Patologas de Retina Perifrica

Alumnos: Toms Cepeda Rodrigo Chanda Carlos Ponce Dayane Rivera Javiera Soto

Docente: Valeria Brandt

SANTIAGO CHILE 2013

ndice

Pgina Portada.............................................................................................................. 1 ndice.. 2 Introduccin... 3 Retina Perifrica 4 Patologas de Retina Perifrica.. 5 15 1. Rupturas retinales... 6 7 2. Degeneracin Lattice. 8 3. Tufts vtreo-retinales (rosetas o esferas gliales)... 8 4. Pliegues meridionales 9 5. Bahas incluidas o islas de pars plana 9 6. Excavaciones retinales perifricas..10 7. Degeneracin en empedrado (pavingstone).10 8. Degeneracin en baba de caracol (Etat Givre Snail-Track)10 9. Blanco retinal con y sin presin...10 - 11 10. Distrofia en copos de nieve...........11 11. Hiperplasia del epitelio pigmentario..12 12. Hipertrofia del epitelio pigmentario...12 13. Degeneracin cistoidea o qustica perifrica. Degeneracin cistoidea reticular..13 14. Retinosquisis13 - 14 15. Retinopatia Diabetica.....14 15 Tratamiento en general...16 Conclusin.17 Bibliografa.18

Introduccin
Se denomina regin central de la retina a la porcin de retina que se encuentra alrededor de la fvea (unos 6 mm alrededor de la fvea). El resto es retina perifrica y llega hasta la zona de la Ora Serrata (est a unos 21 mm desde el centro de la papila) limite anterior y su lmite externo que es la coroides unida a la membrana de Brunch en donde se encuentra el epitelio pigmentario de la retina. El dimetro total de la retina es aproximadamente de 42 mm (Polyak, 1941; Van Buren, 1963; Kolb, 1991). Las estructuras que participan en la integracin del fondo de ojo son el disco ptico (papila), constituido por el segmento intrabulbar del nervio ptico, la retina; la coroides y la esclera. La denominacin de patologas de retina perifrica son lesiones que se ubican, preferentemente, en la retina perifrica y cuya deteccin requiere un prolijo examen, previa midriasis farmacolgica, mediante oftalmoscopa binocular indirecta combinada con la maniobra de indentacin o bien la realizacin de una biomicroscopa de contacto. En muchas situaciones es imprescindible efectuar ambos estudios para llegar a un diagnstico preciso. El principal inters cuando se evalan estas lesiones, radica en el potencial riesgo que algunas presentan para generar un desprendimiento de retina. Desde este punto de vista prctico, salen a la luz dos objetivos bsicos: Identificar y diferenciar las variedades ms importantes y/o frecuentes de alteraciones de la retina perifrica. Conocer las que presentan desprendimiento de retina. riesgo potencial de generar un

Retina Perifrica

La retina perifrica comprende desde la macula hacia la ora serrata, tiene una mayor cantidad de fotorreceptores de tipo bastn, clulas ganglionares y clulas bipolares. Su funcin es la de localizar objetos, visin nocturna y percepcin del movimiento. Los fotorreceptores de tipo bastn ayudan en la visin blanco y negro.(1)

Fig. 1: Corte sagital del globo ocular.

Patologas de Retina Perifrica

Dentro de las patologas de Retina Perifrica que se presentan en la prctica clnica tenemos: (2)(3)

1. Rupturas retinales. 2. Degeneracin Lattice. 3. Tufts vtreo-retinales (rosetas o esferas gliales). 4. Pliegues meridionales. 5. Bahas incluidas o islas de pars plana. 6. Excavaciones retinales perifricas. 7. Degeneracin en empedrado (pavingstone). 8. Degeneracin en baba de caracol (Etat Givre Snail-Track). 9. Blanco retinal con y sin presin. 10. Distrofia en copos de nieve. 11. Hiperplasia del epitelio pigmentario. 12. Hipertrofia del epitelio pigmentario. 13. Degeneracin cistoidea o qustica perifrica. Degeneracin cistoidea reticular. 14. Retinosquisis. 15. Retinopatia Diabetica.

1.

Rupturas retinales:

Aqu tenemos soluciones de continuidad que comprometen todo el espesor de la retina neurosensorial (desde la limitante interna hasta los fotorreceptores incluidos). Su importancia radica en que, potencialmente pueden permitir el acceso de fluido vitreo hacia la interfase entre el neuroepitelio y el epitelio pigmentario y, al superar las fuerzas de adhesin fisiolgicas, generar un desprendimiento de retina. En la gnesis de estas rupturas intervienen solos o combinados factores como la traccin del cuerpo vtreo ejercida sobre la retina o procesos de atrofia de las capas internas de la retina. En funcin de esto, estas rupturas retinales pueden tener diferente configuracin, de acuerdo a su etiopatogenia y a su localizacin: Desgarros en herradura: aqu predomina la traccin vtrea que desgarra la retina y mantiene su accin sobre el fragmento de retina desprendido pero an conectado en su base con la retina adyacente. La traccin se mantiene con el consiguiente riesgo potencial de desprendimiento.

Fig. 2: Desgarro en Herradura.

Agujeros operculados: la traccin vtrea desprendi un fragmento de retina, habitualmente circular, que queda flotando libre en el vtreo. Al quedar liberada la retina de la traccin, el riesgo potencial de desprendimiento se minimiza.

Agujeros retinales atrficos: generados por procesos de atrofia de las capas internas de la retina.

Fig. 3: Agujeros retinales atrficos.

Dilisis: son rupturas lineales a nivel de la ora serrata, que se extienden en sentido circunferencial. En general estn vinculadas a trauma ocular.

Desgarros retinales gigantes: circunferencial igual o mayor a 90.

desgarros

con

una

extensin

Fig. 4: Desgarro retinal.

2. Degeneracin Lattice:
Es una lesin que predispone al desprendimiento de retina al generarse desgarros traccionales en sus extremos laterales o en su borde posterior (la presentan del 20 al 30% de los ojos con desprendimiento de retina regmatgeno).

Fig. 5: A muestra una degeneracin de lattice y un desgarro de retina. B solo se ve un desgarro de lattice.

3.

Tufts vtreo-retinales (rosetas o esferas gliales):

Son zonas de elevacin retinal focales, pequeas y perifricas, de aspecto granular-glial, generadas por traccin vtrea o zonular. Se distinguen tres variedades: a) Qustica b) Zonular c) No qustica Las dos primeras predisponen al desprendimiento de retina al generarse rupturas retinales generalmente asociadas al desprendimiento posterior del cuerpo vtreo.

4.

Pliegues meridionales:
Son pliegues de retina que se localizan a nivel de la ora serrata, preferentemente en el cuadrante nasal superior. Se extienden de forma radial, por lo general como una continuacin de un diente de la ora serrata. La traccin ejercida por un desprendimiento posterior del vtreo puede generar un desgarro retinal, por lo habitual en el extremo posterior del pliegue. Cuando un pliegue meridional sobrepasa la ora serrata y se extiende hasta la pars plana en direccin radial hacia un proceso ciliar, constituye lo que se denomina complejo meridional.

Fig.

6:

Pliege

meridional.

5.

Bahas incluidas o islas de pars plana:

Son reas de pars plana (con su epitelio caracterstico), aisladas por detrs de la ora serrata y rodeadas por retina. Pueden generarse desgarros retinales en estas reas o en sus bordes.

Fig. 7: Islas en la ora serrata.

6.

Excavaciones retinales perifricas:

Se las describe como degeneraciones lattice atpicas, con una firme adherencia vtreo-retinal. A su nivel se pueden generar desgarros retinales.

7.

Degeneracin en empedrado (pavingstone):

Se trata de reas perifricas de atrofia del epitelio pigmentario y la coriocapilaris que permiten visualizar los grandes vasos coroideos. Con frecuencia sus bordes netos estn pigmentados por hipertrofia del epitelio pigmentario marginal. Esta lesin est presente en el 22% de la poblacin adulta y se ubica con preferencia en los cuadrantes inferiores. Su etiopatogenia se atribuye a procesos localizados de isquemia.

8.

Degeneracin en baba de caracol (Etat Givre Snail-Track):

Son reas ovaladas con su eje mayor circunferencial en donde la superficie interna de la retina tiene un aspecto brillante. Predomina en los miopes; se ubica a nivel del ecuatorial o entre el ecuador y la ora serrata y a menudo es bilateral y simtrica.

Fig. 8: Degeneracin en baba de caracol.

9.

Blanco retinal con y sin presin:

El blanco retinal con presin se detecta al efectuar la oftalmoscopa binocular indirecta combinada con la maniobra de indentacin escleral. En el sitio indentado la retina se blanquea, contrastando con la retina adyacente que
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mantiene su color rojo-naranja habitual. En el caso del blanco retinal sin presin, se detectan reas de retina que tienen ese color blanco-grisceo sin necesidad de indentarlas. Ambas alteraciones son detectadas en alrededor del 15-30% de la poblacin general. Cuando estas islas de retina blanquecina rodean un foco de retina de color normal, pueden simular la existencia de un foramen retinal (la indentacin dinmica y la biomicroscopa nos permiten efectuar el diagnstico diferencial).

Fig. 9: Zona marcada con flecha, Blanco retinal sin presin.

10.

Distrofia en copos de nieve:

Se describe una evolucin en etapas secuenciales, comenzando por zonas perifricas de blanco retinal con presin; luego, la presencia de precipitados sobre la retina con aspecto de copos de nieve; despus se detectan vasos retinales envainados y pigmento que, finalmente, oculta los copos de nieve. Se acompaa de una degeneracin fibrilar del vtreo.

Fig. 10: Distrofia en copos de nieve.

11

11.

Hiperplasia del epitelio pigmentario:

Se trata de reas hiperpigmentadas, cuya etiologa se adjudica a una leve traccin crnica; secuela de inflamacin o trauma.

Fig. 11: Hiperplasia del epitelio pigmentario

12.

Hipertrofia del epitelio pigmentario:

Existen formas congnitas como las pigmentaciones retinales en pisada de oso y otras adquiridas, seniles o degenerativas; estas ltimas, inmediatamente posteriores a la ora serrata.

Fig. 12: Clulas grandes con grandes grnulos de melanina.

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13. Degeneracin cistoidea o qustica perifrica. Degeneracin cistoidea reticular:

Se presenta como un cmulo de microquistes ubicados en la extrema periferia de la retina. Se encuentra presente en una elevada porcin de adultos. Si bien pueden generarse en estas reas formenes retinales, excepcionalmente originan un desprendimiento de retina. La forma reticular, por lo general ubicada en retina ms posterior, adopta esta disposicin al seguir el trayecto de los vasos retinales. Se encuentra en el 20% de los adultos.

14.

Retinosquisis:

Se define como el desdoblamiento de la retina en dos capas. Estas capas se denominan tabla externa (la capa que queda yuxtapuesta al epitelio pigmentario) y la tabla interna la capa desprendida, formando una bulla que simula un desprendimiento de retina localizado. El aspecto oftalmoscpico de una retinosquisis es el de una elevacin qustica de la retina con forma de cpula o bulla con una pared (tabla interna) sumamente fina y lisa, cuyos vasos proyectan su sombra en la capa o tabla posterior. Es bilateral en el 50 a 80% de los pacientes y el cuadrante afectado con mayor frecuencia es temporal inferior seguido por el temporal superior. Fisiopatolgicamente se produce un plano de clivaje dentro de la estructura de la retina. De acuerdo al sitio intrarretinal en el que se produce el plano de clivaje, se diferencian dos tipos de retinosquisis: la tpica y la reticular. En el caso de la retinosquisis degenerativa tpica, este plano de clivaje se ubica en la capa plexiforme externa. Las cavidades qusticas de la degeneracin cistoidea tpica, localizadas en dicha capa se fusionan generando dicho clivaje. En la retinosquisis degenerativa reticular, los espacios qusticos que coalescen estn ubicados en la capa de fibras nerviosas (degeneracin cistoidea reticular). Tanto la extensin hacia la mcula como la generacin de un eventual desprendimiento de retina son ms frecuentes en la retinosquisis reticular que en la tpica. Esta ltima situacin ocurre cuando se producen formenes o en la capa externa de la retinosquisis o en ambas capas. En este ltimo caso, el desprendimiento de retina tiende a progresar. Las siguientes caractersticas de la retinosquisis permiten efectuar el diagnstico diferencial respecto de un desprendimiento de retina:

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a) La superficie es una bulla lisa y muy fina; b) No hay desplazamiento de fluido subretinal (shifting); c) Habitualmente no hay hemorragias ni pigmento; d) Respuesta positiva a la fotocoagulacin con lser (el rea del impacto se blanquea) y; e) Genera un escotoma absoluto en el campo visual perifrico.

Fig. 13: Retinosquisis degenerativa adquirida (idioptica o senil).

15.

Retinopata Diabtica:

Es producida por la diabetes debido a una alteracin en los vasos sanguneos de la retina, esto por altos niveles de glucosa en la sangre que van a generar dao en el endotelio vascular que va a afectar la tonalidad del sistema circulatorio. Cuando los vasos se daan y se forman microaneurismas que explotan daando y provocando inflacin de la retina, en este periodo es difcil detectar, ya que, no hay un deterioro perceptible en la visn y se denomina Retinopata no proliferativa. En cambio cuando ocurre un proceso isqumico debido a que los vasos sanguneos se tapan, si existe un dao perceptible de visin, se denomina Retinopata Proliferativa. En esta etapa se generan nuevos vasos para compensar la falta de los daados, pero estos vasos son dbiles por lo que son ms propensos a sangrar y a derramar fluidos.

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Fig 14: A Retina sana. B Retina con retinopata diabtica.

Nota clnica: Las lesiones que predisponen al desprendimiento de retina son, fundamentalmente: - Desgarros retinales (en particular la configuracin en herradura y la dilisis). Degeneracin lattice (en espina de pescado o empalizada). Tufts retinales qusticos y zonulares (rosetas).

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Tratamientos
Para el tratamiento de los desgarros de retina, por lo general, se utilizan de dos tipos: Fotocoagulacin lser:

Produce una formacin rpida de cicatriz corioretiniana. Detiene el desarrollo de un desprendimiento de retina. Sella la filtracin de aquellos vasos sanguneos anormales, evita la formacin de nuevos vasos y absorbe lquidos que provocan inflamacin a nivel de la retina. Existe un menor grado de inflamacin, menor dolor post-operatorio y una menor migracin de clulas que corresponden al epitelio pigmentado de la retina.

Fig 15: Rayo incidiendo en la retina. Criopexia o crioterapia transescleral:

Este tipo de tratamiento es de gran ventaja cuando en el medio hay una opacidad (hemorragia, etc). Consiste en aplicar la punta de un instrumento especial en la pared externa del globo ocular, este va a producir un congelamiento instantneo de los tejidos los cuales se estn tratando. Esto ocurre, ya que, la capa de la esclera es muy delgada y es capaz de dejar pasar el intenso frio a hacia el interior del ojo.

Fig16: Criopexia de un desgarro de retina.

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Conclusin
La retina perifrica est compuesta de diversas capas y estructuras que le van dando su funcionalidad. Asimismo se producen diferentes patologas que nos pueden llevar a un posterior desprendimiento de retina, separacin o desprendimiento fsico del epitelio pigmentario con la retina neurosensorial, producido (en la mayora de los casos) por una traccin que ocurre desde el vtreo hacia anterior que coincide con el espacio subretineano. Los daos que provocan estas afecciones van desde una prdida de la visin perifrica, hasta la ceguera total, disminuyendo por lo tanto, la calidad de vida de los pacientes. Pero si se es capaz de detectar la enfermedad en su inicio, estos daos pueden ser reversibles. Por esto que es de vital importancia conocer, reconocer y diferenciar cada una de estas patologas y no confundirlas con un desprendimiento de retina en su totalidad, para realizar posteriormente el tratamiento y cuidados ms apropiados segn sea el caso.

Fig. 17: A. Visin normal; B. Visin con desprendimiento de retina.

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Bibliografa

(1) Oftalmologa en Atencin Primaria. Retina Medica Capitulo XII. Blanca Ruz Durn. (2) Captulo X. Patologa de la retina. J. Garca Feijo, R.Cuia Sardia. (3) Recuperado de http://www.oftalmo.com/publicaciones/biomicroscopia/cap11.htm. (4) Captulo 13. Fondo de ojo. Carlos Argento Oftalmologa GeneralIntroduccin para el especialista. Pgs. 394-411. (5) http://www.atlasrleye.com/index.php/es/atlases/chapter/3-peripheralretinal-diseases

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