Sunteți pe pagina 1din 17

Conceptul de nevroza trebuie refacut pentru ca a fost deformat.

A fost simplificat, in sensul ca a fost considerat ca o reactie a omului sanatos supus la suprasolicitare. El se confunda oarecum cu oboseala si surmenajul si se astepta ca, prin repaos si eventual somnoterapie, subiectul sa se restabileasca. In clinica insa se constata ca factorii stresanti imediati nu sunt intotdeauna foarte clari, ca nevroticul pare intotdeauna incurcat si in dificultate de a-si exprima suferinta si, ca sa comunice cu medicul, ajunge pur si simplu sa spuna ma doare capul, sufar cu capul, sufar de nervi. Asa ca nevroza s-a vulgarizat, s-a ajuns la o confuzie cu psihopatia si s-a ajuns in acelasi timp si la un conflict cu autoritatea, care a vazut in nevrotic un simulant, un om care fuge de munca, pe care nu te poti baza. Confuzia a alimentat si o ambiguitate medico-legala, in sensul ca anumiti psihopati fac acte antisociale si apoi se vor iresponsabili pe bazaunor certificate de nevroza, astfel ca nevroticul a ajuns in anumite situatii si un fel de terrorist al blocului, pentru ca in bloc sunt zgomote si el e nevrotic. Iata cum conceptul de nevroza a capatat un accent socio-cultural si politic si a dus la un fel de spaima, pentru ca in cazul in care boala se prelungeste, medicul, ca sa poata ajuta totusi bolnavul, ii schimba diagnosticul in diferite etichete psihotice. Lumea asa-zis sus-pusa sau buna s-a ferit de acest diagnostic, preferand un tratament discret si disimulat sub eticheta insomniei, cefaleei, ametelilor, adica a unor simptome izolate. Vremurile sunt in schimbare si pentru nevroze. Se trece de la un concept de masa la o persoana individuala. Infloresc ofertele de psihoterapii, bioenergie, psihanaliza; ramane insa nevroza ca principala sursa de diagnostic pentru toate specialitatile si numai cazurile dificile ajung in sfarsit la psihiatru. Sa mai spunem si ca foarte multa lume nu-si da seama ca este nevrotica, decat dupa ce a strabatut o perioada grea si a ajuns la o solutie fericita (de exemplu, dupa un divort o recasatorire cu normalizarea situatiei, schimbarea unui serviciu, o calatorie in Occident, etc.). De fapt, nevroza trebuie inteleasa ca parte a sistemului psihopatologic si ca diferenta fata de normal. Idealul este ca fiecare om sa strabata de la nastere la moarte cateva etape de complexificare, de diferentiere a psihicului, care sa-l conduca la maturitatea adultului adaptat, prosper, creator, socialmente valoros, familist, pe scurt un cetatean de valoare, onorabil. La acest rezultat se ajunge prin lupta constitutiei genetice cu educatia dobandita intr-un system istorico-cultural. Normalitatea trebuie inteleasa nuantat, cu cel putin trei etaje. Un etaj creator, care nu e totdeauna permanent si nu e apanajul geniului, pentru ca in acest caz umanitatea ar avea prea putin pe un segment istoric. Este vorba de o dispozitie, o propensiune pentru colaborare, pentru unirea eforturilor, pentru solidaritate, pentru constructie sociala, cu un optimism si un sacrificiu obisnuit, neeroic. Este o vreme de pace intr-un climat estetic, in care tensiunile sunt privite critic, obstacolele, sunt depasite si exista mereu o speranta, un viitor de mai bine,

totul se face discret si armonios, fara falsul hipomaniei sau isteriei. si asa exista cat de cat un progres la scara micro sau macro sociala. Bineinteles se ajunge aici dupa multa socializare, educatie etica, integrare si metabolizarea stresului. In acest etaj exista personalitatile, adica persoanele reusite, fiecare avand un roman, o odisee, o competitie, o concurenta pentru afirmare si chiar pentru imortalizare. Nevroza e o boala psihica teoretic reversibila, considerata ca o reactie psihica de dezadaptare in conditii grele de viata,in care bolnavul pastreaza simtul critic fata de afectiunea sa, adica se considera bolnav sau imbolnavit, si considera ca aceasta boala (nevroza) trebuie s-o trateze cu un medic (initial internist, neurolog etc.) si in ultima instanta cu un psihiatru. Nevroticii au si frica de innebunire. Au si fobia de nebuni si de psihiatri. Germanii le zic dezvoltari nevrotice. Sunt reactii daca se inscriu pana la sase luni, dezvoltari daca merg mai departe. Punem intotdeauna intrebarea de timp. Nevrozele, in conceptia mai veche, pavlovista, reflexologica, erau considerate reactii de invatare gresita la excitatii neobisnuite, la stress neobisnuit. Mai modern, ele nu sunt simple reactii la stres, ci stresul e doar favorizant, cauza esentiala e un conflict interior, e imaturitatea psihica. Factorii care explica nevroza nu sunt altii decat factorii personalitatii normale, care intalnesc o persoana cu vulnerabilitate complexa. Pe de o parte un ego mostenit, mai slab, deci parinti cu anumita psihopatologie sau chiar nevroza, si mai important, imaturitatea se explica prin strabaterea imperfecta a etapelor expuse in schema lui H.Ey si in primul rand relatia cu parintii pe care psihanaliza a ipostaziat-o in complexul Oedip, din care traieste. E de retinut nu atat o mare incurcatura sexuala, cat un eu mai fragil, mai temator, mai sensibil, mai speriat de istorie si de noutatea inconjuratoare, mai prudent, mai dependent si, de ce nu, mai las, fara curajul de a risca, dorind in mod excesiv absolutul, perfectiunea, prevenirea, evitarea haosului, dezordinii, murdariei, si in fond frica de coexistenta. Nevroza se desfasoara in principal in planul eu-lui (al constiintei de sine), al intimitatii subiective si, de aceea, ea poate fi nu numai ignorata ci si disimulata, desi subiectul e de multe ori in viata la limita compulsiva a confesiunii, a marturisirii. Cand marturisirea se face la momentul tineretii, al dragostei, aceasta poate aduce un echilibru, dar celalalt poate sa se sperie de romanul tau. Se intelege de ce nevroza este tratata cu o pseudointelegere, asa cum de pilda toti se pricep la fotbal, dar de fapt foarte putini nevrotici pot intalni un om compensator, care poate fi un psihiatru, pentru ca in cazul acesta, al transferului pozitiv (si aici psihanaliza are dreptate) se produce o fuziune, uneori pe viata, care nu rareori exaspereaza pe psihiatru, pentru ca nevroticul dependent isi gaseste echilibrul in confesiuni periodice. Nevroticul e un suferind, e un om indurerat, si are dorinta si nostalgia normalitatii. El vrea sa redevina cum a fost, normal, sau sa fie ca cineva normal. Are deci aceasta dorinta de a se reface. Se autoculpabilizeaza si se infirmizeaza singur. Nu este bine ca in ochii nevroticului sa minimalizezi. Asta il indeparteaza pe nevrotic, care are nevoie de cineva ascultator, caruia sa-i transfere ceva din fiinta sa. Psihiatrul pentru nevrotic e un martir ascultator. Nevroticii sunt socotiti de autoritati mai ales niste simulanti, niste puturosi, antisociali, idee ce a facut ravagii chiar in familiile respective.

Nevroza obsesiv-compulsiva (NOC) da chinurile unor obsesii de care nu poti scapa decat prin anumite compulsii si ritualuri. NOC reprezinta o cale prin care anxietatea difuza este transformata in alt simptom. O idee obsesiva este un gand recurent, nedorit si care nu poate fi exclus voluntar din constiinta. O compulsie este un impuls recurrent irezistibil de a actiona intr-un anume fel. Este ideea obsesiva in actiune. Ideea obsesiva poate fi un gand unic, un vers de poezie, pe care pacientul nu se poate opri sa-l spuna, o injuratura care vine in minte permanent oricand sau in situatii in care ar fi total inadecvata, de exemplu intr-o biserica sau la o intrunire). Alt tip e reprezentat de imaginatia obsesiva, in care exista ganduri stereotipe si repetitive, ce nu duc la nici o concluzie, pe o tema ce poate fi o persoana, o problema personala sau chiar un subiect fobic. O varianta a acestuia este constituita de indoiala sau nehotararea, ezitarea obsesionala, in care subiectul se gandeste la o decizie sau alegere, fara a fi capabil sa ajunga la o concluzie. Aceasta poate privi ceva important, de exemplu schimbarea locului de munca sau ceva minor, de exemplu alegerea unei cravate. Gandurile si ruminatia obsesive trebuie diferentiate de ganduri sau preocupari repetitive. Nu este atat de importanta frecventa cu care apare gandul sau cat timp se insista asupra lui. Un gand obsesional este nedorit si suparator. Gandul unui tanar la fete, chiar daca il preocupa mult si ii ocupa mult timp gandirea, poate fi o ruminatie, dar nu este obsesiva. De asemenea, nu toate gandurile suparatoare sunt obsesive; cineva poate fi ingrijorat de situatia lui materiala, de o sursa de frustrare in viata, etc. Nu este obsesiva, daca persoana poate, cand este cazul, sa indeparteze si sa se concentreze pe altceva. Daca gandul este ridicol, ciudat, pacientul isi da seama de absurditatea lui. Aceasta poate ajuta la diferentierea de ideile delirante. O obsesie de inhibitie este un gand sau o frica recurente, ca cineva ar putea sa faca ceva ce nu doreste sa faca (de obicei frica de a nu face ceva rau cuiva din familie). De exemplu, un individ poate avea gandul obsesiv ca ar putea sari de pe o inaltime. Aparent, reactia lui fata de inaltime seamana cu o fobie, dar nu este o frica de inaltime ci este speriat ca ar putea avea impulsul sa sara. Pacientul cu obsesia de inhibitie nu vrea sa faca de fapt lucrul la care se gandeste. Ele nu sunt trecute in actiune, dar este nevoie sa fie diferentiate de alte frici de a face rau. Cineva care vrea sa faca rau, motivat sau nu pentru aceasta, si caruia ii este frica de o posibila lipsa de control al impulsului, prezinta o problema diferita. De asemenea, e altceva cand pacientul este constient ca a avut perioade de confuzie sau amnezie, sau explozii de manie si ii este teama ca ar putea face rau intr-un asemenea moment. O compulsie poate lua forma unui act unic, pe care pacientul simte nevoia sa-l faca (de exemplu, sa calce pe crapaturile din trotuar), sau o serie de acte (o anumita asezare a obiectelor in camera, un anumit aranjament al lucrurilor). O serie de asemenea acte poarta denumirea de ritual compulsiv. Acestea trebuie diferentiate de ritualurile religioase de exemplu, care sunt cu scop, cu sens, determinate cultural si se fac voluntar. Compulsiile pot fi asociate cu obsesiile. De exemplu, spalatul pe maini compulsiv este adesea asociat cu frica si gandul obsesiv de murdarie si microbi. Tot compulsie este cand cineva face un lucru, apoi il reface si il verifica de nenumarate ori (de exemplu, inchide gazul si verifica apoi de multe ori). Mancatul compulsiv poate fi la origineaunor obezitati, unele cazuri de alcoolism si dependenta de substante.Actele compulsive sunt relativ inofensive dar unele pot duce la urmari nedorite, de exemplu, piromania, cleptomania, etc. Exista diferite

probleme in ceea ce priveste evaluarea, caci nu toti pacientii care dau vina pe impulsuri irezistibile de a face ceva sunt compulsivi. In cazul actelor, ritualurilor obsesive, a nevoii de verificare permanenta, nu vrea sa actioneze dar trebuie sa actioneze. Daca este impiedicat sa o faca, simte o anxietate extrema. Compulsiile nu fac placere si sunt recunoscute ca inadecvate si dezadaptative. In trecerea anxietatii si conflictului fundamental al pacientului in obsesie si compulsie, un rol important este jucat de mecanismele de deplasare, simbolizare, condensare si uneori formare reactionala si izolare. La multi pacienti cu NOC se observa influenta stadiului anal de dezvoltare psihosexuala. Prin urmare, conflictele subiacente sunt adesea legate de trairi privind autoritatea si controlul extern, impulsuri ostile sadice sau la probleme legate de curatenie si ordine. De obicei exista probleme in ceea ce priveste generozitatea/zgarcenia, administrarea banilor, relatiile cu autoritatile, preocupari legate de tranzitul intestinal, acuze de diaree sau constipatie. Pacientii obsesivi tind sa arate o rezistenta pasiva in timpul interviului clinic, chiar daca au nevoie de ajutor. Este un resentiment fata de autoritate, reprezentata de doctor, sentimentul de posesiune asupra propriilor ganduri pe care le impartaseste cu zgarcenie. NOC este una din cele mai grave forme de nevroza, cu prognosticul cel mai prost.

Tulburarea obsesiv-compulsiva (TOC) este frecvent Intalnita. Debutul ei are loc de obicei la adolescent sau la adultul tanar. Frecventa ei este mult mai mare decat s-a crezut. Datele actuale de prevalenta, pe durata vietii arata o crestere de 50-100 de ori fata de cele clasice. Myers s.a. (1984), Robins s.a. (1984), Karno s.a. (1988) gasesc o cifra de 2,5% fata de 0,05% estimata de Rudin (1953). O analiza finala a datelor obtinute de studiul nordamerican ECA (Karno s.a. 1988) reconfirma aceste date de prevalenta, facand din TOC a 4-a boala psihica, Inaintea tulburarii de panica si a schizofreniei. Alte numeroase studii din zone geografice diferite, dar utilizand aceleasi instrumente diagnostice, arata cifre de prevalenta asemanatoare. In general rata femei/barbati este de aproximativ 2, un maximum de frecventa fiind Inregistrat la adultul tanar, indiferent de sex. Debutul este cel mai frecvent In jurul varstei de 15 ani (circa 1/3 din cazurile populatiei clinice), sau pana la 30 de ani (aproape 3/4 din cazuri). Se citeaza cazuri de baieti la care tulburarea (ablutomanie) debuteaza la varsta de 12 ani (Rapoport, 1989). Debutul mai precoce (copilarie, pubertate) ar fi de altfel mai frecvent la sexul masculin. Debutul poate fi insidios, dar si relative brusc, In decurs de 1 luna, fara stresor detectabil. Aceasta crestere prevalentei este datorata probabil diagnosticarii mai judicioase a bolii si progresului terapiilor care au atras si mentinut In evidenta serviciilor psihiatrice o mai mare parte din subiectii care prezentau boala. Cat priveste diagnosticul si evolutia bolii o chestiune neclara este debutul bolii. Avand In vedere existenta unor comportamente, preocupari ideative obsesionale la normali, care nu sufera clinic din cauza lor, nu s-a ajuns la un consens asupra acestei chestiuni. Unii sustin ca aceste manifestari pot fi preludiul tulburarii clinice si ca, deci, ea ar putea fi prevenita prin interventii precoce din chiar perioada copilariei. Pauls (1995) gaseste pe un studiu genetic familial ca 80% din adultii cu TOC au debutul Inaintea varstei de 18 ani. Chiar daca s-au propus diferite criterii de demarcatie pentru debutul bolii (data primei consultatii, a primului tratament sau a primei

spitalizari) se accepta, cel putin deocamdata, ca debutul coincide cu momentul din care functionarea socioprofesionala a pacientului Incepe sa sufere datorita simptomelor obsesionale. Datorita acestei hiper-plasticitati simptomatice, care face ca aceleasi simptome sa aiba sau nu semnificatie patologica, tentative de a defini subtipuri ale bolii dupa criterii strict nosografice a esuat (Black, 1996). Pot fi retinute totusi cateva propuneri de subtipuri, argumentate pe baza unor criterii divergente. Astfel Peals (1995) vorbeste de subtipul cu debut precoce si componenta genetica importanta, Baer (1992) de altul cu raspuns terapeutic slab, corelat cu prezenta concomitenta a unei tulburari premorbide de personalitate, iar DSM.IV (1994) mentioneaza subtipul cu critica redusa. Acesta s-ar Intalni la subiecti la care, desi critica simptomatologiei este prin definitie conservata In TOC, pentru o perioada apreciabila, chiar majoritatea duratei bolii, ea este totusi absenta sau semnificativ alterata calitativ. Nu este vorba decat de o delimitare formala, cu valoare mai curand descriptiva decat taxonomica. Dupa cum se vede cercetarile moderne constata aceiasi dificultate de a discrimina cu acuratete categorii bine delimitate In domeniul patologiei obsesionale, dificultate rezolvata de autorii clasici prin criteriul cantitativ al intensitatii (nevrotic vs. psihotic/prepsihotic) sau cel etiologic (reactiv vs. Innascuttemperamental, sau secundar unei tulburari somatice). O solutie propusa deja, si care ar avea avantajul pragmatismului, ar fi stabilirea unor subtipuri evolutive bazate exclusiv pe raspunsul terapeutic, solutie care are In prezent asa cum vom vedea argumente credibile, stiut fiind ca o parte considerabila din pacientii cu TOC nu raspund, sau raspund prost la tratament (Black, 1996). Problema subtipurilor de TOC se pune de altfel concomitent cu aceea a comorbiditatii din TOC. Comorbiditatea cu depresia (la 80% din obsesionali) se poate datora sansei, complicatiei secundare sau, poate, unui factor de vulnerabilitate genetica comun. Comorbiditatea cu schizofrenia poate fi privita fie ca TOC cu evolutie psihotica, fie ca schizofrenie cu TOC. Dupa Hollander (1993) 48% din pacientii cu TOC percep suferinta lor si prezinta un continut al ideatiei care se situeaza la nivel interpretativ-delirant. Cu multe decenii In urma Lewis (1935 cit. de Zohar, 1998) observa ca nu este obligatoriu ca fenomenele obsesionale sa fie lipsite de critica, asa Incat criteriul ego-distoniei ce le Insoteste si care este subliniat de DSM-IV (1994) ramane destul de relativ. Ca si alte fenomene cardinale ale psihopatologiei (depresia, anxietatea s.c.). TOC reprezinta un spectru psihopatologic ce variaza de-a lungul unui continuum al capacitatii de autoIntelegere si autoapreciere critica (Insel, Akiskal, 1986 cit. Zohar, 1998). Subtipul cu critica redusa (poor insight) formal definit de DSM-IV ca posibil si nu neaparat cert, nu pare sa aiba un prognostic mai prost (Weiss s.a., 1969). Comorbiditatea schizofrenie-TOC (acceptata de DSM-IV) ar fi de 10-15% (Rasmussen s.a., 1986, Fenton s.a., 1986 si alti autori, cit. de Zohar, 1998). Aceste studii gasesc Insa si un prognostic mai prost In aceasta comorbiditate, In care asocierea antipsihotice-antiobsesive (si anume clomipramina, datorita profilului sau serotoninergic) este solutia terapeutica clasica. Berman s.a. (1995) propun asocierea neurolepticelor atipice (clozapina, risperidona, olanzapina) cu antidepresive SSRI. Altii arata o exacerbare simptomatologica a TOC la Inceputul tratamentului cu clozapina (Baker s.a., 1992), dar gasesc risperidona ca o buna solutie pentru cazurile care nu raspund la antidepresivele SSRI (Mc Sougle, 1995). Trebuie remarcat ca asa-numitul subtip schizo-obsesiv este o realitate familiara clinicienilor (care Il trateaza si concep ca o varianta particulara de schizofrenie paranoida), fiind de altfel cunoscut si mentionat cu mai bine de

jumatate de secol In urma de Pavlov (1941), asa cum observa Zohar (1998). Natura sa nu este Insa nici In present clarificata, ceea ce constituie Inca un argument pentru sustinerea, fie si ca ipoteza de lucru, a notiunii de spectru TOC. Alte comorbiditati, confirmate de studiul epidemiologic ECA al NIMH, care a furnizat date de prevalenta pe durata vietii, precum si date specifice legate de TOC necomplicat cu alte tulburari sunt: tulburarea de comportament a copilului (sub 15 ani), si tulburarea antisociala de personalitate, constatare gasita si pe populatia clinica (Karno s.a., 1988, Flament s.a., 1988 cit. Hollander, 1998). Suicidul nu se asociaza cu TOC (Coryell, 1981), dar tentativele suicidare sunt un risc redutabil atat In TOC necomplicat, cat si In TOC cu comorbiditati (depresie, tulburare de comportament / tulburarea antisociala de personalitate Block, 1996 s.a.). Fobia sociala, agorafobia, tulburarea de panica, tulburarea de stres posttraumatica, afectarea medie sau severa cognitica pot de asemenea complica TOC. TOC a devenit In ultimii ani un subiect predilect al cercetarii psihiatrice datorita prevalentei crescute (se apreciaza ca ar afecta 10% din populatia SUA), rezultat desigur si al perfectionarii criteriologiei diagnostice, dar si al diversificarii agentilor psihofarmacologi (se vorbeste astazi chiar de o medicatie antiobsesionala). Cercetarile recente au impus reconsiderarea clasificarii tulburarilor si sindroamelor obsesive/obsesivocompulsive, fara sa ajunga Inca la o formula acceptata de toti cercetatorii. Anxietatea este un fenomen clinic central In TOC si probabil si In etiopatogeneza sa, mecanismul posibil fiind cel genetic. Depresia este frecvent Intalnita In TOC, dar ca o comorbiditate redutabila, sau ca o complicatie secundara tablourilor obsesionale grave, rezistente la tratament. De aceea ipoteza apartenentei TOC de grupa tulburarilor de dispozitie nu a fost retinuta. Interferenta TOC, sub forme partiale simptomopatologice, cu alte categorii nosografice (tulburarea de control a impulsurilor, tulburarea dismorfica, tricotilomania, tulburari neurologice sindrom Tourette s.a.) a adus In discutie un nou concept, cel al spectrului tulburarilor obsesiv-compulsive. Dupa Hollander si Benyaquen (1996) spectrul TOC ar fi o categorie distincta de tulburari Inrudite ca manifestari clinice, etiologice si raspuns terapeutic si care se caracterizeaza prin ideatie obsesionala suparatoare si comportamente motorii repetitive. Avantajul conceptualizarii acestei notiuni ar fi cresterea eficientei tratamentului printr-o mai adecvata analiza sindromologica ce ar duce la identificarea mai convingatoare, mai precoce si mai relevanta taxonomic a unor caracteristici comune (semiologice, etiologice-genetice, evolutive si de raspuns terapeutic) Intalnite la un numar considerabil de entitati nosografice/nosologice. Cu alte cuvinte spectrul TOC ar fi cadrul oportun de diagnostic si tratament In care sa se regaseasca sindroame (sau chiar boli) aparent disparate, sau cel putin concepute pana acum ca atare. Coordonatele pe care aceste tulburari Inrudite se Intalnesc pentru a contura un spectru TOC ar fi dupa Hollander si Wong (1995) si Hollander (1993), urmatoarele: 1. Profilul simptomatologic care se caracterizeaza prin obsesionalitatea chinuitoare, chiar invalidanta a gandurilor, ideilor, preocuparilor si prin comportamentele motorii In mod steril, chiar invalidant repetitive. 2. Diferite caracteristici cu particularitati similare: istorie familiala, caracteristici demografice, evolutie clinica, comorbiditati.

3. Particularitati neurobiologice: factori imunologici, aspecte imagistice cerebrale, aspecte legate de activitatea cerebrala neurochimica. 4. Raspuns terapeutic la agenti psihofarmacologici (terapii antiobsesionale selective) si la terapia comportamentala. 5. Etiopatogenia configurata ca o vulnerabilitate genetica asemanatoare influentata de factori de mediu. Argumentele faptice ar fi pe scurt, pentru fiecare din aceste coordonate, urmatoarele (dupa aceiasi autori):

1. Profilul simptomatologic Diferite sindroame comporta fenomenologia obsesionala (exclusiva / predominanta): tulburarea dismorfica In ce priveste aspectul corporal; tulburarea de depersonalizare In ce priveste experientele recurente centrate pe senzatiile corporale; perceperea greutatii corporale din anorexia nervoasa sau bulimie; perceperea disfunctiei maladive In hipocondrie; ticurile stereotipe, rituale sau comportamentale explosive repetitive din sindromul Tourette; tulburarile de control a impulsurilor (jocul de noroc patologic, smulgerea parului repetitiva, tricotilomania, compulsiile sexuale din comportamentul promiscuu sexual sau masturbatia compulsiva, shopping-ul impulsiv, kleptomania); tulburarile de comportament din tulburarile de personalitate (borderline, tulburarea antisociala de personalitate); tulburari neurologice Insotite de simptomatologie comportamentala/ motorie repetitiva (sindromul Tourette, chorea Sydennam, parkinsonism, epilepsie s.a.). Este surprinzatoare asocierea unora dintre tulburarile enuntate Intr-o aceeasi familie. Poate ca lucrurile nici nu vor ramane asa. De altfel autorii preocupati de acest subiect recunosc necesitatea unor cercetari suplimentare care sa confirme mai convingator existenta spectrului TOC. Oricum, din aceasta enumerare de forme clinice, reiese ca ar exista un nucleu dur, pur obsesional si entitati adiacente, a caror includere ramane poate discutabila. In continutul semiologic, dar diferite In intensitate. Spectrul TOC intersecteaza multiple categorii diagnostice, pe care ne-am obisnuit sa le consideram diferite. Totusi aceste forme clinice pot fi Intalnite si In evolutia unui acelasi bolnav, asa cum remarca autorii citati, dupa cum aceeasi tulburare poate oscila pe un continuum Intre certitudinea incertitudinea deliranta (v. Fig. 2). astfel tulburarea dismorfica presupune fie o preocupare obsesiva pentru un defect fizic minor, existent, fie o interpretare (perceptie) deliranta a sa (defectul fizic minor este supradimensionat dincolo de limitele unei critici rezonabile). De altfel sa nu uitam ca Insusi Kraepelin considera tulburarea o nevroza compulsiva, iar Janet o vedea ca ura obsesiva fata de propriul corp; pentru ca DSM-IV sa o includa In categoria tulburarilor somatoforme, o categorie trebuie s-o spunem compozita, cu un mizerabil statut nosografic. Descrierea pe aceste coordonate dimensionale, care surprinde interferenta, suprapunerea simptomatologica a unor tulburari ce par de natura diferita are meritul de a deschide un set de Intrebari sau de subiecte de cercetare,

dar nu de a da raspunsul la Intrebarea ce au de fapt In comun aceste tulburari?, pentru a sti cum trebuie ele tratate. 2. Alte caracteristici similare acestor tulburari privesc: varsta debutului, care predomina In intervalul dintre adolescenta perioada de adult precoce sau post adolescenta; incidenta maxima In adolescenta precoce si apoi, In perioada de adult tanar (Black, 1974, DSM-IV); istorie familiala crescuta de TOC, alte tulburari apartinand despectrul TOC sau tulburari de dispozitie evolutia este de obicei cronica; repartitia pe sexe este egala, dupa unii autori, spectru TOC, dar diferita pentru celelalte tulburari de spectru. La femei predomina tulburarea dismorfica (Hollander, 1993), kleptomania (McElroy s.a., 1991; Goldman, 1992), shoppingul patologic (De Caria s.a., 1993; Rosenthal, 1992), hipocondria (Waewick, 1995) si subtipurile de TOC cu debut In copilarie sau cu predominanta ticurilor (care predomina In 75% la baieti Hollingsworth s.a., 1980). 3. Particularitati neurobiologice Studiile de neurochimie indica rolul serotoninei In TOC In tulburarile de pol compulsiv (sau mai aproape acestuia) s-a constatat o hiperactivitate serotoninergica, receptorii cei mai implicati fiind 5-NT2 c si 5-H1 D (Holander s.a., 1992; Montgomery, 1998; Sasson s.a., 1996; Zohar, 1996). Se contureaza un model teoretic dupa care TOC ar fi consecinta unei hipersensibilitati a receptorilor serotoninici postsinaptici (Marazziti, 1998). Pe de alta parte simptomele ce tin de polul motor, ca si beneficiile terapeutice obtinute prin coadministrare de dopaminoblocanti In sindromul Tourette sau sindromul Parkinson postencefalitic (afectiuni ce tin de disfunctia ganglionilor bazali) sugereaza si ipoteza hiperfunctiei dopaminice In TOC / In tulburarile de spectru. In sindromul Tourette cu evolutie grava exista nivele crescute de noradrenalina. Leckman s.a. (1994) gasesc si alte neuropeptide cerebrale a caror nivele In LCR a corelat pozitiv cu scorurile de simptome obsesionale pe scalele clinice pentru TOC si anume vasopresina si oxitocina, iar somatostatina a indus comportamente compulsive la animale . Alte studii, unele In curs de confirmare vor lamuri probabil, zonele de alterare a excitabilitatii neuronale din cortex implicate In tulburarile de spectru TOC. Se asteapta ca aceste studii sa justifice includerea unor tulburari cu substrat neurologic, ca sindromul Tourette sau distoniile focale cu comportament motor repetitiv, ca de exemplu torticolisul (Greenberg s.a., 1998), In cadrul spectrului TOC. Studii de RMN au gasit anomalii de volum ale nucleului caudat (Aylward s.a., 1996; Jenike s.a., 1996), putamen si lenticulat (OSullivan s.a., 1997; Peterson s.a., 1993) sugerand un model etiologic care situeaza patologia zonei striate la originea unor tulburari de spectru TOC (sindrom Tourette, tricotilomania). Aceste studii de neuroimagistica structurala utilizeaza tehnici din ce In ce mai sofisticate. Spectroscopia cu rezonanta magnetica (MRS) a masurat un marker al viabilitatii neuronale (N-acetyl aspartatul - NAA) ca index al patologiei locale neuronale, gasindu-se un nivel redus de NAA In striatul subiectilor cu TOC (Ebert s.a., 1997). Neuroimagistica functionala, care utilizeaza PET, SPECT si MRS mai are un cuvant important de spus In elucidarea modelului neuroanatomic al TOC. Pana acum s-a dovedit implicarea circuitului cortical frontal-bazal

ganglionar-talamic In medierea simptomatologiei TOC. Primum movens In aceasta patologic pare sa fie localizat In zona retelei formate de cortexul orbito-prefrontal-cortexul cingulat anterior-nucleul caudat. Neuroimagistica functionala va permite vizualizarea eficacitatii terapeutice prin studierea relatiilor dintre dozele de SSRI, respective concentratia In fluxul sanguin si concentratia cerebrala astfel Incat se vor evidentia anomaliile functionale din reteaua amintita mai sus Inainte si dupa tratament. Astfel s-ar putea deduce si gradul de implicare al sistemelor serotoninergice sau dopaminergice. 4. Raspunsul terapeutic. Tulburarile de spectru TOC sunt influentate selectiv de tratamentul cu antidepresivele blocante (selectvi) al recaptarii serotoninei (ceea ce a facut pe unii autori sa vorbeasca de medicatia antiobsesionala), dar nu de alte antidepresive, precum si de terapia comportamentala (Gradman s.a., 1990; Hollander, benzaquen, 1996). 5. Etiopatogenia tulburarilor de spectru TOC cuprinde circumstante diferite: infectii virale si bacteriene (s-a constatat simptomatologie obsesionala la un lot de baieti purtatori de Streptococ A beta-hemolitic Componenta imunologica este sugerata de asocierea simptomatologiei obsesiv-compulsive a coreei Sydenham. Vulnerabilitatea genetica pare sa fie un factor etiologic bazal pe care intervin factorii exogeni. Caracterul familial al TOC nu este o noutate. Lewis (1929), Bron (1930) s.a., au vorbit de prevalenta crescuta familial a tulburarii. Anxietatea ar putea fi factorul de vulnerabilitate comun tulburarilor de spectru, putand fi considerate chiar la originea simptomelor obsesive si compulsive. Studii familiale recente constata o TOC subclinica sau subsindromala (prezenta obsesiilor si compulsiunilor nu se Inoteste de invalidare functionala) (Black s.a., 1992). Lenane s.a., (1990) gasesc o prevalenta de 13% la parinti si 4% la fratii copiilor si adolescentilor cu TOC clinica, iar Pauls (1995) gaseste ca 8% din rude au TOC subclinica fata de 2% la grupul de control. Rasmussen (1993) gaseste argumente pentru relatii genetice cu tulburarea dismorfica, hipocondria, tulburarea de control a impulsurilor, iar alti autori cu ticurile motorii cronice si sindromul Tourette. Studii pe gemeni. Rasmuseen, Eisen (1992) arata concordanta crescuta la monozigoti pentru TOC. Rachman, Hodgson (1980) neaga componenta genetica, dar recunosc o hipersensibilitate emotionala mostenita sau existenta neuroticismului care ar favoriza aparitia clinica a tulburarii. Torgerson, Andrew (1990), studiind registrele de gemeni din Australia si Norvegia, constata ca ar fi vorba de o predispozitie genetica nespecifica pentru anxietate In general si care ar fi factorul genetic premorbid al TOC. Studii de adoptie lipsesc In TOC. Realitatea clinica a tulburarilor / sindroamelor psihiatrice incluse de cercetatorii contemporani In spectrul TOC nu este o noutate pentru practician. Ca si In alte variante de tulburare de spectru din psihiatrie si aceasta aduna laolalta sindroame si boli care se Intrepatrund simptomatologic, sau au caractere mai mult sau mai putin comune de evolutie sau raspuns terapeutic. Evolutia cronica, unele forme severe si rezistente, fluctuatiile In timp ale gravitatii simptomatologiei si comorbiditatile, care fac dificil uneori diagnosticul, sunt In parte

compensate de adaptarea psihologica (Black, 1996) pe care unii pacienti o realizeaza In cele din urma, dupa decenii de evolutie. Aceasta din urma poate constitui chiar o particularitate a istoriei naturale a tulburarilor obsesionale. Notiunea de spectru TOC, mentionata In literatura cercetata de noi pentru prima data de Insel si Akiskal (1986), ramane incerta . Ea pare In prezent mai mult o notiune de lucru, utila pentru elaborarea unor obiective de cercetare clinica, neurobiologica, genetica, psihofarmacologica. Probabil ca odata cu clarificarile aduse de aceste studii spectrul TOC se va perima lasand locul entitatilor din care a luat nastere, mai bine definite Insa clinic, etiologic si evolutiv. Conform DSM IV TR , avem un alt punct de vedere in ceea ce priveste diagnosticarea tulburarii obsesivcompulsive, de data aceasta unul normativ. Tulburarea Obsesivo-Compulsiv Elemente de diagnostic Elementele eseniale ale tulburrii obsesivo -compulsive sunt obsesiile sau compulsiile recurente (criteriul A) care sunt suficient de severe pentru a fi consumatoare de timp (adic, ele iau mai mult decat o or pe zi) sau cauzeaz o detres marcat sau o deteriorare semnificativ (criteriul C), Intr -un anumit moment In cursul tulburrii, persoana a recunoscut c obsesiile sau compulsiile sunt excesive sau nejustificate (criteriul B). Dac pe axa I este prezent o alt tulburare, coninutul obsesiilor sau compulsiilor nu este limitat la aceasta (criteriul D). Perturbarea nu se datoreaz efectelor fiziologice di recte ale unei substane (de ex., unui drog de abuz, unui medicament) sau ale unei condiii medicale generale (criteriul E). Obsesiile sunt idei, ganduri, impulsuri sau imagini persistente care sunt experientate ca intrusive i inadecvate, si care cauzea z o anxietate sau detres marcat. Calitatea intrusiv si inadecvat a obsesiilor a fost definit ca egodistonic". Aceasta se refer la convingerea individului c coninutul obsesiilor Ii este strin, nu se afl sub controlul propriu si nu este tipul d e ganduri pe care ar fi dorit s-1 aib. Individul este capabil Ins s recunoasc faptul c obsesiile sunt produsul propriei sale mini si nu Ii sunt impuse din afar (ca In inseria de ganduri). Cele mai frecvente obsesii sunt gandurile repetate In legt ur cu contaminarea (de ex., a se contamina prin strangerea mainilor altor persoane), dubitaiile repetate (de ex., a se Intreba dac a efectuat un act oarecare, cum ar fi acela dac a vtmat pe cineva Intr-un accident de circulaie ori dac a lsat ua d eschis), necesitatea de a pune lucrurile Intr-o anumit ordine (de ex., detres intens cand obiectele sunt puse In dezordine sau asimetric), impulsuri agresive sau oribile (de ex., acela de a -si vtma propriul copil sau a striga o obscenitate In biseric ) si imagerie sexual (de ex., o imagine pornografic recurent). Gandurile, impulsurile sau imaginile nu sunt simple temeri excesive In legtur cu probleme reale de via (de ex., preocupri referitoare la dificultile curente ale vieii, cum ar fi pro blemele financiare, de serviciu sau colare) si este puin probabil c se refer la o problem real de via. Individul cu obsesii Incearc de regul s ignore sau s suprime astfel de ganduri sau de impulsuri, ori s le neutralizeze cu un alt gand sau ac iune (adic, cu o compulsie). De exemplu, un individ torturat de dubii In

legtur cu a fi lsat aragazul deschis Incearc s le neutralizeze prin verificri repetate spre a se asigura c acesta este Inchis. Compulsiile sunt comportamente repetitive (de e x., splatul mainilor, ordonatul, verificatul) sau acte mentale (de ex., rugatul, numratul, repetarea de cuvinte In gand) al cror scop este acela de a preveni sau reduce anxietatea sau detres si nu cel de a obine plcere sau gratificare. In cele mai mu lte cazuri, persoana se simte obligat s efectueze compulsia pentru a reduce detres care acompaniaz o obsesie ori pentru a preveni un eveniment sau o situaie temut oarecare. De exemplu, indivizii cu obsesii In legtur cu faptul de a fi contaminai I i pot reduce detres mental splandu-se pe maini pan ce pielea lor devine carne vie; indivizii detresai de obsesiile referitoare la faptul de a fi lsat ua deschis pot fi determinai s verifice Incuietoarea la fiecare cateva minute; indivizii detresa i de ganduri blasfemiante nedorite pot afla uurare numrand pan la zece Inainte si Inapoi de o sut de ori pentru fiecare gand. in unele cazuri, individul efectueaz acte rigide sau stereotipe, conform unor reguli elabo rate idiosincratic, fr a fi capabili s spun de ce fac aceasta. Prin definiie, compulsiile sunt, fie clar excesive, fie nu sunt conectate in mod realist cu ceea ce sunt destinate s neutralizeze sau s previn. Cele mai frecvente compulsii implic spl atul si curatul, numratul, verificatul, cererea sau solicitarea de asigurri, aciunile repetate si ordonarea. Prin definiie, adulii cu tulburare obsesivo -compulsiv recunosc la un moment dat c obsesiile sau compulsiile lor sunt excesive sau nejustif icate. Aceast cerin nu se aplic la copii pentru c ei pot fi lipsii de suficient calificare cognitiv pentru a face o astfel de judcat. Chiar la aduli exist ins o gam larg de intuire a raionalitii obsesiilor sau compulsiilor. Unii indivizi a u incertitudine in legtur cu raionalitatea obsesiilor sau compulsiilor lor si orice intuiie dat a individului poate varia de-a lungul timpului si in funcie de situaii. De exemplu, persoana poate recunoate o compulsie de contaminare ca nejustificat , cand discut aceasta intr-o situaie de siguran" (de ex., in cabinetul terapeutului), dar nu si cand este forat s manuie bani. in aceste dai, cand individul recunoate c obsesiile si compulsiile sunt nejustificate, el poate dori sau chiar incerca s le reziste. Cand incearc s reziste unei compulsii, individul poate avea sentimentul de amplificare a anxietii sau tensiunii care este adesea uurat prin cedarea la compulsie. In cursul tulburrii, dup eecuri repetate de a rezista obsesiilor sau compulsiilor, individul se poate supune lor, nu mai experienteaz dorina de a le rezista i poate incorpora compulsiile in rutinele sale cotidiene. Obsesiile sau compulsiile trebuie s cauzeze o detres considerabil, s fie consumatoare de timp (s ia ma i mult de o or pe zi) ori s interfereze semnificativ cu rutina normal a individului, cu funcionarea profesional ori cu activitile sociale uzuale sau cu relaiile cu alii. Obsesiile sau compulsiile pot inlocui comportamentul util si satisfctor, i pot fi foarte perturbante pentru funcionarea general. Deoarece intruziunile obsesive pot distrage foarte mult, ele pot duce la o funcionare ineficient in sarcinile cognitive care cer concentrare, cum ar fi cititul sau calculatul, in afar de aceasta, muli indivizi evit obiectele sau situaiile care provoac obsesii sau compulsii. O astfel de evitare poate deveni extins i poate restrange sever funcionarea general.

Specificant Cu contiina maladiei redus. Acest specificant poate fi aplicat cand, pentru cea mai mare parte a timpului in cursul episodului curent, individual nu recunoate c obsesiile sau compulsiile sunt excesive sau nejustificate. Elemente si tulburri asociate Elemente descriptive i tulburri mentale asociate. Frecvent, exist evitarea situaiilor care implic coninutul obsesiilor, cum ar fi murdria sau contaminarea. De exemplu, o persoan cu obsesii referitoare la murdrie va evita toaletele publice sau sdea mana cu strinii. Preocuprile hipocondriace sunt frecvente, cu vizite repetate la diveri medici in cutarea reasigurrii. Culpa, un sentiment patologic de responsabilitate i perturbri de somn pot fi prezente. Poate exista un uz excesiv de alcool sau de medicamente sedative, hipnotice sau anxiolitice. Efectuarea compulsii lor poate deveni activitatea major a vieii, ducand la o incapacitate marital, profesional sau social serioas. Evitarea pervasiv poate lega pe individ de cas. La aduli, tulburarea obsesivo -compulsiv poate fi asociat cu tulburarea depresiv major, cu alte tulburri anxioase (adic , cu fobia specific, fobia social, panica, anxietatea generalizat ), cu tulburrile de comportament alimentar i cu unele tulburri de personalitate (de ex., tulburarea d e personalitate obsesivocompulsiv, tulburarea de personalitate evitant, tulburarea de personalitate dependent). La copii, aceasta poate fi asociat cu tulburri de invare si cu tulburri de comportament disruptive. Exist o inciden crescut a tulbu rrii obsesivocompulsive la copiii si adulii cu tulburarea Tourette, cu estimri mergand de la aproximativ 35% la 50%. Incidena tulburrii Tourette in tulburarea obsesivo -compulsiv este mai redus, cu estimri cuprinse intre 5% si 7%. intre 20% si 30% dintre indivizii cu tulburare obsesivo-compulsiv au relatat ticuri curente sau trecute. Date de laborator asociate. Nu au fost identificate nici un fel de date de laborator care s fie diagnostice pentru tulburarea obsesivo -compulsiv. S-a constatat ins c, o varietate de date de laborator sunt anormale la indivizii cu tulburare obsesivo-compulsiv comparativ cu subiecii de control. Exist unele date, cum c unii agonisii ai serotoninei, administrai acut, cauzeaz o intensificare a simptomelor la unii indivizi cu tulburarea. Indivizii cu tulburarea pot prezenta o cretere a activitii vegetative cand sunt confruntai in laborator cu circumstane care declaneaz o obsesie. Reactivitatea fiziologic diminua dup efectuarea compulsiilor. Datele examinrii somatice i condiiile medicale asociate. Pot fi observate probleme dermatologice cauzate de splatul excesiv cu ap sau cu detergeni caustici. Elemente specifice culturii, etii si sexului Comportamentul ritual prescris cultural nu este prin sine indic ator de tulburare obsesivo-compulsiv, dac nu excede normele culturale, nu survine la date i in locuri considerate inadecvate de ctre alii aparinand aceleiai

culturi, i nu interfereaz cu funcionarea rolului social. Dei factorii culturali, per se, nu pot duce la tulburarea obsesivo -compulsiv, convingerile religioase si culturale pot influena temele obsesiilor si compulsiilor) (de ex., evreii ortodoci cu compulsiuni religioase pot avea simptome centrate pe practicile alimentare). Schimbrile de via importante i doliul pot duce la o intensificare a comportamentului ritual, care poate pare a f i o obsesie pentru un clinician nefamiliarizat cu contextul cultural. Tablourile clinice de tulburare obsesivo -compulsiv la copii sunt in general similare cu cele din perioada adult. Splatul, verificatul i ritualurile de ordine sunt extrem de frecvente la copii. Copiii in general nu solicit ajutor, iar simptomele pot s nu fie egodistonice. Cel mai adesea, problema este sesizat de prini, care aduc copilul la tratament. A fost descris un declin progresiv in activitatea colar, secundar deteriorrii capacitii de concentrare. Ca i adulii, copiii sunt mai inclinai s se angajeze in ritualuri, acas, decat in faa egalilor, a profesorilor sau a strinilor. Pentru un mic subset de copii, tulburarea obsesivo -compulsiv poate fi asociat cu o infecie cu streptococ betahemolitic grup A (de ex. scarlatina i gatul streptococic"). Aceast form de tulburare obsesivo -compulsiv se caracterizeaz prin debut prepuberal, asociat cu anomalii neurologice (de ex., mic ri coreiforme i hiperactivitate motorie) i un debut brusc al simptomelor sau cu o evoluie episodic in care exacerba ri temporare sunt legate de infecii streptococice. Adulii mai in etate tind a prezenta mai mult obsesii referitoare la moralitate i ritualuri de splare in comparaie cu alte tipuri de simptome. La aduli, aceast tulburare este la fel de frecvent la brbai si la femei. Tulburarea obsesivo-compulsiv cu debut in copilrie este ins mai frecvent la biei decat la fete. Prevalent Studiile comunitare au estimat o prevalent pe via de 2,5% i o prevalent pe l an de 0,5%-2,1% la aduli. Problemele metodologice cu instrumentele de evaluare utilizate au sugerat ins probabilitatea c ratele de prevalent reale sunt mult mai mici. Studiile comunitare pe copii i pe adolesceni au estimat o prevalent pe viat de l%-2,3% si o prevalent pe l an de 0,7%. Cercetrile indic faptul c ratele de prevalent ale tulburrii obsesivo -compulsive sunt similare in multe dintre diferitele culturi ale lumii. Evoluie Cu toate c tulburarea obsesivo-compulsiv incepe de regul in adolescen sau precoce in viaa adult, ea poate incepe i in copilrie. Etatea formal l a debut este mai precoce la brbai decat la femei: intre etatea de 6 si 15 ani pentru brbai i intre etatea de 20 i 29 ani pentru femei. Pentru cea mai mare parte, debutul este gradual, dar in unele cazuri a fost remarcat i un debut acut. Majoritatea indivizilor au o evoluie cronic, cu ameliorri i agravri, si cu exacerbarea simptomelor in relaie cu stresul. Aproximativ 15% prezint o deteriorare progresiv in funcionarea profesional si social. Aproximativ 5% au o evoluie episodic, cu simptome minime sau fr nici un fel de simptome intre episoade.

Pattern familial Rata de concordan pentru tulburarea obsesivo -compulsiv este mai mare pentru gemenii monozigoi decat pentru gemenii dizigoi. Rata tulburrii obsesivo -compulsive la rudele biologice de gradul I ale indivizilor cu tulburare obsesivo -compulsiv i la rudele biologice de gradul I ale indivizilor cu tulburarea Tourette este mai mare decat cea din populaia general. Diagnostic diferenial Tulburarea obsesivo-compulsiv trebuie s fie distins de tulburarea anxioas datorat unei condiii medicale generale. Diagnosticul este cel de tulburare anxioas datorat unei condiii medicale generale atunci cand se consider c obsesiile sau compulsiile sunt consecina fiziologic direct a unei anumite condiii medicale generale (vezi pag. 476). Aceast precizare se bazeaz pe istoric, datele de laborator sau examenul somatic. O tulburare anxioas indus de o substan se distinge de tulburarea obsesivo -compulsiv prin faptul c o substan (de e x., un drog de abuz, un medicament ori expunerea la un toxic) este considerat a fi etiologic in relaie cu obsesiile sau compulsiile (vezi pag. 479). Ganduri, impulsuri, imagini sau comportamente intrusive sau recurente pot surveni in contextul multor alte tulburri mentale. Tulburarea obsesivo compulsiv nu este diagnosticat dac coninutul gandurilor sau activitilor este legat exclusive de alt tulburare mental (de ex., preocuparea in legtur cu aspectul in tulburarea dismorfic corporal, preocupare a referitoare la un obiect sau situate temut in fobia specific sau social, smulgerea prului in tricotilomanie). Un diagnostic adional de tulburare obsesivo-compulsiv poate fi ins justificat dac exist obs esii sau compulsii al cror coninut nu are nici o legtur cu alt tulburare mental. Intr-un episod depresiv major, ruminaia persistent referitoare la circumstane eventual neplcute sau referitoare la aciuni alternative posibile este frecvent si este considerat mai curand un aspect congruent cu dispoziia al depresiei decat o obsesie. De exemplu, un individ care rumineaz c el este lipsit de valoare nu va fi considerat ca avand obsesii, pentru c o astfel de ruminaie nu este egodistonic. Anxietatea generalizat se caracterizeaz printr -o preocupare exagerat, dar astfel de preocupri se disting de obsesii prin faptul c persoana le experienteaz ca preocupri excesive in legtur cu circumstane de via reale. De exemplu, o preocupare excesiv pentru faptul c individul respectiv ii poate pierde serviciul constituie o team, nu o obsesie. Din contra, coninutul obsesiilor nu implic in mod caracteristic probleme de via reale, iar obsesiile sunt experientate ca inadecvate de ctre individ (de ex ., ideea detresant intrusiv c Dumnezeu /God/" este caine /dog/", spus peste umr). Dac gandurile detresante recurente se refer exclusiv la frica persoanei de a nu avea sau c deja are o maladie sever, pe baza interpretrilor eronate a simptomelor somatice, atunci trebuie s fie diagnosticat hipocondria in loc de tulburarea obsesivo-compulsiv. ins, dac teama de a nu avea o maladie este acompaniat de ritualuri, cum ar fi splatul excesiv sau comportamentul de verificare referitor la preocupri in legtur cu maladia sau cu rspandirea ei la ali oameni, atunci poate fi indicat un diagnostic adiional de tulburare obsesivo -compulsiv. Dac preocuparea major se refer la contractarea unei maladii (mai curand decat la faptul c are o maladie) si nu

sunt implicate nici un fel de ritualuri, atunci o fobie specific de maladie poate fi cel mai corespunztor diagnostic. Capacitatea individului de a recunoate c obsesiile sau compulsiile sunt excesive si nejustificate survine pe un continuum. La unii in divizi cu tulburare obsesivo-compulsiv, testarea realitii poate fi pierdut iar obsesia poate atinge proporii delirante (de ex., convingerea cuiva c a cauzat moartea unei persoane prin faptul c i-a dorit-o). in astfel de cazuri, prezena elementelor psihotice poate fi indicat printr-un diagnostic adiional de tulburare delirant sau de tulburare psihotic fr alt specificaie. Specificantul cu contiina maladiei redus" poate fi util in acele situaii care sunt la limita dintre obsesie si ideea d elirant (de ex., un individ a crui preocupare extrem de contaminare, dei exagerat, este mai puin intens decat intr-o tulburare delirant si este justificat de faptul c germenii sunt intr-adevr ubicuitari). Ideile delirante ruminative si comportamentele stereotipe bizare care survin in schizofrenie se disting de obsesii si de compulsii prin faptul c ele nu sunt egodistonice i nu sunt subiect de testare a realitii. Unii indivizi prezint ins simptome, atat de tulburare obsesivo -compulsiv, cat i de schizofrenie i justific ambele diagnostice. Ticurile (in tulburarea ticurilor) si micrile stereotipe (in tulburarea de micarea stereotip) trebuie s fie distinse de compulsii. Un tic este o micare motorie sau o vocalizare stereotip nonrirmic , recurent, rapid, brusc (de ex., clipitul /nictaia/, protruzia limbii, curirea fundului gatului). O micare stereotip este un comportament motor nonfuncional, aparent presant, repetitiv (de ex., lovitul cu capul, legnatul corpului, autovtmarea prin muscare). Contrar unei compulsii, ticurile i micrile stereotipe sunt de regul mai puin complexe si nu sunt destinate s neutralizeze o obsesie. Unii indivizi prezint simptome, atat de tulburare obsesivo-compulsiv, cat si de tic (in special de tulburare Tourette), si ambele diagnostice pot fi justificate. Unele activiti, cum ar fi mancatul (de ex., tulburrile de comportament alimentar), comportamentul sexual (de ex., parafiliile), jocul de ans (de ex., jocul de ans patologic) sau uzul de o substan (de ex., dependena sau abuzul de alcool) cand sunt intreprinse in mod excesiv, sunt denumite compulsive". Aceste activiti nu sunt ins considerate a fi compulsii, aa cum sunt acestea definite in acest manual, pentru c de regul persoana ii procur plcere din activitate si poate dori s-i reziste numai din cauza consecinelor sale deletere. Dei tulburarea de personalitate obsesivo -compulsiv i tulburarea obsesivo -compulsiv au nume similare, manifestrile clin ice ale acestor tulburri sunt foarte diferite.Tulburarea de personalitate obsesivo -compulsiv nu se caracterizeaz prin prezena obsesiilor sau a compulsiilor, ci implic, in schimb, un pattern pervasiv de preocupare pentru ordine, perfecionism i contro l si trebuie s inceap precoce in viaa adult. Dac un individ prezint simptome, atat de tulburare obsesivo -compulsiv, cat i de tulburare de personalitate obsesivo -compulsiv, pot fi puse ambele diagnostice. Superstiiile si comportamentele de verific are repetitive sunt intalnite frecvent in viaa de fiecare zi. Un diagnostic de tulburare obsesivo -compulsiv trebuie luat in consideraie, numai dac este extrem de consumator de timp sau duce la o deteriorare sau detres semnificativ clinic. Criteriile de diagnostic pentru Tulburarea Obsesivo-Compulsiv A. Fie obsesii sau compulsii: Obsesii, aa cum sunt definite de (1), (2), (3) i (4):

(1) ganduri, impulsuri sau imagini persistente si recurente care sunt experientate, la un moment dat in cursul tul burrii, ca intrusive si inadecvate, si care cauzeaz o anxietate sau detres considerabil; (2) gandurile, impulsurile sau imaginile nu sunt pur si simplu preocupri excesive in legtur cu probleme reale de via; (3) persoana incearc s ignore sau s suprime a stfel de ganduri, impulsuri sau imagini, ori s le neutralizeze cu alte ganduri sau aciuni; (4) persoana recunoate c gandurile, impulsurile sau imaginile obsesive sunt un produs al propriei sale mini (nu impuse din afar, ca in inseria de ganduri). Compulsii, aa cum sunt definite de (1) i (2): (1) comportamente repetitive (de ex., splatul mainilor, ordonatul, verificatul) sau acte mentale (de ex., rugatul, calculatul, repetarea de cuvinte in gand) pe care persoana se simte constrans s le efectueze ca rspuns la o obsesie, ori conform unor reguli care trebuie s fie aplicate in mod rigid; (2) comportamentele sau actele mentale sunt destinate s previn sau s reduc detres, ori s previn un eveniment sau o situaie temut oarecare; ins, aceste comportamente sau acte mentale, sau nu sunt conectate in mod realist cu ceea ce sunt destinate s neutralizeze sau s previn, ori sunt clar excesive. B. La un moment dat in cursul tulburrii, persoana a recunoscut c obsesiile sau compulsiile sunt excesive sau iraionale. Not: Aceasta nu se aplic la copii. C. Obsesiile sau compulsiile cauzeaz o detres marcat , sunt consumatoare de timp (iau mai mult de o or pe zi) sau interfereaz semnificativ cu rutina normal a persoanei, cu funcionarea profesional (sau colar) ori cu activitile sau relaiile sociale uzuale. D. Dac este prezent o alt tulburare pe axa l, coninutul obsesiilor s au compulsiilor nu este restrans la aceasta (de ex., preocuparea pentru mancare, in prezena unei tulburri de comportament alimentar; smulgerea prului, in prezena tricotilomaniei; preocupare referitoare la aspect, in prezena tulburrii dismorfic e corporale; preocupare referitoare la a avea o maladie sever, in prezena hipocondriei; preocupare pentru necesitile sau fanteziile sexuale, in prezena unei parafilii, ori ruminaii referitoare la culp, in prezena tulburrii depresive majore). E. Perturbarea nu se datoreaz efectelor fiziologice directe ale unei substane (de ex., un drog de abuz, un medicament) ori ale unei condiii medicale generale. De specificat dac: Cu contiina maladiei redus: dac cea mai mare parte a timpului in cursul episodului curent, persoana nu recunoate c obsesiile i compulsiile sunt excesive sau nejustificate.

BIBLIOGRAFIE

1. DSM IV TR, 2000, Washington, DC, American Psychiatric Association 2. Gabbard, G., 2007, Tratat de psihiatrie psihodinamica, Ed. Trei 3. Ionescu, G., 1995, Tratat de psihologie clinica si psihoterapie, Ed.Asklepios, Bucuresti 4. Romila, A., 2004, Psihiatrie, Editat de Asociatia Psihiatrilor Liberi din Romania, Bucuresti 5. Tudose, F., 2003, Orizonturile psihologiei medicale, Ed. Medica, Bucuresti