Sunteți pe pagina 1din 40

DUREREA POSTOPERATORIE

Definitie
Durerea este o experienta dezagreabila senzoriala si emotionala asociata unei leziuni tisulare reale, potentiale sau descrisa in termenii unei astfel de leziuni. (IASP Asociatia Internationala pentru Studiul Durerii 1986).
La pacientul anesteziat, se inregistreaza o serie de reactii fata de un stimul chirurgical intens dureros sau incomplet blocat in transmisia sa, dar nu durerea per-se asa cum este ea definita de IASP.

Durerea este in fapt expresia sumatiei complexe dintre


senzatia dureroasa intiala, declansata de actiunea unui stimul dureros comportamentul algic, respectiv totalitatea reactiilor de raspuns a organismului fata de aceasta senzatie dureroasa

Comportamentul algic la durere:

reacii vegetative:
tahicardie creterea tensiunii arteriale creterea secreiei sudorale modificarea respiraiei

fenomene motorii somatice: - grimase faciale


reflexe de aprare (gesturi de indepartare a stimulului) adoptarea unor poziii antalgice (posturi)

Nociceptia
Nociceptia reprezinta latura senzoriala a durerii. In drumul sau de la excitatie nociceptiva la senzatie si perceptie, sensibilitatii dureroase i se descriu trei etape: 1. receptorii 2. segmentul de conducere: caile intra- si extranevraxiale ale durerii 3. segmentul de perceptie, structurile nervoase centrale de integrare a informatiilor nociceptive

Nociceptia

Nociceptorii
Cutanati: la nivelul tegumentelor - densitatea nociceptorilor este foarte mare. Se explica astfel sensibilitatea deosebita a acestui teritoriu fata de stimulii durerosi.
Viscerali: la nivelul viscerelor nociceptorii raspund la stimuli mecanici, termici si calorici mai ales in prezenta fenomenelor inflamatorii. La acest nivel durerea poate fi declansata de tractiune, distensie sau spasm. Profunzi : din muschi, tendoane, fascii, articulatii, periost, pericondru ! Creierul este practic insensibil la durere , cefaleea isi are originea fie la nivelul meningelui (inflamatie), fie la nivel vascular (spasm).

Transmisia nociceptiva
Nociceptorii sunt terminatii nervoase libere, dendritele protoneuronilor situati in ganglionul spinal si folosesc doua cai de transmitere a durerii catre SNC, care corespund celor doua tipuri de durere.
Fibrele A
transmit senzaia de durere rapida, ascuit, acut, bine localizat, care apare imediat dup aciunea stimulului (0,1 s) se gsesc: - la nivelul tegumentului - n toate structurile aparatului locomotor

Fibrele C

transmit senzaia de durere lenta, surd, difuz, care apare la cel putin o secunda dup aciunea stimulului informaia este transmis i structurilor implicate n viaa afectiv instalarea caracterului neplcut al durerii se gsesc n: - tegument - aparatul locomotor - viscere

2. Segmentul de conducere a informaiilor nociceptive


Protoneuronul:
- ptrunde n mduv prin rdcina posterioar a nervilor spinali - se distribuie n laminele I, II i V ale cornului posterior medular

Deutoneuronul:

- trece n cordoanele anterioare de partea opus tractul spinotalamic: tractul neo-spinotalamic contribuie la localizarea i caracterizarea senzorial a stimulului dureros

tractul paleo-spinotalamic determin apariia modificrilor emoionale i a fenomenelor vegetative ce nsoesc nocicepia pentru a produce senzaia complex de durere

Al treilea neuron isi are originea in talamus si transmite semnale catre


cortexul cerebral

Modularea durerii
Severitatea durerii poate fi modulata de SN de la locul de receptie, transmisie, pana la talamus.
Persoanele aflate intr-o stare de stres sau cele care sunt foarte calme nu simt durerea produsa de leziuni sau incizii care in mod obisnuit ar fi produs o durere severa. Este cunoscut de asemenea efectul placebo. Faptul ca o persoana se asteapta la o ameliorare a durerii va determina o ameliorare reala a durerii dupa terapia placebo.

A. Creterea sensibilitii receptorului fa de stimul:


exemple:

- micrile normale nu produc durere la nivelul articulaiilor, dar dup apariia inflamaiei (sensibilizare chimic) orice micare este dureroas - dup expunerea prelungit la soare (sensibilizare termic i chimic), atingerea uoar a pielii produce durere

apare atunci cnd: - se produce o leziune tisular nsoit de inflamaie - un stimul dureros acioneaz un timp mai ndelungat

la locul leziunii se elibereaz:


K+, ATP i diverse enzime litice intracelulare din celulele distruse acid arahidonic, transformat n PG, sub ac. ciclooxigenazelor kinine (bradikinin) din pereii vaselor lezate histamin, PG i citokine (IL-1, IL-6, TNF) din leucocitele de la nivelul leziunii neuropeptide proinflam. de la nivelul terminatiilor nervoase libere ale fibrelor C

amplific rspunsul nociceptorilor

B. Reducerea sensibilitii receptorului fa de stimul


Receptor Ligand
endorfine

Efecte
- analgezie - depresie respiratorie - constipaie - euforie - mioz -dependen - analgezie - diurez - sedare - mioz -disforie
-analgezie

este mai rar ntlnit


se poate produce sub aciunea local a opiailor endogeni

opiaii endogeni acioneaza pe receptori specifici: receptorii pt. endorfine


receptorii pt. dinorfine

dinorfine

receptorii pt. enkefaline principalul efect al opiailor endogeni este analgezia

enkefaline

Inhibitia transmiterii durerii prin semnale tactile simultane


Stimularea fibrelor senzitive mari de tip A beta de la nivelul receptorilor tactili periferici poate reduce transmiterea semnalelor dureroase din aceeasi regiune a corpului
Este probabil consecinta inhibitiei laterale locale realizate la nivelul maduvei spinarii Se explica astfel de ce manevre simple precum masajul tegumentului in apropierea regiunilor dureroase si aplicarea unguentelor sunt adeseori eficiente in combaterea durerii.

3. Segmentul de perceptie a informaiilor nociceptive

Proiecia cortical
lobul temporal lobul frontal ariile asociative ariile integrative din rinencefal i hipotalamus

nu exista un centru cortical specific pentru durere componenta afectiv i emoional a durerii percepia dureroas este dependent de personalitatea individului

Integrarea cortical
capacitatea de evaluare cantitativ a senzaiei dureroase (aspectul cognitiv al durerii) modificrile vegetative asociate durerii (la care particip nuclei din hipotalamus i substana reticulat).

Durerea postoperatorie (DPO)


DPO are o serie de elemente specifice care o individualizeaza in contextul durerii acute: 1. imprevizibila 2. tranzitorie 3. variabila 4. preponderent somatica 5. expresia sensibilizarii centrale 6. insotita de un comportament algic intens 7. relativ rezistenta la opioide

1. DPO este imprevizibila

- din totalul pacientilor supusi actului chirurgical 1/3 nu relateaza aparitia DPO, 1/3 au DPO de intensitate mica-medie suportabila si 1/3 reclama durere intensa de nesuportat - DPO are o intensitate maxima in primele 4 ore postoperator, dupa care diminua, stabilizandu-se in urmatoarele 12 18 ore - in perioada corespunzatoare etapei de mobilizare reapare sub aspectul unor exacerbari dureroase. - in general, DPO nu dureaza mai mult de 3-4 zile.

2. DPO este tranzitorie In general de scurta durata, cu intensitate care diminua in cateva zile. Caracterul tranzitor a facut ca adeseori DPO sa fie ignorata/insuficient tratata. 3. DPO este variabila Respecta in general un ritm nictemeral, cu paroxisme, cauzate mai ales de tuse sau mobilizare.

4. DPO este preponderent somatica Cu toate ca de obicei exista si o componenta viscerala, predomina tipul durerii somatice.

5. DPO este expresia sensibilizarii centrale Prezenta stimulului chirurgical, care este un stimul nociceptiv intens, determina aparitia unor modificari in comportamentul neuronilor de ordinul II din cornul posterior medular care incep sa dezvolte potentiale de actiune si in prezenta unor stimuli subliminali, nelezionali. Fenomenul de sensibilizare centrala, cu aparitia hiperalgeziei, pare sa aiba un rol major in procesarea DPO.

6. DPO este insotita de un comportament algic intens - astenia postoperatorie (dupa interv. chir. majore poate persista pana la 4 saptamani) - modificari cv: aritmii, pusee hipertensive, ischemie infarct miocardic, insuficienta cardiaca congestiva - modificari respiratorii: tahipnee si cresterea travaliului musculaturii respiratorii - modificari GI: ileusul dinamic ce favorizeaza greata si varsaturile, ulceratiile de stres - modificari GU: retentia de urina - modificarile echilibrului fluido-coagulant: stare de hipercoagulabilitate postoperatorie, cu posibila aparitie a complicatiilor trombembolice - afectarea imunocompetentei: complicatii infectioase (excesul factorilor proinflamatori in contextul scaderii capacitatii de aparare a organismului)

7. DPO este relativ rezistenta la opioide S-a remarcat relativa rezistenta a DPO la monoterapia cu substante analgetice opioide. Eficienta in tratamentul DPO este asocierea opioidelor cu analgetice nonopioide si/sau anestezice locale.

Cuantificarea durerii
In principiu, evaluarea durerii are la baza comunicarea verbala sau non-verbala cu pacientul. Se pot utiliza scale de evaluare a durerii (scala de cuantificare verbala cu 5 puncte, scala analog vizuala). Aplicarea acestor scale este posibila la pacientul constient, chiar daca este imposibila comunicarea verbala. Uneori pacientul este in imposibilitate de comunicare verbala sau non-verbala. Evaluarea durerii in acest caz porneste de la principiul ca perceptia durerii determina reactii din partea sistemului nervos central (comportament legat de durere) si a sistemului nervos vegetativ (reactii reflexe la durere).

A. Metode de autoevaluare scale:


Scala de cuantificare verbala cu 5 puncte: 0 = fara durere 1 = durere usoara 2 = durere moderata 3 = durere intensa 4 = durere severa

VAS (Scala analog-vizuala)


durere absenta durere insuportabila

0 IIIIIIIIIIIIII 100
pacientul plaseaza un semn pe aceasta rigla gradata

Scala analog vizuala - VAS

Intensitatea maxima a durerii acceptabila atat pentru durerea statica dar si pentru cea dinamica este de 30 mm. Gradul I durere usoara = 30 mm Gradul II durere usoara medie = 30 50 mm Gradul III durere medie - severa = 50 70 mm Gradul IV durere severa = 70 100 mm Scala a fost elaborata de OMS pentru aprecierea durerii cronice neoplazice, dar este perfect utilizabila si pentru pacientii cu durere acuta postoperatorie Este foarte important ca aprecierea intensitatii durerii sa se faca atat in repaus (durerea statica) dar si in conditii de mobilizare - tuse, schimbarea pozitiei (durerea dinamica) O terapie eficienta reuseste sa cupeze durerea nu numai in repaus ci, mai ales, la mobilizare

B. Metode de heteroevaluare:
La pacientii greu cooperanti, care vorbesc alta limba, la varstnici si la copii aprecierea intensitatii durerii se face pe baza observatiei indirecte:
indicatori comportamentali

-miscarile corpului
expresii faciale

-reactia la examinare si nursing


indicatori fiziologici

- cardio-vascular: frecventa cardiaca,TA - respirator: frecventa respiratorie, SpO 2 - cutanat: transpiratii - cerebral: hipertensiunea intracraniana

Scala expresiilor faciale


La pacientii cu probleme in comunicare

Documentarea durerii
Documentarea este notarea in foaia de observatie a rezultatelor evaluarii durerii. Durerea este considerata al 5 -lea semn vital care trebuie monitorizat si documentat in foaia pacientului.

Documentarea in foaia de observatie duce la vizualizarea durerii care dintr-un element pur subiectiv devine un indicator obiectiv al starii pacientului si al calitatii ingrijirilor medicale.
Vizualizarea curbei durerii ofera informatii despre evolutia pacientului, dar, in acelasi timp, ofera un feed-back necesar personalului medical pentru a creste calitatea analgeziei.

Identificarea sursei durerii


Cauzele durerii sunt multiple. Identificarea surselor de durere permite aplicarea in paralel a unor masuri simple, nefarmacologice cum ar fi: - repozitionarea pacientului - plasarea unor sonde - evitarea tractiunilor.

Tratamentul durerii acute postoperatorii ANALGEZIA MULTIMODALA ANALGEZIA PREEMPTIVA

ANALGEZIA MULTIMODALA Abolirea durerii acute postoperatorii fiind dificil de realizat cu un singur agent farmacologic sau cu o tehnica unica s-a pledat pentru introducerea asocierilor anestezice. Permite prescrierea de doze mai mici pentru fiecare medicament, mentinand/imbunatatind calitatea analgeziei. Combinatiile de agenti anestezici vizeaza asocieri de substante cu moduri complementare de actiune. Se obtine ameliorarea evolutiei postoperatorii cu reducerea incidentei complicatiilor secundare durerii postoperatorii si a efectelor secundare ale substantelor analgetice administrate

ANALGEZIA PREEMPTIVA
Este definita ca tratamentul antinociceptiv care previne stabilirea unei procesari centrale alterate a transmisiilor aferente de la locul actiunii. Interventiile analgezice inaintea aplicarii stimulului nociv sau agresiunii sunt mai eficiente in a indeparta sensibilizarea centrala comparativ cu interventiile analgezice aplicate dupa aparitia stimulului.

Scara analgezica OMS


Durerea acuta postoperatorie trebuie tratata corect pentru ca exista riscul evolutiei catre durerea cronica, dificil de tratat.
Treapta 3: Durerile foarte severe:

- analgetice nonmorfinice

- morfinice - analgezie regionala


Treapta 2: Durerile medii-severe:

-analgetice nonmorfinice - morfinice


Treapta 1: Durerile usoare medii:

-analgetice nonmorfinice

1. Analgezice neopioide
Analgeticele nonopioide utilizate pentru tratarea durerii postoperatorii sunt grupate astfel:
Analgezice antipiretice : Derivati de paraaminofenol: acetaminofen Derivati de pirazolone: metamizol Antiinflamatoarele nesteroidiene (AINS) - inhibitori neselectivi ai COX Coxibii inhibitori selectivi ai COX2

Analgezice antipiretice

Paracetamolul, la dozele recomandate, produce doar efecte adverse minore. Doar la supradozare > 4g/zi putand produce insuficienta hepatica. Algocalminul nu este disponibil in toate tarile din cauza controverselor asupra agranulocitozei pe care ar produce-o. Recent a fost retras de pe piata din Suedia unde incidenta a fost mai mare decat in celelalte tari.

AINS inhibitori neselectivi ai COX


Sunt medicamente cu structura chimica diferita care au ca principala actiune inhibitia sintezei de prostaglandine. Prezinta trei efecte majore: antipiretic, analgezic si antiinflamator. Potential ulcerogenic.

Clase de Antiinflamatoare Nesteroidiene (AINS)


Nr. crt. 1. Clasa Salicilati Medicament Aspirina Diflunisal Fenilbutazona Ac. mefanamic Ac. meclofenamic

2. 3.

Pirazolone Fenamati

4.

Acizi acetici

Indometacin Ketorolac Diclofenac


Ibuprofen Naproxen Ketoprofen Piroxicam

5.

Ac. propionici

Oxicami

Coxibii
Ideea ca izoenzima COX-2 predomina in inflamatie a dus la realizarea unei clase de agenti specifici COX-2, coxibii, care la doze terapeutice inhiba puternic doar izoenzima COX-2 inductibila, producand analgezie si toleranta GI. Coxibi: Rofecoxib (Vioxx), Celecoxib (Celebrex), Parecoxib (Dynastat) Coxibii au efect protrombotic. Optimismul exagerat in ceea ce priveste inhibitorii selectivi COX2 s-a mai domolit. Pierderea protectiei antitrombotice si cresterea inacceptabila a riscului trombotic, inclusiv infarct miocardic, este principala cauza pentru care coxibii intra intr-un con de umbra (vezi retragerea Vioxx).

2. Analgezicele opioide

Opioizi slabi Codeina Tramadolul


Opioizi puternici Petidina (Mialginul) Pentazocina (Fortralul) Morfina Fentanyl-ul

Efectele opioidelor
SNC: analgezie, sedare, depresie respiratorie, greturi, varsaturi, dependenta psihica, mioza, prurit Gastro-intestinal: - incetinirea tranzitului (constipatie) Renal: - retentie de urina Endocrin - previn raspunsul neuro-endocrin la stres Cardio-vascular - bradicardie, hipotensiune ortostatica

3. Analgezia regionala

Infiltratii anestezice locale

Analgezie epidurala
Neuroblocada plexurilor