimensiuni de pn la 16 cm. Macroscopic sunt bine delimitate, de aspect mixoid alb-cenuiu. Se impune tratamentul chirurgical de rezecie. Tumorile bine delimitate au evoluie foarte bun postoperator [131,161], nis cele imprecis delimitate pot prezenta recidiv tumoral pentru care trebuie luat n considerare terapia adjuvant (radio- i chimioterapie) [29]. TUMORI PULMONARE BENIGNE MULTIPLE Leiomiomul benign metastazant Const n multiple tumori pulmonare perife-rice, apare ia paciente tinere i se asociaz frecvent cu leiomiomul uterin. Etiologia bolii rmne necunoscut; se presupune c exist o dezvoltare muiticentric de leiomioame benigne pulmonare, ns nu a fost exclus posibilitatea metastazrii multiple [160]. n prezent nu exist un protocol terapeutic standard pentru leiomiomul benign metastazant, fiind efectuate combinaii ntre rezecie chirurgi -cal, hormonoterapie i chimioterapie. Tratamentul chirurgical de rezecie este indicat atunci cnd estQ posibil [179]. Ovarectomia poate fi urmat de regresia tumorilor pulmonare. Demonstrarea existenei receptorilor tumorali pentru progesteron i estrogen [75] a oferit baza tiinific necesar manipulrii hormonale [73]. Limfangioleiomiomatoza pulmonar Sinonim: Umfangomiomatoza. Reprezint o proliferare neregulat, nodular sau laminar iraional a muchiului neted n toate componentele pulmonare" [27]. Proliferarea progresiv a musculaturii netede duce la
33

obstrucia cilor aeriene mici a vaselor i limfaticelor mici pulmonare. n timp parenchimul pulmonar se transform chistic, ceea ce confer aspectul imagistic caracteristic n stadiile avansate. Dei histologic benign, evoluia este malign, decesul survenind la 10 ani de la diagnostic [151], Limfangioleiomiomatoza a fost descris iniial asociat sclerozei tuberoase Bournevile; se asociaz cu aceasta n 1-2%. Boala apare aproape exclusiv la paciente n perioada reproductiv (vrsta medie fiind 40 de ani), iar simptomatologia este agravat de orice aport de estrogeni: perioada menstrual, aport exogen [150], sarcin [71, 116]. Excepional au fost descrise cazuri la brbai [83]. Boala este descoperit de obicei printr-o complicaie: pneumotorax spontan 86,5% din cazuri [144], chilotorax [149]. Dispneea este progresiv, apar hemoptiziile, chiloptiziile i se instaleaz insuficiena respiratorie; pacientele mai pot prezenta ascit chiloas i edem limfatic al membrelor pelvine [68]. Radiologie se descrie aspect reticulonodular al parenchimului pulmonar; n stadiile avansate aspectul este de fagure de miere". Alte aspecte pot fi infiltratele pulmonare nodulare i revrsatele pleuraie[68]. Imunohistochimic n limfangioleiomiomatoza celulele sunt pozitive la actina muscular specific, dar i la melanin neagr uman (martor de melanogenez) [16] - semnificaia acestui fapt nefiind nc elucidat. Localizrile extrapulmonare s unt rare i cuprind ganglionii limfatici mediastinali, retrope-ritoneali, peivini [159], supraclaviculari (rar) [82]. La 3260% din paciente se asociaz angiomioli-poamele renale, uni- sau bilaterale [30, 68, 156, 170]. Diagnosticul este cel histologic, dei sunt autori care consider c aspectul caracteristic clinic i imagistic [78] descris de tomografia computerizat cu rezoluie nalt (HRCT) poate afirma diagnosticul definitiv [54]. Biopsia pulmonar este obinut prin procedee chirurgicale - chirurgie toracoscopic [174], chirurgie toracic video-asistat - sau nonchirurgicale - biopsie transbronic [16, 48]. Tratament curativ pentru limfangioleiomioma-toz nu exist n prezent. Tratamentul hormonal const n ovarectomie, progesteron i antiestro -geni, singure sau combinate. De prim intenie este administrarea de medroxi progesteron acetat, asociat sau nu cu ovarectomie. Tamoxifenul (antiestrogenic) a fost administrat cu succes mpreun cu alfa-interferonui i dup ovarectomie la cazurile neresponsive [93]. Pleurodeza mecanic sau chimic este indicat n revrsatele pleurale recurente; exist ns o rat mare de recdere [3]. Transplantul pulmonar este indicat la pacienii cu insuficien respiratorie progresiv sub tratament [110]. A fost practicat transplantul pulmonar unilateral, bilateral, transplantul cord-pulmon [176]. Boala s-a dezvoltat ns i pe plmnii transplantai, chiar dac acetia au fost prelevai de la brbai, prin migrarea sau metastazarea celulelor benigne de la primitor [22, 45, 85, 95,130, 133 142,146].
34

Studiile recente de biologie molecular ofer posibile viitoare strategii terapeutice curative pentru limfangioleiomiomatoz: administrarea de rapamicin poate corecta anomaliile celulare produse prin mutaiiile genelor legate de scleroza tuberoas [78]; noi factori reglatori ai angioge -nezei sau ai linifangiogenezei pot face parte n viitor din terapia acestei cumplite boii [164]. Hemangiomatoza capilar pulmonar Reprezint o tumor benign foarte rar alctuit din numeroase vase capilare cu perei subiri care prolifereaz difuz i agresiv n interstiiul pulmonar, n jurul i n interiorul vaselor pulmonare i cilor aeriene mici [168], Pacienii prezint hipertensiune pulmonar care duce lent progresiv la insuficien cardiac dreapt. Radiologie se descrie aspect reticular i nodular al cmpurilor pulmonare [151]. Singurul tratament eficient este transplantul pulmonar bilateral [41], transplantul unilateral nefiind indicat [36]. Tumora chistic fibrohistiocitic Tumora este extrem de rar la plmni, ea dezvoltndu-se cu aceleai caracteristici histolo-gice la nivelul dermului unde este denumit histiocitom fibros benign (dernmtofibrom). Cazurile descrise n literatur sunt formaiuni inter-stiiale bilaterale fibroase i chistice manifestate prin dispnee, pneumotorax sau asimptomatice [79,104]. Managementul terapeutic const n urmrirea periodic i tratamentul eventualelor complicaii [151]. BIBLIOGRAFIE 1. Abbondanzo S.L., et al, Nodular tymphoid hyperplasia of the lung: a clinicopathologic study of 14 cases. The American Journal of Surgical Pathology, 24(4):587-597, 2000. 2. Aisner S.C., et al, Endobronchial fibrous histiocytoma. The Annals of Thoracic Surgery, 60(3):710-712, 1995. 3. Almoosa K.F., McCormack F.X., Sahn S.A., Pleural disease in lymphangioleiomyomatosis. Clinics in Chest Medicine, 27(2):355-368,2006. 4. Andrion A., et al., Benign clear cell (sugar) tumor ofthe lung. A light microscopic, histochemical, and ultra-structural study with a review of the literature. Cancer, 56(ll):2657-2663. 1985. 5. Ang K.L., et al, Primary pulmonary pleomorphic adenoma. An immunohistochemical study and review of the literature. Archives of Pathology & Laboratory Medicine, 127(5):621-^22.2003. 6. Archambeaud-Mouveroux R, et al., Bronchial leiomyoma: report of a case successfully treated by endoscopic neodymium-yttrium aluminum garnet laser. The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery, 95(3):536~538, 1988. 7. Argos M.D., et al, Gastric leiomyoblastoma associated with
35

extraadrenal paraganglioma and pulmonary chondroma: a new case of Carney's triad. Journal of Pediatric Surgery, 28(12):15451549; 1993. 8. Arrigoni M.G. et al, Benign tumors of the lung: a ten-year surgical experience. The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery, 60:589,1970. 9. Asano S.t etal, An intrapulmonary teratoma associated with bronchiectasia containing various kinds of primordium: a case report and review of the literature. Virchows Archiv, 436(4): p. 384-388, 2000. 10. Bango A., et al, Endobronchial lipomas. Respiration, 60(5):297301,1993. 11. Basile A., et al, Malignant change in a benign pulmonary hamartoma. Thorax, 44(3):232-233, 1989. 12. Bennett L.L., Lesar M.S., Tellis C.J., Multiple calcified chondrohamartomas of the lung: CT appearance. Journal of Computer Assisted Tomography, 9(1): 180 182,1985. 13. Berardi R.S., et al, Inflammatory pseudoturnors of the lung. Surgery, Gynecoiogy & Obstetrics, 156(l):89-96. 1983. 14. Bergh N.P., Hafstrom L.O., Schersten T Hamanoma of the lung: With special reference to the endobronchial localisation. Scandinavi an Journal of Respiratory Diseases, 48:201, 1967. 15. Bohm I, et ai, Pulmonary nodule caused by an alveolar adenoma of the lung, Virchows Archiv, 430(2): 181-184. 1997. \6. Bonetei F., et al, Transbronchial biopsy in lymphangiomyomatosis of the lung. HMB45 for diagnosis. The American Journal of Surgical Pathology, 17(11):1092-1102, 1993. 17. Brega Massone P.P., et ai, A particular case with long-term followup of rare malignant hemangiopericytoma of the lung with metachronous diaphragmatic metastasis. The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery, 50(3): 178-180, 2002. 18. Calhoun P., et ai, The clinical outcome of needle aspirations of the lung when cancer is not diagnosed The Annals of Thoracic Surgery, 41(6):592~596,1986. 19. Camey J.A., The triad of gastric epithelioid kiomyosarcoma, Junctioning extra-adrenal paraganglioma, and pulmonary chondroma. Cancer, 43:374, 1979. 20. Camey J.A., The triad of gastric epithelioid leiomyosarcoma, pulmonary chondroma, and functioning extra-adrenal paraganglioma: a fiveyear review. Medicine (Baltimore), 62(3):159-169,1983. 21. Caroio F.t et ai, [Oncocytoma of the lung: presentation of 1 case (author's transOl Chirurgia Italiana, 32(1): 103-107, 1980. 22. Chen F., et ai, Recurrent lymphangioleiomyomatosis after livingdonor lobar lung transplantation. Trans-plantation Proceedings, 38(9):3I513153,2006. 23. Clagett O.T., et ai, The surgical treatment of pulmonary neoplasms:
36

A 10-year experience, The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery, 48:391,1964. 24. Cohen M.C., Kaschula R.O., Primary pulmonary tumors in childhood: a review of 31 years' experience and the literature. Pediatric Pulmonology, I4(4):222-232, 1992. 25. Coiby T.V., Koss M.N., Travis W.D., Atlas of Tumor Pathology: tumors of the Lower Respiratory Tract. Washington, D.C., Armed Forces Institute of Pathology. 61,338, 1995. 26. Collet P., et al, [Apparently primary pulmonary hemangiopericytoma- Apropos of 7 cases]. Revue Frangaise des Maladies Respiratoires, 11(5):719-727,1983. 27. Corrin B., Liebow A.A., Friedrnai P.J., Pulmonary lymphangiomyomatosis. A rewiew. The American Journal of Pathology, 79:348,1975. 28. Cwierzyk T.A., et al, Pulmonary oncocytoma. Report of a case with cytologic, histologic and electron microscopic study. Acta Cytologica, 29(4):620-623,1985. 29. D'Agostino R.S., Ponn R.B., Adenoid Cystic Carcinoma and Other Primary Salivary Gland-Type Tumors of the Lung. n General Thoracic Surgery, Shields T.W., LoCicero III J., Ponn R.B. (editori), Lippincot Williams & Wilkins: Philadelphia. 1505-1514, 2000. 30. De Pauw R.A., et al, Renal angiomyolipoma in association with pulmonary lymphangioleiomyomatosis. American Journal of Kidney Diseases, 41(4):877-883, (166), 2003. 31. de Rooij P.D.t et al, Solitary hamartoma of the lung: is thoracotomy sill mandatory? The Netheriands Journal of Surgery, 40(6): 145-148, 1988. 32. Desai R.A. e al, Pulmonary amyloidoma. and hilar adenopahy. Rare manifestat ions of primary amyloidosis. Chest, 76:170, 1979. 33. Dessy E., et al, Peripheral papillary tumor of type~ll pneumocytes: a rare neoplasm of undetermined malignant potenial Virchows Archiv, 436(3):289-295, 2000. 34. Dewan N.A., et al, Likelihood of malignancy in a solitary pulmonary nodule: comparison of Bayesian analysis and results of FDG-PET scan. Chest, 112(2):416-422, 1997. 35. Dixon A.Y., et al, Pulmonary mucinous cystic tumor. Case report with review of the literature. The American Journal of Surgical Pathology, 17(7):722~728, 1993. 36. Eltorky M.A., et al, Pulmonary capillary hemangiomatosis: a clinicopathologic review. The Armals of Thoracic Surgery, 57(3):772~776,1994. 37. England D.M., Hochholzer L., Truly benign bronchial adenoma". Report of 10 cases of mucous gland adenoma with immunohistochemical and
37

ultrastnictural findings. The American Journal of Surgical Pathology, 19(8):887~899, 1995. 38. Engleman, P. et al, Pulmonary hyalinising granuloma. The American Review of Respiratory Disease, 115:997. 1977. 39. Epstein LJ., Mohsenifar Z., Use of Nd.YAG laser in endobronchial granular cell myoblastoma. Chest, 104(3):958~960, 1993. 40. Essola B., et al, [Primary pulmonary hemangio-pericytoma: 2 new cases]. Revue Medicale de Bruxelles, 24(5):408~415, 2003. 41. Faber C.N., et a!., Pulmonary capillary hemangiomatosis. A report ofthree cases and a review of the literature. The American Review of Respiratory Disease, 14G(3):8G8~ 813, 1989. 42. Fantone J,C, Geisinger K.R., Appelman H.D., Papillary adenoma of the lung with lamellar and electron dense granules. An ultrastructural study. Cancer, 50(12): 2839-2844,1982. 43. Fatimi S.H., Sheikh S., Benign intrapulmonary teratoma. Mayo Clinic Proceedings. Mayo Clinic, 81(10):1284,2006. 44. Feraandez M.A., Nyssen J., Oncocytoma of the lung. Canadian Journal of Surgery, 25(3):332-333. 1982. 45. Fischer S., Struber M., Haverich A., [Current status of lung iransplantation: patients, indications, techniques andoutcome]. Medizinische Kinik, 97(3): 137-143, 2002. 46. Fisher E.R., Wechsler H., Granular cell myoblastoma -a misnomer. Electron microscopic and histochemical evidence concerning its Sckwann cell derivation and nature. Cancer, 15:936, 1962. 47. Fletcher E.C., Levin D.C., Flexible fiber-optic bronchoscopy and fiuoroscopicaly guided transbronchial biopsy in the management of solitary pulmonary nodules. The Western Journal of Medicine, 136:477, 1982. 48. Fujimoto M.t et al, Pregnancy complicated with pulmonary lymphangioleiomyomatosis: case report. Clinica! and Experimental Obstetrics & Gynecology, 32(3): 199-200, 2005. 49. Fukayama M., et ai, Pulmonary and pleural thymoma. Diagnostic applicaion of lymphocyte markers io the thymoma of unusual site. American Journal of Clinical Pathology, 89(5):617-62i, 1988. 50. Gaffey M.J. et al, Clear cell umor of the lung. Immunohistochemlcal and ultrastructural evidence of melanogenesis. The American Journal of Surgical Pathology, 15:644, 1991. 51. Gaffey M.J., et al, Clear cell tumor of the lung. A cl'tnicopathologic, immunohistochemicat, and ultra-structural study ofeight cases. The American Journal of Surgical Pathology, 14(3):248-259,1990. 52. Gal A.A., et al, Prognostic factors in pulmonary fibrohistiocytic lesions. Cancer, 73(7):1817-1824, 1994. 53. Galliani CA., Beatty J.F., Grosfed J.L., Cavernous hemangioma of the lung in an infant. Pediatric Pathology, 12:105,1992.
38

54. Glaspole I.N., Wells A.U., du Bois R.M.t Lung biopsy in diffuse parenchymal lung disease. Monaldi Archives for Chest Disease, 56(3):225-232, 2001. 55. Googe P.B., et al, A comparison of paraganglioma, carcinoid tumor, and small-cell carcinoma of the larynx. Archives of Pathology & Laboratory Medicine, 112(8):809~815, 1988. 56. Graeme-Cook F., Mark E.J., Pulmonary mucinous cystic tumors of borderline malignancy. Human Pathology, 22(2): 185-190,1991. 57. Gupta N.C, Maioof J-, Gunel E.T Probability of malignancy in solitary pulmonary nqdules using fluorine-I8-FDG and PET. Journal of Nuclear Medicine, 37(6):943-948, 1996. 58. Hamper U.M., et al, Pulmonary hamartoma: diagnosis by transthoracic needle-aspiration biopsy. Radioogy, 155(1):15~18, 1985. 59. Hamperl H., Benign and malignant oncocytoma. Cancer, 15:1019, 1962. 60. Han S., ei al, Primary pulmonary haemangiopericyoma: a very rare case. Heart, Lung & Circulation, 14(4):263-265, 2005. 61. Hangartner J.R., et al., Malignant primary pulmonary paraganglioma. Thorax, 44(2): 154-156, 1989. 62. Hansen C.F., et al., Pulmonary hamartoma. The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery, 104(3):674~ 678,1992. 63. Hayes W.T., Bernhardt H., Solitary amyloid mass of the lung: report of a case with 6-year follow-up. Cancer, 24:820, 1969, 64. Hayward R.H., Carabasi R.J., Malignant hamartoma of the lung: fact or fiction? The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery, 53:457 (31), 1967. 65. Hegg CA., Flint A., Singh G., Papillary adenoma of the lung. American Journal of Clinical Pathology, 97(3):393~397,1992. 66. Higuchi M. et ai, A case ofprimary nodular pulmonary amyloidosis. Journal of the Japanese Association for Chest Surgery, 11:34, 1997. 67. Hoit S., Deverail P.B., Boddy J.E., A teratoma of the lung containing thymic tissue. The Journal of Pathology, 126(2):8589, 1978. 68. Horvat T., Mistor C, Duetul toracic. Ed. Universul: Bucureti, 2007. 69. Hui A.N., e al, Amyloidosis presenting in the lower respiratory ract: clinicopahologic, radiologie, immuno-histochemical and histochemical studies on 48 cases. Archives of Pathology & Laboratory Medicine, 110:212, 1986. 70. Hurt R., Benign tumours of the bronchus and trachea, 1951-1981. Annals of the Royal Coliege of Surgeons of England, 66(l):22-26, 1984. 71. Ie S., e al, Respiratory complications of pregnancy. Obstetrical & Gynecological Survey, 57(l):39-46, 2G02. 72. Jackson R.C. et al, Massive cysic hamartoma. A report oftwo
39

cases. The Journal of Thoracic Surgery, 31:504, 1956. 73. Jacobson T.Z., Rainey E.J., Turton C.W., Pulmonary benign metastasising leiomyoma; response io treament with goserelin. Thorax, 50:1225-1226, 1995. 74. James, C.L., lyer P.V., Leong A.S., Intrapulmonaiy hymoma. Histopathology, 21:175-177, 1992. 75. Jautzke, G., E. Muller-Ruchholtz, and U. Thalmann, Immunohistological detecion of esrogen and progesterone receptors in multiple and well differeniiated leiomyomatous lung tumors in women wih uterine leiomyomas (so-called benign metastasizing leiomyomas). A report on 5 cases. Pathology, Research and Practice, 192:215-223,1996. 76. Jensen, M.S., Petersen, A.H., Bronchial lipoma. Three cases and rewiew of the literature. Scandinavian Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery, 4:131, 1970. 77. John, P.G., Rahman J., Payne C.B., Pulmonary hyalinising granuloma: an unusual associaion with multiple sclerosis. The Southern Medical Joumal, 88:1076,1995. 78. Johnson, S.R., Lymphangioleiomyomatosis. The European Respiratory Journal, 27:1056-1065, 2006. 79. Joseph, M.G., et aL, Multiple cystic fibrohistiocytic tumors of the lung: report of two cases. Mayo Clinic Proceedings. Mayo Clinic, 65:292-197, 1990. 80. Kaleem, Z-, M,M. Fitzpatrik, and IM. Ritter, Primary pulmonary meningioma. Report of a case and review of the literature. Archives of Pathology & Laboratory Medicine, 121:631, 1997. 81. Kalish, P.E., Primary intrapulmonary thymoma. New York State Journal of Medicine, 63:1705-1708, 1963. 82. Karnitani, T., et al, A case of lymphangioleiomyoniatosis affecting the supraclavicular lymph nodes. Journal of Computer Assisted Tomography, 30:.279-282,2006. 83. Kang, H.W., et al., Pulmonary lymphangioleiomyomatosis in a mole. Journal of Korean Medical Science, 6: 83-85, 1991. 84. Karasik, A., et al, Increased risk of lung cancer in patients with chondromatous hamartoma. The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery, 80:217-220, 1980. 85. Karbowniczek, M., et al, Recurrent lymphangbmyomatosis after transplantation: genetic analyses reveal a metastatic mechanism. American Journal of Respiratory and Criticai Care Medicine, 167: 976-982, 2003. 86. Katial, R.K., Ranlett R., Whitlock W.L., Human papilloma virus associated with solitary squamous papilloma complicated by bronchiectasis and bronchial stenosis. Chest, 106:1887-1889, 1994. 87. Katzenstein, A.L., Gmeiich J.T., Carrington C.B., Sclerosing hemangioma of he lung: a clinico-pathological study of 152 cases. The
40

American Journal of Surgical Pathoiogy, 4:343, 1982. 88. Khaiifa, M.A. et al., Soliary fibrous umors: a series of lesions, some in unusual sites. The Southern Medical Journal, 90: 793, 1997. 89. Khouri, N.F.e.a., The soliary pulmonary nodule. Assessemen, dlagnosis and amanagemen. Chest, 91:128,1987. 90. Kim, G.Y., ei al, Giant cystic chondroid hamartoma. Jouraal of Korean Medical Science, 20:509-11,2005. 91. Kim, K.H., Suh J.S., Han W.S., Leiomyoma of he bronchus treaied by endoscopic resecion. The Annals of Thoracic Surgery, 56:1164-1166, 1993. 92. Kim, W.S., e ai, Cystic intrapulmonary lymphangioma: HRCTfindings. Pediatric Radiology, 25:206-207,1995. 93. Klein, M., et al, Treatment of lymphangioleiomyomatosis by ovariecomy, inerferon alpha 2b and tamoxifen-a case repor. Archives of Gynecology and Obstetrics, 252:99-102, 1992. 94. Kodama, K. and et. a/., Primary and metastatic pulmonary meningioma. Cancer, 67: p. 412,1991. 95. Kpodonu, J., et al., The US experience with lung transplantation for pulmonary lymphangioleiomyomatosis. The Journal of Heart and Lung Transplantation, 24:1247-1253,2005. 96. Kragel, P.J., et ai, Mucinous cystadenoma ofthe lung. A report of two cases with immunohistochemical and ultrasructural analysis. Archives of Pathoiogy & Laboratory Medicine, 114:1053-1056,1990. 97. Kuramochi, S- and et al, Multiple pulmonary hyalinising ganulomas associated with sysiemic idiopaic fibrosis. Acta Pathologica Japonica, 41:375, 1991. 98. Kyle, R.A., Carton J.P., 77a? spectrum of IgM monoclonal gammopathy in 430 cases. Mayo Clinic Proceedings. Mayo Clinic, 62: 719-731, 1987. 99. Laden, S.A., Cohen M.L., Hariey, R.A., Modular pulmonary amyloidosis with extrapulonary involvement. Human Pathoiogy, 15:594,1984. 100. Lancha, C, et al., A case of complete Carney's syndrome. Ciinical Nuclear Medicine, 19:1008-1010, 1994. lQl.Lemonick, D.M., Pai P.B., Hines G.L., Malignant primary pulmonary paragangloma with hilar metastasls-lhe Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery, 99:563-564, 1990. 102. Leong, A.S., Chan K.W., Seneviratne H.S., A morphological and immunohistochemical study of 25 cases ofso-called sclerosing haemangioma ofthe lung. Histopathology, 27:121-128,1995. 103. Leong, A.S.-Y., Meredith D.J., Clear cell tumors ofthe lung, in Pathoiogy of Lung Tumors, B. Corrin, Editor., Churchill Uvingstone: New York., 159,1997 104. Leroyer, C, et ai, Mesenchymal cystic hamartoma of he lung. Respiration, 60:305-306, 1993.
41

105. Liebow, A.A. and B. Castleman, Benign clear cell ("sugar") tumors of the lung. The Yale Journal of Biology and Medicine, 43:213-222,1971. 106. Liebow, A.A. and B. Castleman, Benign 'clear cell' umors ofthe lung (abstract). The American Journal of Pathoiogy, 43:13, 1963. 107. Liebow, A.A., Hubbel, D.S., Sclerosing hemangioma (histiocytoma xanthoma) of he lung. Cancer, 9: 53, 1956. 108. Lockett, L-, V. Chiang, and N. Sculiy, Prunary puimonary meningioma: report of a case and review of the literature. The American Journal of Surgicai Pathology, 21:453^60, 1997. 109. Lui, R.C., e al, Primary endobronchial granular cell myoblasoma. The Annals of Thoracic Surgery, 48:113-115, 1989. 110. Marchevsky, A. et al, Lung transplantation; he pathologic diagnosis of puimonary complications. Modern Pathology, 4:133, 1991. 111. Martini, N., Beattie, EJJr, Less common tumors of the lung, in General Thoracic Surgery, T.W. Shields, Editor. Lea & Febiger: Philadelphia, 780, 1983. 112. Mateson, E.M., Relationship between intrapulmonary and endobronchial cartilage-containing tumors (so~ called hamartoma). Thorax, 20: 447, 1965. 113. Matsubara, O., e al, Inflammatory pseudotumors of the lung: progression from organizing pneumonia tofibrous histiocytoma or to plasma cell granuloma in 32 cases. Human Pathology, 19:807-814, 1988. 114. McCluggage, W.G. and H. Bharucha, Primary puimonary tumours of nerve sheath origin. Histopathology, 26:247-254,1995. 115. McDonald, J.R., Hamngton, S.W., Clagett, O.T. et al, Solitary circumscribed lesions of the lung, Archives of Internai Medicine, 93: 842,1954. 116. McLoughlin, L., G. Thomas, and K. Hasan, Pregnancy and lymphangioleiomyomatosis: anaesthetic management, International Journal of Obstetric Anesthesia, 12: 40-44, 2003. 117. Meade, J.B., Whitwell, F., Bickford, B.J. et ai, Primary hemangiopericytomaoflung. Thorax, 29: 1, 1974. 118. Miller, D.C., ei al, Benign metastasizing meningioma. Case report. Journal of Neurosurgery, 62:763-766,1985. 119. Miura, H. et al., Asymptomatic solitary papilloma of the bronchus: review of occurence in Japan. The European Respiratory Journal, 6:1070,1993. 120. Miura, K., Benign clear cell tumor of the lung: a case report (articol in limba japoneza, rezumat in limba engleza)- Journal of Japanese Association the for Chest Surgery, 7:95,1993. 121. Miura, K., et al., Cystic puimonary hamartoma. The Annals of Thoracic Surgery, 49: 828-829, 1990. 122. Morari, C.A., et al., Benign and malignant salivary gland-type mixed tumors of the lung. Clinicopathologic and immunohistochemical study of eight cases. Cancer, 73:2481-2490,1994.
42

123. Morari, CA., et al., Primary intrapulmonary men'mgiomas. A clinicopathologic and immunohistochemical study of ten cases. Cancer, 78:2328-33,1996124. Morari, CA., et al, Primary intrapulmonary thymoma. A clinicopathologic and immunohistochemical study of eight cases. The American Journal of Surgicai Pathology, 19:304-12,1995. 125. Moran, CA., Primary salivary gland-type tumors ofhe lung. Seminars in Diagnostic Pathology, 12: 106-122, 1995. 126. Mori, M., e al, Papillary adenotna of type II pneumocytes tnight have malignant potenial Virchows Archiv, 428:195-200, 1996. 127. Neimark, II, [Hemangiopericytoma of the lung and mediastinum]. Voptosy Onkologii, 26: 88-91, 1980. 128. Nieisen, A.L., Malignant bronchial oncocytoma: case report and review of the literature. Human Pathology, 16; 852-854,1985. 129. Nili, M., et al, Multiple pulmonary hamartomas; a case report and review of the literature. Scandinavian Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery, 13:157-160, 1979. 130. Nine, J.S., et al, Lymphangioleiomyomawsis: recurrence after lung transplantation. The Journal of Heart and Lung Transplantation, 13:714-719, 1994. 131-Noda, M., Tabata T., Yamane Y., [Pleomorphic adenoma of the lung; report of a case]. Kyobu Geka, 55:1073-1066,2002. 132. Noguchi, M-, et al, Papillary adenoma of type 2 pneumocytes. The American Journal of Surgical Pathology, 10: 134-139,1986. 133. O'Brien, J.D., et al, Lymphangiomyomatosis recurrence in the allog raft after single-lung transplantation. American Journal of Respiratory and Criticai Care Medicine, 151:2033-2036, 1995. 134. Okabayashi, K., etal, Giant hamartoma of the lung with a high production of carbohydrate anigen 19-9. The Annals of Thoracic Surgery, 55: 511-513 (33), 1993. 135. Oliveira, P., et al, Alveolar adenoma of the lung: further characterization of this uncommon tumour. Virchows Archiv, 429: 101108,1996. 136. Oparah, S.S., Subramanian, V.A., Granular cell myoblastoma of the bronchus: report of two cases and rewiew of the literature. The Annals of Thoracic surgery, 22:199,1976. 137. Pettinato, G.f et al, Infammatory myofibroblastic tumor (plasma cell granuloma). Clmicopathologic study of 20 cases with immunohistochemical and ultrastructural observations. American Journal of Clinical Pathology, 94:538-46, 1990. 138. Politis, J., et al, Intrathorack lipomas. Report of three cases and review of the literature with emphasis on endobronchial lipoma. The Joumai of Thoracic and Cardiovascular Surgery, 77: 550-556, 1979.
43

139. Popper, H.H., et al, Prognostic importance of human papilloma virus typing in squamous cell papilloma of the bronchus: comparison of in situ hybridkation and the polymerase chain reaction. Human Pathology, 25:11911197,1994. 140. Poulsen, J.T., Jacobsen M.t Francis D., Probable malignant transformation of a pulmonary hamartoma. Thorax, 34: 557-558,1979. ,141. Ribet, M., Jaiilard-Thery 5., Nuttens M.C., Pulmonary hamartoma and malignancy, J The Joumai of Thoracic and Cardiovascular Surgery., 107:611-614,1994. 142. Roman, A., et al, [Lymphangioleiomyomatosis: study of 15patients}. Medicina clinica, 115: 98-102,2000. 143. Roux, F.J., et al., Mucinous cystadenoma of the lung. Cancer, 76: 1540-1544,1995. 144. Ryu, J.H., et al, The NHLBI lymphangioleiomyomatosis registry: characteristics of 230 patients at enrollment. American Journal of Respiratory and Criticai Care Medicine, 173:105-111,2006. 145. Sakamoto, H. et al, Pleomorphic adenoma in the periphery of the lung: report of a case and review in the literature. Archives of Pathology Laboratory Medicine, 115:393,1991. 146. Saieem, I., Moss J., Egan J.J., Lung transplantauon for rare puimonary diseases. Sarcoidosis, vasculitis, and diffiise lung diseases, 22 Suppl 1: S85-90, 2005. 147. Sambrook Gowar, F.J., An unusual mucous cyst of the lung. Thorax, 33:796-799, 1978. 148. Schulster, P.L., Khan F.A., Azueta V Asymptomatic puimonary granular cell tumor presenting as a coin lesion. Chest, 68: 256-258, 1975. 149. Shawki, H.B., et al., Puimonary lymphangioleiomyomatosis. Saudi Medical Journal, 28:131-134, 2007. 150. Shen, A., et al, Exacerbation of puimonary lymphangioleiomyomatosis by exogenous estrogens. Chest, 91:782-785, 1987. 15LShields, T.W., Robinson P.G., Benign Tumors of the Lungt in General Thoracic Surgery, T.W. Shields, J. LoCicero III, and R.B. Ponn, Editors. Lippincot Williams & Wilkins: PMladeiphia. 1515-1532,2000. 152. Shrager, J.B., Kaiser, L.J., Benign Lung Tumors, in Thoracic Surgery, F.G. Pearson, Editor. Churchill livingstone: Philadelphia. 753-762, 2002 153. Siegelman, S.S., et al, Computed tomography of the solitary puimonary nodule. Seminars in Roentgenology, 19:165-172, 1984. 154. Siegelman, S.S., et ai, Solitary puimonary nodules: CT assessment. Radiology, 160:307-312, 1986. 155. Silverman, J.M., et ai, Magnetic resonance imaging evaluation of puimonary vascular malformations. Chest, 106:1333-1338,1994. 156. Smolarek, T.A., et aL, Evidence that tymphangiomyomatosis is
44

caused by TSC2 mutations: chromosome I6pl3 loss of heterozygosity in angiomyolipomas and lymph nodes from women with lymphangiomyomatosis. American Journal of Human Genetics, 62: 810-815,1998. 157. Steele, J.D., The solitary puimonary nodule: Report of a cooperative sludy of resected asymptomatic solitary puimonary nodules in males. The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery, 46:21, 1963. 158. Strickler, J.G., et al, Myoepithelioma of the lung. Archives of Pathology & Laboratory Medicine, 111:1082-1085,1987. 159. Tai, H.C., et ai, Puimonary lymphangioleiomyomatosis jbUowed by a localized retropentoneai lymphangioleiomyoma. Acta Patologica, Microbiologica, et Immunologica Scandinavica, 114: 821-824,2006. 160. Takemura, G., et ai, Metastasidng uterine leiomyoma. A case with cardiac and puimonary metastasis. Pathology, Research and Practice, 192:622629; discussion 630-633, 1996. l\. Tasigaki, T., et ai, Pleomorphic adenoma in the lung. Monaldi Archives for Chest Disease, 57: 30-32,2002. 162. Tanimura, S. et aL, Primary puimonary paraganglioma: a report of a case and rewiweofthe literature. Journal of ie Japanese Association for Chest Surgery, 7:88, 1993. 163. Tashiro, Y.f et aL, Puimonary oncocytoma: report of a case in conjunction with an immunohistochemical and ultrastructural study. Pathology International, 45:448-451,1995. 164. Taveira-DaSilva, A.M., W.K. Steagall, and J. Moss, Lymphangioleiomyomatosis. Cancer Control, 13:276-285, 2006. 165= Tesuk, H., Dajee A., Puimonary oncocytoma. Journal of Surgical Oncoiogy, 29:173-175,1985. 166. Tokumoto, H., et al, [Primary pulmonary hemangio-pericyoma detecied on routine chest X-ray examinat ion}. Nihon Kyobu Shikkan Gakkai Zasshi, 34:1125-1129,1996. 167. Torikata, C, Mukai M., So-called minute chemodectoma of the lung. An electron microscopic and immuno-histochemical study, Virchows Archiv: an International Journal of Pathology. 417:113-118, 1990. 168. Tron, VM et ai, Pulmonary capillary hemangiomatosis. Human Pathology, 17: 1144-1150, 1986. 169. Tsuji, N., et al, Adenomyoepithelioma of the lung, The American Journal of Surgical Pathology., 19:956-962, 1995. 170. Urban, T., et al., Pulmonary lymphangioleiomyomatosis. A study of 69 patients. Groupe d'Etudes et de Recherche sur Ies Maladies Orphelines" Pulmonaires <GERM"OMP). Medicine (Baltimore), 78:321-337, 1999. 171. Ustun, M.O., et al, A case of intrapulmonary teratoma presenting with hair expectoration. The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery, 44: 271-273, 1996. 172. Valstein, S.L., Thurer, R.J., Granular cell myoblastoma of the
45

bronchus: Case report and literature rewiew. The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery, 76:465, 1978. 173. Veynovich, B., et ai, Primary pulmonary thymoma. The Annals of Thoracic Surgery, 64:1471-1473, 1997. 174. Wakasaki, R., et al, [Lymphangioleiomyomatosis: a case report}. Masui, 55:1173-1175, 2006. 175. Webb, W.R., Radiologie evaluation of the solitary pulmonary nodule. American Journal of Roentgenology, 154:701-708, 1990. 176. Weilens, F., et al, Combined heart-lung transplantation for terminal pulmonary lymphangioleiomyomatosis.Thc Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery, 89:872-876, 1985. 177. Wende, S., et al, Lung metastasis of a meningioma, Neuroradiology. 24:287-291, 1983. 178. White, S.H., et ai, Leiomyomas ofthe lower respiratory tract. Thorax, 40:306-311, 1985. 179.WinkIer, T.R., BurT L.H., Robinson C.L., Benign metastasizing leiomyoma, The Annals' of Thoracic Surgery, 43:100-101, 1987. 180. Yamakawa, T.e.a., ntrapulmonary schwannoma: a case report, Journal of the Japanese Association for Chest Surgery, 7:165, 1993. 181.Yellin, A., Rosenman Y,, Lieberman Y., Review of srnooth muscle tumours of the lower respiratory tract. British Journal of Diseases of the Chest, 78:337-351, 1984. 182. Yokozaki, M., et ai, Endobronchial lipotna: a report of three cases. Japanese Journal of Clinical Oncology, 26:53-57, 1996. 183. Yousem, S.A., Hochholzer L., Alveolar adenoma. Human Pathology, 17:1066-1071, 1986 184. Yousem, S.A., Hochholzer L., Pulmonary hyalinising granuloma. American Journal of Clinicai Pathology, 87:1, 1987. 185. Yousem, S.A., S.D. Flynn, ntrapulmonary localized fibrous umor. Intraparenchymal so-called localized fbrous mesothelioma. American Journal of Clinical Pathology, 89:365-369, 1988. 186. Yousem, S.A., et ai, So-called sclerosing hemangiomas of lung. An immunohistochemical study supporting a respiratory epithelial origin. The American Journal of Surgical Pathology, 12:582-590,1988. 187. Yousem, S.A., Invited commentary of Sugio et ai, The Annals of Thoracic Surgery, 53:300, 1992. 188. Yousem, S.A., Pulmonary vascular neoplasia. Progress in Surgical Pathology, 10: p. 27, 1989. 189. Zenker, D., Aleksic L, ntrapulmonary cystic benign ieratoma: a case report and review ofthe literature. The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery, 10:290-292,2004.

46

CARCINOIDUL BRONIC Tumorile carcinoide reprezint o entitate nosologic bine precizat n patologia aparatului respirator; carcinoidele fac parte din grupa tumorilor neuroendocrine. Tumorile carcinoide au evoluie lent, dar capacitate de invazie local i xnetastazare relativ mare, cu potenial malign variabil n funcie de diferenierea lor histologic (tipice sau atipice) i de stadiul evolutiv. n 1939, Elloesser face prima bronhotomie pentru rezecia unei tumori bronice. Tumora a fost denumit carcinoma benign", dar de fapt era vorba de un carcinoid bronic sau cilindrom. EPIDEMIOLOGIE Carcinoidul bronic reprezint 1-6,5% din procesele tumorale bronhopuimonare [10, 16, 42], reprezentnd 1-2% din cancerul bronhopulmonar [17]. Dup Shields [20] tumorile carcinoide ocup locul al doilea ntre cele mai comune tumori ale arborelui traheo-bronic i respectiv 0,51% din tumorile cu origine bronic. Carcinoidele traheale reprezint 5% din tumorile primare traheale. Localizarea bronhopulmonar reprezint aproximativ 10% din carcinoidele ntregului organism [53]. Se constat o frecven mai mare a tumorilor carcinoide tipice (72 -90%) fa de carcinoidele atipice (10-28%), ceea ce corespunde cu frecvena mai mare a tumorilor centrale fa de cele periferice [10, 36, 44, 45, 58]. Dup majoritatea autorilor se consider c tumorile carcinoide tipice apar pn la vrsta de 45 -50 de ani, iar cele atipice la 55 ani sau peste [20, 33] etc. Tumorile carcinoide bronhopuimonare sunt localizate mai frecvent ia nivelul marilor bronii, fiind de obicei unilaterale i mai frecvente pe dreapta. Majoritatea autorilor raporteaz localizarea central ca fiind specific tumo rilor carcinoide tipice, iar cele atipice fiind n peste 50% cu localizare periferic. Extrem de rar tumorile carcinoide sunt multiple, unilaterale sau bilaterale, sau multicentrice. Carcinoidele sincrone pot avea prognostic sumbru, dar dac sunt detectate precoce pot fi vindecabile. Astfel de tumori pot fi interpretate drept leziuni benigne sau metastaze multiple pulmonare [4,15,32]. Considerm c noiunea de tumori pulmonare carcinoide multiple se refer la acele situaii n care exist cei puin trei tumori carcinoide primare (sincrone sau metacrone). Prezena a dou tumori carcinoide primare exclude noiunea de tumori pulmonare multiple. Este posibil ca frecvena tumorilor carcinoide primare sincrone s fie mult mai mare dect se citeaz n majoritatea studiilor din literatur deoarece o explorare amnunit a parenchimului pulmonar rezecat cu tumor carcinoid confirmat histopatologic poate arta focare de hiperplazie a celulelor neuroendocrine cu dimensiuni mai mici de 0,5 cm, cunoscute ca tunorlets" [4].

47

ETIOPATOGENIE Tumorile carcinoide aparin categoriei tumorilor neuroendocrine APUD ce provin din celulele Kultchitsky de la nivelul arborelui traheo-bronic. Sistemul APUD conine hormoni i substane biologic active (serotonina, ACTH, bradikinina, histamina, somatostatina, insulina, glucagonul, VIP, GH, PG, prolactina, secreina, substana P, encefalina, gastrina, bombesina, MSH etc.) care pot fi identificate i h cancerul bronhopulmonar microcelular, astfel nct nu au valoare h stabilirea diagnosticului diferenial dintre cele dou tipuri de tumori cu origine neuroendocrin comun. n literatura de specialitate este citat ca factor predispozant inflamaia cronic de la nivelul mucoasei i submucoasei bronice cu rol n migrarea i proliferarea celulelor Kultchitsky la acest nivel, care se hiperplaziaz i prolifereaz. Dup majoritatea autorilor, n etiopatogenia tumorilor carcinoide fumatul nu reprezint un factor de risc [29, 55], aa cum n geneza cancerului bronhopulmonar joac un rol primordial. Exist ns studii [45] ce indic o posibil asociere fumtor - carcinoid atipic. Numeroase studii au ncercat s gseasc o legtur etiopatogenic ntre tumorile carcinoide i diverse modificri ale bazei genetice (mutaii specifice ale genelor p53 i Rb). Exist studii n desfurare care evalueaz posibila implicare a factorului familial n apariia carcinoidului. Apariia carcinoidului pulmonar familial n absena sindromului MENI sugereaz o mutaie genetic rar, specific tumorii carcinoide pulmonare; proporia care se estimeaz este de 1-2% [40]. ANATOMIE PATOLOGIC Datorit lipsei de aplicare a unor criterii obiective, de-a lungul timpului au existat nume-roase confuzii n ceea ce privete terminologia i clasificarea tumorilor carcinoide. Clasificarea acceptat n prezent este cea propus de Shileds [20]: carcinoid tip I (tumori cu celule Kultchitsky I), tipic; carcinoid tip II (tumori cu celule Kultchitsky H), atipic. Alturi de aceast clasificare se regsete carci-nomul cu celule mici sub terminologia tumori cu celule Kultchitsky DI". Aspect macroscopic Dimensiunile tumorilor carcinoide tipice sunt n general mici, frecvent sub 2 cm, fiind localizate ' de obicei la nivelul marilor bronii. Forma lor este polipoid, cu baza de implantare sesil sau pedicuiat, cu suprafaa neted, boselat sau polilobat, cu sau fr zone de necroz, cu mucoasa normal sau congestiv, n cazul formelor atipice, aceste tumori mbrac aspectul carcinomului bronic, cu infiltrarea mucoasei i a peretelui bronic. Carcinoidele sunt identificate n special prin bronhoscopie; sunt bine delimitate i pot ngusta, deforma sau obstrua total sau parial bronia. Tumorile
48

carcinoide sunt bine vascularizate i au tendina la sngerare la biopsia bronic. Aspect microscopic Aspectele histologice att ale carcinoidului de tip I, ct i la cel de tip II sunt variabile de la tumor la tumor, de la seciune la seciune la acelai pacient [42]. Din punct de vedere al microscopiei optice [42] tumorile carcinoide tipice se caracterizeaz prin celule uniforme rotunde sau poligonale cu citoplasm fin, granular, eozinonofilic, abundent, cu nuclei centrali regulai i cromatin fin granular (fig. 6.70 - HE, 5x), cu mitoze extrem de rare sau absente, iar necrozele nu sunt prezente. Se gsesc zone de depuneri de amiloid, de calcificri, zone de fibroz sau de hialinizare. Carcinoidul atipic prezint pleomorfism celular, activitate mitotic, anomalii nucleare i necroz [fig. 6.71 HE, lOx - se observ cteva aipii nucleare, fr imagini de necroz; detaliu (HE, 20x) - o imagine de mitoz]. Exist trsturi citologie i histologice asemntoare ntre carcino-idul atipic i carcinomul cu celule mici, ceea ce le face greu de difereniat la microscopia optic. Criteriile principale de difereniere microscopic a celor dou tipuri de carcinoide sunt reprezentate de activitatea mitotic i de zonele de necroza [42]. n cazul tumorilor carcinoide exist determi-nri histochimice pentru confirmarea diferenierii neuroendocrine: granule pozitive la coloraia PAS lead hematoxylin, coloraiile Grimelius, Sevier Munger, Fontana Masson etc; testele imuno-histochimice specifice difereniaz tipurile de carcinoid i carcinoidul atipic de carcinomul cu celule mici: sinaptofizina (SYN), cromogranina (CROMO), antigenul epitelial de membran (EMA), citokeratinele, antigenul carcino-embri-onar (CEA), factorii de proliferare (exemplu, Ki67), enolaza neuron-specific (NSE), Leu-7 / CD 57, CD 44, neurofilamente, hormoni peptidici: serotonina, calcitonina, bombesina, VIP. Examinarea ultrastructural prin microscopie electronic evideniaz celula carcinoid bogat n granule de secreie endocrin dispersate n citoplasm, mai numeroase dect cele din celula enterocromafin normal. Tumoretele (tumorlets") reprezint o entitate rar, avnd aceeai provenien din celulele Kultchitski, n care celulele hiperplazice se pot afla n oricare din stadiile spectrului de malignitate [4, 6]. De cele mai multe ori aceste tumorete sunt descoperite postoperator la examenul histopatologic pe piesa de rezecie, fiind greu detectabile preoperator chiar i prin HRCT sau PET. Hiperplazia celulelor neuroendocrine pulmonare (PNEC hyperplasia) este foarte rar i poate reprezenta un rspuns secundar bolilor cronice sau hipoxiei. Poate fi sursa bolilor cilor aeriene mici, ducnd ia fibroz pulmonar sau la boli pulmonare obstructive ireversibile cu hipoxie. Experimental ia animale PNEC hyperplasia" poate fi indus prin fumat i se presupune c un proces similar ar avea loc i la oameni [6].

49

DIAGNOSTIC CLINIC Simptomele i semnele fizice depind de localizarea tumorii: central sau periferic. Tumorile periferice sunt cel mai adesea asimptomatice [39], radologic prezentndu-se ca noduli pulmonari solitari i reprezint peste 50% din carcinoidele atipice. Tumorile localizate proximal au o dezvoltare (parial sau total) endoluminal. Obstrucia endobronic parial sau complet, ca i vascula rizaia tumorii, sunt responsabile de apariia simptomelor. Tumorile cu localizare central sunt frecvent simptomatice [38], majoritatea fiind carcinoide tipice. Localizarea lor poate fi prezentat astfel: 20% broniile principale, 60% broniile lobare sau segmentare; foarte rar la nivel de caren sau trahee. Triada clasic simptomatic este reprezentat de: tuse, hemoptizie i infecii recurente [20]. Un istoric de wheesing, dispnee sau infecii recurente poate data de mai muli ani. Aceste tumori pot mima frecvent astmul bronic, bronita cronic sau broniectaziile [20, 48], abcesul pulmonar -aa-numitele mti" clinice ale carcinoidului, mai ales dac tumora produce obstrucia incomplet i este localizat la nivelul traheei sau a broniilor mari. Obstrucia incomplet poate duce la tuse, wheesing sau infecii distale (retrograde) recurente. Obstrucia complet poate fi nsoit de pneumonii obstructive cu durere toracic, febr i dispnee; pot fi ntlnite broniectaziile sau abcesele pulmonare. Tusea este frecvent ntlnit; iniial este seac, iritativ. n tumorile obstructive tuea devine productiv, cu spute mucopurulente, sau franc purulente, eventual cu striuri sanguinolente. Prezena lichidului pleural poate determina apariia tusei pleurale", care are un caracter dureros i apare la schimbrile de poziie. Hemoptizia recurent reprezint un alt semn frecvent ntlnit, produs prin ulcerarea mucoasei bronice sau datorit inflamaiei cronice locale. La femei, hemoptizia se poate accentua n timpul ciclului menstrual. Hemoptiziile apar n proporie de circa 20% la pacienii cu tumori traheale, n special la cei cu tumori carcinoide [ 12]. Dispneea i fatigabilitatea apar atunci cnd lumenul traheal este redus la o treime din diametrul su [44]. n tumorile traheale poate apare i stridorul. Durerea este ntlnit de obicei n formele cu invazia pleurei parietale sau mai rar de perete toracic. Mai rar, poate reprezenta manifestarea unei pneumonii supurative retrostenotice. Ocazional, n cazul carcinoidului atipic boala metastatk poate fi ntlnit ca prim manifestare. Sindromul carcinoid este rar ntlnit la carci-noidul bronho-pulmonar (2%) fa de carcinoidul digestiv, explicabil prin coninutul mai sczut de serotonin pe gram de esut; plmnul este bogat n monoaminoxidaz i detoxific serotonin. Sindromul carcinoid apare mai frecvent cnd exist metastaze hepatice, tumori primare mai mari de 5 cm sau leziuni multiple,
50

datorit posibilitii sczute a ficatului de a inactiva serotonin. Sindromul carcinoid poate apare precoce, chiar naintea apariiei metastazelor, deoarece produii de secreie tumoral scurtcircuiteaz filtrul hepatic, ceea ce ofer un prognostic mai bun prin descoperirea ntr -o faz mai puin avansat. Un fenomen important l reprezint anomaliile valvulare cardiace stngi asociate cu tumori mari ale plmnului, spre deosebire de anomaliile valvulare drepte (cu insuficien cardiac) asociate cu metastazele hepatice. Sindromul carcinoid poate prezenta manifestri cutanate (flush), cardiovasculare (insuficien cardiac dreapt), gastro-intestinale (tranzit accelerat), respiratorii (bronhospasm). Eritemul cutanat poate dura zile i se asociaz uneori cu manifestri neuro-psihice: tremor, insomnie, fatigabilitate, halucinaii, agitaie, delir etc. Carcinoidele bronho-pulmonare, ca i carci-noameie cu celule mici, au fost asociate i cu alte manifestri endocrine precum sindromul Cushing (prin creterea coninutului de ACTH), hiperpig-mentaie (creterea MSH), hipoglicemie, secreie inadecvat de ADH etc. [10, 51]. A mai fost descris asocierea cu sindromul neoplaziei endocrine multiple (MEN 1 i 2). Dei sindromul Cushing apare doar la 1 % din carcinoidele bronho-pulmonare, orice pacient care nu prezint dovada unei boli suprarenaliene sau hipofizare trebuie investigat pentru descoperirea unui eventual carcinoid ocult bronho-pulmonar. Sindromul Cushing poate fi asociat i cancerului pulmonar cu celule mici (SCLC) sau carcinoidului timic. DIAGNOSTIC PARACLINIC Sunt descrise dozri serologice de markeri tumorali (enolaza neuron specific ENA, cromo-granina A i B, antigenul carcinoembrionar CEA, CA 19.9, CA 50), de amine biogene sau hormoni (serotonin, bradikinin, ACTH etc.)Mai frecvent utilizat este dozarea urinar de acid-5-hidroxi4ndol~acetic 5-HIAA, metabolit secundar din ciclul de degradare al serotoninei. Testul poate fi luat n considerare dup trei dozri succesive, deoarece exist o secreie discontinu de 5-HIAA. Testul este efectuat de obicei n evalurile postoperatorii, pentru evidenierea recidivelor tumorale, meastazrilor sau eventualelor tumori carcinoide sincrone, ntruct n mod normal nivelul acestuia scade dup extirparea tumoral. Imagistica n tumorile carcinoide Examenul radiologie standard este util n identificarea tumorilor carcinoide, fiind de prim intenie i de rutin. Radiografia toracic standard poate fi normal, ns n peste jumtate din cazuri prezint modificri directe i/sau indirecte. Radiologie se poate preciza localizarea formaiunii tumorale i m mai mic msur gradul de invazie tumoral al structurilor adiacente (perete toracic,
51

mediastin, pericard etc); tumora carcinoid propriu-zis poate avea forma unei opaciti pulmonare de dimensiuni variabile; unele tumori pot fi nca drate ca nodul pulmonar solitar [20]. De obicei se observ semne radiologice indirecte care sugereaz prezena tumorii carci-noide (fig. 6.72 a): atelectazie, pneumonie, broni -ectazii, chiar plmn opac prin distrucia supurativ poststenotic; mai rar apare pleurezia. Tomografia computerizat convenional cu substan de contrast intravenoas este foarte util n detectarea tumorilor carcinoide cu diametrul mai mare de 2 cm, a metastazelor i a recidivelor tumorale [39]. Dup Shields, sensibilitatea computer tomografiei este de peste 80%, putnd diferenia o tumor endoluminal bronic de una localizat n parenchimul pulmonar [54]. Ofer informaii deosebit de utile n ceea ce privete localizarea, dimensiunea, structura, gradul de invazivitate loco-regional, vascularizaia tumorilor carcinoide (fig. 6.72 b, 6.73). Pot fi identificate calcificri la nivelul tumorii n circa 30% din cazuri. De asemenea, are rol important n identificarea adenopatiilor mediastinale [27]. Puncia-biopsie tumoral sub computer tomograf n cazul tumorilor periferice ofer diagnos-ticul histopatologic, influennd uneori algoritmul terapeutic. Bronhografia CT nu ofer informaii suplimentare n decelarea tumorilor carcinoide fa de CT convenional [29]. Tomografia computerizat helicoidal prezint urmtoarele avantaje: este mai puin iradiant; ofer informaii precise n ceea ce privete localizarea i raporturile cu structurile vecine, cu rol n planificarea procedurilor endobronice sau a tehnicilor chirurgicale [9, 31]; permite obinerea imaginilor tridimensionale [2,57]; permite evidenierea tumorilor carcinoide de dimensiuni mici (< 1 cm); ofer informaii suplimentare asupra cilor aeriene distale atunci cnd bronhoscopul flexibil nu poate depi obstrucia tumoral endoluminal; este deosebit de util n planificarea rezeciilor traheale. Tomografia computerizat cu rezoluie nalt (HRCT) - permite realizarea unor reconstrucii multiplane i imagini endoscopice virtuale tridi mensionale (bronhoscopia virtual). Poate fi asociat cu angio-CT n dinamic, fiind deosebit de util n diagnosticarea i stadi-alizarea tumorii carcinoide. Reprezint una dintre cele mai specifice metode tomografice n evalu-area unei tumori carcinoide [3, 18]. PET (positron emission tomography) [11, 52] poate diferenia esutul tumoral de cel cicatricial sau de cel normal, utiliznd analogi marcai ai glucozei pe baza proceselor de glicoliz accelerat n celulele tumorale maligne. Avantajele acestei metode permit puncia-biopsie intit a tumorilor carcinoide periferice, difereniindu-le de prezena eventual a unui esut cicatriceal peritumoral. De asemenea, permite diferenierea ganglionilor metastatici de cei neafectai tumoral, avnd rol n stadializarea preoperatorie mai precis a
52

tumorilor carcinoide, ct i n urmrirea evoluiei postoperatorii [21]. Aceasta metod se bazeaz pe administrarea de 2-fluorine~18-fluro-2deoxy-D-glucoz (FDG) i urmrete metabolizarea acesteia n celulele unui anumit organ sau a ntregului organism [11]. Sensibilitatea i specificitatea sunt considerabile pentru identificarea leziunilor maligne [21]. De mare utilitate este PET-CT (combinarea i integrarea imaginilor PET cu seciunile CT). SPECT (single photon emission cornpuied tomography) [28] este metoda cea mai sensibil n detectarea metastazelor tumorii carcinoide. Are rol important n stadializarea corect i diagnosticarea precoce a recurenelor, Rezonana magnetic este o metod neira-diant, dar mult mai costisitoare dect tomografia computerizat convenional. Vizualizeaz tumorile carcinoide cu dimensiuni de peste 1 cm. Evideniaz tumorile carcinoide intraluminale tipice cu acuratee mai mare fa de CT. Descrie lungimea traheei sau a broniei invadate tumoral [50]. Prezint sensibilitate i specificitate mult mai mari dect CT n ceea ce privete caracterul invaziv vascular al tumorilor carcinoide, evideniind clar structurile vasculare adiacente fr administrarea substanei de contrast intravenoase. Un alt avantaj const n faptul c difereniaz cu mai mult precizie o leziune tumoral de atelectazie (fig. 6.74). Metode scintigrafke Scintigrafia cu Thaliii201 este o metod de evaluare a gradului de perfuzie pulmonar, fiind util n evaluarea funciei ventilatorii a pacientului aflat la limita indicaiei de rezecie. A mai fost utilizat n diagnosticul tumorilor carcinoide mai mici de 1 cm, secretoare de ACTH ectopic [29]. Scintigrafia cu hormoni radioactivi. De obicei, aceast metod este folosit th sindromul Cushing la care se suspicioneaza o tumor cairinoid secretant de ACTH, de dimensiuni mici, neevideniabil prin investigaii radiologice clasice. Att Inm DOTA lanreotide (UIIn 1,4,7,10-tetraazacyclododecane-l,4,7,10-tetraacetic acid lanreotide) ct i Inm pentetreotide i Inm-DOTA-Tyr3-octreotide pot fi utilizai n detectarea intrao -peratorie a tumorii carcinoide, utiliznd un emitor de raze gamma portabil [46]. Scintigrafia cu MDBG radioactiv utilizeaz un analog al noradrenalinei (meta-iodobenzil-guanidina-MIBG) marcat cu Iod131 radioactiv -Ii3i MBG ce se fixeaz la nivelul tumorii carcinoide, avnd ns specificitate mai mic dect pentru alte tipuri de tumori derivate din crestele neurale (feocromocitom, neuroblastom, carcinom tiroidian medular). Imunoscintigrafia cu anticorpi monoclonali anti-cromogranin A i B (MaAbs) are aceeai indicaie de aplicabilitate ca i scintigrafia, fiind util pentru diferenierea tumorilor carcinoide de formaiuni pulmonare nodulare benigne vizibile radiologie. Se bazeaz pe administrarea de anticorpi monoclonali anti-cromogranin, care se fixeaz pe suprafaa celulelor carcinoide secre-tante de cromogranin A sau B. Metode imunoradiometrice vizeaz identificarea i localizarea
53

intraoperatorie a unor tumori carcinoide sugerat imagistic, dar nu i dovedit histopatologic, la un pacient cu sindrom Cushing cu secreie de ACTH n afara axului hipofizo-hipotalamic. Scderea ACTH-ului plasmatic la 10-15 minute dup ndeprtarea tumorii constituie succesul terapeutic. Alte investigaii paraclinice utile sunt: electrocardiograma (evaluarea global a funciei cardiace), ecocardiografia (pentru depistarea leziunilor cardiace, n special ale cordului drept, precum i prezena lichidului n pericard), ecografia abdominala (pentru a decela eventuale metastaze hepatice, suprarenaliene etc), ecografia transeso-fagian (evaluarea ganglionilor limfatici mediasti-nali). Metode invazive de diagnostic Bronhoscopia reprezint o metod endoscopic de baz n diagnosticarea tumorilor carcinoide ale arborelui traheobronic [39]. Permite diagnosticul att pe baza caracterelor macroscopice ale tumorii, ct i microscopic prin biopsie tumoral. De asemenea, permite localizarea procesului tumoral care apare predominant la nivelul marilor bronii, frecvent de partea dreapt. Bronhoscopia rigid. Evideniaz tumori carcinoide situate central la nivel de trahee, bronii primitive sau lobare; nu pot fi observate ns tumorile carcinoide situate la nivelul broniilor segmentare i subsegmentare. n cazul tumorilor cu localizare central reprezint calea de aplicare a unei metode de tratament alternativ [1,22]. Fibrobronhoscopia. Poate vizualiza traheea, broniile primitive i lobare, ct i segmentarele acestora. Poate evidenia gradul de infiltraie a mucoasei broniilor periferice i gradul de obstrucie bronic, stenoza complet sau incom-plet, existena unor modificri de static ale arborelui traheobronic, respectiv prezena unor fenomene supurative m lumenul broniilor stenozate (fig. 6.75, 6.76). Ca i bronhoscopia rigid, poate s vizualizeze compresiuni extrinseci date de afectarea unor ganglioni limfatici satelii procesului tumoral, ntlnite mai ales n tumorile carcinoide atipice. Cu ajutorul bronhoscopului flexibil se poate aprecia mrimea lumenului traheal ceea ce este deosebit de util n planificarea managementului anestezic al cilor aeriene n timpul rezeciilor traheo-bronice. Atunci cnd tumorile carcinoide intrabronice nu obstrueaz complet lumenul bronic i se poate depi tumora cu fibrobronhoscopul se pot face aprecieri asupra locului i mrimii bazei de implantare, cu rol deosebit pentru chirurg n vederea stabilirii tipului de intervenie chirurgical. Aspiratul bronic permite evidenierea florei microbiene i citologia neoplazic la tumorile cu expresie endoiuminal, oferind pn la 40% rezultate pozitive [7]. Lavajul bronboalveolar este indicat mai ales n suspiciunea unui carcinoid atipic. Biopsia bronic poate fi realizat att cu bronhoscopul rigid, ct i cu fibrobronhoscopul, ultimul fiind net superior datorit flexibilitii sale.
54

Avantajul fibrobronhoscopului const n biopsia intit sub control vizual a tumorii endobronice. Complicaia principal este hemoragia masiv cu inundare traheo-bronic i fenomene de insuficien respiratorie acut [30]. Biopsia pulmonar transbronic. Se realizeaz fie cu pense flexibile n cazul utilizrii broohoscopul rigid sub control radiologie, fie cu ac fin, utiliznd fibrobronhoscopul Se aplic n special tumorilor carcinoide periferice. Complicaiile posibile sunt hemoragiile i pneumotoraxul [7]. n leziunile periferice sunt citate rezultate pozitive de pn la 96%. Puncia aspiraie transtraheal / transbronic este folosit h diagnosticul tumorilor carcinoide cu localizare raheal sau bronic, precum i pentru stadiaizarea tumorilor carcinoide prin puncie aspirativ a ganglionilor limfatici para-traheali i subcarinari, n special n cazul tumorilor carcinoide de tip II. Rezultatele pozitive pot fi doar pn la 60% [7]. Puncia aspiraie transtoracic const n puncia aspirativ a tumorilor carcinoide pulmonare periferice, a crei sensibilitate poate atinge un procent de 60%. Ca i complicaii pot s apar pneumotorax i/sau hemotorax [7]. Mediastinoscopia este o metod miniinvaziv de evaluare, avnd valoare limitat n tumorile carcinoide tipice datorit raritii metastazrii ganglionare, dar care poate fi util n stadiaizarea i diagnosticarea histopatologic a tumorilor carcinoide atipice nerezecabile Este indicat recoltarea de ct mai multe fragmente ganglionare att din aceiai ganglion ct i din ganglioni diferii pentru a-i crete sensibilitatea. Chirurgia toracoscopic este tot o metod rainiinvaziv i are rol n evaluarea invaziei adenopatiilor hilare i/sau mediastinale; impune intubaie selectiv. Pe lng rolul diagnostic i de stadializare a tumorilor carcinoide (biopsii tumorale periferice, ganglionare, pleurale), toracoscopia permite realizarea unor proceduri terapeutice n cazul: - tumorilor carcinoide localizate periferic i de dimensiuni mici, stadiul I sau cel mult II cnd se poate practica rezecie atipic pulmonar sau tumorectomie; - tumorilor carcinoide asociate cu pleurezie neoplazic - biopsie pleurai, pulmonar, pleurodez mecanic i/sau chimic (talcaj, bieomicin); - tumorilor carcinoide asociate cu pleurezie i pericardit neoplazic, implic i tehnici miniinvazive asupra pericardului (biopsie, rezecie, fereastr pleuro-pericardic, eventual pericardodez). Chirurgia toracoscopic pennite i realizarea de rezecii pulmonare atipice sau tipice (lobectomii). Chirurgia toradc video asistat (CTVA) se pe aceleai principii de diagnostic i tratament ca i chirurgia toracoscopic, cu deosebirea c asociaz o minitoracotomie de aproximativ 5 cm. Este alternativa de ales n cazul n care exist deficiene instrumentale - lipsa endostapler-ului - permind realizarea unor rezecii pulmonare anatomice - lobectomie [8] -sau nonanatomice wedgeresection" pulmonar, utiliznd pe lng instrumentarul specific chirurgiei toracoscopice i instrumente clasice.
55

Toate metodele miniinvazive de diagnostic i tratament prezint avantajele unui stres chirurgical sczut i ale unei recuperri postoperatorii mult mai rapide a pacientului. Toracotomia exploratorie este de domeniu istoric la ora actual datorit apariiei metodelor miniinvazive de stadializare i diagnostic. DIAGNOSTIC DIFERENIAL innd seama de complexitatea morfofuncional a tumorilor carcinoide, diagnosticul diferenial se refer att la tumorile carcinoide nonfuncionale (tumori carcinoide propriu-zise) ct i la cele funcionale - secretante (sindrom carcinoid). Tumorile carcinoide traheo-bronhopulmonare trebuie difereniate de: I. Tumorile traheo-bronho-pulmonare benigne 1. Hamartomul; 2. Condromul; 3. Fibromul traheo-bronic; 4. Adenomul mucos glandular; 5. Oncocitomul bronic; 6. Adenoamele mono -/pleomorfe; 7. Mioepitelioamele; 8. Tumorile cu celule clare; 9. Paragangliomul; 10. Tumorile glomusului; 11. Teratomul; 12. Meningiomul pulmonar; 13. Granulomul hialinizat; 14. Tumora fibroas localizat a plmnului; 15. Tumori benigne multiple; 16. Hemangiomul; 17. Hemangiomul sclerozant; 18. Mioblastomul (tumora cu celule granulare); 19. Amiloidul nodular; 20. Polipul fibros i papilomul scuamos; 21. Neurofibromul; 22. Leiomiomul; 23. Pseudotumorile inflamatorii; 24. Alte tumori benigne traheobronhopulmonare. II. Tumorile traheo-bronho-pulmonare maligne A. Primitive: 1. Carcinomul adenoid chistic (cilindromul); 2. Carcinomul cu celule scuamoase; 3. Adenocarcinomul traheal; 4. Carcinomul mucoepidermoid; 5. Tumori mixte ale glandelor bronice; 6. Oncocitomul malign; 7. Melanomul pulmonar; 8. Carcinomul lirnfoepitelial (tumora Schmincke); 9. Limfomul non-hodgkmian; 10. Carcinomul cu celule mici (SCLC). B. Secundare: invazie direct sau metastazare. III. Alte afeciuni cu similitudini clinice Sindromul obstructiv: (astmul bronic, BPOC, atelectazia parial sau total de diferite cauze, supuraiile pulmonare etc.) Sindromul hemoptoic: infecii bronhopulmo-nare specifice, nespecifice, fungice, parazitare, profesionale; afeciuni ale cilor aeriene superioare: epistaxis, gingivoragii, hemoragii linguale, tumori ale lanngelui; afeciuni digestive - hemoragii digestive superioare - varice esofagiene, ruptur spontan de esofag, ulcer gastric; alte boii care pot evolua cu hemoptizii - edem pulmonar acut, insuficien cardiac stng, valvulopatii mitrale, hipertensiune arterial, embolie pulmonar, hemoptizie catamenial (endometrioz), sindroame hemoragipare (hemofilie, purpur, leucemii, scorbut, boala Rendu-Osler etc), boli autoimune (sindrom Good-Pasture, vasculita Behcet, lupus eritematos sistemic etc).
56

Sindromul carcinoid: dei apare extrem de rar n carcinoidul bronhopulmonar, el trebuie difereniat de alte boli, cum ar fi: enterocolita, intolerana la lactuloz, sindromul dumping, alergiile medicamentoase i alimentare, menopauza, aspiraia de corp strin, diabet zaharat, boli cardiace valvulare, astmul bronic etc. TRATAMENT CHIRURGICAL Odat cu dezvoltarea tehnicilor moderne chirurgicale tratamentul chirurgical cuprinde o gam larg de intervenii i reprezint o etap obligatorie i de prim linie n majoritatea tumorilor carcinoide. Tratamentul chirurgical trebuie instituit ct mai precoce naintea apariiei diverselor complicaii, cum ar fi hemoptizia fudroaiant, supuraia retrostenotic, metastazarea ganglionar i la distan etc. Interveniile chirurgicale le-am grupat n trei mari categorii: 1. rezecii limitate (conservatoare) - care menin limita de siguran oncologic, aplicabile n special tumorii carcinoide de tip I; 2. rezecii extinse cu viz de radical itate oncologic; 3. rezecii paliative - mai ales n tumorile carcinoide de tip II. Tipul interveniei chirurgicale este dictat de localizarea tumorii, dimensiuni, forma histopato-logic, stadializarea pre- i intraoperatorie, starea parenchimului pulmonar retrostenotic i, respectiv, de statusul biologic al pacientului [41], n cazul tumorilor carcinoide de tip I obiec-tivul tratamentului chirurgical const n extirparea complet a tumorii cu pstrarea a ct mai mult esut pulmonar sntos [37]. Dac exist distrucie retrostenotic de tip supurativ la nivelul parenchimului se ndeprteaz i esut pulmonar nefuncionaT. De asemenea, se practic limfade-nectomie mediastinal atunci cnd se constat prezena adenopatiilor mediastinale [20]. Indicaiile rezeciilor limitate sunt: - tumori de dimensiuni mici (carcinoid tipic) n absena metastazelor ganglionare; - peretele bronic (mucoasa bronic) i parenchimul pulmonar n aval de tumor s fie intacte. n cazul tumorilor carcinoide de tip II interveniile chirurgicale cu viz de radicalitate oncologic au ca i obiectiv rezecia pulmonar reglat cu extirparea masei tumorale n ntregime, respectnd limitele securitii oncologice, la care se adaug obligatoriu limfadenectomie mediastinal. Se practic rezecii limitate fr viz oncologic atunci cnd starea biologic a pacientului nu permite o intervenie chirurgical radical. Interveniile chirurgicale paliative se practic i n tumorile carcinoide invadante i/sau cu metastaze la distan, avnd drept obiectiv reducerea masei tumorale pentru ameliorarea simptomatologiei. Autotransfuzia n chirurgia toracic, introdus n Romnia de T. Horvat, este practicat de rutin n clinica noastr; recomandm autotransfuzia
57

preoperatorie ori de cte ori este posibil. Contra-indicaiile autotransfuziei preoperatorii sunt [25]: anemia (Hb sub 11 g/dl), infeciile inter curente bacteriene, parazitare (relativ), virale (relativ), dermatite infecioase generalizate, denutriia i caexia, insuficiena cardiac, hipertensiunea arterial decompensat, cardiopatia ischemic (relativ), neurochirurgia intracranian, sarcina complicat, vene superficiale slab reprezentate (relativ), T. Horvat consider c boala canceroas, cardiopatia ischemic i hepatita cronic nu constituie contraindicaii absolute de autodonare [25]. Tipuri de rezecii chirurgicale Tehnicile chirurgicale care se pot practica pot fi clasificate n trei mari grupe: I. rezecii bronice cu rezecie de parenchim pulmonar; II. rezecii bronice fr rezecie de parenchim pulmonar; III. rezecii bronhopulmonare clasice. Rezecii bronice cu sau fr rezecii de parenchim pulmonar Definiie: reprezint procedeul chirurgical prin care se realizeaz o ntrerupere a continuitii axului bronic n diferite grade urmat de reconstrucia capetelor rezecate prin: - anastomoza terarino-ternainal (rezecie bronho-anastomoz) sau -diferite procedee de plastie bronic (rezecie bronho-plastic), avnd ca scop conservarea la maxim a parenchimului pulmonar. Cele mai frecvente indicaii ale rezeciilor bronho-plastke i bronhoanastomoze sunt: - tumori benigne cu localizare pe broniile mari; - tumori cu grad redus de malignitate (carcinoid); - cancer bronhopulmonar la pacieni cu rezerve funcionale pulmonare limitate; - metastaze endobronice; - metastaze pulmonare cu extensie endobronic; - leziuni traumatice ale broniilor mari (rupturi bronice), - stenoze bronice (congenitale, traumatice, TBC, inflamaii nespecifice Exist trei contraindicaii importante ale rezeciilor bronice: - administrarea de corticosteroizi n doz mare - doze sczute de 5-10 mg prednison pe zi ar favoriza cicatrizarea; - prezena inflamaiei acute bronice; - iradiere preoperatorie n doz mare, de peste 5 000 Rad, mai recent de un an [34]. A. Rezecii bronho-anastomoze (RBA sleeve-resection") Rezeciile bronho-anastomoz cu sau fr rezecie de parenchim pulmonar
58

reprezint o metod chirurgical conservatoare. A I. RBA fr rezecie de parenchim pulmonar se poate practica atunci cnd tumora carcmoid este localizat la nivelul broniilor primit ive sau a broniei intermediare (fig. 6.77, 6.78). Exist situaii n care se impune rezecie de perete lateral traheal sau rezecie parial de caren asociat cu RBA n cazul tumorilor carcinoide cu localizare la originea unei bronii primitive (rezecie-anastomoz bronhotraheal). A II RBA cu rezecie de parenchim pulmonar se poate efectua atunci cnd tumora carcinoid are diferite localizri ia nivelul arborelui bronie i cnd intervenia chirurgical se preteaz la aceast tehnic. RBA asociat rezeciei lobare este preferabil pneumonectomiei sau bilobectomiei i trebuie efectuat ori de cte ori este posibil. RBA cu lobectomie se practic n cazul tumorilor carcinoide situate la originea broniilor lobare; cele mai frecvente sunt cele superioare, pe primul loc situndu-se lobectomia superioar dreapt cu RBA (fig. 6.79, 6.82) deoarece carcinoidul este cel mai frecvent situat Ia acest nivel. Dac tumora carcinoid este localizat la originea broniei lobare medii se poate tenta o lobectomie medie cu rezecie bronho-anastomoza atunci cnd exista trunchi bronic lobar inferior (fig. 6.80). Lobectomia superioar stng cu RBA este mai puin frecvent i mai dificil de efectuat datorit prezenei arcului aortic i a ncrucirii" axului bronic de ctre artera pulmonar. Atunci cnd tumora carcinoid este situat la nivelul lobului inferior stng cu invazia originii lobarei inferioare stngi se poate tenta lobectomie inferioar stng cu RBA n loc de pneumonec-tomie (fig. 6.81). Indicaiile RBA cu lobectomie sunt: cancer bronhopulmonar (cel mai frecvent), tumori benigne ale cite aeriene sau cu grad sczut de malignitate (carcinoid), stenoze bronice benigne inflamatorii sau post-traumatice (rar), rupturi bronice posttraumatice (excepional). RBA cu bilobectomie superioar se practic n cazul tumorilor carcinoide cu localizare i extensie ntre originea broniei lobare superioare i medii, invadnd bronia intermediar; anasto-moza se practic ulterior ntre bronia lobar inferioar i bronia primitiv; pentru ca intervenia s se poat efectua este necesar existena broniei lobare inferioare (fig. 6.83). RBA rsturnat cu bilobectomie inferioar {reverse sleeve-resectiori") {Y-sleeve-reseciorif). Aceast tehnic se refer la anastomoza broniei lobare superioare cu bronia primitiv dup bilobectomie inferioar, atunci cnd tumora carcinoid cu localizare n lobul
59

inferior drept invadeaz bronia intermediar pe toat lungimea ei. Discrepanele de mrime a celor dou capete bronice se pot rezolva prin plasarea corect i proporional a firelor anastomotice [47], Dac exist metastaze ganglionare mediastinae (frecvent carcinoid de tip II) se prefer pneumo -nectomia dreapt pe criterii oncologice. Tehnica se poate aplica i n cazu l tumorii carcinoide cu localizare la originea broniei lobare inferioare stngi, Rezecii double-sleeve Se refer la rezecii pulmonare asociate: de arter i bronie. Cele mai frecvente sunt lobectomiile superioare cu rezecie bronho- i angio-anastomoz. n funcie de gradul de invazie tumorai rezecia arterial poate fi grupat n dou mari categorii: - rezecie angio-plastic - rezecie tangenial de arter pulmonar; - rezecie angio-anastomoz - rezecie circum-ferenial de arter pulmonar. Exist dou complicaii majore care pot apare: stenoza bronic i fistula bronho-vascular. Apariia lor poate fi prevenit dac sunt respectate principiile enunate de Grillo [34]: disecie precis, pstrarea aportului sangvin, anastomoz meticuloas, eliminarea tensiunilor din anastomoz, protejarea anastomozei (plastie), interpozitia de esut viabil ntre structurile bronice i vasculare. Lobectomia transpoziional. Aceast variant operatorie se refer la reimplantarea venei pulmonare inferioare drepte la bontul venei pulmonare superioare drepte dup biobectomie superioar cu rezecio-anastomoz asociat bronic i arterial. Tehnica este considerat ca fiind un r4ouble sleeveresection" cu reimplantare venoas n scopul detensionrii anastomozelor bronice i arteriale [47]. Poate fi practicat n situaiile n care topografia tumorii carcinoide impune biobectomie superioar (invazie de bronie intermediar superioar). Rezecia extracorporeal const n excizia unei poriuni din parenchimul pulmonar sau a ntregului plmn cu extirparea tumorii pe masa de operaie i autotransplantarea parenchimului restant sntos [47]. B. Rezecii bronJbo-plastice (RBP) - wedge-resection" Bronhotomia i excizia n ic" a peretelui bronie mpreun cu formaiunea tumorai poate fi practicat n tumorile carcinoide tipice cu dezvoltare exclusiv intraluminal, fr baz larg de implantare, cu localizare n broniile primitive sau intermediar (fig. 6.85). Rezecia tumorai se face astfel nct se pstreaz un fragment din circumferina peretelui bronie opus peretelui invadat tumoral. Rezecie bronic n k" cu rezecie de parenchim pulmonar are ca i corespondent wedge-resection"'. Acest tip de rezecie se practic cel mai frecvent atunci cnd tumora carcinoid este situat la nivelul originii unei bronii lobare. Deoarece localizarea tumorii carcinoide este mai frecvent la nivelul originii broniilor lobare superioare i mai ales n dreapta, lobectomia
60

superioar dreapt cu rezecie bronho-plastic (fig. 6.86) este cea mai utilizat intervenie chirurgical de acest tip. Reprezint o tehnic chirurgical conservatoare prin care este pstrat parenchim pulmonar sntos, nlocuind rezecia radical ori de cte ori este posibil. Rezecia bronic eu clapet" (fr corespondent de terminologie n literatura de specialitate) se refer la acele tehnici chirurgicale la care, odat cu rezecia peretelui bronic, se pstreaz un segment din acesta opus peretelui invadat tumoral printr-o secionare oblic a axului bronic; se formeaz astfel o clapet utilizat pentru acoperirea orificiului broniei rezecate printr-o sutur bronho-plastic. Rezecia bronic n scar" procedeul Horvat reprezint un subtip al rezeciei bronho-plastice. Este o tehnic de lobectomie inferioar dreapt bronho-plastic realizat n scopul conservrii de parenchim pulmonar [26]; secionarea bronic se realizeaz ntr-o manier particular: n scar" (fig. 6.87); procedeul are aplicabilitate restrns, fiind utilizat n tumorile carcinoide situate la nivelul peretelui extern al treimii distale a broniei intermedi are cu extensie spre marginea extern a broniei lobare inferioare; marginea intern a broniei lobare inferioare drepte este normal. Aceast tehnic are rolul de a prezerva lobul mediu i se aplic la pacieni cu disfuncie ventilatorie accentuat. Succesul RBA, RBP i prognosticul imediat i la distan postoperator depind foarte mult de capacitatea chirurgului de a aprecia intraoperator extensia bolii [39]. Rezecii bronhopulmonare clasice. Acestea se pot clasifica n: - rezecii reglate: segmentectomie, lobectomie, bilobectomie, pneumonectomie; rezecii nereglate: atipice (wedge reseclion pulmonar), enucleorezecie. Lobectomia este cea mai utilizat intervenie chirurgical deoarece majoritatea tumorilor carcinoide apar la nivelul broniilor lobare, n special la nivelul lobarelor superioare (fig. 6.88). Uneori este necesar adugarea unei proceduri bronho-plastice sau bronho-anastomoze ce permit pstrarea parenchimului pulmonar distai care, altfel, ar trebui sacrificat. Bilobectomia reprezint o alt tehnic de tratament chirurgical n tumorile carcinoide. n funcie de localizarea tumorii putem ntlni bilobectomie superioar (fig. 6.89) sau inferioar (fig. 6.90), asociat sau nu cu rezecii bronho-plastice. Pneumonectomia este mai rar utilizat n ultimul timp (fig. 6.91), fiind nlocuit din ce n ce mai frecvent cu diferitele tehnici de rezecie bronic. Trebuie luat n considerare atunci cnd parenchimul pulmonar este afectat n ntregime de tumor, n caz de plmn distrus prin procesul supurativ retrostenotic sau cnd exist extensie extrabronic asociat cu invazie de arter
61

pulmonar distal i la care rezecia angio-plastic/ angio-anastomoz nu poate fi efectuat. Rezecia atipic pulmonar (wedge reseclion" pulmonar) poate fi efectuat n tumorile carcinoide de tip I, de mici dimensiuni, localizate periferic; este necesar biopsierea ganglionilor bronho-pulmonari i eventual mediastinali cu examen extemporaneu din ganglioni i tumor. n cazuri selecionate (leziuni cu diametrul sub 2 cm situate superficial n parenchinul pulmonar) rezecia atipic poate fi realizat prin chirurgie toracic video -asistat sau chirurgie toracoscopic [5, 13, 19]. Unii autori [14] nu recomand rezecia atipic pulmonar nici la carcinoidul de tip I datorit riscului de metastazare la distan (os, creier, tiroid); de aceea, aceti autori indic rezecia atipic doar la pacienii tarai la care statusul biologic nu permite o rezecie pulmonar reglat. Rezecia segmentar reglat este practicat n majoritatea tumorilor carcinoide periferice care se dezvolt distal de originea broniilor teriare, avnd diametrul sub 3 cm. Enucieorezecia nu este indicat n tumorile carcinoide, inclusiv n cele tipice, datorit riscului de recuren local. Rezeciile pulmonare reglate, ca i cele neregiate, pot fi efectuate i prin tehnici miniinvazive - chirurgie toracoscopic, chirurgie toracic videoasistat - avnd indicaie mai ales n cazul tumorilor carcinoide aflate n stadiu incipient. Exist autori care practic lobectomia prin chirurgie toracoscopic doar pentru tumori carcinoide tipice. COMPLICAII POSTOPERATORII Complicaiile care pot s apar n chirurgia de rezecie pentru carcinoid sunt similare cu cele care apar dup rezecii bronhopulmonare efectuate pentru o alt patologie. Cele mai frecvente complicaii citate n literatura de specialitate sunt grupate n dou categorii: Eroare de tehnic: - pierderi aeriene (fistul bronic, sutur parenchimatoas); - dezunire de anastomoz; - hemoragie; - stenoz precoce, tardiv; - necroz; - granuiom de fir (foarte rar). Complicaii nespecifice (cele mai frecvente): - compiicaii bronhopulmonare: hemoptizie, atelectazie, pneumonie, torsiune lobar i gangrena pulmonar, infarct pulmonar post-angioplastie, ARDS, insuficien respiratorie etc. - complicaii pleurale: cavitate rezidual, pleurezie nchistat, empiem pleural, chilotorax [24]; - complicaii cardiace: tulburri de ritm (fibrilaie atrial, tahicardie sinusal, flutter atrial etc), infarct miocardic, insuficien cardiac;
62

- sindrom post-pneumonectomie dreapt sau stng; - alte complicaii: disfonie (lezare de nerv laringeu recurent), emfizem subcutanat, complicaii la nivelul plgii operatorii etc. TRATAMENT ENDOSCOPIC Principalele procedee aplicabile bronhoscopic sunt: crioterapia, electrodiatennia, brahiterapia, laserterapia, stentarea. Dezavantajul major al acestor metode const n recidiva local prin nlturarea incomplet a tumorii a crei dezvoltare intereseaz submucoasa txahecnbronic Tratamentul endoscopic este indicat ia pacieni vrstnici, la cei cu rezerve funcionale pulmonare limitate i n caz de refuz, de ctre pacient, a interveniei chirurgicale. Laserterapia endoscopic (fotocoagularea laser) - cu C02, Nd-YAG, ioni de Argon. Aceast metod se aplic n tumorile carcinoide traheobronice cu dezvoltare endoluminal care compromit ventilaia i urmrete refacerea calibruiui aerian. Metoda laser nu se recomand ca prim alegere n tratamentul carcinoidului; rec urena local este frecvent inevitabil. Indicaiile laserterapiei endoscopice n patologia tumoral traheobronic sunt: - tumorile benigne traheobronice - ca indicaii optime; - tumorile carcinoide tip I - ca indicaii optime; -tumorile cu potenial redus malign, care au suportat o intervenie chirurgical i prezint recidive obstructive; - tumorile carcinoide, adenochistice, muco-epidermoide, care nu se preteaz trata-mentului chirurgical major, din cauza extensiei procesului tumoral n lumenul i n axul traheal. - tumorile carcinomatoase - n scop paleativ, pentru confort respirator cu ameliorare funcional i de prelungire a vieii; terapia se impune cnd obstrucia respiratorie -dispneea este simptomul clinic dominant. - pre-rezecia de reducere" - reducional - a unei tumori intrabronice; se urmrete reducerea obstruciei bronice i ameliorarea simptomatologiei nainte de rezecia chirurgical propriu-zis. Exist autori [10] care consider c prerezecia reducional poate permite o rezecie chirurgical mai conservatoare. Ca i complicaii sunt citate: pneumotorax, mediastinite, pneumomediastin, fistule traheo-esofagiene, hemoragii-rar, criz carcinoid etc. TRATAMENT ONCOLOGIC TRATAMENT COMPLEMENTAR Chimioterapia Majoritatea tumorilor carcinoide au un rspuns slab la tratamentul chimioterapie [35, 39], Citostaticele cel mai des utilizate, considerate ca avnd efect asupra acestor tumori, sunt: strepto-zotocina, etoposidul, cisplatinul, doxorubicina, ciclofosfamida, 5-fluorouracilul, dacarbazina. Ratele de rspuns sunt citate la 35^0% [25]. Indicaia de baz a chimioterapiei o reprezint tumorile carcinoide cu metastaze, cu simptomatologie sever. Chimioterapia adjuvant trebuie aplicat
63

n stadiile cu N2 i metastaze la distan, dar beneficiul cel mai mare l au tumorile carcinoide aflate n stadiul incipient. Efectul pozitiv al tratamentului citostatic este apreciat n funcie de reducerea formaiunii tumorale i de ameliorarea sindromului carcinoid atunci cnd exist, obiectivat prin scde rea nivelului seric/urinar de serotonin respectiv 5HIAA. In cazul tumorilor carcinoide asociate cu sindrom carcinoid doza maxim de citostatice trebuie s fie sczut deoarece prin distracia celulelor tumorale se elibereaz cantiti crescute de hormoni, ce pot declana criza carcinoid. Asocierea tratamentului hormonal la doza maxim obinuit de citostatice nu poate s previn apariia crizei carcinoide. Chimioterapia i terapia iradiant neoadjuvante au aplicabiliate n tratamentul bolii metastatice i la cei la care tratamentul chirurgical este contraindicat, dar succesul terapeutic este discutabil [23]. Radioterapia Radioterapia cu viz curativ Este folosit ca i metod de completare a tratamentului chirurgical realizat n limite oncologice. Radioterapia poate fi neoadjuvant, n cazul tumorilor carcinoide invazive, la care tratamentul chirurgical ca prim intenie este contraindicat pe criterii lezionale (invazie vascular, traheal, ganglioni mediastinali pozitivi la mediastinoscopie). Tratamentul chirurgical poate fi urmat de radioterapie adjuvant n cazul rezeciei tumorale complete cu iimfadenectomie mediastinal, dar la care s-a constatat" prezena invaziei ganglionilor mediastinali sau n cazul rezeciei tumorale cu margini pozitive bronice/vasculare, la care rezecia chirurgical nu s-a putut extinde n limite oncologice pe considerente bine stabilite. Viza curativ se aplic i la pacienii care refuz intervenia chirurgical, dar rezultatele sunt nesatisfctoare. Radioterapia cu viz paleativ Este indicat la pacienii cu metastaze la distan, la cei cu forme invazive inoperabile, la cei cu stare general precar, unde intervenia chirurgical este contraindicat. Majoritatea autorilor ns nu atribuie radioterapiei rezultate favorabile. Pot apare reacii adverse induse de iradierea plmnului sntos cu sechele de tip fibroz pulmonar sau pneumonita postradic. n general acestea sunt asimptomatice, dar cu timpul apare reducerea complianei pulmonare cu scderea capacitii vitale, punnd probleme de diagnostic diferenial cu o recidiv tumoral. In concluzie, rspunsul tumorilor carcinoide la tratamentul citostatic respectiv la radioterapie este redus, dar reprezint o alternativ n cazul tumorilor carcinoide inoperabile cu metastaze la distan. Tratamentul hormonal Spre deosebire de alte localizri ale tumorilor carcinoide formele pulmonare rar se asociaz cu sindrom carcinoid sau Cushing - aproximativ 2%. n cazul sindromului carcinoid se vor administra medicamente pentru a contracara efectele substanelor eliberate de tumora carcinoid (somatostatin,
64

octreotid, lantreotid, MIBG etc.). n cazul tumorilor carcinoide asociate cu sindrom Cushing, tratamentul chirurgical de ndeprtare a tumorii secretante trebuie s fie asociat cu tratament hormonal. Pentru a evita insuficiena corticosuprarenalian se administreaz preventiv cortizon timp de 8 -12 h preoperator. n cazul scderii ACTH-ului dup ndeprtarea tumorii se va continua suplinirea cortizonic timp de 7-16 sptmni pn cnd se reia secreia central, fiziologic de ATCH. Recent s-au pus la punct noi metode de tratament ce utilizeaz hormoni marcai radioactiv i care odat fixai la nivelul celulelor t umorale induc distrucia celular. Astfel, se utilizeaz octreotid, pentetreotid - analogi ai somatostatinului marcai radioactiv cu Ytrium90 (Y-l,4,7,I0-tetraazacyclododecan-4,7,10-tricarboxy-methyl-l-yl-acetyl-D-Phe-Tyr(3) - octreotide = DOTATOC), Indiu m sau MIBG - un analog al noradrenalinei (metaiodobenzilguanidina - MIBG) marcat cu Iod131 radioactiv ce se fixeaz pe receptorii specifici de la nivelul tumorii carcinoide. Dup unii autori se pare c terapia cu MIBG reprezint o soluie de tratament n viitor cu efecte secundare minime. Rezultatele acestei alternative terapeutice sunt n curs de cercetare. Tratament imunoiogic Se consider c alfa interferonul activeaz sistemul imunitar, micoreaz masa tumoral i reduce simptomatologia sindromului carcinoid prin apariia anticorpilor antitumorali sau antisero-toninergici dup cteva luni de tratament; are indicaie n tumorile carcinoide metastatice, n stadii avansate, n cele care evolueaz cu smdrom carcinoid i ia pacienii imunodeprimai. La pacieni cu metastaze sau cu tumori carcinoide nerezecabile au mai fost efectuate asocieri ale alfa-interferonului cu leucocite recombinate, cu octreotid, cu anticorpi monoclonali (Bevacizumab) [56], cu 5-fluorouracil. PROGNOSTIC Se consider c rata de supravieuire depinde de tipul interveniei chirurgicale, de forma histo-patologic, de dimensiunea i localizarea tumorii i, mai ales, de gradul de afectare ganglionar loco-regional. Rata de supravieuire la 5 i la 10 ani pentru carcinoidele tipice este de aproximativ 89-100%, respectiv 82-95%; pentru carcinoidele atipice ratele de supravieuire la 5, i ia 10 ani sunt de 42-75%, respectiv 52-56% [45,49]. Metastazarea ganglionar i la distan este citat de 10-15% pentru carcinoidele tipice i de 50-70% pentru carcinoidele atipice. n concluzie tumorile carcinoide atipice sunt mult mai agresive, avnd o tendina mai mare de metastazare, iar prognosticul este mai puin favorabil dect n cazul tumorilor carcinoide tipice. BIBLIOGRAFIE 1. Alfille P., Anesthesia for Trachea Surgery, n Surgery of the Trachea and Bronchi, Grilio H.C., (editor), BC Decker: London, 453-470,2004. 2. Aliberti C, Benetti S., Benea G. [Bronchial carcinoid studied by
65

spiral computed tomography with 3~dimens-ional reconstructions and virtual endoscopy. A case). La Radiologia medica, 100(l-2):71-73,2000. 3. Asamura H., et al, A clmicopathological study of resected subcentimeter lung cancers: a favorable prognosis for ground glass opacity lesions. The Annals of Thoracic Surgery, 76(4):1016-i022,2003. 4. Beshay M., et ai, Synchronous bilateral typical pulmonary carcinoid tumors- European Journal of Cardio-Thoracic Surgery, 23:251-253, 2G03. 5. Burdine J., et ai, Feasibility and valite of video-assisted ihoracoscopic surgery wedge excision of smal pulmonary nodules in patients with malignancy. Chest, 122(4): 1467-1470, 2002. .6. Carmichael M.G., Zacher L.L., The Demonstration of Pulmonary Neuroendocrine Cell Hyperplasia with Tumorlets in a Patient With Chronic Cough and a History ofMultople Medical Problems. RedNova, 2003. 7. Crian E., Diagnosticul bronhoscopic al cancerului bronhopulmonar. n Cancerul Bronhopulmonar, Horvat T., Dediu M., rlea A., (editori). Universul: Bucureti, 161-172,2000. 8. Daniels L.J., et al.f Tlxoracoscopic lobecomy: a safe and effective strategy for patients with stage I lung cancer. The Annais of Thoracic Surgery, 74(3): 860-864,2002. 9. Eberie B., et ai, Computed tomography-based tracheobronchial image reconstruction allows selection of the individually appropriate doublelumen tube size. Journal of Cardiothoracic and Vascular Anesthesia, 13(5):532537, 1999. 10. Eggerstedt J.M., et al., Carcinoid Lung Tumors. eMedicine Journal, 2002. 11. Eriksson B., et al., The role of PET in localization of neuroendocrine and adrenocortical tumors. Annais of the New York Academy of Sciences, 970: p, 159-69, 2002. 12. Faber L.P., Warren W.H., Benign and Malignant Tumors of tlie Trachea. n General Thoracic Surgery, T.W. Shields, (editor), Lippincot Williams & Wilkins: Philadelphia, 899-917,2000. 13. Ferguson N.D. et ait A Minimally nvasive Approach to the Management of Bronchial Carcinoid Tumors Associated with Ectopic Cushing's Syndrome. Endocrine Pathology, 9(3): 249-253, 1998. 14. Filosso P.L., et ai, Bronchial carcinoid tumors: surgical management and long-term outcome. The Thoracic and Cardiovascular Surgeon, 123(2):303-309, 2002. 15. Filosso P.L., Rufflni, E., Synchronous bilateral ypical carcinoid of the lung. European Journal of Cardio-Thoracic Surgery, 24:174,2003. 16. Fraser R.S., et al, Neoplastic deseases of the lung. n Synopsis of the Deseases of the Chest. W.B. Saunders Company: USA, 483-484,1994. 17. Fretz P.C., Hughes J.H., Carcinoid Tumors. Disponibil la: http:// www.vh.org/Providers/Textbooks/LungTumors/
66

PathologicTvpes/.../Carcinoid.htm. Accesat la27, i 1.2000. 18. Gast K.K., et ai, [Reformation as proposed solution for the problem of sectioning different levels with 3He-MRT andHR-CTofhe chest). Rofo, 175(6):786-790, 2003. 19. Gharagozloo FM et al, Thoracoscopic excision of a peripheral corticotropin-secreting pulmonary carcinoid umor. Mayo Clinic Proceedings. Mayo Clinic, 69(6):594-596,1994. 20. Ginsberg R.J., Carcinoid Tumors. n General Thoracic Surgery, L.W. Wilkins, Shields T.W. (editor), 1493-1504.2000. 21. Goldsmith S.J., et ai, Radionuclide imaging of thoracic malignancies. Thoracic Surgery Cinics, 14(1):95-112,2004. 22. Grillo H.C., Diagnostic Endoscopy. n Surgery of the Trachea and Bronchi, Grillo H.C. (editor), BC Decker: London, 161-172,2004. 23. Hage, R. et ai, Update in Pulmonary Carcinoid Tumors: A Review Article. Annals of Surgical Oncology, 10(6):697-704, 2003. 24. Horvat T., Nistor C, Dudul toracic. Ed.Universul: Bucureti, 2007. 25. Horvat T., Aiaotransfiizia preoperatorie prin autodonare. n Aiaotransfiizia Operatorie, Ed. Trefla, Bucureti, 43-83,1999. 26. Horvat T., et al., Wedge and sleeve resection in bronchopulmonary pathology. Congresui Societii Europene de Chirurgie Toracic, Xstanbul, 2002. 27. Jeung M.Y., et ai, Bronchial carcinoid tumors of the thorax: spectrum of radiologie findings. Radiographics, 22(2):351-365, 2002. 28. Ketai L., Hartshome MM Potenial uses of computed tomog raphySPECT and computed tomog raphy -coincidence fusion images of the chest. Clinical Nuciear Medicine, 26(5):433-441, 2001. 29. Khart A.N., Jones C, Macdonald S., Lung Carcinoid, 2004. 30. Kirshbom P.M., Harpole, D.H. Jr., Bronchial Gland Tumors. n Thoracic Surgery, Pearson F.G., et al. (editori). Churchill livingstone: Philadelphia, 763-771,2002. 31. Konen E., et ai, Complications of tracheal and thoracic surgery: the role of multisection helical CT and computerized reformations. Clinical Radiology, 58(5): 341-350,2003. 32. Manoutcheri M.A., et ai, Multicentric metachronous central carcinoid of the lung: a case report. The Thoracic and Cardiovascular Surgeon, 47, 5:337-339,1999. 33. Marty-Ane C, et al. Heterogeneite des carcinoides bronchiques. Place des formes atypiques [Heterogeneity of bronchial carcinoid tumors. Place of atypical forms]. Annales de Chirurgie Thoracique et Cardio-Vascuiaire, 48,3:253-258, 1994. 34. Mathisen D.J., Main and Lobar Bronchoplasty, in Surgery of the Trachea and Bronchi, Grillo H.C. (editor), BC Decker nc, 619-630, 2004. 35. McMullan D.M., D.E. Wood, Pulmonary carcinoid tumors.
67

Semirtars in Thoracic and Cardiovascular Surgery, 15(3): 289-300, 2003. 36. Mezzetti M, et ai, [Bronchial carcinoid tumors. Retrospective analysis of 32 cases], Minerva Chirurgica, 50, 7-8: 643-646, 1995. 37. Mezzetti M., et ai, Assessment ofoutcomes in typical andt atypical carcinoids aceording io latest WHO classification. The Annals of Thoracic Surgery, 76(6): 1838-1842,2003. 38. Nistor C, Bronchial Carcinoid. Clinical Diagnosis. Jurnalul de Chirurgie Toracic, 7, 1:13-16, 2005. 39. Nistor C, Carcinoidul bronic. Medicina Modern, 9, 9:468 -472, 2002. 40. Oliviera A.M., et ai, Familiar pulmonary carcinoid tumors. Cancer, 91, 11:2104-2109, 2001. 41. Olsen G.N., Pulmonary Physiologic Assessement of Operative Risk. n General Thoracic Surgery, Shields T.W., LoCicero III J., Porm R.B. (editori). Lippincot Williams & Wilkins: Philadelphia, 297-304,2000.* 42. Paladugu R.R., et ai, Bronchopubnonary Ktdchazky cell carcinomas. A new classification scheme for typical and atypical carcinoids. Cancer, 55, 6:1303-1311, 1985. 43. Pareja E et aL, [Bronchial carcinoid tumors: a prospective stndyl Archivosde Bronconeumologfa, 34, 2:71-5, 1998. 44. Perelman ML, Koroleva N.S., Primary tumors of the trachea. n International Trends in General Thoracic Surgery, W. Saunders, Grillo H.C., Echapasse H. (editori), Philadelphia, 91-110, 1987. 45. Pink C, et ai, Pulmonary Carcinoid - Presentation, Diagnosis and Outcome in 142 Cases ui Israel and Rewiew of 640 Cases from the Literatttre. Chest, 119:1647-1651,2001. 46. Rodriguez J.A., et ai, Intraoperaiive detection of a bronchial carcinoid with a radiolabeled sotnatostatin analog. Chest, 121(3):985-988, 2002. 47. Schirren J.; Muley T., Vogt-Moykopf L, Sleeve Lobectomy. n General Uxoracic Surgery, Shields T.W.. LoCicero III J., Ponn R.B. (editori). Lippincot Williams & Wilkins: Philadelphia, 399-410, 2000. 48. Squerzanti A., etal, Bronchial carcinoid tumors: clinical and radiological correlation. La Radiologia Medica, 104, 4:273-284, 2002. 49. Stamatis G., Freitag L, D. Greschuchna, Limited and radical resection for tracheal and bronchopulmofiary carcinoid tumour. Report on 227 cases. European Journal of Cardio-Thoracic Surgeiy, 4(10):527-532; discussion 533,1990. 50. Stolpen, A.H., et ai, Magnetic Resonance Imaging of the Thorax. Shields T.W., LoCicero III I, Ponn R.B., (editori). Lippincot Williams & Wilkins: General Thoracic Suxgery, 163-392, 2000. 51. Tebbi, C.K., Carcinoid Tumor, http: //www.emedicine.com/ ped/topic316.htm. Sakamoto, K. et ai (editori), 2001. 52. Wahl R.L., Positron Emission Tomography in Chest Diseases. n
68

General Thoracic Surgery, Shields T.W., LoCicero III J., Ponn R.B., (editor), Lippincott Williams & Wilkins: Philadelphia, 193-198,2000. 53. Warner R.R., A Rewiew of Carcinoid Cancer. The Carcinoid Cancer Foundation, Inc., 2005. 54. Washinton L., Miller W.T., Computed Toography of the Lungs, Pleura and Chest Wall. n General Thoracic Surgery, Shields T.W., LoCicero III J., Ponn R.B., (editori), Lippincot, Williams & Wilkins: Philadelphia, 145-162, 2000. 55. White, D.W., etaL, Typical Bronchial Carcinoid Tumor. n Applied Radiology. Anderson Pubiishing, Ltd., 2003. 56. Yao IC Bevacizumab and PEG-Interferon alfa-tb in Treating Patients with Metasatic or Unresectable Carcinoid Tumors. MD Anderson Cancer Center, University of Texas, 2003, _ 57. Zaharia A., et ai, Diagnosticul imagistic al cancerului bronhopulmonar. n Cancerul Bronhopulmonar, Horvat T., Dediu MM rlea A., (editori), Universul: Bucureti, 95-160, 2000. 58. Zhang Z., et al, Surgical treatment and prognosls of bronchial carcinoid tumor, Chinese Medical Sciences Journal, 11,4:248-251,1996.

69

CANCERUL BRONHOPULMONAR INTRODUCERE. DATE GENERALE Incidena cancerului bronhopulmonar (CBP) a crescut alarmant n ultimele decenii, n special n rile dezvoltate din punct de vedere economic. Astfel, n prezent, CBP este principala cauz de deces, att la brbai, ct i la femei, n Statele Unite ale Americii, unde se nregistreaz anual 100 000 cazuri noi la brbai i 50 000 la femei (Minna, 1993) [36]. Cele mai nalte rate de mortalitate prin CBP n lume se ntlnesc n Marea B litanie, Finlanda, Austria, Africa de Sud. n ultima vreme sunt raportate statistici semnificative, provenind din rile Europei Centrale i de Est, care toate evideniaz o cretere impresionant a numrului de cazuri de CBP. n Romnia CBP a marcat o cretere semnificativ a incidenei, ajungnd pe primul loc la brbai i pe locul trei la femei (dup cancerul de sn i cel uterin). Dac n urm cu 20 ani lucrrile tiinifice evideniau un raport brbai/femei de 9 la 1, azi raportul s-a modificat foarte mult, ajungnd la 2/1. CBP este o tumor extrem de grav, pentru c semnele clinice apar tardiv, multe cazuri evolund asimptomatic o lung perioad de timp. n momentul stabilirii diagnosticului, doar 1/3 din cazuri se gsesc ntr-o faz terapeutic util. ETIOPATOGENIA Modul n care factorii de mediu interac-ioneaz cu celulele tractului respirator i modalitatea de apariie a carcinomului la acest nivel, nu sunt nc perfect cunoscute. Majoritatea autorilor consider c n etio-logia CBP mecanismul esenial const n interaciunea factorilor de mediu (carcinogenele din fumul de tutun i posibil din atmosfera poluat) cu factorii de cretere autocrini i receptorii lor (EGF, CRP), precum i din activarea oncogenelor dominante. Aceti factori sunt contrabalansai de aciunea antioncogenelor (gene recesive supresoare) i a factorilor inhibitori ai proliferrii (TGFb). Ageni etiologici Factorii de mediu Fumatul Azi se tie c aproximativ 80% din CBP apar la persoane care sunt sau au fost fumtoare. Riscul de CBP este de 20 ori mai mare la fumtori dect la nefumtori. Au fost stabilite corelaii cu tipul de tutun utilizat, tipul de igri (cu sau fr filtru), numrul de igri, lungimea igrii fumate, vrsta de debut a fumatului, intervalul de timp n care pacientul a fumat etc. Astfel, se estimeaz c nm din 7 persoane care fumeaz peste dou pachete de igri pe zi va face CBP. Au fost incriminai o serie de ageni chimici din fumul de tutun, dar nu se tie nc cu precizie care este factorul declanator principal. Unele fraciuni din fumul de tutun (benzopiren, dibenzantracen) se unesc covalent cu ADN-ui celular, iniiind carcino-geneza, n timp ce ali ageni nu sunt carcinogeni, dar au o activitate de promovare tumoral. O serie de studii
70

epidemiologice [53, 57] au subliniat legtura direct ntre fumat i CBP. Expunerea prelungit la fumul de tutun duce la apariia unei succesiuni de aspecte histopatologice: hiperplazia epiteliului bronic, metaplazia malpighian, ulterior displaziile celulare, carcinomul in siiu i carcinomul invaziv. Dac studiile iniiale evideniau doar corelaia fumatului cu carcinomul epidermoid i carcinomul nedifereniat cu celule mici, azi se tie c aceast corelaie se aplic i n cazul adenocarcinomului. Studiile actuale efectuate pe un numr impresionant de cazuri evideniaz beneficiile renunrii la fumat, ce determin o scdere n timp a riscului de CBP (ce se apropie de cel al nefumtorilor dup 15 ani de la ncetarea fumatului). Expunerea profesional n atmosfera locurilor de munc au fost izolai i analizai numeroi ageni considerai c ar putea cauza CBP. i menionm doar pe cei mai semnificativi: hidrocarburi policiclice, N-nitrozamine, radiaiile ionizante, prafuri minerale (azbest, fiberglass, ceramic), metale i compui metalici (crom, nichel, beriliu, cadmiu, arsenic). Exist un sinergism ntre fumat i expunerea la noxe industriale. Poluarea atmosferic Este mai dificil de elucidat rolul acesteia, dar se tie c acioneaz sinergie cu ceilali factori etiologici. Prezena 3,4-benzpirenuiui, a oxidului arsenios, a nichelului i cromului sub forma a variai compui, a substanelor radioactive, ca i a hidrocarburilor alifatice este considerat ca un factor etiologic posibil n apariia CBP. Mecanismul intim de aciune al acestor substane nu este ns cunoscut. Situaia este i mai dificil cnd pacientul este fumtor i are o bronit cronic concomitent. Factorul familial A fost evideniat posibilitatea existenei unui factor familial n declanarea CBP i a bolii pulmonare cronice obstructive. Exist confirmarea apariiei CBP n relaie cu predis-poziia familial. S-a emis i ipoteza unei susceptibiliti genetice la expunerea prelungit la carcinogene. Leziunile pulmonare preexistente Cicatricile dup vechi leziuni TBC pulmonare, ca i dup infarcte i supuraii pulmonare, par a fi implicate n apariia CBP, n special a adenocarcinomului. A fost studiat i legtura dintre fibrozele pulmonare i carcinomul bronhioioalveolar. nc nu se tie dac exist totui o corelaie direct ntre acestea. Carcinogeneza Mecanismul carcinogenezei Este un proces complicat, cu numeroase etape. Farber (1984) [13] consider c transformarea neopazic parcurge trei etape majore: a. procesul de iniiere (interaciunea carcinogen celul);
71

b. procesul de promovare (proliferarea celulelor iniiate); c. procesul de progresiune tumoral. Totui fenomenele i alterrile care se produc n fiecare etap la nivel celular nu sunt precis determinate. Originea celulelor tumorale Originea celulelor tumorale este de asemenea controversat. Mucoasa arborelui traheobronic este alctuit din celule cliate columnare, celule mucoase (secretorii), celule bazale i celule neuroendocrine (Kultchitsky). Carcinomul epidermoid, adenocarcinomul i carcinomul cu celule mari ar lua natere din celulele bazale (considerate de cei mai muli autori ca fiind celule germinale pentru celulele epiteliale mature i celule progenitoare pentru tumorile maligne). Unii autori consider ns c celulele mucoase i nu cele bazale sunt celule genitoare pentru cancerele diferite de cele cu celule mici (fig. 6.92), iar alii (Otani, 1987 - citat de [57]) c celulele mature nu provin din cele bazale, celulele epiteliale mature avnd capacitatea de diviziune (McDoweli, 1987 citat de Shields). Carcinomul cu celule mici, carcinoidele tipice i cele atipice nasc din celulele neuro-endocrine (Kultchitsky). Caracteristica acestor celule mici const n producia de peptide, ce reprezint markeri biologici pentru identificarea tumorii: L-DOPA decarboxilaza (DDC), ACTH, bombesina (BLI), peptidul eliberator de gastrin, enolaza neuron-specific (NSE) i creatinkinaza (CK-BB) [2].

72

Yesner (1986) [70], bazndu-se att pe descoperirea de structuri histologice mixte n CBP, ct i pe capacitatea carcinoamelor diferite de celule mici de a produce secreii neuroendocnne ca ACTH, consider c att celulele epiteliale, ct i cele neuroendocrine au capacitatea de a se diferenia n oricare din cele 4 tipuri majore de carcinom. Practic, azi carcinomul bronic este mprit n dou mari grupe: csodnomul bronic cu celule mici (Small Cell Lung Carcinoma -SCLC) i carcinomul bronic cu alte celule dect cele mici (Non Small Cell Lung Carcinoma - NSCLC). Aceste dou abrevieri sunt practic utilizate de ntreaga lume medical i le vom folosi i noi n continuare. Cele dou mari tipur i de carcinom bronic sunt diferite din punct de vedere etiopatogenic, histologic, clinic i paraclinic, au tratament i prognostic diferite. Studiile de biologie molecular n CBP Modificrile cromozomiale Dac n perioada postbelic cei mai muli cercettori s-au concentrat asupra factorilor etiologici din mediul ambiant, n ultimii 5 ani cercetrile au fost focalizate pe studii de biologie molecular. Se pare c exist modificri genetice similare n principalele 4 tipuri de cancere (plmn, colorectal, sn, prostat), responsabile de 1/2 din decesele prin cancer. Studiile au nceput cu determinarea modifi-crilor cromozomiale prin analiza citogenetic, analiza polimorfic a unui fragment cu restricie de lungime (RFLP) i analiza polimorfic a conformaiei unui singur lan al perechii cro-mozomiale (SSCP) S-a constatat pierderea unor regiuni cromo-zomiale la nivelul liniilor celulare din CBP, prin deleie sau translocaie nonreciproc: lp, lql, lq3, 3pl, 3p2, 3ql, 3q2, 7ql, 9p, lip, 13q, 13pl, 14pl, 15pl, 16q2, 17p, 21pl. Modificrile genetice induse Urmtoarea etap a constituit-o studiul genelor direct implicate i a mutaiilor aprute la acest nivel. O serie de cercetri ale lui Rodenhuis, 1990 [49] i Minna, 1993 [36] au evideniat rolul oncogenelor umane n geneza CBP. Aa cum se tie, oncogenele sunt de dou tipuri: oncogene dominante i oncogene recesive (gene supresoare tumorale). Mutaiile ce apar la nivelul acestor gene, sau la nivelul elementelor lor de control, ar fi responsabile de iniierea procesului tumoral. Exist mai multe oncogene dominante i gene supresoare tumorale implicate n diversele tipuri de CBP (tabelul 6.7).

73

Tabelul 6.7 Oncogene dominante i recesive implicate n CBP Oncogene dominante c-myc, N-myc, L-myc (exprimare dereglat) K-ras, H-ras, N-ras (mutaie de activare) Her-2/neu (exprimare dereglat) Oncogene recesive (gene supresoare tumorale") 3pl4 3p21 3p24-25 5q (MCC gene cluster) 9p (gena interferonului) Llp15 I3ql4 (gena retinoblastomului, rb) I7pl3(genap53)
ntre diferitele tipuri histopatologice de CBP exist puine diferene

genetice semnificative (Rusch) [50]. - Mutaiile familiei ras: 70% NSCLC (30% din adenocarcinoame), nu n SCLC; - Mutaia genei myc: 80% SCLC, 30% NSCLC; - Mutaiile genei rb: 80% SCLC, 20% NSCLC; - Mutaia genei p53:60% NSCLC, 80% SCLC. La nivelul oncogenelor dominante este necesar o singur mutaie la nivelul uneia din cele dou copii ale genei. Cancerul apare n dou modaliti: 1. Mutaie genetic = producie protein mu-tant = supraexprimare genetic (fam. ras: mutaii punctiforme la nivelul codonilor, cu modificarea proteinelor Ras, fixate ntr-o form activat permanent = descrcare semnale continue pentru creterea celular) [49, 51]; 2. Supraexprimarea unei gene normale (fam. myc; n aproape toate tipurile de SCLC i multe NSCLC). Cazurile cu celule tumorale cu o mutaie ras au o supravieuire semnificativ inferioar. Acest lucru se evideniaz din studiile efectuate pe adenocarcinoame operate n stadiile I sau II. Cercetri biochimice sugereaz ci de blocare a aciunii ras, deci o posibil terapie adjuvant de viitor. La nivelul oncogenelor recesive sunt necesare dou leziuni diferite pe ambii cromozomi pentru declanarea oncogenezei. Aceste gene sunt recesive pentru c ambele copii (matern i patern) trebuie s aib mutaie. Prima mutaie este punctiform (afecteaz un singur aminoacid), cea de a doua este masiv (deleie, translocaie nonreciproc). Cele mai cercetate gene au fost gena rb i gena p53. M ecanismele mutagene par a fi similare la ambele gene (mutaie transvers: guanin timidin).
74

Cercetri experimentale sugereaz c prin corectarea mutaiei p53 se poate produce o reversibilitate a tumorigenitii. Proteinele p53 sunt detectabile prin coloraii imune i ofer semnificaie prognostic. Dac ele se coloreaz imun, supravieuirea este redus, dac nu se coloreaz supravieuirea este crescut. n SCLC dezvoltarea anticorpilor anti p53 este corelat cu o supravieuire crescut. Modificri genetice motenite Pe lng modificrile genetice induse de carcinogene, cercettorii au evideniat modifi-cri genetice motenite. Se tie c rudele de gradul I al neoplazicilor pulmonari au risc crescut de dezvoltare a CBP. Se pare c anumite persoane motenesc diferene n abilitatea de metabolizare a carcino-genilor din fumul de tutun. Gena particular implicat nu a fost dovedit, dar ar fi asociat cu producia de enzime P450 (Minna) [36]. Histograma ADN i ciclul replicrii celulare Histograma se realizeaz cu ajutorul flux-citometriei i ofer informaii extrem de importante despre coninutul n ADN al celulelor tumorale i procentajul de celule aflat n faza S a ciclului replicrii celulare. Dup cum este cunoscut, populaia celular parcurge urmtoarele stadii: GO celule dormante, Gl celule n pregtire de replicare, S faza de sintez, G2 celule replicate, M faza mitotic. Populaia celular neoplazic poate fi descris n termeni legai de ploidia celular sau ca Index ADN (DI). Se sper c aceste studii aprofundate vor permite evidenierea unor factori independeni de prognostic n CBP. Cele mai multe tumori NSCLC sunt aneuploide. Dup unii autori, aceast aneupoidie la care se adaug o cantitate crescut de celule n faza S ar fi factori de prognostic ntunecat. Ali autori acord i ei semnificaie fraciei S crescute, dar nu consider c aneuploidia este important. n SCLC studiile sunt i mai controversate, rolul flux-citometriei fiind considerat ca lipsit de importan. Factori de promovare tumoral O dat ce s-a produs iniierea carcinogenezei, este necesar un eveniment promotor, care s asigure promovarea procesului. Au fost implicai: - ageni promotori din fumul de tutun (nicotin), - factori de cretere (gastrin-releasing pep-tide, factori de cretere insulintife, trans-ferina, opioide, factorul celulei stern etc. Au fost identificai receptori nicotinici n celulele epiteliului bronic, ca i receptori la opiacee. Creterea celular este inhibat de opioide (Naloxone prin
75

blocarea legrii morfinei produce o reversibilitate a inhibiiei). Se fac studii privind efectul Methadonei n CBP. ANATOMIE PATOLOGIC Caracteristici macroscopice Carcinomul bronic apare mai frecvent n plmnul drept dect n cel stng (6/4) i mai frecvent n lobii superiori dect n cei inferiori. Localizarea clasic este n segmentele ventrale ale lobilor superiori. Originea anatomic a CBP poate fi clasi-ficat dup Shields (1995) [56] n: central (bronhia primitiv, bronhia lobar, primele bronhii segmen tare ale lobului inferior); zona intermediar (bronhiile segmentare de ordinul trei, patru i posibil cinci); zona periferic ce cuprinde bronhiile distale i broniolele. Carcinomul cu localizare central apare macroscopic ca o mas tumoral solid, neregulat, de dimensiuni variabile, n general omogen, cu o suprafaa de seciune cenuie sau albicioas. Suprafaa endobronic este tipic ulcerat. Prin creterea endobronic poate realiza obstrucia parial sau complet a lumenuiui bronic, astfel nct se ntlnesc frecvent aspecte patologice ca atefeetazia, broaiectaziile secundare i gupuraiile pulmonare retrostenotice. Dezvoltarea extrabronic produce infiltrarea tumoral a parenchimului pulmonar pe distane variabile. Carcinomul cu localizare periferic are un aspect dur, neregulat i poate s prezinte o demarcaie net de esutul pulmonar ncon -jurtor. Suprafaa de seciune este omogen. Spre deosebire de leziunile mici, cele mari pot prezenta necroz central cu cavitaie. Frecvent se observ ombilicarea sau ncreirea pleurei viscerale supraiacente. Caracteristici histologice Au fost efectuate numeroase clasificri. Totui, cea mai acceptat este clasificarea histologic a CBP adoptat n 1981 de OMS: Clasificarea histologic a carcmomului bronic A. Carcinomul epidermoid: Varianta scuamoas; Varianta exofitic endonbronic; B. Adenocarcinoraul: Adenocarcinomul acinar; Adenocarcinomul papilar; Carcinomul bronhioloalveolar; Carcinomul solid cu formare de mucus; C. Carcinomul nedifereniat cu celule mari: Varianta cu celule gigante;
76

Varianta cu celule clare; Varianta neuroendocrin; D. Carcinomui nedifereniat cu celule mici: Carcinomul cu celule n boabe de ovz"; Carcinomui cu celule intermediare (poligonale, fuziforme); Tipul mixt; E. Carcinomui adenoscuamos. Principalele caracteristici macroscopice, microscopice, eectronomicroscopice i imuno-histochimice ale variantelor de CBP pot fi studiate n tabelul 6.8.

77

METASTAZAREA CARCINOMULUIBRONIC Carcinomul bronic disemineaz pe trei ci: extensia direct, metastazarea limfatic i cea hematogen [21]. Extensia direct Se poate produce n parenchimul pulmonar adiacent (inclusiv peste scizuri), de-a lungul bronhiei de origine i n structurile adiacente din cutia toracic (pleura parietal i peretele toracic, vasele pulmonare, pericardul, diafrag-mul, marile vase, cordul, vena cav superioar, esofagul, structurile nervoase mediastinale). De o mare importan chirurgical este extensia n peretele bronic deasupra masei tumorale palpabile, ce influeneaz decisiv atitudinea chirurgical. Aa cum arta Cotton [4] nc din 1959, invazia n peretele bronic proximal de tumor apare n 12% din cazuri, iar distana maxim a diseminrii este de 1,9 cm. Aa se justific rezecia bronic n esut sntos la o distan de 1,5-2 cm de leziune i necesitatea examenului histopatologic din rondela de seciune bronic. Metastazarea limfatic Este influenat de tipul celular, dar i de mrimea tumorii. n ordinea descrescnd a frecvenei, apare n: carcinomul cu celule mici, carcinomul cu celule mari, adenocarcinomul i carcinomul epidermoid. Dup Martini i Ginsberg (1990) [33], 50% din pacienii cu NSCLC au interesare ganglionar mediastinal n momentul stabilirii diagnosticului. Primele staii ganglionare implicate sunt cele lobare sau hilare ale plmnului ipsilateral. Cele mai importante sunt staiile colectoare lobare (Jobar sump" - Borrie, 1952). Apoi sunt prini ganglionii staiilor mediastinale. Uneori ganglionii mediastinali sunt invadai, n timp ce ganglionii hilari sunt indemni (n adenocarcinoamele periferice). Diseminarea limfatic este cel mai frecvent ipsilateral. Exist ns i diseminare controlate-ral: n localizrile din lobul superior drept apar n 4%, iar n lobul inferior drept n 5%. Localizrile din lobul superior stng dau metastaze controlaterale n 9,3% iar cele din lobul inferior stng n 28%, n conformitate cu cercetrile lui Nohl-Oser (citat de [56]). In ceea ce privete mrimea tumorii, Ishida (1990) [22] a artat c n tumorile cu dimensiune sub 1 cm nu s-au nregistrat metastaze n ganglionii mediastinali, n cele cu dimensiuni ntre 1 i 2 cm incidena acestora a fost de 12%, iar n cele cu dimensiuni ntre 2,1 i 3 cm a fost de 25%. Extensia limfatic nu se limiteaz la ganglionii mediastinali, ci cuprinde ganglionii supraclaviculari n 16% din cazuri, axilari 1-6,6%, iar cei subdiafragmatici n 8%. n anul 2000, Liptay a elaborat noiunea de ganglion santinel", ganglion ce poate fi intra pulmonar, lobar sau mediastinal. Se identific prin metoda radioizotopic, ca fiind primul pozitivat", dup injectarea substanei radioactive n tumora primar. Injectarea se face n timpul operaiei. Sunt necesare studii viitoare pentru a putea aprecia semnificaia prognostic a metas-tazrii ganglionului santinel" [8, 39, 57].
78

Ganglionii santinel mediastinali sunt relativ constani ca loc de metastazare a NSCLC sub 3 cm. Dup Naruke (2000) i Asamura (1996) citai de T. Shields, topografia mediastinal a ganglionilor santinel este: lobul superior drept - gg. paratraheali inferiori i paratraheali superiori; lobul mediu - gg. paratraheali i subca-renali; lobul inferior drept - gg. subcarenali; lob superior stng - gg. subaortici i paraaortici; lob inferior stng - gg. subcarenali. Yoshimasu n 2005, a definit cte 3 ganglioni santinel pentru fiecare lob [72], dup cum urmeaz: lobul superior drept - gg. paratraheali superiori, pretraheali sau paratraheali inferiori; lobul inferior drept - gg. pretraheali, subcarenali sau paraesofagieni; lobul superior stng - gg. paratraheali inferiori, subaortici sau subcarenali; lobul inferior stng - gg. paratraheli inferiori, subcarenali sau paraesofagieni. Micrometastazele oculte ganglionare nu pot fi puse n eviden prin tehnicile clasice de examinare histopatologic. Sunt necesare tehnici speciale genetice sau imunohistochimice pentru depistarea micrometastazril Procentul de micro-metastaze n stadiul I ajunge la 24,3%, mai frecvent n adenocarcinom dect n carcinomul epidermoid (Ohta, 2001 - citat de T. Shields). Diferena de micrometastaze sunt gsite, chiar n substadii (std. IA - 19,4% micrometastaze, iar n std. IB - 37,7% micrometastaze), ct i de supravieuirea la 5 ani (52,4% micrometastaze, 78,7% - fr micrometastaze) (Osaki, 2002 -citat de T. Shields). Diseminarea hematogen Se produce datorit invaziei ramurilor venoase pulmonare de ctre carcinom, uneori extensia tumoral ajungnd pn n atriui stng. Artera pulmonar este frecvent invadat. Invazia acestor vase mari constituie un factor de prognostic ntunecat. Mrimea leziunii ca i tipul histologic influeneaz incidena iniial a metastazrii la distan. Metastazarea hematogen este foarte rar n tumori sub 1 cm i apare n 4-5% n leziuni ntre 1-3 cm (Ishida, 1990) [22]. Sediile cele mai frecvente ale metastazrii sunt: creierul, ficatul, sistemul osos, suprarenalele. Mai rar se constat determinri secundare n rinichi, pancreas, piele i alte organe, inclusiv cord. Metastazele cerebrale sunt prezente la 11% din pacienii asimptomatici i la 33% din cei cu simptome i semne la nivelul SNC i apar cel mai frecvent n carcinomul macrocelular i n adenocarcinom.
79

EVALUAREA CLINIC Date generale Studiile statistice arat c doar 5% din pacieni sunt asimptomatici n momentul stabi-lirii diagnosticului, tumora fiind descoperit la o examinare radiologic de rutin. n aceast situaie improbabil, cel mai frecvent este vorba de un nodul pulmonar solitar. Numrul pacienilor la care examenul radio-logie este negativ, diagnosticul fiind stabilit prin examenul citologic al sputei, este foarte mic. Marea majoritate a pacienilor se prezint la medic pentru unul sau mai multe simptome i/sau semne clinice, ce pot fi sistematizate astfel: bronhopulmonare; intratoracice, dar extrapulmonare; extratoracice nemetastatice; extrato-racice metastatice i generale nespecifice [21,48]. Simptomele i semnele bronhopulmonare se datoreaz cel mai frecvent iritrii, ulcerrii sau obstruciei pariale sau totale a bronhiei, sau pot fi rezultatul atelectaziei sau sindromului supu-rativ retrostenotic. Simptomele i semnele intratoracice, dar extrapulmonare, rezult din procesul de cretere a formaiunii tumorale, fiind produse fie prin extensia direct a procesului tumoral la structurile intratoracice, fie prin metastazarea n limfogan-glionii mediastinali. Ele apar la 15% din pacieni. Manifestrile extratoracice nemetastatice repre-zint de fapt sindroame paraneoplazice. Ele apar n 2% din cazuri. Nici unul din aceste sindroame nu este specific i fiecare din ele poate apare n asociaie cu alte leziuni maligne. Ele apar mai frecvent dect sunt raportate, datorit dificultilor de ncadrare i marii lor varieti. Manifestrile extratoracice datorate metastazrii carcinomuiui bronic nu sunt rare. Prezena acestora contraindic de regul actul chirurgical. Simptomele generale nespecifice apar la muli pacieni. Cel mai frecvent se nregistreaz scderea n greutate i astenia. Mecanismul intim al pierderii n greutate nu este cunoscut (ar fi implicate citokine de tipui interleukinei-1 sau factorului de necroz tumoral alpha). Cnd aceste simptome sunt pregnante, trebuie s ne gndim i la posibilitatea extensiei intraabdo-minale a procesului tumoral. Semne i simptome n CBP Simptome i semne toracice Tusea (la 75% din pacieni); Hemoptizia (la 57% din pacieni, apare ca prim simptom ia 4%); Durerea toracic; Dispneea; Simptome febrile respiratorii la 22% din pacieni (sursa marilor erori de diagnostic); Rgueala prin paralizia de coard vocal (infiltrarea nervului laringeu recurent stng) 5%; Sindromul de ven cav superioar (5%);
80

Sindromul Claude Bernard-Horner; Sindromul Pancoast -Tobias; Disfagia(l%); Colecii pleurale recidivante (10%); Paralizia diafragmatic prin invazia ner-vului frenic ipsilateral (rar simptomatic). Simptome i semne extratoracice nemetastatice (sindroame paraneoplazice) Endocrine: hipercalcemie, sindrom Cushing, sindrom carcinoid, ginecomastie, hiper-secreie de STH sau ADH, hipoglicemie, hipertiroidism, hipercalcitonemie, hiperse-creie de prolactina, FSH, LH; Neurologice: encefalopatie, degenerare cerebelar subacut, neuropatie periferic, polimiozit, sindrom Lambert-Eaton, leu-coencefalopatie multifocal progresiv, nevrit optic; Scheletice: degete hipocratice, osteoartro patia hipertrofic pulmonar; Hematologice: anemia, reacii ieucemoide, trombocitoza, trombocitopenia, eozinofilia, anemia aplastic, leucoeritroblastoza, CID; Cutanate i musculare: hiperkeratoza, dermatomiozita, Acanthosis nigricans, hiperpigmentarea, Eriema gyratum repens, hipertricoza, lanunginosa ctigat; Alte: sindrom nefrotic, hipouricemie, secreia de peptid intestinal vasoactiv cu diaree, hiperamilazemia, anorexia cu caexie. Principalele caracteristici ale sindroamelor paraneoplazice mai frecvent menionate n literatur sunt redate n tabelul 6.9. Simptome i semne extratoracice metastatiee Neurologice (3-6%): hemiplegia, tulburri de personalitate, confuzia, tulburri de vorbire, defecte de vedere, durere; Osoase: durerea osoas i fractura patologic (1-2%); Abdominale: icter, ascit, palparea unei tumori abdominale; Alte: palparea formaiunilor metastatiee la distan (gt, muchi, subcutan). Semne i simptome generale nespecifice Scderea greutii corporale (1/3 din pacieni); Astenie; Anorexie, Simptomele i semnele menionate trebuie bine ncadrate. Modul lor de apariie, durata de timp de cnd sunt prezente permit clinicianulu i aprecierea severitii procesului tumoral. n prezent nc se utilizeaz pe scar larg clasificarea funcional a lui Kamofsky i Burchenal (1949), att ca factor n selecia terapiei, ct i ca ghid prognostic (tabelul 6.10).

81

82

EVALUAREA PAKACLINIC Proceduri diagnostice neinvazive Dintre acestea, cele mai importante sunt: evaluarea radioogic, tomografia computerizat, rezonana magnetic, ultrasonografia, studiile radioizotopice, citologia sputei i dozarea markerilor tumorali. Evaluarea radiologic Este prima i cea mai important investigaie paraclinic n neoplasmul pulmonar. Vizualizarea radioogic a tumorii semnific parcurgerea deja a 3/4 din istoria ei natural. Totui, imaginea radioogic toracic apare modificat cu aproxirLiv 6-7 luni nainte de apariia primelor manifestri clinice de boal [52,53]. Modificrile radiologice sunt determinate de tumora propriu -zis, de modificrile pulmonare secundare (atelectazie, infecie), de extensia neoplazic la celelalte structuri intratoracice. Imaginile variaz n funcie de localizare, tipul celular, timpul de la apariia procesului tumoral. n evaluarea radioogic a unui pacient cu CBP, esenial este descoperirea semnelor radiologice precoce, care s permit un diagnostic n primele stadii i o atitudine terapeutic optim. Pentru ca tumora s fie vzut pe radiografie, trebuie s aib un diametru de cel puin 7 mm, dar de regul, sub 10 mm diagnosticul nu este pus. Radiografia toracic prezint modificri patologice la 97% din bolnavii cu CBP. Primele semne radiologice, eseniale n stabilirea la timp a diagnosticului, sunt [21]: a. opacitate n parenchimul pulmonar, cu aspect de nodul solitar periferic; b. cavitaie n interiorul unei mase turnorale solide; c. opacitate segmentar, ru definit; d. infiltraie nodular de-a lungul unui vas sanguin; e. aspect de infiltraie segmentar (pneumonit); f. opacitate tringhiular apical, cu extensie spre hil;
83

g. mas mediastinal (mai rar); h. lrgirea unui hil pulmonar; i. emfizem segmentar sau lobar obstructiv; j. atelectazie segmentar. Ulterior apar manifestrile radiologice clasice, cnd diagnosticul se pune mai uor, dar prognosticul este mai ntunecat. Cele mai frecvente imagini sunt: opacitate cu caracter tumoral localizat periferic (40%), tumor hilar (20%), atelectazia (14%) (fig, 6.93 aj>, fig. 6.94 a,b). Imaginea radiologic poate sugera tipul histologic. Astfel, n carcinomul epidermoid sunt mai frecvente aspectele de pneumonit obstructiv i atelectazie pulmonar, datorit predominenei localizrii centrale. Cavitaia este frecventm leziunile periferice. n adenocarcinom apar cel mai frecvent opaciti turnorale periferice, cu cavitaie mai rar, cu prelungiri stelate n parenhim. n carcinomul cu celule mici apar n 78% din cazuri aspecte de anomalii radiologice hilare, lrgire mediastinal. Carcinomul cu celule mari determin fie opaciti peri ferice (60%), frecvent cu diametru > 4 cm la descoperire, fie opaciti hilare (mai rar). Evaluarea radiologic clasic toracic se realizeaz de regul prin radiografii (postero-anterioare i de profil), precum i prin examinri radioscopice. Alte investigaii radiologice sunt mai rar utilizate n evaluarea bolnavului cu CBP. Menionm: angiografia pulmonar (util n stabilirea rezecabilitii tumorilor centrale), azygografia izolat sau combinat cu angiografia pulmonar (oferind informaii despre invazia venei cave superioare i invadarea ganglionilor rnediastinali), pneumomediastinqgrafia, tomografia clasic, esofagografia, bronhografia. Pasajul baritat esofagian trebuie practicat de regul n localizrile posterioare. Evaluarea prin tomografie computerizat Tomografia computerizat a devenit o examinare de rutin ia pacienii cu CBP. Dei nu poate distinge ntre leziunile inflamatorii i cele tumoraie, CT este absolut necesar pentru stadializarea bolnavului i pentru stabilirea indicaiei chirurgicale, Evideniaz cu acuratee caracteristicile forma-iunii tumorale, structura acesteia (cavitaie, calci-ficri), relaiile ei cu parenhimul pulmonar, peretele bronic, vasele mari, dar i extensia extrapulmonar (fig. 6.95 a, b, fig. 6.96 a, b). Evideniaz adenopatiiie mediastinale. Demon-streaz invazia tumoral a corpurilor vetrebrale. Detecteaz colecii pleurale mici ce nu sunt evideniate de examenul radiologie. Ganglionii limfatici din mediastinul superior sunt normaU la un diametru < 1 cm, dei cei subcarinali pot ajunge la 1,5 cm (Watanabe 1991) [67]. Cei mai muli chirurgi consider c ganglionii cu diametru de 1 cm sau mai mult trebuie considerai mrii.
84

CT are un rol mai modest n aprecierea metastazrii ganglionilor paraesofagieni i ai ligamentului triunghiular, ca i n aprecierea invaziei peretelui toracic i a aperturii toracice superioare. Este necesar ca CT s se extind i asupra abdomenului superior, chiar la pacienii asim-ptomatici (ficat, suprarenale, ganglioni celiaci) precum i la ni vel cerebral pentru descoperirea metastazelor oculte. Rezonana magnetic Are avantajul c poate fi utilizat n cazurile de intoleran la substana de contrast. Ofer imagini mai bune ale grsimii mediastinale, ale fluxului sanguin n vasele mediastinale i tumor. Are ns o rezoluie spaial mai slab i nu are avantaje n determinarea invaziei ganglio-nare, comparativ cu CT. Este mai util dect CT n aprecierea invaziei peretelui toracic, ca i n invazia aperturii toracice superioare (fig. 6.97). Cei mai muli autori sunt de acord c n prezent nu trebuie indicat de rutin ca tehnic de diagnostic i stadial izare n CBP. Ultrasonografia Unii autori o utilizeaz pe scar larg n locul CT, pentru aprecierea metastazrilor hepatice sau suprarenaliene i o consider la fel de util. Ultrasonografia endoscopic transesofagian permite evaluarea ganglionilor limfatici media-stinali n zona paraaortic, ca i n staiile subcarinale, paraesofagiene i ale ligamentului pulmonar (Kondo, 1990) [25]. Prin ultrasonografia transbronic se pot identifica i punciona n scop diagnostic ganglioni mediastinali [48]. Stadiile radioizotopice Scintigrafia pulmonar cu Galiu 67 este util pentru identificarea tumorii primare (DeLaude, 1974), ca i a metastazelor n ganglionii mediastinali. Actualmente, ea este nbcuit de CT. Scintigrafia clasic i pstreaz ns valoarea n aprecierea funcionalitii paren-himului pulmonar, mai ales cnd se impune o pneumonectomie (fig. 6.98, 6.99). Utilizarea anticorpilor monoelonali marcai izotopic pentru identificarea tumorii primare, a metastazelor regionale i a recurenelor tumorale este nc n stadiul de evaluare. Se utilizeaz anticorpi monoelonali RS5 -4H6, anticorpul monocional anticarcinoembrionic marcat cu Indiulu, anticorpul monocional P066 marcat cu Iod131, reuind depistarea tumorii primare n 75% din cazuri. PET (Tomografia cu emisie de pozitroni) Introducerea tehnicii PET, respectiv PET-CT, reprezint pasul cel mai important, din ultimii ani, n diagnosticarea i stadializarea cancerului bronhopulmonar [48]. Tumora canceroas consum mai mult glucoza dect normal. Injectarea unui produs analog de glucoza, marcat radioactiv - fluoro-deoxiglucoz (FDG), va duce la acumularea acesteia n tumora unde va fi depistat cu ajutorul camerei PET. PET reprezint o explorare funcional, spre deosebire de CT care este o
85

explorare morfologic. Pentru a se obine o mai bun corelare morfofuncional, cele dou metode au fost cuplate - rezultnd PET-CT PET-CT poate fi folosit n evaluarea nodulului pulmonar solitar, n stabilirea bolii metastatice a ganglionilor mediastinai i n depistarea metastazelor oculte. Standardul de ncorporare al glucozei (SUV standard uptake value) a unei leziuni tumorale este de 2,5. Un SUV mai mare de 2,5 sau mai mare dect al esutului mediastinal nconjurtor reprezint o prob PET pozitiv. Pentru nodului pulmonar malign, PET-ui are o mare sensibilitate de 96,8% cu o specificitate de 77,8%. n caz de nodul benign sensibilitatea este aproximativ egal - 96%, cu o specificitate mai mare - 88%, Rezultate fals negative se pot ntlni n carcinomul bronhiolo-alveolar i n carcinoid, datorit glicolizei mai sczute a acestor tumori. Un procent de 20 l reprezint rezultatele PET - fals pozitive, fiind reprezentat de leziunile inflamatorii - pneumonie, granulomatoz, sarco-idoz. Cu ajutorul PET-ului, a .crescut rata de diagnostic al metastazelor n ganglionii medias-tinali i a depistrii metastazelor oculte n alte organe. Depistarea metastazelor cerebrale prin PET, nu este operant datorit glicolizei intense de la nivelul SNC. Te" depreotide-SPECT reprezint o metod nou de explorare funcional, ce se bazeaz pe incorporarea crescut a aminoacizilor n celulele tumorale. Te" depreotide este o peptid sintetic, format din 6 aminoacizi, analog somatostatinuiui, care este ncorporat intens i specific de ctre cancerul bronhopulmonar. Citologia sputei Examenul citologic al sputei este extrem de util n diagnosticul CBP. Rezultatele sunt pozitive ntre 45-90% din cazuri, n funcie de localizarea tumorii i numrul de specimene de sput recoltate i examinate (cel puin trei). Rezultatele cele mai bune sunt obinute n localizrile centrale, fiind mai des negative n formele periferice. Comparaii efectuate ntre examenul cito-logic al sputei i examenul histopatologic defmtiv postoperator a artat c rezultatele sunt supeipozabiie la 85% din pacieni, n special n carcinomul epidermoid bine difereniat, carcino mul cu celule mici i adenocareinom. Rezultate mai slabe s-au obinut n carcinoamele nedifereniate i carcinoamele mixte. Examenul s-a dovedit util i n screening-ul CBP, la pacieni la care examinarea radiologic a fost negativ (carcinoame oculte). n peste 90% din cazuri este vorba de carcinoame epidermoide. S-a ncercat o extensie a studiilor citologice clasice, utiliznd metode imunohistochimice, cu anticorpi monoclonali asociai cancerului pulmonar. Se consider c ar avea valoare ca metod de screening la populaia cu risc crescut. Dozarea markerilor tumorali Markerii tumorali ai CBP au fost studiai de mai mult vreme n serul
86

pacienilor, iar mai recent i n sput. Sunt numeroase substanele produse n exces de pacienii cu CBP, inclusiv cele asemntoare hormonilor. Cele mai cunoscute sunt: hormonul adrenocorticotrop ACTH, apfafeoproteina, bombesina/peptidul eliberator de gastrin GRP, calcitonina, antigenul carcinoembrionar, gluca-gonul, hormonul corionic gonadotrop, serotonina, insulina, enoaza neuronal-specific, oxitocina, hormonul paratiroidian, renina, hormonul uman de cretere, estrogenii, beta-endorfinele etc. n ciuda observaiei c nivelele acestor markeri pot fi crescute la pacienii cu CBP, ele nu au un rol diagnostic. Nivele ridicate apar de pild i la marii fumtori, cu BPCO. O serie de observaii arat c nivele crescute ale antigenului carcinoembrionar ar avea valoare prognostica n perioada postoperatorie, iar alpha fetoproteina ar fi mai crescut la pacienii cu adenocarcinom nedifereniat. n carcinomul cu celule mici se gsesc mai frecvent nivele serice crescute ale markerilor, comparativ cu celelalte forme histopatologice. Se utilizeaz LDOPA decarboxilaza, bombesina, enolaza neuronal specific i creatinkinaza. Proceduri diagnostice invazive Bronhoscopia Este o examinare obligatorie, care se practic la toi pacienii la care exist suspiciunea clinic sau radiologic de CBP i se efectueaz fie cu bronhoscopul rigid, fie cu cel flexibil. Este important s subliniem c cele dou metode nu sunt n competiie una cu cealalt, ci ofer informaii complementare. Permite vizualizarea arborelui traheobronic pn la nivelul subsegmentarelor (n varianta flexibil) i pune n eviden formaiunea tumoral n 25-50% din cazuri, precizndu-i caracterele macroscopice. Stabilete cu precizie extensia bronic proximal a leziunii tumorale, apreciind rezecabihtatea acesteia. In plus, examenul citologic bronhoscopic al materialului obinut prin lavaj, periaj, ca i examenul histopatologic al piesei obinute prin biopsie bronic, permit susinerea diagnosticului de variant histologic. Astfel, carcinomul epider-moid i cel cu celule mari sunt cel mai bine diagnosticate. Tumorile periferice, n special adenocarcinoamele, scap frecvent diagnosticului. Bronhoscopia permite i efectuarea aspiraiei transbronice pe ac subire, cnd se constat rigiditatea sau fixitatea bronic prin adenopatii mediastinale. Sensibilitatea acestei metode depete 80% dup cei mai muli autori. Bronhoscopia se dovedete extrem de important i n urmrirea postoperatorie a bolnavilor. Funcia percutanat transtoracic i dovedete utilitatea mai ales la pacienii cu tumori nerezecabile, sau care refuz intervenia chirurgical i/sau bronhoscopia i la care diagnosticul histopatologic nu poate fi stabilit altfel Se efectueaz sub controlul tomografiei computerizate. Se recolteaz esut din tumora pulmonar, sau se poate efectua biopsierea pleurei (n prezena pleureziei). n leziunile periferice poate fi mai
87

util dect bronhoscopia sau examinarea citoiogic n stabilirea diagnosticului (fig. 6.100). Puncia percutanat are o rat semnificativ de rezultate fals-negative (1525%). Toracoscopia Poate fi efectuat n maniera clasic, sau video-asistat. nainte de 1990 a fost rar folosit n diagnosticul CBP. Cea mai frecvent indicaie a fost epanamentul pleural la care examinarea citoiogic a lichidului obinut prin puncie era neconcludent. O dat cu apariia toracoscopiei videoasistate, inspecia toracoscopic a spaiului pleural i excizia leziunilor mici periferice solitare au nceput s fie practicate pe scar larg. Se recomand chiar rezecii atipice sau reglate pulmonare videoasistate [26, 27,29]. Este extrem de util i n evaluarea ganglionilor limfatici mediastinali. Biopsia ganglionar supraclavicular Orice mas ganglionar cervical palpabil ia un bolnav cu suspiciune de CBP trebuie biopsiat. Biopsia ganglionar cervical a ganglionilor cervicali nepalpabili nu mai este indicat azi, totui Ginsberg o recomand n sindromul Pancoast-Tobias i n adenocarci-noame mari situate n lobii superiori [15]. Biopsia ganglionilor limfatici mediastinali Explorarea preoperatorie a mediastinuui poate fi efectuat prin mediastinoscopia cervi-cal standard (descris de Carlens n 1959), mediastinoscopia cervical extins (Ginsberg, 1987), mediastinotomia anterioar (McNeill i Chamberlain, 1966) sau o combinaie dintre aceste tehnici, n funcie de localizarea maselor ganglionare la examenul computer-tomograf. Explorarea mediastinuui prin toracoscopia video-asistat este nc n evaluare. n prezent nu este un substitut al mediastinoscopiei standard. Poate fi utilizat n locul mediastino-tomiei anterioare stngi la pacieni cu mase ganglionare n fereastra aorto-pulmonar. Exist autori ce susin necesitatea unei mediastinoscopii de rutin (Pearson, 1982) [45], dar i autori ce consider c pacienii cu mase ganglionare mediastinaie sub 1 cm diametru nu necesit mediastinoscopie preoperatorie, deoarece rezultatele sunt pozitive doar n 2,7% din aceste cazuri [30]. Totui boala metastatic ocult" este pre-zent Ia 7% din pacienii cu ganglioni mediastinali de dimensiuni normale. n cazul mediastinoscopiei practicate doar la pacienii cu mase ganglionare peste 1 cm rezultatele sunt pozitive n 60-85%. Exist descrieri precise ale ganglionilor limfatici bronhopulmonari i ai celor mediastinali. S-au ntocmit hri limfatice. Cele mai cunoscute sunt cele propuse de Naruke i American Thoracic Society [40]. American Thoracic Society clasific staiile ganglionare astfel: In Clinica de Chirurgie Toracic a Spitalului Militar Central utilizm n prezent clasificarea recomandat de Mountain i Dressler n 1996 (adaptare dup
88

clasificarea lui Naruke i cea propus de American Thoracic Society) [40]: I. Ganglioni mediastinali superiori 1. Mediastinali nali 2. Paratraheali superiori 3. Prevasculari i retrotraheali 4. Paratraheali inferiori, inclusiv cei paraazygos II. Ganglionii aortici 5. Subaortici (fereastra aorto-pulmonar) 6. Paraaortici (aorta ascendent sau ai nervului frenic) III. Ganglioni mediastinali inferiori 7. Subcarinali 8. Paraesofagieni (sub caren) 9. Ai ligamentului triunghiular IV Ganglioni N1 10. Hilari L Interlobari 12. Lobari 13. Segmentri 14. Subegmentari. Investigarea metastazelor la distan Investigaiile n vederea obiectivrii metastazelor la distan sunt practicate de muli chirurgi, datorit numrului mare de bolnavi ce prezint n momentul stabilirii diagnosticului determinri secundare. Studii rec ente subliniaz inconsistena acestui demers la pacienii asimptomatici sau n stadii incipiente de boal. Tomografia computerizat toracic se efectueaz de rutin la bolnavul cu CBP. Este absolut necesar ca examinarea s cuprind i abdomenul superior (ficat, suprarenale), deoa-rece crete posibilitatea identificrii unei metastaze oculte la acest nivel (1-6% din cazuri). Trebuie inut cont c o lrgire a suprarenalei de sub 2 cm sugereaz o tumor benign, pe cnd o lrgire peste 3 cm este frecvent malign. Tomografia computerizat sau rezonana magnetic nuclear au nlocuit studiile clasice radioizotopice ale creierului n depistarea unei metastaze la acest nivel. Majoritatea autorilor consider c examinarea trebuie fcut numai la pacienii simptomatici, iar la pacienii fr simptome de afectare cerebral trebuie rezervat adenocarcinoamelor i stadiului N2 de evoluie. Scintigrafia osoas este pozitiv doar la 4% din pacienii cu NSCLC fr simptome de afectare osoas. Este fals pozitiv ntr-un numr mare de cazuri la btrnii cu CBP. Este indicata la pacienii cu dureri osoase persistente, dar la care radiografia regiunii osoase respective nu este concludent.

89

STADIAHZAREA CANCERULUI BRONHO-PULMONAR n cele ce urmeaz vom prezenta stadializarea morfologic TNM a cancerului bronfaopulmonar. Actualmente est& m uz clasificarea propus de American Joint Committee for Cancer Staging and End Resulis Reporing (AJC), modificat n 1986 i revizuit n 1996. n aceast clasificare extensia tumoral este apreciat prin descriptorul T, prezena metas-tazelor n ganglionii limfatici prin descriptorul N, iar prezena sau absena metastazelor la distan prin descriptorul M (tabelul 6.11). Pacienii vor fi astfel plasai n diferite stadii, n funcie de combinaiile TNM rezultate n urma explorrii efectuate. Exist diferene ntre stadiile vechii clasificri (1986) i ale celei propuse n urm cu 10 ani i pe care o utilizm i noi (tabelele 6.12 i 6.13). Aceste clasificri se utilizeaz pentru NSCLC. n principiu, pacienii aflai n stadiul I i II de boal, ca i o serie de pacieni selectai din stadiul nia sunt candidaii la intervenie chirurgical. Ceilali neselectai cu afeciune mai extins n stadiul Dla, cei din stadiul Dlb i IV sunt propui pentru terapie radiant, chimioterapie, sau ambele. Exist o serie de discuii privind stadializarea recomandat n 1986. Astfel, Shieids [56] consider ca incorect sau cel puin discutabil ncadrarea nivelului N2 n stadiul Hla, deci chirurgical. Aceasta deoarece s-a demonstrat n anii parcuri de la apariia stadializrii actuale ca doar la 20% din pacienii N2 se poate practica o rezecie curativ, iar dintre acetia doar 5-8% au avut o supravieuire mai ndelungat. Pe de alt parte a rmas neclarificat situaia pacienilor ce prezint noduli tumorali satelii tumorii primare. n general sunt inc 1 ui n stadiul mb i IV (metastaze intrapulmonare), dar evoluia postoperatorie i supravieuirea este apropiat de cea a stadiului EHa i deci se propune ncadrarea lor n stadiul IIIa.

90

O alt problem o constituie cei cu dou tumori pulmonare distincte, simultane cu localizare uni- sau bilateral (1% din CBP sunt multiple i sincrone). Este greu de spus dac sunt primare sincrone sau una este metastaza celeilalte. Cei mai muli autori sprijin ncadrarea lor n stadiul IHa. n sfrit, o alt problem interesant o constituie pacienii aflai n stadiul I, dar care au citologie pozitiv n lavajul pieural n momentul toracotomiei. Datorit supravieuirii bune se recomand ncadrarea lor n stadiul IHa. Ca atare, Sistemul Internaional de Stadializare a fost revizuit la nceputul lui 1997 de ctre American Join Commiee on Cancer i de Union Internationale Contre le Cancer. Aceast revizuire a stadializrii TNM a fost necesar datorit heterogenitii rezultatelor finale existente ntre subgrupele TNM din vechea clasificare. Ea i propune s dea o mai mare specificitate n identificarea grupelor de pacieni cu prognostic i tratament similar Stadiul I a fost submprit n: IA (T1N0M0) i ffi (T2N0M0). Stadiul H a fost mprit n: HA (T1N1M0) i IIB (T2N1M0 i T3N0M0).
91

Se constat c grupa de pacieni cu T3N0M0 a fost transferat din stadiul IHA a vechii clasificri n stadiul IIB. Subgrupele din stadiul mB i respectiv IV sunt practic nemodificate. Exist implicaii prognostice serioase, n funcie de fiecare stadiu. n ceea ce privete stadiul I, analiza datelor publicate n literatura de specialitate arat, c grupul IA are o supravieuire la 5 ani de 67%, iar grupul EB de 57%, diferen ce este semni ficativ statistic i care justific mprirea acestui stadiu, n stadiul II s-a constatat o diferen de supravieuire la 5 ani ntre stadiul IIA i IEB, respectiv de 55% i 39%, ceea ce deasemenea justific submprire acestui stadiu n cele dou grupe. Grupul de pacieni cu T3N0M0 cu o supravieuire la 5 ani de 38% a fost mutat n stadiul IEB (39%), datorit unei mai bune supravieuiri fa de cei din IHA. Pentru stadiul III exist diferene de supravieuire la 5 ani ntre IHA (23%) i IEB (5%). Stadiile HDB i IV au rmas nemodificate. Terapeutic stadiile ce beneficiaz de tratament chirurgical sunt: I, II i IHA; stadiile HEB i IV sunt rezervate chimio- i radioterapiei. Pentru revrsatele pleurale i pericardice asociate cu t umori de orice dimensiune, n care examenele citologice repetate nu descoper celule maligne, este indicat tratamentul chirurgical. Actuala stadializare clarific i statutul nodulilor tumorali satelii din acelai lob (acum considerai T4) sau n plmnul ipsilateral dar nu n acelai lob, acum considerai ML O problem evident este aceea c nu se poate diferenia un nodul tumoral izolat satelit sau metastatic dintr -un lob netumoral de un cancer pulmonar sincron, n afara unei dovezi histopatologice. Poate n viitor se vor gsi markeri moleculari tumorali ce vor permite aceast difereniere. Actuala clasificare TNM a fost impus de rezultatele studiilor retrospective publicate n literatur n ultimii 10 ani. Unii autori susin c valabilitatea ei va fi dovedit de fapt prin studii prospective. Aceast clasificare nu a luat ns n consideraie faptul c invazia vaselor limfatice sau venoase, ct i cea perineurinal, ar avea implicaii prognostice. Stadializarea adecvat este esenial pentru a determina tratamentul optim al bolnavilor cu CBP, facilitnd comunicarea ntre specialiti [30]. n momentul diagnosticului n NSCLC, 40% din pacieni sunt n stadiul IV de boal, 40% n stadiile nia i IUb i restul de 20% h stadiile I i E Evaluarea cea mai complet i mai exact a extinderii locoregionale a tumorii se face n momentul toracotomiei. Se pot observa metastazele oculte ganglionare mediastinale, nsmn-ri pleurale nedepistate preoperator. Acum se va face stadializarea final a tumorii i frecvent se constat un stadiu mai avansat dect cel stabilit preoperator [28].

92

n ceea ce privete stadializarea anatomic a cancerului forma SCLC, sistemul TNM este utilizat rar, doar la pacienii ce sunt candidai poteniali pentru rezolvare chirurgical. n celelalte cazuri se recomand ncadrarea pacienilor n dou grupe: boal limitat sau boala extensiv, n conformitate cu recomandrile din 1965 ale lui Hyde. a. n boala limitat tumora este cantonat n hemitoracele ipsilateral cu sau fr invadarea mediastinului sau cu sau fr invadarea ganglionilor limfatici supraclaviculari ipsilaterali. Reprezint 30% din cazuri n momentul diagnosticului. b. Boala extins este definit ca orice extensie dincolo de limitele stabilite pentru tumora limitat. Reprezint 70% din cazuri n momentul diagnosticului. Aceast clasificare are implicaii prognostice i terapeutice.

ELEMENTE DE DIAGNOSTIC N CANCERUL BRONHOPULMONAR Diagnosticul CBP QSQ iniiat de anamnez i examenul clinic. Fumatul este un factor de risc important, ce trebuie luat n consideraie, precum i numrul de igri fumate pe zi, anii de fumat. Se va nota i expunerea secundar la fumul de igar, ncepnd din copilrie. Vor fi depistai cofactorii n carcinogeneza pulmonar: expunerea la azbest, nichel, uraniu etc. Pierderea ponderal (mai mare de 5% din greutatea corporal) este semnificativ pentru leziune malign cu extensie local sau cu metastaze la distan. Examenul clinic va nregistra starea general a pacientului. Vor fi examinai: orofaringele pentru leziuni asociate, ganglionii latero-cervicali i supraclaviculari (metastaze), toracele (arii de consolidare, exudate pleurale, durere spontan i provocat, tumora palpabil). Se vor nregistra: prezena tusei, hemoptiziei, wheezing -ului, dispnneei, vocii bitonale. Vor fi examinate cu. atenie extremitatea cefalic, abdomenul, extremitile (degete hipo-cratice, dureri articulare, osoase, musculare). Depistarea unei opaciti nodulare sau tumorale prin examenul radiologie clasic va duce la aplicarea unui algoritm diagnostic pe care l prezentm schematic (fig. 6.101).

93

94

n prezena unui CBP este absolut necesar stabilirea diagnosticului de stadiu evolutiv. Algoritmul pentru screeningul metastatic este redat dup Griffith Pearson (fig. 6.102). Pn la stabilirea diagnosticului de malignitate prin examen histologic trebuie avute n vedere alte afeciuni, care pot mima radiologie CBP primar (tabelul 6.14). TRATAMENTUL CHIRURGICAL N NSCLC Abordarea primar chirurgical n cancerul bronho-pulmonar este n relaie cu tipul histologic al tumorii (NSCLC sau SCLC), cu stadiul evolutiv dup sistemul TNM, cu funcia respiratorie i cardiac a pacientului, i cu condiia sa biologic [3, 6, 9, 12, 18, 19, 22, 31, 33,37,41,45,47,56]. Tratamentul chirurgical este apreciat de toi autorii ca cel mai eficace, fiind aplicabil ns doar la 25% din cazurile de cancer. Candidaii pentru rezolvare chirurgical radical se gsesc n stadiile Ia i Ib, Ha i un numr variabil de pacieni n stadiile Ilb i Hla. Bolnavii din stadiile mb i IV intr n discuie n mod selectiv. Contraindicaiile tratamentului chirurgical Deoarece mai puin de 1/4 din bolnavi sunt operabili n momentul depistrii i stadializrii, suntem obligai s prezentm mai nti contraindicatele tratamentului chirurgical, care ns n unele cazuri sunt relative. Acestea se stabilesc pe mai multe criterii: Pe extensia i localizarea tumorii Pentru cei mai muli pacieni ce prezint manifestri clinice intratoracice extrapulmoare i pentru cei care au manifestri extratoracice, tratamentul chirurgical nu este indicat. Contra-indicata de principiu pentru bolnavii din
95

aceast categorie este ns discutabil, chiar dac sunt purttorii unui cancer bronho-pulmonar avansat. Prin cancer bronho-pulmonar avansat se nelege din punct de vedere chirurgical leziunea malign cu extensie intratoracic n structuri anatomice extrapulmonare nevitale sau vitale, dar care mai poate beneficia de tratament chirurgical, i cu unele metastaze solitare. Dup clasificarea stadial, adoptat n anul 1997, cazurile cu cancer bronho-pulmonar avansat sunt: stadiul Eb (T3NoMx); -stadiul Hla (TaNiM*. T1N2M*, T,N,MX, T3N2MX); stadiul mb (T4NoMx, T4NiMx, T4N2IVU; stadiul IV (Mi solitar n creier, suprarenal sau os) + (Mi - nodul unic sau multiplii n lobii pulmonari vecini). n studiile clasice, n circumstanele menio-nate, terapia chirurgical nu mai este indicat. Noi considerm c rezecia este justificat, chiar i n aceste stadii, de confortul de via i de rata de supravieuire postoperatorie. Consideraii legate de criteriul T T3 - tumor la mai puin de 2 cm de carena traheal. Clasic se consider c aceast distan este suficient pentru rezolvarea n securitate a bontului bronic. Totui astzi se recomand, n cazuri bine selecionate (tumor bine difereniat, fr afectare ganglionar mediastinal), aplicarea de procedee bronhoplastice pe bronhia primitiv. T3 - tumor ce invadeaz peretele toracic. Invazia direct a peretelui toracic nu mai constituie o contraindicaie operatorie, dei exist autori care consider c atunci cnd leziunea impune o pneumonectomie, rezecia peretelui asociat nu ar aduce beneficii, ca i prezena unui N2 extensiv. Rezecia parietal trebuie s cuprind o coast deasupra i dedesubtul zonei invadate i diametrul plastro nului rezecat s depeasc cu 5 cm leziunea. Aceste rezecii impun reconstrucia parietal atunci cnd defectul va fi situat antero-lateral. O problem aparte o ridic sindromul Pancoast-Tobias ce impune rezecia peretelui toracic postero-superior i care nu necesit reconstrucie parietal suplimentar. Cei mai muli autori contraindic rezecia n prezena invaziei corpilor vertebrali, a metastazelor n ganglionii limfatici mediastinali (N2) sau chiar n prezena sindromului Claude-Beraard-Horner. T4 - tumor ce invadeaz diafragmul Invazia muchiului frenic impune rezecia diafragmatic, defectul rezultat, putnd fi rezolvat prin sutur simpl, reinserie nalt a diafragmului sau plastie diafragmatic cu materiale sintetice. T4 - tumor ce invadeaz pericarduL Invazia pericardului conduce la pericaideetomii pariale, Defectul poate fi lsat deschis pe stnga, dar trebuie rezolvat prin
96

plastie pe dreapta. 4 - tumor ce invadeaz carena iraheal. In cazul invaziei bifurcaiei traheale muli autori recomand asocierea ia pneumonectomie a rezeciei de caren cu procedee traheb-bronho-plasice (Faber, 1987; Deslauriers, 1989; Watanabe, 1990; Grillo, 1991). Rezecia complex este justificat de rezultatele imediate i tardive doar de absena metastazelor n ganglionii mediastinali N2. T4 - tumor ce invadeaz vena cav superioar, Se pot practica rezecii parcelare laterale din peretele VCS, sau chiar rezecii circumfereniale cu extirparea unui fragment de ven i reconstrucie cu materiale sintetice (Dartavelle, 1991;Nakamura, 1989), T4 - tumor ce invadeaz aorta sau ramurile arcului aortic. Acest tip de rezecie a fost efectuat de Watanabe, dar rmne controversat. T4 - tumor ce invadeaz peretele atrial Invazia peretelui atrial strict la locul de vrsare a venelor pulmonare poate conduce la rezecia de perete atrial stng, aa cum procedm i noi. Sutura se efectueaz preferabil cu fire separate neresorbabile. T4 - tumor ce invadeaz esofagul Invadarea esofagului de ctre tumor contra indic rezecia. Totui, se poate practica mio mectomie extramucoas sau chiar rezecie de esofag, urmat de reconstrucie digestiv cu stomacul. T4 - tumor ce invadeaz coloana vertebral, Invazia corpului vertebral contraindic de principiu intervenia chirurgical. Totui se pot practica rezecii pariale sau totale de corp vertebral, atunci cnd gaura de conjugare nu este afectat. Tehnica a fost descris de DeMeester n anul 1989, T4 - noduli meastatici periumorali situai n acelai lob cu tumora primar. n aceast circumstan lobectomia este indicat, dei cazul este n stadiul Illb, dup noua descriere, indiferent de dimensiunile tumorii primare. Consideraii legate de criteriul N Atitudinea chirurgical n faa unor pacieni, la care invazia ganglionilor mediastinali ipsiate-rali a fost descoperit preoperator, rmne contraversat. Muli autori (Pearson, 1982; Maasesen, 1985; Luke, 1986; Grillo, 1991; Shields, 2005) consider c se pot chirurgicaliza pacienii la care se constat afectarea unei singure staii gao-glionare mediastinale (de preferin 4, 5 sau 7), fr invazie capsular sau fixare. Noi operm pacienii chiar dac pe baza examenelor radiologice i CT se stabilete prezena N2. Cei cu boal N2 mai extins sau N3 (contro-lateral sau supraclavicular)
97

trebuie contrain-dicai. Considerente legate de criterul Mt Dei clasic prezena Mi (stadiul IV) contra-indic intervenia chirurgical, o serie de cercetri au demonstrat rezultate bune ale atitudinii chirurgicale agresive la pacienii cu metastaz unic cerebral sau la cei cu metastaz suprarenalian, aa cum demonstreaz i cteva din cazurile noastre. Se poate lua n calcul i rezecia unei metastaze unice hepatice sau osoase. Aa cum s-a putut constata, prezena de noduli tumorali n lobul vecin sau lobii vecini, care pot fi multipli sau unici, este considerat dup actuala clasificare TNM ca fiind Mi, cazul fiind automat inclus n stadiul IV, indiferent de T sau N. Dup prerea noastr, dei pacientul este practic n stadiul evolutiv IV, va fi operat, avnd indicaie de pneumonectomie sau bilo -bectomie. n caz de nodul unic ne putem gndi la o rezecie atipic pentru extirparea sa, mai a les dac bolnavul nu suport funcional o rezecie pulmonar total. Pe criteriul funciei respiratorii Evaluarea preoperatorie a funciei respiratorii a pacientului este capital i esenial n stabilirea indicaiei operatorii. Pe baza probelor funcionale respiratorii de rutin se poate accepta bolnavul pentru operaie, ns nu sunt suficiente pentru respingerea sa, fiind necesare teste suplimentare de tipul; capacitatea de difuziune a monoxidului de carbon (D^CO), presiunea parial a C02 n sngele arterial (PaC02). Sunt extrem de utile pentru a stabili tipul de rezecie (pneumonectomie sau lobectomie) explorri de genul: spirometrie pe arii separate, scintigrafie inhalatorie cu Xe133 i scintigrafie pulmonar de perfuzie cu Te (fig. 6.98, 6.99), precum i calculul funciei respiratorii probabile postoperatorii. Astfel Gerald Olsen [42] este de prere c la muli pacieni operabilitatea se poate stabili pe criteriile obinuite de explorare a funciei pulmonare, calculate n funcie de valorile teoretice (tabelul 6.15). Aceste valori sunt n relaie cu sexul, greutatea i vrsta. Tabelul 6.15 Criteriile funciei pulmonare pentru rezecia pulmonar

98

n cazul funciei respiratorii cu valori discutabile este necesar explorarea mai aprofundat pentru a putea stabili tipul de operaie indicat: pneumonectomie sau lobectomie, sau pentru a declara pacientul inqperabil. Este necesar explorarea fiecrui pulmon din punct de vedere ventilator i circulator prin radiospirometrie cuantificat. S-au stabilit i formule de calcul a valorii postoperatorii a funciei respiratorii dup pneumonectomie i dup lobectomie. Se consider c atunci cnd valorile VEMS i DtCO (capacitatea de difuziune a monoxidului de carbon) postoperator estimate sunt de 40% sau mai mult, pacientul poate tolera o pneumonectomie, ntre 40-30% contraindic pneumonectomia, dar permite rezecia lobar, iar cnd valorile sunt mai mici de 30% este contraindicat orice rezecie pulmonar (Shields, 1994) [56]. Pe criteriul funciei cardiace Chirurgia toracic rezecional impune o evaluare atent, pe lng funcia respiratorie, i a funciei cardiace. Exist o serie de factori de risc, care cresc morbiditatea i mortalitatea postoperatorie a bolnavilor operai pentru leziuni endotoracice noncardiace. Astfel, dup R.W. Anderson i J.G Alexander Jr. (1994), factorii de risc cardiac se pot submpri n trei grupe: 1. Antecedente patologice: infarct de miocard (n special n ultimele 3 luni); insuficien cardiac congestiv; angin pectoral; hipertensiune arterial greu controlabil; tulburri de ritm cardiac; antecedente familiale de boli coronariene; diabet zaharat; hipertensiune pulmonar. 2. Examen clinic: prezena de galop S3 sau distensie jugular; aritmie; raluri pulmonare; sufluri valvulare semnificative; hipertensiune arterial. 3. Examen paraclinic: cord mrit (radiografie toracic); modificri ischemice pe EKG n repaus sau efort; ectopie ventricular; ritm anormal (EKG); hipertensiune provocat de stress. Se consider c exist cinci maladii cardio-vasculare importante care se pot agrava n perioada per- i postoperatorie a unui operat toracic: cardiopatia ischemic, valvulopatiile, tulburrile de ritm i tulburrile de conducere,
99

insuficiena cardiac i hipertensiunea arterial. Boala coronarian manifest sau latent reprezint principalul factor de risc. Riscul de infarct miocardic perioperator este de 0,15% la pacienii fr antecedente coronariene. Bolnavii cu un infarct miocardic n antecedente prezint un risc de reinfarctizare cuprins ntre 2,8-17,7%, cu o medie de 6%. Mortalitatea pe aceste cazuri este foarte mare - 50% - i este mai mare n primele 3-6 luni de la infarctul miocardic. Goldman (1983) a stabilit o scar a riscului cardiac pe 4 clase, n care folosete 9 factori de risc, punctajul maxim fiind de 53 (tabelul 6.16). Tabelul 6.16 Indexul riscului cardiac (Goldman, 1983 - citat de Shields)

Pacienii din clasa a 3-a i a 4-a necesit, pe lng monitorizarea clasic, i determinarea continu a presiunii n artera pulmonar att pe parcursul operaiei ct i n perioada postoperatorie. n prezent, exist o preocupare intens pentru depistarea bolii coronariene oculte. Astfel, pacienii cu vrsta peste 45 de ani vor fi supui la teste de stres, n caz de test pozitiv se vor aprofunda investigaiile, apelndu-se la testul cu Thallium. Aceast prob se va face i la bolnavii cu angin, boli vasculare periferice, operaii cardiace. n caz de rezultat negativ sau de leziune fix se practic intervenia chirurgical. Proba pozitiv va fi urmat de coronarografie i revascularizarea muchiului cardiac. Algoritmul pe baza cruia se vor selecta pacienii n vederea operaiei de rezecie pulmonar este expus n figur a 6.103 [56].
100

Contraindicaiile cardiace sunt reprezentate doar de infarctul miocardic recent, insuficiena cardiac sever i aritmiile ce nu rspund la tratamentul medical. n concluzie, trebuie subliniat rolul cardiologului, alturi de pneumoiog i chirurgul toracic, n evaluarea preoperatorie a pacientului cu boal toracic major.

Pe condiia biologic a pacientului Vor fi depistate i apreciate gradul de influen a bolilor asociate asupra strii generale a pacientului. Astfel asocierile morbide, de tipul diabetului zaharat, bolilor vasculare periferice, hepatopatiilor, nefropatiilor, endocrinopatiilor, vor fi corectate n consult cu medicul de specialitate. Se va lua n considerare statusul imunologic, ce este influenat de medicaia imunodepfesiv (steroizi, chimioterapie), de bolile cronice i de pierderea ponderal > 10%. Pe factorul cronologic Vrsta nu constituie o contraindicaie, totui pneumonectomia trebuie evitat la pacienii peste 70 de ani, la care lobectomiile sunt totui tolerate. Exist ns autori ce practic, cu rezultate bune, rezecii pulmonare mari i la octogenari [5, 37]. Pe restadializarea intraoperatorie n ciuda investigaiilor din ce n ce mai sofisticate utilizate n evaluarea preoperatorie, restadializarea intraoperatorie poate contraindica o rezecie pulmonar. Invadarea structurilor hilare vasculare la origine (artera i vene) precum i invadarea direct a cordului contraindic rezecia pulmonar. Contraindicata este ns relativ, dup prerea noastr, n prezena nsmnrilor pleurale (2-5%), a venei cave superioare. Este ns discutabil rezecxa n caz de invazie a corpilor vertebrali i n special a gurilor de conjugare i extensiei extragan-giionare a metastazelor mediastinale cu inva101

darea structurilor vasculare [28]. Dac n statisticile mai vechi contraindic ai a prin toracotomie se punea n 20-25% din cazuri, azi procentul s-a redus mult, fiind dup cei mai muli autori n jur de 5%. Consideraii generale legate de tehnica chirurgical Scopul final al interveniei chirurgicale este extirparea n ntregime a tumorii din hemito-racele respectiv, att tumora propriu-zis ct i ganglionii hilari i mediastinali. Prin rezecia de tip lobar, bilobar sau total se asigur iimfade-nectomia doar pentru staiile 14 (subsegmentari), 13 (segmentri), 12 (lobari), 11 (interlobari) i 10 (hilari), care cuprind ganglionii pulmonari Nj. Se menine controversa referitoare la nece-sitatea limfadenectomiei mediastinale complete de principiu n cancerul bronho-pulmonar. Sunt aduse patru argumente mpotriva limfa-denectomiei mediastinale de principiu: n momentul operaiei celulele tumorale sunt deja prezente n torentul sanguin; disecia i limfadenectomia mediastinal complet sunt dificile; nlturarea unor grupe ganglionare neafectate ar altera rspunsul imun al organismului; riscul chirurgical crescut nu ar fi justificat de supravieuirea redus postoperatorie. Muli autori consider ns c o rezecie radical impune asocierea limfadenectomiei mediastinale, care este variabil n funcie de topografia tumorii pe pulmonul drept sau pulmonul stng. In tratamentul chirurgical al cancerului bronho-pulmonar NSCLC, lobectomia, respectiv pneumonectomia sunt cele mai frecvente intervenii chirurgicale. Mai rar se utilizeaz bilobectomiile sau rezeciile bronho-anastomotice, cu sau fr rezecii angioplastice (recomandate pentru pacienii tarai). Segmen-tectomiile sunt foarte rar utilizate, ca i rezeciile atipice. Se urmrete de fapt prezervarea esutului pulmonar fr a face ns compromisuri oncologice. Acest lucru trebuie evitat prin seciuni multiple i examen histologic extempo-raneu, n special din arborele bronic. n statistica Veterans Administration Surgical Oncology Grup lobectomiile s-au efectuat la 65,5% din pacieni, pneumonectomia n 25,7% din cazuri, bilobectomia- n 6,7%, iar rezeciile segmentare doar n 1% (Shields, 1982). Un timp separat al operaiei l reprezint fie biopsierea (tjampling") ganglionilor mediastinali ipsilaterali (inclusiv subcarinali), aa cum recomand North American Lung Cancer Study Group, fie o limfadenectomie mediastinal radical, recomandat de Martini i Naruke [32, 33,40,41]. Pentru autorii japonezi procedeul standard const n lobectomie sau pneumonectomie combinat cu limfadenectomie mediastinal. Naruke definete
102

operaia n care toi ganglionii mediastinali au fost nlturai - ca operaie radical sau complet, iar cazurile n care rezecia ganglionilor mediastinali a fost incomplet - ca operaie paliativ. Adepii limfadenectomiei de principiu se bazeaz pe patru argumente [23]: stadializarea postoperatorie corect nu se poate face dect prin examenul histologic al ganglionilor mediastinali; tratamentul postchirurgical nu se poate stabili adecvat n absena unei stadializri reale; morbiditatea i mortalitatea postoperatorie nu sunt influenate de limfadenectomia mediastinal; rata de supravieuire este crescut dup rezecia limfatic de principiu. n ceea ce privete tipul rezeciei paren-chimului pulmonar trebuie s subliniem cteva aspecte [23,56]: a. Lobectomia este cea mai frecvent rezecie n cancerul bronhopulmonar. Lobectomia prezint avantaje mari, legate de prezervarea pulmonar anatomic i funcional, avnd o tolerabilitate mult mai mare pentru pacient dect pneumonectomia. Mortalitatea postoperatorie este de 3%. Se poate practica la pacienii peste 70 de ani. Rezultatele sunt mai slabe n prezena invaziei ganglionilor hilari. b. Lobectomia asociat cu tehnici bronho- pastice const n esen din extirparea lobului, la care se adaug un segment din axul bronhie principal adiacent, urmat de reconstituirea acesuia prin sutura cap la cap", avnd drept scop prezervarea parenchimului pulmonar distal, ce s-ar pierde printr-o pneumonectomie. Aceste intervenii constituie pn ia 5% din rezeciile pentru cancer n anumite statistici. Exist mai multe indicaii pentru acest procedeu chirurgical, totui situaia cea mai frecvent este cea n care tumora este localizat la nivelul bronhiei lobare superioare drepte sau stngi i invadeaz orificiul bronhiei lobare sau chiar axul bronhie n vecintate. Procedeul se poate asocia i cu proceduri angioplastice, cum ar fi rezecia extensiei tumorale pe artera pulmonar i reconstrucia acesteia. Rata recurenei locale este totui mai ridicat, n jur de 20%. c. Bilobectomiile sunt mai rar utilizate. Ele se refer doar la plmnul drept. Astfel, se practic bilobectomia medio-superioar i bilobectomia medioinferioar n situaiile n care tumora invadeaz lobul superior, ct i cel mediu, respectiv lobul mediu i cel inferior (cel mai frecvent prin depirea micii scizuri, sau a marii scizuri, prin absena scizurilor sau prin extensia endobronic i perivascular). Mortalitatea postoperatorie este de 4,5%. d. Pneumonectomia este indicat n principal n situaia n care se constat prin bronhoscopie infiltraia tumoral a bronhiei primitive. O alt
103

indicaie frecvent este extensia transcizural a tumorii, chiar dac tumora nu invadeaz axul bronhie principal. Se poate executa tehnic, clasic cu abordul extrapericardic al vaselor mari sau prin Hgatura intrapericardic a acestora (n situaia n care disecia hilului pulmonar este dificil i riscant, sau vasele sunt invadate n poriunea lor extrapericardic). Se poate asocia cu limfadenectomia medias-tinal extins, rezecu parietale, diafragmatice, rezecii i reconstrucii traheale i ale marilor vase (n special vena cav superioar), Procedeul tehnic este nsoit de mortalitate postoperatorie mai mare (6 10%), chiar 15% la pacienii cu vrsta peste 70 ani. Alte dezavantaje sunt reprezentate de dezvoltarea ulterioar a hipertensiunii pulmonare, ca i de disfunciile respiratorii. e. Segmentectomia a fost sugerat ca o tehnic posibil, cu condiia cantonrii leziunii tumorale ntr-un segment pulmonar. Practic este vorba de stadiul 1 (TINOMQ), cnd se pot obine rezultate bune. Mortalitatea postoperatorie este de 2-5%, dar morbiditatea postoperatorie QSQ mai mare dect n lobectomia clasic datorit pierderilor aeriene la nivelul pianului de clivaj. Rata recurenei locale tste de asemenea mai mare (25%). f. Rezecia atipic este i ea foarte rar utilizat, de regul la vrstnici tarai. Totui sunt autori care consider c rezecia atipic, ca i segmentectomia, dau rezultate bune n leziunile periferice (nodul pulmonar solitar). Rezeciile atipice se pot executa i prin tehnici chirurgicale toracoscopice. Rata recurenei locale depete 25%. Autorii japonezi propun o secvenialitate a timpilor operatori diferit de secvenialitatea clasic. Astfel, se realizeaz abordul primar al venelor i rezecia n bloc a parenchimului pulmonar mpreun cu esutul limfoganglionar. Practic, n cancerul bronho-pulmonar drept se efectueaz 5 rezecii bronho-pulmonare: lobectomia superioar dreapt; lobectomia inferioar dreapt; bilobectomia medio-superioar; bilobectoirda medio-inferioar; pneumonectomia. Nu este nominalizat lobectomia medie, aceasta fiind nlocuit cu una din bilobectomii. Toate cele 5 tipuri de rezecii au n comun, n totalitate sau n parte, disecia imfoganglionar a mediastinuui, n care se extirp urmtoarele grupe ganglionare: 1 (mediastinali superiori) 2R (paratraheali) 3 (pretraheali)
104

3p (retrotraheali) 3a (prevasculari) 4R (traheo-bronici) 7 (subcarenaii) 10 (hilari) 9R (ai ligamentului triunghiular) 8R (paraesofagieni). Din punct de vedere tehnic disecia imfo-ganglionar mediastinai se desfoar, dup Naruke, n urmtoarea succesiune: Disecia hilului pulmonar: secionarea pleurei mediastinale ce acoper hilul pulmonar; evidenierea i nuruirea nervului frenic; expunerea venei pulmonare superioare; disecia venei azygos, cu sau fr secionarea sa (vena se secioneaz n caz de metastaze ganglionare prezente, invazie capsular i a esutului medias-tinal, tumor pulmonar mare; Disecia mediastinuui posterior: evidenierea i nuruirea nervului vag; secionarea ramurilor pulmonare vagale; expunerea bifurcaiei traheale; disecia ganglionilor subcarenaii (7), ganglionilor din jurul broniei primitive drepte (10) i ai broniei lobare superioare drepte (12); secionarea i ligaturarea unei ramuri arteriale bronice care merge de la caren la faa posterioar a broniei primitive drepte; disecia ganglionilor ligamentului triunghiular (9) i a ganglionilor paraesofagieni (8); - Disecia mediastinului superior i anterior: evidenierea trunchiului aterial brahio-cefalic i a arterei subclavii drepte; vizualizarea nervului recurent drept; evidenierea venei cave superioare, a traheei i a aortei ascendente; disecia ganglionilor mediastinaii supe-riori (1), ganglionilor retrotraheali (3p), ganglionilor paratraheali (2), ganglionilor traheo-bronici (4) i a ganglionilor pretraheali (3); expunerea traheei n totalitate, a bron-iei primitive drepte i a arterei pulmo-nare drepte; disecia ganglionilor prevasculari. Dup disecia minuioas a ganglionilor mediastinaii urmeaz operaia de ndeprtare a lobului pulmonar purttor de tumor. Tehnica chirurgical este variabil n funcie de topo -grafie, de extinderea procesului tumoral local i pe cale limfatic. Cancerul de lob superior drept metastazeaz pe cale limfatic cel mai frecvent n ganglionii lobari (12), interlobari (lls), hilari (10) i ganglionii din
105

mediastinul antero-superior (4, 3, 2, 1). Mai rar ntlnit este metastazarea n ganglionii lobari medii i lobari inferiori, precum i n ganglionii subcarenali. Timpii operatori ai lobectomiei superioare drept e, asociat cu limfadenectomia mediastinal, sunt urmtorii; ligatura i secionarea rdcinii superi-oare a venei pulmonare superioare; disecia ganglionilor mediastinaii (1, 2, 3, 3p, 4, 3a); refacerea scizurii mari; ligatura i secionarea arterei dorsale scizurale; disecia ganglionilor interlobari superiori (lls) i a ganglionilor perobronici lobari superiori (12); ligatura i secionarea arterei mediastinale, completarea diseciei ganglionilor tra-heo-bronici (4) i peribronici (12); sutura broniei lobare superioare drepte. Nu este necesar disecia grupelor ganglionare paraesofagiene (8) i a Egamentului triunghiular (9). n caz de limfadenectomie insuficient pe ganglionii interlobari superiori (lls), acetia fiind metastazai, este indicat bilobectomia medio-superioar, sau cnd tumora invadeaz lobul mediu. Pneumonectomia se va realiza n caz de tumor mare, care trece peste scizura mare sau intereseaz bronia primitiv i/sau artera pulmonar. Tot rezecie total se va executa i n metastazarea masiv a ganglionilor interlobari (11). Cancerul de ob medio se extinde pe cale limfatic n ganglionii hilari (10), ganglionii carenali (7) i ganglionii mediastinului superior. Metastazarea apare i n ganglionii interlobari superiori (11 s) i/sau ganglionii interlobari inferiori (lli). Din acest motiv pentru aceast localizare tumoral este indicat bilobectomia medio-superioar sau bilobectomia medio-inferioar, n funcie de metastazarea unuia din puurile limfatice" (lls sau lli). Pneumonectomia dreapt este indicat n caz de tumor voluminoas, cu prinderea lobilor vecini sau extensie pe ganglionii intrapulmonari. Se nelege c este obligatorie iimfadenectomia mediastinal. Cancerul de lob inferior drept se extinde la ganglionii interlobari inferiori (lli), ganglionii hilari (10), ganglionii subcarenali (7) i ganglionii mediastinali anteriori i superiori. Pot fi afectai i grupul ganglionar al ligamentului triunghiular (9) i ganglionii paraesofagieni (8). Secvenialitatea lobectomiei inferioare drepte i a limfadenectomiei este dup cum urmeaz: disecia ganglionilor ligamentului triun-ghiular (9); disecia, ligatura i secionarea venei pulmonare inferioare drepte; disecia ganglionilor paraesofagieni (8);
106

evidenierea bifurcaiei traheale; disecia ganglionilor carenali (7); disecia ganglionilor hilari (10); refacerea marii scizuri; disecia ganglionilor interlobari inferiori (lli); disecia, ligatura i secionarea arterei apicale inferioare i a arterei piramidei bazale; disecia, sutura i secionarea broniei lobare inferioare; disecia i Iimfadenectomia mediastinului anterior i superior. n caz de metastaze n ganglionii interlobari inferiori (lli) i extirpare insuficient, precum i n extindere bronic, se va practica bilo-bectomie medio-inferioar. Dac extensia metas-tatic este prezent i n ganglionii interlobari superiori (1 s) i peribronici i/sau extensia bronic n axul principal pn la bronia primitiv, se va recurge la pneumonectotnie. n cancerul bronho-pulmoaar stng sunt indicate trei rezecii pulmonare: lobectomia superioar stng; lobectomia inferioar stng; pneumonectomia. Datorit dispoziiei anatomice i a drenajului limfatic, limfadenectomia mediastinal este dificil de realizat prin toracotomie stng. Se propune un abord suplimentar prin stemotomie median dac exist metastaze certificate prin examen histologic n grupele ganglionare subcarenale (7) i/sau traheo -bronice stngi (4) (Naruke). Prin aceast cale de abord (stemotomie) se extirp reativ uor grupele ganglionare: medias-tinali superiori (1), paratraheali drepi (2R) i stngi (2L), pretraheali (3), prevasculari (3a), retrotraheali (3p) i traheo-bronici drepi (4R). Celelalte grupe ganglionare: traheo-bronici stngi (4L), subcarenali (7), paraaortici (6), subaortici (5), paraesofagieni stngi (8L) i ai ligamentului triunghiular (9L) se extirp prin toracotomie stng, care precede steraotomia. Abordul median pentru limfadenectomie este indicat mai ales n cancerul epidermoid. Un acces mediastinal relativ facil, exclusiv prin toracotomie stng, poate fi realizat dup mobilizarea arcului aortic i secionarea ligamentului Botall. S-a mai propus ca i cale de abord sterao-tomia median + toracotomia anterioar stng. Nu sunt indicate rezeciile pulmonare stngi efectuate exclusiv prin stemotomie median, care, dei permit o disecie mediastinal bun, nu asigur condiii optime pentru efectuarea rezeciei pulmonare, n special a lobectomiei inferioare stngi. Disecia mediastinului posterior: traciune ctre anterior a plmnului secionarea pleurei mediastinale; disecia ganglionilor ligamentului triunghiular stng (9L);
107

nuruirea nervului vag; ndeprtarea ctre posterior a esofagului i a aortei; evidenierea bifurcaiei traheale i a broniei primitive stngi; secionarea ramurilor vagale pentru pl. mn; disecia ganglionilor subcarenali (7) i ai broniei primitive stngi (10); ligaturarea i secionarea arterei bron-ice stngi. Disecia mediastinului anterior: incizia pleurei mediastinale pn n apexul toracic; expunerea trunchiului venos brahiocefalic stng; nuruirea nervului frenic i a nervului vag; expunerea arterei subclavii stngi; disecia descendent a esutului limfo-grsos mediastinal dintre carotid i artera subciavie (ganglionii mediastinali superiori i paratraheali); secionarea ligamentului arterial uureaz disecia ganglionilor paratraheali stngi (4L) i subaortici (5); evidenierea esutului timic i a peri-crdului; expunerea aortei ascendente i disecia ganglionilor paraaortici, descendent ctre trunchiul arterei pulmonare stngi. Disecia mediastinului superior: necesit pentru o bun disecie mobilizarea arcului aortic. Timpii chirurgicali sunt: incizia pleurei mediastinale din apex pn posterior de aort; nuruirea arterei subclavii; secionarea arterelor intercostaie 2-3; nuruirea aortei; mobilizarea spre anterior a arterei subclavii i a aortei; expunerea esofagului i a traheei; disecia ganglionilor mediastinali superiori (1), paratraheali stngi (2L). pretraheali (3), retrotraheali (3p) i prevasculari (3a); secionarea ligamentului arterial, urmat de disecia ganglionilor traheo-bronici stngi (4L). Aceast manevr, dar mai ales disecia limfoganglionar a mediastinului prin sterno-tomie, sunt indicate n cancerul epidermoid, care prezint metastaze n ganglionii subcarenali (7) sau/i traheo-bronici stngi (4L). Rezecia parenchimului pulmonar tumoral se realizeaz n felul urmtor: Cancerul de lob superior stng se propag limfatic mai frecvent n ganglionii mediastinali paraaortici (6), urmat de prinderea ganglionilor din mediastinul superior. Nu este exclus metastazarea n ganglionii subcarenali (7) i subaortici (5).

108

Timpii operatori sunt: disecia ganglionilor mediastinali; nuruirea nervului frenic; disecia ganglionilor prevenoi; disecia, ligatura i secionarea venei pulmonare superioare stngi; disecia ganglionilor interlobari; disecia, ligatura i secionarea arterelor pentru lobul superior; disecia, sutura i secionarea broniei lobare superioare. Cnd exist metastaze masive n ganglionii interlobari (11) este indicat pneumonectomia, care se execut n caz de depire a scizurii spre lobul inferior de ctre tumor. Cancerul de lob inferior stng este cunoscut ca fiind metastazant prin intermediul ganglionilor subcarenali n ganglionii paratra-heali drepi. Acest fapt face ca o lobectomie inferioar stng s poat fi paliativ prin nendeprtarea ganglionilor afectai controlate-rali. Certificarea leziunilor n topografie ganglionar dreapt, mai ales n cancerul epidermoid, necesit abord prin steraotomie median. Timpii operatori sunt: disecia ganglionului ligamentului triun-ghiular (9); disecia, ligatura i secionarea venei pulmonare inferioare stngi; disecia ganglionilor hilari controlaterali (10R), subcarenali (7) i hilari stngi (10L); disecia ganglionilor interlobari (11); disecia, ligatura i secionarea arterei apicale inferioare i a arterei piramidei bazale; disecia, sutura i secionarea broniei lobare inferioare; disecia ganglionilor paraesofagieni (8); In caz de metastaz masiv n ganglionii interlobari sau de trecere a tumorii n lobul superior se va executa pneumonectomia stng. INDICAIA TERAPEUTIC N FUNCIE DE STADIALITATE Opiunile terapeutice: chirurgicale, chimiote-rapice, radioterapice, eventual imunologice, ct i succesiunea lor, trebuie gndite n relaie direct cu stadiul evolutiv al bolii i corelate cu funcia cardio -respiratorie i condiia biologic a pacientului. Cancerul ocult (TXN0M0) Se nelege prin carcinom bronhopulmonar ocult prezena de tumor bronho-pulmonar neevideniat prin examenul radiologie. Examenul citologic al sputei atrage atenia asupra carcinomului ocult. Trebuie avut n vedere posibilitatea localizrii cancerului la nivelul cilor aero-digestive superioare (unul din trei bolnavi cu citologie pozitiv).
109

Etapa urmtoare de diagnostic o reprezint depistarea topografic prin fibro-bronhoscopie, cu sau fr tehnici de fluorescent (derivate de hematoporfirin sau laser). Localizarea distal, n broniile segmentare sau subsegmentare, necesit repetate examene citologice din aspiratul i periajul topografic [52]. Procedeul chirurgical se va alege n funcie de sediul cancerului ocult pe broniile principale, lobare sau segmentare. Se va recurge la: pneumonectomie, lobectomie, bilobectomie sau segmentectomie sau se va practica o rezecie bronhoplastic. Terapia cu laser prin bronhoscopie (sensi-bilizarea cu derivate de hepatoporfirin) este indicat n cancerul ocult in siii. Rezultatele obinute sunt ncurajatoare. Este necesar dispensarizarea bolnavilor (control la 6-12 luni) pentru a depista recidiva, care va impune rezecia. Stadiul I n acest stadiu (early lung cancer), depistarea se face prin examen radiologie de rutin, majoritatea aprnd ca nodul pulmonar solitar. Este indicat completarea investigaiei cu examen CT - toracic, cerebral, ficat, suprarenale. Mediastinoscopia este discutabil n absena adenopatiei mediastinale. Tratamentul chirurgical va consta n rezecia pulmonar cu disecia limfogangionilor medias-tinali sau biopsierea ,jampling", pentru a depista metastazarea pe cale limfatic. Tipul de rezecie indicat este lobectomia, iar n tumorile centrale pneumonectornia. Rezecia bronhoplastic este indicat n caz de tumor localizat ia orificiul bronhiilor lobare superioare [47,69]. Rezecii mai mici (segmentectomia sau rezecia atipic) se practic pentru leziuni mici periferice. Este nejustificat indicarea lor n absena reducerii rezervei funcionale respiratorii sau a vrstei naintate i a tarelor organice, datorit ratei nalte de recidiv loco-regional (10-15%), n raport cu lobectomia [1, 14]. De asemenea, nu este deplin lmurit, n stadiul I, diferena dintre biopsierea ganglionilor mediastinului i disecia radical a mediasti -nului. Nu exist deosebiri n ceea ce privete recidiva local i supravieuirea ntre cele dou proceduri tehnice n cancerul pulmonar precoce (Izibicki [23]). n stadiul I nu este recomandat dup rezecia pulmonar terapia complementar. Stadiul II n prezent stadiul II este subdivizat n Ha i Ilb, dup dimensiunea tumorii Ti sau T2, fiind completat cu T3NQM0, care este inclus n stadiul Ilb. Completarea s-a fcut nu pe considerente chirurgicale, ci pe factori de prognostic. Prognosticul mai bun n T3N0M0 se explic prin absena metastazrii limfatice. n stadiile Ha (T^Mo) i Ilb (WMo) se va alege ntre lobectomie, pneumonectomie sau bilobectomie, n funcie de topografia tumorii. Prezena
110

adenopatiei N$ peribronice limiteaz indicaia rezeciei bronhoplastice [20]. Disecia limfoganglionar a mediastinului n stadiul II este indicat de principiu. n perioada postoperatorie este necesar un tratament complementar iradiant, citostatic i imunoogic. Atitudinea chirurgical n stadiul Hb (T3N0M0) este dictat de topografia tumorii invadante i de tipul de structur anatomic invadat (vezi stadiul Hla). Stadiul III Stadiul IIIa Tumorile pulmonare periferice pot invada pleura parietal i peretele toracic, nainte de a metastaza n ganglionii pulmonari i mediastinali. De fapt metastazarea N2 este cea care va influena prognosticul postoperator tardiv, alturi de rezecia incomplet a peretelui toracic i de extensia n peretele toracic [3, 12, 15,18,20,22,23,32,45]. Prezena invaziei pleurei parietale fr invazia propriu-zis a peretelui toracic (coaste, spaii intercostale) necesit, dup Pairolero i Arnold (1986) [43] parietectomie de principiu, pe cnd McCormack [34] i Martini [33] sunt de prere c pleurecomia parietal este suficient n absena leziunilor maligne n planul de clivaj. Certificarea acestora prin examen histologic extemporaneu va reclama parietectomia. Parietectomia se va realiza dup principii oncologice. Rezecia pulmonar practicat pentru tumorile periferice invadante n peretele toracic este lobectomia. Se va asocia limfadenectomia mediastina de principiu. Extinderea rezeciei ctre bilobectomie sau pneumonectomie este la limita indicaiei chirurgicale, evoluia postoperatorie, fiind n general nefavorabil. Reconstrucia peretelui toracic este n relaie cu topografia i dimensiunile defectului parietal. Astfel, lipsa de substan postero-superioar nu necesit refacere, stabilitatea parietal oferit de scapul fiind foarte bun. n defectele laterale i anterioare se va apela la materialele sintetice (Marlex, Goretex sau Metacrilat) pentru stabilizarea peretelui. Reconstrucia este obligatorie i trebuie s prentmpine respiraia paradoxal i hernierea pulmonului [34]. n defectele joase se va recurge la reinseria nalt a diafragmului. Iradierea postoperatorie se recomand n caz de rezecie incomplet a peretelui toracic i/sau prezena de metastaze n ganglionii media -tinului (Patterson) [44]. Cancerul de apex pulmonar invadeaz precoce peretele toracic postero superior, domul pleural i structurile anatomice adiacen te: plexul brahial (rdcinile Ti i Cg), ganglionul stelat (sindromul Claude Bernard -Horner), vasele subclaviculare. Coloana vertebral poate fi interesat. Metastazele n ganglionii N2 se ntlnesc n procent mic. Conduita terapeutic ce se recomand este secvenial: iradierea preoperatorie 3 000-4 000 cGy; parietectomie postero-superioar + lobec-tomie superioar 4limfadenectomie media tinal;
111

brahiterapie n caz de rezecie incomplet; iradiere postoperatorie, pn la 7 000 cGy. Parietectomia se execut n majoritate pe primele 3 coaste, dar nu este exclus, n tumorile extinse, rezecia coastei a IV-a sau chiar a V-a. Se vor rezeca de asemenea ganglionul stelat i lanul simpatic superior, rdcinile nervoase Ti i cervical 8 [54, 56]. Invadarea vascular pune probleme delicate de rezecie i reconstrucie prin abord postero-superior. Invadarea coloanei constituie, dup unii autori, contraindicaie operatorie, pe cnd alii practic rezecii vertebrale (corp), urmat de reconstrucie (Nori, 1982). Invadarea masiv a plexului brahial i a bazei gtului constituie contraindicaie absolut, pe cnd prezena sindromului Horner i a N2 contraindicaii relative. Rezecia pulmonar indicat este lobectornia, ns poate fi redus i la o rezecie atipic n caz de tumor dezvoltat limitat n esutul pulmonar i N0. Abordul transcervico-toracic anterior a fost descris de ctre Dartavelle n anul 1993 [6]. Accesul n zona invadat a vaselor subcla-viculare este asigurat printr-o incizie n JL'\ ce se ntinde n regiunea cervical anterior de muchiul sternocleidomastoidian omonim i se prelungete pe torace n regiunea subclavicuar, ctre anul delto-pectoral. Se rezec 1/2 intern a claviculei, vena i artera subclavie invadate. Pe ct posibil se va prezerva artera vertebral, iar reconstrucia axului arterial este obigatorie, realizndu-se cu protez PTFE 6 sau 8. Pe aceast cale se pot rezeca doar coastele 1 i 2, iar rezecia pulmonar se realizeaz atipic. Extinderea parietec tomiei pe coastele 3 -4-5 necesit un abord suplimentar prin toracotomie postero-lateral. Reconstrucia peretelui nu este necesar, omoplatul asigurnd stabilitatea necesar. Invazia diafragmului de ctre cancerul bronho-pulmonar va impune rezecia de muchi frenic. Este necesar, n prealabil, certitudinea posibilitii de rezecie n axul bronho-vascular i a limfadenectomiei mediastinale. Se practic o frenotomie la cel puin 2 cm de procesul tumoral, dup care se va explora digital penetrarea tumorii pe faa abdominal a diafragmului i eventuala invadare a viscerelor subfrenice. n caz de interesare n procesul tumoral a acestora, rezecia este discutabil. Prinderea exclusiv a diafragmului permite rezecia n bloc, la limita de siguran histoiogic (2 cm). Extinderea procesului tumoral i la coastele inferioare impune parietectomia asociat. Lobectomia, bilobectomia sau pneumonectomia se realizeaz n maniera cunoscut. Reconstrucia diafragmului este obligatorie, n special pe partea stng. n defectele mici frenorafia simpl cu fire separate neresorbabile este posibil. n defectele mari este necesar frenoplastia cu plas sintetic Gore-Tex, care este impermeabil pentru aer i lichide [56]. n dreapta un defect mic poate s fie lsat fr reconstrucie dac operai a
112

efectuat pe pulmon este pneumonectomia. Ficatul va obstrua soluia de continuitate. n caz de rezecie parial, lobectomie sau bilobectomie, este necesar reconstrucia diafragmatic. Invadarea pericardului nu este contraindicase pentru rezecia pulmonar. Pericardecto-rnia se va face n bloc cu lobectomia sau pneumonectomia. Aprecierea rezecabilitii se face ia nceputul interveniei, dup efectuarea pericardotomiei i explorarea cavitii pericar-dice. Este obligatorie prezervarea nervului frenic n rezecia pulmonar parial. Frenicec-tomia nu are implicaii funcionale n pneumo-nectomie. Reconstrucia pericardului se realizeaz cu plase sintetice (Gore-Tex etc.) i este obligatorie dup pericardectomia dreapt. Se mai poate folosi un lambou pediculizat de diafragm, care se sutureaz la marginile defectului pericardic. Se va avea grij ns s se creeze o fereastr pericardo-pleural pentru profilaxia tamponadei cardiace [56]. n stnga pericardul poate fi lsat deschis n totalitate (pneumonectomi e), hernierea cordului n hemitoracele stng neducnd la torsionarea vaselor, aa cum se ntmpl n caz de luxare a inimii n cavitatea pleural dreapt. Invadarea nervului frenic sau nervului vag nu pune probleme legate de rezecie. Neurectomia frenicului va necesit ns, logic, efectuarea pneumonectomiei. Rezecia nervului vag n dreapta este fr consecine deosebite, mai ales dac este efectuat sub emergena fibrelor pentru plexul cardiac. Manipularea vagului poate ns s antreneze bradicardii severe, pn la oprirea cordului n diastol. Vagotomia pe stnga, deasupra emergenei nervului recurent, va duce la paralizia definitiv a corzii vocale omonime. Prezena tumorii la 2 cm de caren impune mpingerea rezeciei n axul bronhie pn la caren. Lipsa de invazie, certificat prin examen histologic, a carenei, permite o rezecie cuneiform la acest nivel, dup tehnica clasic descris de Abbott n 1950. n caz de invadare a bifurcaiei traheale este necesar pneumonec-tomia cu traheo-bronho-anastomoz (vezi T4 caren). Prezena metastazelor n ganglionii mediatinai N2 este certificat prin examenul histologic obinut prin mediastinoscopie, puncie transbronic sau prin toracoscopie. Aproximativ jumtate din pacienii cu cancer bronho-pulmonar au metastaze n ganglionii medias-tinali n momentul diagnosticului [41], Examenul radiologie, bronhoscopia i computer tomografia permit diagnosticul prezumtiv de N2 pozitiv (ganglion > 1 cm), examenul mediastinoscopie fiind indicat n aceste circumstane. Sunt importante pentru stabilirea indicaiei operatorii mrimea ganglionilor implicai, numrul acestora i numrul staiilor. Astfel, cel mai bun prognostic este n cazul ce prezint o singur staie ganglionar afectat (paratraheali, subcarinali, subaortici), iar tumora secundar nu depete capsula
113

ganglionar. Rezecia n bloc i n totalitate a esutului limfoganglionar afectat este important pentru supravieuire [37], Se vor asocia tratamentul radiant i chimioterapie ia aceti bolnavi [15]. n cazul N2 nerezecabil revine chirurgului i oncologului sarcina dificil de a aprecia corect indicaia terapeutic primar n aceas circumstan. Se consider c metastazarea masiv n ganglionii mediastinali, prin numrul staiilor afectate ct i prin dimensiune (este necesar examen histologic), nu are indicaie de tratament chirurgical primar. Iradierea preoperatorie singular este apreciat ca neinfluennd supravieuirea postoperatorie, chiar dac s-a obinut cretrea rezecabili-tii prin regresie tumoral sau chiar sterilizare, Aceti bolnavi au decedat prin metastaze sistemice (Warram, 1975; Shields, 1970). S-au ntreprins studii asupra tratamentului de reconvertire preoperatorie prin chimioterapie singular sau tratament asociat radio-citostatic. Astfel, n chimioterapia preperatorie singular s-a constatat: tratamentul citostatic cu MVP (mitomi-cin, vindesin sau vinblastin i cispla-tin) este urmat de o rat nalt de regresie tumoral n stadiul Dla - N2; creterea ratei de rezecabilitate chirurgical complet; rata de supravieuire este mai mare Ia pacienii care au avut o rezecie complet (Martini 1993). Combinarea tratamentului citostatic cu tratamentul radiant, n reconvertirea preoperatorie, este justificat de posibilitatea existenei de efecte adiionale i sinergice ntre cele dou modaliti terapeutice (Faber, 1989; Rusch, 1993 etc.) Rezultatele sunt ncurajatoare, dar necesit studii suplimentare. Stadiul IIIb Prinderea carenei traheale creeaz probleme delicate de tratamen t chirurgical, fiind indicat pneumonectomia cu traheo-bronho-anastomoz. Este necesar o selectare riguroas a paci-enilor prin examen bronhoscopic i biopsii multiple n zona ultimilor 3 cm traheali. Extinderea procesului malign peste 4 cm reprezint contraindicaie operatorie. Cele mai mari anse exist n carcinomul epidermoid Ur metastaze n ganglionii mediastinali. Prezena metastazelor n ganglionii mediastinali va fi confirmat sau infirmat prin computer tomografie, IRM i mediastinoscopie. Deslauriers i Faber [9, 12] consider c metastazele din ganglionii mediastinali superiori sunt contraindicaie de intervenie, pe cnd afectarea ganglionilor paratraheali i traheo-bronici reprezint o contraindicaie relativ. Metasta-zarea contraiateral limfatic este o contraindicaie absolut. n aceste stadii, n perioada preoperatorie, s-au aplicat tratamente citostatice att pe cale general ct i prin injectare direct n artera bronic, cu rezultate favorabile (Wattanabe) [67]. Tratamentul radiant, cobaltoterapie sau
114

accelerator linear, n doz cuprins ntre 3200 i 5000 cGy, pe o perioad de 4 sptmni, a fost aplicat de Jensik [24]. Autorul nu a gsit o cretere a riscului de fistul anastomotic postoperatorie. Ali autori ns sunt de prere c acest risc este prezent i trebuie luat n considerare, n ciuda regresiei tumorii (Dartavelle) [7], (Deslauriers) [8]. Abordul chirurgical cel mai bun n pneumo-nectomia dreapt cu traheobronho-anastomoz este toracotomia postero-lateral dreapt, cu acces prin spaiul IV intercostaL Ali autori prefer toracotomia anterioar sau sternotomia median total, cu acces transpericardic. Rezecia propriu-zis const n pneumonec-tomie dreapt cu seciune a traheei la 1 cm de procesul tumoral, iar a bronhiei primitive stngi la un inel de la bifurcaie. Reconstrucia conductului aerian se realizeaz prin anastomoz termino terminal, ntre trahee i bronia primitiv stng. Linia de anastomoz se poate acoperi cu pleur, muchi intercostal pediculizat, pediculi grsoi juxtapericardici sau mare epiploon. Calea de acces pentru pneumonectomia stng cu traheo -bronhoanastomoz este controversat, datorit abordului dificil prin toraco -tomie stng, datorat prezenei arcului aortic, fiind necesar mobilizarea acestuia (Grillo) [17]. Sternotomia -f toracotomia anterolateral stng prin spaiul IV intercostal este recomandat de Wattanabe [67]. Dou edine operatorii: pneumonectomie stng prin toracotomie stng, urmat la un interval de 3-5 sptmni de rezecia carenei i reconstrucie prin anastomoz ntre trahee i bronia primitiv dreapt, realizat prin toracotomie postero-Iateral dreapt, sunt adoptate de Deslauriers [9]. Pneumonectomia stng cu rezecia carenei este mai rar practicat dect operaia omonim de pe partea dreapt. Linia de sutur traheo-bronic va fi protejat similar ca n operaia descris precedent. Mortalitatea postoperatorie este cuprins ntre 0 i 31%, iar supravieuirea la 5 ani este 0-23% [24]. Invazia direct i singular a unui corp vertebral de ctre o tumor pulmonar periferic, pe cazuri selecionate, poate beneficia de un tratament chirurgical paliativ. Stabilirea indicaiei operatorii se face n consult cu neurochirurgul, extensia invaziei tumorale apreciindu-se prin examenul clinic, examenul CT i IRM. Astfel, sunt acceptai bolnavii ce prezint o stare general bun, nu au alte invadri tumorale de vecintate, nu au metastazai extensiv ganglionii mediastinali, nu au metastaze sistemice i nu sunt parapiegici [71]. Practicarea rezeciei pulmonare, asociat cu rezecia de corp vertebral i reconstrucia coloanei, este justificat doar dac se progno -zeaz o supravieuire minim de 6 luni dup operaie. Din punct de vedere tehnic se procedeaz dup cum urmeaz: toracotomie postero-Iateral, incizia va intersecta coloana
115

vertebral; rezecia pulmonar se execut prima: arter, ven^ bronie; tumora se detaeaz de parenchimul pulmonar n esut sntos, rmnnd n contact cu corpul vertebral; se rezec o coast supra- i subiacent procesului tumoral; cliparea nervilor intercostali la nivelul orificiilor intervetrebrale; extirparea corpului vertebral i a discu-rilor vertebrale n totalitate; plasarea a dou tije Steinman n verte-brele supra- i subiacent defectului; stabilizarea coloanei prin injectare de metil-metacrilat n soluia de continuitate (procesul de solidific are este exoterm - se va proteja mduva spinrii prin irigare continu cu ser fiziologic rece; drenajul cavitii toracice, sutura peretelui toracic. Asociat rezeciei s-a aplicat i brahiterapie, menajnd cu grij mduva (pericol de rnielit rdic). n perioada postoperatorie aplicarea radioterapie! nu a dus la scderea ratei de recidiv local, iar chimioterapia nu a influenat procentul de supravieuire. Supravieuirea la 5 ani este de 10%. Tumora primitiv pulmonar sau adenopatia pot invada vena cav superioar. Rezecia n bloc a tumorii i a venei cave este indicat n prima circumstan. Prezena adenopatiei N2 invadant contraindic intervenia chirurgical [19]. Invadarea limitat a venei cave superioare poate permite o rezecie lateral (aa cum am procedat i noi). Extinderea invaziei necesit o rezecie circumferenial, urmat de reconstrucie cu protez vascular din PTFE numrul 18 sau 20. Tehnic se procedeaz dup cum urmeaz: toracotomie postero-lateral (acces mai bun pe mediastin); explorarea mediastinului i stabilirea gradului de invazie; clamparea venei cave supra- i subiacent leziunii (timp de clampare sub o or); rezecia circumferenial a venei cave urmat de rezecia n bloc a lobului superior drept; reconstrucia vascular - prima anastomoz tennino-terminal se execut distal, iar a doua proximal (proteza se umple retrograd cu snge pentru a puga aerul, anterior finalizrii suturii proximale; drenajul cavitii toracice, nchiderea toracotomiei. Tactic se poate proceda primar ia lobec-tomie, dac este posibil, clamparea i rezecia cavei efectundu-se n timpul doi. Trebuie evitat secionarea procesului tumoral. n acest tip de operaia accesul venos pentru perfuzare va fi asigurat prin sistemul cav inferior.
116

n perioada postoperatorie se instituie tratament anticoagulant, care se va continua pe cale oral timp de 6 luni. Rezultatele pe termen scurt sunt favorabile, la 5 ani supravie uirea este zero [7]. Invadarea esofagului este rar ntlnit n cancerul bronho-pulmonar, realizndu-se de ctre tumora primar sau, mai frecvent, de ctre adenopatia subcarenal. Precizarea invaziei necesit examene atente ale esofagului (esofagografie, esofagoscopie) precum i CT toracic i abdominal pentru excluderea metastazrii. Terapia este nonchirurgical n adenopatia mediastinal invadant n esofag, cnd se va insera un stent esofagian. Rezecia n bloc a parenchimului pulmonar i a esofagului se justific n invazia esofagian a tumorii pulmonare i m absena metastazrii ganglionare mediastinale i/sau sistemice. n cancerul bronhopulmonar drept calea de abord poate fi toracotomia dreapt + laparo-tomie median. Dup realizarea rezeciei n bloc se trece ia reconstrucia tubului digestiv cu stomacul, anastomoza realizndu -se n hemitora-cele drept. n cancerul bronhopulmonar stng calea preferat este cea toraco abdominal, rezecia fiind urmat de reconstrucia digestiv ca n dreapta. Se mai poate practica transpoziia stomacului n regiunea cervical cu anastomoza eso-gastric la acest nivel. Cazurile operate sunt puine, neputndu-se trage concluzii asupra supravieuirii. Cordul poate fi invadat direct de ctre tumora pulmonar sau prin intermediul venelor pulmonare. Rezecia de perete cardiac este rar posibil, dar este singura posibilitate de extipare a tumorii. n cazurile operate de noi exista invadarea primar a venei pulmonare inferioare drepte i secundar a peretelui atrial. n alte cazuri era invadat peretele atrial prin intermediul venei superioare stngi. Rezeciile s-au extins pn la nivelul peretelui atrial. Metastazarea n ganglionii N3 constituie o contramdicaie chirurgical. Exist ns autori (Rusch) [50] care au aplicat un prot ocol chimio-radioterapic de reconversie. Rezultatele imediate sunt similare ca n N2, la distan ns posibilitile de supravieuire sunt limitate. Autorii japonezi efectueaz o limfadenec-tomie extins (sternotomie median) a ganglio-nilor homolaterali, controlaterali i cervicali bilateral, raportnd unele supravieuiri mai ndelungate (Watanabe) [66]. Stadiul IV Prezena de noduli solitari omo- sau controlaterali nu contraindic rezecia pulmo-nar. Trebuie avut n vedere posibilitatea existenei unei metastaze unice sau a unui cancer sincron
117

pulmonar. n leziunile omolaterale se va extinde rezecia spre bilobectomie sau pneumonectomie. n nodului controlateral se poate recurge la o rezecie limitat (segmentectomie sau rezecie atipic) sau obectomie + limfadenectomie pentru cancerul sincron. Rezultatele tardive n rezecia metastazelor pulmonare odat cu ndeprtarea tumorii primare sunt de 22% la 5 ani (Deslauriers) [8]. Aceiai autor comunic un procent de supravieuire de 25, ia 5 ani, n cancerul pulmonar sincron operat. n ceea ce privete metastazele cerebrale, din punct de vedere chirurgical se iau n consideraie metastazele unice, pentru cele multiple aplicndu-se tratament radiant (iradi-erea global a creierului) [5]. n practic se pot ntlni urmtoarele situaii: metastaz cerebral solitar, fr eviden-ierea tumorii pulmonare. Se va proceda la intervenie chirurgical cranian; n urma examenului anatomo patoiogic se va cerceta sfera pulmonar pentru descoperirea cancerului primar, care va fi rezecat; metastaz cerebral unic descoperit simultan cu tumora primar; se va opera nti tumora cerebral. Excepie n cazurile cu hemoptizie masiv, n care ordinea se inverseaz; metastaz cerebral unic i cancer bronho-pulmonar, ambele fiind ia limita rezecabilitii. Se va opera tumora care pare extirpabil. n caz de certitudine asupra inoperabilitii se va apela la tratamentul radio-citostatic paliativ; metastaz cerebral unic aprut dup rezecia pulmonar; se va opera n cazul absenei altor localizri metastatice. Este recomadat iradierea postoperatorie de principiu pentru a steriliza patul tumoral Rata de supravieuire la un an este de 55%, iar la 5 ani de 20%. Prezena unei metastaze unice supra-renaliene are indicaie operatorie dac tumora primar este rezecabil. Dup prerea noastr este indicat a se extirpa prima tumora secundar, datorit recuperrii, mai rapide, intervenia pe torace fiind posibil la 14 zile de la suprarenalectomie [21]. Nu se pot aprecia rezultatele la distan; exist ns supravieuitori la 5 ani ce au avut suprarenalectomie + rezecie pulmonar. Nici un bolnav ce prezent metastaz suprarenal tratat nonchirurgical nu a supravieuit 5 ani. Metastaza unic osoas are indicaie de rezecie n caz de tumor primar pulmonar rezecabil. Nu se va extirpa tumora secundar n caz de risc chirurgical major. Metastazarea hepatic estt posibil n cancerul pulmonar. Conduita
118

terapeutic se supune unei reguli logice: leziune hepatic unic i tumor pulmonar rezecabil - interveniile se justific. Nu se opereaz cazurile ce au i alte leziuni metastatice. REZECII PALIATIVE n tratamentul chirurgical al cancerului bronho-pulmonar rezecia practicat trebuie s fie radical: extirpare tumor + limfadenec-tomie. Rezeciile paliative nu sunt acceptate ca i concepie chirurgical, dect n situaii extreme: abcesul pulmonar, hemoptizia masiv, invazia masiv a peretelui toracic [56]. Abcesul pulmonar Supuraia pulmonar secundar poate apare n urma necrozei masei tumorale sau ca o consecin a obstruciei bronice. n aceste situaii se poate apela la rezecia pulmonar ce va ndeprta focarul supurativ. Sunt aplicabile, avnd rezultate acceptabile din punct de vedere a stpnirii sepsisului: drenajul percutan al abcesului pulmonar i dezobstrucia bronic prin laser. Hemoptizia masiv Apare n cancerul bronhopulmonar ca o consecin a unei fistule bronho vasculare. Insuficiena respiratorie acut, prin obstrucie traheo-bronic i/sau exsanghinare, duce rapid la moarte n majoritatea cazurilor. Rareori este posibil un tratament cu rol principal hemostatic: coagularea cu laser pe cale bronho-sco-pic; embolizarea arterei bronice; rezecia paliativ; devascularizarea peribronic. Invazia extins a peretelui toracic Intenia chirurgical paliativ se justific doar n prezena unui sindrom algic intens, care poate fi controlat prin rezecie. Este indicat a se asocia brahiterapia. n compresiunea extradural a mduvei spinrii prin procesul tumoral ce a distrus corpii vertebrali, decompresiunea chirurgical i brahiterapia sunt urmate de un interval de 3-6 luni de ameliorare a strii clinice. Interveniei chirurgicale i sunt preferate metode terapeutice mai puin agresive, care pot avea acelai rezultat paliativ: iradierea extern i rizotomia. REZBCII PULMONARE PRIN CHIRURGIE TORACIC VIDEO-ASISTAT (CTVA) Dup anul 1990 s-au extins procedurile endo-toracice efectuate prin chirurgie video-asistat. De fapt prima explorare i liz a aderenelor pleurale a fost efectuat de ctre Jacobeus n anul 1911 n tratamentul tuberculozei pulmonare.
119

In prezent echipamentele moderne au permis creterea numrului de operaii pentru diverse leziuni cu topografie pleural, pulmonar i mediastinal (Lewis) [29]. Avantajele chirurgiei toracice video-asistate sunt reprezentate de: durerea postoperatorie este minim, timpul de spitalizare este scurtat, rencadrarea familial i social a pacientului este rapid [27], Indicaii Chirurgia toracic video-asistat n cancerul bronho-pulmonar se aplic n general pe cazuri selecionate n stadiul Ia (T[N0MQ), ce nu pot suporta o toracotomie clasic datorit reducerii rezervei ventilatorii sau afectrii funciei cardiace. La aceti bolnavi rezecia pulmonar va fi minim (rezecie atipic) [26]. Trebuie avut n vedere i riscul de recidiv local care este similar cu cel din rezecia atipic realizat clasic (torace deschis). Exist ns tendina de a extinde indicaiile CTVA pentru rezecii mai importante: lobec-tomie subtotal, lobectomie sau chiar pneumo-nectomie n cancerul bronho-pulmonar [27]. Contraindicaii Se mpart n dou categorii (dup Lewis) [29]: Contraindicaii absolute: pahipleurita; intolerana ventilrii unui singur pulmon; insuficiena respiratorie, cu presiune crescut n cile aeriene; pneumonectomie controlateral. Contraindicaii relative: toracotomie n antecedente; CTVA n antecedente. Tehnica chirurgical Pregtirea preoperatorie i poziia pe masa de operaie sunt similare cu cele clasice. Este obligatorie ns anestezia general cu intubare i ventilare pe arii separate. Convertirea spre chirurgia clasic, dac este necesara, trebuie s fie posibil n orice moment pe parcursul efecturii procedurii. Se folosesc n general trei ci de acces: incizie de 2 cm n spaiul VII intercostal pe linia axlar medie (videocamera); incizie de 2 cm n spaiul IV intercostal pe linia axilar anterioar; incizie de 2 cm n spaiul VI intercostal pe linia axilar posterioar. Pe ultimele dou ci de acces se introduc instrumentele de lucru. Rezecia atipic Se execut pentru noduli mai mici de 2 cm, cu o topografie periferic, ce
120

nu intereseaz scizura i nu au expresie bronic. . Parenchimul pulmonar se secioneaz cu ajutorul stapierului liniar sau n asociere cu laserul Nd:YAG, care poate fi folosi i singular. Examenul histologic extemporaneu va preciza tipul de tumor. n caz de leziune malign se va continua procedura pentru diagnostic stadial. Se exploreaz pleura parietal, se deschid scizurile i se biopsiaz ganglionii Nlt se secioneaz pleura mediastinal i se preleveaz esut ganglionar. n caz de metastaz pleural sau n ganglionii mediastinali N2 procedura va fi stopat. Extinderea rezeciei spre lobectomie se discut n absena metastazelor. Este ns necesar analizarea cu atenie a vrstei pacientului, a strii generale, a tarelor organice i a bolilor pulmonare asociate. Lobectomia Se poate realiza n continuarea unei rezecii atipice, n absena metastazelor endotoracice sau pentru tumor mai mare de 2 cm sau situat n profunzimea lobului pulmonar (mai mult de 3 cm de pleura visceral). Lobectomia prin CTVA se poate realiza prin disecia clasic a elementelor anatomice pediculare (arter, ven, bronie) - Mack, 1992, manier ns periculoas pentru acest tip de chirurgie. n prezent se elaboreaz noi variante de lobectomie, care se pot executa n siguran prin CTVA. Lobectomia cu staplare simultan (Lewis) se execut cu ajutorul stapler-ului ELC 35 sau 60 pentru refacerea scizurilor i a stapler -ului TL 60 pentru sutura dubl (4 rnduri de agrafe) a pediculului lobar. Acest tip de sutur permite obliterarea vaselor i broniei n poziie anatomic, ce o deosebete de ligatura n mas sau prin tourniquet a pediculului, care schimb arhitectura local. Piesa de rezecie se introduce ntr-un sac de plastic (profilaxia contaminrii cu celule tumo-rale) i este extras din cavitatea toracic prin incizia intercostal de la nivelul liniei axilare anterioare. Lewis comunic o serie de 38 de lobectomii video-asistate, fr mortalitate i fr recidiv tumoral pe perioada dispensarizrii (26 de luni). Sunt necesare studii suplimentare pentru a putea aprecia corect valoarea rezeciilor pulmonare video-asistate n tratamentul chirurgical al cancerului bronhopulmonar. REZULTATE TARDIVE POSTCHIRURGICALE Rezultatele la distan ale tratamentului chirurgical sunt variabile de la o statistic la alta. Principalul factor de predicie n NSCLC este stadialitatea TNM, constatat n urma actului operator. Sunt importante: mrimea tumorii, prezena nodulilor tu morali satelii, prezena tumorilor sincrone, tipul histologic, localizarea tumorii, citologia pozitiv la lavajul pleural peroperator, prezena mutaiilor la nivelul oncogenelor i aneupoidia ADN l&flow-citometrie, respectiv transfuzia de snge homolog.

121

Cancerul ocult n cancerul ocult intervalul de supravieuire este mare n comparaie cu celelalte stadii evolutive (80,4% dup Saito, 1992) [51]. Este imperios necesar supravegherea continu a bolnavilor pentru a depista recidiva local - posibil n fotocoagularea leziunii cu laser -dar n special pentru a evidenia al doilea cancer bronhopulmonar metacron, care apare la 45% din cazuri. Stadiul I Sunt mai greu de apreciat rezultatele tardive n relaie cu noua stadializare. Totui se pot face corelaii n funcie de analizarea T-ului [1]. Astfel, McCormack prezint o rat de supravieuire la 5 ani de 83% n TjNoMo (stadiul Ia), respectiv 65% n T2NQMO (stadiul Ib). Supra-vieuirea cumulat n stadiul I vechi", dup acelai autor, este de 76% [35]. Ali autori (Williams, 1981) (68), prezint date asemntoare, cu excepia lui Shields [55] (tabelul 6.17). Tabelul 6.17 Supravieuirea la 5 ani n stadiul I

Rata de metastazare la distan este de aproximativ 20%, n majoritate cerebral - form unic. Acest lucru impune dispensarizarea pacienilor. Este posibil ca bolnavii s prezinte i un cancer bronhopulmonar primitiv metacron [48], Stadiul II n general, rata de supravieuire n stadiul II este de 39%, iar recidiva ioco-regional i metastazarea la distan ating un procent de 60. S-a constatat c nu exist o diferen semnificativ ntre TxNiMo (stadiul Ha) i T2NiMo (stadiul Ilb). Are ns importan dimensiunea tumorii, dac este mai mic de 2 cm sau mai mare de 5 cm, supravieuirea fiind mai mic n ultima situaie. De asemenea, n stadiul II nu s-a remarcat o influenare a intervalului prin sediul tumorii sau topografia adenopatiei Nj, prin operaia executat sau prin interesarea pleurei viscerale. Supravieuirea la 5 ani este ns mai mic dac sunt metastazai mai muli ganglioni Ni -31%, fa de 45%, cnd este metastazat un singur ganglion Nj. Rata recidivei loco-regionale este mai sczut dup radioterapia postoperatorie, ns supravieuirea tardiv nu este mbuntit (Lung Cancer Sudy Group - 1986). De asemeni chimio- i imunoterapia postoperatorie influeneaz n mic msur supravieuirea.
122

Se pare c tratamentul postoperator chimio-radiant este n avantaj fa de iradierea solitar (Holmes) [21]. Stadiul III Prognosticul tardiv n stadiul lila este n relaie strns cu metastazarea ganglionilor mediastinali, cu numrul ganglionilor i cu nivelul staiei ganglionare prinse. Prezena metastazalor N2, n T3 perete toracic, reduce supravieuirea la 5 ani la 20% (Martini) [36]. Pe de alt parte, absena metastazelor n ganglionii mediastinali permite o supravieuire de 39% n T3N0M0 (American Join Corrmiiee on Cancer i Union Internationale Contre le Cancer - 1997), fapt ce a dus la rencadrarea stadial a acestei categorii din stadiul EHa n stadiul 11b. n tumorile ce prind peretele toracic, iradiate preoperator, supravieuirea nu este ameliorat. Iradierea postoperatorie, dei se recomand n rezecia incomplet i prezena N2, are o eficien relativ la distan, dar scade rata recidivei locale. n sindromul Pancoast-Tobias prognosticul este rezervat n caz de prezen a metastazelor Ni sau N2, n caz de rezecie incomplet sa u n caz de rezecie pulmonar atipic (Dartavelle, 1995) [6]. Protocolul de tratament radiant n sandwich (iradiere preoperatorie + operaie + iradiere postoperatorie) ofer anse de supravieuire suplimentare: 56% la 5 ani [15, 53]. T3 caren operat prin pneumonectomie are o rat de supravieuire la 5 ani de 36%. n aceeai topografie pentru care s-au practicat de ctre Faber (1984), 101 rezecii bronho-anastomoze (lobectomii superioare) supravieuirea la 5 ani a fost de 30% iar la 10 ani de 22% [12]. Invadarea mediastinului (T3 mediastin) n 225 de cazuri publicate de ctre Burt - 1987 [3] a relevat supravieuiri diferite n funcie de metodele terapeutice. Astfel, un procent de 9 s-a ntlnit dup rezecia chirurgical complet, pe cnd n rezecia incomplet asociat cu implantare de izotopi i iradiere postoperatorie, paradoxal, s-a atins o cot de supravieuire la 5 ani de 22%. Niciun bolnav nu a trit mai mult de 5 ani dup rezecia parial neasociat cu brahiterapie, ct i dup implantare de izotopi n absena rezeciei tumorale. Prezena metastazelor n ganglionii media-tinali N2 influeneaz semnificativ rata de supravieuire postoperatorie. S-a constatat c mrimea N2 este relativ ca factor de prognostic, neexistnd o diferen semnificativ ntre ganglionii mai mici sau mai mari de 2 cm (Martini, 1987) [32]. Este foarte important numrul de ganglioni metastazai. Astfel, metastazarea ganglionar singular are o supravieuire la 5 ani de 34,8% iar mai muli ganglioni afectai de 9,4% (Wattanabe, 1991 [66]). Martini, 1987 [32] consider staiile ganglionare: paratraheal (2), subcarinal (7) i subaortic (5) ca avnd un prognostic mai bun n caz de nsmnare secundar. Pe de alt
123

parte, Wattanabe, 1991 [66], este de prere c grupul subcarinal (7) metastazat ofer o perspectiv sumbr, la fel ca i staia prevascular (3a). Staii cu un prognostic mai blnd, n caz de implicare, sunt considerate: traheobronic (4) i subaortic (5). Prognosticul de supravieuire este mai bun n micrometastazare (metastaze oculte n ganglionii mediastinali): 34% (Ishida, 1990) [22]. Depirea capsulei ganglionare scade dramatic ansa de supravieuire ia 5 ani, pn la 9% (Ishido). n macrometastazare n N2 (examen radiolo-gie clasic, bronhoscopie, CT) rata de supravie-uire la 5 ani este, dup Martini [32], de 30%. Autorul a nregistrat diferene procentuale n funcie de T: T\ - 46%, T2 - 27% i T3 14%, avnd semnificaie statistic (p = 0,003). Ali autori apreciaz supravieuirea la 5 ani diferit: 16% (Wattanabe) [66], 20,8% (Mountain) [38]. Supravieuirea este n relaie cu tipul de lirafadenectomie mediastinal: rezecia complet - supravieuirea la 5 ani 26%, la 3 ani 41% (Martini, 1987) [32], 20% la 5 ani (Wattanabe, 1991) [66]. n N2 nerezecabii rata de supravieuire la 3 ani este de 21%, iar la 5 ani de 17% (Martini, 1987). Dup chimioterapia primar urmat de intervenie chirurgical ansa de supravieuire este de 15% (Rusch, 1993) [50], n stadiul nib - N3 nu se poate face o estimare a supravieuirii ia 5 ani. Cazurile de supravieuire n urma tratamentului radiant, citostatic, operator sunt rar ntlnite. De asemenea, exist supravieuitori sporadici dup diverse categorii de T4, mergnd pn la 20% n T4 caren (Jensik) [24], sau 19% (Grillo) [17]. Stadiul IV In metastaza cerebral unic operat rata medie de supravieuire a pacienilor este de 2-3 ani, cu un procent de 55 la 1 an i de 20 la 5 ani (Burt) [3]. Dup metastazele suprarenaliene nu exist supravieuitori la 5 ani neoperai. In metastazele pulmonare ce au fost iden-tificate preoperator i care au fost rezecate, rata de supravieuire la 5 ani este de 25%, iar n metastazele unice identificate pe piesa de rezec-ie, supravieuirea a fost de 22%. Este interesant studiul lui Deslauries, 1989, asupra nodulilor peritumorali satelii, n care rata de global de supravieuire la 5 ani este de 25,6%. Bolnavii fr noduli tumorali satelii au nregistrat o supravieuire de 44% [8]. Dup actuala clasificare stadial bolnavii se ncadreaz n stadiul IUb n caz de noduli satelii peritumorali n lobul respectiv - fiind T4, sau n stadiul IV n prezena nodulilor m lobii vecini - M*. Tipul histologic Prerile sunt mprite asupra factorului de prognostic n funcie de varianta histoiogic a tumorii. Astfel, autori ca Shields, 1975 [56]; Ishida, 1990 [22], nu au constatat o corelaie ntre histologie i rata de supravieuire
124

postoperatorie. Feld, 1984 [14] i Reed, 1988 [47] gsesc deosebiri ntre tipurile tumorale. Carcinomul epidermoid are un prognostic mai bun fa de adenocarcinom i carcinomul macroceluiar att n TiNo ct i n TjNi, precum i n T2N0. Localizarea periferic a carcinomului epidermoid i adenocarcinomului pare s aib un prognostic similar, pe cnd zona central este net defavorabil pentru adenocarcinom. Carcinomul bronhoalveolar multiplu sau bilateral are un prognostic sumbru fa de forma solitar, care se aseamn n privina supravieuirii cu carcinomul epidermoid. n momentul metastazrii ganglionare se pare c diferenele se terg pentru N2. n Ni exist o diferen de 10 procente ntre carcinomul epidermoid i adenocarcinom: 44% respectiv 34% supravieuire la 5 ani (Martini) [32, 33]. Topografia tumorii Pe date statistice s-a concluzionat c cel mai prost prognostic l au tumorile localizate n zona central, h ^nbul mediu i n lobii inferiori, n special lobul inferior stng. Prognosticul prost dup tumorile localizate n lobul inferior stng sau lingui se explic prin metastazele precoce n ganglionii N2 controlaterali. Un prognostic mai bun l au tumorile periferice i cele localizate n lobii superiori (excepie lingula). Citologia pleural Depistarea celulelor maligne n lichidul de spltur pleural este element de prognostic nefavorabil, chiar n absena metastazelor vizibile pe seroas [10]. Sexul i vrsta Femeile cu early cancer pulmonar au un prognostic mai bun dect brbaii. Vrsta de peste 70 de ani constituie un factor de prognostic defavorabil [37]. Pn nu de mult s-a crezut c pacienii sub 40 de ani au un prognostic rezervat. Eroarea de interpretare se explic prin diagnostic pozitiv de cancer pus tardiv. Nu exist diferene ntre bolnavii sub i peste 40 de ani n privina supravieuirii, pe stadii similare. Procedee chirurgicale S-au fcut analize n timp ale ratei de supravieuire n funcie de diverse proceduri chirurgicale, constatndu-se n unele situaii similitudini: lobectomii rezecii mai mici (rezecie atipic, segmentectomie). Diferena const n rata de recidiv loco-regional mai mare dup rezeciile economicoase [1, 56]. Lobectomia - rata de supravieuire este de 65-83% dup rezecia lobar efectuat pentru Ti i de 40-65% pentru leziuni T2, avnd N0. Lobectomia asociat cu rezecie bronho-plastic cunoate rate diferite de supravieuire, variind ntre 30 i 67%. Exist diferene ale procentelor de supravieuire, exlicat prin prezena sau absena metastazelor Ni. Astfel, rata
125

global la 5 ani este de 54%, pentru ca n N0 s fie de 56%, iar n Nj de 45%. La 10 ani indicele de supravieuire este de 44% n N0 i de 26% n Ni. Nici un bolnav cu acest tip de rezecie, ce aveau metastaze N2, n-a supravieuit la 5 ani (Deslauries, 1992) [9]. Asocierea la procedeul bronhoplastic a unei angioplastii pe artera pulmonar a dus la scderea ratei de supravieuitori la 5 ani pn la 14% (Vogt Maykopf, 1985 citat de Shields). Pneumonectomia cunoate o rat de supravieuire la 5 ani variind ntre 20% i 45%. Este interesant observaia care a constatat o relaie ntre supravieuire i funcia respiratorie calculat pentru rezecia pulmonar total. Astfel nu a supravieuit nici un bolnav mai mult de 3 ani la care CV (capacitatea vital) era de 1,3 litri, iar VEMS-ul (volumul expirator maxim pe secund) de 0,89 litri. Pneumonectomia cu traheo-bronho- anastomoz pentru T4 caren are o supravieu ire pe diverse statistici n jur de 20%. Acest lucru se explic prin prezena metastazelor N sau N2 sau a unor rezecii incomplete, impuse de extensia local [9, 24]. Segmentectomia tipic, pe cazuri selecionate, a nregistrat o supravieuire la 5 ani de pn la 55% (Jensik). Rezecia atipic practicat pentru tumori TINQMO dup Eraett, 1985, a asigurat o rat de supravieuire de 69%. Parietectomia toracic, asociat rezeciei pulmonare pentru c ancer primar pulmonar, prezint o rat de supravieuire variabil ntre 16% i 43%. Prognosticul nefavorabil este dat de metastazele N2, care reduc ansele de supravieuire pn la 15%, pentru ca, n absena acestora, rata de supravieuire la 5 ani s ating 80%. Rezecia de perete toracic postero-superior pentru sindrom PancoastTobias este urmat global de o rat de supravieuire de 35% la 5 ani. Absena metastazelor ganglionare (NQ) determin un procent de supravieuire la 5 ani de 44, la 10 ard de 33, iar la 15 ani de 30. n schimb metastazele ganglionare mediastinale N2, precum i invazia coloanei vertebrale nu au permis nici unui bolnav s supravieuiasc 5 ani. Pleurectomia parietal pentru seroas invadat direct, asociat rezeciei pulmonare, are o rat de supravieuire de 33%. Procentul crete semnificativ cnd operaia este larg -parietectomie, pn la 50%. Rezecia de structuri mediastinale. invadate de tumor, majoritatea cazurilor, avnd ns i N2, este urmat de un procent mic de supravieuire, de 9. Exist anse mai mari dup rezeciile de nerv fremc, pericard i, surpinztor, de esofag. Pericardectomia asociat rezeciei pulmonare a crescut ansa de supravieuire la 5 ani pn la 43% (Wattanabe) [66]. Oncogenele S-a constatat c genele K-ras i HER-2/men C erb-B-2 confer un
126

prognostic rezervat bolnavilor ce prezint tumori n care acestea au fost evideniate [49,51]. Marca ADN Cancerul bronho-puimonar cu aneuploidie are un prognostic mai ntunecat dect cel cu diploidie. Faza de replicare tumoral S, care depete 6% din fraciunea proliferativ se nsoete de o scdere semnificativ a anselor de supravieuire, de pn la 54%. Procentul fazei S mai mic de 6 confer anse mai mari de supravieuire la 5 ani. Transfuzia de snge homolog O serie de lucrri experimentale i clinice au atras atenia asupra interaciunii dintre transfuzia de snge homolog i statusul imun al primitorului. Astfel, imunosupresia observat n grupul bolnavilor cu transplant de organe are un roi benefic, pe cnd imunosupresia bolnavilor canceroi sau infectai a dus la creterea recidivei tumorale i la complicaii legate de sepsis (pentru ultima categorie de bolnavi). Semnalul de alarm este tras n anul 1983 de ctre Tartter i Burrows [58] i Taylor [59] care sugereaz o posibil legtur ntre transfuzie, recidiv i supravieuirea dup cancerul colo-rectal operat. Aceeai autori au remarcat efectul advers al transfuziei i n cazul pacienilor operai pentru cancer pulmonar (1984) i cancer de sn (1985). Astfel, la 165 pacieni cu NSCLC stadiul I i transfuzai s -a constatat o scdere semnificativ a intervalului postoperator de recidiv tumoral. Au fost emise o serie de ipoteze asupra mecanismului imunosupresiei realizate prin snge: anticorpi allo-reactivi la primitorul de organ, anticorpi blocani ai receptorilor Fc, depresia mitozei limfocitare etc. Dou ipoteze par credibile: anticorpii antiidiotip i producerea de celule supresive, n clinica uman, prin culturi mixte de celule ale subiecilor donator i primitor, s-a stabilit c aceste celule supresive sunt celule CD8+ (limfocite T supresoare). Bolnavii politransfuzai prezint o serie de anomalii fenotipice limfocitare, care pot fi puse n eviden n sngele periferic. Astfel, activitatea limfocitelor NK (Natural Killer) este diminuat, iar numrul celulelor purttoare de antigen DK este crescut (limfocite T activate), care poart markeri Ts i DR n acelai timp. In concluzie, trebuie spus c exist o serie de suspiciuni considerabile, clinice i experimentale, care permit s se fac o legtur ntre transfuzia de snge homolog i rata recidivelor canceroase. Autotransfuzia perioperatorie se justific pe deplin n reechilibrarea bolnavului cu cancer pulmonar, prin neafectarea imunitii sale. Cancerul sincron i metacron primitiv Cancerul pulmonar primitiv multiplu este ntlnit n practica medical. Astfel, tumora pulmonar care este descoperit concomitent sau la un interval de timp de pn la 2 ani este considerat ca fiind un cancer primitiv si ncron.
127

Tumora care apare dup 2 ani de la cancerul iniial este catalogat drept cancer metacron. Dificultatea de diagnostic o reprezint diferenierea de leziunea metastatic. Noua tumor trebuie s aib o topografie diferit i un aspect histologic distinct. n unele cazuri diagnosticul se poate face doar n urma unor analize histochimice i a identificrii ADN-ului. Frecvena unui al doilea cancer este mare dup cancerul ocult, mergnd pn la 38%. Pentru restul cazurilor de NSCLC rata frecvenei este apreciat diferit: 6,4-10% (Shieids) [56]. Frecvena crete cu ct intervalul de supravieuire este mai mare, fiind de 3% pentru fiecare an (Lung Cancer Study Group). ansa de a face un al doilea cancer pulmonar este ntre 10 -25% dup diveri autori. Tratamentul chirurgical pentru al doilea cancer va ine cont de operaia efectuat pentru tumora iniial. Probleme deosebite sunt ridicate de bolnavii cu al doilea cancer care au pneumonectomie n antecedente. Funcia respi -ratorie n principal, stadiul evolutiv i topografia tumorii vor impune o rezecie limitat de tipul segmentectomiei sau rezeciei atipice. Rezultatele tardive dup al doilea cancer par a fi ncurajatoare. Astfel, din seria de bolnavi cu cancer pulmonar multiplu a iui Jensik [24], 20 au fost operai. Rata de supravieuire la 5 ani este de 33%, la 10 ani de 20%, iar la 15 ani de 13%. Aceste procente justific orice efort terapeutic, pe care-1 reclam un pacient avnd cancer pulmonar primitiv multiplu. TRATAMENTUL CHIRURGICAL N SCLC Date generale Dac n urm cu cteva decenii tratamentul chirurgical era tratamentul de eecie n toate formele de cancer bronhopulmonar microce-luiar, astzi aceast atitudine a fost abandonat datorit rezultatelor slabe obinute. Studii ample, ce au comparat loturi de pacieni tratai fie prin metode chirurgicale, fie prin terapie radiant, au evideniat c supravie-uirea medie a fost de 10 luni, cu o supravieuire de 5% la 5 ani. Toi supravieuitorii proveneau din grupul iradiat, dar neoperat. Astfel s-a recomandat aplicarea doar a tratamentului radiant. Ulterior s-a demonstrat activitatea bun a ciclofosfamidei n tratamentul SCLC (Green, 1969), iar apoi au fost identificate i alte citostatice active. n cele din urm chimioterapia a devenit principala modalitate de tratament n SCLC. nc din 1972 s-a evideniat beneficiul asocierii la citostatice a terapiei iradiante, confirmat de studiile ulterioare. Hansen (1980), bazndu-se pe faptul c cel mai important sediu al metastazrii este creierul a propus iradier ea profilactic cranian la toi pacienii cu SCLC, indiferent de stadiul de evoluie (boal local sau extins). Astzi aceast tehnic se mai utilizeaz, dar mai nuanat (bolnavi cu boal limitat i rspuns la citostatice), datorat toxicitii neurologice i faptului c nu pare a influena durata supravieuirii.
128

Indicaiile tratamentului chirurgical n prezent un numr relativ restrns de pacieni cu SCLC, aproximativ 10%, poate beneficia de tratamentul chirurgical. Cade n sarcina oncologului i a chirurgului toracic s pun indicaia operatorie n asemenea circumstane [35, 56]. Chirurgia primar Exist o situaie clinic n care se apeleaz la intervenia chirurgical primar. Este vorba despre tumora pulmonar fr examen histologic, la care indicaia se pune pe criteriile NSCLC, care ulterior se dovedete a fi SCLC. Postoperator este indicat chimioterapia (cinci sau ase edine), iar n caz de metastaze hilare i mediastinale (Ni i N2) se va indica i iradierea postoperatorie [35]. Tot la operaie primar se poate apela i n SCLC form limitat TiN<^ (stadiu Ia) i T2N0 (stadiu Ib), dup care se va asocia chimioterapia. Chirurgia adjuvant n cazurile de SCLC cu Ni sau N2 se va administra tratament citostatic iniial. Cazurile cu rspuns bun pot beneficia de tratamentul chirurgical (Sheppard) [55]. Chirurgia salvatoare" Termenul chirurgia de salvare" ca indicaie operatorie n SCLC a fost introdus de Toronto Group - 1991, pentru tumorile care nu au rspuns la tratamentul citostatic sau pentru leziunile care au recidivat. Recidiva trebuie s fie n topografia iniial. Analiza histologic a unor tumori a relevat forme mixte de SCLC + NSCLC. Rezultate tardive postchirurgicale Se pare c nu exist diferene ntre rata supravieuirii la 5 ani n TiN0 sau T2N0 la care s~a aplicat chirurgia primar, urmat de tratament citostatic sau chirurgia adjuvant. Tratamentul chirurgical solitar a cunoscut ns rate mici de supravieuire la 5 ani, njur de 10%. Rezultate bune s-au obinut prin chirurgia adjuvant n N{ i N2. Astfel, supravieuirea la 5 ani este n medie de 40% (Toronto Group -1989). Rata crete spectaculos la 60-70% n cazurile n care nu s-au mai gsit metastaze ganglionare postchirurgicale (pN0). Persistena metastazelor pN i pN2 reduce ansa de supravieuire pn la 20-30%. Pe un grup mic, de 28 de cazuri, la care s-a aplicat chirurgia de salvare" s-au descoperit 11 forme mixte SCLC + NSCLC Din acestea 4 pacieni au avut un interval liber (fr recidiv sau metastaz) lung, cuprins ntre 2 i 6 ani (Sheppard) [55]. n concluzie, se poate spune c i SCLC poate beneficia de tratamentul chirurgical, care este n relaie strns cu diagnosticul precoce al bolii.

129

ALTE METODE DE TRATAMENT N CANCERUL BRONHOPULMONAR Radioterapia Dei studiile efectuate n anii 1950-1970 sugerau eficacitatea radioterapiei preoperatorii de rutin, studiile recente evideniaz c aceasta nu are nici un efect asupra supravieuirii la distan. Uneori evoluia bolnavilor iradiai i apoi operai a fost mai proast dect a celor din grupul neiradiat preoperator. n prezent se contraindic utilizarea de rutin a radioterapiei preoperatorii. O meniune aparte o necesit sindromul Pancoast-Tobias. Patterson [44] sugereaz utilizarea de principiu a radioterapiei la aceti pacieni, dei exist i autori care pun la ndoial beneficiul unei astfel de abordri. n ceea ce privete radioterapia posto-peratorie, aceasta pare a fi util n cazurile n care se deceleaz metastaze n ganglionii hilari i mediastinali recoltai. Acest lucru ar fi mai evident n carcinomul epidermoid, ca i n adenocarcinom. n situaiile n care intervenia chirurgical este contraindicat, radioterapia cu intenie curativ se recomand bolnavilor din stadiul DI, dar i celor cu stadii I i II ce nu au putut fi operai datorit refuzului lor sau prezenei altor afeciuni invalidante. Nu se va efectua la pacieni cu metastaze la distan, cu invadarea ganglionilor supracia-viculari, revrsat pleural, invadare cardiac.. Supravieuirea medie este de 1 an i 6% din pacieni triesc la 5 ani. Chimioterapia postoperatorie i neoadjuvant Au fost efectuate numeroase studii prospective, care din pcate nu au evideniat beneficiile chimioterapiei postoperatorii. Totui, civa autori raporteaz o cretere a supravieuirii postoperatorii prin utilizarea unui regim cu ciclofosfamid, doxorubicin, metothrexat i procarbazin la pacienii la care s -au efectuat rezecii pulmonare pentru NSCLC n stadiile T1N1M0 i T0N1M0 Grupul de studiu al NSCLC din Brugge (1990) citat de Shields consider ns c o chimioterapie adjuvant de rutin nu este indicat. Ea poate fi utilizat n cazurile n care s-a constatat prezena stadiului extensiv IHa i s-a efectuat totui rezecie pulmonar. n stadiile HEb i IV chimioterapia actual se practic, innd cont de sensibilitatea ceva mai mare a celulelor tumorale la aciunea citotoxic, n comparaie cu celulele normale ale organis-mului [11]. Utilitatea acestui tratament n NSCLC necesit o analiz a relaiei beneficii - toxicitate. O serie de studii sugereaz o eficacitate redus a chimioterapiei combinate in prelungirea duratei de via [16]. O regresie clinic complet a tumorii (rspuns complet") apare doar n 5% din cazuri. Modul n care tumora rspunde administrrii de ci tostatice va determina i durata supravieuirii [11]. Se consider c 30-40% au un rspuns obiectiv, evideniabil la tratament. Se utilizeaz regimuri standard, cum ar fi CAP (ciclofosfamid + adriamicin +
130

cisplatin). Mai nou sunt cercetai i ali ageni chimioterapiei, cum ar fi: ifosfamide, mitomycine, vinblasine, vindesine (Green) [16]. O serie de cercetri recente au studiat efectul chimioterapiei preoperatorii (neoadjuvant) cu sau fr radioterapie asociat asupra supravieuirii la distan (Homes) [20]. Schema e a fost aplicat la bolnavii n stadiul Dla, n special la cei cu invadarea ganglionilor mediastinali (N2). S-au utilizat regimuri cu ( cisplatin i fluorouracil, asociate cu o iradiere extern de 30-40 Gy. S-au obinut rezultate ncurajatoare n reconvertirea chirurgical i chiar sterilizarea unor leziuni. Sunt necesare studii suplimentare pe loturi semnificative pentru a aprecia corect beneficiile acestei metode. Imimoterapia adjuvant Au fost incercate o serie de tehnici imunoterapeutice att active ct i pasive. Dintre cele active cele mai promitoare par a fi antigenele specific-tumorale. Dintre cele pasive menonm BCG~ul, ca i ncercrile cu Corine-bacterium parvum i Levamisole. Rezultatele sunt incerte. Totui, s-a raportat creterea supravieuirii la pacienii n stadiul I operai i la care s-a administrat intrapleural BCG. Au fost efectuate studii i cu Bestatin, un agent imunomodelator utilizat n stadiile I i II de evoluie. Terapia endobronic a CBP Destul de frecvent, bolnavii cu CBP se prezint la internare cu simptomele dramatice datorate obstruciei endobronice: dispnee grav, hemoptizie, pneumonie obstructiv (7% din cazuri, dup LoCicero [31], Dintre acetia, 20% sunt n faze timpurii ale afeciunii, ce permit rezolvarea chirurgical. Ceilali, aflai n stadii avansate (311b i IV) sunt supui terapiei iradiante. Muli dintre ei nu rspund ns la aceast terapie i atunci se recurge la terapia paliativ endobronic, pentru ameliorarea suferinelor produse de extensia endobronic a neoplasmului. Este necesar o evaluare obiectiv a obstruciei, avnd drept criterii gradul de obstrucie, evidena radiologic a colapsului pulmonar, modificrile acute ale oxigenrii i ventilaiei, precum i prezena tusei i hemoptiziei. Tehnicile utilizate sunt: debridarea mecanic, electrochirurgia endoscopic, criochirurgia, laserul cu bioxid de carbon, laserul cu Neodimium: YAG, brahiterapia endobronic (terapie radiant interstiial cu surse implantabile permanente), terapia fotodinamic i stenturile endobronice.

131

BIBLIOGRAFIE 1. AI-Kattan K., Sepsas E., Fountain W.S., Townsend E.R., Disease recurrence after resection for stage I lung cancer. European Journal of CardioThoracic Surgery, 12:380-384, 1997. 2. Benfield J.R., Neuroendocrine neoplasms of the lung. The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery, 100:628-629, 1990. 3. Burt M.E. ei al, Results ofsurgical treatment of stage /// lung cancer invading the mediastinum, The Surgical Clinics of North America, 67: 9871000, 1987. 4. Cotlon R.E., The bronchial spread of lung cancer. British Journal of Diseases of the Chest, 53:142-150, 1959. 5. Dominguez-Ventura A., Cassivi S.D., Allen M.S., Wigle D.A., Nichols F.C., Pairolero P.C., Descharnps CM Lung cancer in octogenarians: facors qffecting long-term survival following resection. European Journal of Cardio-Thoracic Surgery, 32(2):370-374, 2007. 6. Dartavelle P.G., Machiarini P., Cervical approach io apical lesions. In Pearson GF (editor): Thoracic Surgery, Churchill Livingstone, pag. 887, 1995. 7. Dartavelle P.G. et ai, Long-term foliow-up after prosthetic replacement of the superior vein cava combined with resection of mediastinalpulmonary malignant tumors. The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery, 102: 259-265, 1991. 8. Deslauners J., Carcinoma of the lung: Evolution of satellite nodules as a factor influencing prognosis after resection. The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery, 97: 504-512, 1989. 9. Deslauners J., Beanlien M., McChish A Tracheal-sleeve pneumonectomy. In: Shields T.W. (editor): General Thoracic Surgery, Philadelphia, Lea & Febiger, pag. 382, 1989. 10. Eagan R.T. et al, Pleural lavage after pulmonary resection for bronchogenic carcinoma. The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery, 88:1000-1003, 1984. 11. Elias A., Chemotherapy and radiotherapy for regionally advanced non-small-cell lung cancer. Chest (Suppl), 103; 4: 362S-366S, 1993. 12. Faber L.P., Results of surgical treatment of stage III lung carcinoma with carinal proximity: the role of sleeve lobectomy versus pneumonectomy. The Surgical Clinics of North America, 67: 1001-1014, 1987. 13. Farber E., The multistep nature of cancer development. Cancer Research, 44:4217-4223, 1984. 14. Feld R. et ai, Site of recurrence in resected stage I non-small cell lung cancer: A guide for future studies. Journal of Clinica! Oncotogy, 2: 13521358, 1984. 15. Ginsberg R.J., Multimodaitty therapy for stage IHA (N2) lung cancer, Chest (Suppl), 103; 4: 356S-359S, 1993.
132

16. Green M.R., New directions for chemotherapy in nori-small-cell lung cancer. Chest (Suppl), 103;4: 370S-372S, 1993. 17. Grillo C.H., Surgical anatomy of the trachea and techniques of resection. n: Shields T.W. (editor): General TJxoracic Surgery, Williams & Wilkins, pag. 402, 1994. 18. Grillo H.C., Greemberg J.J., Wilkins E.W., Resection of bronhogenic carcinoma invading thoracic wall. The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery, 51:417-421, 1966. 19. Hakahara K. et ai, Extended operationfor lung cancer invading the aortic atch and superior vena cava. The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery, 97: 428-433, 1989. 20. Holmes E.C., Gail M. for the Lung Cancer Study Group: Surgical adjuvant therapy for stage l and UI adenocarcinoma and large-cell itndifferentiated carcinoma. Journal of Clinica! Oncoiogy, 4: 710-715, 1986. 21. Horvat T., Dediu M., rlea A., Cancerul bronho-pulmonar. Editura Universul, 2000. 22. Ishida T., et al, Surgical treatment of patients with non-small cell lung cancer and mediastinal lymph node involvement. Journal of Clinical Oncoiogy, 43:161-166, 1990. 23. Izibick J.R. et al:, Radical systematk mediastinal lymphadenectomy in non-small cell lung cancer: A randomized controlled trial, The British Journal of Surgery, 81:229-235, 1994. 24. Jensik R.J., Faber L.P., Kxttle C.F. et ai, Survlval in patients undergoing tracheal sleeve pneumonectomy for bronhogenic carcinoma. The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery, 84(4):489~*96,1982. 25. Kondo D. et al, Endoscopic ultrasound examination for mediastinal lymph node metastases of lung cancer. Chest, 98:586-593, 1990. 26. Landreneau RJ. et ai, Thoracoscopic resection of 85 pulmonary lesions. The Annals of Thoracic Surgery, 54:415^19, 1992. 27. Landreneau RJ. et ai, Video-assisted thoracic surgery for pulmonary and pleural diseases.a: Shields T.W. (editor): General Thoracic Surgery, Williams & Willkins, pag.508, 1994. 28. Lardinois D., De Leyn P-, Van Schi P., Porta R.R., Waller D., Passlick B., Zielinski M., Lerut T., Weder W., ESTS guidelines for intraoperative lymph node staging in non-small cell lung cancer. European Journal of Cardio-Thoracic Surgery, Nov, 30(5):787-92, 2006. 29. Lewis J.R. et al, Video-assisted thoracic surgery. n: Pearson G. (editor): Thoracic Surgery, Churchill Livingstone, pag. 917, 1995. 30. Leyn P., Lardinois D., Van Schil P.E.. Rami-Porta R., Passlick B., Zielinski M, Walier D.A., Lerut T., Weder W., ESTS guidelines for preoperative lympk node staging for non-sniall cell lung cancer. European Journal of CardioThoracic Surgery, Jui, 32(1): 1-8, 2007. 3.LoCicero J., Endobronchial management of lung cancer, n: Shields
133

T.W. (editor): General Thoracic Surgery, Williams Se Willkins, pag. 1118, 1994. 32. Martini N Flehinger B J., The role of surgery in N2 lung cancer. The Surgical Clinics of North America, 67; 1037-1049, 1987. 33. Martini N., Ginsberg R.J., Surgical approach o non small cell huxg cancer stage lila. Hematology/Oncology Clinics of North America, 6:11211131, 1990. 34. McCormack J., Methods of sketetal reconstrucion following resection of lung carcinoma invading the chest wallj The Surgical Clinics of North America, 67:979-986, 1987. 35. Mentzer S.J., Reiliy J.J., Sugarbaker D.J., Surgical resection in the management of small-cell carcinoma of the lung. Chest (Suppi), 103,4: 349S351S, 1993. 36. Minna J.D, The molecular biology of lung cancer pathogenesis. Chest (Suppi), 103,4: 449S-456S, 1993. 37. Morandi U., Stafani A., Golinelli M. et ai, Results of surgical resection in patients over the age of 70 years with non small-cell lung cancer. European Journal of Cardio-Thoracic Surgery, 11:432-439, 1997. 38. Mountain C.F., Value of the new TNM staging system for the lung cancer. Chest, 96:47S-49S, 1989. 39. Muraoka M., Akamine S., Oka T., Tagawa T., Nakamura A., Tsuchiya T., Hayashi T., Nagayasu T., Sentinel node sampling limits lymphadenectomy in stage I non-smatl ceti lung cancer. European Journal of Cardio-Thoracic Surgery, 32(2):356-361, 2007. 40. Naruke T.f Suemasu K., Ishikawa S., Limph node mapping and curabitity at various levels of metastases in resected lung cancer. The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery, 76:832, 1978. 41. Naruke T.t Goya T., Tsuchiya R., Suemasu K. et ai, The importance of surgery to non-small cell carcinoma of the lung with mediastinal lymph node metastasis. The Annals of Thoracic Surgery, 46(6):603-610,1988. 42. Olsen QM., Pulmonary physiologic assessment of operative risk n: Shields T.W. (editor): General Thoracic Surgery, Williams & Wilkins, pag. 279, 1994. 43. Pairolero P.C., Arnold P.G., Chest wali tumors. Experience with 100 consecutive patients. The Joumal of Thoracic and Cardiovascular Surgery, 90:367, 1985. 44. Patterson G.A. et al, The value of adjuvant radiotherapy in pulmonary and chest wall resection for bronhogenic carcinoma. The Annals of Thoracic Surgery, 34:692-697, 1982. 45. Pearson G.F. et ai, Slgnificance of positive superior mediastinal nodes identified at mediastinoscopy in patients with resectable cancer of the lung. The Joumal of Thoracic and Cardiovascular Surgery, 83:1-1!, 1982.

134

46. Pearson G.F., Staging of he Mediasdnum. Role of 6 Medlastinoscopy and computed tomography. Chest (Suppl), 103; 4: 346S348S, 1993. 47. Reed R.C. ei al, Diameter, cell type and survival in stage I primary non-small cell lung cancer. Archives of Surgery, 123:446-452, 1988. 48. Reed E.C., Silvestin A.G., Diagnosis and staging of lung cancer. n Shields T.W. (editor) General Thoracic Surgery, ^Edition, 1534-1547,2005. 49. Rodenhuis S., Slebos R.J.C, The ras oncogenes in human lung cancer. The American Review of Respiratory Disease, 142:827-831,1990. ^ 50. Rusch V.W. et al, Surgical resection of stage IHA and stage UIB non-small cell lung cancer after concurent induction chemoradiotherapy: A South-West Oncology > Group trial The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery, 105:97-104,1993. 51. Rusch V.W., Reutert V.E., Kris M.G., et al, Ras oncogene point mutation: an infrequent event in bronchioloalveolar cancer. The Journal of Thoracic < and Cardiovascular Surgery, 5:1465-1469,1992. 52. Saito Y. et al, Results of surgical treatment for roentgenographic occult bronhogenic squamos cell < carcinoma. The Journal of Thoracic and Cardio-vascular Surgery, 104:401-407,1992. 53. Saiomaa E.J., Lippo K.f Taylor P. et al, Prognosis of , patients with lung cancer found in a single chest radiograph screening., Chest 114; 6 1514-1518, 1998. 54. Shahian D.M. et al, Pancoast tumors: Improved survival with preoperative and postoperative radio- ( therapy. Ine Asnais of Thoracic Surgery, 43:32-8,1987. 55. Shepperd F.A., prospective study of adjuvant surgical resection after chemotherapy for limited small cell lung cancer. A University of Toronto Lung Oncology Group study. The Journal of Thoracic and i Cardiovascular Surgery, 97:177-1806,1989. 56. Shields T.W., Surgical treatment of non-small cell bronchial carcinoma. n: Shields T.W. (editor): General Thoracic Surgery, Williams & Wilkins, pag. 1159,1994. 57. Shields T.W., Patology of carcinoma of he lung. n Shields T.W. (editor) General Thoracic Surgery, 6* Edition, 1455-1480,2005. 58. Tartter P.E., Burrows L., Kirschner P.f Perioperative blood transfusion adversely affects prognosis after resection of stage I (subset NQ) non-small cell lung cancer. The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery, 88:659, 1984. 59. Taylor R.M.R., Parrott H.R., Red alert. The British Journal of Surgery, 75:1049,1988. 60. Tsuchiya R., investigation and management ofnodules less than one centimetre in size. n Shields T.W. (editor), General Thoracic Surgery, 6m
135

Edition, 1451-1454, 2005. 61. Sakao Y., Miyamoto H., Yamazaki A., Ou S., Shiomi K., Sonobe S., Sakuraba M., The spread of metastatic lymph nodes to he mediastinum from left upper lobe cancer: resuls of superior mediastinal nodal dissecion through a median sternotomy. European Journal of Cardio-Thoracic Surgery, 30(3):543547, 2006. 62. Urban T., Chastang C, Vaylet F., Mathieu M., et ai, Prognostic significance of supraclavicular lymph nodes in small cell lung cancer. Chest, 114:1538, 1998. 63. Virgo K.S., Naunheim K.S., Coplin M., Johnson F.E., Lung cancer patient follow-up. Motivation of thoracic surgeons. Chest, 114, 6:1519, 1998. 64. Waren W.H., Faber L.P., Gould V.E., Neuroendocrine neoplasms of he lung. A clinicopatholologic update. The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery, 98:321, 1989. 65. Watanabe Y. et al, Mediastinal spread of metastatic lymph nodes in bronhogenic carcinonia. Chest, 97:1059,1990. 66. Watanabe Y., Aggresive surgical intervention In N2 non-small cell cancer of the lung. The Annals of Thoracic Surgery, 51:253, 1991. 67. Watanabe Y., Tracheal sleeve pneumonectomy. n: Shields T.W. (editor), General Thoracic Surgery, Williams & Wiikins, pag.493, 1994. 68. Watanabe A., Koyanagi T., Obama TM Ohsawa H., Mawatari T., Takahashi N., Ichimiya Y., Abe T Assessment of node dissection for clinteai stage primary lung cancer by VATS. European Journal of Cardio-Thoracic Surgery, 27(5):745~752,2005. 69. Williams D.E., Survival of patients surgically treated for stage I lung cancer. The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery, 82:70,1981. 70. Yesner R., Carter DM Pathology of carcinoma of the lung. Changing patterns. Clinics in Chest Medicine, 3(2):257-289, 1982. 71. Yokomise H., Gotoh M., Okamoto T., Yamamoto Y., ishikawa S., Liu D., Oka S.( Huang C.L., En bloc parial vertebrectomy for lung cancer invading the spine after inducion chemoradioiherapy. European Journal of Cardio-Thoracic Surgery, 31(5):788-790, 2007. 72. Yosimasu T., Mivoshi S., Oura S.( Hirai S., Kokawa Y., Okamura Y., Limited mediastinal iymphnode dissecion for non-small cell lung cancer aceording intraoperaive histologic examinations. Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery, 130(2): 241-242,2005.

136

METASTAZELE PULMONARE Metastazele pulmonare apar n urma nsmn-rii pulmonului cu celule canceroase de la tumora primar (pulmonar sau situat la distan). INCIDENA n urma examenelor necropsice s-a constatat c metastazele pulmonare sunt prezente la 20-54% dintre toi pacienii care decedeaz datorit cancerului n SUA. n privina repartiiei pe sexe, nu exist nici o diferen semnificativ ntre brbai i femei. Incidena metastazelor pulmonare crete cu vrsta pacientului. Totui, exist metastazejpulmonare i la copii cu cancere (tumorile Wilms) [7]. PATOGENIA Cele mai frecvente tumori care determin metastaze pulmonare sunt cancerul de sn, cancerul colo-rectai, cancerul de prostat, cancerul bronic, cancerul renal. Totui, aproape orice cancer poate determina metastaze pulmonare [25]. Rspndirea celulelor canceroase se poate face pe cale hematogen (de obicei, sarcoameie), pe cale limfatic(de obicei, carcinoamele), prin invazie direct sau pe cale aerogen. Metastazele pulmonare sunt destul de frecvente, ntruct ntregul debit al inimii drepte, precum i sistemul limfatic dreneaz prin sistemul vascular pulmonar. Fragmente din tumora primar sub form de emboli tumorali ajung la plmni, formnd noduli. Acetia sunt localizai mai frecvent subpleural sau la baza plmnului, fiind de obicei multipli, sferici i de dimensiuni variate [24]. Mai rar, embolii tumorali se limiteaz la interstiiu perivascular i se rspndesc de-a lungul canalelor limfatice ctre hil sau ctre periferia plmnului (n cazul limfangitei carcinomatoase). Extensia retrograd de la ganglionii hilari sau mediastinali, invazia direct de la limfaticele diafragmatice i metastazele endobronice sunt rare [7]. DIAGNOSTIC CLINIC Peste 90% dintre pacienii cu metastaze pulmonare au o tumor primar cunoscut. Simptomele metastazelor pulmonare sunt de obicei absente i de aceea diagnosticul este pus de rutin pe radiografiile toracice efectuate dup rezecia tumorii primare. Sub 5% dintre pacieni prezint dispnee i tuse seac (n cazul pacienilor cu limfangit carci-nomatoas), wheezing sau hemoptizii (n cazul metastazelor endobronice). Extensia metastazei ctre pleur poate determina apariia durerii de tip pleural, iar o metastaz apical poate duce la sindromul Pancoast. Rareori, pacienii cu metastaze sarcomatoase periferice dezvolt pneumotorax, cel mai frecvent n timpul chimioterapiei [7]. Modul de prezentare al metastazelor pulmo-nare variaz de la nodul
137

pulmonar solitar pn la leziuni multiple (pattern miliar). Cavitaia apare la 4% dintre metastaze, iar calcificarea este prezent rareori [3]. DIAGNOSTIC PARACLINIC Radiografia toracic Radiografia toracic este prima examinare paraclinic efectuat pentru a detecta metastazele pulmonare. Uneori, metastazele pulmonare pot fi descoperiri ntmpltoare la o examinare radio-logic. Metastazele pot apare ca opaciti unice sau multiple, bine delimitate sau difuze (fig. 6.104,6.105). Radiografia toracic nu evideniaz leziunile mai mici de 7 mm, n special pe cele localizate la nivelul apexului sau bazelor pulmonare sau pe cele adiacente mediastinului i pleurei [25]. Tomografia computerizat O metastaz solitara evideniat pe radiografia toracic este adesea asociat cu leziuni adiionale mai mici pe tomografia computerizat. De aceea, tomografia computerizat este mai potrivit pentru a identifica metastazele multiple, fiind capabil s detecteze leziuni cu diametru de 2 -3 mm. Tomografia computerizat este modalitatea de ales att pentru detectarea metastazelor i planificarea chirurgical, ct i pentru supravegherea pacienilor (fig. 6.106, 6.107). Caracteristicile leziunilor asociate mai probabil cu metastazele pulmonare dect cu o leziune benign sunt urmtoarele: leziuni necalcificate; leziuni sferice sau ovoidale neregulate; leziuni n contact cu un vas; leziuni cu atenuare distal sczut; leziuni care cresc rapid n dimensiune. Tomografia computerizat mai poate evidenia epanamente pleurale, adenopatii hilare sau mediastinale. Tomografia computerizat cu rezoluie nalt este modalitatea de ales mai ales n cazul limfangitei carcinomatoase. Se evideniaz ngrori netede sau nodulare ale septului interlobular i ale interstiiului peribronhovascular. Tomografia cu emisie de pozitroni (PET) Tomografia cu emisie de pozitroni este util n diferenierea nodulilor pulmonari benigni de cei maligni, identificnd att metastazele pulmonare, ct i recurena local sau la distan la pacienii cu tumori ale esutului moale dup tratament (% 6.108, 6.109). Metastaz pulmonar dreapt i n ganglionii paratraheali drepi, tumor parieto-abdominal stng. Rezonana magnetic Rezonana magnetic are aceeai sensibilitate ca i tomografia computerizat n identificarea metastazelor pulmonare, de aceea nu este recomandat de rutin pentru evaluarea pacienilor cu metastaze pulmonare.
138

Rezonana magnetic poate furniza informaii complementare tomografiei computerizate n cazul metastazelor care afecteaz mediastinul posterior, canalul medular sau marile vase [7] (fig. 6.110, 6.111). Biopsia transtoracic Biopsia transtoracic i aspiraia cu ac fin pot fi folositoare n determinarea naturii leziunii pulmonare. Fragmentele tisulare mici pot fi comparate cu cele ale tumorii primare cunoscute [25]. Citologia sputei i i a lichidului pleural Citologia sputei poate fi pozitiv la 35-50% dintre pacienii cu metastaze pulmonare, iar citologia lichidului pleural la 50% dintre acetia. Examenul bronhologic Bronhoscopia poate fi folositoare n aprecierea metastazelor pulmonare cu extensie endobronic. DIAGNOSTIC DIFERENIAL n cazul metastazei pulmonare unice, diagnosticul diferenial include: tumori bronhopulmonare benigne: hamartom, rr leiomiom, fibrom, lipom; tumori bronhopulmonare maligne: cancer bronhopulmonar, carcinoid bronic; leziuni infecioase pulmonare: bacteriene specifice (tuberculom, cavern plin) sau nespe-cifice (abces pulmonar), fungice (aspergilom, histoplasmoz), parazitare (chist hidatic pulmonar cu membran ncarcerat); -tumori pleurale benigne (tumora fibroas localizat) sau maligne (mezoteliom malign difuz); tumori mediastinale benigne (tumora neurogen, timom) sau maligne (teratom malign); ^ tumori diafragmatice benigne (fibrom, lipom) a sau maligne; tumori parietale benigne (osteocondrom, concdrom, displazia fibroas) sau maligne (condro-sarcom, mielom); sechestraia pulmonar, infarctul pulmonar, atelectazia rotund. Diagnosticul diferenial al nodulilor pulmonari multipli include: boala granulomatoas, sarcoi-doza, tuberculoza miliar, abcesele sau infarctele pulmonare multiple. Limfangita carcinomatoas trebuie difereniat de edemul pulmonar, fibroza pulmonar [7]. TRATAMENT Dup punerea diagnosticului de metastaze pulmonare, trebuie stabilit mpreun cu oncologul i radioterapeutul, care terapie ofer cele mai bune anse pacientului. Cooperarea dintre acetia este lucrul cel mai important pentru un tratament de succes. n majoritatea cazurilor, tratamentul cancerului metastatic pulmonar
139

presupune n primul rnd tratamentul malignitii primare. Puine tumori, cum ar fi sarcoamele, metastazeaz aproape exclusiv ctre plmni i pot fi tratate prin terapia tumorii primare i rezecia metastazelor pulmonare. Altele, cum ar fi cancerul testicular, se prezint ca boal diseminat care poate fi eradicat prin chimioterapie sistemic. Unele tumori, precum cancerul renal, pot determina metastaze pulmonare cu cretere lent care pot fi rezecate pentru a crete intervalul de timp fr boal [24]. Ali factori care influeneaz alegerea trata-mentului n afar de tipul tumorii primare, sunt: localizarea i dimensiunea metastazelor; terapia ce nu influeneaz metastazele; vrsta i starea general a pacientului. Chimioterapia sistemic Chimioterapia sistemic poate fi tratamentul de ales dac: -metastazele pulmonare sunt operabile, dar exist alte determinri inoperabile; metastazele pulmonare sunt inoperabile [26]. La pacienii cu sarcoame ale esutului moale cu 1-2 metastaze pulmonare se practic rezecia acestora, n schimb la cei cu mai mult de 2 metastaze, chimioterapia urmat de intervenia chirurgical i de chimioterapie postoperaorie este modalitatea de ales [11]. n cazul n care chimioterapia nu are rezultate, intervenia chirurgical poate fi luat n calcul pentru paliaia simptomelor i cdntrolul local al metastazelor (n cazul leziunilor voluminoase care comprim cordul i mediastinul, cu apariia pneumotoraxuiui hipertensiv sau hemotoraxuiui). Chemoembolizarea regional Chemoembolizarea regional poate fi folosit pentru: -controlul local al metastazelor pulmonare nerezecabile; pacienii cu metastaze pulmonare de sarcom rezistente la chimioterapia sistemic pentru micorrea tumorii nainte de rezecia chirurgical sau pentru paliaie. Medicamentele anticanceroase mixate cu anu-mite particule embolice" (de exemplu, alcool polivinilic) pot fi injectate selectiv printr-un cateter femural n arterele care alimenteaz tumora. Chemoembolizarea determin micorarea masiv a tumorii datorit ischemiei i crete intensitatea aciunii locale a medicamentului i expunerea la acesta, fr a provoca efecte adverse sistemice [20]. Efectele adverse constau n: traumatism local, ruptura arterei, infecie, abces, reacii la materialul injectat, febr, durere, drenaj greit al materialului infectat cu afectarea altor structuri [27]. Contraindicatele sunt reprezentate de : - scorul Karnofsky sub 70%; - prezena pieureziei neoplazice;
140

- funcie pulmonar proast; -tromboz parial sau total a arterei pulmonare; - insuficien renal, cardiovascular sau respiratorie. Perfuzia izolat a plmnului Perfuzia izolat a plmnului este o tehnic de tratament regional care utilizeaz doze mari de agent chimioterapie injectat direct n circulaia pulmonar (necesit canularea arterei i venei pulmonare, care este posibil doar prin toracotomie). Dup perfuzia plmnului pentru o or cu concentraie mare de agent chimioterapie, plmnul e splat i reconectat la circulaia sistemic. Astfel, sunt obinute concentraii mari de agent chimioterapie la nivel pulmonar, fr efecte adverse sistemice [28]. Radioterapia clasic Radioterapia este folosit: n cazul metastazelor pulmonare voluminoase; -asociat la chimioterapie pentru a micora volumul tumorilor pulmonare, care pot deveni astfel rezecabile; profilactic n cazul sarcomului osteogenic. Radioterapia fracionat stereoactic Este o metod terapeutic eficace pentru c combin eliberarea dozei focale adecvate a radiochirurgiei stereotactice, cu avantajele biologice ale radioterapie! fracionate. Pentru a avea precizie necesit asigurarea c tumora canceroas este n aceeai poziie anterior fiecrui tratament. Avantajul acestei precizii, precum i a razelor multiple convergente, este faptul c marea majoritate a esutului normal este ferit de doza mare de iradiere, astfel nct doze mari pot fi administrate ctre celulele canceroase n 1 -3 zile [6]. Avantajele metodei sunt: nu necesit spitalizare; metod complet non-invaziv; alternativ la chirurgia convenional pentru pacienii care nu pot tolera intervenia chirurgical datorit vrstei avansate, funciei pulmonare sau cardiace proaste, strii generale deteriorate; menajarea esutului normal; 3 zile de tratament; tratament curativ. Efectele adverse sunt minime i constau n fatigabilitate, febr [30]. Tratamentul cu radiofrecvent Ablaia cu radiofrecvent a metastazelor pulmonare este folosit ia pacienii cu metastaze inoperabile. Este o tehnic miniinvazv care folosete cldura pentru a distruge celulele canceroase, furniznd rspunsuri durabile. Un electrod este plasat direct n tumor sub ghidaj CT, RM sau ecografic. Apoi electrodul este conectat la un generator de radiofrecvent i energia este eliberat n esut [29]. Complicaiile metodei includ: pneumotorax, hemotorax, pneumomediastin
141

asociat cu emfizem subcutanat, hemoragie intraparenchimatoas [19]. Alte terapii Recent s-a observat c interieuchina 2 (IL2) administrat inhalator este eficace n tratamentul metastazelor pulmonare datorit capacitii de a crete funcia reglatoare i efectorie a sistemului imun [5]. Administrarea Ia oareci (injectai cu celule de osteosarcom) de adenovirus coninnd interieuchina 12 (IL12) arat c acetia au metastaze mai puine i mai mici dect cei fr terapie genetic [1]. Chirurgia Scopurile rezeciei metastazelor pulmonare sunt: vindecarea bolii sau creterea intervalului fr boal [24]. Cel mai dificil la pacienii cu metastaze pulmonare este selecia acestora, adic acei paci-eni cu potenial pentru vindecare prin operaie cu excluderea celor fr speran de vindecare. Criteriile pentru rezecia metastazelor pulmo-nare sunt urmtoarele: tumora primar controlat sau capabil s determine interval liber de boal prin chirurgie concomitent sau ulterioar la nivelul locului primar; fr alte metastaze la distan; -rezecia tuturor leziunilor pulmonare este fezabil din punct de vedere tehnic; nu exist alt tratament disponibil mai bun; -rezerv pulmonar postoperatorie adecvat [12]. Tactica i tehnica chirurgical Excizia chirurgical complet ofer cele mai bune rezultate. Scopul interveniei chirurgicale este s ndeprteze metastazele cu margine sigur d e esut sntos, precum i limfadenectomie regional. Cile de abord pentru metastazectomie includ: toracotomie unic sau bilateral secvenial, sternotomie median sau clamshett". Alegerea inciziei nu influeneaz supravieuirea pacientului dac se practic rezecia tuturor metastazelor. Toracotomia unic se practic pentru metastazele unilaterale, iar toracotomia bilateral secvenial dac exist metastaze bilaterale care afecteaz semnificativ lobul inferior stng sau dac metastaza este central i se crede c necesit rezecia anatomic. Sternotomia este mai bine tolerat dect toracotomia, producnd o durere postoperatorie mai mic. De aceea, se prefer acesteia, dac este posibil ca toate metastazele vizibile s fie ndeprtate. O alt alternativ la toracotomie este toracosternotomia. De obicei, intervenia chirurgical de ales este rezecia atipic. Dac este
142

necesar se poate ajunge pn la lobectomie sau chiar pneumonectomie [14]. Rezecia laser a metastazelor pulmonare este o tehnic care permit e excizia unui numr semnificativ mai mare de noduli pulmonari n comparaie cu tehnicile convenionale (stapler, rezecia pe clamp). Indicaiile pentru rezecia laser cu Nd:YAG se pot extinde pentru a include i pacienii care nu sunt considerai candidai ideali pentru metastazectomie datorit funciei pulmonare reziduale proaste sau a bolii pulmonare multifocale. Laserul Nd:YAG are o influen semnificativ n conservarea esutului n timpul metastazectomiei, cu distorsiunea mai mic a parenhimului pulmonar i pare s minimizeze complicaiile. Dezavantajele metodei constau n durata interveniei mai mare i pierderile aeriene postoperatorii prelungite [16]. Chirurgia toracic video-asistat permite o expunere excelent a suprafeelor pulmonare, dar nu permite palparea complet a plmnului pentru a identifica i ndeprta metastazele nedetectate preoperator. De aceea, CTVA are indicaii pentru diagnosticul sau stadializarea extinderii metastazelor sau la pacieni nalt selectai (metastaze solitare, de histologie non-sarcomatoas i cu localizare periferic). Dezavantajele CTVA includ: nerezecia tuturor metastazelor, margini pozitive sau nsmnare pleural la extracia metastazelor [4]. REZULTATELE REZECIEI PULMONARE Tipul rezeciei pulmonare Rezecia extins a metastazelor pulmonare se efectueaz la pacieni selectai cu supravieuire fr boal pe termen lung. Pneumonectomia sau rezecia n bloc a metastazelor pulmonare cu perete toracic, diafragm, pericard sau ven cav superioar se efectueaz rareo ri. Pneumonectomia se practic n cazul pacienilor tineri cu metastaze mari, localizate central, cu interval fr boal lung i cu un nivel normal al antigenului carcinoembrionar. Prognostic favorabil se obine n cazul unei metastaze unice cu ganglioni limfatici negativi [14]. Tipul histologie al metastazelor pulmonare Sarcom osteogenic Deoarece metastazele pulmonare de sarcom osteogenic sunt de obicei unice, rezecia acestora determin un numr semnificativ de pacieni fr boal i crete supravieuirea pe termen lung. Factorii prognostici pozitivi sunt: numrul metastazelor (< 3); interval fr boal lung; rezecabilitatea metastazelor. Factorii prognostici negativi includ: excizia incomplet a metastazelor; lipsa controlului tumorii primare; progresia metastazelor n timpul tratamentului [2,18]. Sarcoame ale esutului moale
143

Factorii prognostici favorabili includ: numrul nodulilor (<3); histologia tumorii (de exemplu histiocitomul fibros malign are prognostic mai bun); timp de dublare a tumorii sub 40 de zile; interval fr boal lung; -rezecia metastazelor recurente [14]. Caacer colo-rectal Odat ce nu exist chimioterapie eficace, rezecia metastazelor pulmonare de cancer colo-rectal poate prelungi supravieuirea la pacienii selectai, chiar cu leziuni bilaterale, metasta-zectomie recurent sau boal extratoracic [17]. Factorii prognostici favorabili includ: numrul metastazelor (<3); fr afectarea ganglionilor hilari sau medias-tinaii; metastazele pulmonare apar mai trziu dect tumora primar; nivel normal preoperator al antigenului car-cinoembrionar [22]. Pacienii tineri cu metastaze hepatice unice metacrone i cu interval fr boal lung benefi-ciaz de rezecia metastazelor hepatice i pulmonare. Cancer de sn Cancerul de sn metastatic se prezint, de obicei, ca boal diseminat i e privit ca incurabil, cu toate c exist rezultate pe termen lung n urma terapiei. De obicei, tratamentul este paleativ. Strategiile terapeutice sunt de obicei sistemice (chimioterapie, hormonoterapie) sau pentru ameliorarea simptomelor (iradiere pentru metastaze osoase dureroase). Rezecia chirurgical este opiunea pentru pacienii cu metastaze pulmonare izolate. Majoritatea leziunilor pulmonare sunt detectate ntmpltor pe radiografi a toracic. Examinarea tisular este necesar pentru a stabili diagnosticul histopatologic. Tehnicile bronhoscopice sau biopsia transtoracic pot fi folositoare, dar n majoritatea cazurilor rezecia chirurgical este necesar pentru a diferenia cancerul de sn metastatic de cel pulmonar. Rezecia pulmonar atipic prin toracotomie sau CTVA este suficient, n puinele cazuri de tumori mai mari sau plasate strategic fiind necesar rezecie mai radical (iobectomie sau pneumonectomie). Dac nu se poate diferenia de un adenocarcinom pulmonar trebuie privit ca un cancer pulmonar primar, practicndu-se rezecia pulmonar anatomic (Iobectomie cu limfadenectomie mediastinal). Factorii prognostici favorabili includ: interval fr boal lung; diametrul metastazelor sub 2 cm; metastaz unic; receptori pentru estrogeni prezeni; rezecie complet a metastazelor [8].

144

Cancer genital Metastazele pulmonare de cancer endometrial apar la mult timp dup tratamentul iniial al tumorii primare, fiind multiple i bilaterale. Detecia precoce necesit supravegherea pe termen lung a pacientelor. De obicei, tratamentul const n chimio-, hormono- i radioterapie. Rezecia pulmonar este rar [9]. Cancer renal Factorii prognostici favorabili n cazul metastazelor pulmonare de cancer renal includ: diametrul metastazelor sub 2 cm; metastaz unic, rezecabil; rezecia complet a metastazelor [ 14]. Metastaze pulmonare recurente Rezecia metastazelor pulmonare recurente cu margini libere crete semnificativ durata supravieuirii [21]. Factorii prognostici negativi sunt: numrul metastazelor > 3; diametrul metastazelor sub 2 cm; histologia tumorii primare. Mecanismul recurenei precoce a metastazelor pulmonare este reprezentat de multiple micro-metastaze (dormande) care nu pot fi detectate n timpul interveniei chirurgicale [13]. Pacienii cu metastaze pulmonare recurente rezecabile fr boal la nivelul localizrii primare pot beneficia de a doua, a treia sau chiar a patra intervenie chirurgical [10]. PROGNOSTIC Factorii prognostici majori pentru metastazele pulmonare sunt: tipul histologic al tumorii; durata de la tratamentul tumorii primare pn la apariia metastazelor pulmonare; numrul metastazelor pulmonare; timpul de dublare al tumorii; -existena metastazelor extrapulmonare sau afectarea ganglionilor limfatici; starea general a pacienilor; rezecabiitatea metastazelor. Cel mai favorabil grup cuprinde pacienii tineri, cu stare general bun, cu numr mic de metastaze pulmonare de sarcom aprute dup ani de la tratamentul de succes al tumorii primare [15]. Tratamentul multimodal crete ansa de reuit n metastazele pulmonare, prin excizia unui margini de esut sntos n jurul tumorii i adesea prin chimioterapie i/sau radioterapie. Pe de alt parte, cu ct cancerul primar este descoperit i tratat mai precoce, cu att prognosticul este mai bun
145

BIBLIOGRAFIE 1. Anderson M D,f New Nasal Gene Therapy Found Effective in Treatment of Osteosarcoma Metaslases to Lungs. The University of Texas M.D. Anderson Cancer Center, www.mdanderson.org / news / archieves accesat n data de 17 ianuarie 2007. 2. Briccoli A., Rocca M., Prognostic Value of Timing of Pulmonary Metastases Identification in Osteosarcoma Pacients. Journal of Clinical Oncology, 21:177-178, 2003. 3. Chandrasekhar A.J., Pulmonary metastasis. Loyola University Medical Educatei Network, www.lumen.luc.ecki / lumen 2006 accesat n data de 17 ianuarie 2007. 4. De Giacomo T., Rendina E, Thoracoscopic Resection of Solitary Lung Metastases from Colorectal Cancer Is a Viable Therapeutic Option. Chest, 115:1441-1443,1999. 5. Diaz D., Chara L, Systemk modulatory effects of the treatment with 112 of lung metastasis, Journal of Clinical Oncology, 24 (18S):2560, 2006. 6. Dimuzio N., Alongi F., Radiation ireatment for lung metastasis with tomotherapy and 4D-PET/TC study. World Conference nterventional Oncology, WCIO-2006 Posters, 2006. 7. Hassan I., Lung metastases. www.emedicine.com/ Radio/topic 404.htm, 2006 Oct, accesat n data de 14 ianuarie 2007. 8. Hess D. A Klomp H. U., The role of surgeiy for pulmonary metastases in breast cancer patients. Breast Cancer (Mine, 2006, Cambridge University Press, accesat In data de 14 ianuarie 2007. 9. Ito H., Nakayama H., A Case of Lung Metastasis from Endometrial Adenoacanihoma 17 Years after Iniial Treatment. Oxford Journal / Japanese Journal of Clinical Oncology, 31 (7):337-340, 2001. 10. Kandioler D., Kromer ., Long-term resulis after repeated surgical removal of pulmonary metastases. The American Thoracic Surgery, 65(4):909~912,1998. 11. Kito M., Umeda T.t Chemotherapy for pulmonary metastases of soft tissue sarcoma. Gan To Kagaka Ryoho,, 25:1701-1706, 1998. 12. Lan L.,Paz B., Pulmonary Resections for Lung Metastasis. www.smokinglungs.com / sec4.html accesat n data de 14 ianuarie 2007. 13. Maniwa Y Kanki M., Importance ofthe control of lung recurrence soon after surgery of pulmonary metastases. Am Journal of. Surgery, 179(2): 122-125, 2000. 14. Putnam J-, Secundary Tumors of the Lung. Shields T-General Thoracic Surgery 5**1 edition, 1(113): 1555-1577; 2000. 15. Robinson B.J, s resection of pulmonary and hepatic metastases warranted in patients with colorectal cancer. The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery, 117:66-76,1999.
146

16. Rolle A., Pereszlenyi A., Laser resection of lung metastasis. Multimedia Manual of CardioThoracic Surgery, 2005 Jun, mmcts.ctsnetjournals.org / cgi / content / foii/2005 accesat n data de 14 ianuarie 2007. 17. Sakamoto T Tsubota N., Pulmonary Resection for Metastases from Colorectal Cancer. Chest, 119:1069-1072; 2001. 18. Staddon A., Lackman R., Osteogenic Sarcoma Presenting with Lung Metastasis. The Oncologist, 7(2): 144-153, 2002. 19. Susman E., Radiofrequency Ablation of Lung Metastases Accomplished Without Major Morbidity.Presented a RSNA. Doctor's Guide Channels / Radiation Oncology 2006 Dec, www.docguide.com / news / content.nsf / news accesat n data de 17 ianuarie 2007. 20. Vogi TM Zangos S., Treatment of Unresectable Lung Metastases with Transpulmonary Chemoembolization: Preliminary Experience. Radioiogy, 234:917-922,2005. 21. Weiser M.R., Dwney R.J., Repeat resection of pulmonary metastases in patients with soft tissue sarcoma. Journal of the. American College of Surgeons, 191(2): 184-190, 2000. 22. Yedibela S-, Factors leading to successful surgery to remove lung metastases from colon and rectal cancer. Annals of Surgical Oncology, 2006 Sept, www.fightcoIorectalcancer.org/news / 2006 accesat In data de 17 ianuarie 2007.

147